Snittseminar
Kurs i Perinatalpatologi inkludert placenta
12-14 oktober 2015
Christina Vogt
Avd. for patologi og medisinsk genetikk
Nasjonalt senter for fostermedisin
Institutt for laboratoriemedisin, barne- og
kvinnesykdommer, NTNU
1
Kasus 1
Sykehistorie
30 år gammel andregangsgravid med et friskt barn
fra før. Ved ultralyd i svangerskapsuke 16 påvist
ekkorik tarmslynge, forøvrig upåfallende
fosteranatomi. Fostervann ble sendt til
karyotyping. Fosteret ble abortert i uke 18.
Snitt fra lever
2
Obduksjon
Undersøkelse av fosteret viser ingen ytre eller indre
utviklingsavvik
Mikroskopisk undersøkelse av lever
3
4
Cytomegalovirusinklusjon
(CMV)
Lever
CMV inklusjon
kjerne
cytoplasma
CMV inklusjoner i pankreas
Obduksjon
Oppsummering mikroskopisk undersøkelse:
Spredte store celler med rødfiolette inklusjoner i
kjernen omgitt av lys halo (ugleøye)
Mindre rødlige granula i cytoplasma
Likende inklusjoner også funnet i lunger, hjerte, nyrer,
pankreas, thyroidea og hjerne.
7
Obduksjonsdiagnose
Abortert pikefoster, vekt 155 g, lengde 20,5 cm,
Vekst svarende til 18. svangerskapsuke.
Cytomegalovirusinfeksjon i hjerte, nyrer, lever,
pankreas, thyroidea og hjerne.
Cyromegalovirus (CMV) i fostervann
8
Kommentar
•
•
•
•
Mor MEN 1 og splenektomert
Påvist CMV hos mor i svangerskapsuke 10
Ultralyd i uke 12 og 16 normalt foster
Amniocentese: høyt CMV titer i fostervann
9
Kommentar forts.
• CMV globalt endemisk og den hyppigste årsak til medfødt
infeksjon
• Primærinfeksjon i svangerskapet: 0,7- 4%
• Føtal affeksjon i 30-40%
•
Risiko for infeksjon størst i første halvdel av svangerskapet
• Alvorlig CMV infeksjon multiorgan sykdom med vevsnekrose og
forkalkninger
• CNS affeksjon hovedsaklig periventriculær, eventuelt med
blokkering av aquedukten og utvikling av hydrocefalus
•
Splenektomi påvirker immunforsvaret og det er beskrevet
alvorlige CMV infeksjoner hos splenektomerte pasienter
10
Avgitte svar
Ingen hadde riktig svar, men en nevnte rødlige inklusjoner
Gallegangsatresi
Alagille syndrom
Ekstramedullær hematopoiese
Leveratresi
Cystiak fibrose
Metabolsk sykdom
Virushepatatitt
11
10
12
2
2
2
2
Rikelig med hematopoiese er jo er riktig og normalt for
et foster i uke 18
11
Kasus 2
Sykehistorie
25 år gammel førstegangsgravid. Ved rutine
ultralyd påvist oligohydramnion, postaksial
polydaktyli og forstørrete nyrer bilateralt.
Svangerskapet avbrutt i uke 20.
Snitt fra høyre nyre
12
Makroskopisk undersøkelse
Betydelig forstørrete nyrer bilateralt
Små cyster på snittflaten inntil 3 mm i diameter.
Tynne ureteres
Upåfallende urinblære.
13
14
15
16
Obduksjon
Oppsummering mikroskopisk undersøkelse:
Cyster av varierende størrelse
Konsentrisk anordnet løsmasket mesenchymalt vev
omkring noen av cystene
17
Obduksjonsdiagnose
Abortert pikefoster, vekt 421 g, lengde 27 cm. Vekst svarende til
uke 20-21
Postaksial polydaktyli over – og underekstremiteter bilateralt
Multicystiske, dysplastiske nyrer og hydrocefalus med
lillehjernehypoplasi , Meckel-Gruber syndrom vel mulig
Normale kromosomer 46,XX
18
Kommentar
• Oligo/anhydramnion på grunn av lite fostervann
• Nyreanomalier i ca. 2-3/1000 svangerskap
• Multicystisk nyredysplasi/nyreagenesi den største gruppen
(tidligere Potter type II), uni- eller bilaterale
• Vanligvis sporadisk forekommende, men dominant arvelig i noen
familier.
