ASTMA HOS BARN Behandling Beraki Ghezai, Spes i allmennmedisin Løvenstadtunet legesenter/LiP Conflicts of interest § Relating to this presentations-none. Agenda n Vedlikeholds behandling og oppfølging av astma hos barn. n Behandling av akutt astma hos barn. Mål med astma behandlingen n n n Sikre kontroll av symptomer og opprettholde normal aktivitet. Forebygge forverring, varig reduksjon i lungefunksjon og bivirkninger av medisiner. Sikre at pasienten, og familien får mulighet til å tilegne seg nødvendig kunnskap for å kunne håndtere sykdommen best mulig. Definisjon av astma. n En heterogen sykdom preget av kronisk inflamatorisk sykdom i luftveiene. n Den er definert ut ifra symptomer fra luftveiene som piping/hvesing, tungpust, trykk i brystet og hoste som varierer over tid og i intensitet, sammen med variabel luftstrømsobstruksjon n Luftstrømsobstruksjonen er utbredt og reversibel enten spontant eller med behandling. GINA 2014 Patofysiologi ved astma Ødem pertrofi og kontraksjon glatt muskulatur Slimpluggdannesle Avstøtning av epitel Hyperplasi av slimproduserende kjertler Fortykket basalmembran Vasodilatasjon Inflammasjon Eosinofil og neutrofil infiltrasjon Normal respirasjonsfrekvens n hos våkne barn: Veiledende pulsfrekvenser hos barn: n n n n n <2 mndr. < 60/min 2-12 mndr. < 50/min 1-5 år < 40/min 6-8 år < 30/min n n n n Spedbarn < 160/min Førskole < 120/min Skolealder < 110/min Vurdering av symptom kontroll < 5 år. Symptom: Over siste 4 uker: Grad av astma symptom kontroll: Ja: Nei: God Delvis Dårlig Ingen av disse 1-2 av disse 3-4 av disse Daglige symptomer på astma >1 gang /uke Begrensing i aktivitet/lek/økt trettbarhet Behovsmedisin > 1 gang /uke Oppvåkning eller nattlig hoste pga astma Vurder fremtidig risiko for dårlig utfall: v Forverrelse (neste måneder) v Kronisk obstruksjon v Bi-virkninger av medikamenter Fremtidig risiko for dårlig utfall: Fremtidig risiko for dårlig utfall: Risiko for forverrelse (neste måneder): v Ukontrollert astma symptomer v En eller flere forverrelser siste året v Høst/vår; ved allergisk eller infeksjonsutløste plager v Eksponering for røyk, allergener (inne eller ute) v Store psykososiale problemer i familien v Dårlig etterlevelse og/eller feil bruk av behandlings opplegg. Risiko for kronisk obstruksjon: v Alvorlig astma med flere innleggelser v Tidligere bronkiolitt Risiko for bivirkninger av medisiner: v Systemiske: hyppig bruk av orale steroider og/eller høydose ICS v Lokale: moderat/høy dose ICS, feil inhalasjonsteknikk. Kontroll-basert oppfølgings- sirkel i astma. Tilpass behandling n kt e ff e er d r u V er te rd en Vu asi p -Symptomer -Forverrelser -Bivirkninger -Livskvalitet -Lunge funksjon -Diagnose -Symptom kontroll & risiko for forverrelser -Inhalasjonsteknikk -Mål for behandling -Medikamentell behandling -Ikke medikamentell behandling (fysioterapi) -Røykavvenning (i hjemmet) -Andre risikofaktorer Medikamenter til barn < 5 år n Husk; god informasjon og samarbeid med foreldre – medikamenter kun en del av behandlingen! n n n n n Opplæring om sykdom Inhalasjonsteknikk og behandlingsplan Non-farmakologiske intervensjoner Regelmessig monitorering av sykdommen Må derfor følge pasientene med faste konsultasjoner! Når du velger behandling: Valg av behandling: Husk å ha et felles utgangspunkt for behandling og oppfølgning. v Foretrukket behandling : Førstevalg i retningslinjer er evidensbasert v Type pasient : Økt risiko for forverrelser, passive røyking, miljøfaktorer, tidligere erfaring med behalding. v Pasientens (foreldres) preferanse : Inkludert mål for behandling, behov og bekymringer for behandlingen. v Praktiske forhold : Inhalasjonsteknikk, etterlevelse, kostnad Trinnvis behandling til barn < 5 år Foretrukket forebyggende behandling: Alternativ: Symptombehandling: GINA 2014, Daglig lavdose ICS Dobling av dose med ICS Leukotrien Leukotrien antagonist