Kurs i legemiddeløkonomi
20. mai 2015
Erik Sagdahl
[email protected]
Morten Aaserud
[email protected]
Legemidler. Finansiering/betaling
Blåresept
Forhåndsgodkjent
refusjon
Produsent søker/
dokumenterer,
Legemiddelverket
vurderer / avgjør
Individuell
refusjon
Lege søker,
HELFO vurderer
Sykehus
Produsent
dokumenterer
Legemiddelverket
m.fl. vurderer
Helseforetakene
avgjør
Legemidler. Finansiering/betaling
Blåresept
Forhåndsgodkjent
refusjon
Produsent søker/
dokumenterer,
Legemiddelverket
vurderer / avgjør
Individuell
refusjon
Lege søker,
HELFO vurderer
Sykehus
Produsent
dokumenterer
Legemiddelverket
m.fl. vurderer
Helseforetakene
avgjør
Legemiddeløkonomiske analyser
…
4
…
5
Plan
• Innledning
• Prioriteringskriterier - hvorfor kostnadseffektivitet
• Hvordan måles og verdsettes kostnadseffektivitet, herunder
–
–
–
–
ICER – dvs merkostnad per mereffekt
Effekt
QALYs, kvalitetsjusterte leveår
Kostnader, herunder legemiddelpriser
• Usikkerhet
• Avsluttende merknader
7
Plan
• Innledning
• Prioriteringskriterier - hvorfor kostnadseffektivitet
• Hvordan måles og verdsettes kostnadseffektivitet, herunder
–
–
–
–
ICER – dvs merkostnad per mereffekt
Effekt
QALYs, kvalitetsjusterte leveår
Kostnader, herunder legemiddelpriser
• Usikkerhet
• Avsluttende merknader
8
Legemiddeløkonomi
Best utnytte samfunnets begrensede ressurser på
legemiddelområdet
• Legemiddeløkonomiske analyser / Øk. evaluering av legemidler
- Kostnadseffektivitet
- Budsjettvirkninger
- Økonomiske analyser av tilbud, etterspørsel, insentiver i
legemiddelmarkedet
- Andre typer analyser
Legemiddelpolitiske mål
– Befolkningen skal ha tilgang til sikre og
effektive legemidler uavhengig av
betalingsevne
– Legemidler skal brukes riktig medisinsk og
økonomisk
– Lavest mulig pris på legemidler
10
1990s: High growth (6 % per year). New blockbusters
Facts and figures 2001, LMI
11
Prioriteringskriterier på gruppenivå. Forskrift
• Alvorlig sykdom, eller risiko for alvorlig sykdom
• Godt dokumentert og klinisk relevant nytte (effekt)
• Kostnadene skal stå i et rimelig forhold til
behandlingsmessig verdi – dvs. være
kostnadseffektive
12
2000s: Kriterier for forhåndsgodkjent refusjon.
Og krav om legemiddeløkonomiske analyser
1.
2.
3.
4.
Alvorlig sykdom eller risikofaktorer for alvorlig sykdom
Langvarig behandling
Klinisk relevant effekt
Kostnadseffektivitet. Kostnadene skal stå i et rimelig
forhold til den behandlingsmessige verdi og til
kostnader forbundet med alternativ behandling.
2002: Retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser
2012: Reviderte - » 13
Hvorfor kostnadseffektivitet?
Eksempel
Legemiddel
Effekt
A
B
1,1 ÅR
1 ÅR
14
Hvorfor kostnadseffektivitet?
Eksempel
Legemiddel
Effekt
Kostnad
A
B
1,1 ÅR
1 000 000 kr
1 ÅR
500 000 kr
15
Hvorfor kostnadseffektivitet?
Eksempel
Legemiddel
Effekt
Kostnad
A
B
1,1 ÅR
1 000 000 kr
1 ÅR
500 000 kr
Gitt budsjett på
1 000 000 kr
16
Hvorfor kostnadseffektivitet?
Eksempel
Legemiddel
A
Effekt
B
1,1 ÅR
Kostnad
1 ÅR
1 000 000 kr
500 000 kr
1,1 ÅR
2 ÅR
Budsjett på 1 000 000
kr gir
Mer helse, gitt budsjett
17
…
18
Legemiddeløkonomisk analyse
19
Resultatet beregnes som merkostnad per vunnet
effekt (ICER) i forhold til alternativet
• Inkrementell kostnadseffektivitetsratio (ICER)
• Kostnad A og B er samlede kostnader knyttet til hhv A og B
– Legemiddelkostnader, monitorering, bivirkninger osv.
• Flere alternative tilnærminger til analyser
– Kostnadene måles og beregnes likt
– Helseeffektene måles forskjellig
20
Eksempel: Perjeta
• Vi sammenlikner Perjeta + Herceptin med Herceptin
– 1. linje behandling av metastatisk brystkreft hos pasienter
med HER-2-positiv tumor
• Står merkostnaden i et rimelig forhold til mereffekten?