• Binyrer vil ofte ligge langs bakre bukvegg ved bilateral agenesi og
ligne på nyrene ved ultralyd
• Ved obstruksjon av urinveiene er tidspunktet avgjørende med
tanke på dysplasi eller hydronefrose
19
Kommentar forts.
• Meckel-Gruber syndrom er autosomal recessiv: polydaktyli,
dysplastiske nyrer og anomalier i sentralnervesystemet (vanligvis
occipitalt encefalocele, men også anencefali, hydrocefalus og
Dandy-Walker malformasjon)
•
Når nyredysplasi opptrer sammen med nedre urinveisobstruksjon
(Potter type IV) vil de morfologiske forandringene variere med
obstruksjonsgrad.
• Ved obstruksjon av urinveiene er tidspunktet avgjørende med
tanke på dysplasi eller hydronefrose
20
Kommentar forts.
• Autosomal recessiv polycystisk nyresykdom (ARPKD) (Potter type
I) mer sjelden
• Ofte kombinert med cyster i lever.
• Morfologisk vanligvis betydelig forstørrete nyrer med radial
anordning av cystene mot margen.
• Felles for utviklingsavvik i nyrer med liten eller ingen
urinproduksjon er hypoplastiske lunger på grunn av manglende
fostervann som er nødvendig for lungeutviklingen.
21
Avgitte svar
17 foreslo cystisk renal dysplasi, 12 svarte at det kunne være
Meckel-Gruber syndrom
12 foreslo polycystiske nyrer (AR)
2 Bardet-Biedl syndrom
2 Fraser syndrom
Noen hadde kun cystiske nyrer som svar, hvilket jo er korrekt, men
det er viktig å skille mellom multicystiske dysplastiske nyrer som
vanligvis opptrer sporadisk og autosomalt resessive polycystiske
nyrer som er arvelige og har gjentakelsesrisiko, disse har vanligvis er
litt annet histologisk utseende. Meckel-Gruber har andre
tilleggsfunn, men ellers er histologien nokså lik
22
Kasus 3
Sykehistorie
Gravid uke 13. Påvist missed abortion og mistanke om partiell mola.
Snitt fra spontanabortert materiale
Makroskopisk undersøkelse viser vevsbit med lys grålig småcystisk
overflate med cyster 1-2 mm store.
•
23
24
Trofoblastproliferasjon
Invaginasjon
P57 pos. i trofoblastlaget
26
13
18
21
Fluoriserende in situ hybridisering (FISH)
med prober mot kromosom 13, 18, 21 og XY
Viser 3 signal i kjernene, dvs. triploid mønster
XY
27
Mikroskopisk undersøkelse
• Totter av varierende størrelse
• Ødematøst stroma
• Invaginasjoner
• Noe trofoblastproliferasjon
• Immunhistokjemisk undersøkelse: positiv p57
• FISH med prober for kromosomene 13, 18, 21 er triploid
• To X kromosomer og et Y kromosom
28
Diagnose
Utskrap fra uterus med graviditetsprodukter forenlig med partiell
mola.
29
Kasus 4
Sykehistorie
Patologisk svangerskap uke 10. Ultralyd mistanke om blæremola.
Snitt fra utskrapsmateriale
Makroskopisk undersøkelse viser rikelig med fragmentert materiale
med små cyster 3-4 mm i diameter. Det er ikke sett fosterdeler.
