1. No category

Svangerskapsalder
og
fostervekst
Synnøve Lian Johnsen
Seksjonsoverlege, dr. med.
Seksjon for fostermedisin og ultralyd
Svangerskapsalder
•
Vekst
•
Doppler
•
Senabort
•
Prematuritet
•
Overtid
• Forventet fødsel/termin
Datering av svangerskapet
Fosteralder
Svangerskapsalder utfra første dag i siste mens.
1.
Klinisk:
–
–
–
2.
3.
Siste menstruasjon
Fysisk us.
Samleietidspunkt, eggløsningstest
Ultralydbiometri
IVF
Svangerskapsalder
Siste menstruasjon
Forutsetninger ved bruk av siste menstruasjon:
• Kjent dato for siste menstruasjon
• Regelmessig 28 dagers syklus
• Eggløsning dag 14
• Systematisk underestimering av prevalensen av premature.
• Systematisk overestimering av prevalensen av overtidige.
Datering av svangerskapet
Ultralyd
• Ved datering av svangerskapet med UL biometri brukes
fosterets størrelse som utgangspunkt for
aldersbestemmelsen.
• Fosterstes størrelse relateres til gjennomsnittlig alder ved
gitt mål.
• UL- mål som brukes til aldersbestemmelse er sittehøyde i
1. trimester (CRL) og hodeomkrets (HC), biparietal
diameter (BPD) eller lårbenslengde (FL) opptil uke 20-22.
Datering av svangerskapet
Ultralyd, CRL
Sittehøyden, CRL (crown-rump length).
Fosteret skal være i nøytral posisjon og en måler i sagitalsnitt
en rett linje fra toppen av fosterhodet til nederst på baken.
Datering av svangerskapet
Ultralyd, BPD og HC
T
Ultralydsnittet legges vinkelrett på falx cerebri (midtekko)
i høyde med thalamus og cavum septi pellucidi, rett over lillehjernen.
BPD måles mellom ytre skallebenskontur på begge sider.
HC måles ved beste tilpassning av ellipsen til ytre skallebenskontur
i samme snitt.
Datering av svangerskapet
Ultralyd, FL
Lårbenet framstilles i et lengdesnitt slik at knokkelen sees på ultralydskjermen
med noen få graders vinkel i forhold til horisontalplanet.
En skal tydelig se både den mineraliserte delen av knokkelen (diafysen) og
epifysene på begge sider for å unngå over- eller underestimering av benlengden.
Målingene gjøres sentralt i overgangen mellom epifyse og diafyse på begge sider.
Datering av svangerskapet
Ultralyd, måleteknikk
• Juster gain
• Bruk stor forstørrelse
• Fokuser på målobjektet
• Gjennomsnitt av tre gode målinger
UL-metode
- datering av svangerskapet
Effekt av maternelle og føtale faktorer
BPD
HC
FL
0.02 dager
(p=0.59)
0.03 dg
(p=0.47)
0.07 dg
(p=0.12)
Røyking
-0.22 dg.
(p=0.73)
0.16 dg
(p=0.79)
0.5 dg
(p=0.44)
Paritet
(0,1+)
1.2 dg
(p=0.002)
0.64 dg
(p=0.09)
0.19 dg
(p=0.65)
-1.1 dg
(p=0.01)
-1.2 dg
(p=0.003)
-0.13 dg
(p=0.005)
2.4 dg
(p<0.0001)
1.4 dg
(p=0.001)
0.14 dg
(p=0.72)
1.0 dg
(p=0.02)
0.6 dg
(p=0.12)
0.45 dg
(p=0.26)
-1.6 dg
(p<0.0001)
0.3 dg
(p=0.05)
0.02 dg
(p=0.69)
Faktor
BMI
Alder (10 år)
Kjønn
Seteleie
Cephalic
Index, SD fra
mean
Datering av svangerskapet
ultralyd- ulike målemetoder
Datering av svangerskapet
ultralyd
Hodeomkrets er en bedre ultralydparameter å bruke til
aldersbestemmelse av svangerskapet enn BPD,
spesielt når fosteret har en atypisk hodefasong
(dolicocephali).
