Lymfom - Legeforeningen
Lymfom Hematologi kurs for allmennmedisine Waleed Majeed Estimated New Cases (%) Lymphoma,Leukemia,Myeloma Hematological malignancies Myeloma 15 % Leukemia Lymphoma 31 % 54 % ALL CLL Lymphomas MM naïve B-lymphocytes Lymphoid progenitor AML Hematopoietic stem cell Myeloid progenitor Plasma cells T-lymphocytes Myeloproliferative disorders Neutrophils Eosinophils Basophils Monocytes Platelets Red cells WHO/REAL Classification of Lymphoid Neoplasms B-Cell Neoplasms Precursor B-cell neoplasm Precursor B-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor B-acute lymphoblastic leukemia) Mature (peripheral) B-neoplasms B-cell chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma B-cell prolymphocytic leukemia Lymphoplasmacytic lymphoma‡ Splenic marginal zone B-cell lymphoma (+ villous lymphocytes)* Hairy cell leukemia Plasma cell myeloma/plasmacytoma Extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type Nodal marginal zone B-cell lymphoma (+ monocytoid B cells)* Follicular lymphoma Mantle cell lymphoma Diffuse large B-cell lymphoma Mediastinal large B-cell lymphoma Primary effusion lymphoma† Burkitt’s lymphoma/Burkitt cell leukemia§ T and NK-Cell Neoplasms Precursor T-cell neoplasm Precursor T-lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor T-acute lymphoblastic leukemia ‡ Mature (peripheral) T neoplasms T-cell chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma T-cell prolymphocytic leukemia T-cell granular lymphocytic leukemiaII Aggressive NK leukemia Adult T-cell lymphoma/leukemia (HTLV-1+) Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type# Enteropathy-like T-cell lymphoma** Hepatosplenic γδ T-cell lymphoma* Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma* Mycosis fungoides/Sézary syndrome Anaplastic large cell lymphoma, T/null cell, primary cutaneous type Peripheral T-cell lymphoma, not otherwise characterized Angioimmunoblastic T-cell lymphoma Anaplastic large cell lymphoma, T/null cell, primary systemic type Hodgkin’s Lymphoma (Hodgkin’s Disease) Nodular lymphocyte predominance Hodgkin’s lymphoma Classic Hodgkin’s lymphoma Nodular sclerosis Hodgkin’s lymphoma (grades 1 and 2) Lymphocyte-rich classic Hodgkin’s lymphoma Mixed cellularity Hodgkin’s lymphoma Lymphocyte depletion Hodgkin’s lymphoma Formerly known as lymphoplasmacytoid lymphoma or immunocytoma Entities formally grouped under the heading large granular lymphocyte leukemia of T- and NK-cell types * Provisional entities in the REAL classification II † Not described in REAL classification § Includes the so-called Burkitt-like lymphomas ** Formerly known as intestinal T-cell lymphoma # Formerly know as angiocentric lymphoma Lymphomas L arge B - c ell 14% 2% 6% 30% F ollic ular M arginal zone PTCL 6% M antle c ell S L L /C L L 6% M edias tinal 7% 8% 22% A naplas tic L c ell H odgk in’s 85% NHL(B-Cell Lymphoma ca 90% T-Cell Lymphoma ca 10% (2002 SEER database. O’Connor) Cancer in Norway Cancer in Norway 2012 Hodgkins lymfom Blue plaque in Bedford Square, London Først beskrevet av Hodgkin 1832 “On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen” Hodgkins lymfom Median alder 39 år 2005 - 2009 Menn : Kvinner = 1.4 Non-Hodgkins lymfomer Insidens Median alder 69 år 2005 - 2009 Menn : Kvinner = 1.4 Antall døde av Hodgkins lymfom 2012 Kvinner Menn Totalt 4 3 7 Antall døde av Non-Hodgkinslymfom 2012 Kvinner Menn Totalt 133 161 294 5-års overlevelse 2008 - 12 Menn Hodgkin lymfom Non-Hodgkins lymfom Kvinner 87.0 % 89.9 % 69.9 % 74.3 % 15-års overlevelse 2008 - 12 Menn Hodgkin lymfom Non-Hodgkins lymfom Kvinner 87.4 % 93.8 % 59.9 % 68.6 % Cancer in Norway 2012 Prevalens Ettersom mange pasienter enten er helbredet for sitt lymfom eller lever med det, er utbredelsen i befolkningen på et gitt tidspunkt høyere enn for de fleste andre svulster, totalt 10265 (2397 HD, 7868 Non-HD) (31.12.2012). 