Preterm fødsel - Oslo universitetssykehus
Preterm fødsel Survival related to gestational length D. Moster, R. T. Lie, T. Markestad. Long–Term Medical and Social Consequences of Preterm Birth. N Engl J Med. 2008 Causes of deaths among children < 5 years Hva er nedre grense for overlevelse? Ved hvilken alder skal vi satse? 37% x 28% = 10% J. Bryce, C. Boschi–Pinto, K. Shibuya, R. E. Black. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005 Preterm birth - PTB Definition: In Birth < 37 weeks Scandinavia 5-6% < 37 weeks (preterm) 1,5% < 32 weeks (very preterm) 0,7% < 28 weeks (extremely preterm) Neonatal overlevelse (%) i Sverige 1985-2000 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 week 23 week 24 week 25 week 26 85- 87- 89- 91- 93- 95- 97- 9986 88 90 92 94 96 98 00 Survival in Sweden 2004-07 vs other studies Rate of preterm delivery has not decreased Inadequate measures of screening ÖVERLEVNAD UTAN ALLVARLIG MORBIDITET Ineffective methods of prevention Rate of preterm delivery has not decreased (707 levande födda barn 2004 - 07) % 90 80 70 60 50 Ingen allvarlig morbiditet vid 1 år 40 30 20 10 0 . 22 23 24 25 26 wks. All . 45 % av överlevande barn Inadequate measures of screening Previous history Cervical ultrasound Fetal fibronectin Risikofaktorer Etnisk gruppe Tidligere abort Alder Tidligere preterm BMI Cervix koninsering Yrke Uterus anomalier Røyking Foster anomalier Rusmisbruk Flerlinger Paritet Vaginal blødning Høy Risikoscoring N Preterm fødsel score Total DR % % % Examination method Transvaginal ultrasound is the ”method of choice” Creasy et al 1980 966 9 5,6 44 Herron et al 1982 1 150 10 4,7 56 Guzick et al 1984 2 865 24 8,8 62 534 29 16,3 48 Mueller-Heubach 1989 4 591 18 10,1 40 Owen et al 1990 7 478 15 12,1 29 Goldenberg et al 1990 7 991 19 8,5 35 267 4 9,8 15 25 842 16 9,8 37 Main et al 1985 Guinn et al 1994 Total Transabdominal ultrasound Long cervix seen more easily than short Full bladder artificially prolongs the cervix 367 women 24 – 35 weeks > 35 weeks Transvaginal 10 6 Transabdominal 1 0 Westerway et al ISUOG 2012 Ultrasound measurement of cervical length (CL) How to do it How to measure CL? Value of CL measurement in asymptomatic women to predict high risk of preterm delivery Value of CL measurement in symptomatic women to predict delivery After patient voiding – empty bladder No pressure on the cervix Identify internal and external os Measure length of the closed cervix Measure 3 times – new picture each time Cervical change T Y V U M. House, S. Socrate. The cervix as a biomechanical structure. Ultrasound Obstet Gynecol 2006 Controversies Identify external and internal os Straight line or curved/traced? Measure length of closed cervix Measure funneling? Funnelling: dilatation of internal os > 5 mm No need to trace, because a short cervix is always straight Funnel measurements do not add information (<15mm and >30mm) With or without fundal pressure? Short cervix - high risk for PTD Length at 23 weeks Normal 37 mm 10th centile 25 mm 3rd centile 15 mm Internal os Cervix < 15 mm Caucasian African Association CL and funnelling Cervical length (mm) <5 6 – 10 11 – 15 16 – 20 21 – 25 26 – 30 > 30 Percentage with funnelling 100 98 98 51 12 2.5 0.5 1,5% 0,4% 2,6% Cervical length at 23 weeks Cx length 60 mm 25 mm 15 mm 5 mm PTD < 34 weeks 0,2% 1% 4% 78% Heath et al. UOG 1998;12:312-17 Individual risk calculation between 22 and 24 weeks Case Gravida 1, para 0 - 30 yrs - 27 wks The midwife reports contractions, steroids are given Ultrasound: cephalic fetus, normal size, normal amount of fluid VE: Closed cervix, no suspicion of ruptured membranes Vaginal ultrasound: Cervix 25 mm long Can you predict delivery? Measuring the endocervical length in the first trimester Contractions - no PPROM Cervix 1/339 < 15 mm 56% undelivered within 7 days (44%) < 7 days Tsoi et al. UOG 2005;25:353-6 Greco et al 2011 Can you predict delivery in symptomatic patients? 99,7% undelivered within 7 days (0,3%) < 7 days Cervix 42/95 > 15 mm Value of CL < 15 mm to predict delivery 6 studies, 1781 symptomatic women 7% deliver < 48 hrs, 11% deliver < 7 days Sensitivity (%) Specificity (%) LR + LR - Birth < 48 hrs 71 87 5.9 0.35 Birth < 7 days 60 90 5.7 0.51 Birth < 34 wks 46 94 4.3 0.63 Sotiriadis et al UOG 2010 Symtomatic patients Prediction of delivery 15 mm cervical length may be used as cut-off for predicting delivery < 7 days Most useful to select women who do not need treatment. Negative predictive value 96%. Take home message: If cervix is long, you know what to do If cervix is short, you don’t know what to do fetal Fibronectin fFN Glucoprotein Gluebetween chorion and decidua Released at uterine contractions and threatening labour Negative predictive value: 99,2 % chance not to give birth within 14 days if fFN is negative Positive predictive value: 17 % chance to give birth within 14 days if fFN is positive Almost 50 % chance to give birth < 37 weeks if fFN is positive Fibronectin and PTD • • • • Best prediction – short term in clinical situations Even better when combined with ultrasound Useful test in symptomatic women on one condition: The test must be negative H. Leitich et al. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta–analysis. Am J Obstet Gynecol 1999 fFN during pregnancy Prediction of preterm delivery Goldenberg RL et al: The preterm prediction study. Am J Public Health 1998;88:233-8 Cervical cerclage 35 different methods described (1989), but only 3 in common use. Easy to do, difficult to decide to whom it should be applied • Shirodkar (1955) • Mc Donald (1957) • Benson & Durfee (1965) (internal cerclage-can be applied laparoscopically) Cervix insuffisiens Forekomst: 0,1-1% alle graviditeter Cerclage to prevent PTD Cochrane review - April 2012 12 trials with 3328 women Cerclage reduces incidence of PTD in high risk women with no reduction in perinatal mortality or morbidity and uncertain longterm impact on the baby. More CS. Effectiveness of cerclage to prevent delivery < 35 weeks Årsak til 16-24% av 2. trim. aborter Klinisk Cerclage No cerclage RR (95% CI) Cervix < 25 mm 69 / 278 24.8% 92 / 274 33.6% 0.74 (0.57 – 0.96) No previous PTD 44 / 171 25.7% 53 / 173 30.6% 0.84 (0.60 – 1.18) Previous PTD 25 / 107 23.4% 39 / 101 38.6% 0.61 (0.40 – 0.92) diagnose Tidligere senabort/preterm fødsel (2-3x) med åpning av cervix uten rier PPROM +/- Berghella et al UOG 2010 Effectiveness of cerclage Prior preterm birth significant reduction No prior preterm birth no significant reduction Berghella et al UOG 2010 Effectiveness of cerclage Significant reduction in PTD < 35 weeks singleton previous cervix pregnancy PTD < 25 mm in 2. trimester RR 0.61, 95% CI 0.40 – 0.92 No effect in women without prior PTD Berghella et al UOG 2010 Goya et al. PECEP trial. Lancet, Apr 3, 2012 Effect of cerclage in women with previous preterm birth and singleton pregnancy. Composite perinatal mortality and morbidity Arabin pessary for cervical length < 25 mm Pessary (n = 192) PTD < 34 wks 12 (6%) Expectant (n = 193) 51 (27%) OR 0.18 (95% CI 0.08 – 0.37) Berghella et al Obstet Gynecol 2011 Arabin pessary Goya et al Lancet 2012 Effect of vaginal Progesterone, PTD < 33 wks RR 0.58 (0.42-0.80) Romero et al 2012 Vaginal Progesterone vs. Cerclage Progesterone vs placebo Cerclage vs no cerclage Indirect comparison: Progesterone vs cerclage Relative risk (95%CI) Relative risk (95% CI) Relative risk (95% CI) Preterm birth < 32 wk 0.47 (0.24 – 0.91) 0.66 (0.48 – 0.91) 0.71 (0.34 – 1.49) Composite perinatal morbidity/mortality 0.43 (0.20 – 0.94) 0.64 (0.45 – 0.91) 0.67 (0.29 – 1.57) Cerclage for twins Cochrane review - Sept 2014 5 trials with 1577 women No difference in perinatal deaths, neonatal ill health or preterm birth rate Number of women included in the 5 studies was insufficient to provide meaningful conclusions Conde-Aguledo et al 2013 Comparison of Cerclage, Progesterone and Pessary Progesterone for twins Delivery Deli liv li ve ery r <34 wee weeks ek ks s 0.97 (074-1.27) Alfirevic et al 2013 What about twins? Cochrane review 2014 Cervical pessary for twins The ProTWIN trial All Cx < 38 mm Poor perinatal outcome: RR 0.98 (0.69-1.39) Pessary group 13% vs control group 14% Lancet 2013;382:1341-9 Cx > 38 mm Antenatal corticosteroid behandling •Lungemodning med steroider gir –↓Neonatal RDS ↓Neonatal død –↓ cerebroventrikulær blødning –↓ Periventrikulær leukomalaci –↓ Nekrotiserende enterocolitt –↓ CP –↓ Overflytting neonatalavdeling Preterm fødsel Forebygging og behandling Obstetrikk kurs Oslo 21.01.2014 Liv Ellingsen, Fødeavdelingen OUS‐Rikshospitalet Antenatale