Oljearbeidernes Sosiale Ordninger Kongsgt. 52-58 4005 Stavanger EGENMELDING TAP AV HELSESERTIFIKAT Operatør/boring/forpleining. Vennligst benytt blokkbokstaver. Side 1 av 2 OPPLYSNINGER OM SKADELIDTE. NB! Skjema må fylles ut fullstendig. Navn: Fødselsnr: Adresse: Postnr: Poststed: Telefon dagtid: Ansatt offshore fra dato: Stilling: Arbeidssted: Fast ansatt: Stillingsbrøk: % Ansatt dato: Slutt dato: Fagorganisasjon: Industri Energi Lederne SAFE Andre Hvilken tariffavtale er du omfattet av? Bankkontonr: Bedrift: Adresse: Postnr: Telefon: Poststed: Behandlende lege: Spesialist/sykehus: Helseattest inndratt av (legens navn og adresse): Dato for inndragelse: Skadelidte er for tiden: i fullt arbeid Siste utstedte helseattest, dato: Adresse: Adresse: Diagnose: delvis sykemeldt Hvilket trygdekontor tilhører du? Vil du påklage avgjørelsen om udyktighet? Ja Nei helt sykemeldt Ja Nei Oljearbeidernes Sosiale Ordninger Kongsgt. 52-58 4005 Stavanger Side 2 av 2 OPPLYSNINGER SOM KAN FÅ BETYDNING VED INNVILGELSE OG UTMÅLING AV ERSTATNING. Utdrag fra retningslinjene for erstatning, pkt. 3: ”I vurdering av om søknad om erstatning skal innvilges bør Fondsstyret se hen til om arbeidstaker har et særlig behov for stønad og det bør for eksempel legges vekt på om arbeidstaker mottar andre ytelser fra arbeidsgiver eller annen ordning, om arbeidstaker har nådd gjeldende pensjonsalder som offshoreansatt, om det forligger avtaler i forbindelse med fratreden m.v. Den sum som utbetales fastsettes av fondsstyret og kan maksimalt utgjøre 12 G. Erstatningen fastsettes skjønnsmessig og i utmålingen bør det bl.a. legges vekt på skadens art og omfang, sosiale forhold, alder og tjenestetid mm. Ved utmålingen har Fondsstyret diskresjonær adgang til å legge vekt på den økonomiske situasjon i ordningen til enhver tid.” Vi ber deg derfor krysse av og utdype de forhold som du mener har betydning for din søknad. Særlig behov for stønad: JA NEI Mottar du andre ytelser fra arbeidsgiver eller annen ordning? JA NEI Foreligger det avtaler i forbindelse med fratreden? JA NEI Andre grunner til særlig behov for stønad? JA NEI Sosiale/medisinske forhold av betydning for utmåling av erstatningen ? JA NEI ( f. eks. forsørgeransvar for mindreårige barn ( dvs.under 18 år), store ekstrautgifter som følge av sykdom/skade, ekstraordinært store belastninger av annen art som følge av sykdom/ skade, etc. ) Er det andre spesielle forhold du vil fremheve? JA NEI Kommentarer til de punktene du har krysset av JA på (bruk eventuelt eget ark): Legg ved eventuell dokumentasjon til punktene du har krysset av. Vedlegg: - Udyktighetserklæring - Siste gyldige helseattest - Evt. legeerklæring med angivelse av sykdommen og / eller skaden som medfører udyktighet samt bekreftelse av varighet ( legeerklæring kan evt. istedet innhentes herfra) Fullmakt OSO, Oljearbeidernes Sosiale Ordninger, gis fullmakt til å innhente opplysninger fra lege, sykehus, trygdemyndigheter, arbeidsgiver eller andre for å kunne ta standpunkt til min søknad om erstatning. ___________________ Sted ________ Dato ___________________________ Underskrift