Oppfølging av pasienter med
EHEC
Emily MacDonald
21. april 2015
•
•
•
•
•
Litt bakgrunn om sykdommen og epidemiologi
Insidens i Norge
Overvåkning og risikovurdering
Kontroll og oppfølging
Videre arbeid
STEC/VTEC
• Shigatoksinproduserende E. coli (STEC)/
Verocytotoksinproduserende
E. coli (VTEC)
– Kjennetegnes ved tilstedeværelse
av shigatoksiner: stx1 og/eller stx2
• STEC/VTEC som gir sykdom humant =EHEC
– Enterohemoragiske E. coli
– ofte bærere av intimingenet eae
• Drøvtyggere er reservoar
Bakteriofag
Sentral virulensfaktor hos EHEC:
Shigatoksiner (stx)
• Sitter på bakteriofager
• Finnes i mange varianter
• Varierende virulens
- stx1: stx1a, stx1c, stx1d
- stx2: stx2EDL933, stx2b,
stx2c, stx2dactivatable
stx2e, stx2f, stx2g
• stx2 i større grad assosiert m. alvorlig sykdom enn
stx1
 Har betydning for smitteverntiltak
Enterohemoragiske E. coli (EHEC)
• Smittemåte: Fecal-oral
– Kontaminert mat/vann
– Person-til-person
– Direkte/indirekte kontakt med dyreavføring
• Inkubasjonsperiode: 3-4 dager
• Symptomer: Mild til alvorlig blodig diaré
– Hemolytisk uremisk syndrom (HUS)
• Diagnostikk: Påvisning av virulensgener/dyrkning
• Behandling: Symptomatisk, antibiotikabehandling
er ikke indisert
Utfordring for smittevernet
• 10-15% av pasienter diagnostisert og
registrert med STEC utvikler HUS (hemolytisk
uremisk syndrom)
• Barn, eldre og immunsupprimerte
• 10% utvikler kronisk nyresvikt
• 3-5% dødelighet
• Lav infeksjonsdose
EHEC epidemiologi i Norge
• Meldingspliktig fra 1994 (EHEC)
• Varslingspliktig fra 2006 (EHEC og HUS)
• Alle EHEC isolater (også mistenkte)
–
–
–
–
Verifiseres
Karakteriseres
Virulensbestemmes
MLVA-profil
• O157 er vanligste serotype totalt / O103 ved smitte i Norge
• Vi har hatt flere utbrudd
– 2012: 9 tilfeller, barnehage i Vennesla (O103 H:2)
– 2013: 3 små utbrudd. O157, O145, O103
Antall EHEC meldt til MSIS
2005-2014
Dyrkningsuavhengig
diagnostikk
Antall EHEC meldt til MSIS
2005-2014 + HUS
Norge
Ukjent
Utlandet
HUS
140
120
100
80
60
40
20
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
EHEC serotyper meldt til MSIS
2005-2014
Norge
160
Ukjent
Utlandet
140
120
100
80
60
40
20
0
O?
O103
O121
O128
O145
O146
O157
O26
O91
EHEC serotyper meldt til MSIS
2005-2014 + HUS
Norge
Ukjent
Utlandet
HUS
160
140
120
100
80
60
40
20
0
O?
O103
O121
O128
O145
O146
O157
O26
O91
Andre/tom
Overvåking
• Varslingspliktig!
• Alle innenlandssmittede tilfeller følges opp
med epidemiologiske undersøkelser
– Kartlegging av smitte i nærmiljøet (familie/nære
kontakter)
– Intervju og uttak av prøver fra mat/vann/nærmiljø
• Gradert smittevernrespons
– Epidemiologi/mikrobiologi/kliniske opplysninger
Skille høyvirulente EHEC fra lavvirulente EHEC
• Gradert smittevernrespons
• Lavvirulente EHEC
– Redusere smitteverntiltakene
– Hindre at pasienter og pårørende bekymrer
seg unødig
Risikovurdering
• Ulike EHEC stammer representerer ulik risiko
–
–
–
–
Subtype av shigatoxin (Stx)
Andre virulensfaktorer
Alder
Immunologiske forhold
• Ukomplisert diaré (ikke blod, ikke HUS)
stx 1
+
+
stx2
+
+
-
• Blodig diaré eller HUS
– Som EHEC uansett virulensgener
eae
+
+
+
Følges opp som
EHEC
EHEC
EIEC
Gradert smittevernrespons i dag
Smitterisikogrupper
stx1
Svært strengt
Stx2
HUS
Blodig diare
3
5 negative kontrollprøver
negative
kontrollprøver
Intervju (bare innlandsmittet)
Evt. prøvetaking av mat og dyr
Kontroll og oppfølging av EHEC
positive pasienter
• Barnehagebarn
• Yrkesrelatert smittefare
– Næringsmiddelvirksomhet
– Helseinstitusjon
• Servering/matlaging
• Immunsupprimerte pasienter/nyfødte
• Familiemedlemmer/andre nære kontakter av
pasienter med påvist EHEC-infeksjon
– Barnehagebarn
– Næringsvirksomhet
– Helseinstitusjon
Kontroll og oppfølging av EHEC
positive pasienter
• Barnehagebarn 5 neg prøver
• Yrkesrelatert smittefare 5 neg prøver
– Næringsmiddelvirksomhet
– Helseinstitusjon
• Servering/matlaging
• Immunsupprimerte pasienter/nyfødte
• Familiemedlemmer/andre nære kontakter av pasienter
med HUS, blodig diare eller påvist EHEC infeksjon 3 neg
prøver
– Barnehagebarn
– Næringsvirksomhet
– Helseinstitusjon
Kontroll og oppfølging av EIEC
positive pasienter
• Barnehagebarn 5neg prøver 3neg prøver
• Yrkesrelatert smittefare 5neg prøver 3neg prøver
– Næringsmiddelvirksomhet
– Helseinstitusjon
• Servering/matlaging
• Immunsupprimerte pasienter/nyfødte
• Familiemedlemmer/andre nære kontakter av
pasienter med påvist EHEC infeksjon 3 neg prøver
– Barnehagebarn
– Næringsvirksomhet
– Helseinstitusjon
Hvorfor endrer oppfølgingskriterier?
