Arbeidsmedisinsk utredning av
løsemiddelpasienter
Tor Erik Danielsen
Seksjonsleder, overlege
Miljø- og arbeidsmedisin, Ullevål
Kurs
Arbeidsbetingede nevrologiske sykdommer
9. februar 2015
Hva er “løsemidler”?
• Uorganiske
– ”såper”, salmiakk (alkali), syrer, vann
• Organiske
– tekniske løsemidler, oljer, fett, flyktige organiske
forbindelser
3
Hovedgrupper av industrielt brukte
løsemidler
• Flyktige organiske løsemidler i væske eller
dampform
– Aromatiske (utgangspunkt bensen-ring med 6 C og
6 H-atomer, C6H6)
– Alifatiske (kjeder, rette eller grenede)
– Kombinasjoner og substitusjoner, oftest med
halogener (klor, fluor)
5
Opptaksveier
•Innånding
• Hudopptak
– særlig de kortkjedede glykol-etere
• Drikke
– Etanol!
6
Løsemidler
Opptaket avhenger av:
•
•
•
•
•
Lungeventilasjonen - alveolkonsentrasjon
Diffusjon over alveolo-kapillær membran
Løselighet i blod
Blodsirkulasjonen (minuttvolum)
Diffusjon gjennom vevsmembran (blod-hjerne
barriere)
• Løselighet i vevet (fettløselighet!)
• Fettdepotenes størrelse
7
Toluen (metyl-bensen)
• Formel: C6H5-CH3
• Admin. norm: 25 ppm / 94 mg/m3
• Helseeffekt
CH3
– akutt: CNS
– kronisk: CNS (lite lever, hjerte)
• Dose-respons: CNS symptomer
• Yrker: de fleste som bruker “tynnere”
8
Styren (vinylbensen)
• Formel: C6H5-CH=CH2
• Admin. norm: 25 ppm / 105 mg/m3
• Helseeffekt
CH=CH2
– akutt + +
– kronisk +
• Dose-respons: CNS symptomer +
• Yrker: plast industri
9
Blandinger (“tynnere”)
• White-spirit – i de fleste hjem!
– høyaromatisk (mye toluen / xylener)
– lavaromatisk (dearomatisert* + alifatisk)
*Alicyklisk (hydrogenbehandlet aromat)
• Lynol® (“cellullosetynner”)
– aromat (toluen) + butylacetat + alkohol
Effekt av innholdsstoffer anses additiv på CNS.
10
Hva er viktig for CNS-toksisiteten
• Stoffets egen toksisitet
– vevsskade, biokjemiske egenskaper, struktur
• Konsentrasjonen i målorganet (dose)
– fettløslighet (høy fett/blod koeffisient)
– passasje av blod/hjerne barrieren
– høy blodkonsentrasjon (høy blod/alv. koeff.)
• Langsom metabolisme/utskillelse fra CNS
11
Oppsummering
• Opptak
– Opptaksveier
– Hva øker opptaket?
– Fordeling vann - fettfase
• Metabolisme (stoffomsetning)
– Interaksjoner
• Utskillelse
– Utåndingsluft / metabolitter i urin
• Effekter
12
For spesielt interesserte
Løsemidler med spesielle
(organtoksiske) egenskaper
• Bensen - benmarg (hypoplasi, leukemi)
• Tetraklorkullstoff (CCl4) - metab. til:
– Kloroform - lever- og myokardskade
– Trikloreten (tri) - leverskade, hjerte-skade (arytmi),
nyreskade,
(PNS-aff. ex.
trigeminusskade pga. dikloracetylen)
– 1,1,2 trikloretan - leverskade
– Metylenklorid - CO-dannelse
Løsemidler - spesielle egenskaper
• n-Heksan
– perifer polynevropati
• Karbondisulfid (CS2)
– aterosklerose (hjerteinfarkt)
• Metylcellosolve (2-metoxyetanol)
– hudopptak, reproduksjonsskade
• Vinylklorid – (H2C=CHCl)
– hemangiosarkom i lever
• Metyl-metakrylat
– slimhinneirritant, hudopptak, lokal nevropati, astma
15
Utredning
Hva mener vi med løsemiddelskade?