corticosteroider ‐ til hvem Antenatale corticosteroider ‐ dosering • Betametason (Celeston Chronodose®, Betapred®) • 12mg i.m., som gjentas etter 24 t. (single dose) • Ikke vektavhengig/samme dose duplex • Halveringstid 35‐54 timer • Effekt etter 8‐15 timer, maksimal effekt etter 48t • Optimalt behandlingsvindu 48 t ‐ 7dager Antenatale corticosteroider ‐ til hvem • Har også effekt ved chorioamnionitt, bør gis •DIABETES – behandlingsgrense uke 35 pga ↑RDS? • NB steroider forverrer blodsukkerkontroll, gir hyperglycemi • NB Insulindosering bør økes rett før og i dagene etter at steroider er gitt Kvinner med forventet fødsel uke 24 ‐34 (individuell vurdering uke 23‐24, liten virkning <22 uker pga manglende alveoler) • • • • • • Truende preterm fødsel PPROM Antepartum blødning Preeklampsi Veksthemming Andre årsaker til preterm forløsning Insulindosering etter Celeston Dag 1 Ingen endring av insulin Dag 2 30% økning av den opprinnelige insulindosen Dag 3 40% økning av den opprinnelige insulindosen Dag 4 20% økning av den opprinnelige insulindosen Dag 5 10% økning av den opprinnelige insulindosen Dag 6 Vanlig insulindose Antenatale corticosteroider ‐ dosering • Betametason (Celeston Chronodose®, Betapred®) • 12mg i.m., som gjentas etter 24 t. (single dose) • Effekt etter 8‐15 timer , maksimal effekt etter 48t • Optimalt behandlingsvindu fra 24‐48 timer men avtar etter 7‐10 dager. Antenatale corticosteroider overgang til placenta • Prednisolon – mor/ foster 10/1 (Placenta deaktiverer 90% av prednisolon) • Hydrocortison – mor/foster 6 /1 • Betametason – mor/foster 3 /1 Antenatale steroider bivirkninger hos mor • Hyperglycemi • ↑ leukocytter (30%) • ↓ lymfocytter Antenatale corticosteroider gjentatte doser? • Cochrane review 2011 • Gjentagelse av steroid dose(r) 7 ‐10 dager etter første dose dersom det fremdeles er høy risiko for fødsel. • Reduserer forekomst av – Respiratory distress syndrome – Serious infant outcome • Fant reduksjon i fødselsvekt. • Bekymret for langtidseffekter; ↓ hodeomkrets. Cardiovaskulære effekter, hypertensjon? Antenatale corticosteroider bivirkninger hos barnet • Celeston gir ↓ korttidsvariabilitet v/CTG. Max virkning dag 1‐2. Reversert dag 3 • En bør da være kritisk til å forløse barnet på CTG indikasjon alene • Spontanbevegelser ↓ 50% respirasjonsbevegelser ↓ 85% • Doppler påvirkes ikke hvis normal doppler, men ved patologisk doppler kan man se en forbedring av både i umbilikalarterien og i a.cerebri media. Tokolyse ‐ indikasjon Truende for tidlig fødsel mellom uke 24+0 og 33+6. individuell vurdering < uke 24. – tokolyse <u.23 anbefales ikke •Mål: – Oppnå 24‐48 timers effekt av corticosteroider –Transportere til sykehus på rett nivå Tocolyse, indikasjoner forts • Men tokolytika reduserer ikke insidens av preterm fødsel • Det er ikke vist positiv effekt på neonatal mortalitet eller morbiditet < 30 uker < 32 uker < 37 uker RCOG 2012, Green top guidelines Tokolyse, kontraindikasjoner • Chorioamnionitt • Vannavgang??? • Abruptio placenta /obs blødning • Truende fosterhypoksi • Setevending Tocolyse (betamimetica) øker vellykkethet av ytre vending ved seteleie. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, • ”Intrauterin resusitering” ved truende hypoksi Tokolyse relakserer uterus og forbedrer derved uteroplacental blodflow • 6,25mg atosiban iv, 0,25mg Bricanyl iv Tocolyse og PPROM??? • Metaanalyse fra NHS, • inkluderte 8 studier • Tokolyse ga lenger tid før kvinnen gikk i fødsel, men ingen bedring i perinetal mortalitet og morbiditet • En liten økt fare for chorioamnionitt hos mor BEHANDLING = FORLØSNING Tokolyse ‐ medikamenter Oxytocinantagonist Atosiban (Tractocile®) Kalsiumantagonist Nifedepin (Adalat®) NSAID Indometacin (Confortid®) Selektiv ß2agonist Terbutalin (Bricanyl®) Tokolyse ‐ medikamenter •Atosiban (Tractocile®) – Oxytocinantagonist – Første bolusdose iv etterfølges av kontinuerlig infusjon. – Gis inntil slutt på regelmessig rieaktivitet, opptil 48t – Fordel: virker direkte på målorganet, uterus. God virkning, lite systemiske bivirkninger. Passerer placenta i liten grad – Ulempe: Dyrt, må gis iv –Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, ikke bedre virkning eller neonatal outcome Tokolyse ‐ medikamenter •Nifedipine (Adalat®) • Kalsiumantagonist. Peroral tablettbehandling • Omdiskutert ! Til nå lite brukt som tokolyticum i Norge? • Fordel: Billig. Effektivt. Enkelt i bruk. • Ulempe: Ikke registrert for bruk på indikasjon tokolyse. Bivirkninger: hodepine, tachycardi, flushing, hypotensjon, økte leverenzymer •Passerer placenta, bedre virkning på barnet? Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Anbefales som førstevalg Tocolyse konklusjon • Atosiban og Adalat sidestilt i forslag til ny nasjonal veileder . • Skuffende effekt på perinatal mortalitet og morbiditet av å forlenge svangerskapet • Viktig å selektere riktig pasientgruppe. Bruk vaginal ultralyd, evt fibronectin‐test Progesteron • Produseres i corpus luteum til 7‐9 gestasjonsuke. Etter dette, tar placenta over produksjonen • Helt nødvendig for å opprettholde et normalt svangerskap • Fall i progesteron forårsaker abort / fødsel i alle deler av svangerskapet Tokolyse ‐ medikamenter • Indometacin (Confortid®) – NSAID – 100mg supp. som engangsdose, så 50mg x 3 inntil 48t – kan brukes mellom u.24+0 og 28+0 evt i tillegg til annen behandling – Fordel: Enkelt. Billig.Virker godt – Ulempe: for tidlig lukning av duktus arteriosus. Påvirker føtal nyre: oligohydramninon.Bivirkninger hos mor – gastrointestinal irritasjon. Progesteron • Steroidhormon • Beskrevet i 1935 av Willard Myron Allen • Pro=for • Gestare (latin) = bære (et embryo) Progesteron administrering • Tabletter p.o naturlig progesteron • Injeksjon im 17 OH progesteron (ukentlig) • Vaginal tablett/gel, naturlig progesteron • Gis daglig fra uke 18‐24 til 34 Progesteron – effekter hos den gravide • Relakserer uterine muskelfibre – Uterus‐kontraktiliteten reduseres • Anti‐inflammatorisk virkning på cervix – Reduserer prostaglandiner – Hemmer cervixmodning • Hemmer apoptose – Styrker membraner – Hindrer PPROM? Roberto Romero et al , American journal of Obstetrics and Gynecology Feruary 2012 2012 Cochrane oversikt 2013 • 11 RCT • N= 8523 kvinner og 12515 barn • Progesteron administrert: – intramuscular injeksjon i noen studier – Intravaginal gel / tabletter i andre Konklusjon: – Positive effekter på barnets helse, morbiditet og mortalitet – Forlenger svangerskapet, men – Det foreligger ikke nok informasjon om mulige fordeler og ulemper. Mother: 42 % reduction of preterm birth <33W in patients with short cervix, prior preterm birth and singleton baby Progesteron og sikkerhet for barnet • Ingen teratogen effekt i dyrestudier Progesteron and sikkerhet for mor • Flere RCT er utført uten at det er vist store bivirkninger eller uheldige effekter hos mor • Brukt som IVF behandling (hovedsaklig 1.trimester) i mange år uten at det er observert skader hos barna • Vaginal behandling tryggere? • Ingen misdannelser påvist i studier av de eksponerte barna • Mindre systemeffekter pga stor «first pass effect» i uterus Progesteron er ikke vist å ha effekt • • • • Tvillinger / trillinger med en normal cervix PPROM Etablert prematur fødsel I tillegg til cerclage Progesteron behandling i framtiden? – Screening av cervixlengde i 2.trimester – Profylakse til de som har kort cervix • Usikker effekt i tvillingsvangerskap med forkortet cervix UpToDate litterature rewiev Norwitz et al 0kt 2012 Preparater i Norge Pris • Kr 24 ‐ 36 / dag • 10 ukers behandling: kr 1700 – 2500 • Ingen refusjon fra NAV (ikke på blå resept) Ta‐med‐hjem‐budskap‐ progesteron • Progesteron er et lovende medikament for å forebygge preterm fødsel ved – tidligere preterm fødsel – kort cervix. • Screening av cervixlengde v/vaginal ultralyd i 2.trimester I framtiden?? • Det trengs mer forskning mhp – – – – Optimal dose Cut‐off mål for cervixlengde Spesifikke grupper (Koniserte, flerlinger) Langtidssikkerhet Antibiotica og truende preterm fødsel • Kjent sammenheng mellom preterm fødsel og infeksjon • Det er likevel ikke vist effekt av profylaktisk antibioticabehandling ved truende preterm fødsel • Det er heller ikke sikkert vist effekt av antibioticabehandling ved bakteriell vaginose Antibiotika og vannavgang • Ved PPROM uke 23‐37 • Intravenøs antibiotika i 3 døgn: Benzylpenicillin (Penicillin®) 1,2 g (2 mill. IE) i.v. hver 4.time • Korttidseffekt: antibiotika forlenger svangerskapet • Langtidseffekt: ikke vist effekt av antibiotika på barnets helse Forløsningsmetode premature • Prematuriteten i seg selv ikke grunn til keisersnitt – vurder • Hastegrad ‐ Fosterets tilstand – infeksjon? • Leie, (RH: sectio fom 25.0 uker ved seteleie) • Parietet • Mors tidligere sykehistorie • NB! Tilstrebe skånsom forløsning! Prematurtang. Vacum <uke 33? • Lengdesnitt / tverrsnitt i uterus ? • Forløse i “hele hinner” Sengeleie • Cochrane review 2010 • Konkl:” No evidence to support bed rest in preventing preterm birth • Legger vekt på at sengeleie ikke er ufarlig, kan ha potensielt uheldige effekter både for kvinnen og hennes famile • Kostbart helsetiltak, må nøye vurderes i hvert tilfelle • Krever mer forskning. 