P-piller og bivirkninger

Hvilke prevensjonsmidler bør vi
skrive ut?
Steinar Madsen
[email protected]
Statens legemiddelverk
Hormonell prevensjon - tabletter
Avregistrering
av Trionetta
Marvelonskremselen
Folkehelseinstituttet
Spiral, vaginalring, p-sprøyte,
implantat, nødprevensjon
Metode
2007
2008
2009
2010
Plastspiral med
kobber
13282
13188
11729
10243
9133
8155
6502
Plastspiral med
progestogen
34469
34741
35223
35794
36596
37717
37786
P-ring*
8553
9625
10567
11348
12193
12564
13143
P-implantater**
3390
3330
3330
3780
4940
6220
7660
16470
15820
14400
14310
14180
13720
13700
P-sprøyte***
Nødprevensjon
(utenom apotek)
2011
2012
2013
160000 166000 158000 157000 155000 157000
(9300)
*Omtrentlig antall brukere beregnet på bakgrunn av salg
**Antall solgte implantater
***Gjennomsnittlig antall brukere
Folkehelseinstituttet
Abort
Folkehelseinstituttet
Prevensjonssikkerhet (1)
New Engl J Med 2012; 366: 1998-2007
Prevensjonssikkerhet (2)
New Engl J Med 2012; 366: 1998-2007
Prevensjon
Prevensjonstype
Hormoninnhold
Kombinasjons-p-pille
Østrogen + progestogen
Progestogenpille, minipille
Progestogen
P-sprøyte
Progestogen
P-ring
Østrogen + progestogen
Hormonspiral
Progestogen
P-plaster
Østrogen + progestogen
P-implantat, p-stav
Progestogen
Nødprevensjon
Progestogen, ulipristal
Kobberspiral
-
Kondom
-
Pessar
-
”Naturmetoder”
-
Preparater på markedet
Prevensjonstype Merkenavn
P-piller
Loette 28, Marvelon, Marvelon28, Mercilon 28,
Microgynon, Oralcon, Synfase, Qlaira, Yasmin,
Yasmin 28, Yasminelle, Yasminelle 28, Yaz, Zoely
Progestogenpille
Conludag, Cerazette
P-sprøyte
Depo-Provera
Hormonspiral
Mirena*, Jaydess*
P-plaster
Evra
P-implantat
Nexplanon*
P-ring
NuvaRing
Nødprevensjon
Norlevo, Postinor, ellaOne * (blir reseptfri)
Kobberspiral
Nova-t 380
Acnemiddel
Diane*, Feminil*, Zyrona*
*Kan ikke forskrives av helsesøster/jordmor per 1.1.2015
Forskrivning for sykepleiere
• Helsesøster/jordmor kan forskrive de
fleste former for hormonell prevensjon
– Unntatt hormonspiral og p-implantat
• Reglene blir trolig endret i løpet av 2015
– Alle prevensjonsmidler (inkl. p-implantat,
hormonspiral og kobberspiral)
– Alle kvinner over 16 år
– Profesjonstilknyttet – ikke jobbtilknyttet
Nytt i tilskuddsordningen fra
1.1.2015
• Årlig tilskudd 432 kroner (108 kroner
per tre måneder)
• Det kan hentes ut prevensjon for
seks måneder av gangen
• P-stav, hormonspiral og kobberspiral
kommer inn i ordningen
Betaling for P-stav, hormonspiral og
kobberspiral
Kvinnens
alder
16
17
18
19
Nexplanon Mirena
Jaydess
Gratis
Gratis
277 kr
709 kr
Gratis
Gratis
206 kr
638 kr
Gratis
Gratis
306 kr
738 kr
Kobberspiral
Gratis
Gratis
Gratis
368 kr
Bidraget er inntil 432 kroner/år ganget med antall år
middelet virker frem til jenta fyller 20 år. Tabellen viser
hvor mye jenta må betale selv, avhengig av alder.
Gyldighet av resepter
• Resepter på prevensjon er gyldige i 3 år
• Resepter fra helsesøstre og jordmødre er
gyldige også etter at pasienten er blitt 20
år
– Sørg for å utstyre jenta med en resept på 3 år
før hun fyller 20
– Motvirker opphold i behandlingen
– Jentene får ikke tilskudd etter fylte 20 år
Kombinasjons p-piller
• Består av to komponenter:
– Østrogen (etinyløstradiol, østradiol,
østradiolvalerat)
– Progestogen (flere ulike stoffer)
• Forskjeller i innholdet av østrogen og
progestogen er grunnlag for inndeling i ulike
typer p-piller
Inndeling av p-piller
• Klassifisering på grunn av innholdsstoffer
– Bør foretrekkes
• Historisk inndeling
– Første generasjon:
• Forskjellige progestogener og høyere dose østrogen - brukes
ikke lenger
– Annen generasjon:
• Levonorgestrel eller noretisteron og etinyløstradiol
– Tredje generasjon/uklassifisert:
•
•
•
•
Desogestrel (eller gestoden) og etinyløstradiol
Drospirenon (eller norgestimat) og etinyløstradiol
Dienogest og østradiolvalerat
Nomegestrol og østradiol
Kombinasjons p-piller
Progestogener
Levonorgestrel/ Desogestrel
Drospirenon
