ASTMA HOS BARN
HÅVARD TRØNNES,
OVERLEGE, PH.D.
BARNEKLINIKKEN I BERGEN
Lungesykdommer, Solstrand, 25.05.15
DAGENS PLAN
• Diagnostikk og behandling av astma
• Supplerende undersøkelser
• Oppfølging
KILDER
• Generell veileder i pediatri
www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/forside
• Konsensusrapporter – guidelines
• GINA guidelines www.ginasthma.org
• Practall: Diagnosis and treatment of asthma in childhood ,
Allergy 2008
• Diverse studier
ASTMA I NORGE
Astma blant barn i Oslo
1981
1994
2006
Andel som har eller har hatt astma
3.4 %
9.3 %
20.2 %
Andel som har astma
1.6 %
5.5 %
11.1%
Referanser:
Skarpaas, Allergy 1984
Nystad, Eur Respir J 1994
Lødrup Carlsen KC, Allergy 2006
DEFINISJON ASTMA
“Astma er en heterogen sykdom, vanligvis karakterisert ved
kronisk luftveisinflammasjon. Astma er definert av historikk
med respiratoriske symptomer som hvesende pust,
kortpusthet, tetthet i brystet og hoste som varierer over tid og
i intensitet kombinert med variabel ekspiratorisk
luftstrømsbegrensning”.
Global Initiative for Asthma 2015. www.ginasthma.org
Astma affiserer små og mellomstore bronki og
karakteriseres av
• Inflammasjon av slimhinne
• Økt slimproduksjon
• Økt muskeltonus og -størrelse
UTFORDRINGER HOS BARN
•
•
•
•
•
Ingen diagnostiske verktøy for små barn (<6 år)
Oftest avhengig av foreldreinformasjon
Kan være vanskelig å undersøke
Dynamisk sykdom i barneårene
Andre tilstander kan gi like symptomer
DIAGNOSTIKK
•
•
•
•
•
Symptomer og symptommønster
Triggerfaktorer
Atopi
Respons på astmamedisiner
Evt. supplerende undersøkelser
DIAGNOSTIKK
Symptomer og symptommønster
• Hvesing (pipende og forlenget utpust)
• Residiverende
• Hoste
• Tørr, residiverende/kontinuerlig
• Nattlig/verre om natten
• Tungpust/kortpustethet
• Redusert aktivitet
• Hoste under/etter aktivitet
DIAGNOSTIKK
Triggerfaktorer
• Virale luftveisinfeksjoner (Rhinovirus, RSV)
• Luftveisallergener (pollen, pelsdyr, midd, mugg)
• Røyking/luftforurensning
• Irritanter
• Værforhold/fuktighet
Atopi
Respons på astmamedisiner
• β2-agonist
• Lavdose inhalasjonssteroider (for eksempel 2 mnd)
TENK PÅ ANNEN DIAGNOSE
•
•
•
•
•
•
•
Redusert vekst/mistrivsel
Svært tidlig start (første uker/mnd)
Kontinuerlig obstruktivitet
Inspiratorisk stridor/krupphoste
Kronisk våt hoste – sjelden astma
Fokale lungefunn
Kardiovaskulære tegn
SUPPLERENDE UNDERSØKELSER
Påvise variabel luftstrømshinder med reversibilitet
•
•
•
•
•
Spirometri
Metakolin-test(PD-20)
Anstrengelsestest (EIA-test)
Herjetest
Allergiutredning ved mistanke
SPIROMETRI
•
•
•
•
Flow
Normal
Testkvalitet
Kurve – hengekøye?
FEV1
Reversibilitet med β2-agonist
(FEV1 > 12 % bedre)
Asthma
(after BD)
Volume
Asthma
(before BD)
Volume
Time (seconds)
10 år gammel gutt med
obstruktivitet, anamnese på hoste
ved anstrengelse
Oppfattes som astma, settes på
inhalasjonssteroider.
Kontroll etter 2 mnd
Compliance og teknikk ok.
