Pancrea galle - Legeforeningen
Emnekurs i gastroenterologi – Februar 2015 Om pancreas & galle …i glimt og kommentarer Jon Arne Søreide Avdeling for gastroenterologisk kirurgi Stavanger universitetssjukehus Pancreas problematikk Plager / symptomer / kliniske funn / tilfeldig funn hos pasient ”på kontoret ” Henvisning til spes. helsetjenesten ? • Innleggelse som ”ø.hj.” ? Pankreatitt ? • Henvising til bildediagnostikk ? Akutt pankreatitt Lesjon / tumor i pancreas ? ”Kronisk” pankreatitt • Henvisning til spes. poliklinikkKlinisk ? mistanke Tilfeldig funn – all relevant info formidles Etiologi: o Gallestein ? o Alkohol ? o Medikamenter ? o Annet ( pHPT, hypertriglyseridemi…) Alarm-symptomer : o Vekttap o Nyoppstått DM ? o Ikterus ? Tidl. akutt pankreatitt ? Kjent smerteproblematikk ? Tidl. bildediagnostikk av pancreas ? Funksjons svikt ? • Eksokrin -> vekttap, steatorré • Endokrin -> blodsukker / DM • (inkl. Bildediagnostikk ; bildefiler overføres SUS ) ”Den gode henvisning”… Vurderinger ved svulster i pancreas • Tilfeldig funn eller symptomatisk klinikk ? • Alder og kjønn? • Typiske trekk, sannsynlig type svulst? • Operabel pasient? • Resektabel svulst? Årsaker til “svulst” i pancreas Anatomisk varianter Pancreas anulare Pancreas divisum Periampulære tumores Pancreas cancer Distalt cholangio-ca Ampulle/duodenum cancer Cystiske lesjoner IMPN Serøse Mucinøse Inflammasjon Akutt pankreatitt Kronisk pankreatitt Autoimmun pankreatitt Sjeldne lesjoner Lymfom Sekundære metastaser Klinikk • Nylig pankreatitt –> pseudocyste • Mucin i ampullen –> IPMN • Smerter, vekttap, ikterus, DM u/risikofakt –> PDAC • Immunologisk sykdom –> AIP • Sentral kalsifisering på CT –> serøs cyste(SCN) • Ung kvinne –> solid pseudopap. neoplasi(SPN) • Endokrine sympt –> pNET ( Insulinom, glukagonom, gastrinom..) Biokjemi • Lipase – pankreatitt, uspesifikk • IgG4 – autoimmun pankreatitt (±) • CEA – positiv ved cancer, uspesifikk – CEA i cystevæske: mucinøs tumor • CA 19-9 – stase, cancer ±, uspesifikk • Cromogranin A – nevroendokrin tumor ± Billeddiagnostikk • CT • Tre-fase, pancreas protokoll • MR • Supplement til CT (cyster?) • EUS • EUS med FNA • UL • Begrenset rolle • PET • Begrenset/ingen rolle Alder PDAC Mucinøs cyste Serøs cyste Pseudocyste IPMN 30 40 50 60 alder 70 80 90 Kjønn Menn Kvinner • Serøse cyster (2x) • Pseudocyster (3x) • Mucinøse cyster (8x) • Solid pseudopapillær neoplasi IPMN PDAC Lokalisasjon i pancreas Pseudocyster PDAC cauda IPMN Insulinom corpus caput uncinatus …relasjon til pankreas-gangen Solid pseudopapillære tumores mucinøs cystiske Serøs cystisk Malignitetspotensiale Insulinom Serøse cyster Pseudocyste Pankreatitter Mucinøse lesjoner SPN IPMN <3 cm (ingen ) veldig lavt PDAC IPMN >3 cm veldig høyt (sikker cancer) Mistanke pankreascancer: helsedirektoratet.no/publikasjoner/ ”Fast facts” • 95% av alle cancere i pancreas er duktale adenokarsinom • Ca 15% av alle svulster er cystiske • NET utgjør <1% av alle pancreas tumores • Ofte INGEN vevsdiagnostikk FØR kirurgi – 10-15% viser ”benign” histologi etter reseksjon Behandlingsvalg • Whipple/PPPD: maligne tumores i caput • Distale ±splenektomi: maligne i corpus/hale • Enukleasjon: ved non-maligne, defineret lesjoner (Insulinom etc) • Observasjon: ved lavmaligne, lavrisiko lesjoner Basert på • Operabilitet ECOG status, alder, ASA • Resektabilitet Karstruktur ± metastaser • Entitet Benign vs malign • Symptomer/risiko Ingen vs plager • Lokalisasjon Caput, corpus, cauda Pancreas cancer 10-20% Resektable Median overlevelse 16-24 mnd 5-års overlevelse ≈15% 30-40% Lokalavansert Ikke-resektable Median overlevelse 6-12 mnd Gillen S et al, PLoS Med. 2010: Preoperative/neoadjuvant therapy in pancreatic cancer: a systematic review and meta-analysis of response and resection percentages. 50-60% Metastatisk sykdom ved diagnostidspunkt Median overlevelse 5-9 mnd Pancreatoduodenectomi Klassisk ”Whipple” opr. PPPD Fastlegens rolle 1 Etter gjennomført primærbehandling (operasjon + ev. adjuvant kjemoterapi) følges pasientene videre av sin fastlege. Fokus bør legges på vurdering av allmenn- og ernæringstilstand. 