•
Johnsen SL, Rasmussen S, Sollien R, Kiserud T.Fetal age assessment based on ultrasound head biometry and the
effect of maternal and fetal factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83(8): 716-23
•
Altman DG, Chitty LS. New charts for ultrasound dating of pregnancy.
91
•
Chervenak FA, Skupski DW, Romero R et al. How accurate is fetal biometry in the assessment of fetal age? Am J
Obstet Gynecol 1998; 178 (4): 678-87
•
Hadlock FP, Det er RL, Harrist RB et al. Fetal head circumference: relation to menstrual age. Am J Roentgenol; 1982;
138 (4): 649-53
•
Law RG, MacRae KD. Head circumference as an index of fetal age. J Ultrasound MED 1982; 1 (7):281-8
Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 10 (3): 174-
Datering av svangerskapet
ultralyd- systematiske feil
Kjønn:
•
1.4 dager
•
2.4 dager BPD og 1.4 dager HC
•
13% høyere risiko for prematuritet hos jenter
Røyking:
•
RR 1.54 for prematuritet
•
Fostre med røykende mødre er mindre enn forventet i 2.
trimester
Tidlig veksthemming
Datering av svangerskapet
UL
• Anbefalt som beste metode til aldersbestemmelse fordi det gir
færre overtidige, og færre induksjoner på indikasjon overtid, uten
økt perinatal risiko.
(Geirsson 1991, Gardosi 1998, Neilson 2004)
• Ulemper:
 Kan gi feil alder til de fostrene som allerede i 2. trimester, av
biologiske eller patologiske grunner, er mindre eller større enn
gjennomsnittet.
 Ulike målemetoder kan gi ulik alder
Datering av svangerskapet
ultralyd
27
23
25
21
23
19
Gestasjonsalder (uker)
Gestasjonsalder (uker)
25
18.1 (17.2-19)
17
15
43mm
13
21
18 (17.2-18.6)
19
17
15
148mm
13
11
11
9
10
30
50
BPD (mm)
70
9
0
50
100
150
HC (mm)
200
250
Datering av svangerskapet
ul- variasjon
Datering av svangerskapet
- presisjon av metoder
1.
IVF-embryo transfer eller kjent tidspunkt for eggløsning
(forutsetter tidlig verifisering med ultralyd)
2.
Crown-rump length (CRL) før uke 12-14
3.
HC i i uke 11-22 (24)
4.
FL eller BPD i uke 11-22 (24)
5.
Sikker informasjon om siste menstruasjon
6.
HC >uke 22 (24)
7.
FL eller BPD > uke 22 (24)
Datering av svangerskapet
ultralyd
OBS: Stor diskrepans TUL/TN tidlig veksthemming?
•
Økt risiko perinatal død
•
Økt risiko lav fødselsvekt
•
Økt risiko SGA
•
Økt risiko preterm fødsel
Smith-98, 2-6 dg CRL 1.trimester
Nguyen-00, >7dg BPD 2.trimester
Nakling-02, >14 dg.BPD 2 trimester
Kallen-04, >7 dg. BPD 2.trimester
Hdir anbefaling om bruk av eSnurra til
bestemmelse av svangerskapsalder og termin
• Laget for terminberegning, har ikke dokumentert
svangerskapsalderen
• Forutsetter at all datering skjer ved rutine UL  feil alder til fostre
som vokser langsomt (overser biologisk variasjon i vekst)
• Ikke validert før svangerskapsuke 165 (BPD 38mm)
• Har ikke verktøy for bruk av hodeomkrets til datering
• Er ikke i tråd med Veilederen 2014 eller internasjonale
retningslinjer for aldersbestemmelse
• Tilhørende vekstkurver ikke publiserte
• Tilhørende vekstkurver basert på fødte barn, ikke fostre 
forskyvning av persentiler (mindre veksthemmet prematurt)
Terminbestemmelse
Når kan vi forvente fødsel?
•
Hva er normal svangerskapslengde, er
svangerskapslengden den samme for alle?
•
Hvordan beregne termin?