Øker behandlingen, ny kontroll
Inndeling av astma etter utløsende faktor
Anstrengelsesastma
Atopisk astma
Infeksjonsutløst astma
Prematur astma
BEHANDLING AV ASTMA
•
•
•
•
•
•
Unngå triggerfaktorer
Laveste effektive dose
Behandlingsskjema
Riktig teknikk
Fysisk aktivitet
Evaluering
INNDELING ETTER SYMPTOMER
Mild episodisk astma
Mild persisterende astma
Moderat astma
Alvorlig astma
MILD EPISODISK ASTMA
• Obstruktiv episode sjeldnere enn hver 4.-6. uke
• Symptomfrihet mellom episodene
• Varighet av forverring maks. en uke
Behandling:
• β2-agonist ved behov
• Hvis betydelige symptomer under forverring, kan
lavdose inhalasjonssteroider være aktuelt
• Flutikason 100 ug/døgn
• Budesonide 200 ug/døgn
MILD PERSISTERENDE ASTMA
• Lavgradige symptomer over lengre tid
• Hoste
• Obstruktivitet
• Symptomer ved anstrengelse
Behandling:
• β2-agonist ved behov
• Forebyggende lavdose inhalasjonssteroider
• Flutikason 100 ug/døgn
• Budesonide 200 ug/døgn
MODERAT ASTMA
• Obstruktiv episode > hver 4.-6. uke
• Varighet av forverring > 1 uke
• Symptomer mellom episodene
Behandling:
• β2-agonist ved behov
• Forebyggende moderat dose inhalasjonssteroider
• Flutikason 100-200 ug/døgn
• Budesonide 200-400 ug/døgn
• Ved manglende symptomkontroll:
• Kombinasjon med langtids β2-agonist
• Forsøke leukotrienantagonist
ALVORLIG ASTMA
•
•
•
•
Kontinuerlige/hyppige symptomer
Sykehusinnleggelser
Redusert fysisk kapasitet
Hyppige forverringer
Behandling:
• β2-agonist ved behov, evt. hjemmeforstøver
• Høydose inhalasjonssteroider
• Flutikason 250-375 ug
• Budesonide 400-800 ug
• Kombinasjon med langtids β2-agonist
• Forsøke leukotrienantagonist
BEHANDLINGSMÅL
- Symptomfrihet
- Ingen begrensning i aktivitet
Behandlingsplan
www.nhi.no
3 trinn:
• Vedlikehold
• Symptomer
• Forverring
Opptrapping/nedtrapping
Flutide, 50 ug
Eksempel på
moderat dose
inhalasjonssteroider
< 1 år
1d
2
Munnskyll etter bruk
5 min før Flutide
Ventoline, 0.1 mg
1d
2-3
Flutide, 50 ug
2d
2
Ventoline, 0.1 mg
1d
2-8
Flutide, 50 ug
2d
2
Ventoline, 0.1 mg
1 dose
Munnskyll etter bruk
5 min før Flutide
Munnskyll etter bruk
Eksempel på
moderat dose
inhalasjonssteroider
> 1 år
Flutide, 50 ug
1d
2
Munnskyll etter bruk
Ventoline, 0.1 mg
1-2 d
2-3
5 min før Flutide
Munnskyll etter bruk
Flutide, 50 ug
2d
2
Ventoline, 0.1 mg
2d
2-8
Flutide, 50 ug
2d
2
Ventoline, 0.1 mg
1-2 doser
5 min før Flutide
Munnskyll etter bruk
Flutide, 50 ug
1d
2
Munnskyll etter bruk
Eksempel på høydose
inhalasjonssteroider
< 1 år
Ventoline, 0.1 mg
1d
2-3
Flutide, 50 ug
2d
2
Ventoline, 0.1 mg
1d
2-8
Flutide, 50 ug
2d
3
Ventoline, 0.1 mg
1 dose
5 min før Flutide
Munnskyll etter bruk
5 min før Flutide
Munnskyll etter bruk
Flutide, 125 ug
1d
1
Munnskyll etter bruk
Eksempel på høydose
Inhalasjonssteroider
> 1 år
Ventoline, 0.1 mg
1-2 d 2-3
5 min før Flutide
Flutide, 125 ug
1d
2
Munnskyll etter bruk
Ventoline, 0.1 mg
2d
3-8
Flutide, 125 ug
1d
3
Ventoline, 0.1 mg
2 doser
5 min før Flutide
Munnskyll etter bruk
Seretide, 25/50 ug
Eksempel på
kombinasjonsbehandling
> 1 år
Ventoline, 0.1 mg
1d
2
Munnskyll etter bruk
1-2 d 2-3
5 min før Seretide
Seretide, 25/50 ug
2d
2
Munnskyll etter bruk
Ventoline, 0.1 mg
2d
3-8
Seretide, 25/50 ug
2d
2
Ventoline, 0.1 mg
2 doser
5 min før Seretide
Munnskyll etter bruk
ADMINISTRASJONSMÅTE
Stortingsmelding om
legemidler,
fredag 22. mai 2015:
«…over halvparten
av pasientene med
astma tar medisinen
på feil måte».