12.01.15 Intrauterine growth restriction (IUGR) Risk factors for and etiology of intrauterine growth restriction ! What is the problem? ! Defining IUGR ! in theory ! in scientific literature Anne Helbig ! Etiology and risk factors Fetal Medicine Unit Dept. of Obstetrics Oslo University Hospital ! What is needed for fetal growth? !" What is the problem? ! Pregnancy ! IUGR revisited ! Key points The “size” of the problem ! stillbirth and birth asphyxia 16% neonates Low Birth Weight (LBW, <2500 g) ! prematurity ! Mainly in developing countries (95%) ! Neonatal/infant/child ! increased morbidity and mortality ! cognitive impairment ! Adult ! chronic diseases (cardiovascular disease, diabetes, obesity) Barker, BJOG 1992; Gluckman & Hanson, Semin Fetal Neonat Med 2004; Marsal, Eur J Prev Card 2014 How to identify IUGR??? ! Prevalence LBW in developed countries 7% (Norway 5%) Low Birth Weight ! accounts for majority of neonatal deaths ! >60% born at term = growth restricted Uauy, BJOG 2013 Katz, PLoS One 2014 Norwegian Birth Registry 2014 Low birth weight (LBW) Surrogate variables for IUGR: ! Weight ! Weight in relation to gestational age ! Weight in relation to (assumed) growth potential Low birth weight (LBW) < 2500 g ! Simple & universal ! Relevant Weight ≠ growth ! Includes preterm birth 1 12.01.15 Growth charts Skjærven, Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Weight related to gestational age: AGA = adequate for gestational age SGA = small for gestational age Johnsen, Acta Obstet Gynecol Scand Johnsen, Acta Obstet Gynecol Scand 2006 2006 Skjærven, Acta Obstet Gynecol Scand 2000 percentiles percentiles Birth weight Birth weight cohort ‘87-’98 90 Ultrasound-based estimated fetal weight n = 638 (2001–03) 50 10 2.5 • below 10th (or 3rd) percentile 2500 g 34 wk 40 wk • requires gestational age • requires reference chart 1000 g 28 weeks gestational age (weeks) gestational age (weeks) percentiles Small for gestational age (SGA) Growth potential? 1000 g 28 weeks gestational age (weeks) Growth trajectory ! Customized growth charts: ! individualized charts ! adjusted for maternal and fetal characteristics ! height, weight, ethnicity, parity, fetal sex, gestational age Gardosi, Lancet 1992; Gardosi, UOG 1995 90 measurements ! estimated fetal weight ! e.g. head and abdominal circumference Ultrasound-based estimated fetal weight 50 x 10 percentiles Johnsen, Acta Obstet Gynecol Scand 2006 ! requires ≥ 2 ultrasound AGA 3300 g 41 wk ! no consensus on definition of IUGR ! Better prediction of adverse perinatal outcome??? Hutcheon, Int J Obs Gyn 2008 gestational age (weeks) Summary: identifying IUGR Small or too small? Etiology and risk factors: definitions Etiology: ! cause for a particular disease ! a disease may have several etiologies SGA SGA & IUGR AGA & IUGR Risk factor: ! conditions, behaviours, and environmental exposures increasing probability of a particular disease ! association, not necessarily causation Prevalence of IUGR depends on • definitions of SGA • ability to detect IUGR ! may interact with each other 2 12.01.15 Fetal ”supply line” Fetal growth ! Genes Maternal nutrition ! Energy, nutrients Maternal circulation ! Oxygen Uterine blood flow ! Glucose ! Other macro-/ Placental transport micronutrients Umbilical blood flow ! Regulation: endocrine Fetal blood flow signals Tissue uptake ! e.g. insulin, cortisol, insulin-like growth factors Fetal ”supply line” - Maternal Maternal nutrition Maternal heart disease Chronic maternal heart disease associated with SGA (OR 1.7) Leary, Obstet Gynecol 2012 Maternal circulation Uterine blood flow Placental transport Umbilical blood flow Fetal blood flow Tissue uptake Heart disease Normal cardiac output Reduced cardiac output Cyanosis ß-Blockers Control group n = 331 n = 96 n = 168 n = 21 n = 46 n = 662 Birth weight percentile 31 36 31 14 24 49 SGA (<p10) 25% 22% 23% 38% 28% 11% Gelson, Obstet Gynecol 2011 Fetal ”supply line” - Placental Placental anatomy Chorionic villus (fetal circulation) Maternal nutrition Maternal circulation Uterine blood flow Intervillous space (maternal circulation) Placental transport Umbilical blood flow Fetal blood flow Spiral artery Tissue uptake www.medicine.mcgill.ca 3 12.01.15 Placentation Placental dysfunction ! Trophoblast invasion ! Spiral artery transformation ! Abnormal placentation early in pregnancy: ! reduced trophoblast invasion (placentation) ! insufficient spiral artery remodeling ! decreased uteroplacental blood perfusion ! Major cause of IUGR ! Associated with preeclampsia (PE) Lam, Hypertension, 2005 Fetal ”supply line” - Placental Placental Preeclampsia (PE) dysfunction with IUGR/SGA Affects mother 0 +/++ Maternal nutrition Risk factors Hypertension + +++ Diabetes/renal/cardiac + ++ Obesity Obstetric history 0 ++ IUGR/SGA + PE +++ Maternal circulation Uterine blood flow Placental transport Umbilical blood flow Fetal blood flow Tissue uptake Ness & Sibai, AJOG 2006; Villar, AJOG 2006; Kovo, Thromb Res 2013 Fetal ”supply line” - Fetal Maternal nutrition Chromosomal disorders and malformations ! Growth restriction may be evident early in pregnancy Maternal circulation Nikkilä, UOG 2007 Uterine blood flow Placental transport Umbilical blood flow Fetal blood flow Tissue uptake ! Major structural malformations n = 13 000, Atlanta 1970–84 ! SGA (<p10) in 22% ! 46 of 48 categories associated with SGA ! 84% of trisomy 18, 73% of anencephalies ! Increasing with number of malformations (20–60%) Khoury, Pediatrics 1988 4 12.01.15 Chromosomal disorders and malformations Gastroschisis Liveborn neonatal intensive care unit patients, Minneapolis 1990–2007 Anomaly Mechanism for IUGR? n Birth weight coefficient (g) Gastroschisis 179 –310 Other gastrointestinal anomalies 130 26 ! chorangiosis (81% vs. 41%, p = 0.003) Renal anomalies 37 45 Chromosomal anomalies 479 –244 ! villous edema (33% vs. 0%, p = 0.005) Congenital heart disease 405 –94 Any other major anomaly 4040 –7 Control group 15788 referent ! Placenta: higher prevalence of Payne, BMC Ped 2011 ! Loss of proteins through exudation from intestine? Carroll , AJOG 2001 Payne, BMC Ped 2011 External factors – Infections TORCH Mechanisms for IUGR: ! Toxoplasmosis ! Sick mother, anemia, treatment ! Others: Adenovirus, Malaria, ! Sick fetus, cellular damage Syphilis, Varicella, etc. Causes and risk factors ! Placental involvement ! Rubella ! Malaria ! Cytomegalovirus (CMV) ! CMV ! Herpes, Hepatitis, HIV ! HIV (24% SGA) IUGR Umbers, Trends Parasit 2011 Perera, J Infect Dis. 2014 Lopez, Eur J Clin Microb Infect Dis. 2014 IUGR revisited: methods ! Fetal and neonatal body composition ! volumetric measurements, subcutaneous fat, ponderal index IUGR revisited: definition “Child did not reach its (genetic) growth potential” ! Primiparae ! Surrogate pregnancy (n = 62): recipient determines ! Blood flow distribution in the fetus ! A.cer.med., liver circulation offspring birth weight ! Fetal growth normally constrained beneath the maximum by intrauterine environment ! Integrating first and second trimester markers of placental function Border between physiology and pathology?? ! maternal, biochemistry and ultrasound (i.e. growth, blood flow) Ounsted & Ounsted, Nature 1966; Brooks, Early Hum Dev 1995; Hanson & Gluckman, The Fetal Matrix 2005 5 12.01.15 INTERGROWTH-21st Project Does it matter? ! Offspring outcomes best at birth weight 1 to 1.5 SD (p80-95) n = 137000 white European primiparae ! Perinatal morbidity and mortality ! Adult cardiovascular and metabolic health risk ! N = 4600, optimum nutritional, health and environmental conditions ! 