Svangerskapsvarighet
• Nägele: 9 måneder og 7 dager fra første dag i siste
menstruasjon
• WHO, FIGO: 280 dager
• Norge: 282 dager (Bergsjø 1990)
283 dager (eSnurra)
 Overtid: 294 dager
Termindato:
TN: 3,6%
TUL: 4,3%
Mongelli et al 1996
Preterm
Blå:TUL
Rød: TN
Termin
Uke 37-42
Postterm
Svangerskapsvarighet og
fosterstørrelse
Hypotese:
Fosterets vekst er en bestemmende faktor for
svangerskapslengden ved fødselen og forklarer
hvorfor terminbestemmelse med ultralyd i 2.trimester
predikerer spontan fødsel bedre enn siste
menstruasjon.
Fosterbiometri i 2. trimester
og svangerskapsvarighet
40
35
<10
30
% av fødselene
10-90
>90
25
20
10-14 dg
15
10
5
0
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Gesjonsalder (uker)
Fordeling av fødsler i forhold hodeomkrets målt i 2. trimester
Svangerskapsvarighet
 Biologisk variasjon i fostervekst er relatert til
svangerskapets lengde ved fødselen.
 Rask vekst gir større barn og kortere
svangerskapslengde enn langsom vekst.
Overvåking av fostervekst
1. Optimal aldersbestemmelse av svangerskapet
2. Samme måleteknikk ved gjentatte målinger
3. Adekvate referanseverdier
4. Serielle, betingete modeller
Måleteknikk
fostervekst
T
E
E
Målinger av bukomfanget gjøres i et tverrsnitt
i nivå med navlevenens innmunning
i leveren (pil).
S
AC måles ved at ellipsen tilpasses hudens
ytterkant eller at en drar en linje omkring
hudens ytterkant.
Estimert fostervekt
•AC -1975: Stuart Cambell.
Ultrasonic measurement of fetal abdomen circumference in the estimation of fetal weight,
British Journal of Obstetrics and Gynecology.
•FL
•AC og FL
•AC og BPD
•AC, BPD og FL
De fleste vektestimeringsformler predikerer
faktisk fødselsvekt ved termin med en
gjennomsnittlig absolutt feil mellom
7.5 og 18.8 %.
80% innenfor 10% feil, resten innen
20% feil
•AC, HC og FL
•AC, BPD, HC og ev. FL
•BPD og MAD
Måleteknikk
- fostervekst
EFW= (0.23718*AC2*FL)+ (0.03312*HC3)
Combs et al: Sonographic Estimation of Fetal Weight Based on a Model of
Fetal Volume; Obstet Gynecol 1993; 82: 365-70.
Mean absolute error 7.6% ved termin,
systematisk feil < 3% for de fleste gestasjonsaldre
(Mongelli et al. 2002)
Estimert fostervekt
-feilkilder
Forhold som kan påvirke vektestimeringen:
•Tid mellom estimering og fødsel
•Undersøkerens kvalifikasjoner
•Fostervannsmengden
•Store barn (>4500g)
•Svært premature fostre
•Fosterleie
•Mors vekt
Chauen SP et al. A review of sonographic estimate of fetal weight:
Vagaries of accuracy. The J of Maternal and Neonatal medicine.