31.12.02 var tallet 6300 (HD: 1668, Non-HD 4632) Dette innebærer at helsevesenet, så vel sykehus som allmennpraktiserende leger, møter disse pasientene i et ikke ubetydelig omfang. I stor grad ukjente Årsaker Epstein Barr, virus i herpesvirusfamilien, er inkorporert i genomet i de maligne cellene ved Hodgkins lymfom i ca 50 % av tilfellene i den vestlige verden og i majoriteten av tilfellene i utviklingsland Andre herpesvirus og retrovirus er assosiert med sjeldne varianter av non-Hodgkin lymfom. Immunsvikt av ulike årsaker; medfødt (sjeldne genetiske sykdommer), ervervet (AIDS), legemiddelindusert (immunosuppressive medikamenter etter for eksempel transplantasjoner) gir økt insidens av maligne lymfomer Årsaker forts… Ved marginalsonelymfomer i ventrikkel,MALT Lymfom vil eradikasjon av Helicobacter pylori gir tumorregresjon i majoriteten av tilfellene. Løsemidler i kjemisk industri??? Blekemidler i for eksempel papirindustrien?? Kroniske inflammatoriske, ofte autoimmune lidelser som Mb Crohn, ulcerøs kolitt, systemisk lupus erythematosus og rheumatoid artritt er også assosiert med maligne lymfomer. Søsken av pasienter med Hodgkin lymfom har en tredoblet risiko for selv å utvikle Hodgkin lymfom . Det er generelt en doblet risiko for søsken av pasienter med NHL til å utvikle NHL Non-Hodgkin-lymfomer vs Hodgkins sykdom Non-Hodgkin Hodgkin Waldeyers ring + 5 - 30 % GI tractus + (ikke uvanlig) Mediastinal aff. 10 - 20 % Abdominelle l. kn. 25 - 35 % Benmarg 40 -45 % Waldeyers ring 1- 2 % GI-tractus Mediastinal affeksjon > 50% Abdominelle l.kn. 30 - 40 % Benmarg 1 - 3 % Maligne lymfomer - symptomer og tegn Overflatisk, ofte asymptomatisk lymfadenopati Smertefrie, gummiaktige lymfeknuter oftest på hals eller i supraclaviculærområdet Mediastinal tumor på rtg. thorax Feber uten kjent årsak Vekttap Kløe Nattesvette Fluktuerende tumorstørrelse Dyspnoe forekommer Hudkløe forekommer. 22.09.2015 Maligne lymfomer - symptomer og tegn Slapphet (anemi) Infeksjonstendens (leukopeni). Ikke sjelden residiverende infeksjoner uten bedring. Forstørret milt og eller lever forekommer, men er sjelden. Ved ikke-lymfoid tumor (ekstranodal organaffeksjon), vil lokalsymptom derfra dominere. GI, ØNH, testis, CNS, skjelett Krafttap eller nevrogene utfall kan indikere medullaaffeksjon. Maligne lymfomer - anamnese Uforklarlig feber? Varighet? Nivå? Uforklarlig vekttap? Opprinnelig vekt? Tidsrom? Nattesvette? Grad? Skifte av klær eller sengetøy? Uforklarlig kløe Smerter ved alkoholinntak - i lever/lymfeknuteområder Lymfomsykdom i familien? Tidligere sykdommer Mononukleose (50 % av HD tumorprøver inneholder genomisk materiale fra EBV) Tuberkulose Hodgkins sykdom / Non-Hodgkins lymfomer Klinisk undersøkelse Alle lymfeknuteområder. Lever/milt Munnhule/svelg Utredning forts. Røntgenundersøkelser Rtg. thorax CT hals, thorax, abdomen og bekken (Ultralyd av lever, milt og retroperitoneum) MR-undersøkelser PET-CT Laboratorieundersøkelser Benmargsbiopsi Hemoglobin, leukocytter m/ differensialtelling, trombocytter, eventuelt supplert med blodutstryk. Kreatinin, urinstoff, urinsyre, Na, K, Ca, LDH, bilirubin, leverenzymer, SR, CRP, albumin, totalprotein, immunglobulinkvantitering, evt. serum proteinelektroforese med frie lette kjeder, serologiske undersøkelser for CMV, HIV, HBV, HCV og EBV. EKG, Ekko cor,spirometri Tilbud om sædbanking til menn/nedfrysning av ovarialbiopsier/ovarier hos kvinner Biopsi av lymfeknutesvulst Når? Lymfeknuten > 1.5 cm Sfærisk form Tilstede i > 4 - 8 uker Uøm, hard, gummiaktig reaktive lymfeknuter er ofte ovale i formen og ømme lymfeknutemetastaser fra carcinomer er fastere (hardere) og er oftere adherente til omgivende vev SUS Anbefaling Algoritme for håndtering av pasienter voksne (>16 år) pas. med lymfeknuter av ukjent etiologi, ingen kjent kreftsykdom i anamnesen. Ved henvisning til spesialist er det viktig at relevante kliniske opplysninger fremkommer. 1. Palpabel kul på hals/ fossa supraclav Pas. kontakter fastlege Mistanke om infeksjon? Utredning og ev. behandling, observasjon, ev henvisning senere Ikke infeksjonsmistanke: Observasjon ved fastlege 2-3 uker, dersom vedvarende : Henvisning til ultralyd (SUS), time innen én uke; se egen algoritme for håndtering av pas. mellom ØNH- og radiologisk avdeling. Mistanke om lymfom: eksisjonsbiopsi Mistanke om annen malignitet: FNAC CITO: svar innen én time mens pas. venter. Obs Tbc/ atypiske tuberkler! Bekreftet malignitet: Henvisning spesialavdelinger ved SUS; SUS 2. Kul i mediastinum, oppdaget tilfeldig (undersøkelse av annen årsak) eller ved symptomer. Henvisning til lungeavdelingen. 3. Palpabel kul i axille. Mistanke om infeksjon? Utredning og ev. behandling, observasjon, ev henvisning senere SUS 4. Kul i abdomen, ingen organtilhørighet, oppdaget tilfeldig (billeddiagnostikk av annen årsak) eller ved uklare, diffuse symptomer. Henvisning KBK SUS 5. Palpabel kul i lyske. <1.5 cm og uøm: Observasjon 6 uker Hvis uendret ingen videre tiltak >1.5 cm: Henvisning til eksisjonsbiopsi ved kirurgisk poliklinikk. Henvisning til ultralyd (SUS) ved usikkert palpasjon Pakkeforløp lymfom flytskjema Behandling Utredning Biopsi ØNH/ Kirurg/ Radiolog Patologvurdering Observasjon Konsultasjon onkolog/hematolog Stadieinndeling CT, PET/CT, Benmarg Konsultasjon onkolog/hematolog Kjemo/immunterapi Stråleterapi Konsultasjon onkolog/hematolog Stråleterapi Kontroller MDT Regelmessig oppfølging ved relevant enhet Evt residiv. Oppfølging av seneffekter Rehabilitering, palliasjon, sykepleie, støttebehandling Inngang pakkeforløp Primærlege Pakkeforløp lymfom forløpstid Forløpstiden er 4 kalenderdager fra henvisning er mottatt til pasienten ankommer sykehus for biopsi eller annen utredning Lymfomdiagnoser ved SUS 120/år i starten av pakkeforløpet må ca. 20% legges på utredningsbehov 144/år 3/uke Pakkeforløp lymfom forløpstider Tabell over forløpstider Fra henvisning er mottatt på utredende avdeling til oppmøte 4 kalenderdager Fra oppmøte på utredende avdeling til avsluttet utredning 14 kalenderdager Fra avsluttet utredning til start behandling eller observasjon Stråleterapi 10 kalenderdager Kjemoterapi/immunterapi eller beslutning om observasjon 3 kalenderdager Fra henvisning mottatt til start behandling eller observasjon Stråleterapi 28 kalenderdager Kjemoterapi/immunterapi eller beslutning om observasjon 21 kalenderdager Maligne lymfomer - HD Maligne lymfomer - NHL CT av hals - HD CT av abdomen - NHL Maligne lymfomer – NHL (Burkitts lymfom) 22.09.2015 Maligne lymfomer – NHL (Burkitts lymfom) CNS-lymfom 22.09.2015 Ann Arbor Staging Lymphomation.com Stadiefordeling Tabell 1. Fordeling av maligne lymfomer (%) på ulike stadier (fra Det norske radiumhospital) Stadium I II III IV Hodgkin 21 33 23 23 Non-Hodgkin Indolente Aggressive 18 18 9 19 11 10 61 53 Alle 19 14 10 57 Risikofaktorer ved Hodgkins sykdom som påvirker prognosen ved lave stadier (I – II) SR > 50 “Bulky disease” Tumormasser > 10 cm (inkl. konglomerater) Mer enn 0.33 av thoraxdiameter i nivå Th5-6 B-symptomer Tre eller flere affiserte områder Sykdom under diafragma (med unntak av ensidig lyskeaffeksjon) Lymfocyttfattig histologi Ved Hodgkins sykdom stadium IIB, III og IV vurderes følgende prognostiske faktorer Hemoglobin < 10.5 g/dl Alder > 45 år Albumin < 40 g/dl Menn Stadium IV Leukocytose >16 x 109/l Lymfopeni < 0.6 x 109/l Hodgkins sykdom Behandlingsgrupper 1: Begrenset sykdom uten risikofaktorer 2: Begrenset sykdom med en eller flere risikofaktorer 3:Avansert sykdom (inkl. IIB) med 0-3 prognostiske faktorer 4: Avansert sykdom der det foreligger 4 – 7 prognostiske faktorer Behandling av Hodgkin Sykdom Supradiafragmatic Sykdom Uten Riskifaktor Kjemoterapi, 2 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 20 Gy Med risikofakt(minst 1 riskofaktor) Kjemoterapi, 4 kurer ABVD + involved field strålebehandling, 29.75 Gy Strålefelter ved Mb. Hodgkin Strålefelter ved Mb. Hodgkin Hodgkins sykdom 18 – 60 år Behandlingsgruppe 3 (avansert sykdom med 0-3 prognostiske faktorer) 8 kurer ABVD + eventuelt strålebehandling Behandlingsgruppe 4 (avansert sykdom med 4-7 prognostiske faktorer) 8 kurer BEACOPP (2 kurer doseeskalert etterfulgt av 4 – 6 vanlige) + eventuell strålebehandling Hodgkins sykdom > 60 år Mildere kjemoterapi CHOP + eventuell strålebehandling Erik Wist, Kreftsenteret, Oslo universitetssykehus, Ullevå 22.09.2015 Seneffekter av behandlingen av Hodgkins sykdom Hodgkins sykdom er hovedårsaken til død de første 15 årene etter behandling. 15 - 20 år etter behandling vil den kumulative mortalitet p.g.a.. “second cancer” overstige den kumulative dødelighet av Hodgkins sykdom Senbivirkninger av behandlingen Infertilitet Fatigue Lungeproblemer pga Bleomycin ev. strålebehandling Coronar hjertesykdom Stoffskifteproblemer Second cancer Brystkreft hos unge kvinner Tørr munn p.g.a. nedsatt spyttsekresjon Sentoksisitet og død Historiske data – endret terapi nå Annen dødsårsak Død av HL 15 år Hoppe 1997 (Stanford –1965.90) Høyest RR for leukemi (AML) Størst absolutt risk for solide tumores Cardiovaskulær død også tallmessig viktig NON HODGKIN LYMPHOMA Grade Determines Outcomes Non-Hodgkin's Lymphoma Low Grade "indolent" Intermediate Grade "aggressive" High Grade "highly aggressive" Follicular Lymphoma (grade I,II) MALT, SLL, Marginal Zone Follicular Lymphoma (grade III) DLBCL, Burkitt's Stage I,II 22-33% Stage III,IV 67-78% Untreated Survival: Years Months Weeks DLBCL DLBCL er det mest vanlige NHL,30% av alle NHL Median alder på midten av 60år Utbredt sykdom(Stadium III ogIV) CHOP Standard behandling siden 1970s Mer intensiv behandling ingen utbytte i 1.linje beh 3 år PFS 44% OS 52% International Prognostic Index Alder over 60 Stadium III eller IV Forhøyet serum LDH ECOG performance status of 2, 3, or 4 >1 extranodal affeksjon Prognostic (IPI) Age>60 Stage III&IV ECOG 3&4 High LDH >1 extranodal involvement 0-1 factor low risk 2 facor low