• “Løsemiddelskade” = Kronisk toksisk
encephalopati
– Vi mener her en vedvarende, ikke reversibel funksjonsforstyrrelse
i sentral-nervesystemet (CNS), som (antatt) følge av tap av
hjerneceller /-cellekoblinger etter langvarig høy-gradig påvirkning
av flyktige organiske forbindelser (løsemidler) eller giftige
tungmetaller.
– NB: Pågående eller nylig avsluttet eksponering kan gi akutte eller
subakutte sykptomer som avtar gradvis
17
• Perifer nerveskade = polynevropati.
– Det kan alene eller i tillegg også foreligge skade
av de perifere nerver, dvs. de lange nerver til
ben og armer.
– Dette er så vanlig i aktuelle alders-grupper
(især over 50 år) p.g.a. andre sykdommer, at
diagnosen av årsaken er vanskelig og krever
langvarig utredning.
”Kjemisk intoleranse” => ”Multippel
kjemisk overfølsomhet" (MCS)
• Ekstrem overfølsomhet med reaksjon på meget lave
konsentrasjoner av irriterende, luktende luftforurensinger
• Vanlige symptomer er konsentrasjonssvikt, hodepine,
unormal tretthet, slimhinne- og lungesymptomer ved hver
liknende eksponering
• Ofte forverrelse av tidligere sykdom, f.eks. astma
• Evt. oppdages samtidig intoleranse for matvarer eller
tilsetningsstoffer
• MCS: økende antall symptomer og ”årsaker”
19
Forløpet av sykdommen
• Akutte reversible symptomer (døgn)
• Subakutte symptomer - langsom reversering
• Personlighetsforandringer (varige)
• Psykiske symptomer - kommer snikende
• Stans i progresjon av symptomer etter opphørt
eksponering (varig skade eller sekundære psykiske
følgetilstander, evt. løsemiddelhypersensitivitet)
20
Reversibilitet (jfr.
diagnosekriterier)
• Viktig er det å være klar over at de akutte
symptomene de første årene går tilbake i fritiden hvis
den er tilstrekkelig lang (over lørdag/søndag).
• Økende tid før trettheten avtar er et tidlig tegn på at
den yrkeshygieniske situasjon på jobben ikke er god
nok, slik at en pådrar seg en ”lettere” løsemiddelforgiftning.
21
Flerfaglig utredninger
• Arbeidsmedisin
– Lege, yrkeshygieniker
•
•
•
•
Nevrologi
Nevropsykologi
Psykosomatikk
Andre organspesialister
OPPDRAGSGIVER:
• Bedriftslege, fastlege, legespesialister
• NAV
• Forsikringsselskap
• Vurdering av eksponering
– Gir grunnlag for vurdering av risiko for spesifisert
sykdom
• Vurdering av symptomer og funn ved flerfaglig
utredning
– Gir grunnlag for å stille diagnose
Yrke: Hvem rammes hyppigst?
•
•
•
•
•
•
•
•
malere (innendørs, industrimalere)
sprøytelakkerere (bil/industri)
gulvleggere (=byggtapetserere)
trykkeriarbeidere (grafisk industri)
plaststøpere ("GUP"-industri, styren), etc.
skipsmaskinister, sjøfolk i kjemikaliefart ?
skipselektrikere, offshorearbeidere?
bilreparatører / bilklargjørere?
24
Eksponeringsvurdering
• Arbeidsmedisiner / yrkeshygienikers oppgave
å dokumentere
– Stoff (produktinformasjon)
– Nivå (målinger eller komparente opplysninger)
– Varighet (arbeidstimer, -dager, -år, overtid,
fritidsarbeid, etc.)