• Store sosioøkonomiske konsekvenser for pasienter
• Arbeidskrevende for kommunelege, Mattilsynet og FHI
• 2012 endret meldingskriteriene for en STEC-infeksjon
– Melde kun basert på påvisning av Stx1/Stx2
• Innføring av DUD - sett en økning av meldte STEC
• Hva bærer friske personer av STEC i tarmen sin?
• Økt sensitivitet i testmetoder
– Tidligere dyrkning – bare O157
– Nå mange forskjellige EHEC detekteres
Kontroll og oppfølging i andre land:
Storbritannia
Tilfeller:
• Risikogrupper:
– En person «of doubtful personal hygiene»
– Alle barn 5 år eller yngre
– Personer som tilbereder eller serverer mat som er rå eller
ikke varmebehandlet
– Helse- eller omsorgspersonell eller barnehageansatte med
økt risiko for fekal-oral smitte
– To negative prøver med minst 24 timers mellomrom
• Utenfor risikogrupper:
– 48 timer etter symptomslutt
– Ingen kontrollprøver nødvendige
• Liknende tiltak i mange vestlige land
Kontroll og oppfølging i andre land:
Danmark
• HUS-assosierte STEC
– stx1, eae og O103:H2
– stx2 og eae
– stx1, stx2 og eae
– stx2d, eae negativ
– stx2 og aggR
2 negative
kontrollprøver
• Lav-virulente STEC
Ingen negative
kontrollprøver
Proposal – reduced prevention
and control measurements
Clinic,
Infective potential,
Epidemiology
stx2
stx1
O103:H2
O26:H11
stx2b
stx2e
stx2g
No negative control sample
HUS
Blodig diare
stx2a
stx2c
stx2d
eae+/
stx neg.
SF O157
O26:H11
3 negative control samples
Videre arbeid
• Gjennomgang av alle intervjuskjema er i gang, se
på risikofaktorer
– Spiser salami/spekemat
– Gårdbesøk, bor på gård med melkekyr, gårdsbrønn,
leiker ved beiteområde, drikker sølevann, drukket
vann fra usikret brønn i beiteområde
• Løfte informasjonen om barn på gårdsbesøk, vet
barnehagene om risikoen
• Evaluering av EHEC overvåkingen
Smittefaregrupper
Smittefaregrupper ved
oppfølging av tarminfeksjoner
•
•
•
•
Gruppe 1: Personer i næringsmiddelvirksomhet
(inkl. serveringssteder, herunder matservering i
barnehager) som kommer i direkte eller
indirekte kontakt med næringsmidler som skal
spises rå eller uten ytterligere oppvarming
Gruppe 2: Helsepersonell som har direkte
kontakt (inkl. servering av mat) med pasienter
som er særlig utsatt for infeksjonssykdommer
eller for hvem infeksjoner vil kunne ha særlig
alvorlige konsekvenser f.eks. premature barn,
pasienter ved intensivavdeling o.l.
Gruppe 3: Barn i førskolealder som er i
institusjoner (inkl. barnehager).
Gruppe 4: Personer som av ulike grunner vil ha
problemer med å kunne ivareta en
tilfredsstillende personlig hygiene.
Forebygging
• all farsemat (herunder kjøttdeig, hamburgere, kjøttkaker o.
l.) bør være godt gjennomstekt eller gjennomkokt.
• andre kjøttprodukter bør være godt stekt på overflaten
• unngå upasteurisert melk og produkter laget av
upasteurisert melk
• grønnsaker som skal spises rå bør skylles godt
• oppbevar maten ved kjøletemperatur (+4°C) – husk
kjøleboks i sommervarmen
• vask hender etter toalettbesøk, etter kontakt med dyr og
før matlaging og måltider
• vask kniver, skjærefjøler og kjøkkenutstyr som er blitt
forurenset av råvarer, før utstyret brukes til annen mat.