Tjønnfjord - Legeforeningen
Utfordringer ved behandling av KLL Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Utfordringer ved behandling av KLL • Har det noen betydning hvordan vi behandler? • Velger vi riktig behandling til den enkelte pasienten??? • Gjennomfører vi behandlingen optimalt? • Behandles noe unødvendig? • Behandlingsmulighetene blir flere og flere Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Behandling bedrer prognosen!? Excess hazard ratios and 95% confidence intervals (CI) of dying during the first ten years after chronic lymphocytic leukemia (CLL) diagnosis, stratified by sex, age group, hospital category, and calendar period at CLL diagnosis Kristinsson, S. Y. et al. Haematologica 2009;94:1259-1265 Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Relativ overlevelse bedret i alle aldersgrupper • Mulige forklaringer – Bedret behandling » Purinanaloger » Monoklonale antistoffer » Støttebehandling – Bedret diagnostikk » Tidligere diagnose – Endring av sykdomsfaktorer – Endring av vertsfaktorer Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Behandlingsintensiteten viktig? Excess hazard ratios and 95% confidence intervals (CI) of dying during the first ten years after chronic lymphocytic leukemia (CLL) diagnosis, stratified by sex, age group, hospital category, and calendar period at CLL diagnosis Kristinsson, S. Y. et al. Haematologica 2009;94:1259-1265 Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Ten-year relative survival curves for patients younger than 70 years in Binet stage B/C according to whether they were diagnosed in the calendar periods 1980-1994 or 1995-2004 • Endring i behandling – Alkylerende midler – Purinanalogbasert behandling + Mab • Ingen endring i overlevelse for Binet A – Økt andel diagnostisert i tidlig sykdomsstadie Abrisqueta, P. et al. Blood 2009;114:2044-2050 Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Bedret overlevelse ved KLL • I populasjonsbaserte studier » Brenner et al 2008 & Kristinsson et al 2009 • I singelsenter studier » Abrisqueta et al 2009 • Først og fremst i gruppen som trenger behandling – Intensiteten i behandlingen har økt » Flere respondere » Flere komplette respondere Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Bedret overlevelse ved KLL • Mer intensiv behandling har bidratt vesentlig!? • Har det betydning hvordan vi gjennomfører behandling? – Intensiteten i gjennomføring av behandlingen? – Valget av førstelinjebehandling? Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Figureuten 3 betydning for overlevelse Primærbehandling (kjemoterapi) The LRF CLL4 Trial Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Source: The Lancet 2007; 370:230-239 (DOI:10.1016/S0140-6736(07)61125-8) Valg av kjemoterapi – spiller rolle? Rai KR et al. N Engl J Med 2000;343:1750-1757. Woyach JA et al, J Clin Oncol 2013;31(4):440-447 Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Figure 3 1. linjebehandling og overlevelse CLL8-studien rce: The Lancet 2010; 376:1164-1174 (DOI:10.1016/S0140-6736(10)61381-5) Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer HOVON 68 CLL-studien FCA v FC Signifikant bedret overlevelse hos pasienter <65år E F Overall survival Age <65 100 Overall survival Age 65+ 100 FCA FC 50 25 Cumulative percentage Cumulative percentage FCA 75 75 FC 50 25 N F FC 105 36 FCA 98 19 Logrank P =0.03 0 N F FC 34 10 FCA 35 16 Logrank P =0.22 0 0 12 24 36 48 60 months 72 At risk: FC 105 FCA 98 95 91 87 81 55 62 33 34 14 13 23 Dec 2013-17:25:43 Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer 2 2 0 12 24 36 48 At risk: FC 34 FCA 35 29 32 24 27 19 18 13 12 23 Dec 2013-17:25:42 60 months 72 9 6 2 1 Overlevelse ved KLL • Valg av kjemoterapi spiller rolle • Kjemoimmunterapi > kjemoterapi • Bedre respons resulterer i bedre overlevelse men er ikke gyldig for alle……..? Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Figure 3 1. linjebehandling og overlevelse Kjemoterapi Kjemoimmunterapi Subgrupper med gevinst • Binet stadium B •del(11q23) •del(13q14) •Umutert IGHV-gen e: The Lancet 2010; 376:1164-1174 (DOI:10.1016/S0140-6736(10)61381-5) Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer LFR CLL4 Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer (A, B) Progression-free survival (PFS) and (C, D) overall survival (OS) grouped by treatment regimen and by minimum residual disease (MRD) category assessed at interim staging (A, C, E) and at first restaging (B, D, F) in peripheral blood. Böttcher S et al. JCO 2012;30:980-988 Fludarabin-basert kjemoimmunterapi ikke for alle • Hva med de som er gamle og/eller komorbide? • Hva med de som har del(17p)/TP53mutasjon? Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Obinutuzumab og klorambucil hos eldre og komorbide • Ubehandlet KLL (781) • Median 73 år (39-90) • CIRS 8 (0-18) • Responsrater som bendamustin og rituximab » Fischer et al. JCO 2012 Goede V et al. N Engl J Med 2014. Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Obinutuzumab og klorambucil hos eldre og komorbide • Overlevelsesgevinst • Alle subgrupper unntatt del(17p) • Et spørsmål om mAb eller dose » O’Brien et al JCO 2001 » O’Brien et al Blood 2005 Goede V et al. N Engl J Med 2014. Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer BCR-signalering og KLL • BCR-signalering er sentral i patogenesen ved KLL • Aktuelle intracellulære signalveier • SYK (spleen tyrosin kinase) - fostamatinib • BTK (Brutons tyrosin kinase) - ibrutinib • PI3K (phosphatidylinositol 3 kinase) - idelalisib Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Ibrutinib monoterapi • • • • Residivbehandling (85) Tidligere Rx 4 (1-12) Median alder 66 (37-82) Respons 71% (2 CR og 34 PR) • Effekt ved høyrisiko faktorer men ikke • Mutert IGHV (33%) Byrd JC et al. N Engl J Med 2013;369:32-42 Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Idelalisib/rituximab vs rituximab • • • • Residivbehandling (220) Tidligere Rx 3 (1-12) Median alder 71 (47-92) Respons 81% vs 13% – Partielle responser alle Furman RR et al. N Engl J Med 2014 Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Idelalisib/rituximab vs rituximab Furman RR et al. N Engl J Med 2014 Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Utfordringer ved behandling av KLL • Har det noen betydning hvordan vi behandler? – Ja • Vi må velge riktig behandling til hver enkelt pasient – kjemoimmunterapi til flertallet • Vi må ha som mål å gjennomføre behandlingen optimalt – MRD-negativitet • Behandlingsmulighetene blir flere og flere helt nye behandlingsalgoritmer? Geir E. Tjønnfjord, Avdeling for blodsdykdommer Progression-free survival (PFS) in patients with chronic lymphocytic leukemia grouped by minimal residual disease (MRD) levels assessed (A) in peripheral blood (PB) at interim staging, (B) in PB at final restaging, (C) in bone marrow at final restaging, and... Böttcher S et al. JCO 2012;30:980-988
© Copyright 2024