2005; 18 (4): 211-220
Vekstkontroll
-bestemme persentil
Table III. Estimated fetal weight (gram) by gestational age (GA) for male
fetuses
Percentiles
5th
10th
25th
75th
90th
95th
97.5t
h
267
279
293
318
381
414
435
453
426
331
345
361
391
465
503
527
549
22
516
405
421
440
474
560
604
632
657
23
617
488
507
529
569
668
719
750
779
24
730
582
604
629
675
789
847
883
916
25
855
686
711
740
793
923
989
1030
1067
26
993
800
828
862
922
1070
1144
1191
1233
27
1143
923
955
994
1062
1230
1314
1367
1414
28
1303
1055
1092
1135
1212
1402
1496
1556
1610
29
1475
1196
1237
1286
1372
1585
1691
1758
1819
30
1655
1343
1389
1444
1540
1779
1898
1973
2040
31
1844
1496
1547
1608
1716
1981
2114
2197
2272
32
2039
1654
1710
1778
1897
2191
2338
2430
2514
33
2238
1814
1876
1951
2082
2406
2568
2670
2762
34
2440
1975
2043
2125
2269
2624
2801
2913
3014
35
2641
2135
2209
2298
2455
2842
3035
3157
3267
36
2840
2293
2373
2469
2639
3057
3267
3399
3519
37
3034
2445
2532
2635
2817
3268
3494
3636
3764
GA (weeks)
50th
20
348
21
2.5t
h
5500
5400
5300
5200
5100
Female
97.5
5000
95
4900
4800
4700
4600
4500
4400
4300
4200
4100
90
75
50
4000
persentil i populasjonen
Uke 37, 3000 g, 50 persentil
Estimated fetal weight
Fosterstørrelse,
3900
3800
3700
3600
3500
3400
3300
3200
3100
25
10
5
2.5
3000
2900
2800
2700
2600
2500
2400
2300
2200
2100
2000
1900
1800
1700
1600
1500
1400
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Gestational age (weeks)
35
36
37
38
39
40
41
42
Individualiserte metoder
fostervekst
Forventet vekst (conditional)
• Ved serielle målinger brukes referanseverdier
beregnet utfra tidligere målinger
• Ikke bruke referansetabell basert på en hel
populasjon, men basert utfra en størrelse målt
tidligere hos samme foster
Royston P. Calculation of unconditional reference intervals for
fetal size and growth from longitudinal measurements.
Stats Med 1995; 14: 1417-36
Rossavik 1984
Deter 1986
Owen 1996
Anbefalt av Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists
Serielle målinger
Suboptimal vekst vurdert ved 2 eller flere ultralydmålinger
i tredje trimester assosiert med:
 3.9 ganger økt risiko fødselsvekt<2500 gram
 17.7 ganger økt risiko fødselsvekt<3 persentilen
 2.3 ganger økt risiko preterm fødsel
 2.6 ganger økt risiko forlenget sykehusopphold for den
nyfødte
 3.6 ganger økt risiko for overflytting til nyfødtavdeling
Smith-Bindman et al 2002
Vekst persentil
50 persentil
betinget utfra måling i uke 28
referanseintervall:
10-90 persentilen
5500
5400
5300
5200
5100
Female
97.5
5000
95
4900
4800
4700
4600
4500
4400
4300
4200
4100
Vekst: minst to målinger
90
75
50
4000
Foster 1: 50 størrelse p, 50 vekst p.
Foster 2: 50 størrelse p, 10 vekst p
Estimated fetal weight
Uke 36 to fostre begge EFW 2700, 50p
3900
3800
3700
3600
3500
3400
3300
3200
3100
25
10
5
2.5
3000
2900
2800
2700
2600
2500
2400
2300
2200
2100
2000
1900
1800
1700
1600
1500
1400
1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Gestational age (weeks)
35
36
37
38
39
40
41
42
Jente, uke 34: 1950 g ,
5 p på de populasjonsbaserte
referanse kurven.
Men betinget i tidligere måling
i uke 31, svarer 1950g i uke 34 til
5p i størrelse og 40p i vekst
“Prediction of adverse neonatal
outcomes from fetal size and growth”
• Fetal size and growth centile ≤5th are
independent predictors of adverse neonatal
outcomes.
• The use of fetal growth centiles in combination
with size centiles improves the prediction of
adverse neonatal outcomes in a high-risk
population and seems to be of clinical relevance
in the routine assessment and surveillance of
SGA fetuses.
Henriette Odland Karlsen
Individualiserte metoder
fostervekst
Customised growth
Individuelt justert vektkurve : etnisitet, kjønn,
paritet, alder, maternell høyde.
Jason Gardosi
http://www.gestation.net/
Oppsummering
• Optimal aldersbestemmelse
• Korrekte målemetoder
• Beregningen av vekt (Combs, Hadlock)
• Bestemme persentil for størrelse, bruk fortrinnsvis
kjønnspesifikke tabeller
• Ta utgangspunkt i tidligere målinger for å se bestemme vekst
persentil (betinget vurdering)
• Tabeller, kurver og regnemodeller for nedlasting:
http://ek.helse-bergen.no/ekweb/start.aspx?ID=EK&Main=1
Etnisitet: Gardosis hjemmeside:
http://www.gestation.net/