Trening etter brystkreft av Guri Brekke, cand.scient. aktivitetsmedisin • Personer som har gjennomgått behandling for brystkreft utgjør en stor gruppe. • Hyppig diagnose og god prognose Følg oss på Effekt av behandling på fysisk form Peel, 2014 • VO2 maks reduseres med ca. 10% gjennom standard behandling. • Reduksjonen i fysisk form kan måles syv år etter endt cellegiftbehandling. Effekt av behandling på fysisk form forts. • Ser ut som andelen som overlever brystkreft øker. Effekt av behandling på fysisk form forts. Minton & Stone, 2008 • Redusert fysisk form øker risiko for andre sykdommer som hjerte- og karsykdom. • Brystkreftpasienter rapporterer også redusert livskvalitet og økt forekomst av kreftrelatert fatigue mange år etter behandling. Effekt av behandling på fysisk form forts. • Velkjent at behandlingen kan gi negative effekter på hele oksygentransportkjeden inkludert respirasjonssystemet, sirkulasjonssystemet og muskelvevet. • Tidligere har det vært fokus på mulige kardiotoksiske effekter av cellegift, og skader på kardiomyocytter og redusert ejeksonsfraksjon etter behandling av antracykliner (Shan et al, 1996, Von Hoff et al, 1977) • MEN, hos brystkreftpasienter ser man imidlertid reduksjon i VO2 maks selv når pasienten har normal hjertefunksjon (Jones et al, 2012). • Dette viser at det i hovedsak er andre deler av oksygentransportkjeden som affiseres av behandling. Effekt av behandling på fysisk form forts. • Stråling mot brystet kan skade lunger og redusere gassutvekslingen (Marks et al, 1997). • Kreftrelatert anemi vil redusere blodets transportkapasitet for oksygen (Grotto, 2008; Lakoski et al 2012). Brystkreftforskning • Utgjør ca 80% av alle treningsstudier på kreftpasienter og kreftoverlevere (Ballard-Barbash et al 2012) • Første studiene på trening av kreftpasienter. • Viktige studier tross store metodiske svakheter og ganske simple intervensjoner. Effekt av behandling på fysisk form forts. • Cellegift og stråling kan skade endotelceller og dermed affisere mikrosirkulasjon (Beckman et al, 2011). • Det ser også sett negative effekter av cellegift direkte på skjelettmuskulaturen (Hayward et al, 2013; Hydock et al 2011; Van et al, 2009; Gilliam et al, 2013) - dyrestudier Winningham & MacVicar 1988,1989(x2) • Effekt av aerobe intervalldrag (sykling 60-85% av HFmax 20-30 minutter per økt 3/uke) i 10 uker hos pasienter som ble behandlet med kjemoterapi for brystkreft. • Pasientene tolererte treningen bra! • Redusert kvalme • Begrenset vektøkning • Økt VO2max Schmitz et al 2009/2010 • Styrketrening (52 uker, 3 mnd med trener og resten på egenhånd) hos brystkreftpasienter med, eller i fare for å utvikle lymfødem. • Lik forekomst av lymfødem og lymfødemsymptomer i gruppen som trente og gruppen som ble oppfordret til å være forsiktig med armen. • Økt styrke i testøvelsene i gruppen som trente styrke. • Størst fremgang hos de som fullførte flest treningsøkter. Hvorfor bør brystkreftpasienter trene? • Forebygge tap av fysisk funksjon under behandling • Rehabilitering rett etter kirurgi • Gjenvinne fysisk funksjon • Effekt på kroppssammensetning • Effekt på vanlige bivirkninger og langtidseffekter • Effekt på overlevelse Trening rett etter kirurgi Effekt av fysisk trening på fysisk funksjon • Fokus på å opprettholde/ gjenvinne bevegelsesutslag (Schmitz et al 2010 (ACSM guidelines)) . • Sikre tilstrekkelig bevegelsesutslag før avanserte De Backer et al 2009: • Oversiktsartikkel på 24 studier øvelser. • Adjuvant behandling med kjemoterapi (taxaner og • 10 RCTs, 4 kontrollerte studier og 10 uten kontrollgruppe • 54% av deltakerne var brystkreftoverlevere platinumforbindelser) kan gi nevropatier: • Forsiktig med styrkeøvelser som krever balanse og grepstyrke (drareimer?). • Ikke glem resten av kroppen! • Resten prostatakreftoverlevere • Stort sett styrketrening i kombinasjon med utholdenhetstrening i intervensjonene og som regel sammen med instruktør • Mye fokus på operert bryst/ skulder. Effekt av fysisk trening på fysisk funksjon: Styrke Effekt av fysisk trening på fysisk funksjon: Styrke De Backer et al 2009: De Backer et al 2009: •Typiske treningsprogram: Typiske resultater: • Fokus på store muskelgrupper • 1 RM i ulike øvelser økte fra 11-110% • 1-3 sett av 8-12 repetisjoner • Kroppssammensetning forble uendret. • 1-5 økter per uke • • Varighet på intervensjonene 3-24 uker • Belastning fra 25% til 85% av 1RM Effekt av fysisk trening på fysisk funksjon: Styrke Strasser et al 2013 (kreftpasienter, Swartz kvinner) Varierende kvalitet på treningsprogrammene (med tanke på intensitet, frekvens, volum og varighet) og ulik treningsbakgrunn blant pasientene kan forklare spredningen i funnene. • De Backer et al anbefaler likevel at styrketrening inkluderes i rehabiliteringsprogram for brystkreftpasienter. Effekt av fysisk trening på fysisk funksjon: Utholdenhet Jones et al 2011: Typiske treningsprogram: Størst styrkeendring på under ex. • Stort sett gange i motbakke eller sykling • 14-45 minutter • 3 økter per uke • Varighet på intervensjonene 8-24 uker • Intensitet 40-80 % av HFmax, HRreserve, VO2max Effekt av fysisk trening på fysisk funksjon: Utholdenhet Jones et al 2011 Effekt av fysisk trening på fysisk funksjon: Utholdenhet Oppsummert: (blandede kreftdiagnoser) • God dokumentasjon for at trening fører til forbedret fysisk funksjon. • Spesifisitetsprinsippet: • Utholdenhetstrening gir forbedret utholdenhet. • Styrketrening gir forbedret muskelstyrke. I snitt økte VO2max med 2.9 ml/kg (ca 10%) Effekt av fysisk trening på Kroppssammensetning Effekt av fysisk trening på Kroppssammensetning • Høy kroppsvekt er assosiert med høyere risiko for brystkreft (Aktivitetshåndboken, 2008). Hvordan kan fysisk aktivitet forebygge tilbakefall av kreft? • Overvektige pasienter ser ut til å ha større risiko for tilbakefall av kreft etter behandling, samt komorbiditeter (Rock et al 2012). • Redusert fettvev hos postmenopausale kvinner • Økt BMI med 0.5 til 2  40 % større sjanse for tilbakefall • Økt BMI med >2  53 % større sjanse for tilbakefall • Høyt aktivitetsnivå er assosiert med redusert risiko for tilbakefall og redusert risiko for mortalitet Homaidh 2011). • Aromatase: Enzym i fettcellene som konverterer testosteron og til østrogen. • Redusert energitilgjengelighet for kreftcellene: • Økt energikrav i musklene påvirker distribusjon av hjertes minuttvolum -> redusert sirkulasjon til kreftcellene (Ibrahim & Al- Effekt av fysisk trening på Kroppssammensetning Effekt av fysisk trening på Kroppssammensetning Hvordan kan fysisk aktivitet forebygge tilbakefall av kreft forts.? • Fong et al 2012: • Insulin kan stimulere til vekst i kreftceller (Del Giudice et al 1998). • Fysisk aktivitet kan forbedre insulinsensitivitet. • Økt antall insulinreseptorer. • Kontraksjonsindusert GLUT-4 translokasjon. • Lavere nivåer av sirkulerende insulin. • Mulig mekanisme for hvordan trening kan redusere risiko for tilbakefall bos brystkreftoverlevere (Ballard-Barbash et al 2012) • Review av 34 RCTer (22 på brystkreftoverlevere) • 27 studier på aerob trening, 6 studier på styrketrening og 1 hvor pasientene kunne velge. • 13 ukers varighet (range 3-60 uker). • De fleste kontrollgruppene var mer sedate enn intervensjonsgruppene Effekt av fysisk trening på Kroppssammensetning • Fong et al 2012: • Review av 34 RCTer (22 på brystkreftoverlevere) • 27 studier på aerob trening, 6 studier på styrketrening og 1 hvor pasientene kunne velge. • 13 ukers varighet (range 3-60 uker). • De fleste kontrollgruppene var mer sedate enn intervensjonsgruppene Effekt av fysisk trening på bivirkninger • Rapport fra kunnskapssenteret (Juvet et al 2009) • 46 RCT som rapporterer på vanlige plager etter brystkreftbehandling: • Fatigue, konsentrasjonsproblemer, nedsatt skulderbevegelighet og/eller vektoppgang. Effekt av fysisk trening på bivirkninger Effekt av fysisk