8 locations: Brazil, China, India, Oman, Kenya, Italy, U.K., U.S. 0 SD 1.5 SD ! Serial ultrasound measurements fetal head, abdomen, femur ! Result: 1.9–3.5% of variability attributed to geographic location ! Maternal outcomes (e.g. caesarean section rates) best at birth weight –0.5 to –1.5 SD Barker, Lancet 1989; Vangen, Int J Epidemiol 2002; Steer, Semin Perinat 2004; Vasak, UOG 2014 “We are not all born equal. But we could be…” Villar, Lancet Diab Endocrin 2014; Papageorghiou, Lancet 2014 Take home message ! IUGR is a significant health problem ! The etiology is diverse, involving maternal, placental, fetal and environmental (risk) factors ! Methods to identify and study IUGR have significant limitations ! Should we rethink the definition of IUGR? 6 Twins (multiple pregnancies) Tvillinger (multiple pregnancies) • Etiology (twinning process) – zygosity and chorionisity • • • • • • • Professor Guttorm Haugen Fostermedisinsk seksjon Oslo universitetssykehus - Rikshospitalet Diagnosis Incidence (Maternal adaptation) Complications Unique complications (Antenatal care) (Delivery) Kurs obstetrikk, Oslo, 21. januar 2015 Timeline of zygotic splitting and resulting placentation Twins – zygosity and chorionisity 1. Dizygotic versus monozygotic (”fraternal” versus ”identical”) 2. Dichorionic versus monochorionic • Monochorionic always monozygotic • Dichorionic ? Skiadas, C. C. et al. Hum. Reprod. 2008 23:1366-1371; doi:10.1093/humrep/den045 Copyright restrictions may apply. Twins – zygosity and chorionisity Dizygous (diamniotic/dichorionic) 80 % Monozygous 20 % • diamnionic/dichorionic 33 % • diamnionic/monochorionic 66 % • monoamnionic/monochorionic Conjoined twins Lambda sign (λ): dichorionic, diamniotic T-sign: monochorionic, diamniotic 1% 1 : 60.000 T Williams Obstetrics, 21st edition, 2001 1 Twins, incidence Dizygotic • Increasing frequency last decades - infertility treatment Monozygotic • 1:250 • independent of race, heredity, age and parity • Also dependent on - race - heredity - parity - maternal age Twins in Norway (Medical Birth Registry of Norway) • 1967 – 2004: 2.19 mill. pregnancies; 27.849 twin pairs • 50 % increase during 1988 – 2004 excluding ART pregnancies • Neither ART nor maternal age can explain the rise in twinning rate Twins, malformations • 2-3 times higher in twins than singletons • Mostly due to the increase in monozygotic twins – unique to monozygotic twins • e.g. conjoined twins – not unique but more often in twins • e.g. NTD, hydrocephalus, CHD Dizygotic twins, incidence Race (per 1000) • Nigeria 50 • UK 9 • Japan 1.3 Age and parity • Independent of each other Heredity • maternal more important than paternal genes Common pathway: FSH Twin pregnancies, maternal adaptation (compared to singletons) • Larger blood volume increase (50-60 % vs. 4050%) • Increased blood cell mass; less than in singletons → ”physiological anemia” more pronounced • Increased cardiac output (both SV and HR ↑) • Diastolic blood pressure lower at mid-term, higher at term • Larger average blood loss at delivery (~950 ml vs. ~500 ml) Twins, fetal growth • Increased frequency of growth restriction • Parallel growth to singletons until 28-30 weeks, thereafter progressively smaller. • The larger the number of fetuses, the greater the degree of growth restriction • Upper limit of maternal support capacity? – crowding • e.g. clubfoot 2 Twins, preterm deliveries Twins, fetal growth discordance • Unequal placentation • Umbilical cord abnormalities - Velamentous or marginal insertion - Vasa previa • Discordance for malformations or syndroms • In monozygotic twins • Duration of pregnancy related to the number of fetuses. • Mean gestational age: – singletons 40 w – twins 36 w – triplets 33.5 w • Causes of preterm deliveries as related to singletons: • more spontaneous • less PPROM • indicated delivery – Maternal hypertension – IUGR – Placental abruption - unequal allocation of blastomers - vascular anastomoses Gardner et al. Obstet Gynecol 1995 Umbilical artery pulsatility index, appropriate for gestational age Twins, preterm deliveries Once delivered the neonatal outcome is similar in singletons, twins and triplets, related to gestational age PI triplet (n=12) singleton (n=35) twin (n=52) gestational week Akiyama M et al. Hum Reprod 1999;14:2635 Unique complications in twin pregnancies • • • • Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) Monoamnionic twins Conjoined twins Acardiac twin; twin reversed-arterialperfusion sequence (TRAP sequence) Twins – zygosity Dizygous 80 % Monozygous 20 % • diamnionic/dichorionic 33 % • diamnionic/monochorionic 66 % twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) 10-15 % of diamn./monochor. • monoamnionic/monochorionic 1% Conjoined twins 1 : 60.000 Williams Obstetrics, 21st edition, 2001 3 Laser surgery versus amnioreduction Survivors (Eurofoetus Group) Survivors 0 Laser surgery n (%) 17/72 (24) 1 29/72 (40) 18/70 (26) 2 26/72 (36) 18/70 (26) At least 1 55/72 (76) 36/70 (51) Clinical judgment: Amnioreduction P value n (%) 24/70 (49) NB! Rapidly growing symphysis-fundal height (abdominal distention) in twin pregnancy (monochorionic?): • twin-twin-transfusion syndrome • polyhydramnios 0.002 Prompt referral (by phone) Senat et al, NEJM 2004;352:136-44 Staging of twin-twin transfusion syndrome (TTTS) Stage Polyoligohydr. Absent bladder in donor Critical abnormal Doppler Hydrops Fetal demise I + - - - - II + + - - - III + + + - - IV + + + + - V + + + + + Monoamnionic twins • High mortality (30 – 70 %) • Reduced mortality after 30-32 weeks Carr et al. Am J Obstet Gynecol 1990;163:719 Tessen & Zlatnik. Obstet Gynecol 1991;77:832 • Surveillance by colour (spectral) Doppler and antenatal CTG (umb. cord complications) Belfort et al. Am J Obstet Gynecol 1993;168:601 Aisenbrey et al. Obstet Gynecol 1995;86:218 Quintero RA et al. J Perinat 1999; 19: 550-555 Tvillinger, svangerskapskontroll • Fra 22 uker: Hver annen uke • Fra 30 uker: Hver uke • Ultralyd: – før 30 uker hver 4. uke – Etter 30 uker hver 3. uke • Monochoriotiske: Hyppigere • Cervix og blodtrykk Twins, delivery • • • • preterm deliveries, frequency non-cephalic presentation, frequency Post-partum bleeding, frequency Delivery of twin II: umbilical cord prolapse, placental abruption, asphyxia • Induction of labour after 37-39 weeks? www.legeforeningen.no Norsk gynekologisk forening 4 Twins, delivery specific notions • ”locked twins” • interval between first and second twin mean 21 min (range 1 – 134 min) (Rayburn et et, Obstet Gynecol 1984) • internal podalic version Main problem: Second twin Twins, conclusions 1 • Zygosity and chorionisity, ultrasound – Monochorionic? • Increased frequency of dichorionic twins • Increased complication rate compared to singleton pregnancies – – – – – Spontaneous abortions (”vanishing twin”) Malformations Hypertensive disorders Preterm deliveries Growth restriction Twins, conclusions 2 • Unique complications in monochorionic twins – Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) – Monoamniotic twins – Conjoined twins – TRAP-sequence • Antenatal control collaboration GP / specialist • Prevent preterm delivery 5 Overtidig svangerskap FOREKOMST Europa: 0,8 - 8,1% Definisjon: Svangerskap som har passert termin med 14 dager eller mer (294 dager) WHO 1976, FIGO 1982 Zeitlin et al 2007 I Norge: Andelen mer enn halvert siste 10 år Født uke 42: Født uke 43: Naegele - estimering av nedkomst - 1812 Hvor langt er et svangerskap? 280 (40+0) WHO 282 (40+2) Terminhjulet 283 (40+3) E-snurra 1996 10% 2.7% 2008 6% 0.2% 2012 3.8% 0.1% Avhenger av : Estimering av sv. skapslengde Retningslinjer 1 4 ETIOLOGI: Ikke klarlagt Utviklingen i Norge 2000-2012 Risikofaktorer: mors alder vanligere hos førstegangsfødende fosteret er en gutt høy BMI etnisitet fetale misdannelser ( anencephali, trisomi 16 og 18) Divon et al. 1998 Scotland et al. 2007 Roos et al, 2010 2 5 Risikofaktorer 2011 45 % av de som fødte etter termin føder etter termin også i neste svangerskap Olesen, Basso & Olsen, 1999 Samme partner Partnerskifte OR 4.4 OR 3.4 Søster OR 1.8 Oberg et al, 2013 3 6 Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy: a RCT Intrauterin fosterdød Per 1 000 pågående svangerskap Randomised n=508 1,50 Induction: n=254 Monitoring : n=254 1,25 Induced : Not induced: Spontaneous labour Declined participation Cesarean VHFWLRQ n=215 n=39 n=36 n=2 Q Monitored : Monitored, then induced Not monitored Induced Declined participation Cesarean section n=173 n=19 n=62 n=59 n=1 n=2 1,00 0,75 wGXWWWG G WSZ\GG G WS_]GG G YSXYGG 0,50 Z^GG [WGGG [ZG 0,25 Lost to follow-up n=0 Lost to follow-up n=0 Hilder, 1998 0,00 Analysed 37 38 39 40 41 42 + 43 Gestasjonsalder n=254 Analysed Heimstad et al. 2006 Heimstad et al. 2007 7 Cochrane Database - 2012 • The absolute risk of perinatal death is small. Women should be appropriately counseled in order to make an informed choice between scheduled induction for a post-term pregnancy or monitoring without induction n=254 10 Cochrane Database - 2012 A policy of