Tubastatuksen selvitys ja
merkitys
Reproduktioendokrinologia 11.2.2016
Maarit Niinimäki
OYS, lisääntymislääketieteen yksikkö
Sidonnaisuudet 2014-2015
• LT, synnytys- ja naistentautien erikoislääkäri
– Lisääntymislääketieteen lisäkoulutusohjelma
– Lääkärikouluttajan erityispätevyys
• Päätoimi
– Erikoislääkäri, OYS, lisääntymislääketieteen yksikkö
• Sidonnaisuudet
– Kongressi/koulutusmatka lääkealan yrityksen
kustantamana (MSD, Merck Serono)
Munanjohtimen anatomiaa
• Kohdusta lähtevä ja
munasarjan viereen päättyvä
putkimainen rakenne, joka
muodostuu sileästä lihaksesta
• Voidaan jakaa interstitiaaliseen,
istmiseen, ampullaariseen,
infundibulaariseen ja
fimbriasegmenttiin
• Ligamentum latum,
infundipulopelvinen ligamentti
(a. ja vena ovarica) ja ovarii
proprii ligamentti
Anatomiaa, jatkuu
• Tuban poikkileikkauksessa
erottuvat serosa (viskeraalinen
peritoneum), subserosa (sisältää
sileälihaskerroksen), lamina
propria (vaskulaarinen
sidekudos) ja mucosa (sisältäen
cilioita ja tappisoluja)
• Cilioita eniten, etenkin tuban
distaaliosissa
– Estrogeeni lisää cilioiden määrää
• Epiteelin erittämä neste sisältää
ravinteita siittiöille, munasolulle,
tsygootille ja saa aikaan
siitiöiden kapasitaation
– Progesteroni säätelee
tuubanesteen määrä
Fysiologiaa
• Tuba pyydystää ovuloituneen
munasolun ja kuljettaa siittiöt
kohdusta munatorveen
• Hedelmöittyminen tapahtuu
munanjohtimen ampullassa
• Tsygootti kuljetetaan kohtuun,
jossa tapahtuu
implantoituminen noin 7.
päivänä
• Tubien sileä lihas sekä ciliat
osallistuvat aktiivisesti
tapahtumaan
• Munanjohdin ei ole
passiivinen ”putki” vaan
toiminnallinen , aktiivinen
elin!
Mikä vaurioittaa tubaa?
•
Kiinnikkeet ja sairastettu lantion alueen infektio
– Clamydia trachomatis
•
•
•
Vuonna 2014 Suomessa 13 220 tapausta (THL tartuntatautirekisteri)
58 % naisilla
82 % 15-29-vuotiailla
– Mykoplasma genitalium todennäköisesti aiheuttaa samantyyppisen taudinkuvan
– Muuttuva tautikirjo, TBC ym.
•
•
•
Endometrioosi
Lantion alueen kirurgia
Sekundaarinen tubaperäinen infertiliteetti
– IUD, PID, ektooppinen raskaus, endometrioosi, lantion alueen kirurgia
– Aiempi sektio ei ollut sekund tubaperäisen lapsettomuuden riskitekijä
–
•
Saraswat 2008
Kohdunulkoinen raskaus
– On merkki munatorven dysfunktiosta
– Taustalla usein infektio
– Tuba poistettu/avattu
Tubaperäinen lapsettomuus
• Insidenssi laskussa (Suomi, UK, US)
• NICE Guideline 2013 mukaan 14%,
US 15%
• OYS tuba factor 95-99 27%, 20102015 7,5%
• Klamydian esiintyvyys ennallaan,
virulenssi laskenut? Aika
sairastumisesta hoitoon lyhentynyt?
