eval Suvi Turunen el Sari Koivurova 16.10.2013 1 Sisällysluettelo 1. Johdanto 2. Lääkkeellinen hoito a. Prostaglandiinisynteesin estäjät b. Yhdistelmäehkäisyvalmiseet c. Progestiinit d. GnRH-analogit e. Aromataasin estäjät f. Tulevaisuuden hoidot 3. Kirurginen hoito a. Pinnalliset endometrioosipesäkkeet b. Endometrioomat c. Syvät endometrioosipesäkkeet d. Kohdun ja munasarjojen poisto e. Lapsettomuuspotilaan kirurginen hoito 4. Lopuksi 5. Lähdeluettelo 2 1. Johdanto Endometrioosi on krooninen, hedelmällisessä iässä olevien naisten tauti. Se on yksi yleisimmistä gynekologisista sairauksista ja on arvioitu, että 6-10% hedelmällisessä iässä olevista naisista sairastaa endometrioosia. Tauti on estrogeeniriippuvainen ja sen vuoksi oireet useimmiten loppuvat vaihdevuosissa. Kohdun limakalvon kaltaisen kudoksen kasvu kohtuontelon ulkopuolella aiheuttaa potilaille kuukautiskipuja, kroonista lantionalueen kipua ja lapsettomuutta. Endometriumin kaltaista kudosta kasvaa useimmiten vatsakalvolla, munasarjoissa, emättimen ja peräsuolen välisessä seinämässä ja kohdun kannatinsiteissä. Endometrioosi huonontaa selvästi elämänlaatua, eikä siihen tunneta pysyvää parannuskeinoa. (Härkki ym. 2011) Endometrioosin alkuperä on vielä osin epäselvä, ja on mahdollista, että erityyppiset endometrioosipesäkkeet saavat alkunsa eri tavoin. Endometrioosipesäkkeet kasvavat ja vuotavat verta kohdun limakalvon tapaan kuukautiskierron mukaan, mutta eroavat kuitenkin terveestä kudoksesta olennaisesti. Endometrioosipesäkkeet ja niistä vuotava veri ylläpitävät kroonista tulehdusta vatsaontelossa. Endometrioosiin liittyvät lisääntynyt sytokiinien ja kasvutekijöiden eritys sekä häiriintynyt immuunivaste. Kroonisen tulehduksen ohella endometrioosikudoksen vaste sukupuolihormoneille on muuttunut. Pesäkkeiden autonominen estrogeenisynteesi lisää kudoksen kasvua, kun taas progesteronin solujen jakaantumista hillitsevä ja solujen erilaistumista lisäävä vaikutus on vähentynyt kohdun terveeseen limakalvoon verrattuna. (Huhtinen ym. 2011) Endometrioosipesäkkeistä on löydetty myös runsaasti kipuhermosäikeitä (Härkki ym. 2011). Endometrioosin hoito on vaativaa, eikä parantavaa täsmähoitoa ole löydetty. Taudin varhainen diagnosointi on tärkeää, jotta hoito voidaan suunnitella asianmukaisesti. Taudin eri muotojen parempi ymmärtäminen luo pohjaa yksilöllisille ja tehokkaammille hoidoille tulevaisuudessa. (Huhtinen ym. 2011) Endometrioosin hoito on muuttunut muutaman viimeisen vuosikymmenen aikana siten, ettei tavoitteena enää ole suoraviivaisesti pesäkkeiden hävittäminen vaan potilaan oireiden hoitaminen (Vercellini ym. 2008). Hoidon 3 tulee olla pitkäkestoista, koska tautiin liittyy suuri uusiutumistaipumus lääkityksen lopettamisen ja leikkaushoidonkin jälkeen (Härkki ym. 2011). Endometrioosi on hankala tauti hoitaa, koska useimpiin hoitoihin liittyy lopulta taudin uusiutuminen noin 60% tapauksista. On ajateltu, että ainoa parantava hoito olisi kohdunpoisto yhdistettynä molempien munasarjojen ja munanjohtimien poistoon, mutta radikaalin leikkauksenkin jälkeen taudin uusiutumisriski on 5-10%. Hoidon pitäisi aina olla yksilöllistä ja hoitoa suunnitellessa pitää ottaa huomioon potilaan ikä, raskaustoiveet, oireiden vaikeus sekä taudin laajuus. (Arya ja Shaw, 2005) Endometrioosin hoidosta on laadittu useita kansainvälisiä ohjeita: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG 2006), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG 2010), Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC 2010). European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) päivittää ohjettaan paraikaa. 