1. No category

Legemiddeløkonomi kurs;21. mai
Introduksjon i bruk av
modellering i helseøkonomiske
Kunnskapsesenterets
analyser:
- hva inngår?nye PPT-mal
Vida Hamidi, Senior rådgiver; [email protected]
Denne presentasjonen fokuserer på:
Hvorfor
helseøkonomi?
Prinsipp og metode
Hvordan går vi fram?
May 18, 2015
2
Ressurser er begrenset, noe som krever prioriteringer,
også innen helsetjenesten, selv i et av verdens rikeste
land
“Vi må begynne å snakke høyt om at vi ikke kan behandle
alle med alt som er tilgjengelig…. tøffere kamp om
ressursene i helsetjenesten fremover”(Aftenposten, juni 2010)
May 18, 2015
3
Hvorfor gjør vi
helseøkonomiske vurderinger?
 Prioriteringsforskriften (Lønning2)
“Dette utvalget vil understreke at det er tre kriterier som
alle er relevante i prioriterings-sammenheng: tilstandens
alvorlighet, tiltakets nytte og tiltakets
kostnadseffektivitet.”
 Pasientrettighetsloven§2-1
“ Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra
spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom
pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og
kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. “
May 18, 2015
4
“Cost-effectiveness analysis” in Medline
1990-2011
Kilde: Kristiansen 2011
May 18, 2015
5
Helseøkonomiske
prinsipper….
18. mai 2015
6
Prinsipp og metode
 Sammenligner helsegevinster og kostnader av ulike medisinske metoder
 Valg av komparator: dagens behandling/den behandlingen som er mest
brukt
Hovedprinsippet er at dette skal være de(t) alternativene som mest
sannsynlig vil bli helt eller delvis erstattet hvis det nye tiltaket tas i bruk
May 18, 2015
7
Analysetype
 Cost-effekyiveness analysis (CEA):
- Effekt måles i fysiske enheter (eks:
vunne leveår, unngåtte hendelser,
symptomreduksjon)
 Cost-utility analysis (CUA):
- Effekt måles som kvalitetsjusterte
leveår (QALY)
 Cost-benefit analysis (CBA):
- Både helseeffekt og helseutgifter i CBA
måles i penger
 Cost-minimization analysis (CMA):
Benyttes dersom alternativene har dokumentert
lik helseeffekt. Det skal imidlertid mye til for at
dette kriteriet er oppfylt!
May 18, 2015
8
Kostnadseffektivitetsbrøk (ICER)
Incremental Cost-effectiveness ratio:
ICER =
Kostnad ny terapi -
Kostnad referanseterapi
Effekt ny terapi
Effekt referanseterapi
-
¨'
May 18, 2015
9
Ny eller gammel behandling?
May 18, 2015
Økte
kostnader
Redusert
effekt
(dominert
strategi)
Økte
kostnader
Økt effekt
Reduserte
kostnader
Redusert
effekt
Reduserte
kostnader
Økt effekt
(dominant
strategi)
10
Hvor mye samfunnet er villig til å betale for et
godt leveår/QALY?
May 18, 2015
11
Hvor mye samfunnet er villig til å betale
for et godt leveår/QALY?
Har
grenseverdi?
Belgia
Nei
Canada
Nei (?)
$80 000 ($50 000-$100 000)
Danmark
Nei
Finland
Nei
Frankerrike
Nei
England
Ja
£20 000-£30 000*
Nederland
Nei (?)
€20 000-€80 000
Norge
Nei (?)
NOK 500 000
Sverige
Nei (?)