30
31
32
33
34
35
36
Mikroskopisk undersøkelse
• Store ødematøse totter
• Cisterner
• Utbredt trofoblastproliferasjon
• Cirkumferensiell trofoblastproliferasjon
• Vakuoliserte trofoblaster
• Immunhistokjemisk undersøkelse med p57 negativ
•
FISH: disomi
37
Diagnose
Utskrap fra uterus med graviditetsprodukter
forenlig med komplett mola
38
Kommentar
• Morfologisk overlapp mellom normale/hydrope totter, partiell- og
komplett mola
• Ved ? Om mola tidlig i svangerskapet problematisk å differensiere
mellom:
– hydrope totter og partiell mola
– partiell- og komplett mola.
Immunhistokjemi med P57 og ploiditet er nyttige tilleggsundersøkelser
Hydrope totter
Partiell mola
Komplett mola
Positiv P57
Ja
Ja
Nei
Ploiditet
Diploid
Triploid
Diploid
39
Nyttige kriterier
Morfologi
Hydrope totter
Partiell mola
Komplett mola
Tottestørrelse
Moderat
Moderat/blandet
Store
Totteoverflate
Rund
Uregelmessig
Rund/uregelmessig
Cisterner
Vanligvis ingen
Sjelden
Mange
Trofoblastinklusjoner
Ingen
Tilstede
Sjelden
Tropfoblastproliferasjon
Ingen/lite
Mild/polar
Sirkumferentiell
Atypi
Ingen
Lite
Markert
Kapillærer
Få/ingen
Vanlig
Sjelden
Foster
Kan være tilstede
Ofte tilstede
Sjelden tilstede
40
Kommentar forts.
• Kapillærer kan være tilstede både i hydrope totter og ved mola
• Komplett mola med sirkumferentiell trofoblastproliferasjon og atypi,
immunhistokjemi med neg. p57 vil kunne bekrefte mistanken.
• Partiell mola kan være vanskelig; ujevn totteoverflate, inklusjoner og
polar trofoblastproliferasjon gir mistanke. Pos p57 og triploid ved
ploiditetsundersøkelse
Risiko for persisterende trofoblastsykdom og choriokarsinom:
• Partiell mola < 5 %
• Komplett mola fra 10-15 %.
• Ved persisterende mola: 1-2 % progredierer til choriokarsinom
• Klinisk er HCG målinger viktig ved oppfølging av disse pasientene.
41
Referanser
•
•
•
•
•
•
Naing ZW, Scott GM, Shand A, Hamilton ST, van Zuylen WJ, Basha J,
Hall B, Craig ME, Rawlinson WD. Congenital cytomegalovirus infection in
pregnancy: a review of prevalence, clinical features, diagnosis and
prevention. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and
Gynaecology. 2015; 0.1111/ajo.12408.
Alford CA, Stagno S, Pass RF, Britt WJ. Congenital and perinatal
cytomegalovirus infections. Rev Infect Dis. 1990;12 Suppl 7:S745-53.
Keeling JW. Renal anomalies. In: Keeling JW, editor. Fetal pathology.
Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994:113-124.
Myageri A, Grampurohit V, Rao R. Meckel Gruber Syndrome: Report of
Two Cases with Review of Literature. J Family Med Prim Care.
2013;2:106–108.
Baergen R. Hydatidiform moles. In: Baergen R, editor. Manual of
Benirschke and Kaufmann’s Pathology of the Human Placenta. New York:
Springer Science-Business Media, 2005:416-435.
Keep D, Zaragoza MV, Hassold T, Redline RW. Very early complete
hydatidiform mole. Hum Pathol. 1996;27:708-13.
•
42
Avgitte svar
Partiell mola
27 hadde svart riktig på partiell mola
6 foreslo hydrop degenerasjon og 2 komplett mola
Komplett mola
Komplett mola
23
Hydrops føtalis
2
Partiell mola
8
Chorangiokarsinom
10
Exaggerated placental site
4
Differsialdiagnosen mellom hydrop degenerasjon og partiell mola kan
være vanskelig
Endel foreslo choriokarsinom på snittet med komplett mola, men da
skal det ikke være totter tilstede
43
Takk for oppmerksomheten!
44