labour induction compared with expectant management is associated with fewer perinatal deaths and fewer caesarean sections. Some infant morbidities such as meconium aspiration syndrome were also reduced with a policy of post-term labour induction although no significant differences in the rate of NICU admission were seen. Gulmezoglu, 2012 Gulmezoglu, 2012 8 11 Meconium aspiration syndrome Perinatal deaths Induction 41 vs expectant 0/3164 vs 8/3137 OR 0.28 (0.08, 1.00) Induction 41 vs expectant 8/917 vs 24/916 OR 0.39 (0.18, 0.88) Induction 41/42 vs expectant 14/1114 vs 33/1107 OR 0.47 (0.25, 0.90) Induction 41/42 vs expectant 1/3315 vs 11/3282 OR 0.32 (0.11, 0.91) Induction of labour at 41 or 42 weeks reduces perinatal deaths with 70% compared to expectant management 9 Induction of labour at 41 or 42 weeks reduces meconium aspiration with 50% compared to expectant management 12 Admission to NICU Hvordan overvåke ved overtid? Induction 41 vs expectant 279/2766 vs 312/2747 OR 0.89 (0.77, 1.04) • Vektestimering • Fostervann Induction 41/42 vs expectant 302/2976 vs 336/2959 OR 0.91 (0.78, 1.05) • CTG Induction of labour at 41 or 42 weeks does not reduce number of children admitted to NICU compared to expectant management 13 • Doppler 16 Hva mener kvinnene ? Ved 41 uker: 74% ønsket induksjon av fødsel 6-8 mndr post-partum: Erfaring fra fødsel - fremtidige ønsker Samme gruppe: 74% Induksjon 38% Monitorert 8% ønsket ikke å delta i et evt fremtidig svangerskap 14 Halve placenta må være påvirket før blodstrøm i UA blir opphevet ved termin 17 FOSTERSTØRRELSE Svensk meta-analyse 13 studier, n = 6700 • Ingen forskjell i perinatal mortalitet • Færre meconiumaspirasjoner ved induksjon • Færre sectio ved induksjon Wennerholm, 2008 CONCLUSIONS: The meta-analysis illustrated a problem with rare outcomes such as perinatal mortality. No individual study with adequate sample size has been published, nor would a meta-analysis based on the current literature be sufficient. The optimal management of pregnancies at 41 weeks and beyond is thus unknown. 15 SGA barna mer utsatt for føtal distress: • 12% SGA ved overtid • 7% SGA ved termin • 4,6% ved normalt store barn til termin Campbell, Ostbye & Irgens, 1997 Vekstretardasjon er av større betydning for føtal mortalitet enn overtid per se Divon et al., 1998 18 Andel pågående svangerskap Store barn Svangerskapslengde % 287 24 289 18 291 13 293 9 295 6 297 3 299 1 301 0.4 Andel store barn øker ved overtid: uke 41 8% uke 42 14 % uke 43 17 % Halvering hver 4.dag Maternelle komplikasjoner er assosiert med store fostre Føtale komplikasjoner er assosiert med små fostre MFR 1999-2005 Campbell, Ostbye & Irgens, 1997 19 22 Fostervannsmengde Hva gjør de i andre land? Oligohydramnion Patofysiologiske mekanismer ? AFI eller max dybde ? • In term or post-term pregnancies, oligohydramnios is associated with increased risk of obstetric interventions but outcomes are similar to those of pregnancies with normal amniotic fluid • Rossi, 2013 • USA (ACOG): Overvåking ml 41 og 42 uker med CTG og AFI 2 x pr uke • England (RCOG): Induksjon ml 41 og 42 uker • Canada (SOGC): Vurdering i uke 41-42, CTG og AFI. Lokale guidelines • Danmark: Induksjon 41+2 - 41+5, Målsetting: Født før 42+0 20 23 Fødselsfordelingskurve Helsedirektoratets anbefalinger 2012 z z z 13-15% er uforløst ved dag 290 Kontroll dag 290 (ei uke etter TUL) Induksjon påbegynt senest dag 294 Induksjon dag 290: z Pregravid BMI >30 z Mors alder >35 år for førstegangsfødende z TUL 14 dager seinere enn termin Naegele z Vekstavvik ≤ minus 15% (10 percentil) z Oligohydramnion z Kvinnens ønske vektlegges Økland I et al, 2011 21 24 Årsak til endring av retningslinjer Induksjon av fødsel • Økt perinatal mortalitet ? • Ved kontroll i uke 41: Fange opp SGA og oligohydramnion • Ved oligohydramnion: 25% sectio: Indusere før oligohydramnionon Sectio • Medbestemmelse Induksjon av fødsel bør foretas når fordelene for mor eller barn antas større enn risikoen ved å fortsette svangerskapet • H-dir: uakseptabelt med ulik praksis 25 Fremtidsperspektiver Alternativ termin bestemmelse • Early term: 37+0 – 38+6 • Term: 39+0 – 40+6 • Late term: 41+0 – 41+6 • Postterm: 42+0 – 28 Cesarean section after induction of labor compared with expectant management • From gestational week 39 and thereafter, there was no difference with regard to CS rates in labor among nulliparous and parous women when comparing women with induced labor and those women who waited for a later labor, either induced or spontaneous. Rasmussen OB, AOGS 2011 Recommendations From the Defining “Term” Pregnancy Workgroup Catherine Y. Spong, MD, JAMA. 2013;309(23):2445-2446 26 Konklusjon 29 Does induction of labour increase the risk of caesarean section? • Meta-analysis of 31 trials determined that a policy of induction was associated with a reduction in the risk of caesarean section compared with expectant management (OR 0.83, 95% CI 0.76-0.92). • Wood; BJOG 2013 Veien til bedre kvinne og barne-helse • • • • Er neppe å fokusere på overtidig svangerskap Oppfølging funnet sin form ? Fortsatt utfordringer – f.eks manglende diagnose: ”Relativ overtid” Konsekvensene av sectio og induksjoner uten medisinsk årsak bør prioriteres 27 30 Prostaglandiner Cervix-modning • Hva starter fødselen? • Inflammasjon ? Hormoner? Strekk ? • • • • Cx-vevet mykner – kollagenfibrenes mengde og struktur endres Prostaglandin-kaskade Åpning av cervix Avflatning Hyperstimulering (> 5 kontraksjoner pr 10 min) Uterusruptur !! Misoprostol- Cytotec ® • Syntetisk PG-E1 – analog • Optimal dosering og adm.form ? • Økt risiko for operativ forløsning pga fetal distress Angusta ® Misodel ® Dinoproston - Minprostin® • Delvis syntetisk naturlig forekommende PG-E2 • Vanskelig å adm. + oppbevare • Dyrt – ca 370 kr Crane, 2006 31 34 Induksjonsmetoder Umoden cervix ; Bishop score ≤ 5: • Prostaglandin lokalt • Ballong Moden cervix; Bishop score ≥ 6: • Hinneløsning • Amniotomi • Oxytocin Ballong Aktiverer prostaglandinkaskade ? Fordeler: • • • • • Ingen hyperstimulering ; Ingen uterusruptur eller påvirket fosterlyd Like effektivt som Cytotec (fødsel < 24 t) Bishop score økning > 4 Kan gjøres poliklinisk Kan brukes ved PROM ( 24 t) Ulemper: • • Ubehagelig å applisere ? Pris ? 32 Hinneløsning 35 Hinneløsning 13 studier: Forkorter svangerskapet med 4 dager 13 studier: Forkorter svangerskapet med 4 dager Ingen innvirkning på operative forløsninger, neonatal eller maternell infeksjon Ingen innvirkning på operative forløsninger, neonatal eller maternell infeksjon Ved 41 uker: NNT 6, RR for overtid 0.57 Ulempe: Vanskelig å forutsi fødselstidspkt Ubehagelig for mor Ulempe: Vanskelig å forutsi fødselstidspkt Ubehagelig for mor Cochrane 2005,Tan 2006, de Miranda 2006 Cochrane 2005,Tan 2006, de Miranda 2006 33 36 Konklusjon - induksjon • God indikasjon !! • Komplikasjonsrate større ved P0 og umoden cervix – – – – Gestasjonslengde? Årsak til induksjon ? VBAC? Metode? • Skriftlig dokumentasjon • Gode rutiner 37 SMERTELINDRING VED FØDSEL Vegard Dahl DET ER VONDT Å FØDE! VD januar 2014 VD januar 2014 (Pato)fysiologi Alvorlig akutt visceral smertetilstand Involverer i hovedsak afferente fibre i n.hypogastricus (Th10-L1) i åpningsfasen Polymodale C-fibre (bradykinin, distensjon, varme), østrogenpåvirket Utdrivelsesfasen: pudendalnerve, ilioingiunalis, genitofemoralis med mer (L6-S3) VD januar 2014 VD januar 2014 SMERTE ER det naturlig og bra med fødsels-smerter? Katekolaminer Hyperventilering Vasokonstriksjon Hypoventilering Muskeltonus Forskjøvet Hb diss-kurve Stram bekkenbunn VD januar 2014 Redusert O2 tilbud Stress Vasokonstriksjon Uteroplacental sirkulasjon Ischemi Forlenget fødsel, asfyksi og smerte VD januar 2014 1 Vanlig fødsel Katekolamin-nivå høyere enn pheochromocytompasienter Maksimalt ved asfyksi ved termin – prioritere cerebral sirkulasjon Største problem ved keisersnitt: for lite stress! Mors stress respons i tillegg! Det er vondt å føde Litt smerter er kanskje bra, men for mye kan ha uheldige effekter Hvilke smertebehandlingstilbud finnes? Hvorledes evaluere de? VD januar 2014 Effekt av analgesi på baby Direkte – overgang over placenta Indirekte – endret perfusjon katekolaminer etc Vanskelig VD januar 2014 Historikk Opptegnelser om smertelindringsmetoder har alltid funnet sted Opioider og urter (cannabis) – Kina Vin i Persia Øl og brandy – Europa i middelalderen lindrende salver – gamle Egypt Magiske blandinger I live eller død – 19.