• Tubaperäisestä lapsettomuudesta
kärsivillä suurempi riski
keskenmenoihin, ennenaikaiseen
synnytykseen, matalaan
syntymäpainoon kuin male factor
pariskunnilla IVF-hoidoissa
Prosenttia
– Kawwass 2013
Munanjohdinvika
koeputkihedelmöityshoitojen
indikaationa
40
35
30
25
20
15
10
5
0
1990
1995
2000
Vuosi
2005
2010
Tubaperäisen lapsettomuuden
selvittäminen
• Riskitekijät
• Chlamydia Antibody Test (CAH)
– Sensitiivisyys munatorvivaurion suhteen 40-50%,
PPV 60%, NPV 80-90%
– Den Hartog 2006
•
•
•
•
HSG
TSSG = HyCoSy
Laparoskopia ja kromopertubaatio
(Fertiloskopia)
Kohdunulkoiset raskaudet
• OYS (IVF+ICSI+FET): 95-99 4,8%, 00-04 3,3%, 05-09
2,7%, 10-14 3,0%
• Aiemmin IVF:ää pidettiin kohdunulkoisen raskauden
riskitekijänä, ei enää
– Käypä Hoito 2014
Tubastatuksen selvittäminen Hysterosalpingografia
• Röntgentutkimus
varjoaineella – Ei
Suomessa
TSSG - HyCoSy
– Indikaatiot
• Munatorvien aukiolon
tutkiminen
lapsettomuuspotilaalla
• Munatorvien
poikkeavuudet
– Hydrosalpinx
• Kohdun ja
endometriumin
poikkeavuudet
– Kohdun anomaliat
– Myoomat, polyypit
• Edut
– Yksinkertainen
– Turvallinen
– Hyvin siedetty
– Nopea, poliklinikkakäynnillä
toteutettava
– Yhteneväisyys 65-85%
laparoskopian ja lavaation
kanssa
• Munatorvet eivät yleensä ole
visualisoitavissa natiivi-UÄtutkimuksessa
Keittosuola vs. kontrastiaine?
•
•
Useita kaupallisia kontrastiaineita
Edut
– Kuplien pysyvyys
– Parempi kontrasti?
•
•
•
NICE guideline: HyCoSy varjoaineella (Infoson®) tehokkaampi kuin keittosuolaliuos
tubatukoksen osoittamisessa (Evidence level 1b)
Kontrastiaineet kalliita ja vaativat varjoaineohjelman
2D vai 3D
– 2D-tutkimuksessa munatorvea ei aina saa yhdessä leikkeessä visualisoitua,
koska se on usein muodoltaan mutkitteleva
– Kontrastiaineen leviäminen fimbriapäästä vaikeuttaa tulkintaa (suoli vs. tuba)
– 3D HyCoSY:ssä SonoVue- varjoaineella osuvuus parempi kuin 2Dtutkimuksessa (85% vs. 90%)
– Zhou 2012
– Automaattinen tulkinta vähentää tutkijan kokemuksesta johtuvaa
virhemarginaalia
– Exacoustos 2013
Ajoitus ja esilääkkeet
• Alkukierrosta (kp 4-10)
– Endometrium ohut, ei haittaa tutkimusta
– Ei häiritse mahdollista raskautta
– Voidaan arvioida, onko ovulatorinen kierto
• Profylaktinen kipulääke
– Noin 1 h ennen tutkimusta
– Esim. ibuprofeiini 600 mg
Antibioottiprofylaksia?
• Ei isoja tutkimuksia, joissa olisi osoitettu
lisääntynyt infektioriski TSSG:hen liittyen
– Riski 1% luokkaa
• Käytäntö vaihtelee suuresti
– Ei lainkaan/kerta-annos/2-5 pv ab-kuuri
– Amoksisilliini, doksisykliini, azitromysiini
• ”The decision is left to the discretion of each
provider”
» Saunders F&S 2011
Välineet
•
•
•
•
•
•
NaCl 0,9% 50 ml, lämmitetään
Jyväpihti, kuulapihti, sakset
Ankannokkaspekula
2 ruiskua 20 ml
Ruisku 2 ml
Ballonkikatetri, Uä-geeliä ja anturin suoja
Valmistelu
• 2 ml ja 2 x 20 ml ruiskut täytetään puolilleen
lämmitetyllä keittosuolalla
• Ankannokkaspekula kohdunsuun visualisoimiseksi
• Pesu
• Katetri viedään jyväpihdin avulla kohtuun ja
täytetään ballonki 0,5-1,0ml rauhallisesti, vedetään
kevyesti alaspäin ballonkia ettei neste falskaa
kohdunsuulta
• Tarkistetaan transvaginaalisella ultraäänellä ballongin
oikea sijainti
Toteutus
•
•
•
•
•
Systemaattinen kohdun ja munasarjojen tarkastelu
Nestettä kohtuun, kaviteetin muoto
Kohdun visualisointi sagittaalisesti ja horisontaalisesti
Vuorotellen nestettä ja ilmaa 1-3 ml kerrallaan
Systemaattinen tarkastelu molemmissa munatorvissa
– Ilmakuplien kulkeutuminen proksimaalisessa ja distaalisessa
munatorvessa, ilmakuplien vapautuminen munasarjojen vierestä
• Lopuksi ballongin tyhjennys ja nestetäyttö, jolloin kohdun
poikkeavuudet esim. polyypit voidaan helpommin visualisoida
Munatorvien aukiolon kriteerit (Volpi 1996)
1. Kontrastiaineen kulkeutuminen kohdun ja
munatorvien kautta 5-10 sekunnin kuluessa
2. Liikkuvien ilmakuplien visualisoituminen
tuuban lumenissa
3. Ilmakuplien liike munasarjojen vieressä
4. Nesteen kertyminen fossa Douglasiin
5. Ilmakuplien läpikulun visualisointi tuubissa
väri-Dopplerilla
Poikkeava löydös
• Molemmat munatorvet tukossa
– Tutkimus on kivulias, ilmakuplat hakeutuvat
kohdun etuseinämän seutuun (eivät tubien
ostiumaukkojen lähelle)
• Toinen munatorvi auki
– Epäsymmetrinen löydös
– Tyhjeneminen hitaammin
Virhelähteet
• Ballonkia ei saada kohtuun
• Neste falskaa kohdunsuulta –
ei saada riittävää painetta
kohtuonteloon
• Ei läpivirtausta – spasmi vai
todellinen löydös?
