del I
Kurs i legemiddeløkonomi 20. mai 2015 Erik Sagdahl [email protected] Morten Aaserud [email protected] Legemidler. Finansiering/betaling Blåresept Forhåndsgodkjent refusjon Produsent søker/ dokumenterer, Legemiddelverket vurderer / avgjør Individuell refusjon Lege søker, HELFO vurderer Sykehus Produsent dokumenterer Legemiddelverket m.fl. vurderer Helseforetakene avgjør Legemidler. Finansiering/betaling Blåresept Forhåndsgodkjent refusjon Produsent søker/ dokumenterer, Legemiddelverket vurderer / avgjør Individuell refusjon Lege søker, HELFO vurderer Sykehus Produsent dokumenterer Legemiddelverket m.fl. vurderer Helseforetakene avgjør Legemiddeløkonomiske analyser … 4 … 5 Plan • Innledning • Prioriteringskriterier - hvorfor kostnadseffektivitet • Hvordan måles og verdsettes kostnadseffektivitet, herunder – – – – ICER – dvs merkostnad per mereffekt Effekt QALYs, kvalitetsjusterte leveår Kostnader, herunder legemiddelpriser • Usikkerhet • Avsluttende merknader 7 Plan • Innledning • Prioriteringskriterier - hvorfor kostnadseffektivitet • Hvordan måles og verdsettes kostnadseffektivitet, herunder – – – – ICER – dvs merkostnad per mereffekt Effekt QALYs, kvalitetsjusterte leveår Kostnader, herunder legemiddelpriser • Usikkerhet • Avsluttende merknader 8 Legemiddeløkonomi Best utnytte samfunnets begrensede ressurser på legemiddelområdet • Legemiddeløkonomiske analyser / Øk. evaluering av legemidler - Kostnadseffektivitet - Budsjettvirkninger - Økonomiske analyser av tilbud, etterspørsel, insentiver i legemiddelmarkedet - Andre typer analyser Legemiddelpolitiske mål – Befolkningen skal ha tilgang til sikre og effektive legemidler uavhengig av betalingsevne – Legemidler skal brukes riktig medisinsk og økonomisk – Lavest mulig pris på legemidler 10 1990s: High growth (6 % per year). New blockbusters Facts and figures 2001, LMI 11 Prioriteringskriterier på gruppenivå. Forskrift • Alvorlig sykdom, eller risiko for alvorlig sykdom • Godt dokumentert og klinisk relevant nytte (effekt) • Kostnadene skal stå i et rimelig forhold til behandlingsmessig verdi – dvs. være kostnadseffektive 12 2000s: Kriterier for forhåndsgodkjent refusjon. Og krav om legemiddeløkonomiske analyser 1. 2. 3. 4. Alvorlig sykdom eller risikofaktorer for alvorlig sykdom Langvarig behandling Klinisk relevant effekt Kostnadseffektivitet. Kostnadene skal stå i et rimelig forhold til den behandlingsmessige verdi og til kostnader forbundet med alternativ behandling. 2002: Retningslinjer for legemiddeløkonomiske analyser 2012: Reviderte - » 13 Hvorfor kostnadseffektivitet? Eksempel Legemiddel Effekt A B 1,1 ÅR 1 ÅR 14 Hvorfor kostnadseffektivitet? Eksempel Legemiddel Effekt Kostnad A B 1,1 ÅR 1 000 000 kr 1 ÅR 500 000 kr 15 Hvorfor kostnadseffektivitet? Eksempel Legemiddel Effekt Kostnad A B 1,1 ÅR 1 000 000 kr 1 ÅR 500 000 kr Gitt budsjett på 1 000 000 kr 16 Hvorfor kostnadseffektivitet? Eksempel Legemiddel A Effekt B 1,1 ÅR Kostnad 1 ÅR 1 000 000 kr 500 000 kr 1,1 ÅR 2 ÅR Budsjett på 1 000 000 kr gir Mer helse, gitt budsjett 17 … 18 Legemiddeløkonomisk analyse 19 Resultatet beregnes som merkostnad per vunnet effekt (ICER) i forhold til alternativet • Inkrementell kostnadseffektivitetsratio (ICER) • Kostnad A og B er samlede kostnader knyttet til hhv A og B – Legemiddelkostnader, monitorering, bivirkninger osv. • Flere alternative tilnærminger til analyser – Kostnadene måles og beregnes likt – Helseeffektene måles forskjellig 20 Eksempel: Perjeta • Vi sammenlikner Perjeta + Herceptin med Herceptin – 1. linje behandling av metastatisk brystkreft hos pasienter med HER-2-positiv tumor • Står merkostnaden i et rimelig forhold til mereffekten? – For en gjennomsnittlig pasient – Alle kostnader med – Både effekt på levetid og livskvalitet - QALYs 21 Kostnadseffektivitet av nye legemidler 22 Tilleggsbilder I analysene benyttes ulike mål på effekt • Kostnadsminimeringsanalyse, CMA – Effekten av intervensjonene antas å være sammenlignbar – regner kun på kostnader • “Cost-benefit analyse”, CBA – Monetære enheter (“Willingness to pay”) • Kostnad-effekt-analyser, CEA – Effekten måles i naturlige enheter: Unngåtte infarkt, vunnet leveår, eller endringer i score • “Cost-utility analyse”, CUA – Vunnet kvalitetsjusterte leveår (“QALY”) 24 Aktuelle analysemetoder 25 Plan • Innledning • Prioriteringskriterier - hvorfor kostnadseffektivitet • Hvordan måles og verdsettes kostnadseffektivitet, herunder – – – – ICER – dvs merkostnad per mereffekt Effekt QALYs, kvalitetsjusterte leveår Kostnader, herunder legemiddelpriser • Usikkerhet • Avsluttende merknader 26 Hvor er vi i brøken? 