1. No category

Abort og intrauterin fosterdød
Christina Vogt, Avdeling for patologi og medisinsk genetikk, St. Olavs Hospital, Trondheim
Abort – dødfødsel
Omtrent 50 % av unnfangelser ender i spontanabort, mens ca. 50 % av spontanaborter i første
trimester har en kromosomfeil. Av nyfødte er det kun 0,5 % som har en alvorlig kromosomfeil, dvs.
at de fleste blir abortert eller dør intrauterint før fødsel. Syv til 10 % av kromosomanomalier ved
dødfødsler blir ikke oppdaget. Trisomi 16 er den vanligste trisomien i første trimester aborter,
deretter Turner syndrom (23 %), trisomi 21 (23 %), Trisomi 18 (21 %) og trisomi 13 (8 %).
Hvor går grensen mellom abort og dødfødsel? Dette varierer i forskjellige land. I høyinntektsland
trekkes linjen ved 18 fullgåtte svangerskapsuker, mens ICD-10 klassifikasjonen definerer dødfødsel
fra 22 uker eller f.vekt >500 gram eller CR lengde >25cm. WHO definerer dødfødsel fra uke 28 eller
f.vekt >1000g eller lengde <35cm.
Den føtale perioden strekker seg fra uke 10 til fødsel. Føtal død betegner intrauterin død uavhengig
av gestasjonsalder, mens perinatal dødelighet er levende fødte og dødfødte etter 24. uke, dvs. sene
føtale dødsfall og neonatal død i første leveuke. I Norge er perinatal dødelighet ca.5/1000, mens
antall dødfødsler ca. 3,5/1000. Om uke 12-21 er inkludert blir antall dødfødsler ca. 6/1000.
Årsaker
Et betydelig antall fosterdødsfall forblir uforklart. Det er angitt fra forskjellige kilder at uforklarte
dødsfall varierer fra 14 - 47 %, men dette kan ofte skyldes manglende kliniske data og manglende
placenta. I tillegg er fostrene ofte masererte og vanskelig å undersøke. I et 10-års materiale med
spontan aborter og intrauterine dødsfall var 30 % av ukjent årsak, mens infeksjoner utgjorde 32 % og
placenta utenom infeksjoner 38 %. Det er anslått at maternell sykdom spiller en rolle i ca. 10 % av
føtale dødsfall. Det kan iblant være vanskelig å si akkurat hva som forårsaket dødsfallet, ofte kan det
være flere årsaker, andre ganger en enkelt hendelse med assosierte årsaker. Føtale dødsfall er
bimodale med tanke på gestasjonsalder med en topp tidlig i første trimester og mot termin.
Infeksjoner er vanligere i spontan aborter og oppadstigende infeksjoner hyppigst mellom 16 og 24
svangerskapsuke. Maternelle årsaker kan være placentaløsning, infarkter og blødninger,
navlesnorpatologi og immunologiske årsaker. Føtale årsaker, foruten utviklingsavvik og
kromosomanomalier, kan bl.a. være infeksjoner og asfyksirelaterte.
Diagnostikk av utskrapsmateriale
Ved diagnostikk av utskrapsmateriale er det viktig å være klar over at for å kunne stille diagnosen
intrauterin abort MÅ det være føtalt materiale tilstede, dvs. totter, trofoblaster eller fosterdeler.
Dersom et utskrapsmateriale kun består av decidua og kjertler med Aria-Stellas fenomen
(hypersekretoriske kjertler), må en overveie hvorvidt det foreligger en ekstrauterin graviditet. For 30
år siden var dette en øyeblikkelig hjelp situasjon, der kliniker straks ble oppringt om funnet. Nå vil
ultralyd kunne oppdage et ekstrauterint svangerskap og vi får sjelden utskrap med den
problemstillingen. Det er viktig å huske på at tottemorfologien ved en tubargraviditet feilaktig kan gi
mistanke om mola.
Trofoblastsykdom
Trofoblastsykdom kan oppstå etter normalt svangerskap, ekstrauterint svangerskap og ved spontan
og provoserte aborter. Trofoblastsykdommer inndeles i benigne: partiell og komplett mola
hydatidosa og maligne eller potensielt maligne: Invasiv mola, choriokarsinom, placental site
trofoblasttumor og epitelioid trofoblasttumor. To andre tilstander, placental site nodule og
exaggerated placental site er benigne tilstander uten malignitetspotensial.
Ved diagnostikk av benigne trofoblastsykdommer må en kunne skille mellom hydrop
degenerasjon/normalt svangerskap, partiell mola og komplett mola. Ved en vanlig abort vil tottene
ofte bli oppsvulmete og kan være vanskelig å skille fra mola. Det er spesielt viktig å skille partiell og
komplett mola da komplett mola har 10-15 % risiko for å utvikle persisterende trofoblastsykdom,
mens denne risikoen er liten ved partiell mola, 0,5-5 %. Klinisk er forhøyet HCG en indikator på mola.
Komplett mola
Alt genetisk materiale kommer fra far. Skyldes befruktning av et egg uten kjerne med en, evt. to
spermier. Makroskopisk sees drueliknende vesikler, mikroskopisk finner en oppsvulmete hydrope
totter på grunn av væskeopphopning. Sentralt kan en finne oppklaringer, cisterner med acellulært
materiale, hyperplasi av trofoblaster (nødvendig for diagnosen) som ofte er circumferensiell og
involverer både cytotrofoblaster og syncytiotrofoblaster. Det kan også foreligge atypi i trofoblastene
med kjernepleomorfi samt vakuolisering av cytoplasma i syncytiotrofoblastene.