Krav til eksponering
• Dokumentasjon ønskelig, målinger mangler
som regel
• Kjennskap til løsemiddelbruken i forskjellige
bransjer gjennom tidene supplerer
opplysningen fra pasienten
• Se f.eks. løsemiddelmålinger i forskjellige
bransjer (Stami/Expo)
Omfanget av og utviklingen av
antall løsemiddelskader
• Det foreligger mangelfulle statistikker, og
løsemiddelskader (i alle fall lettere tilfeller) er
sannsynligvis underdiagnostisert.
• Vurderingen av omfanget og hva som er de
mest utsatte yrkesgrupper, baseres på
registreringer ved Arbeidstilsynet og ved de
yrkes/arbeidsmedisinske institusjoner.
28
Registreringer
• Til Arbeidstilsynet skal legen (som først
utreder) melde tilstander der en mistenker
at løsemidler kan være eneste eller
medvirkende årsak til symptomene, ikke
nødvendigvis ferdig diagnostiserte
løsemiddelskader.
29
KONFIDENSIELL
Melding om arbeidsrelatert sykdom
- eller skade (omfattes ikke av meldeplikten, og honoreres ikke)
Best.nr. 154 b
DEL 1
Del 1 sendes Direktoratet for arbeidstilsynet, Postboks 4720 Sluppen, 7468 Trondheim.
Meldinger som gjelder arbeid på kontinentalsokkelen sendes Petroleumstilsynet, Pb. 599, 4003 Stavanger.
Meldinger som gjelder flyvende personell skal sendes Luftfartstilsynet, Pb. 243, 8001 Bodø
Del 2 NAVs kopi
Del 3 Pasientens kopi
Del 4 Legens kopi
Persondata
Pasientens navn:
Fødselsnummer (11 siffer):
Pasientens adresse:
Postnr.:
Sted:
Postnr.:
Sted:
Yrke og arbeidsgiver da skadelige påvirkning fant sted
Daværende yrke:
Daværende arbeidsgiver (hvis flere arbeidforhold, angi det siste):
Daværende arbeidsgivers adresse:
Arbeider pasienten fortsatt i denne
virksomheten?
Ja
Kommentarer:
Nei
Diagnose og sykdomsårsak
Diagnose/diagnosekode (ICD-10 alt. ICPC), og evt. bidiagnoser med samme årsak:
Arbeidsmiljøfaktorer som kan ha fremkalt tilstand/skade i prioritert rekkefølge (eks. 1. løsemidler, 2. Tidspress, etc.):
1.
2.
3.
4.
Tidspunkt for varig påvirkning (eller skadedato):
Varighet av skadelig påvirkning:
Beskriv sykdoms-/skadeforløp. Bruk evt. eget ark og kopi av journalnotat, datablad, arbeidsmiljørapport og lignende:
Årsakssammenheng
Sikker
Sannsynlig
Mulig
Oppfølging
Er det behov for oppfølging fra Arbeidstilsynet overfor arbeidsgiver?
Ja
Usikker
Nei
Evt. begrunnelse:
Pasienten kan også selv ta kontakt med Arbeidstilsynet, uavhengig av legens vurdering.
Blir kopi av meldingen (del 2) sendt til NAV lokalt?
Saken er kjent for (kryss av):
Ja
Nei
Arbeidsgiver/arbeidsleder
Bedriftshelsetjeneste
Forsikringsselskap
Hvis yrkesskadetrygd eller -forsikring kan være aktuelt, må pasienten fremsette krav til NAV og forsikringsselskap (se veiledningen).
Oppfølging fra Arbeidstilsynets krever at pasienten samtykker.
Undertegnede samtykker i at Arbeidstilsynet refererer til mitt tilfelle med navns nevnelse dersom de tar kontakt med arbeidsgiver om saken.
