Obstetriske utfordringer
ved overvåkning
av svangerskap og fødsel
Perinatalpatologi
inkludert placenta
Anne Flem Jacobsen
Fødeavdelingen, OUS-Ullevål
Samarbeid mellom
Obstetriker og Patolog
• Patolog:
– Beskrive preparatet
 Placenta
 Navlestreng
 Foster
• Vurdering
• Obstetriker
– Informere pasient og behandle neste svangerskap
Fastsittende placenta
• Invasiv placenta ?
• Gjentagelsesrisiko økt neste svangerskap
• Antikoagulasjon som foreslått her korrekt
behandling ??
• Første trimester
• Andre trimester
• Tredje trimester
–
–
–
–
Vekstrestriksjon
Preeklampsi
Preterm fødsel
Preterm vannavgang
• Fødsel
– ”Uventet dårlig barn”
– Infeksjon
Tidlig graviditet –første trimester
•
•
•
•
Spontanabort
Habituell abort
Extrauterin graviditet
Mola graviditeter
Spontanabort? Ex u? Mola?
• Ultralyd diagnostikk
– Foster intrauterint ?
– Tom cavitet?
– ”Drueklase” intrauterint
• Patolog / Viktig for videre behandling
– Abortrester ?
– Decidua med mistanke om Ex u ?
– Mola hydatiosa ?
 1/1500-2500
 15% invasive mola
– Invasiv mola og koriokarsinom ?
 2-3% koriocarsinom
Spontanabort < uke 12
• 15 % av alle svangerskap
– > 50% skyldes genetiske årsaker
–
–
–
–
–
Placentære årsaker, begrenset dokumentasjon
Infektiøse ( listeria og syfilis)
Anatomiske misdannelser
Endokrine ( tyroidea, diabetes )
Immunologiske ( SLE )
Habituell abort
• Tre påfølgende spontanaborter med samme mann-0,5%
• Årsak
–
–
–
–
–
50-60 % ukjent
3-5 % genetiske translokasjoner
2-30 % anatomiske årsaker
1-2% cervix insuffisiens ( ved 2 trimester abort)
Endokrinologiske årsaker sjelden
• Utredning
–
–
–
–
GU med ultralyd evt hysteroskopi, eller saltvannsinstallasjon
Karyotyping av paret
Testing for antifosfolipid antistoffer
Cytogenetisk testing av abortmaterialet ( enkelte tilfeller)
Behandling av habituell abort med
antikoagulantia??
• Uten trombofili
– Ikke vist effekt i randomiserte studier, SPIN, HAPPY,
ALIFE I
• Med trombofili
– Liten effekt i små studier, ingen effekt i RCT
– Ikke anbefalt profylakse i nasjonal veileder i
fødselshjelp så langt
– En stor internasjonal RCT pågår, ALIFE 2
Kaandorp SP, NEJM 2010, Rodgers M, Lancet, 2014,
Pasquier, Blood 2015
Ektopisk graviditet
• Insidens: 1-2%
• Diagnostik
– Ultralyd, s HCG, klinikk
• Behandling
– Konservativ (avventende, metrotrexat)
– Kirurgisk
 laprascopi med salpingectomi eller salpingotomi
• Heterotop graviditet ( intrauterin + ekstrauterin)
– 1/4000
Andre trimester
• Sen abort < uke 22
– Cervix insuffisiens ??
– Infeksjon
– Tidlig vekstrestriksjon, placentasvikt
• Ultralyd Screening
– Antall foster
– Placentas leie
– Ultralyd termin
 Navlestreng
 Fostervann
 Misdannelser hos barnet
Utfordringer 2 trimester
•
Vannavgang og levende foster
– Avbryte ?
– Avvente spontan fødsel ?
– Avvente infeksjon ?
•
Placentahistologi viktig her
– Infeksjon, primær /sekundær?
•
Intervensjon neste svangerskap?
– Cerclage?
– Urin bact! Cx bact??
– Antibiotika
Tredje trimester > 23+0 uker
•
•
•
•
Vekstrestriksjon
Preeklampsi
Preterm vannavgang
Pretermfødsel
Vekstrestriksjon (IUGR)
•
•
•
•
Def: Avtagende foster-vekst ved seriemålinger på ultralyd
< 10 percentilen ( noen av disse barna er SGA)
Insidens 10-15 %
Etiologi
– Føtale
– Maternelle