SEK 0,5-1,0 mill
Tyskland
May 18, 2015
Grense-verdien
Nei
12
NOU 2014:12 (Åpen og rettferdig prioritering)
Trappetrinnsmodellen med tentative grenseverdier
May 18, 2015
13
Helseøkonomi i metodevurderinger (HTA)
May 18, 2015
14
Hva HTA er
Metodevurdering (HTA)
Klinisk
forskning
Vurdere
forsknings
dokumentasjon
 kliniske effekter
 sikkerhet
18. mai 2015
Belyse
konsekvenser
 Kost-nytte analyse/
Budgetmesssige
konsekvenser
 Organisasjon
 Etikk
 Jus
 Pasientperspektiv
Politikk
Retningslinjer
Klinisk
praksis
15
Våre produkter
 Evaluering basert på publiserte
økonomiske analyser
Overførbarhet av resultater (relevant for oss?)
 Fullstendig evaluering
– Bruk av en utenlandsk modell med
norsk tilpasning
– Lage egen modell
May 18, 2015
16
Overførbarhet av resultater (relevant for oss?)
Resultatene av utenlandske
studier ikke uten videre kan
overføres til norske forhold. Dette
skyldes forkjeller i behandlingspraksis og kostnader knyttet til
dette, ulik sykdomsforekomst,
ulike organisatoriske forhold og
ulike metodiske valg.
May 18, 2015
17
Hva er en modell?
Teoretiske modeller gir et sterkt forenklet bilde
av virkeligheten. Forenklingen dreier seg om å fokusere
på de trekk som anses å være vesentlig for det som skal
forklares, samtidig utelukke alt som er uvesentlig.
Dette gjøres for å tydeliggjøre poenget man er ute etter
å forklare og for at modellen i det hele tatt skal kunne
fungere.
http://no.wikipedia.org/wiki/Teoretiske_modeller
May 18, 2015
18
Modeller gir et forenklet bilde
av virkeligheten
May 18, 2015
19
Hvorfor modellere?
 Kan sammenligne alternativer som det ikke nødvendigvis
er mulig å undersøke i en RCT
 RCTer har ofte ikke en lang nok oppfølgingstid til å fange
opp alle relevante effekter av intervensjonen
 Overførbarhet
Nyttig fordi:
 Implisitte forutsetninger lettere å oppdage
 Derivere alle implikasjonene av eksplisitte forutsetninger
 Fremmer logisk sammenheng
May 18, 2015
20
May 18, 2015
21
Helseøkonomiske Modeller
 Modeller er en forenkling av virkeligheten –
simulerer utfall og kostnader over tid
 For å lettere kunne undersøke usikkerheter knyttet til
variabler og kostnadsestimater
medisinske
 Krever forutsetninger og ekstrapoleringer av kliniske data
 Tidshorisonten bør være lang nok til å fange opp alle forskjeller
mellom intervensjon og komparator som følge av behandling
 Ofte er det relevant å følge en tenkt gruppe pasienter i et
livstidsperspektiv (gitt at behandlingen direkte/indirekte påvirker
levetid)
 Helseøkonomiske modeller kan bl.a. være:
-Decision-trees (beslutningstre)
-Markov
May 18, 2015
22
Modeller består av:
 A: En struktur
Strukturen viser hva som ”kan skje”. Sier noe om hvilke
hendelser eller tilstander man vil se på og hva slags forhold
det er mellom dem (e.g. pasienter med atrieflimmer har
en økt risiko for å få hjerneslag).
 B: Input
Dvs. spesifikke tall for de ulike variablene
May 18, 2015
23
Modellstruktur
 Modellen bør prøve å fange alle aspekter av en
sykdom som er viktige for pasienter.