Dato:
Navn:
Administrative opplysninger
Legens stilling:
Bedriftslege
Kommunelege
Sykehuslege
Allmennpraktiserende lege,
spesialist i allmennmedisin
Annen privatpraktiserende
spesialist
Annen legestilling
Legens navn (stempel eller blokkbokstaver) og postadresse:
Honorar sendes til adresse:
Dato og underskrift:
Kontonr.:
Tlf.:
Skriv ikke her:
DANYK
DIAG. 1
SN 94
DIAG. 2
EKSP.TID
AMF 1
AT-0154b (Godkj. november 2010) Elektronisk utgave
www.arbeidstilsynet.no
AMF 2
For veiledning – se skjemaets siste side
Løpenr.
Del 1 - til Arbeidstilsynet
Statistikk
Løsemiddelskader meldt
arbeidstilsynet (kvinner + menn)
•
•
•
•
•
Antall meldte mistenkte "løsemiddelskader" er avtagende de siste 10-15 år:
1985 - 1988 gj.sn. 190 (244 - 149)
1989 - 1992 gj.sn. 115 (160 - 86)
1993 - 1996 gj.sn. 68 ( 96 - 51)
1997 - 2000 gj.sn. 82 ( 87 - 73)
2001 - 2004 gj.sn. 44 ( 55 - 37)
32
Innmeldte mulige løsemiddelskader 1985-2004
250
200
Kvinner
Antall diagnoser
Menn
150
100
50
0
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
Årstall
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
• Det utredes fortsatt løsemiddelsaker ved de
regionale arbeidsmedisinske avdelingene.
• Generelt: pasienter med lavere eksponering
enn for 15-20 år siden.
• Fortsatt konkluderes det regelmessig med
kronisk skade
– Diagnose G 92: toksisk encefalopati.
Sykdomsbilde for kronisk sykdom
• Unormalt trøtt?
• Hjerteklapp/trykk for brystet ved anstrengelse
• Følelsesløs i noen del av kroppen, kriblende eller stikkende
smerter
• Irritert uten grunn
• Deprimert eller nedfor uten direkte årsak.
• Vanskelig å konsentrere seg
• Glemsk
• Vansker finmotorikk
• Vansker med å lese aviser og bøker med utbytte
• Familien reagerer på hukommelsesvansker
(huskelapper/kontrollbehov)
• Ofte hodepine
Subjektive symptomer
• Oppleves sterkt av pasienten og familien.
• Psykiske symptomer er vanlige og er vanskelig å
forholde seg til.
• Løsemidler er bare én av årsakene som også
reduserer toleransen for andre påkjenninger både
privat og på arbeidet.
• Psykiske symptomer alene gir ikke rett til
yrkesskadeerstatning.
36
Spørreskjema om symptomer hos
løsemiddeleksponerte
• Q16 ("Örebroskjemaet") - nevrasteni
• EUROQUEST (EQ) - omfattende
• MMS (lite sensitivt, best ved demens)
- kan være til hjelp ved screening for
løsemiddelskade / lett kognitiv svikt, men
erstatter ikke videre diagnostikk
37
http://amv.legehandboka.no/losemiddelskade-vedlegg-3-1-2-892.html
Veiledning er under revisjon – ny utgave vil foreligge i løpet av året!
Litteraturstudie fra fagmiljøet:
Bast-Pettersen, Grahnstedt, Andorsen, Bleie, Slørdahl Conradi,
Gulbrandsen,
Holthe, Falnes Olsen, Røysted, Sundal, Søstrand, Troland, Ulvestad, Kjuus.
“Nevropsykologiske effecter etter eksponering for løsemidler – en
litteraturstudie med vekt på sammenheng mellom eksponering og effekt”.
STAMI-Rapport ÅRG. 14 NR:1 (2013) ISSN: 1502-0932.
Andre viktige forhold når det gjelder symptomer ”Tipsliste”
Hvordan startet de problemene/symptomene du har?
Når startet det?
Hvordan har det utviklet seg?
Hvordan er det i dag? Hva er det som plager deg mest?
Hvordan er det kommet slik at vi to sitter her og snakker sammen i dag?
Er det du som har ønsket å komme hit, kona, legen din, trygdekontor,
forsikringsselskap, arbeidsgiver, andre, vet ikke?
