1. No category

Antikoagulasjons- og platehemmende
behandling hos eldre pasienter
Fredag 5. 6. 2015 Kl. 10.00 – 10.45
Kjell Andersen
kardiolog - overlege Sykehuset Innlandet Hamar
Problemet?
Blodfortynnende medisin er farlig
Blodfortynnende medisin er nyttig
Blodfortynnende medisin hos eldre er ennå farligere
Blodfortynnende medisin hos eldre er ofte ennå nyttigere
Hva snakker vi om?
 Antikoagulasjon
– Heparin (UFH, LMWH)
– Vitamin-K antagonister
• Warfarin (Marevan, Warfarin)
• Dicumarol m.fl.
– NOAK / DOAK
• Trombinhemmere
– Dabigatran (Pradaxa)
• Faktor Xa-hemmere
– Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis)
 Platehemmere
– ASA
– ADP-reseptor blokkere
• Clopidogrel (Plavix)
• Prasugrel (Efient)
• Ticagrelor (Brilique)
– Dipyrdamol (Persantin, Asasantin)
Hva snakker vi om?
 Antikoagulasjon
– Heparin (UFH, LMWH)
– Vitamin-K antagonister
• Warfarin (Marevan, Warfarin)
• Dicumarol m.fl.
– NOAK / DOAK
• Trombinhemmere
– Dabigatran (Pradaxa)
• Faktor Xa-hemmere
– Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis)
 Platehemmere
– ASA
– ADP-reseptor blokkere
• Clopidogrel (Plavix)
• Prasugrel (Efient)
• Ticagrelor (Brilique)
– Dipyrdamol (Persantin, Asasantin)
Hva er problem hos eldre ?
 Manglende / dårlig effekt, terapisvikt?
Nei
 Bivirkninger?
JA !!!! Blødninger
Bivirkningsrapporten fra SLK
Meldingene knyttet til de nyere midlene har fellestrekk. Pasientene som får bivirkninger synes å
avvike noe fra pasientene som var med i de kliniske studiene som ligger til grunn for
godkjenningen. Pasientene har høyere alder, mange var over 80 år gamle og flere var også over
90 år. I mange meldinger var det ingen opplysninger om nyrefunksjon og det er derfor vanskelig
å vurdere om doseringen har vært riktig. De direkte orale blodfortynnende skal brukes med
forsiktighet hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon, og ikke i det hele tatt hos pasienter med
svært redusert nyrefunksjon [12]. Det er derfor viktig at nyrefunksjonen måles både før
oppstart og under behandling med disse legemidlene. Dette gjelder særlig hos de eldste
pasientene ettersom nyrefunksjonen blir redusert med stigende alder. For høy dosering
medfører økt risiko for blødninger og andre bivirkninger, mens for lav dosering ikke vil gi
tilstrekkelig blodfortynnende effekt og risiko for blodpropp. Det var flere meldinger der
legemidlet var brukt på feil måte. Dette understreker viktigheten av god informasjon og
behovet for at helsepersonell setter seg grundig inn i retningslinjer og preparatomtaler.
I enkelte av bivirkningsmeldingene var det mistanke om at interaksjoner kan ha utløst
bivirkningen eller bidratt til et mer alvorlig hendelsesforløp. I én melding oppsto hjerneblødning
hos en pasient som fikk dabigatran og verapamil samtidig. Det er kjent at verapamil kan øke
plasmakonsentrasjonen av dabigatran gjennom hemming av transportproteinet P-glykoprotein.
Denne interaksjonen kan ha bidratt til at det oppsto en blødning. I en annen melding ble en
pasient innlagt på sykehus med blodig avføring og store hematomer over hele kroppen etter et
fall i hjemmet. Pasienten hadde høy INR og var i meget dårlig allmenntilstand. Det var kun mulig
å gi palliativ behandling og pasienten døde dagen etter. Pasienten var behandlet med 150 mg
dabigatran to ganger daglig og brukte også andre legemidler, blant annet ibuprofen og
prednisolon. Før behandling med dabigatran ble startet, hadde pasienten tendenser til
magesår, sett på gastroskopi. I dette tilfellet kan høy INR tyde på at dabigatran var overdosert.
Interaksjon mellom alle de tre legemidlene kan ha bidratt til økt risiko for magesår, blødning og
at hendelsen fikk et fatalt utfall.
Platehemmere til eldre
 ASA
– Koronarsykdom, generell karsykdom, hjerneslag/TIA
 Plavix (Clopidogrel)
– Sammen med ASA ved koronarsykdom
– Alterativ til ASA ved intoleranse / terapisvikt
 Effient (Prasugrel) og Brilique (Ticagrelor)
– Sammen med ASA etter hjerteinfarkt / akutt koronarsyndrom
 «Dobbel platehemming» = ASA + en av de andre
Platehemmere til eldre
 For koronarsykdom detaljerte anbefalinger om enkel og
dobbelplatehemming
– Årsak til dobbel platehemming og type stent avgjør anbefalt varighet og
viktighet av behandlingen
 Viktigst: Dobbel platehemming de første månedene etter stent!!