 Modellen skal imidlertid være en forenkling
– Som fokuserer på de elementene som har størst
innvirkning på kostnader og pasientutfall
– Og som er av betydning for forskjellen mellom de
aktuelle behandlingene som sammenliknes
May 18, 2015
24
Kombinasjon av struktur og input
May 18, 2015
25
Modellstruktur
Behandling A
Dagens
behandling
Man følger en tenkt gruppe pasienter som passerer gjennom forskjellige
stadier av sykdom og behandling innen en bestemt periode
May 18, 2015
26
May 18, 2015
27
Effekt
Livskvalitet
Modell
Pasientforløp
Kostnader
May 18, 2015
28
Pasientforløp
Frisk ‐> Hendelse
Hendelse ‐> Død
Kilde:
Registerdata
May 18, 2015
29
Effekt
Systematiske oversikter
May 18, 2015
30
Evaluering av
klinisk dokumentasjon
Spørsmålsformulering
Reformulering
Eksperter
Inklusjonskriterier
Litteratursøk
Kunnskapssenterets
forskere/bibliotekarer
Sortering
(inklusjon/eksklusjon)
Vurdering av risiko for skjevheter
Dataekstraksjon/analyser
GRADE
18. mai 2015
apport
Eksperter
31
Kostnader
Forskjellige
Behandlingsalternativer
norske kilder
May 18, 2015
32
Kostnader
 Identifisering: viktige kostnadskomponenter
 Kvantifisering: Mengde av hver kostnadskomponent
(antall leger, sykepleiere, tid som går med, mengde
utstyr etc)
 Verdisetting: (lønn, pris på utstyr, etc)
Måler ideelt sett realverdien av ressursen: ALTERNATIVKOSTNADEN.
Likevel: Oftest brukes tilgjengelige priser (DRG, takster fra
fastlegetariffen eller liknende).
Drummond et al 2007
May 18, 2015
33
Kostnader
 Kostnader for helsesektoren: kostnader knyttet til
diagnostisering, behandling og oppfølging
 Øvrige kostnader for samfunnet:
– Produksjonstap for samfunnet ved at personen er
syk og borte fra jobb
– Kostnader for pasient og pårørende: Reise- og
tidskostnader knyttet til behandling
May 18, 2015
34
Valg av perspektiv for analysen
 Samfunnets perspektiv siden samfunnets prioriteringer og
penger
– Beregner kostnadene for samfunnet
 Det er også være relevant med helsesektorens perspektiv i
tillegg
– Beregner kostnadene for helsesektoren
Samfunnets kostnader
= Kostnader for helsesektoren + kostnader påført samfunnet
forøvrig
35
Livskvalitet:
Pasienter som unngår en
sykdom på grunn av
behandling unngår også
redusert helserelatert
livskvalitet
Pasienter som får mindre
ubehag med behandling får
økt helserelatert livskvalitet
May 18, 2015
36
QALY – Kvalitetsjusterte leveår
 En QALY er et preferansebasert
effektmål som kombinerer tid og
helserelatert livskvalitet, QALYs =
H*T
 Kan brukes til å sammenligne
tiltak over forskjellige
terapiområder
 Vekter for helserelatert livskvalitet
går fra 0 (død) til 1 (frisk tilstand)
 Kan utledes både direkte og
indirekte måleinstrumenter (Kan
variere etter metode!)
May 18, 2015
37
Helsetilstandsforbedring i QALY
QALYG = T * (H1 - H0)
T
= antall år
H1
= helsetilstand med behandling
H0
= helsetilstand uten behandling
H1
QALY-gevinsten
H0
0
T
38
Livsforlenging i QALY
En livsforlenging med uendret helsetilstand måles som
differansen i
 varighet multiplisert med tilstanden:
QALYG = (T1 - T0) * H
H
QALYgevinsten
0
T0
T1
T
39
Forlenget liv med forbedret helse i QALYs
>
QALY-gevinsten måles som differansen i helseprofilen med
behandling og den uten behandling:
HM
QALY-gevinsten
HU
0
TU
TM
T
QALYG = (TM * HM) - (TU * HU)
May 18, 2015
40
Diskontering
Avveining/vekting av nåtid vs. framtid
 Aktuelt når kostnader og effekt spres
utover i tid eller kommer på ulike
tidspunkter
 Fremtidige hendelser er ”mindre
verdt” i dag på grunn av
tidspreferanser, risiko og avkastning
på kapital
 Beregne verdien av alle fremtidig
kostnader og gevinster i dag
May 18, 2015
41
Uenighet om i hvilket omfang framtidige
helsegevinster bør tillegges lavere verdi
(Hdir: Økonomisk evaluering av helsetiltak–en veileder;2012).