intermediate 3 factor high intermediate 4-5 factors high risk 5 yr survival 75% 5 year survival 51 5 yr survival 43% 5 yr survival 25% Outcome according to the number of International Prognostic Index (IPI) factors. Sehn L H et al. Blood 2007;109:1857-1861 ©2007 by American Society of Hematology Outcome according to the revised International Prognostic Index (R-IPI). Sehn L H et al. Blood 2007;109:1857-1861 ©2007 by American Society of Hematology GEP Nature 403, 503-511 (3 February 2000) Ash A. Alizadeh et.al Behandling - høygradig maligne lymfomer Behandlingen har som regel kurativ intensjon uansett stadium. P.g.a.. sykdommens uttalte tendens til disseminering vil det alltid være aktuelt å gi kjemoterapi. Rituximab (Mabthera) Brukes ved CD20 positive B-cellelymfomer Indikasjonsområdet er etter hvert blitt betydelig utvidet Brukes mer og mer i vedlikeholdsbehandling i lavgradig lymfomer Overall Survival among 399 Patients Assigned to Chemotherapy with Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, and Prednisone (CHOP) or with CHOP plus Rituximab. Coiffier B et al. N Engl J Med 2002;346:235-242. Event-free Survival among 399 Patients Assigned to Chemotherapy with Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine, and Prednisone (CHOP) or with CHOP plus Rituximab. Coiffier B et al. N Engl J Med 2002;346:235-242. Kreftspesifikk overlevelse av høygradig og intermediært maligne lymfomer < 60 år behandlet ved DNR 1,0 I, n = 152 ,8 II, n = 162 ,6 III, n = 91 ,4 IV, n = 392 ,2 0,0 0 60 120 Måneder 180 240 Standard Behandling DLBCL 6 R-CHOP +2 Monoterapi Rituximab CHOP 14 ved høy risk gruppe CHOP 21 ved lav risk gruppe Strålebehandling for rest sykdom PET negativ har good prognostisk verdig etter avsluttet behandling Vit D&Lymfomer Vit D spiller rolle i celledeling Reduserer proliferasjon,angiogenesis Stimulerer apoptose(Celledød) colorectal cancer,breast cancer &KLL Reduserer infeksjonraten?? DLBCL T-Cell Lymfoma DLBCL T-cell lymfoma Vitamin D &DLBCL Ritximab Article puplished in JCO oct 2014 Patient from Ricover 60 and Ricover noRth 359 patient have pretreatment 25 (HO)D3 level Shows significant difference i EFS,PFS &OS according to Vit D level No difference i EFS in patient treated without Rituximab wheather low or normal VitD level Shows significant increase in RMCC after Vit D supplement in 7/7 patients recieved Vit D Outcomes of patients from the training cohort of the RICOVER-60 trial (Six Versus Eight Cycles of Biweekly CHOP-14 With or Without Rituximab in Elderly Patients With Aggressive CD20+ B-Cell Lymphomas) treated (A, C, and E) without rituximab and (B, D, and F... A,C&E Uten Mab-Thera B,D&F med Mab-Thera Jörg Thomas Bittenbring et al. JCO 2014;32:3242-3248 ©2014 by American Society of Clinical Oncology Improvement of event-free survival achieved by the addition of rituximab according to vitamin D levels. A-VIT D<8 Jörg Thomas Bittenbring et al. JCO 2014;32:3242-3248 ©2014 by American Society of Clinical Oncology Vit D>8 Why its called “Follicular” Normal reactive lymph node Follicular Lymphoma Warnke et al Follicular Lymphoma Grading Grade I 0-5 centroblasts/HPF Centrocytes “Small cleaved follicle cells” Grade II 6-15 centroblasts/HPF Mixed Grade III >15 centroblasts/HPF Centroblasts “large blastic follicle cells” OS by time to first treatment. Daryl Tan et al. Blood 2013;122:981-987 ©2013 by American Society of Hematology Behandlingsindikasjoner follikulære