Unntatt offentlighet - off.lov § 13 HENVISNING AV BARN/ELEV TIL PEDAGOGISK-PSYKOLOGISK TJENESTE Tilrettelegging, kartlegging og oppfølging før henvisning (sett kryss) □ Gjennomført kartlegging, igangsatt aktuelle tilretteleggingstiltak og gjennomført evaluering i samarbeid med barnehagens ledelse / i skolens Ressursteam (RTM) □ Drøftet og avklart henvisning i kontaktmøte med PPT (barnehage) / i RTM (skole) □ Utarbeidet Pedagogisk rapport (benytt mal fra PPTs hjemmeside); nødvendig kartlegging skal her være beskrevet og skåret/tolket. Fylt ut «5-15 skjema» (skole) eller «TRAS» og «Alle med» (barnehage). Gjentatt henvisning er drøftet i RTM (skole) / med PPT (barnehage) □ Innhentet eventuelle uttalelser fra andre instanser (helsestasjon, lege, sykehus, BUP e.l.) Personalia – barn Navn (etternavn – fornavn): Fødselsdato: □ jente □ gutt Adresse og poststed: Opprinnelsesland og morsmål: Telefon: Antall søsken: Barnehage / skole: Avdeling / trinn: Ped.leder / kontaktlærer: Ressursteamkoordinator (for skole): Personalia – foresatte Foresatt: Adresse: Tlf.privat: Tlf.arbeid: E-post: Foresatt: Adresse: E-post: Mobil: Tlf.privat: Tlf.arbeid: Mobil: Hvem har foreldreansvar? Hvem har daglig omsorg? □ Begge □ Mor □ Far □ Andre og navn på disse: □ Begge □ Mor □ Far □ Andre og navn på disse: Behov for tolk ved samtale med foresatte: □ Nei □ Ja og hvilket språk: ……………………………………………………………………………….. Har eleven behov for tolk: □ Nei □ Ja og hvilket språk:…………….……………… ………….. Ski kommune / Pedagogisk virksomhet – Pedagogisk-psykologisk tjeneste Oktober 2015 Henvisning for utarbeidelse av sakkyndig vurdering der Opplæringsloven krever det (jf. §5-6 2.ledd) eller for annet samarbeid (sett ett eller flere kryss) Ny henvisning for vurdering av behov for spesialpedagogisk hjelp/spesialundervisning □ Vurdering av behov for spesialpedagogisk hjelp før opplæringspliktig alder - jf. § 5-7 □ Vurdering av behov for spesialundervisning i grunnskolen - jf. §§ 5-1 og 5-3 Gjentatt henvisning grunnet behov for ny sakkyndig vurdering □ Forrige sakkyndige vurdering utløper inneværende barnehage-/skoleår og man vurderer at det fortsatt er behov for spesialpedagogisk hjelp/spesialundervisning □ Endringer i elevens behov gjør at gjeldende sakkyndige vurdering ikke gir forsvarlige føringer for nytt enkeltvedtak og utforming av ny IOP Ny henvisning av andre årsaker: □ Vurdering i forhold til dysleksidiagnose □ Viderehenvisning til Statped (f.eks. vedr. syn/hørsel) □ Vurdering av behov for tegnspråkopplæring for barn / elever - jf. §§ 2-6 og 3-9 □ Vurdering av behov for særskilte rettigheter for blinde og sterkt svaksynte - jf. §§ 2-14 og 3-10 □ Vurdering av behov for fremskutt eller utsatt skolestart - jf. § 2-1 □ Samarbeid med foresatte og skole vedrørende skolevegring/bekymringsfullt skolefravær (og evt. utarbeidelse av sakkyndig vurdering - jf. §§ 5-1 og 5-3). □ Vurdering av behov for fritak for opplæringsplikten - jf. § 2-1 □ Samarbeide med foresatte og skole vedrørende elevens psykososiale læringsmiljø - jf. § 9a-3 Vanskeområder (sett ett eller flere kryss) Kommunikasjonsvansker (utdypes i pedagogisk rapport) □ Språk- og talevansker (vansker med språkforståelse og språkproduksjon) Utviklings- og / eller lærevansker (utdypes i pedagogisk rapport) □ Forsinket utvikling □ Lærevansker □ Utviklingshemming Spesifikke fagvansker (utdypes i pedagogisk rapport) □ Lese- og skrivevansker □ Matematikkvansker □ Andre fagvansker Sosiale og emosjonelle vansker (utdypes i pedagogisk rapport) □ Emosjonelle vansker □ Samhandlingsvansker □ Uro / oppmerksomhetsvansker □ Atferdsvansker / konflikter Sensoriske vansker (legg ved dokumentasjon) □ Syn □ Hørsel Annet: CP, epilepsi e.l. (legg ved dokumentasjon og utdyp i pedagogisk rapport) Kort beskrivelse av barnets / elevens vansker: Ski kommune / Pedagogisk virksomhet – Pedagogisk-psykologisk tjeneste Oktober 2015 Henvisende instans / samtykke / underskrifter Henvisende instans: ........................................................................ Virksomhet ................................................................................. Kontaktperson / stilling ........................................................................ Adresse Underskrifter: ................................................................................. Telefon ................................................ Sted / dato ................................................ Styrer / rektor .................................................. Ped.leder / kontaktlærer Samtykke for tverrfaglig samhandling Jeg / vi samtykker i at Ski PPT kan gi og innhente nødvendige opplysninger i forhold til følgende samarbeidspartnere (kryss av og skriv ned eventuelle spesifikasjoner/forbehold): □ Annen barnehage ................................................................................................................................ □ Annen skole ......................................................................................................................................... □ PPT i annen kommune ........................................................................................................................ □ Logoped .............................................................................................................................................. □ Barne- og ungdomspsykiatri (BUP) ...................................................................................................... □ Familiens hus; Avdeling forebyggende / Hjelper’n ………………………………………………………… □ Familiens hus; Barnevernstjenesten .................................................................................................... □ Fastlege / lege ...................................................................................................................................... NB! Samtykket kan endres eller trekkes tilbake til enhver tid Foresattes underskrift (elever over 15 år skal også samtykke). Underskrift innebærer samtykke til å samarbeide med skole/barnehage og evt ovennevnte instanser, og til å gjennomføre sakkyndig utredning og vurdering dersom det er meldt behov for det: ................................. Sted / dato .................................... Foresatt ................................... Foresatt .................................... Elev Sjekkpunktliste (sett kryss) Lagt ved: □ Pedagogisk rapport □ Skole: ”5-15 skjema” for skole og foresatte (Ved skolefraværsproblematikk: Evt CBCL/TRF) □ Barnehage: ”TRAS” og ”Alle med” □ Annen relevant kartlegging og eventuelt uttalelser fra andre instanser □ Gitt informasjon om PPT til foresatte, samt kopi av henvisning og pedagogisk rapport NB: Henvisning vil bli returnert dersom skjemaet ikke er fullstendig utfylt ORIGINAL SENDES TIL PPT – KOPI TIL FORESATTE OG ELEVENS MAPPE Ski kommune / Pedagogisk virksomhet – Pedagogisk-psykologisk tjeneste Oktober 2015