ADMINISTRASJON AV ASTMAMEDISIN
ADMINISTRASJONSMÅTE
Kolbe
Alltid kolbe med spray
Kolbe mer effektivt enn diskus/inhalatorer
Munnstykke bedre enn maske
Diskus/autoinhalatorer egnet til
pasienter som behersker teknikken og som
- har god symptomkontroll
eller
- synes kolbe er flaut/upraktisk
Dosen skal dobles ved bruk av diskus/autoinhalator
KOLBE
Holde godt
5-10 innpust eller 10 sekunder
1 puff om gangen
OPPFØLGING
Regelmessige kontroller
• Compliance/teknikk
• Symptomkontroll?
• Øke/redusere/seponere medisiner
• Vekt/lengde x 1/år
Karakteristika
Velregulert astma
Delvis regulert
astma
Dårlig regulert
astma
≥ 3 av punktene
under «Delvis
regulert astma»
SYMPTOMKONTROLL
Symptomer på
dagtid:
piping, hoste,
tungpust
Ingen
> 2 g/uke
Begrensning i
aktivitet
Ingen
Hoste, piping eller
tungpust ved
aktivitet, latter,
gråt
Nattlige
symptomer/
oppvåkning
Ingen
Nattlig hoste i søvn
eller våkner av
hoste, piping,
tungpust
Behov for
β2-agonist
< 2 dager/uke
> 2 dager/uke
DÅRLIG EFFEKT AV BEHANDLING
•
•
•
•
Compliance/teknikk
Triggerfaktorer
Behov for økt dosering/tilleggsbehandling?
Annen årsak til symptomer? Utredning?
• Rtg. Thorax
• 24 t pH-måling
• Henvisning
ANDRE ÅRSAKER TIL SYMPTOMER
Inspiratorisk stridor
• Øvre luftveier – krupp, laryngomalasi
Failure to thrive/Vekstforstyrrelse
• CF
• Hjertemisdannelse
• Immunsvikt
Takypne
• Lunge- eller hjertemisdannelse
Konstant våt hoste
• Residiverende forkjølelser, ciliedyskinesi
Konstant hvesing
• Karring, reflux
SEPONERE BEHANDLING
•
•
•
•
Yngre barn, usikker diagnose
Infeksjonsutløst astma: mai-august
Stabil periode 3-6 mnd og evt god spirometri
Etter seponering: Observere klinikk og objektive mål
(etter ca 2 mnd)
HVEM SKAL HENVISES?
• Barn under 1 år med mistanke om astma
• Pasienter med dårlig symptomkontroll til tross for
adekvat behandling
• Pasienter med alvorlig astma
• Barn med dårlig tilvekst og astma
• Mistanke om CF, immunsvikt, andre lungelidelser
• Usikkerhet vedr. diagnostikk, oppfølging,
behandling
OPPSUMMERING
•
•
•
•
•
Symptomer og symptommønster viktig i diagnostikk
Laveste effektive dose
Instruér i teknikk
Bruk behandlingsplan
Regelmessige kontroller
SPØRSMÅL?