århundrede Sovende eller våken (Snow 20. århundrede) Apgar (1953) NACS skår, CTG, syre/base – 1960 Doppler flow – 1990 Amme – suksess 2000 VD januar 2014 VD januar 2014 Europa 19. Og 20. århundre Zerubhabel Endecott, Salem, Mass. 17th century: For sharp and difficult travel in women with child; a mixture of virgins hair and fried ant eggs in the milk of a red cow. (Yerby M; Pain in childbearing – Balliere 2000) Eter, chloroform (James Simpson 1847) Twilight sleep (1902- morphine and scopolamine) Kampagner VD januar 2014 ”It will be necessary to ascertain anaesthesia’s precise effect, both upon the action of the uterus and on the assistant abdominal muscle; its influence, if any, upon the child; wether it has a tendency to hemorrhage or other complications” diskuteres fortsatt! National twilight sleep society (TWA) National Birthday Trust Fund (1928) Natural Childbrith association (1956) Leboyer (1977) Odent (1982) VD januar 2014 2 Hvorfor så mye kontroverser? Naturalismen – Ønsket om å unngå intervensjon God smertelindring er bare en del av suksess-kriteriene VD januar 2014 Hva betyr noe? VD januar 2014 1. Regional Smertelindring Den fødendes følelse av medbestemmelse Sosiale og kulturelle faktorer Kontakt med helsepersonellet Den fødendes forventninger Smertelindring VD januar 2014 VD januar 2014 VD januar 2014 VD januar 2014 3 Epidural Utviklet i 70 årene, i Norge fra ca 1975 Initialt ”melsekk” bedøvelse med ren lokalanestesi Lavdose kombinasjons føde-epidural (walking epidural) Lokalanestesi i lavdose + opioid + clonidine, neostigmin, midazolame VD januar 2014 VD januar 2014 Frekvens Påstander Norge: ca 25% (0-45%) USA 60% (2,4 millioner fødende/år) Primipara >> multipara VD januar 2014 Problemer Forlenger fødselen Øket keisersnitt frekvens Øket frekvens instrumentelle forløsninger Må ikke anlegges for tidlig Temperatur ↑ Mer ryggsmerter Kompromittert vannlating Færre ammer VD januar 2014 Det er forskjell på fødsler!! Retrospektive tall sier lite Prospektive, randomiserte studier er vanskelig å gjennomføre Andre faktorer enn regional analgesi intervensjon viktige Og husk at……. VD januar 2014 Obstet Gynecol 1989: 73: 35-42 The clinical significance of pain and cognitive activity in latent labor •Sammenheng mellom smerte og kognitiv adferd i latensfasen (<3cm), midt i aktiv fase (5-7cm) og sen fase • Stor grad av smerte i latensfasen høysignifikant sammenheng med forlenget fødsel, både latens-, aktiv og second-stage VD januar 2014 4 Obstetrisk anestesi 3 Meta-analyse juni 2010 (Current opinion in anaestehsiology) Påvirker epidural fødselsprosessen? To nye studier bekrefter minimal eller ingen påvirkning: Anesthesiol clin north am 2003; 21: 59-70. Clin Obstet Gynecol 2003; 46: 633-45. Hos flesteparten av fødende som får oxytocin etter epidural var dette planlagt på forhånd. Anaesthesia 2003; 58: 1249-50. En studie viser ingen forskjell i trykketrang eller trykketid mellom epi og ikke-epi. VD januar 2014 VD januar 2014 Nokså sikkert effekter av epidural Forlenger fødsel – 30-60 minutter Øket frekvens av instrumentelle forløsninger VD januar 2014 Motorblokade, flere occiput posterior, lavere terskel for obstetriker + veiledning? Ingen påvirkning av keisersnittfrekvens Postspinal hodepine: 0,4-3% OG!: Bedre APGAR, bedre BE! VD januar 2014 The COMET study, Anaesthesia 2010; 65: 145-53 – Sheffield, Burningham, London, UK AMMING Intensjon, paritet, alder, tradisjoner, sosial klasse, utdannelse, hjelp, støtte, rettledning Mange nytteløse, dårlige studier Lav opioid dose er det viktige!!!! VD januar 2014 1054 nullipara randomisert til bupivacain epidural, kombinert spinal-epidural (CSE) eller lavdose epidural Sammenliknet med 351 matchede ikkeepidural fødende – 12 måneder oppfølging Ingen forskjell i frekvens og varighet av amming, ca 15 uker i snitt. Høy alder og fargede best i amming VD januar 2014 5 CSE (Combined Spinal Epidural) Økende popularitet Virker raskere Mer fornøyde fødende? Lite benyttet i Norge Hva er riktig frekvens???? VD januar 2014 CSE VD januar 2014 Single shot spinal Unødvendig penetrasjon av dura Øket forekomst av føtal bradykardi Raskt og enkelt Virker 90 + minutter Velegnet for multipara Føtal bradykardi? VD januar 2014 VD januar 2014 Føtal bradykardi Non-invasive metoder Rask smertelindring - rask katekolamin - mengde ned?’ Synes å ha sammenheng med unødig høye doser opioid VD januar 2014 Kvinnen har kontroll På bølgelengde – jordmor/fødende Massasje/berøring/relaksasjon Vann VD januar 2014 6 Vann Første opptegnelsen fra Frankrike i 1803 Effekt ikke dokumentert Leboyer – Odent 90% of the NHS enhetene UK og Wales har fasciliteter for vannfødsler Populært i ABC-klinikker Redusert angst – endogene opioider↑, Katekolaminer↓smertelindring Mindre tyngdekraft – lettere å bevege seg – følelse av kontroll? VD januar 2014 VD januar 2014 Betraktninger SISTE… Temperatur 35-37 gr. celsius Sjekk pasient temperatur Kontinuerlig føtal monitorering ikke mulig Øket infeksjonsrisiko? Ikke vist Women Birth 2012 (PMID 2341122911): retrospekt 220 vann fødsler vs 220 normale. Lavere (0) episiotomi i vann, samme tid/blodtap. Flere med AGAR1<7 i vann, men samme etter 5 min. J Maternal-Fetal med 2005; 17: 357-61 (Thoeni at al) VD januar 2014 Vurdering av 1600 vannfødsler i en 8 års periode, 737 para0 i vann sammenliknet med 407 para0 i seng Signifikant kortere 1.stadium Lavere episiotomirate 0,38% vs 23% Samme rate perimeumrift Samme tid 2.stadium, samme pH navlestreng Samme ratio neonatal infeksjon VD januar 2014 Steril vanns papler 1970, from Øst-Europa – nyresten smerter 0.1-0.2 ml sterilt vann på multiple punkter – ryggsmerter og symfysesmerter Mot-irritasjons prinsippet – Port teorien VD januar 2014 VD januar 2014 7 Effekt Women Birth 2008 (AUS PMID 18926789) review: statistisk sign reduksjon i ryggsmerter varighet 10 min til 2 timer Mårtensson L, Ader L, Wallin G. Läkartidningen 1995; 92: 2395-6 Labreque M et al. J Fam Pract 1999; 48: 259-63 Dahl V et al 34 women. Sterile water> TNS=Control Dahl V, Aarnes T. Tidsskr Nor Lægefor 1991; 111: 1484-7 60 50 40 ster.wtr dry needl 30 20 10 P<0.0001 0 >50% VD januar 2014 Varighet VD januar 2014 AKUPUNKTUR 79 minutter +/- 15 i sterilvannsgruppen (n=101) 19 +/- 15 i ”dry needling” gruppen (n=50) VD januar 2014 VD januar 2014 Akupunktur Økende popularitet i de senere år Prinsesse Märtha Louise effekten Spørreskjema i 1998: 95% av fødeavdelingene ønsket å tilby mer akupunktur VD januar 2014 VD januar 2014 8 Litteratur Litteratur fortsatt Birth 2009 (Mar); 36(1): 5-12- DK. Mindre smerte, mindre bruk av annen analgesi. Australian and New Zealand Journal of obstetrics and gynaecology 2007; 47: 26-30 RCT reduced active fase labour, reduced oxytocin Ramnerø A et al. BJOG 2002; 109: 637-44 RCT, reduced need of EDA, better relaxation Skilnand E et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 943-8 RCT, reduced need of EDA, less pain Ternov K et al. Acupunct Electrother Res 1998; 23: 19-26 Not RCT, redused other pain treatment Nesheim BI et al. The Clinical J of Pain 2003; 19: 187-91 RCT, less meperidine (11 vs 37%) Mårtensson L, Stener-Victorin E, Wallin G. Acupuncture versus sterile water as treatment for labor pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87(2): 171-7. RCT: 30 min:sterilvann reduserte VAS fra 73 til 52, akupunktur til 70 (!), kortvarig effekt. Selmer-Olsen T, Lydersen S, Mørkved S. Does acupuncture used in nuliparous women reduce time from prelabor rupture of membrabes at term to active phase of labor? A randomised control trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86(12); 1447-52. RCT: n=106, ingen forskjell fra PROM til aktiv fødsel eller bruk av oxytocin og/ eller epidural VD januar 2014 VD januar 2014 TENS – transkutan nerve stimulering Amplitude 10-50 mA, frequ. 