– For en gjennomsnittlig pasient
– Alle kostnader med
– Både effekt på levetid og livskvalitet - QALYs
21
Kostnadseffektivitet av nye legemidler
22
Tilleggsbilder
I analysene benyttes ulike mål på effekt
• Kostnadsminimeringsanalyse, CMA
– Effekten av intervensjonene antas å være sammenlignbar – regner kun på
kostnader
• “Cost-benefit analyse”, CBA
– Monetære enheter (“Willingness to pay”)
• Kostnad-effekt-analyser, CEA
– Effekten måles i naturlige enheter: Unngåtte infarkt, vunnet leveår, eller
endringer i score
• “Cost-utility analyse”, CUA
– Vunnet kvalitetsjusterte leveår (“QALY”)
24
Aktuelle analysemetoder
25
Plan
• Innledning
• Prioriteringskriterier - hvorfor kostnadseffektivitet
• Hvordan måles og verdsettes kostnadseffektivitet, herunder
–
–
–
–
ICER – dvs merkostnad per mereffekt
Effekt
QALYs, kvalitetsjusterte leveår
Kostnader, herunder legemiddelpriser
• Usikkerhet
• Avsluttende merknader
26
Hvor er vi i brøken?
27
Perjeta følgeeksempel
• Effekt fra hvilken studie?
• Hva finnes av studier?
• Hva ble vektlagt?
28
Vurdering av effektdata
• Ekstern validitet. Relevans mht PICO?
– Pasientgruppe
– Intervensjon
– Comparator
– Outcome
• Intern validitet. Kan vi stole på resultatene?
29
Effekt: Evidenshierarkiet
Kilde: Duke University Medical Center Library and the Health Sciences Library at the University of North
30
Carolina at Chapel Hill
Kilder for effektdata 1
Meta-analyser – systematiske oversikter
• Sammenstilling av kliniske studier
– Systematisk søk og oppsummering
– Definerte inklusjons/ eksklusjonskriterier av studier. PICOS.
• F.eks. Inkluder RCT’er der effekten på slagforebygging ved bruk
av dabigatran sammenliknes med warfarin for pasienter med AF
– Øker størrelsen på utvalg
– Bedrer mulighet for å vurdere effektforskjeller
• Utfordring - homogenitet
31
Kilder for effektdata 2
Randomiserte kliniske studier
• Gullstandard for effektvurderinger
• Randomisering
– Reduserer risiko for konfunderende faktorer
• Begrenset nytte mht kartlegging av bivirkningsprofil
• Hva er relevante (og mulige) effekter å måle i en RCT?
– Intermediære versus endelige endepunkter
– Etiske, praktiske og økonomiske utfordringer i gjennomføring
32
Utfordringer ved vurdering av effekt for
legemiddeløkonomiske analyser
•
•
•
•
•
Ekstern versus intern validitet
Effektstørrelse
Manglende H2H data
Manglende ønsket utfallsmål
Utilstrekkelig varighet av kliniske studier
33
Ekstern vs. intern validitet
• Effekt av legemiddelet slik det fremkommer i kliniske
studier
– ”Efficacy”
• Effekt av behandlingen slik den fremkommer i den kliniske
hverdagen
– ”Effectiveness”
• RCT ansees som gullstandard innen ”kunnskapsbasert
medisin”
• Hva er gullstandard for dokumentasjon av effekt slik den
vil være i klinisk praksis?
34
Ekstern vs. intern validitet
• RCT har ofte begrenset generaliserbarhet
– Inklusjons / eksklusjonskriterier
• Kjønn
• Alder
• Sammenfallende sykdom / behandling
– Varighet av behandling
– Studiens størrelse
– Relevans av behandlingsarmer – placebo / aktiv komparator
• Epidemiologiske studier – begrenset intern validitet
– Ingen randomisering
– Konfunderende faktorer
35
Eksempel: Lantus til behandling av T2DM
• Problemer med konsistens mellom
– HbA1c
– Dosering
– Hypoglykemier
• Dokumentasjon
– Basert på en observasjonsstudie av Gordon 2010
36
Effektstørrelse
• Når er effekt målt i en studie klinisk relevant?
• Bedring på følgende klinisk relevant?
– 5 mmHg?
– 2 mmHg? Over hvor lang tid?
– Reduksjon i HbA1c på 2,1 %?
– Vektnedgang på 2 kilo over 3 måneder?
Eksempel: Brintellix til behandling av depressive
lidelser
• Leverte inn en metaanalyse for å vise at Brintellix er
noninferior til SSRI/SNRI
– Viste små numeriske forskjeller, ingen statistisk signifikante
• Leverte inn en indirekte sammenligning for å vise at
Brintellix er bedre enn Wellbutrin
– Numerisk forskjell til fordel Brintellix
– Ikke statistisk signifikant
– Klinisk relevant?
• Når er numeriske forskjeller klinisk relevante?
– Trenger hjelp fra klinikere på dette!
38
Manglende H2H data
• Ujusterte sammenligninger
• Indirekte sammenligninger
- Heterogenitet mellom studier
mhp PICO
- Cherry-Picking
39
Manglende ønsket utfallsmål
40
Utilstrekkelig varighet av kliniske studier
41
Eksempel: Esktrapolering av Yervoy
• Ulike ekstrapoleringsforslag
– Weibull
– LogNormal
– LogLogistic
• ICER varierte med 300 000-400 000
42