Hva har skjedd så langt i saken?
Hva ønsker du å få ut av denne samtalen med meg?
Foreløpig vurdering. Hva skjer videre. Trenger pasienten hjelp til å få
ivaretatt sine rettigheter.
Kasuistikk
HENVISNNING
Mann, født i 1948.
DIAGNOSE:
Hukommelse svekket
Spørsmål pm encefalopati
FAMILIE/SOSIALT:
Far død 30 år gammel (ulykke).
Mor død ca. 70 år gammel, død under operasjon for gallesykdom.
En del grå/grønn stær blant foreldres søsken,
også hjertesykdom blant foreldres søsken.
2 halvsøstre, friske.
1 datter, frisk.
TIDLIGERE SYKDOMMER:
2010 Observasjon med mistanke om forstyrrelse i nervesystemet.
2011 Ulcus duodeni, øsofagitt. HP-inf.; trippelkur.
Vært hos nevrolog:
Observasjon med mistanke om forstyrrelse i nervesystemet:
Vurdering:
arbeidsmessig asteni, sannsynlig ikke løsemiddelbetinget encephalopati.
STIMULANTIA:
Røyker ikke, sluttet i 1986.
MEDISINER:
LANZO Tab. 30MG No: 100.
AKTUELT:
Malermester (bl.a. gulvsliper med white-spirit), arbeidet (med overtid) i
mange år uten beskyttelse, merker selv at han ikke har
korttidshukommelse lenger. Huskelapper skriver han hele tiden.
Han er irritabel, blir fort stresset og oppjaget.
Konsentrasjonsevnen er dårlig, føler det svært vanskelig, skifter fort
emne. Vanskelig med ny innlæring. Temperamentsfull, fort hissig. Blir
fort trett, skal liten belastning til. Søvnen er rimelig bra, drømmer mye.
Han føler seg IKKE deprimert. Ingen angst el.l.
Han får straksreaksjon med hodepine og kvalme/uvelhet ved kontakt
med løsemidler.
Fastleges beskrivelse:
I perioder svært svimmel, ikke p.t. Mye vansker med nakke, gått til fys.beh.
Forbigående effekt.
Han har gått s.m. 50% fra høsten 2011,
siste tiden 100% rehab.penger.
100 % uføretrygdet - avslag på uføretrygd etter yrkessykdomlovgivningen.
Pas. husket rett og slett ikke å anke dette - som han ønsket.
Vært til vurdering hos arbeidsmedisiner som konkluderer i mine øyne
overraskende med at løsemiddelbetinget encephalopati ikke foreligger.
Det er i deres konkl. heller ikke tegn til psykisk sykdom.
Han har vært til nevrologvurdering, det er gjort radiologisk utredning.
Pas. har også inneværende år hatt beh. for H.pylori betinget ulcus duodeni.
Pusteprøven etterpå normal, føler seg nå bra.
Han har også hatt urolithiasis, ikke hatt nye anfall.
Fastlege videre:
STATUS PRESENS
BT 130/80 mmHg P 68/min. r.m.
Cor/Pulm./Abd./Carotider: u.a.
Donder: u.a.
Øyenbevegelse: u.a.
Koordinasjon: u.a.
Tempo: u.a.
Romberg: u.a.
Refl./Sens./Leddsans: u.a.
Ingen spastisitet.
Nakke/Skuldre: Uttalte gen.myalgier i hele området. Det er i hø.skulder
klinisk tendinitt korte bicepshodet. Ok bevegelse aktivt.
VURDERING:
Betydelige påvirkede kognitive funksjoner. Tidligere konklusjon er jeg noe
undrende til. Pas. tillates henvist til second opinion etter eget ønske. Dette
er primært for en vurdering av ev sammenheng mellom yrkesmessig
eksponering og nåværende plager.
Det vedlegges kopi av epikriser og røntgenbeskrivelser.
Vurdering
• Generell arbeidshistorie:
1955 - 1962
1962 - 1963
1963 - 1968
1968 - 1969
1969 - 1970
1970 - 1971
1971 - 1973
1973 - 1974
1974 - dd
Barneskole
Framhaldsskole.