Det hersker fortsatt uenighet om helsesektoren bør anvende en lavere
diskonteringsrate enn andre sektorer, og om helsegevinster bør kunne diskonteres
etter en lavere rate enn kostnader. …..Utvalget anbefaler at man ved prioriteringer
måler helsegevinster i udiskonterte enheter. Det vil også gjøre det lettere å
sammenlikne med helsetapenes størrelser som uttrykkes i udiskonterte enheter (NOU
2014:12).
May 18, 2015
42
Sensitivitetsanalyser - hensikt:
 Redegjørelse for usikkerhet i
estimatene som analysen bygger på
 Hva skjer med resultatet dersom vi
endrer verdien i underliggende
variabler?
 One-way, two-way,…
 Probabilistisk- total usikkerhet med
hensyn til resultater
 Hva kan mer forskning betyr for
usikkerheten (analyser av verdien av
videre forskning)
May 18, 2015
43
Enveis sensitivitetsanalyse - Tornadodiagram
 Man undersøker effekten av å
variere en variabel mellom en
øvre og en nedre grense.
 En serie av enveis
sensitivitetsanalyser kan
presenteres som et
tornadodiagram.
 Søylene er rangert etter hvor
stor innvirkningen endring i
hver enkelt variabel har på
resultatet.
May 18, 2015
44
Probabilistisk sensitivitetsanalyse
 Man tildeler sannsynlighetsfordelinger til alle
usikre variable.
 Man trekker en verdi fra hver fordeling og regner ut
resultatet. Dette blir gjentatt en rekke ganger (1 000
ganger).
 Viser den samlede usikkerheten i resultatet knyttet til
usikkerhet i variablene, og sannsynligheten for at et tiltak
er mer kostnadseffektivt enn et annet.
 Kan presenteres som et spredningsdiagram,
akseptabilitetskurve.
May 18, 2015
45
Analyser av verdien av videre forskning
(expected value of perfect information)
 Man regner på gevinsten av å eliminere usikkerhet i
beslutningen (med hensyn til alle usikre parametere)
 Viser hvilken parametergruppe har størst
innvirkning på resultater
 Analysen kan gi indikasjoner på om det er
hensiktsmessig å igangsette ny forskning for å
redusere denne usikkerheten (en ny RCT?)
May 18, 2015
46
Analyser av verdi av videre forskning
Usikkerhet i effektestimatene bidrar mest til usikkerheten rundt hvilken
behandling som er mest kostnadseffektiv. Usikkerheten kan reduseres gjennom
randomiserte kontrollerte studier.
18. mai 2015
47
May 18, 2015
48
«Standardanalysen» i våre metodevurderinger
Sammenlikningsalternativ
Det eller de tiltakene som det nye tiltaket i størst
grad vil erstatte.
