1. No category

Fagsjef Stab Helse
Christian Fossum
Sykehuset Innlandet HF
Lovisenberg, 8. april 2015
Gjennomgang av mottatte innspill pa utkast til revisjonsrapport
SIHF Rehabilitering
Aller først må vi berømme den innsats de reviderte enhetene har lagt ned i gjennomgangen av
utkastet til revisjonsrapport og i de tiltak enhetene skisserer for å forbedre sin kodepraksis, sjelden vi
ser et så grundig arbeid i etterkant av en revisjon.
1. Generelt
1.1
Koding av rehabilitering
Den største utfordringen ved koding på rehabiliteringsområdet er å forstå og akseptere skillet
mellom:
1. Hva som er en god medisinskfaglig og forventet rehabilitering av en pasienten som denne
har en lovfestet rett til å motta fra spesialisthelsetjenesten, og
2. Hvilke opphold som i tråd med Retningslinjene for medisinsk koding i Norge kan
rapporteres/kodes med hhv. Z50.89 Enkel Rehabilitering, Z50.80 Kompleks Rehabilitering og
Z50.9 Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak (= Poliklinisk
rehabilitering)
Enkelt sagt er det slik at Z50.89, Z50.80 og Z50.9 i Norge er koder som fungerer som en god
gammeldags takst dvs. gir oppholdet en særskilt finansiering. Denne særskilte finansieringen er
forbeholdt enheter i spesialisthelsetjenesten som organiserer rehabiliteringen av en pasient etter et
sett med helt spesifikke krav satt av Hdir. Basert på tidligere standarder satt av Hdir gjennom
nasjonale eksterne revisjoner (bl.a. revisjonen av dagrehabilitering noen år tilbake) forventes det at
ALLE krav til bruk av disse kodene er dokumentert oppfylt i pasientens journal.
Det har aldri vært og er fortsatt ikke meningen at denne særskilte finansieringen gjelder for hele
bredden av rehabiliteringstilbud gitt i regi av spesialisthelsetjenesten og som pasientene har en
lovfestet rett til å motta fra spesialisthelsetjenesten.
I denne koderevisjonen har vi som nevnt innledningsvis i revisjonsrapporten primært hatt et fokus på
om den foreliggende dokumentasjon i tilknytning til et aktuelt opphold/serie av opphold synliggjør at
ALLE krav gitt for bruk av de aktuelle rehabiliteringskodene er oppfylt. Der vi ikke har funnet at
dokumentasjonen synliggjør at alle krav til koden er oppfylt er kodingen av rehabiliteringsinnsatsen
endret til Z50.8 Behandling som omfatter bruk av annet spesifisert rehabiliteringstiltak. Dette er den
Analysesenteret AS, Lovisenberggaten 17 c, 0456 OSLO, Tlf. 23 22 57 49, E-post [email protected], Hjemmeside www.asl.no ,
Org. nr. 908 900 479
ordinære internasjonale koden i ICD-10 som beskriver rehabilitering. Til denne koden er det ikke
knyttet noen spesifikke krav ut over at det skal fremkomme av journaldokumentasjonen at
rehabilitering er gjennomført under oppholdet.
I de aller fleste tilfellene hvor vi har endret kodingen av rehabiliteringsinnsatsen til Z50.8 er vi
imidlertid ganske sikre på at enhetene ved en komplett dokumentasjon ville kunne rapportert
rehabiliteringsinnsatsen ved hjelp av de særnorske ICD-10 kodene hhv. Z50.89 Enkel rehabilitering og
i noen tilfeller ganske sikkert også Z50.80 Kompleks rehabilitering, samt ICD-10 koden Z50.9
Behandling som omfatter bruk av uspesifisert rehabiliteringstiltak som i hht. det norske regelverk for
medisinsk koding er en kode reservert for poliklinisk rehabilitering (med tilhørende krav til
tjenestetilbudets innhold og dokumentasjon)
Det er altså ikke slik at vi som revisorer mener at så godt som alle tjenestetilbud innen rehabilitering
ved SIHF skal kodes med Z50.8 – det vi påpeker i revisjonsrapporten er at den foreliggende
journaldokumentasjon ikke gir grunnlag for å benyttet andre koder enn denne generelle
internasjonale koden for rehabilitering
1.2
Tverrfaglig vs. flerfaglig utredning og bruk av prosedyrekoder
Igjen er det viktig å skille mellom de definisjoner som Helsedirektoratet legger til grunn for
rapportering av tverrfaglig utredning med prosedyrekodene WMAA00 Samtidig tverrfaglig utredning
og WMAB00 Sekvensiell tverrfaglig utredning, og den mer romslige kliniske bruken av begrepet
tverrfaglig utredning.