Dienogest
noretisteron
(3. generasjon) (3. generasjon)
(2. generasjon)
Nomegestrol
Loette 28
Marvelon
Yasmin
Zoely
Microgynon
Marvelon 28
Yasmin 28
Oralcon
Mercilon 28
Yasminelle
Synfase
Qlaira
Yasminelle 28
Yaz
Etinyløstradiol
Østrogener
Østradiolvalerat
Østradiol
Generiske p-piller og bytte på apotek
• Kun ett generisk merke igjen: Oralcon er en kopi av
Microgynon
– Generiske p-piller har samme virkning som originalproduktet
– Kan byttes på apoteket
• Kan gi prisreduksjon
• Helsepersonell kan reservere pasienten mot bytte
– Må ha gyldig medisinsk grunn
• Fare for nedsatt etterlevelse er akseptabelt
– Skriv evt. på resepten ”Ikke bytte”
• Pasienten kan reservere seg mot bytte
– Ingen økt kostnad
Østrogen-mengde
• Alle p-piller i Norge er lavdoserte
• Liten forskjell på 20, 30 og 35 mikrogram
etinyløstradiol når det gjelder blodpropp
– Østradiolvalerat og østradiol gis i betydelig
høyere doser, men har sammenlignbar virkning
• Laveste dose gir økt risiko for
småblødninger og mulig noe mindre
prevensjonssikkerhet
– Røyking, overvekt
Progestogen
• Forekomsten av blodpropp er knyttet til
mengden av østrogen, typen av progestogen
eller balansen mellom østrogen og
progestogen
• Østrogen øker risikoen for blodpropp,
progestogen kan redusere faren
Risiko for venøs blodpropp (1)
Type hormonell
prevensjon
Salgsnavn i Norge
Blodpropp per
10 000 kvinneår*
Ingen prevensjon
-
2 (1)
Noretisteron
Conludag
2 (1)
Desogestrel
Cerazette
2 (1)
Levonorgestrel + etinyløstradiol
Loette, Microgynon,
Oralcon
5-7 (2)
Noretisteron + etinyløstradiol
Synfase
5-7 (2)
Desogestrel+etinyløstrdiol
Marvelon, Mercilon
9-12 (4)
Drospirenon + etinyløstradiol
Yasmin, Yasminelle, Yaz
Etonogestrel + etinyløstradiol
NuvaRing
9-12 (3-4)
6-12 (-)
Norelgestromin + etinyløstradiol Evra
6-12 (-)
Dienogest + østradiolvalerat
Qlaira
Ukjent
Nomegestrol + østradiol
Zoely
Ukjent
*Tall før 2011 i parentes
Risiko for venøs blodpropp (2)
• Risikoen øker med økende alder
– Alternative prevensjonsmetoder
• Hormonspiral, progestogenpille, implantat
• Risikoen er lav hos jenter i alderen 16-19
år
• Den forholdsvise risikoen med de ulike ppillene er trolig den samme uansett alder
Risiko for venøs blodpropp (3)
• Risikoen for blodpropp er størst første 612 måneder av behandlingen
• Sannsynligvis er sammenhengende bruk
av p-piller tryggere en stadig start og
stopp
Sammenhengende bruk
• Sammenhengende bruk bør være regelen
– Fra jenta har behov for prevensjon til hun skal ha barn
• Avbrudd gir økt risiko for uønsket svangerskap
• Avbrudd gir økt risiko for blodpropp ved ny oppstart
– Unngå opphold over 4 uker
– Opphold for et kroppen skal nullstille seg er ikke nødvendig
• Gammel og seiglivet myte
• Kontinuerlig behandling uten blødninger er mulig med
alle p-piler
Arvelig blodpropptendens
Forekomst
(%)
Antall ganger økt
risiko for spontan
blodpropp
Forekomst ved
første blodpropp
(%)
Heterozygot
8
4-8
30
Homozygot
0,1
20-80
5?
Antitrombin-defekt
0,02
50
1?
Protein C-defekt
0,2
10
2
Protein S-defekt
0,3
10
3
Protrombinmutasjon
Heterozygot
1
2-4
2-4
Homozygot
0,016
?
?
Tilstand
Leidenmutasjon
(Faktor Vmutasjon)
Legeforeningen
Undersøkelse av blodpropptendens
• Anbefales ikke for dem som skal begynne
med p-pille
– Pasienter som har Leidenmutasjon har lav risiko
for å få blodpropp selv om de bruker p-pille
– Unntak der det har vært blodpropptilfeller i
familien eller når det har oppstått blodpropp
• I om lag 50 % av tilfellene med
blodpropptendens i familien finner man
ingen sikker årsak
Praktiske råd når kvinner skal
begynne med p-piller
• Bruk de nye sjekklistene
– Kartlegge risikofaktorer for blodpropp
• Følge opp pasienten over tid – eventuelt
velge annen prevensjon dersom
risikofaktorene endrer seg
Sjekklister ved forskrivning (1)
Du skal ikke forskrive et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel
dersom du krysser av noen av boksene i dette avsnittet. Har
kvinnen:

Nåværende eller tidligere tromboemboliske hendelser, f.eks. dyp
venetrombose, lungeemboli, hjerteinfarkt, hjerneslag, transitorisk iskemisk
anfall (TIA), angina pectoris?

Kjennskap til økt risiko for blodpropp, for eksempel arvelige tilstander?

Migrene med aura i sykehistorien?

Diabetes mellitus med vaskulære komplikasjoner?

Behandlingstrengende hypertensjon (systolisk blodtrykk >160 mmHg).

Kjennskap til betydelig økt risiko for hjerte-karsykdom, for eksempel familiær
hyperkolesterolemi? Rutinemessige blodprøver av unge kvinner anbefales
ikke.

Større planlagte operasjoner eller forestående lang periode med immobilitet? I
så fall bør man vurdere å seponere kombinert hormonell prevensjon og gi råd
om å bruke en ikke-hormonell prevensjonsmetode i minst 4 uker på forhånd og
to uker etter at man igjen er mobilisert.
Sjekkliste ved forskrivning (2)
Dersom du krysser av noen av boksene bør du sammen med kvinnen vurdere om
annen prevensjon enn et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel bør velges.



Har hun BMI over 30 kg/m²?
Er hun eldre enn 35 år?
Røyker hun? Hvis ja og hun også er eldre enn 35 år, bør hun på det sterkeste rådes til å
slutte å røyke eller bruke en annen prevensjonsmetode enn et kombinert hormonelt
prevensjonsmiddel.
Har hun høyt blodtrykk, f.eks. systolisk 140-159 eller diastolisk 90-99 mm Hg?

Har hun en nær slektning (f.eks. forelder eller søsken) som har hatt en tromboembolisk
hendelse i ung alder (f.eks. før fylte 50 år)?


Har hun eller noen i hennes nærmeste familie høye blodlipidverdier?
Har hun migrene?

Har hun en kardiovaskulær sykdom som atrieflimmer, annen betydningsfull arytmi, eller
betydningsfull hjerteklaffsykdom?


Har hun diabetes mellitus?
Har hun født de siste ukene?
Er det andre medisinske forhold som kan øke risikoen for trombose (f.eks. kreft, systemisk
lupus erythematosus, sigdcellesykdom, Crohn’s sykdom, ulcerøs kolitt, hemolytisk uremisk
syndrom)?