1-100 Hz – acupuncturelike and high frequency TENS < 10% significant pain relief Best for back pain Systematic review: No effect (Carroll D et al – Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 169-75) Akupunktur forsinker god smertelindring med epidural VD januar 2014 VD januar 2014 Lystgass MEN.. Billig, tilgjengelig Trygt Lav oppløselighet – rask effekt Entonox – 50/50 N2O/O2 VD januar 2014 Dårlig analgesi ved 50% , 30-50% noe smertelindring. Mer kvalme og oppkast Hyperventilering under ri – placenta vasokonstriksjon - fare for hypoventilering og redusert oksygenering Maternal sedasjon mulig selv med 50% Mulig forurensingskilde? VD januar 2014 9 Andre inhalasjonsgasser OG… Isofluran 0.75-1% bedre enn N2O 50% Øket sedasjon, langsommere effekt Entonox + 0.2-0.25%- isoflurane (Anesthesia 1993; 48: 369-72, Anesthesia 1999; 54: 1166-72) Sevofluran- 0.8% klart bedre enn lystgass, ny interesse i UK: BJA 2007; 98: 105-9, og Dose-relatert uterus relaksasjon Luftveis-irriterende Utstyr: pris og vedlikehold Sikkerhet BJA 2007: 98: 110-15. Desfluran – 1-4.5%, bedre smertelindring enn 50%N2O, men øket amnesi (Acta Anaesthes Scand 1995; 39: 259-61) VD januar 2014 VD januar 2014 Paracervikal Blokade (PCB) Perifere blokader Paracervical blokk Pudendal blokk Infiltrasjon VD januar 2014 VD januar 2014 PCB Lokalanestesi injiseres submukøst i cervix fornices lateralt av cervix 40-80% av de fødende opplever utmerket smertelindring i 60-90 minutter Utføres av obstetriker Økende popularitet VD januar 2014 VD januar 2014 10 PCB Evidence:?.. Nærhet til uterine kar – Risiko for utilsiktet intravaskulær injeksjon Lacerasjoner, haematomer, abscesser, sakkral neuropati 10-70% incidens av føtal bradykardi, dødsfall er rapportert (vasokonstr av a umbilicalis – høy kons av LA i føtus) Cochrane Database Syst Rev 2012 Apr 18:4 – bedre enn placebo og opioider Junttila EK.. IJOA 2009; 18(1): 15-21: A comparison of paracervical block with single-shot spinal for labour analgesia in multipaous women: a randomised controlled trial 104 pts, mindre fornøyde, mindre villige til samme bedøvelse neste gang, oftere tilleggs-analgesi. Begge grupper noen tilfeller av bradycardi hos barnet. Palomäki O (Tampere, Finland), SSAI 2003: høy grad av pasientilfredshet, men • 10% måtte ha epidural • 15% komplikasjoner (bradykardi, redusert variabilitet, sen descelerasjoner, missed acceleration) VD januar 2014 VD januar 2014 Pudendal nerve blokade Fremre røtter av S2-4, forsyner nedre del av vagina og perineum (sammen med nn. ilioingiunalis, genitofemoralis, femoral cutaneus posterior) Obstetriker eller jordmor 50% mislykkede blokader Risiko for intravaskulær injeksjon VD januar 2014 Systemisk opioider Fordeler VD januar 2014 Systemisk opioider Lett å administrere Billig Jordmor-styrt Aksepteres av mange fødende VD januar 2014 Ulemper Gir ikke adekvat analgesi Mange bivirkninger Rask overgang over placenta VD januar 2014 11 Bivirkninger hos dem fødende Endret respirasjons-mønster: hypohyperventilering Redusert gastrointestinal motilitet Kvalme og oppkast Sedasjon, dysfori, eufori VD januar 2014 VD januar 2014 Bivirkning hos barnet OPIOIDER Tap av heart rate variability Neonatal respiratorisk depresjon Senket neonatal nevro-behavior opp til 3 døgn Redusert suksess-rate for brysternæring Petidin – ”A shot in the dark” 1-200mg im – uforutsigbar effekt Iv bedre - PCA Norpetidin – akkumulering – prokonvulsiv • T1/2: 21 t hos mor, 63t hos nyfødt VD januar 2014 The ideal opioid delivery Contraction pain OPIOIDER 10 mg iv, Mindre problemer med metabolitter Fentanyl Pain relief Morfin VD januar 2014 20-50 microgr som bolus – mindre neonatal depresjon Krever overvåkning? PCA: 44% insidens nyfødte med Apgar≤6 (høyrisikofødsler) IJOA 1998; 7: 103-7 Pain intensity and effect Time Remifentanil? VD januar 2014 VD januar 2014 12 Context sensitive halftime Brain keo t1/2 keo 50 % red min Liver V1 V2 T1/2 keo = ln 2/keo VD januar 2014 VD januar 2014 Fentanyl Patient: 30 years, 170 cm tall, 85 kg Fentanyl: •infusion 1 µg/kg*hr plus, sep after 5 hours •boluses of 10 µg repeated approximately every 10 min 7 liter 33 liter 275 liter VD januar 2014 Patient: 30 years, 170 cm tall, 85 kg Remifentanil: •infusion 0.05 µg/kg*min plus, sep after 5 hours •boluses of 0.2 µg/kg repeated VD januar 2014 VD januar 2014 Fødselsanalgesi i Norge Økende bruk av epidural Akupunkturtilbud ved nesten alle fødeinstitusjoner Økende aksept for mors ønske Fortsatt alt for mye petidin VD januar 2014 13 Konklusjon Regional smertelindring best Akupunktur er økende i popularitet Lystgass er lett tilgjengelig, billig men har moderat smertelindrende effekt Tradisjonelle opioider gir mer sedasjon enn smertelindring Remifnetanil kan være et alternativ for fødende som ikke kan få epiduralanalgesi VD januar 2014 Avgjørelsen om smertelindring, uansett type, er ett personlig valg som den fødende selv må ta etter konsultasjon med jordmor, obstetriker og anestesilege VD januar 2014 TAKK! VD januar 2014 14 Er fødsel farlig for mor? Flertallet skjer under forhold med lave ressurser; De fleste som følge av alvorlig blødning ved fødsel. Severe maternal morbidity Iqbal Al-Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 1 2 Iqbal Al-Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse Årsaker til Mødredødlighet, 1999-2007, Kilde: WHO 2010 Indirect 18% Severe haemorrhage 35% Other direct 11% 11% Embolism 1% 1% 8% Unsafe abortion 9% Sepsis Hypertension 18% - Er 8% Iqbal Al-Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 3 • Mors dødlighet kan ikke brukes alene som indikator for å vurdere fødselsomsorg. • Kvinner med severe maternal morbidity: Gravide kvinner med alvorlige, livstruende komplikasjoner,som kunne dø -Men som overlever pga tilgang til akutt fødselshjelp av høy kvalitet. Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 4 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse Severe maternal morbidity: Alvorlige komplikasjoner ved fødsel Iqbal Al-Zirqi det trygt å føde i Norge? Utfordringer • Forekomst i Vesten: 0.05-1.2% - Små, retrospektive studier; -Ingen etterprøvbar definisjon. • Definisjon: Klinisk Organ dysfunksjon Inngrep 5 6 Iqbal Al-Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 1 Epidemiologi av noen alvorlige Komplikasjoner ved fødsel Forekomst (%) av alvorlige komplikasjoner blant 307.415 mødre i Norge 1999-2004 • Alvorlig pre-eklampsia • Eklampsi • HELLP (hemolyse, forhøyet lever enzymer, lav blodplater) • Alvorlig blødning • Sepsis • Uterus ruptur Alle = 1.1 0.1 0.2 • Alvorlig Blødning 1.1 0.1 0.04 2.64 • Uterusruptur 7 8 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse Alvorlig blødning ved fødsel Studiens målsettinger • Hovedårsak til mødredødlighet og alvorlige komplkasjoner ved fødsel på verdensbasis; – Suboptimal behandling i > 50% av dødsfall. • Uforklart og uventet økning – Siste ti år i USA, Canada, UK, Australia. • Store populasjonsstudier på verdensbasis mangler. • Store variasjoner: Canada Finland – 0.16/1000 mødre 8.8 /1000 mødre Alvorlige blødninger i Norge å måle ………. forkomst, årsaker riskiofaktorer utfall. Medisinske fødselsregister for Norge (MFR), etablert i 1967: en god datakilde for en slik studie. 9 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 10 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse Metoder Mumtāz Mahal (1593 - 1631) Studiepopulasjon: – 307,415 mødre (1999-2004), – Etter 16 uker svangerskap. Hovedutfall: Alvorlig blødning, • Definert som visuelt estimert blødning >1500 ml ved fødsel og innen 24 timer etter fødsel (Post Partum) eller: • Behov for blodoverføring etter fødsel, uavhengig av mengde blodtap. Prevalence and risk factors of severe obstetric haemorrhage I Al-Zirqi, S Vangen, L Forsen, B Stray-Pedersen. BJOG 2008; 115:1265-1272. 11 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 12 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 2 Severe Obstetric Haemorrhage reported in different studies Resultater (1999-2004) 3501 mødre hadde alvorlig blødning = (1.1%) Relativt sett høyere enn i tidligere studier Author/country Sample Per 1000 Definition used Al-Zirqi et al, Norway; 2008 307,415 11.4 Bleeding >1500 ml/Blood transfusion Brace et al, Scotland; 2007 155,820 3.7 Bleeding ≥2500 ml/ Blood transfusion >5 units Eggebø and Gjessing, Stavanger, Norway; 2000 12,659 8.5 Bleeding >1500 ml/Blood transfusion Zhang et al (MOMSB), Europe; 2005 182,734 4.6 Bleeding ≥1500 ml or Transfusion ≥ 2500 blood within 24 hours 13 14 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse MOMS study Sample 1. Austria Why higher proportion? Severe haemorrhage/ 1000 6022 0.7 2. Belgium 17042 6.0 3. Finland 17249 8.8 4. France 71909 3.1 5. Hungary 13667 1.6 6. Ireland 1800 1.1 7. Italy 3170 1.3 8. Norway (Oslo) 3010 2.7 48865 6.8 9. UK Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse Broader definition? • Better sample with less selection bias Or: • Inadequate management: Do we follow active management of 3rd stage of labour (FIGO recommendation) in Norway? (Winter et al 2007). Or: • Different population characteristics: Older, more obese, higher CS & multiple pregnancy rates, immigrants, genetic? Or: • Overestimation in Norway? Blood transfusion: Timing+ quantity missing 15 Risk factors of severe postpartum hemorrhage A case-control study 2008-2011 16 Resultater fra MFR studien 1999-2004 LT Nyfløt,I Sandven, B Stray-Pedersen,S Pettersen, I Al-Zirqi,M Rosenberg, A F Jacobsen, S Vangen. Årsaker for alvorlig blødning ved fødsel 70 60 50 40 30 20 10 0 Ikke identifisert 30.8% Retinert placenta 19.0 % Trauma 13.9% is er t ti ke id en ti f oa gu lo pa Ik rt fo al C lø sn in g id l ig pl ac en ta nd e ig ge el Fo r Pl ac en t a pl ac en t et in er t te ru s R U au m a Placental fortidilig Forliggende placenta løsning Koagulopati 3,0 % 2,5 % 0.7 % at on i • 1064 cases (≥ 1500 ml blodtap), 2059 controls • 2.5 % alvorlig blødning Uterus atoni 30.1% Tr • Blant 43,105 kvinner som fødte i Rikshospitalet, Ullevål og Drammen sykehus, gjennom journaler: 17 18 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 3 Årsaker for alvorlig blødning ved fødsel Case control study (2008-2011) 30.8% of cases without identified cause 70 • Uterine atony ? 