På side 33-34 i ISF-2015 heftet gir Hdir en rimelig entydig beskrivelse av når og hvordan disse to
prosedyrekodene skal brukes. Det er selvfølgelig berettiget å ha en oppfatning av at reglene burde
vært annerledes, men det er ikke mulig å la egne meninger styre hvorledes en vil lage nasjonal
statistikk ved ikke å følge de retningslinjer som er gitt. Det vil kun medføre at den nasjonale
statistikken ikke kan brukes til noe, hverken faglig utvikling, forskning eller for den saks skyld
finansiering.
Slik Hdir har definert bruken av begrepet «tverrfaglig utredning» i kode-/klassifikasjonsmessig
sammenheng så er det et uttrykk for en spesiell arbeidsmetodikk, i forhold til en avgrenset gruppe
pasienter, forut for en endelig diagnose. De to prosedyrekodene WMAA00 og WMA00 er ment å
bidra til en nasjonal statistikk på de tilfellene der en gruppe på minst 3 ulike faggrupper (hvorav
minst en er lege evt. psykologspesialist i tilfeller der dette er en like relevant fagperson), på forhånd
møtes for å lage en tverrfaglig individuell utredningsplan, sammen gjennomfører en utredning
(samtidig eller sekvensielt), der teamet etter endt utredning igjen samles for å trekke de endelige
diagnostiske konklusjoner og legge en plan for evt. videre rehabilitering. Dette til forskjell fra en
«flerfaglig» arbeidsmetodikk der en primært baserer seg på at de ulike faggruppene «rekvireres inn»
av lege/psykologspesialist for å utføre ulike deloppgaver i tilknytning til en utredning, og hvor legen
til slutt trekker de diagnostiske konklusjoner og evt. legger opp en plan for videre rehabilitering.
Igjen er det viktig å forstå at retningslinjene for medisinsk koding ikke begrenser når en kan og skal
jobbe tverrfaglig. Det retningslinjene sier noe om er i forhold til hvilke utredninger staten har
besluttet at kodene WMAA00 og WMAB00 skal brukes.
Analysesenteret AS, Lovisenberggaten 17 c, 0456 OSLO, Tlf. 23 22 57 49, E-post [email protected], Hjemmeside www.asl.no ,
Org. nr. 908 900 479
1.3
Krav til oppfølging og samarbeid med andre
For å kunne rapportere polikliniske rehabilitering er det et eksplisitt krav at det i plan beskrives
hvordan primærhelsetjeneste/primærleger involveres i videre oppfølging av pasienten.
I retningslinjene for medisinsk koding er samarbeidsravet for å kunne rapportere Z50.89 Enkel
rehabilitering og Z50.80 Kompleks rehabilitering formulert som samarbeid med relevante etater
utenfor institusjonen. Det er svært vanskelig å se at dette ikke også innebærer et krav om samarbeid
med primærhelsetjeneste/primærleger. Rehabilitering er et ansvar som påligger
primærhelsetjenesten/kommunene. Spesialisert rehabilitering innen spesialisthelsetjenesten er, som
all annen spesialisthelsetjeneste, ment som en supplerende støttefunksjon der krav til utredning og
kompetanse overstiger de tjenestetilbud en kommune er pålagt å kunne stille.
1.4
Utredning vs. rehabilitering
Hdir har i de senere års veiledninger poengtert at det går et kodemessig skille mellom hva som er
regnes som utredning og hva som regnes som rehabilitering. I en kliniske hverdag, spesielt innen
rehabiliteringsfeltet, skjer utredning/rehabilitering ikke utelukkende sekvensielt (dvs. først utredning
så rehabilitering) men like gjerne i parallelt.
Det som har vært vesentlig for Hdir å få frem er at det i en kodemessig sammenheng, når en «teller»
antall helsefaggrupper mht. om kriteriene for bruk av ICD-10 kodene Z50.9 , Z50.89 eller Z50.80 er
oppfylt, så går det et skille mellom de helsefaggrupper som primært kun bidrar til utredning og de
helsefaggruppene som også får en aktiv rolle i selve rehabiliteringen gjennom nærmere definerte
oppgaver/mål i den tverrfaglige vedtatte individuelle behandlingsplan, som skal regnes med.
Dvs. dersom en for å skaffe seg oversikt over pasientens samlede rehabiliteringsutfordringer f.eks.
finner det indisert med en utredning hos logoped, og denne utredningen munner ut i at det ikke er
behov for å legge inn noen spesifikke rehabiliteringsoppgaver utført av logoped i den individuelle
behandlingsplanen – så skal ikke logoped telles med når en vurdere om kravene til antall
helsefaggrupper er oppfylt mht. de aktuelle ICD-10 kodene. Kun helsepersonellgrupper som i hht.
den individuelle behandlingsplanen har fått tildelt spesifiserte oppgaver/tiltak i den videre
rehabilitering av pasienten, skal telles med.