Tar hun andre medisiner som kan øke risikoen for trombose (f.eks. kortikosteroider,
nevroleptika, antipsykotika, antidepressiva, kjemoterapi etc)?
Mer enn én risikofaktor kan bety at et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel ikke
skal brukes. Risikofaktorene kan endres over tid, og dette må følges opp.
Risikoreduksjon
• Velg p-piller med lavest risiko for blodpropp
– Velg eventuelt annen prevensjon
• Gi råd om sammenhengende behandling
– Redusert risiko for blodpropp og uønsket
svangerskap
• Informasjon om symptomer på blodpropp
• Rask diagnose og behandling av blodpropp
Vanlig førstevalg av prevensjon
• Monofasiske p-piller med etinyløstradiol og
levonorgestrel
– Lavest forekomst av blodpropp
• Loette, Microgynon
• (Sekvenspiller med etinyløstradiol og
noretisteron)
– Lavest forekomst av blodpropp
– Ulempe ved menstruasjonsforskyvning
• Synfase
• Progestogenpille, minipille
• Cerazette
Bytte?
• Vårt standpunkt er at man ikke skal bytte ppille hos kvinner som allerede har begynt
med p-pille
– Vi tror byttesituasjonen kan gi opphav til
misforståelser og problemer som øker risikoen
for uønsket svangerskap
– Noen land anbefaler bytte
– Bytte til annen prevensjon er aktuelt dersom det
har vært opphold i behandlingen
Andel som begynner med p-piller med lav risiko
Endringer i forskrivning
Hva begynner jenter med?
Hva vet jenter om p-piller?
• Rundspørring til 500 jenter 16-30 år i april
2010
• Grunnlag for p-pillekampanje på Facebook
og blogg
Alder
70%
60%
50%
64%
53%
51% 49%
47%
36%
40%
Ja
Nei
30%
20%
10%
0%
16-20 år
21-25 år
26-30 år
Prosentandel som bruker p-piller
De som ikke brukte p-piller
47%
32%
28%
13%
Har ikke
behov for
prevensjon
Er redd for
bivirkninger
Bruker
annen
prevensjon
Annet:
Bivirkninger jentene kjenner
70%
60%
50%
59%
47%
40%
30%
20%
10%
0%
25%
18%
16%
16%
14%
12%
11%
5%
4%
3%
3%
2%
Kunnskap om blodpropp
0,6
55%
0,5
0,4
0,3
28%
0,2
0,1
0
9%
5%
3%
Symptomer på blodpropp
• Informasjon om risiko for blodpropp
– Fortell pasienten at de straks skal oppsøke lege
dersom det oppstår symptomer som kan tyde på
blodpropp
•
•
•
•
Hevelse i et ben eller en arm
Smerter i brystet
Tungpustenhet, hjertebank
Lammelser eller nedsatt førlighet
– Be jentene lese pakningsvedlegget
Diagnose av venøs blodpropp
• Kan være vanskelig
– Kvinner som bruker p-piller og har symptomer
som kan tyde på blodpropp har blodpropp
inntil det motsatte er bevist
Arteriell blodpropp
• Langt sjeldnere enn venøs blodpropp
– Rammer særlig pasienter over 35 år
• Røyking er risikofaktor, særlig ved alder over 35 år
Andre bivirkninger
•
•
•
•
•
•
•
•
Kvalme
Hodepine
Blødningsforstyrrelser
Humørsvingninger
Høyt blodtrykk
Vannansamling
Smerter i brystene
Nedsatt seksuallyst
Progestogenpiller (1)
• Inneholder bare progestogen
– Conludag – noretisteron
– Cerazette – desogestrel
• Noe lavere prevensjonssikkerhet enn ppiller
– Større krav til nøyaktighet ved bruk
• Akseptabel forsinkelse/avvik
– Conludag – 3 timer
– Cerazette – 12 timer
• Gir sannsynligvis ikke risiko for blodpropp
Progestogenpiller (2)
• Progestogenpiller synes å ha noe større
frafall enn kombinasjonspiller over tid
– Større problemer med småblødninger
Progestogenpiller (3)
• Behandling med desogestrel (Cerazette)
fører til lavere østradiolnivåer
– Det er foreløpig ukjent om dette har betydning
for benmineraltettheten
– Man antar at effekten er mindre enn for
medroksyprogesteron (Depo-Provera)
