PEDAGOGISK-PSYKOLOGISK TJENESTE (PPT) AURSKOG-HØLAND KOMMUNE OG RØMSKOG KOMMUNE Skal sendes som papirutskrift! Kommune: Aurskog-Høland HENVISNINGSSKJEMA Fylles ut av PPT Mottatt dato Saksnr. (HK) J.nr. KONFIDENSIELT Rømskog Etternavn Jente Gutt Etnisk bakgrunn Språk, mest brukt Fornavn og mellomnavn Født Adresse Poststed GJELDER Telefon Fosterhjem - ansvarlig kommune FORELDRE/FORESATT Mors navn Tlf. privat Tlf. mobil Adresse Poststed Biologisk mor Fostermor Adoptivmor Arbeidssted Forelderansvar Daglig omsorg Samvær Ikke kontakt E-post Fars navn Mors evt. samboer/ektefelle Tlf. privat Tlf. mobil Adresse: Tlf. jobb Poststed Biologisk far Fosterfar Adoptivfar Behov for tolk Tlf. jobb Arbeidssted Forelderansvar Daglig omsorg Samvær Ikke kontakt Fars evt. samboer/ektefelle Hvilket språk? Hvem tok initiativ til henvisningen? E-post HENVISENDE INSTANS Navn på institusjon Navn på henviser Adresse Funksjon/tittel Postadresse/-sted Evt. annen kontaktperson (med funksjon) E-post Telefon Barnehage / skole Avd. / kl. Er saken drøftet med PPT tidligere? Andre instanser i saken? / Telefaks Avd.leder / kontaktlærer SØSKEN / ANDRE I FAMILIENS OMSORG: Søsken/Andre (Kjønn, fødselsdato og -år) , , \Winword\ppt\henvisn\henvippt.doc , Adr.: Rådhuset, 1940 Bjørkelangen E-mail: [email protected] 26.05.2015 1 OPPLYSNINGER FRA HENVISENDE INSTANS 1. HENVISNINGSGRUNN (Gi en konkret beskrivelse av vanskene) 2. HVA SKAL PPT BIDRA MED? 3. HVILKE TILTAK ER IVERKSATT? 4. SÆRLIGE MERKNADER VED UTVIKLING OG HELSE (språk, motorikk, sykdommer, livshendelser etc.) 5. SOSIAL FUNGERING 6. STERKE SIDER OG INTERESSER 7. EVENTUELLE MERKNADER Vedlegg: Pedagogisk rapport – skal alltid vedlegges Logopedrapport TRAS Faglige kartlegginger Annet. Spesifiser: Foreldre/foresattes tillatelse til samarbeid med PP-tjenesten: Dato: Underskrift: Dato: Underskrift: Styrer/rektor/annen henviser: Dato: \Winword\ppt\henvisn\henvippt.doc Underskrift: Adr.: Rådhuset, 1940 Bjørkelangen E-mail: [email protected] 26.05.2015 2