2. Lääkehoito Endometrioosin hoidon tavoitteena on oireiden lievittäminen ja elämänlaadun parantaminen. Hoidolla pyritään estämään taudin etenemistä tai ainakin hidastamaan sitä. Hoidon päätyttyä oireet yleensä palaavat. Myös lapsettomuuden hoito on keskeisessä asemassa endometrioosipotilaiden hoidossa. Nykyisen lääkehoidon ongelmana on se, ettei mikään niistä paranna tautia. Hoito on yleensä oireenmukaista, ja eri tautimuodot huomioidaan vain rajallisesti. Kaikki nykyiset hoidot kipulääkitystä lukuun ottamatta myös ehkäisevät raskautta. Endometrioosin ensisijainen hoito on pitkäkestoinen lääkehoito. Empiirinen lääkehoitokokeilu voidaan tehdä ilman tai ennen taudin laparoskooppista varmistamista. Mikäli hoito osoittautuu tehokkaaksi, voidaan sitä myös jatkaa ilman laparoskopiaa. Leikkaushoidon odottelu voi viivyttää taudin asianmukaista hoitoa, laparoskooppiseen 4 diagnoosiin liittyy vääriä negatiivisia tuloksia ja leikkaus on invasiivisempi ja kalliimpi vaihtoehto kuin lääkkeellinen hoito, lisäksi leikkaukseen liittyy aina komplikaatioriskejä. (Johnson ja Hummelshoj, HR 2013) Mikäli kivut jatkuvat, on potilas syytä lähettää erikoissairaanhoitoon diagnoosin varmistamiseksi. Lääkityksen tarkoituksena on estää estrogeenin stimuloiva vaikutus endometrioosikudokseen ja sitä kautta pienentää pesäkkeitä. Lääkehoito perustuu olettamukseen, että lääkeaine vaikuttaa endometrioosipesäkkeisiin samalla tavoin kuin terveeseen kohdun limakalvoon. Koska endometrioosipotilaan endometriumkin poikkeaa terveen naisen kohdun limakalvosta, ei hoitovaste ole aina tyydyttävä. (Huhtinen ym. 2011). Lääkehoito endometrioomiin tehoaa ja syviin parhaiten peritoneaalisiin pesäkkeisiin (Vercellini pesäkkeisiin, ym. 2009). huonommin Useista eri lääkevaihtoehdoista pyritään löytämään kullekin potilaalle mahdollisimman tehokas lääke mahdollisimman vähimmillä haittavaikutuksilla. Tällä hetkellä kaikki endometrioosin hoitoon tarkoitetut hormonilääkkeet ehkäisevät, joten ne eivät sovellu raskautta toivovalle naiselle. (Härkki jne. 2011) a. Prostaglandiinisynteesin estäjät Endometrioosikudoksessa syntyy prostaglandiineja ja ne herkistävät kipuhermopäätteitä. Prostaglandiinisynteesin estäjät inhiboivat syklo-oksygenaasientsyymejä ja prostaglandiinien tuotanto vähenee. NSAID:t lievittävät kipua noin 70-80%:ssa tapauksista, mutta riittävät harvoin yksin endometrioosipotilaiden kivun hoitoon. Satunnaistettujen tutkimusten mukaan ne eivät ole lumelääkettä parempia endometrioosikivun hoidossa. Lääke tulisi ottaa heti oireiden alkaessa, jotta se tehoaisi. (Härkki ym. 2011) Myös COX-2 – estäjiä on tutkittu endometrioosin hoidossa ja ainakin yhden tutkimuksen mukaan ne olisivat plaseboa tehokkaampia endometrioosikivun hoidossa (Soares ym. 2012). b. Yhdistelmäehkäisyvalmisteet 5 Monofaasiset yhdistelmäehkäisyvalmisteet (yhdistelmäehkäisypillerit, -laastari ja –rengas) ovat ensilinjan lääkkeitä endometrioosin hoidossa. Ne jarruttavat munasarjojen estrogeenituotantoa vähentämällä aivolisäkkeen gonadotropiinien eritystä, ohentavat kohdun limakalvoa ja samalla pienentävät endometrioosipesäkkeitä. Yhdistelmäehkäisyvalmisteet voivat myös vähentää prostaglandiinien tuotantoa ja sitä kautta lieventää kroonista tulehdusta vatsaontelossa. (Soares ym. 2012) Hoito lisää endometrioosin huonontamaa apoptoosia, vähentää soluproliferaatiota ja näyttää pienentävän endometrioosipesäkkeiden kipuhermojen määrää (Crosignani ym. 2006). Endometrioosin hoidossa voidaan kokeilla tavanomaista syklistä hoitoa, mutta herkästi kannattaa siirtyä pitkään sykliin tai tauottomaan hoitoon. Lääkitystä voidaan käyttää tauotta niin pitkään, kunnes tulee reilua välivuotoa tai muita hankalia oireita kuten paineen tunnetta, rintojen arkuutta tai päänsärkyä. Mitä harvemmin kuukautiset tulevat, sitä paremmin oireet pysyvät kurissa. (Härkki ym. 2011) Yhdistelmäehkäisyvalmisteiden roolista endometrioosin