Analysens perspektiv
Helsetjenestens perspektiv og samfunnsperspektiv
Tidshorisont
Så lang at alle viktige framtidige forskjeller i
kostnader og konsekvenser mellom alternativene
fanges opp
Analysemetode
CUA
Mål for helse og indikator på helsegevinst
QALY, leveår (hvis tiltak påvirker forventet levetid)
Metode for måling og personlig verdsetting
av helsegevinster
Generiske MAU-instrumenter (EQ-5D, SF-6D)
4 % per år for både kostnader og helseeffekter for de
Diskontering
Metode for håndtering av usikkerhet
May 18, 2015
første 40 årene av analyseperioden (3 prosent fra 40 til 75
år, 2% for over75 år) (Finans-departementet 2014)
Probabilistic sensitivity analysis, og
scenarioanalyser
49
 Det er stor risiko for blodpropp
(tromboemboli) ved innsetting av
hofte– eller kneleddsproteser
 LMWH (enoksaparin) som subkutane
injeksjoner benyttes som
standardbehandling for å forebygge
trombose ved kirurgi
 Nylig ble to nye antikoagulant
(rivaroksaban, dabigatran) som tas i
tablettform tilgjengelig i Norge
 Avveiing av effekt på forebygging av
tromboser mot risiko for blødning
May 18, 2015
Forebygging
av trombose
Blødning
51
Målsetning
 Vurdere effekt, sikkerhet og
kostnadseffektivitet av rivaroksaban og
dabigatran vs. enoksaparin hos pasienter som
får planlagt protese i kne- eller hofteledd
Effekt
Systematiske oversikter
May 18, 2015
53
PICO
Populasjon
Intervensjoner
Komparatorer
Utfall
 Pasienter som får planlagt protese i kne
 Pasienter som får planlagt protese i
hofteledd
 Lavmolekylære hepariner (LMWH)
 Andre antitrombotiske midler
– Rivaroksaban (Xarelto)
 Direkte trombinhemmere
– Dabigatran (Pradaxa)
 Medikamentene som er nevnt ovenfor mot
hverandre
 Død; lungeemboli; dyp venetrombose;
posttrombotisk syndrom; blødninger;
bivirkninger
Effekt og sikkerhet metode
 Søk (Medline etc.)
 Sorter
 Sammenstill (meta-analyser)
 Vurder kvalitet på dokumentasjon(GRADE)
18. mai 2015
55
Effektresultater (hofte):
rivaroksaban vs. enoksaparin
Antall
studier
Antall
pasienter
Effekt
RR (95% KI)
Dokumentasjonskvalitet
Total dødelighet
5
8 905
0,73 (0,29-1,80)
⊕⊕ΟΟ
Lav
Lungeemboli (PE)
2
6 890
1 (0,07-15,28)
⊕ΟΟΟ
Veldig lav
2
4 886
0,21 (0,14-0,32)
⊕⊕ΟΟ
Lav
5
9 064
2,23 (1,06-4,67)
⊕⊕⊕Ο
Middels
Utfall
Dyp venetrombose
(DVT)
Blødning
• En statistisk signifikant nedgang i DVT
• En statistisk signifikant høyere risiko for blødning
• Ikke signifikant forskjell for dødelighet og PE
56
Effektresultater (hofte):
dabigatran vs. enoksaparin
Antall
studier
Antall
pasienter
Effekt
RR (95% KI)
Dokumentasjonskvalitet
Total dødelighet
2
5 428
1,17 (0,04-36,52)
⊕ΟΟΟ
Veldig lav
PE
2
5 428
0,84 (0,25-2,77)
⊕⊕ΟΟ
Lav
DVT
2
4 222
0,98 (0,78-1,22)
⊕⊕⊕Ο
Middels
Blødning
3
6 805
1,24 (0,83-1,86)
⊕⊕⊕Ο
Middels
Utfall
•Ingen statistisk signifikante forskjeller mellom
dabigatran og enoksaparin
• Dabigatran og rivaroksaban er sammenliknbare
med enoksaparin (effekt og sikkerhet)
57
Helseøkonomisk Modell
 Kombinasjon av decision-tree (akuttfasen)
med markov-model (kroniske fasen):
– Akuttfase: innleggelse på sykehuset og perioden etter utskrivingen fra
sykehuset (opp til 90 dager)
– Kronisk fase: langsiktige hendelser (90 dgr. inntil alle er 100 år eller døde)