antagonist (LTRA) LTRA og lavdose ICS Fortsett ICS og henvis spesialist LTRA og Høyere dose ICS Ved behov B2 agonist til alle pasienter © Global Initiative for Asthma Finnes «Step 1»?? n Behandling er kun B2 agonist ved behov. n For voksne har man flyttet forebyggende behandling til «step 1» med mindre det er: n n n n n Symptomer og B2 agnoist bruk < 2x/måned. Ingen oppvåkning pga astma. Ingen risiko for forverrelser. Ingen forverrelser siste året. Vær liberal med lavdose ICS men husk kontroll time for vurdering! Trinnvis behandling til barn < 5 år Foretrukket forebyggende behandling: Alternativ: Symptombehandling: GINA 2014, Daglig lavdose ICS Dobling av dose med ICS Leukotrien Leukotrien antagonist antagonist (LTRA) LTRA og lavdose ICS Fortsett ICS og henvis spesialist LTRA og Høyere dose ICS Ved behov B2 agonist til alle pasienter © Global Initiative for Asthma Litt om de ulike medikamentene Inhalasjonssteroider (ICS) n ICS er hjørnestensbehandling av astma n ICS når raskt platå på dose-respons kurve. De fleste kontrolleres med lav til moderat dose n Kombinasjonen ICS/LABA lite dokumentert hos barn under 5 år Ekvipotente doser av ICS (mcg) for barn Lav daglig dose 100 - 200 Moderat daglig dose 200 - 400 Høye daglig dose > 400 Budesonide (Pulmicort®, Giona Easyhaler) 100 - 200 200 - 400 > 400 Fluticasone (Flutide) 100 - 200 200 - 400 > 500 Medikament Bechlomethasone (Beclomet Easyhale) Administrasjonsmåter Bivirkninger n Lokale: sopp/dysfoni – inhalasjonsform/preparat n Systemiske: avhengig av absorpsjon/metabolisme n Barn – vekst / maksimal benmasse? Beskjeden veksthemning det første året av behandling. n Uproblematisk ved ekvipotent dose budesonid 400 mcg Leukotrien Reseptor Antagonist (LTRA) n Liten og varierende bronkodilaterende effekt Reduserer symptomer – inkludert hoste Reduserer inflammasjon og astma-forverrelser Effekten svakere enn lav dose ICS Kun som tilleggsbehandling – kan redusere ICSdose Bivirkninger – Ingen n Oral behandling; pulver, tyggetablett og tablett n n n n n Langtidsvirkende beta2-agonist (LABA) n Ikke tilstrekkelig studert hos barn < 5 år, anbefales ikke. n Heller ikke som tillegg til ICS – kombinasjonsbehandling kun dersom over 5 år. n Husk alle skal ha symptombehandling ved behov! Kontrollopplegg n Faste kontroller ut i fra sykdommens alvorlighetsgrad. n Ved diagnose, bør bruke noen konsultasjoner på å gi opplæring, finne riktig behandling og påse god etterlevelse og inhalasjonsteknikk. n Etter forverrelse, konsultasjon innen 2-4 uker samt vurdere hyppigere kontroll – avhengig av årsak! n En konsultasjon i året er minimum dersom pasienten bruker faste medisiner!! n Sanering av astmatriggere Astmatriggere inkluderer n n n allergener (eks. støv, midd, pollen), irritanter (eks. røyk, parfymer), fysiske omgivelser (eks. trening, kald luft), fysiologiske triggere (eks. virusinfeksjon) og medikamenter n Effekt: n Sanering er av betydning både for behandling og forebygging av plager, men dokumentasjonen er ikke overbevisende n Bruk av luftfilter til å redusere allergenmengden mangler også god dokumentasjon Informasjon og opplæring n Opplæring av foreldre til barn med astma slik at de: n n n n n Får god kunnskap om sykdommen! Blir oppmerksomme på og unngår utløsende faktorer Forstår bruken av foreskrevne medisiner Bruker inhalasjonsutstyr riktig Forstår viktigheten av å følge behandlingsinstruksene og overvåke tilstanden til barnet Skriftlig individuell behandlingsplan Del informasjonen inn i 3 nivå slik at medisineringen tilpasses symptomenes intensitet A: Vanlig behandling B: behandling ved forverrelser C: Behandling ved akutte anfall Adresser og telefonnummer nSamarbeidspartnere nOppfølgingsplan nAnsvarlig behandler n Ved justering av behandlingstrinn må behandlingsplanen fornyes! Akutt astma n n Akutt astma-anfall med umiddelbart behov for behandling Akutte anfall vil ofte