• Toisessa tubassa hyvä
läpivirtaus – neste hakeutuu
pienemmän paineen puolelle
• Ei kerro munatorvien
funktiosta
• Tutkimusta voi hankaloittaa
– Obesiteetti
– Kohdun asento
(retroversio)
– Runsaat suolenmutkat
– Munasarjojen hankala
sijainti UÄ:n
ulottumattomissa
– Tutkijan kokemattomuus
”Highly observerdependent”
Haittavaikutukset
• Kipu
•
•
•
•
– Lievä (51%), kohtalainen (33,5%), voimakas (15,6%) kipu 500 naisen
retrospektiivisessa aineistossa (Hamilton 1998)
– Jos munatorvet tukossa, paine kohdussa kasvaa ja aiheuttaa
venytyskipua
Verinen vuoto toimenpiteen jälkeen
Infektioriski
Hartiapistos
Vagaalinen heijaste ja pyörtyminen (2,2%)
– Jalat ylös
– (atropiini 0,5 – 1,0 mg)
• Komplikaatioita noin 6%, yleensä lieviä ja ohimeneviä
• Potilaan kehotetaan ottamaan yhteyttä, jos infektion merkkejä
tms.
Laparoskopia ja kromopertubaatio
• Laparoskopiassa ruiskutetaan
cervixin kautta
indigokarmiinia/metyleenisineä
kohtuun, josta se purkautuu
tuubien distaalipäästä
• Mahdollistaa samalla hoidon:
kiinnikkeiden irrottelun,
endometrioosipesäkkeiden
diagnoosin ja hoidon,
adneksmuutosten poiston yms.
• Gold standard, mutta
– Kallis
– Invasiivinen
• komplikaatioriskit
– Viivettä hoitoon pääsyssä
Munatorvien huuhtelu
hedelmällisyyden edistäjänä?
• Cochrane-katsaus 2015, HSG:ssä rasvaliukoinen
varjoaine paransi raskauden ja synnytyksen
todennäköisyyttä verrattuna ”no intervention”
ryhmään.
– Mohiyiddeen 2015
• RCT; HyCoSy vesiliukoisella varjoaineella tai ei
tutkimusta. Ei eroa spontaaneissa raskausluvuissa
vuoden sisällä.
– Johtopäätös: hyvä diagnostinen menetelmä, mutta ei
näyttöä että parantaisi spontaanin raskauden
mahdollisuutta
– Lindberg 2009
Muista lisäksi
• Ennen munatorvitilanteen selvittelyä
arvioidaan kokonaisuus
– TSSG ei indikaatioita, jos
• Hoitomuoto tulee joka tapauksessa olemaan IVF/ICSI
– Male factor
– Ovulaatiota ei saada aikaan Letro/CC/FSH – lääkityksellä
– Ikä ja/tai pitkä (>3v) lapsettomuuden kesto
• Laparoskopia tarpeellinen esim. hydrosalpinx-epäilyn
tai endometrioosin vuoksi
Johtopäätökset
• Tubaperäisen lapsettomuuden esiintyvyys on vähenemässä
• HyCoSy (TSSG) on suhteellisen luotettava ja vaivaton
tutkimus tubastatuksen selvittämisessä, jonka vuoksi sitä
voidaan pitää ensisijaisena menetelmänä
– Varjoaine saattaa lisätä tutkimuksen luotettavuutta
• Laparoskopia on gold standard-tutkimus, joka mahdollistaa
tarvittaessa myös hoidon
• Onko rutiininomainen tubastatuksen selvittäminen tarpeen
kaikille lapsettomuuspotilaille?
– Riskitekijät? CAT?
– Vähintään 10 tutkimusta tehdään yhden tukosepäilyn
löytämiseksi