maligne lymfomer Symptomgivende sykdom (smerter, B-symptomer etc.) Truende obstruksjon/avklemming av vitale strukturer (bronkier, tarm, ureter etc) Benmargssvikt (Hb-fall < 10, trombocytter < 100) Leukemisering (?) Progressiv sykdom, som ganske snart må forventes å gi symptomer Peripheral Blood Centrocytes Warnke et al FLIPI- Follicular Lymphoma International Prognostic Index Score 0-1 2 3-5 Prognosis good moderate poor % Patients 36 37 27 OS (10 yr) 71 51 36 Solal-Céligny et al. Behandling - follikulære maligne lymfomer Stadium I (og II1 ) Behandles med kurativ intensjon. Behandlingen består i prinsipp av stråleterapi gitt alene mot affisert lymfeknuteregion med minst 2 cm margin. Dosen er 2Gy x 15 Mantlecellelymfomene og immunocytomene regnes for noe mer resistente og skal ha 2Gy x 20 Dersom det er bulky tumor (>10 cm i diameter) vil det ofte være fornuftig å redusere tumorvolumet med kjemoterapi før bestråling. Behandling lavgradig maligne lymfomer Stadium II2 - IV Regnes som ikke kurable, og pasienten er i prinsipp i en palliativ situasjon. Sykdommen har imidlertid ofte et langtrukkent (indolent) forløp og median overlevelse fra diagnosetidspunkt er ca. 10 år for pasienter < 60 år Det er ikke vist at man kan forlenge overlevelsen selv ved intensiv kjemoterapi, og det er derfor ofte riktig å observere pasienten ubehandlet inntil det foreligger behandlingsindikasjon. No Advantage of Alternative Chemotherapy over CHOP Freedom from Treatment Failure Overall Survival Figure 2. Progression-free survivalB-R=bendamustine plus rituximab. R-CHOP=CHOP plus rituximab. Mathias J Rummel, Norbert Niederle, Georg Maschmeyer, G Andre Banat, Ulrich von Grünhagen, Christoph Losem, Dorothea Kofahl-Krause, Gerhard Heil, Manfred Welslau, Christina Balser, Ulrich Kaiser, Eckhart Weidmann, Heinz Dürk, Harald Ballo, Martina Stauch, Fritz Roller, Juergen Barth, Dieter Hoelzer, Axel Hinke, Wolfram Brugger Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 non-inferiority trial http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61763-2 null, Volume 381, Issue 9873, 2013, 1203–1210 Kreftspesifikk overlevelse av lavgradig maligne lymfomer < 60 år behandlet ved DNR 1,0 I, n = 122 ,8 II, n = 70 III, n = 95 ,6 ,4 IV, n = 399 ,2 0,0 0 60 120 Måneder 180 240 Standard Behandling for follikular Lymfoma Observasjon uten behandling Strålebehandling mot begrenset sykdom Kjemoterapi ved utbredt sykdom R-CHOP (6 kurer) R-Bendamustin (6 kurer) Vedlikeholds Mab-Thera (Rituximab) i 2 år hver 3.måned OPPSUMERING Lymfom er mange sykdommer ikke en enkelt sykdom med varierende prognose og behandling Lymfom er histologisk diagnose som bestemmer både behandlingen og prognosen Lymfom forekommer i alle organer der finnes lymfesystem (Overalt bortsett fra hår) Hodgkin Lymfom innebærer svært prognose men obs for sen bivirkninger særlig hos de som behandlet tidligere i barndommen eller ungalder(80 og 70 tallet) Økt prevalence i lyfom pga stadig flere lever langvarig med sin sykdom T-celle lymfomer er sjeldnere i vesten og har relativ dårligere prognose enn B-Cell lymfomer Quiz En av disse utsagn er riktig A-Lymfomer oppstår fra samme opphav i hematopoietic celler derfor skal behandles likt B-DLBCL er det vanligste lymfom formen i vesten og det stadig bedring i langtidoverlevelse C-Follikular lymfom skal alltid behandles med cellgift D-Hodgkin Lymfom forekommer mest i høy alder og knyttet med dårlig prognose
© Copyright 2024