trening på bivirkninger • Fong et al 2012: review av trening for kreftoverlevere: • Positiv effekt på fatigue og depresjon hos Kreftoverlevere (22 av 34 studier på brystkreftpasienter). • Cramp et al 2012: review av trening under og rett etter kjemoterapi for brystkreft: • Aerob trening hadde positiv effekt på fatigue, men ikke styrketrening. Effekt av fysisk trening på bivirkninger Effekt av fysisk trening på bivirkninger • Forbedrer mulighetene for å klare seg selv og reduserer avhengighet av andre • Øker sjansen til å opprettholde et sosialt nettverk • Stimulerer til et godt og variert kosthold (Aktivitetshåndboken, Helsedirektoratet 2008) () Effekt av fysisk trening på livskvalitet Effekt av fysisk trening på bivirkninger • Buffert et al 2012: Review Effekt av Yoga Fong et al 2012: • 13 RCTer • Fysisk trening er assosiert med forbedret livskvalitet. • Liten effekt på fysisk funksjon. • NB! Få deltakere i studiene, ulike måleverktøy og –tidspunkt gjør sammenligningen vanskelig på tvers av studiene. Effekter av fysisk trening på overlevelse Metaanalyse av 27 studier viser at fysisk aktivitet er assosiert med redusert all-cause - og brystkreft spesifikk mortalitet. (Ballard-Barbash R et al. J Natl Cancer Inst 2012) Effekter av fysisk trening på overlevelse Ibrahim & Al-Homaidh 2011 • Betydelig redusert stress, angst og depresjon, moderat reduksjon i fatigue, moderat økning livskvalitet • Overkommelig og verdsatt av pasientene. Effekter av fysisk trening på overlevelse Ibrahim & Al-Homaidh 2011 •Metaanalyse på effekt av fysisk aktivitetsnivå på overlevelse: •Brystkreftspesifikkoverlevelse Effekter av fysisk trening på overlevelse •Ibrahim & Al-Homaidh 2011 •Metaanalyse på effekt av fysisk aktivitetsnivå •Metaanalyse på effekt av fysisk aktivitetsnivå på overlevelse: på overlevelse: • All-cause overlevelse • Risiko for ny kreft Effekter av fysisk trening på overlevelse forts. Ibrahim & Al-Homaidh 2011 Oppsummert: •Fysisk aktivitet er assosiert med redusert risiko for å dø av brystkreft og andre generelle dødsårsaker. •Fysisk aktivitet er assosiert med redusert risiko for Dose repsons forhold Courneya et al. 2014 • 301 brystkreftpasienter under kjemoterapi • RCT • Frekvens 3 g/uke • Med instruktør ny kreft. • 25-30 min aerobic exercise •MEN: Det finnes få RCTer og det er sprik i • 50-60 min aerobic exercise litteraturen, derfor er evidensnivået relativt lavt her. • 50-60 min aerobic exercise kombinert med resistance training Dose respons forhold forts. Oppsummert: Kroppsmassindeks modererte effektene av trening på • Smerte Dose respons forhold forts. Wart et al, 2015 under kjemoterapi • 230 brystkreftpasienter • Endokrine symptoms • Lav intensitet hjemmebasert utholdende trening • Taxane/neuropathy symptoms • Moderat-høy intensitet trening med intstruktør • Aerobic fitness • Muskelstyrke • Fettmasse • Premenopausale, yngre kvinner som mottok kjemoterapi hadde størst utbytte av høydose treningsintervensjoner. • Menopausal status, alder og fysisk form ved baseline modererte effektene på pasient rapporterte symptomer. Take home messages • Trening er trygt for brystkreftpasienter. • Ikke mer lymfødem i grupper som trener som i grupper som får beskjed om å ta det med ro. • Trening er effektivt for brystkreftpasienter. • Økt muskelstyrke og kondisjon, samt forbedret kroppssammensetning (avhengig av treningen) • Trening kan redusere fatigue, angst og depresjon. • Avhengig av treningsform og store individuelle forskjeller i effekt. –Vær forsiktig med å love dette! Det kan se ut til at høydose trening under kjemoterapi gir størst utbytte for pasienten, men det trengs flere studier. Det mangler dokumentasjon på intensitetsdosering etter behandling. • Resultater • Decline in VO2 max reduced by exercise intervention • Normal side effects reduced by exercise intervention • High int ->improved strength and reduced fatigue • High int -> less adjustment of treatment doses