P-plaster
• Evra
– Norelgestromin og etinyløstradiol
• Risiko for blodpropp
– Nye studier tyder på at risikoen er omtrent lik
drospirenon- og desogestrelbaserte p-piller
– Høyere enn for levonorgestrelbaserte p-piller
– Bør ikke være førstevalg
P-sprøyte
• Depo-Provera
– Medroksiprogesteron
• Kan gi lavere benmasse under behandling
– Rammer særlig kvinner under 20 år
– Benmassen synes å innhente seg etter
avsluttet behandling
• Alternativ i alderen 16-19 år når kvinnen ikke kan
bruke andre prevensjonsmetoder
P-implantat (1)
• Nexplanon
– Etonogestrel
• Prevensjonsvarighet 3 år
• Sannsynligvis liten elle ingen økning i
risiko for blodpropp
– Men kvinner som har hatt blodpropp bør
vurderes av spesialist
• Vanlige bivirkninger omfatter akne og
uregelmessige blødninger
P-implantat (2)
• Kan ikke skrives ut av helsesøstre/jordmødre, men
kan settes inn på delegasjon fra lege
– Opplæring er viktig både når det gjelder innsetting og
fjerning
• Test med progestogenpille før innsetting har vært
anbefalt
– Ikke særlig pålitelig test
– Fjerning av p-staven dersom kvinnen er misfornøyd
– God informasjon på forhånd
Bruk av implantater
Hormonspiral
• Levonorgestrelbasert
– Mirena (5 års virketid, høyere dose)
– Jaydess (3 års virketid, lavere dose)
• Effektiv prevensjon
– For lite brukt hos kvinner som ikke har fått barn
– Egnet ved legemiddelinteraksjoner
(epilepsimedisiner), sterke
menstruasjonsblødninger, etter ubeskyttet samleie
• Kan ikke skrive ut av helsesøstre/jordmødre,
men kan settes inn på delegasjon fra lege
P-ring
• NuvaRing
– Etinyløstradiol og etonogestrel
• Sikkerhet på linje med p-plaster og p-piller
– Mulig noe høyere risiko enn levonorgestrelbaserte
p-piller
• Ringen bør kastes på en slik måte at en den
ikke kommer ut i naturen
Nødprevensjon (1)
Virkestoff/
metode
Preparater Kommentar
Levonorgestrel
Ulipristal
Norlevo,
Postinor
ellaOne
Kobberspiral
Nova-t 380
Må brukes
innen 72 timer
Må brukes
innen 120 timer
Settes inn så
snart som mulig
Nødprevensjon (2)
• Effekten er bedre jo tidligere en tar
nødprevensjon
– Innen 12 timer:
– 12-48 timer:
– 48-72 timer:
80-90 %
50-70 %
50 %
• Bivirkninger er særlig kvalme og
oppkast
• Vær oppmerksom på muligheten for
svangerskap
Nødprevensjon (3)
• Risiko for svangerskap 5-30 % avhengig
av tidspunkt i syklus
– Gjennomsnitt ca. 8 %
• Nødprevensjon vil i gjennomsnitt
forhindre 5-7 per 100 ubeskyttede samleier
– 166 000 doser solgt i 2008
Acnemiddel
• Diane, Feminil, Zyrona
– Etinyløstradiol 35 µg, cyproteronacetat 2 mg
• Indisert for behandling av acne, seboré og
hirsuitisme
– Cyproteron har sterk anti-androgen virkning
• Gir høyere risiko for blodpropp enn ppiller (2-3 ganger?)
– Kortest mulig behandlingstid
• Acne inntil bedring
• Seboré opptil 1 år
• Hirsuitisme opptil flere år
Melding av bivirkninger
• Viktig å melde bivirkninger av
prevensjonsmidler
• Leger har meldeplikt for dødelige og
alvorlige bivirkninger
– Helsesøster/jordmor kan sende melding selv
eller rapportere til legen
– Meldinger sendes til RELIS (www.relis.no)
• Pasienter selv melde bivirkninger på
internett
Konklusjon
• De senere års forskning har gitt oss
kunnskap som har betydning for valg av
prevensjon
– Vi bør bruke mer p-implantat, hormonspiral
og p-sprøyte
• Høyere prevensjonssikkerhet
• Levonorgestrelbaserte p-piller eller
progestogenpiller er gode førstevalg
hos dem som begynner med prevensjon