70-80% 60 48.0% (Scottish audit study). 60,4% (Case-control study, Norway, Nyfløtt etal). **Uterus atoni 60,4% 50 Retinert placenta; 35,7% 40 30 Trauma 17,8 % 20 • Surgical bleeding ? A French study based on case records: No cause was identified in 50% of CS deliveries (Dupont C etal. Int J Obstet Anaesth 2009; 18:320–7). 19 Alvorlig Adjusted blødning odds ratio / 1000 Forløsningsmetode Ikke instrumentell vaginal forløsning (ref.) 8 0 Placental fortidlig løsning Coagulopatii 2,2 % 1,5 % Uterus atoni Retinert placenta 1 Instrumentell vaginal forløsning 17 1.7 (1.5-2.0) Planlagt keisersnitt (KS) 22 2.4 (2.1-2.8) Akutt KS 34 3.6 (3.3-3.9) Trauma Placental fortidlig løsning uterine inversion 0,5 % Coagulopati uterine inversion 23% of the cases had two major causes listed ** excluding cases with atony due to retained placental tissue Trauma (Surgical 5.9%, Uterusruptur 1.1%) Variable Risikofaktorer fra MFR studien 1999-2008 Risk factors Variable 10 Alvorlig Risk factors blødning/ Adjusted odds ratio 1000 Mors alder (reference:25-29) 30-34 35-39 40+ 11 12 13 18 1 1.2 (1.1–1.3) 1.3 (1.2–1.5) 1.8 (1.5–2.8) Paritet (reference:Para1-4) Para 0 Para 5+ 10 12 14 1 1.3 (1.2-1.4) 1.1 (0.7-1.7) Mors opprinnelse (ref: Europa) Sørøst Asia Midt Østen 11 21 7 1 1.8 (1.5-2.1) 0.6 (0.4-0.8) 21 22 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse Variable Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse Severe Adjusted odds haemorrhag ratio e/ 1000 HELLP syndrome Tvillings svangerskap 41 34 Postpartum komplikasjoner etter alvorlig blødning (MFR studien) Ingen alvorlig blødning (n=303 914) 3.2 (2.0-4.9) 3.0 (2.6-3.5) 2.3 (1.6-3.1) Alvorlig blødning (n= 3501) No. Per 10000 No. Per 10000 Innleggelse (ICU) 634 20.0 245 700.0 Sepsis 279 9.2 17 24.0 1 0.0 6 17.0 2 0.0 2 5.7 13 0.4 7 20.0 Lav blod prosent i svangerskapet (< 9 gm/dl) Tidligere KS 27 23 2.3 (1.6-3.1) Hysterektomi Makrosomi (FV≥4.5kg) 23 2.2 (2.0-2.5) Akutt nyresvikt Langsom fødsel 24 1.9 (1.7-2.1) Mors død* Induksjon av fødsel 19 1.7 (1.5-1.8) *Mors død pga alvorlig blødning forekom i 2/100 000 fødsler 23 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 20 24 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 4 26 26 Leonardo da Vinci The baby in the womb Anno 1511 Konklusjoner Alvorlig blødning I Norge • Relativt høyere forekomst sammenliknet med tidligere studier. • Høy forekomst av uterus atoni og ikke-identifiserte årsaker I MFR studien. Høyere forekomst av retinert placenta og uterus atoni I case control studien • De mest signifikante risikofaktorene: – Akutt keisersnitt, planlagt KS, tvillingsvangerskap, HELLP syndrome, anemi (lav blodprosent), makrosomi & tidligere KS. • Signifikant økt alvorlige postpartum komplikasjoner. I Al‐Zirqi, S Vangen, L Forsén, B Stray‐Pedersen 25 26 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 27 Bakgrunn og mål 28 Metode Kilder (1967-2008): • Medisinsk fødselsregister (MFR) • Pasient administrasjonssystem (PAS) • Medisinske journaler Bakgrunn: • En sjelden peripartum komplikasjon (0.7/1000) • 2 - 8/1000 hos mødre med uterin arr • Ofte katastrofalt utfall • Økt keisersnitt (KS) på verden basis: Populasjon: 1 449 201 fødsler (21 enheter) – økt uterus ruptur? Hovedutfallsmål: Uterusruptur: Diagnostiske koder Komplett: Ruptur av alle uterine lag Partiell: Serosa el. hinner intakte. Mål: Studere trenden av forekomst av uterusruptur i Norge i 1967-2008. 27 28 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 29 30 Resultat Uterusruptur i uterus med arr (N= 79728) Uterusruptur blant alle fødseler (N=1 449 201) 0,7 Per/1000 359 uterine rupturer (0.24/1000) 196 komplette (0.13/1000) 163 partielle (0.11/1000) 0,5 6 All uterine ruptures Complete ruptures 1.tiår: 5 Partial ruptures Tidligere lengde snitt 4 0,4 0,3 0,2 Per 1000 0,6 Blant alle fødsler (1967‐2008) : 7 294 uterusrupturer (3.69/1000) 3 4.tiår: 2 Andre risikofaktorer? 1 0 1967-1977 0,1 All ruptures 0 1967-1977 1978-1988 1989-1999 1978-1988 1989-1999 Complete ruptures 2000-2008 29 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 2000-2008 Partial ruptures 30 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 5 32 32 31 Risikofaktorer for uterusruptur gjennom ulike tiår 16 14 30 12 25 Prostaglandin induction (PG) Age 35+ 10 20 8 Oxytocin induction % % Konklusjon 35 Scarred uterus 15 6 4 NonWestern Combination induction (PG & Oxytocin) 10 5 2 Augumentation with Oxytocin 0 0 1967-1977 1978-1988 1989-1999 2000-2008 1967-1977 1978-1988 1989-1999 2000-2008 • Uterusrupturer, både komplette og partielle, økte betydelig i 4. tiår (2000-2008) vs. tidligere tiår • Den største økningen er forbundet med økt forekomst av uterine arr • Arr i uterus, mors alder, fødeland, induksjonsmetoder og oxytocin under fødsel forklarte det meste, men ikke hele økningen 31 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 32 Iqbal Al‐Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse Behov for: Nasjonalt register for alvorlig maternell morbiditet Basert på rapportering, og medisinske journaler Som komplement til MFR. 33 Iqbal Al-Zirqi Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 6 ŝƐƉŽƐŝƐũŽŶ ^ĞĐƚŝŽ ^d/K ͲĨƌĂ ŵŽƌƐĚƆĚƚŝůŵŽƌƐƆŶƐŬĞ dƌŽŶĚDŝĐŚĞůƐĞŶ KǀĞƌůĞŐĞ͕ƉŽƐƚĚŽĐ WŚ &ƆĚĞĂǀĚĞůŝŶŐĞŶ͕Kh^ZŝŬƐŚŽƐƉŝƚĂůĞƚ EĂƐũŽŶĂůŬŽŵƉĞƚĂŶƐĞƚũĞŶĞƐƚĞĨŽƌŬǀŝŶŶĞŚĞůƐĞ͕Kh^ ͻ ͻ ͻ ͻ ͻ ,ŝƐƚŽƌŝŬŬ /ŶĚŝŬĂƐũŽŶĞƌ ^ĞĐƚŝŽƌĂƚĞƌ &ŽƌĚĞůĞƌŽŐƵůĞŵƉĞƌŵĞĚƐĞĐƚŝŽ ^ĞůǀďĞƐƚĞŵƚƐĞĐƚŝŽ͍ ,ŝƐƚŽƌŝŬŬ >ĞdžƌĞŐŝĂ ʹ ĚƆĚĞŬǀŝŶŶĞƌŵĊ ĨŽƌůƆƐĞƐ EƵŵĂ WŽŵƉŝůŝƵƐ͕ϳϭϱ >ĞdžĐĂĞƐĂƌĞĂ ʹ ǀŝĚĞƌĞĨƆƌŝŶŐĂǀ>ĞdžƌĞŐŝĂ ĂĂŶĚĂŵ ϭϲϰϳ sĂŶ:ĂĐŽďƐŚŽŽŐnjǁĂŶŐĞƌĞ ǀƌŽƵǁ dƌŝũŶƚũĞ :ĂŶƐƌĞĞƚ Śŝũ ĚĞďƵŝŬ ŽƉĞŶ ĚƵĂƌĚŽWŽƌƌŽ͕ϭϴϳϲ ĞůůĂ ĂŵƉƵƚĂnjŝŽŶĞ ƵƚĞƌŽ Ͳ ŽǀĂƌŝĐŽ ĐŽŵĞ ĐŽŵƉůĞŵĞŶƚŽ ĚŝƚĂŐůŝŽ ĐĞƐĂƌĞŽ ŶŶhŶŝǀ DĞĚŚŝƌ ;DŝůĂŶͿϭϴϳϲ͖Ϯϯϳ͗Ϯϴϵ &ĞƌĚŝŶĂŶĚ<ĞŚƌĞƌ͕ϭϴϴϭ͕ ƚƌĂŶƐǀĞƌƐĂůƚƐŶŝƚƚ :͘D͘DƵŶƌŽ <Ğƌƌ :KďƐƚĞƚ 'LJŶĂĞĐŽů ƌ ŵƉ ϭϵϮϭ͖Ϯϴ͗ϰϳϱ DĂƚĞƌŶĞůů ŵŽƌƚĂůŝƚĞƚϭϴ͘Ͳϭϵ͘ĊƌŚƵŶĚƌĞ ^ǀĞƌŝŐĞ ^ƚŽƌďƌŝƚĂŶŶŝĂ &ƌĂŶŬƌŝŬĞ;WĂƌŝƐͿ EŽƌŐĞ h^ hƚǀŝŬůŝŶŐĂǀƐĞĐƚŝŽͲƚĞŬŶŝŬŬ ϭϳϲϵ ϭϴϮϭ ϭϴϳϲ ϭϴϴϭ ϭϵϮϭ >ĞďĂƐ͗^ƵƚƵƌĞƌƚĞ ƵƚĞƌŽƚŽŵŝ ZŝƚŐĞŶ͗ŬƐƚƌĂƉĞƌŝƚŽŶĞĂůƚ ƐĞĐƚŝŽ WŽƌƌŽ͗^ĞĐƚŝŽ нƐƵƉƌĂǀĂŐŝŶĂů ƵƚĞƌƵƐĂŵƉƵƚĂƐũŽŶ <ĞŚƌĞƌ͗dƌĂŶƐǀĞƌƐĂůƵƚĞƌŽƚŽŵŝ DƵŶƌŽ <Ğƌƌ͗dƌĂŶƐǀĞƌƐĂůůĂǀƵƚĞƌŽƚŽŵŝ ϭϳϱϴͲϭϴϳϱ ϭϳϯϳͲϭϴϳϴ ϭϳϴϳͲϭϴϳϲ ϭϴϰϯͲϭϴϳϱ ϭϴϯϴͲϭϴϳϴ /ŶĚŝŬĂƐũŽŶĞƌĨŽƌƐĞĐƚŝŽ ͻ WůĂĐĞŶƚĂƉƌĞǀŝĂ ;ŬŽŵƉůĞƚƚŽŐƉĂƌƚŝĞůůͿ ͻ ^ŝŬŬĞƌĨƆƚĂůŚLJƉŽŬƐŝ ʹ ʹ ʹ ʹ EĂǀůĞƐŶŽƌƐƉƌŽůĂƉƐ hƚĞƌƵƐƌƵƉƚƵƌ ůǀŽƌůŝŐĂďƌƵƉƚŝŽ d'ͬ^dE͍ ͻ ^ŝŬŬĞƌƚŵĞŬĂŶŝƐŬŵŝƐĨŽƌŚŽůĚ ͻ ŶŬĞůƚĞŵĂůƉƌĞƐĞŶƚĂƐũŽŶĞƌͬĨĞŝůŝŶŶƐƚŝůůŝŶŐĞƌ ŶĚƌĞŝŶĚŝŬĂƐũŽŶĞƌ ͻ ͻ ͻ ͻ ͻ ϭϬϬй ϴϯй ϭϬϬй ϭϬϬй ϲϬй >ĂŶŐƐŽŵĨƌĞŵŐĂŶŐŝĨƆĚƐĞůͬĚLJƐƚŽĐŝ &ƆƚĂůĚŝƐƚƌĞƐƐ dŝĚůŝŐĞƌĞƐĞĐƚŝŽ ;шϮͿ DĂƚĞƌŶĞůů ŵŽƌďŝĚŝƚĞƚ &ƆĚƐĞůƐĂŶŐƐƚ Kolås et al. Am J Obstet Gynecol, 2003 Kolås et al. Am J Obstet Gynecol, 2003 Caughey AB et al. Am J Obstet Gynecol, 2014 Keisersnitt av totalt antall fødsler, alle Robsongrupper 2013-2014 Gibbons L et al. World Health Report 2010 Gibbons L et al. World Health Report 2010 Gibbons L et al. World Health Report 2010 Kolås et al. Am J Obstet Gynecol, 2003 Caughey AB et al. Am J Obstet Gynecol, 2014 ZŝƐŬƐŽĨWĂƚŝĞŶƚŚŽŝĐĞĞƐĂƌĞĂŶ Belizan JM et al. Birth, 2006 Volume 33, Issue 2, pages 167-169, 24 MAY 2006 DOI: 10.1111/j.0730-7659.2006.0098b.x http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.0730-7659.2006.0098b.x/full#f1 Sevelsted A et al. Pediatrics 2014 Hall MH et al. Lancet 1999 Keisersnitt av totalt antall fødsler, alle Robsongrupper 2013-2014 For women requesting a caesarean section, if after discussion and offer of support (including perinatal mental health support for women with anxiety about childbirth), a vaginal birth is still not an acceptable option, offer a planned caesarean section. An obstetrician unwilling to perform a caesarean section should refer the woman to an obstetrician who will carry out the caesarean section. ĂŶƐŬ^ĞůƐŬĂď ĨŽƌKďƐƚĞƚƌŝŬ ŽŐ'LJŶčŬŽůŽŐŝ ;^K'Ϳ 'ƵŝĚĞůŝŶĞƐ͕DĂƚĞƌŶĂůƌĞƋƵĞƐƚ ;͙ͿsĞĚƌ͘ĚĞŶŐƌĂǀŝĚĞƐƌĞƚ ĂƚďĞƐƚĞŵŵĞŽǀĞƌĞŐĞŶŬƌŽƉ ŽŐ ƐĊůĞĚĞƐŽŐƐĊ͕ŽŵŚƵŶƆŶƐŬĞƌŽƉĞƌĂƚŝŽŶ͕ĞƌĚĞƌŝŬŬĞƉĊ ůŽǀŵčƐƐŝŐƚ ŐƌƵŶĚůĂŐ ĞůůĞƌŝŚĞŶŚŽůĚƚŝů^ƵŶĚŚĞĚƐƐƚLJƌĞůƐĞŶ ƌĞƚŶŝŶŐƐůŝŶŝĞƌ ŚŽůĚĞƉƵŶŬƚĨŽƌ͕ĂƚŚƵŶŚĂƌŬƌĂǀƉĊ ĂƚĨĊ ĨŽƌĞƚĂŐĞƚ ĞƚŬĞũƐĞƌƐŶŝƚ ĂůĞŶĞƉĊ ŐƌƵŶĚ ĂĨ ĞŐĞƚƆŶƐŬĞ͘
© Copyright 2024