1.5
Krav til dokumentasjon ved Poliklinisk rehabilitering (Z50.9)
For å kunne rapportere Z50.9 ved Poliklinisk rehabilitering er det et krav at innholdet i programmet
skal være individrettet. Inntil 80 prosent av tjenesteinnholdet kan gjennomføres som individrettet
behandling i gruppe. Dette betyr at selv om store deler av rehabiliteringen skjer som gruppeaktivitet,
så skal det også for gruppeaktiviteten fremkomme av journal en individuell plan. Denne planen kan
og vil naturlig nok i praksis for en stor del være bygget på en felles lest/plan for denne type
gruppebehandling, men det forventes i tillegg en kort dokumentasjon som synliggjør den individuelle
tilpasningen av gruppetreningen mht. hvilke tiltak og omfang av disse som er viktige og riktige for
nettopp denne pasienten.
Analysesenteret AS, Lovisenberggaten 17 c, 0456 OSLO, Tlf. 23 22 57 49, E-post [email protected], Hjemmeside www.asl.no ,
Org. nr. 908 900 479
1. februar 2008 sendte Hdir ut en foreløpig veileder Om poliklinisk rehabilitering og dagrehabilitering
i ordningen med Innsatsstyrt finansiering (ISF) 2008. Her omtales under Pkt. 3.3 Dokumentasjon i
journal som følger:
Dokumentasjonskravet er hjemlet i lov om helsepersonell (LOV-1999-07-02-64). I lovens § 39
fremkommer bl.a.:
” Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for
den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir
hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell.”
Og om krav til innhold i § 40 fremkommer videre:
” Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige
opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle
meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå
for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.”
Hovedsaken er at relevante opplysninger som har betydning for undersøkelse, diagnose og
behandling av pasienten nedtegnes.
Der hvor helsepersonell inngår i et arbeidsfellesskap vil det være behov for en samordning av de
nedtegnelser som gjøres, og at noen har et overordnet ansvar for journalen. Fra § 39:
” I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte
journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.”
Lovverket og journalforskriften er overordnet og førende, men en praktisk tilnærming kan være
følgende:
-
Lege skriver/godkjenner notat fra legekonsultasjon, men ansvarlig lege kan delegere til en av
faggruppene som deltar i gjennomføringen av programmet å koordinere journalføringen.
Ansvarlig lege har godkjent det faglige programmet.
Det skal fremgå hvilke tiltak som skal gjennomføres (programmets innhold) og hvordan de
ulike faggruppene skal inngå.
Den som er ansvarlig for journalføringen skal på vegne av deltakende faggrupper nedtegne
helsehjelpen i journal.
Det skrives ett journalnotat ved oppstart av programmet og ett ved avslutning av
programmet.
Dersom programmet er delt opp i to bolker, f.eks. 5 opphold før sommeren og 5 opphold
etter, skal de skrives notat før og etter hver bolk.
Avvikende forløp underveis i programmet skal journalføres.
Analysesenteret AS, Lovisenberggaten 17 c, 0456 OSLO, Tlf. 23 22 57 49, E-post [email protected], Hjemmeside www.asl.no ,
Org. nr. 908 900 479
1.6
Spesialist eller LIS lege under veiledning av spesialist.
I regelverk for medisinsk koding er det gjennomgående et krav mht. Z50.9, Z50.89 og Z50.8 at
arbeidet skal ledes av spesialist i FMR evt. nevrologi, revmatologi eller pediatri og at denne i tillegg til
å ha overordnet ansvar også fysisk skal ha kontakt/konsultasjon med pasienten.
Det er uklart om Hdir her aksepterer at oppgaven som «legespesialist» kan ivaretas av LIS-lege under
supervisjon av spesialist i de aktuelle fag. Vi vil i løpet av våren treffe Hdir for uformelle samtaler
rundt erfaringer/utfordringer med disse og andre retningslinjer i tilknytning til ISF-ordningen og vil da
ta opp denne problemstillingen.
