1. No category

Regional koordinerende enhet (RKE)
Postboks 174,
1451 Nesoddtangen
Henvisning til spesialiserte rehabiliteringstjenester
1.1 Pasientens navn:
1.2 Fødsels- og personnummer:
1.3 Adresse:
1.4 Telefon/mobil:
1.5 Postnummer:
1.6 Poststed:
1.7 Fastlege:
1.8 Legekontor:
1.9 Tlf:
2.0 Hoveddiagnose og aktuell problemstilling:
2.1 Kode
ICD10:
ICPC-2:
2.2 Relevant(e) bidiagnose(r):
2.3 Behov for tolketjeneste(r):
Skrivetolk
Tegntolk
Språktolk
3.0 Sykehistorie (kliniske funn, informasjon om problemer med rus og/eller psykisk helse som institusjonen bør
kjenne til) Legg ved relevante utredningsresultater fra ØNH klinikk (f.eks. journalnotat, audiografnotat og
audiologiske tester).
3.1 Foreskrevne medikamenter:
3.2 Arbeid og utdanning (sett ett eller flere kryss):
Under utdanning
Yrkesaktiv
Pensjonist
Arbeidsavklaringspenger, AAP
Sykemeldt
% fra dato
Uføretrygdet
Sosial stønad
Annet
4.0 Henviser/Innsøkende instans:
Fastlege
Audiograf *
Privatpraktiserende ØNH spesialist
Audiofysiker*
4.1
ØNH spesialist HF
Audiopedagog *
Annet:
4.2
Ansvarlig ØNH spesialist:
Dato:
Sted:
Henviser: Navn/spesialitet/adresse/tlf (benytt gjerne STORE
bokstaver):
Signatur:
_____________________________
Informasjon om tilbudet ved rehabiliteringsinstitusjoner finnes på www.helse-sorost.no/rehabilitering eller ved å kontakte
Regional koordinerende enhet (RKE) på tlf 800 300 61 eller pr post: RKE, Postboks 174, 1451 Nesoddtangen
Henvisninger fra helseforetak sendes direkte til HLF Briskeby.
* i ØNH spesialisthelsetjenesten
______________________________________________________________________________________________________
HLF Briskeby kompetansesenter - rehabilitering og utadrettede tjenester as
Post- og besøksadresse: Ringeriksveien 77, 3402 LIER, Telefon: 32 22 65 00
http://www.hlfbriskeby.no