være utløst av ytre faktorer: n n n n Infeksjonssykdommer Allergeneksponering: pollen, dyrehår, støv og lignende Fysiske faktorer: kulde, varme Akutte anfall er ofte en følge av en gradvis forverring av kronisk, eventuelt underbehandlet astma, og utløsende faktorer er ikke alltid synlige Varselssymptomer: n Hos barn (2-5år) som hadde: n n n n Økt hoste på dagtid Pipelyder/wheeze på dagtid Behov for B2 agnoist på natta 70% fikk forverrelse innen 24 timer!! Ofte samme faktorer som utløser hver gang Alvorlighets grad av akutt astma Mild MODERAT ALVORLIG DYSPNOE VED GANGE KORTE SKRIK, BLØTERE, I HVILE, SLUTER Å SPISE POSISJON KAN LIGGE FORTREKKE Å SITTE Fremoverlent SNAKKER I SETNINGER KORTE FRASER ENKELTE ORD VÅKENHET KAN VÆRE UROLIG ER VANLIGVIS UROLIG ER VANLIGVIS UROLIG RESPIRASJONS FREQUENS ØKT ØKT > 30/min AKSESSORISKE MUSKLER VANLIGVIS IKKE VANLIGVIS VANLIGVIS PIPING MODERAT ( i slutten av ekspiriet) HØY VANLIGVIS HØY SpO2 (UTEN TILSKUD) > 95% 91-95% < 90% PULS > 100 100 – 120 > 120 Øyeblikkelig hjelp innleggelse Parameter Behandling akutt astma n Sørg for at pasienten får ro, helst i et svalt rom. n Start behandling ved akutte anfall; n n Forstøverapparat (eventuelt drevet med O2) eller Aerosol med spacer og maske (likeverdige alternativer ned til 6 mnd) Akutt astma, barn: n Inhalasjon på forstøverapparat Adrenalin 1 mg/ml til inhalasjon. Dosering 1,5mg pr 10 kg fortynnet med 2 ml NaCl 9mg/ml. n Racemisk adrenalin 22,5 mg/ml. Dosering 3mg (0,15ml) pr 10 kg fortynnet med 3 ml NaCl. n Ventoline inhal. væske 1mg/ml -2,5 ml. Dosering 1 mg pr 10 kg blandes med 2 ml NaCl. n Akutt astma, barn: n Inhalasjon på spacer n Ventoline aerosol: 0,1mg/dose. n n n n Gi 2-6 puff hvert 20 minutt første timen så evaluer. Så 2- 3 puff pr time. Innleggelse dersom > 10 doser er nødvendig i løpet av 3-4 timer. Peroral kortikosteroider til alle med moderat til alvorlig besvær. n Betametason (Betapred på reg fritak) 4-6 mg peroralt/eller Prednisolon 1-2 mg/kg/døgn (max dose 20mg for < 2år, 30mg for <5år) Ved utilstrekkelig effekt etter 30-60min. 1. Ny inhalasjon av adrenalin/racemisk adrenalin. 2. Ny inhalasjon med beta-2-agonist, ev. med tillegg av ipratropium n Atrovent endosebeholdere - 0,25-0,5 mg i samme blanding Uforandret etter nye 30-60 min.. n Barnet skal innlegges sykehus Forløp n Det akutte anfallet vil som regel kunne behandles effektivt n Et akutt anfall kan indikere en negativ utvikling av selve sykdommen og bør derfor føre til intensivert kontroll og fornyet gjennomgang av behandlings opplegget. Oppfølging n Etter en akutt forverrelse bør oppfølging hos fastlege tilbys innen 2-4 uker n Konsultasjon 1-3 måneder etter første besøk, og deretter hver tredje måned n Vurdere både symptomkontroll og risiko for forverrelse. n Prognose n n n n Prognose Antall innleggelser for akutt astma er redusert. For barn under 3 år er det fortsatt like stor risiko for re-innleggelser. Barn med mild astma har god prognose. De med moderat til alvorlig astma har stor risiko for astma gjennom hele livet. Takk Kasuistikk Jente, snart 5 år. Vært lite hos lege, kun 2 ganger for konjunktivitt. Luftveisinfeksjon noen dager, pustebesvær siste natt, hvesing. Mor opplyser hadde 2 lignende episoder tidligere, ble bedre etter 7-10 dager. Hun har ikke hatt eksem. Far har allergi og astma Us. Temp 38,5 Tørr og varm i huden, ikke utslett, ører, munnhulle, hals, abdomen ua n Auskultasjon: Spredte pipelyder, fine knatrelyder bilateralt, forlenget ekspirium, n Respirasjons frekvens 40/min, med inter-costal inndragninger n Puls: 104/min. n Oksygen metning 94% n CRP 43 Tentantiv diagnose n Forverring av astma, moderat. Behandling: Fikk kortidsvirkende beta 2 agonist via kammer (Ventoline 0,1mg/dose - 6 doser). Betametason (Betapred) 6 mg løses i vann. n Vurdering etter 45 min: n Blitt mye bedre, puster uten besvær. n Videre behandling og oppfølgning?