 Effekt
Systematisk oppsummering
 Kostnader
Nasjonale tariffer og andre lokale kilder
 QALYs
Publiserte studier (basert på systematisk søk)
 Diskonteringsrate 4 % (kostnader og helseeffekter)
 Perspektiv
Helsetjenesteperspektiv
 Resultater
18. mai 2015
Kostnad per vunnet QALY
58
 De relevante hendelsene og tilstander relatert
til hofte- og kneprotesekirurgi inkluderes i
modellen:
– Akutt dyp venetrombose (DVT )
– Akutt lungeemboli (PE)
– Blødninger (major)
– VTE-residiv (recurrent VTE)
– Posttrombotisk syndrom (PTS)
– Død
Modellstruktur
Live
Recurrent VTE
Die
PTS
Live
No-VTE
Die
PTS
Recurrent VTE
PTS
Die
PTS
Die
PTS
Live
No PTS
Live
Die
Healthy (symptom free)
PTS
No-VTE
PE
Live
Die
Die
Die
Bleed (major)
No-PE
Enoxaparin
THR or TKR
No-D VT
No-bleed
Rivaroksaban
Dabigatran
[+]
[+]
[+]
[+]
[+]
/
Die
PTS
No PTS
DVT
Healthy (symptom free)
Healthy (symptom free)
Die
Effekt
Livskvalitet
Modell
Pasientforløp
Kostnader
May 18, 2015
61
Kostnader
May 18, 2015
62
Livskvalitetsdata
May 18, 2015
63
Kostnadseffektivitet:dabigatran og
rivaroksaban vs. enoksaparin (hofte)
Strategi
Kostnader
(NOK)
Merkostnad
(NOK)
Effekt
(QALYs)
Mereffekt
(QALY)
Kostnad/
vunnet QALY
(ICER, NOK)
NHB
Enoksaparin
4 800
8,029
Dabigataran
4 200
-610
7,725
-0,304
2 006
-0,302
Rivaroksaban
13 000
8 000
8,204
0,175
45 000
0,160
Rivaroksaban sammenlignet med enoksaparin har positiv netto helsenytte (NHB)
for en betalingsvilje på NOK 500 000/QALY, dermed rivaroksaban kan anses å være
kostnadseffektivt. Mens dabigatran ikke kan anses som en kostnadseffektiv strategi i
forhold til enoksaparin (negativ NHB).
Probabilistisk sensitivitetsanalyse (Hofte)
Rivaroxaban hadde høyest sannsynlighet for å være kostnadseffektiv,
så lenge WTP/vunnet QALY er mer enn NOK 80 000. Sannsynligheten for at
rivaroxaban ble den mest kostnadseffektive strategien var imidlertid ca 40 %.
Expected value of perfect information (hip)
6000
Efficacy Riva
Efficacy Dabi
5000
Costs
QALYs
Probabilities
EVPI
4000
3000
2000
1000
0
0
200000
400000
600000
800000
1000000
Threshold for Cost-Effectiveness (NOK/QALY)
Usikkerhet i effektdataene bidrar mest til usikkerheten rundt hvilken behandling
som er mest kostnadseffektiv. Forskning på den type data kan bidra til å
redusere usikkerheten rundt resultatet.
Enveis sensitivitetsanalyse- Tornadodiagram
Dabigatran vs. Enoxaparin
May 18, 2015
Rivaroxaban vs. Enoxaparin
67
Konklusjon
 Ingen statistisk signifikante forskjeller mellom dabigatran og
enoksaparin. Kvaliteten på dokumentasjonen: veldig lav til moderat.
 For rivaroksaban vs. enoksaparin: en statistisk signifikant
nedgang i forekomst av DVT, men en trend i retning av flere
blødninger. Kvaliteten på dokumentasjonen: veldig lav til moderat.
 Stor usikkerhet knyttet til hvilken behandling som er mest
kostnadseffektiv.
 Usikkerhet i effektestimatene bidrar mest til usikkerheten
rundt hvilken behandling som er mest kostnadseffektiv.
May 18, 2015
68
Pågående fullstendig
metodevurderinger
bestilt fra
bestillerforum RHF
May 18, 2015
69
Oppsummering
Økonomer er opptatt av valg mellom alternative tiltak, hva som skjer
ved endringer og usikkerhet knyttet til effekt, livskvalitet og kostnader
70