 Rom for individuelle vurderinger, særlig ved stor blødningsfare
– Antatt mindre blødningsfare ved ASA + Plavix
Plavix eller Brilique / Efient?
Association of age (<75 vs ≥75 years) with clinical outcome
*n=2878; †n=15 744;
Steen Husted et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.
2012;5:680-688
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
PLATO elderly patient substudy: Primary
composite endpoint according to age
[Husted 2012:F]
35
CV death, MI or stroke (%)
30
25
Ticagrelor
Clopidogrel
20
15
10
p for interaction = 0.82
5
0
25
35
45
55
65
Age (years)
75
85
95
Primary endpoint benefit with ticagrelor was consistent with the
overall PLATO trial results[Husted 2012:F; Wallentin 2009:H]
No interaction between age and treatment was observed[Husted 2012:G]
CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction.
Husted S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:680–688;
Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057.
PLATO elderly patient substudy:
Major bleeding according to age
[Husted 2012:J]
25
Major bleeding (%)
20
Ticagrelor
Clopidogrel
15
10
5
p for interaction = 0.95
0
25
35
45
55
65
Age (years)
75
85
95
Major bleeding occurred with similar frequency in the ticagrelor and clopidogrel
groups; this is consistent with the overall PLATO population[Wallentin 2009:I; Husted 2012:I]
No interaction between age and treatment was observed[Husted 2012:I]
Husted S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:680–688.
Platehemmere til eldre
 For koronarsykdom detaljerte anbefalinger om enkel og
dobbelplatehemming
– Årsak til dobbel platehemming og type stent avgjør anbefalt varighet og
viktighet av behandlingen
 Viktigst: Dobbel platehemming de første månedene etter stent!!
 Rom for individuelle vurderinger, særlig ved stor blødningsfare
– Antatt mindre blødningsfare ved ASA + Plavix
– Til «friske» eldre kanskje de nye kraftige platehemmerene best?
– Følg anbefalinger fra lokalt sykehus / invasivt sykehus, revurder /
diskuter hvis situasjonen endrer seg
Antikoagulasjonsbehandling hos eldre
Antikoagulasjon ved atrieflimmer
Antikoagulasjon ved atrieflimmer
Antikoagulasjon ved atrieflimmer
Antikoagulasjon ved atrieflimmer
Antikoagulasjon ved atrieflimmer
Antikoagulasjon ved atrieflimmer
Antikoagulasjon ved atrieflimmer
Antikoagulasjonsbehandling hos eldre
 Sterk anbefaling om antikoagulasjon til mange
 Oppmerksomhet på blødningsfare
– Ikke la blødningsfare frata pasienter retten til å bli beskyttet mot hjerneslag
– Redusere blødningsrisiko / Intensivert oppfølging
 Marevan
 Pradaxa / Xarelto / Eliqius
NOAK / DOAK




Løser problemet?
Ufarlige?
Ingen monitorering?
Ingen dosejustering?
NEI !!!!
 Fortsatt blødninger
 Viktig med monitoreing av pasient: nyrefunksjon, alder, vekt,
andre medisiner …..
 Dosejustering eller seponering/bytte ved endringer
www.legemiddelinteraksjoner.no
Interaksjoner
 Alle antitrombotiske midler
 Marevan
– K-vitamin, alkohol, naturmidler
– Mange medikamenter  Mål INR og juster dose!
 DOAK
– Isoptin, Cardizem, Cordarone, Multaq ……..
– Klaritromycin, Erytromycin, Rifampicin, Soppmidler, HIV-midler ……..
– SSRI, SNRI, epilepsimedisiner, Cyklosporin ……..
 Varierer mellom ulike DOAK
 Alt fra sannsynlig ingen klinisk relevans til kontraindisert
Antikoagulasjons- og platehemmende
behandling hos eldre pasienter
Så hva nå ?
Antikoagulasjons- og platehemmende behandling hos eldre er:
Viktig
Farlig
Vanskelig
Ingen enkle løsninger
Noen hjelpemidler
 Grunnleggende god medisinsk praksis
– God kjennskap til pasienten, god individuell oppfølging, nyrefunksjon, øvrig
medikasjon, interkurrent sykdom …….
– God kjennskap til medikamenter, indikasjoner, begrensninger, bivirkninger,
interaksjoner …….
 Andre hjelpemidler
–
–
–
–
–
–
CHADS-VASc
HAS-BLED
Felleskatalogen
HD`s lille og store veileder
www.legemiddelinteraksjoner.no
m. fl.
Noen hjelpemidler
- slutt -
Tryggere bruk av DOAK
 Grunnleggende god medisinsk praksis
 Bruk hjelpemidler
 Monitorer og juster, følg med på:
– Nyrefunksjon
– Alder, vekt
– Interaksjoner
• Isoptin, Cardizem, Cordarone, Multaq ……..
• Klaritromycin, Erytromycin, Rifampicin, Soppmidler, HIV-midler ……..
• SSRI, SNRI, epilepsimedisiner, Cyklosporin ……..
- slutt -