Til sjøs.
Førstegangstjeneste i infanteriet.
Jernbinder.
Maler skipsverft.
Maler hos malermester.
Gipsplatemontasje, maler.
Selvstendig næringsdrivende, maler.
De enkelte
arbeidsforholdene/periodene
•Hvordan var det å arbeide der?
•Hva var det dere produserte ?
•Var du utsatt for noen spesielle hendelser?
•Ekstrem eksponering ?
Hva ville dere henvist ham til ?
• Nevrolog (allerede gjennomført)
– SPECT
• MR Caput
• Blodprøver
• Nevropsykolog
Hva med pasienten ?
• En bedømmer at skadelidtes sykdomsbilde er karakteristisk og i samsvar
med det den aktuelle påvirkningen (løsemidler) kan fremkalle.
– Diagnosestøtte fra nevropsykologisk test
• En bedømmer at skadelidte i tid og konsentrasjon har vært utsatt for den
aktuelle påvirkningen i en slik grad at det er en rimelig sammenheng
mellom påvirkningen og det aktuelle sykdomsbildet.
• En bedømmer at symptomene har oppstått i rimelig tid etter påvirkningen
(oppsto i 2000 mens han fortsatt brukte white-spirit eller parafin til å løse
opp gammel lakk ved gulvslipning og ikke brukte regelmessig
åndedrettsvern)
• En bedømmer at det ikke er mer sannsynlig at annen sykdom eller
påvirkning er årsak til symptomene (bl.a. normal nevrologisk
undersøkelse)
Behandlingsmuligheter
primær, sekundær, tertiær forebygging
• Eliminering av eksponering
• Aksept av tilstanden som sykdom /
funksjonshemning
• Omskolering / attføring til arbeid uten
løsemiddeleksponering. Vanskeliggjøres ved
lærevansker og luktoverfølsomhet.
• Psykoterapi (redusere sekundær depresjon
som følge av opplevet funksjonssvikt)
51
Forebyggende tiltak
Løsemiddelskade er en yrkesrisiko
som må og kan forebygges ved samarbeid
mellom produsent, arbeidsgiver og bruker.
52
HMS vurdering på arbeidsplassen
• Hvilket stoff er “farligst”?
• Påvist spesifikk CNS-skade?
• Hvilket stoff aksepterer arbeidstakeren mest å
eksponeres lenge for?
• Risiko for eksponering som potenserer
helseskade av annet stoff (interaksjon)?
• Risiko for skade av PNS, lever, nyre etc.?
54
Verneutstyr
• Riktig verneutstyr i de tilfelle der det er påkrevd,
– med hyppig skifte av kullfilter i filtermaske.
• I de situasjoner der produkter som avgir giftige
stoffer, inkl. løsemidler, ikke kan unngås,
– må friskluftutstyr benyttes og
– arbeidsøktens lengde for den enkelte bruker avkortes som
følge av dette.
55
Trygd og erstatning
• Trygderettigheter (sykepenger, attføring,
uføretrygd, ménerstatning) fra
Folketrygden/RTV (krav reises av pasienten
direkte til trygdekontoret)
• Erstatning fra Yrkessykdomsforsikringen
– To ordninger!
56
Hva er dagens situasjon?
• Vi ser allerede at det er en sterk reduksjon i
sikre løsemiddelskader.
• Et flertall som kommer til utredning har andre
årsaker til sine problemer, for eksempel
opplevelse av utilstrekkelighet til å
etterkomme de økede produksjonskrav i et
arbeidsmarked preget av omstilling.
57
Globalisering
• Løsemiddelbasert produksjon flyttes over
landegrensene
– Viktig at krav til beskyttelse av arbeidere også
flytter med.
DET ER DESSVERRE IKKE ALLTID TILFELLET !!
• Detaljer om nevrologisk undersøkelse
og nevropsykologisk testing kommer NÅ!