Partiell mola
Partielle mola er vanligvis triploide og skyldes befruktning av egget med to spermier slik at det blir to
paternelle kromosomer og et maternelt. Mikroskopisk sees et liknende bilde som ved komplett mola
men mindre uttalte forandringer og som består av normale totter sammenblandet med hydrope
totter. Det er ofte ujevn totteoverflate med pseudoinklusjoner. Det er mindre trofoblastproliferasjon
og atypi enn ved komplett mola. Kar er vanligvis til stede. Fire kriterier kan være greie å forholde seg
til: blandet populasjon av totter (normale og hydrope), store totter med hulrom, totter med
uregelmessig overflate, pseudoinklusjoner og fokal og mild trofoblasthyperplasi. Ifølge Benirschke og
Kaufmann’s « Manual of the Human Placenta» er det ofte histologisk overlapping og det kan være
vanskelig å skjelne spesielt mellom komplett og partiell mola og partiell mola og hydrop degenrasjon.
På grunn av genetisk særtrekk ved mola har en to hjelpemidler, immunhistokjemi med P57 og
ploiditetsundersøkelse:
P57
P57 genet er lokalisert på 11p15.5 og uttrykkes kun i den maternelle allelen, hvilket betyr at det
mangler i et paternelt genom. P57 er derfor positiv i normale/ hydrope aborter og partiell mola,
mens den er negativ i villøse cytotrofoblaster i androgen komplett mola. Syncytiotrofoblastene er
alltid negative og de ekstravilløse trofoblastene er positive selv i komplette mola (har ingen forklaring
på dette).
Ploiditetsundersøkelse
På grunn av at partielle mola vanligvis er triploide kan en gjøre ploiditetsundersøkelse. Ved Avdeling
for patologi og medisinsk genetikk, St. Olavs Hospital, gjør vi fluoriserende in situ hybridisering (FISH).
Som en tommelfingerregel kan følgende fremgangsmåte anbefales:
P57 negativ > komplett mola
P57 positiv > normal/hydrop degenerasjon eller partiell mola
Ploiditetsundersøkelse: Diploid > normal/hydrop degenerasjon
Triploid > Partiell mola
Invasiv/persisterende mola
Ved invasiv mola invaderer tottene myometriet enten direkte eller gjennom vener. Ca. 10-15% av
mola kan utvikle seg til invasiv mola og 15 % av disse kan metastasere til lunger. Diagnosen stilles
ofte på persisterende forhøyet HCG etter en partiell eller komplett mola.
Choriokarsinom
Dette er en malign tumor karakterisert ved abnorm trofoblasthyperplasi, blødninger og nekroser,
men fravær av totter. Tumor infiltrerer myometriet med karinfiltrasjon og utbredt metastasering til
andre organer, spesielt lunger, hjerne og lever. Ca. 25 % utvikler seg etter en abort, både intra- og
ekstrauterin, 25 % er assosiert med etablerte svangerskap og de siste 50 % utvikler seg fra mola, men
det er kun 2-3 % av mola som utvikler seg til choriokarsinom.
Lesjoner utgått fra ekstravilløse trofoblaster (EVT)
Placental site nodule(PSN)
Dette er en benign, ikke neoplastisk lesjon som man mener skyldes retinerte ekstravilløse
trofoblaster etter et svangerskap. Kan oppstå etter abort og normalt svangerskap opptil flere år
senere. Består av velavgrensete, runde hyaliniserte knuter med fibrinoidavleiringer og EVT (av
choriontype), knutene er som regel mer cellerike i periferien. Serum HCG er normal.
Exaggerated placental site – økt trofoblastproliferajson på placentas implantasjonssted (EPS)
Dette ble tidligere kalt syncytial endometritt. Det er en ikke-neoplastisk proliferasjon av ekstravilløse
trofoblaster på implantasjonsstedet og representerer en økt fysiologisk respons. Mikroskopisk er det
infiltrasjon av EVT (av implantasjonsstedtype) mellom kjertler og muskelceller uten destruktiv
invasjon.
Placental site trophoblastic tumor (PSTT)
Dette er en sjelden tumor som kan oppstå etter abort, terminsvangerskap eller mola.
Intervallet mellom tidligere svangerskap og utvikling av tumor kan være fra måneder til
mange år. Mikroskopisk foreligger infiltrasjon av flak og remser med mononukleære EVT (av
implantasjonsstedtype) som infiltrerer mellom muskelfibre. De fleste oppfører seg benignt,
men hos 10-15 % kan tumor være aggressiv med metastaser, spesielt til lungene.
Epitelioid trofoblast tumor (ETT)
Oppstår fra ekstravilløse trofoblaster i chorion laeve. De har immunhistokjemiske likheter
med PSN og kan være dens neoplastiske komponent. Klinisk likhet med PSTT. De har et
nokså typisk mikroskopisk utseende med reder av små, nokså ensartete ekstravilløse
trofoblaster (av choriontype) liggende rundt små kar med omliggende geografiske nekroser.
De fleste har forhøyet HCG. Omtrent 25 % kan utvikle malignitet.