2 Det er ikke vitenskapelig grunnlag for å anbefale noe spesielt tidsintervall mellom slike konsultasjoner, og heller ikke grunnlag for å anbefale rutinemessig bruk av bildediagnostikk eller spesielle blodprøver helsedirektoratet.no/publikasjoner/ Hvordan fjerner man galleblæren ? «... kan jeg finne´n , så kan jeg få´n ut....» ”when in doubt– take it out ??? ” Gallesykdom Ukomplisert sykdom Komplisert sykdom o Gallesteinsanfall o Kolecystitt o Galleblære empyem/-abscess o Gallegangskonkrementer o Kolangitt Akutt ”galleanfall” Innleggelse ø.hj ? Beh. i alm.praksis ? Analgetika Antibiotika ± UL l/g Blodprøver Analgetika Antibiotika ± UL l/g Verre –> Dårlig Kolecystektomi under samme opphold ? Kolecystektomi som akutt opr [dag] Bedre –> Bra Verre Bedre –> Bra Gjentatte smerteanfall / kolecystitter Episode med ikterus Duct.choledochus konkrementer Perkutan galleblæredrenasje MRCP ? ERCP ? Elektiv kolecystektomi i rolig fase Kolecystektomi – aldersspesifikke og aldersjusterte insidensrater i Norge Kvinner 1990 25 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 0 1994-96 2000-02 Menn 25 22,5 20 17,5 15 12,5 10 7,5 5 2,5 0 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år Bakken IJ et al. Tidsskr Nor Lægeforen 124: 2376–8, 2004 helsenorge.no • Sannsynligheten for å få gallestein øker etter fylte 40 år • Kvinner > menn • Risikofaktorer : fedme, graviditet, raskt vekttap (slankediett) eller når en spiser mye fet mat kun har hatt ett gallesteinsanfall Naturlig forløp etter et gallesteinsanfall: 1 ≈ 50% nytt anfall innen ett år 2 ≈ 1/3 får ikke flere anfall de neste 10 årene. 3 Hvert år får 1 av 100 personer som har gallesteinsanfall betennelse i galleblæren (kolecystitt). 4 Dersom du får gallesteinsanfall ofte, vil du sannsynligvis fortsette å få dem ofte. Hvis du har sjeldne anfall vil du sannsynligvis fortsette å få dem sjelden. 5 Ubehandlet galleblærebetennelse er farlig. Det kan utvikle seg til infeksjon av gallegangene eller bukhinnebetennelse. Oppsøk lege dersom du har tegn på galleblærebetennelse. Kolecystektomi i Norge Antall kolecystekt % % lap.skopisk 100 13750 75 11000 8250 50 5500 25 2750 0 0 1990 1994-1996 2000-2002 Bakken IJ et al. Tidsskr Nor Lægeforen 124: 2376–8 , 2004 helsenorge.no Får du gjentatte gallesteinsanfall, bør galleblæren fjernes. De fleste klarer seg fint uten galleblæren. Kikkhullskirurgi er den beste metoden for de fleste. Med kikkhullskirurgi er det litt lavere sannsynlighet for komplikasjoner under operasjonen. Pasienten får flere små arr i stedet for ett langt. Når galleblæren er fjernet, slutter kroppen å lage gallestein. Hos flere enn 9 av 10 pasienter forsvinner smerten etter operasjonen. De resterende har plager på grunn av komplikasjoner av operasjonen, oversett gallestein, eller fordi plagene ikke skyldtes gallestein. Med komplikasjon av gallesteinsoperasjon menes 1 allergisk reaksjon på narkosen 2 infeksjon i operasjonssåret 3 blødning/gallegangslekkasje under eller etter operasjonen. Svært få mennesker dør som komplikasjon av gallesteinsoperasjon. Studier har vist at 7 av 1000 pasienter dør ved åpen kirurgi, og færre enn 1 av 1000 pasienter ved kikkhullskirurgi. Gallekirurgi og gallegangsskader i Norge 1999 - 2002 Antall Kolecystekt Tittel % 0,475 5000 0,38 4000 0,285 3000 0,19 2000 0,095 1000 0 0 1999 2000 2001 2002 Bakken IJ et al. Tidsskr Nor Lægeforen 124: 2376–8 , 2004 Vurdering for kolecystektomi • • • • Alder & kjønn Andre relevante sykdommer / medikamenter/ funksjonsnivå Tidligere operert i abdomen ”Galle historie” – Anfallhyppighet, - varighet – Febrilia i relasjon til anfall – Ikterus/”mørk urin-lys avf” i rel til anfall – Effekt av NSAIDs / analgetica – UL-us: Når ? Funn ? Hvor ? – Andre rel us utført; gastroskopi, koloskopi… ? – Aktuelle lab prøver: Hgb…CRP…Bilirubin, ALAT,ASAT,ALP, Kreatinin Gallesteinssykdom Etter kolecystektomi 10–30% av pasientene har fortsatt de samme ”gallesmertene” ”Post-kolecystektomisyndrom” Jon Arne Søreide Avd. for gastroenterologisk kirurgi Stavanger universitetssjukehus
© Copyright 2024