27 Perjeta følgeeksempel • Effekt fra hvilken studie? • Hva finnes av studier? • Hva ble vektlagt? 28 Vurdering av effektdata • Ekstern validitet. Relevans mht PICO? – Pasientgruppe – Intervensjon – Comparator – Outcome • Intern validitet. Kan vi stole på resultatene? 29 Effekt: Evidenshierarkiet Kilde: Duke University Medical Center Library and the Health Sciences Library at the University of North 30 Carolina at Chapel Hill Kilder for effektdata 1 Meta-analyser – systematiske oversikter • Sammenstilling av kliniske studier – Systematisk søk og oppsummering – Definerte inklusjons/ eksklusjonskriterier av studier. PICOS. • F.eks. Inkluder RCT’er der effekten på slagforebygging ved bruk av dabigatran sammenliknes med warfarin for pasienter med AF – Øker størrelsen på utvalg – Bedrer mulighet for å vurdere effektforskjeller • Utfordring - homogenitet 31 Kilder for effektdata 2 Randomiserte kliniske studier • Gullstandard for effektvurderinger • Randomisering – Reduserer risiko for konfunderende faktorer • Begrenset nytte mht kartlegging av bivirkningsprofil • Hva er relevante (og mulige) effekter å måle i en RCT? – Intermediære versus endelige endepunkter – Etiske, praktiske og økonomiske utfordringer i gjennomføring 32 Utfordringer ved vurdering av effekt for legemiddeløkonomiske analyser • • • • • Ekstern versus intern validitet Effektstørrelse Manglende H2H data Manglende ønsket utfallsmål Utilstrekkelig varighet av kliniske studier 33 Ekstern vs. intern validitet • Effekt av legemiddelet slik det fremkommer i kliniske studier – ”Efficacy” • Effekt av behandlingen slik den fremkommer i den kliniske hverdagen – ”Effectiveness” • RCT ansees som gullstandard innen ”kunnskapsbasert medisin” • Hva er gullstandard for dokumentasjon av effekt slik den vil være i klinisk praksis? 34 Ekstern vs. intern validitet • RCT har ofte begrenset generaliserbarhet – Inklusjons / eksklusjonskriterier • Kjønn • Alder • Sammenfallende sykdom / behandling – Varighet av behandling – Studiens størrelse – Relevans av behandlingsarmer – placebo / aktiv komparator • Epidemiologiske studier – begrenset intern validitet – Ingen randomisering – Konfunderende faktorer 35 Eksempel: Lantus til behandling av T2DM • Problemer med konsistens mellom – HbA1c – Dosering – Hypoglykemier • Dokumentasjon – Basert på en observasjonsstudie av Gordon 2010 36 Effektstørrelse • Når er effekt målt i en studie klinisk relevant? • Bedring på følgende klinisk relevant? – 5 mmHg? – 2 mmHg? Over hvor lang tid? – Reduksjon i HbA1c på 2,1 %? – Vektnedgang på 2 kilo over 3 måneder? Eksempel: Brintellix til behandling av depressive lidelser • Leverte inn en metaanalyse for å vise at Brintellix er noninferior til SSRI/SNRI – Viste små numeriske forskjeller, ingen statistisk signifikante • Leverte inn en indirekte sammenligning for å vise at Brintellix er bedre enn Wellbutrin – Numerisk forskjell til fordel Brintellix – Ikke statistisk signifikant – Klinisk relevant? • Når er numeriske forskjeller klinisk relevante? – Trenger hjelp fra klinikere på dette! 38 Manglende H2H data • Ujusterte sammenligninger • Indirekte sammenligninger - Heterogenitet mellom studier mhp PICO - Cherry-Picking 39 Manglende ønsket utfallsmål 40 Utilstrekkelig varighet av kliniske studier 41 Eksempel: Esktrapolering av Yervoy • Ulike ekstrapoleringsforslag – Weibull – LogNormal – LogLogistic • ICER varierte med 300 000-400 000 42
© Copyright 2024