1. No category

SI/15.02.02-44
Veiledende behandlingsplan: VBP Funksjonsområde 3 - Åndedrett
FUNKSJONSOMRÅDER (FO)
1.
Kommunikasjon/sanser
2.
Kunnskap/utvikling/psykisk
3.
Åndedrett/sirkulasjon
4.
Ernæring/væske/elektrolyttbalanse
5.
6.
7.
8.
Eliminasjon
Hud/vev/sår
Aktivitet/funksjonsstatus
Smerter/søvn/hvile/velvære
9.
10.
11.
12.
Seksualitet/reproduksjon
Sosialt/planlegging av utskriving
Åndelig/kulturelt/livsstil
Annet/legedelegerte aktiviteter
FO
3
3
3
3
3
Nanda nr
00030
00032
00036
00039
00024
3
3
3
3
2
2
00033
00034
00031
00004
00146
00051
FO
3
3
3
3
Mål
FO
NIC nr
6680
Sykepleietiltak og -forordninger
12
6650
Overvåkning
- Følge avdelingens prosedyre for standard pasient: (spesifiser)
3
3350
Overvåkning av respirasjon
- Overvåke respirasjonsmønster og brystbevegelse
- Overvåke hostekraft og ekspektorat
3
3140
Sikring av frie luftveier
- Holde kjevetak
- Sørge for hensiktsmessig leiring: (spesifiser)
3
3200
Forebygge aspirasjon
- Overvåke bevissthetsnivå og svelge-/brekningsrefleks
Sykepleiediagnoser
Forstyrrelse i gassutveksling - relatert til: (spesifiser)
Ineffektivt respirasjonsmønster - relatert til: (spesifiser)
Riskiko for kvelning – relatert til: (spesifiser)
Risiko for aspirasjon - relatert til: (spesifiser)
Ineffektiv vevsperfusjon (Nyre, hjerne, hjerte/lunge, mage/tarm, perifert) – relatert
til: (spesifiser)
Svekket spontan ventilasjon - relatert til: (spesifiser)
Dysfunksjonell respiratoravvenning - relatert til: (spesifiser)
Ineffektiv opprettholdelse av frie luftveier - relatert til: (spesifiser)
Risiko for infeksjon - relatert til: (spesifiser)
Angst - relatert til åndenød
Nedsatt verbal kommunikasjon – relatert til åndenød
Har optimal spontanventilasjon
Gjenvinner krefter til å ivareta egenrespirasjon
Gjenvinner sin normale respirasjonsfunksjon
Føler seg trygg og ivaretatt; opplevelsen av åndenød er minst mulig
Frekvens/tid
Overvåke vitale tegn
- Følge SI overordnede prosedyre: MEWS - ansvar og gjennomføring
Som forordn
- Telle respirasjonsfrekvens
- Måle saturasjon
- Telle puls
- Måle blodtrykk - følge SI overordnet prosedyre: Blodtrykksmåling voksen
- Observere og registrere bevissthet - følge SI overordnet prosedyre:
Hode - bruk av GCS (Glasgow Coma Scale), veileder
Godkjent av: fagdirektør Toril Kolås
Dato: 09.03.2015 Ver: 3.03
Side 1 av 3
Sykehuset Innlandet
SI/15.02.02-44
Veiledende behandlingsplan: VBP Funksjonsområde 3 - Åndedrett
- Iverksette aspirasjonsforebyggende tiltak: (spesifiser)
3
2
3390
5606
Assistanse til ventilasjon
- Hjelpe til Fowlers leie (Thoraxleie)
- Hjelpe til med leiringsendring: (spesifiser)
- Veilede i pusteøvelser i samarbeid med fysioterapeut
- Hjelpe til å disponere krefter: (spesifiser)
- Gi NIV-behandling
- Gi BiPap-behandling
- Gi CPAP-behandling
Som forordn
Som forordn
Som forordn
Undervisning: Enkeltperson
- Informere pasient og pårørende
- Dele ut informasjonsmateriell
- Gjenta informasjon og bidra til at den er forstått
- Gi: Pasientinformasjon - KOLS Mini PEP - Motstandspipe
- Gi: Pasientinformasjon - KOLS Øvelser med strikk
- Gi: Pasientinformasjon - Hvilestillinger ved kols
- Gi: Pasientinformasjon - Kols, hyperventilering
- Gi: Pasientinformasjon - Kols, egen drenasje
- Gi: Pasientinformasjon - Kols, hostemestring
3
3250
Fremme hosting
- Instruere i hosteøvelser
- Veilede i bruk av pep fløyte
3
3230
Lungefysioterapi
- Samarbeide med fysioterapeut
- Adm. innhalasjonsterapi
Som forordn
Oksygenterapi
- Adm. oksygen ved hjelp av: (spesifiser)
Som forordn
Overvåke syre-base-balanse
- Utfør blodgassanalyse
Som forordn
Mekanisk ventilasjon – bruk: VBP Respiratorpasienten - sykepleie
- Gi respiratorbehandling
Som forordn
3
3
3
3320
1920
3300
3
3160
Suging av luftveier
- Suge luftveier, etter SI overordnet prosedyre: Luftveier - Suging svelg
og øvre luftveier, voksne
3
1872
Behandling av dren: Thoraxdren
- Adm. thoraxsug, etter avdelingens prosedyre
Som forordn
Administrere legemidler
- Adm. medikamenter, observere virkning/bivirkning
Som forordn
12
2300
Godkjent av: fagdirektør Toril Kolås
Dato: 09.03.2015 Ver: 3.03
Side 2 av 3
Sykehuset Innlandet
SI/15.02.02-44
Veiledende behandlingsplan: VBP Funksjonsområde 3 - Åndedrett
2
5820
Redusere angst
- Opptre rolig og skape en tillitsvekkende atmosfære
- Iverksette angstreduserende tiltak: (spesifiser)
3
3310
Avvenne fra mekanisk ventilasjon
- Utføre respiratoravvenning med MAAS-skala, etter avdelingens
prosedyre
Som forordn
Referanser
SI/15.02.01-19
SI/15.02.01-20
SI/15.02.02-98
SI/15.02.03-34
SI/17.01-22
SI/17.12-08
SI/17.17-10
SI/17.28-37
SI/17.28-41
SI/17.28-42
SI/17.28-43
SI/17.28-44
SI/17.28-45
SI/17.34.03-03
KDS - NANDA- diagnoser med definisjoner sortert på funksjonsområder
KDS - NIC- tiltak sortert på funksjonsområder
VBP Respiratorpasienten - sykepleie
Metoderapport VBP: Funksjonsområde 1-12
Hode - bruk av GCS (Glasgow Coma Scale), veileder
Blodtrykksmåling - voksen
Luftveier - Suging svelg og øvre luftveier, voksne
Pasientinformasjon - Hvilestillinger ved kols
Pasientinformasjon - Kols, egen drenasje
Pasientinformasjon - Kols, hostemestring
Pasientinformasjon - Kols, hyperventilering
Pasientinformasjon - KOLS Mini PEP - Motstandspipe
Pasientinformasjon - KOLS Øvelser med strikk
MEWS - ansvar og gjennomføring
Godkjent av: fagdirektør Toril Kolås
Dato: 09.03.2015 Ver: 3.03
Side 3 av 3
Sykehuset Innlandet