Analysesenteret AS, Lovisenberggaten 17 c, 0456 OSLO, Tlf. 23 22 57 49, E-post [email protected], Hjemmeside www.asl.no ,
Org. nr. 908 900 479
2. Spesielt
2.1 Revmatologisk avd. Kongsvinger
Det anmerkes at revisjonen ikke kan ha lest sykepleiers behandlingsplan ved innkomst. Dette er
selvfølgelig en del av pasientens journaldokumentasjon og vil i de tilfeller der denne dokumenterer
gjennomførte rehabiliteringstiltak kunne tjene som dokumentasjon på sykepleiers innsats i
rehabiliteringen. Sykepleiers individuelle behandlingsplan ved innkomst kan imidlertid ikke erstatte
den TVERRFAGLIGE individuelle behandlingsplanen som teamet i fellesskap skal utarbeide og
dokumentere i pasientens journal. Hvor i pasientens journal sykehuset velger å arkivere teamets
TVERRFAGLIGE individuelle behandlingsplan er opp til journalutvalget/journalansvarlig person for
DIPS ved SIHF
I de 5 oppholdene som var rapportert som sekundær rapportering (opphold 31-35) har det i
kommentarene sneket seg inn en skrivefeil (copy-paste frase) der vi i tillegg til å endre
rehabiliteringskoden, også feilaktig skriver at denne skal rapporteres som ny hovedtilstand. Dette er
selvfølgelig ikke tilfelle. Disse 5 oppholdene skal ikke rapporteres som primær rehabilitering med
rehabiliteringskoden om hovedtilstand. Dreier seg fortsatt om sekundær rehabilitering (som
imidlertid ikke kan kodes med annet enn Z50.8 som annen tilstand i hht. den foreliggende
journaldokumentasjon). Pasientens grunnlidelse, som denne er inne for behandling av, skal for disse
5 oppholdene fortsatt være hovedtilstand. Beklager den forvirring skrivefeilen her har bidratt til.
Kommentarene for de 5 oppholdene er korrigert i tråd med dette i den endelige versjonen av
revisjonsrapporten.
Sist stilles det et spørsmål ved om rapportering av dagrehabilitering kan være et alternativ til
rapportering av poliklinisk rehabilitering. Til dette er det bare å si at kravene for rapportering av evt.
dagbehandling er adskillig strengere. For dagopphold innen rehabilitering er det fra
Helsedirektoratets side spesifisert at det for hvert eneste dagopphold skal være minst 4
helsefaggrupper involvert i rehabiliteringsarbeidet for å kunne oppfylle kravet til dagrehabilitering.
Ved poliklinisk rehabilitering er kravet at minst 3 ulike typer helsepersonell relevant for aktuell
tilstand skal være involvert i programmet og det skal være et tverrfaglig samarbeid om
rehabiliteringen mellom de involverte helsepersonellgruppene. Det er imidlertid ikke et krav at alle 3
helsepersonell deltar i rehabilitering hver dag. Oppsummert er den praktiske konklusjon gjort ved de
fleste rehabiliteringsenheter at kravene til både plan, deltakelse og dokumentasjon knyttet til
dagrehabilitering er så strenge at det i praksis ikke er hensiktsmessig å by frem et slikt tilbud. I stedet
organiseres tilbudene innenfor rammene av Poliklinisk rehabilitering.
Analysesenteret AS, Lovisenberggaten 17 c, 0456 OSLO, Tlf. 23 22 57 49, E-post [email protected], Hjemmeside www.asl.no ,
Org. nr. 908 900 479
2.2 Medisinsk poliklinikk Kongsvinger
Det stilles spørsmål ved om en oppfyller kravet til individuell kontakt mellom pasient og ansvarlig
spesialist ved at spesialist deltar med gruppeundervisning 1,5 timer. Kontakt mellom lege og pasient i
gruppe kan vanskelig oppfattes som en individuell kontakt. Kravene om individuell kontakt er å
oppfatte som et krav om kontakt på 2-mannshånd (ordinær konsultasjon) og er ganske entydig
definert som følger:


Programmet skal inneholde minst en individuell kontakt med lege for samtale og/eller
behandling.
Lege skal være ansvarlig for innhold og gjennomføring. Det skal fremgå av journalen hvilken
lege som er ansvarlig. Ansvarlig lege skal ha hatt personlig kontakt med pasienten. Dette kan
skje i sammenheng med den individuelle legekontakt alle pasienter skal ha, jfr forrige punkt.
2.3 Poliklinikk Ottestad
Det stilles eksplisitt spørsmål om hvorvidt WMAB00 Sekvensiell tverrfaglig vurdering kan brukes i
forbindelse med førerkortvurdering. Dette er ikke mulig jmfr det som er skrevet under pkt. 1.2
ovenfor.
Analysesenteret AS, Lovisenberggaten 17 c, 0456 OSLO, Tlf. 23 22 57 49, E-post [email protected], Hjemmeside www.asl.no ,
Org. nr. 908 900 479