Preeklampsi
Kronisk sykdom, høy alder
Tidligere IUGR
Medikamenter, røyking, misbruk
– Placentære




Unormal placentering
Infarkter
Unormalt navlesnorsfeste
Blødning i svangerskapet
Vekstrestriksjondiagnostikk
• Ultralyd-estimering av foster-størrelse
– HC, AC og FL
– 10-15% målefeil i metoden
• Fostervannsmengde
• Doppler måling
– A.umbilicalis
– A.cerebri media
– Ductus venosus
Vekstrestriksjonbehandling
• Avhengig av gestasjonslengde
– > uke 34 vanligvis forløsning
 Sectio eller Induksjon
– Uke 23-34 individuell vurdering frem til forløsning
 Lungemodning
 Tilvekst hver 10-14 dag
 Biofysisk profil 1-2 ganger / uke
•
•
•
•
Placenta til histologisk undersøkelse etter forløsning
Økt risiko for gjentagelse
Planlegging av senere svangerskap
Hvis Preeklampsi anbefales Albyl E 75 mg i neste
svangerskap
Clasp studien, RCT, Lancet1994
Preeklampsi
• Placentasykdom (hypertensjon og proteinuri)
– Sen > uke 34
– Tidlig < uke 34
• 2-3%
• Mer aggressiv behandling av BT
– Redusert maternell mortalitet
• Raskere forløsning etter uke 36-37
• Tett oppfølging og monitorering spesielt tidlig i
svangerskapet
• Behandling: Forløsning
• Gjentagelsesrisiko
– 5-7% ved sen PE, 25-65 % ved tidlig alvorlig PE
• Profylakse
– Albyl E fra uke 13
Duley Cochrane 2007, Romunstad, Circulation 2010
PPROM- tidlig vannavgang
• Forekomst 2 %
• 1/3 positiv dyrkning fra fostervann
• Behandling < uke 34
– iv antibiotika 1 uke
– Kortison for lungemodning
– Tokolyse (til lungemodning)
• Forløsning
–
–
–
–
>uke 34
Mistanke om chorionamnionitt ( 6-10 % risiko)
Tegn til intrauterin asfyksi
Mistanke om abruptio placenta
• Placentaundersøkelse
– Infeksjon?
– Annen placentapatologi (infarkter, abruptio osv)
Truende preterm fødsel ( 230-336)
• Etiologi
– Ukjent
– 40 % infeksjon
– <10% cervixinsuffisiens
• Risikofaktorer
– Tidligere preterm fødsel
• Behandling akutt
– Kortison for lungemodning
– Rihemmende
– Vurdere forløsning og forløsningsmetode
• Behandling neste svangerskap
–
–
–
–
Progesteron
Cerclage/ Pessar
Sengeleie??
MgSO4 ?
Fødsel- uventet dårlig barn
• Normal observasjon og CTG registrering i fødsel
– Forløser svært dårlig barn
– Eller dødt barn
• Her ønsker vi alle en forklaring
– Fulminant sepsis
– Overraskende dysmaturt barn med lite ressurser
– Akutt asfyksi som ikke kan forklares utifra de
overvåkningsmuligheter som anvendes




CTG
Skalp blodprøve (laktat)
STAN
Blodgass fra Navlestreng
Infeksjon i fødsel
• Disse barna er mer sårbare og får lettere asfyksi
• Raskere induksjon etter vannavgang
• Aktive tiltak under hele fødselsforløpet
– Væske iv, paracet, antibiotika, kontinuerlig overvåkning
• Lavere terskel for sectio
– Placentahistologi
 Utbredelse av infeksjon
 Tidfeste infeksjonen
• GBS…
– GBS UVI i svangerskapet får penicillin profylaktisk i fødsel
– Barn på nyfødt tidligere med GBS, penicillin peripartum
– GBS vag bact siste 4 uker??
Konklusjon
• Placentahistologi er en viktig del av puslespillet
for å forklare patologi ved svangerskap og fødsel
• Forståelse for hverandres utfordringer i
diagnostikken
• Et godt samarbeid med respekt for hverandre og
en åpen og god dialog rundt de vanskelige og
noen ganger uforklarlige hendelser i obstetrikken
er avgjørende for et godt resultat for mor og barn
• God placentaforskning er viktig for å komme
videre
Takk