primaaripreventiossa ei ole konsensusta kirjallisuudessa (Soares ym. 2012). Yleensä yhdistelmäehkäisyvalmisteiden käytön lopettamisen jälkeen endometrioosipesäkkeet aktivoituvat uudelleen. Yhdistelmäehkäisyä käytettäessä tulee muistaa sen vasta-aiheet. Naisilla, joille on kirjoitettu yhdistelmäehkäisyvalmisteita kivuliaiden kuukautisten hoitoon, on suurempi todennäköisyys saada endometrioosidiagnoosi myöhemmin elämänsä aikana (Chapron ym. 2011). c. Progestiinit Progestiinit eli synteettiset keltarauhashormonivalmisteet jarruttavat hypotalamusaivolisäke-munasarja –akselin toimintaa ja käytännössä myös ehkäisevät raskauden. Progestiinihoidon tulee olla jatkuvaa ja annoksen sellainen, että saavutettaisiin amenorrea (Schindler, 2010). Progestiinivalmistetta otetaan joka päivä ilman taukoja. Progestiinien vaikutuksesta kohdun limakalvo sekä endometrioosipesäkkeet atrofioituvat, pesäkkeiden implantoituminen ja uudisverisuonten muodostuminen heikkenee, apoptoosi tehostuu ja vatsaontelon tulehdusreaktio vaimenee (Härkki ym. 2011). Pelkkää progestiinia sisältävillä valmisteilla ja yhdistelmäehkäisyvalmisteilla 6 ei ole todettu tilastollista eroa endometrioosiin liittyvän kivun hoidon tehossa (Soares ym. 2012). Progestiinit ovat hyvä vaihtoehto silloin, kun yhdistelmäehkäisyvalmisteille on vasta-aiheita. Eri progestiineilla on erilaisia haittavaikutuksia ja progestiinin vaihto saattaa helpottaa niitä. Yleisimpiä haittavaikutuksia ovat vuotohäiriöt, rintojen arkuus, mielialaoireet ja painonnousu. Uusimpana progestiinivalmisteena on tullut käyttöön dienogesti, jonka vaikutus kohdun limakalvoon on voimakas. Dienogestia on tutkittu myös ekstragenitaalisen endometrioosin hoidossa ja tulokset ovat lupaavia (Harada ym. 2011). Levonorgestreelia vapauttava kohdunsisäinen ehkäisin on hyvä vaihtoehto endometrioosin hoitoon. Sillä saadaan hyvä levonorgestreelipitoisuus tautikudokseen, mutta systeemipitoisuudet jäävät mataliksi. Hormonikierukka lieventää kipua ja estää taudin uusiutumista leikkaushoidon jälkeen. Hormonikierukkaan ei liity luuntiheyden pienenemistä ja potilaat ovat usein tyytyväisiä hoitoon. Pistoksena 1-3 kuukauden välein otettava medroksiprogesteroniasetaatti on myös hyvä muistaa, mutta sen käytössä tulee ottaa huomioon, että sen pitkäaikaiseen käyttöön liittyy luuntiheyden pienenemistä sekä vuotohäiriöitä. (Wong ym. 2010) Endometrioosin hoitoon Suomessa käytetyt progestiinit: Vaikuttava aine Kauppanimi Annos desogestreeli Cerazette 75ug/vrk p.o. dienogesti Visanne 2mg/vrk p.o. dydrogesteroni Terolut 10-30mg/vrk p.o. levonorgestreeli Mirena 20ug/vrk IUD Microluton 30ug/vrk p.o. Orgametril 5-20mg/vrk p.o. lynestenoli medroksiprogesteroniasetaatti Provera noretisteroni 10-30mg/vrk p.o. Depo-Provera 150mg/1-3kk i.m. Primolut 5-20mg/vrk p.o. Minipill 35ug/vrk p.o. 7 d. GnRH-agonistit Gonadotropiinien vapauttajahormonin agonistit ovat toisen linjan lääkkeitä endometrioosin hoitoon, kun yhdistelmäehkäisyvalmisteet tai progestiinit eivät riitä. GnRH-agonistit aiheuttavat lääkkeellisen menopaussin ja vähentävät tehokkaasti estradiolin tuotantoa, aiheuttavat amenorrean sekä lievittävät endometrioosikipua (Gambone ym. 2002). Tuoreen Cochrane-katsauksen mukaan GnRH-agonisteilla ei kuitenkaan saavutettaisi merkittävästi parempaa hoitovastetta kuin yhdistelmäehkäisyvalmisteilla tai progestiineilla (Vercellini ym. 2008). Endometrioosin hoidossa suositaan kerran kuussa pistettäviä valmisteita. Suomessa käytetyt valmisteet ovat leuproreliiniasetaatti (Procren depot 3,75mg/kk) sekä gosereliiniasetaatti (Zoladex 3,6mg implantaatti/kk). Hoidon aloittamiseen voi liittyä kahden viikon stimulaatiovaihe, jolloin oireet voivat lyhytaikaisesti pahentua (Härkki ym. 2011). GnRH-agonisteja ei suositella käytettäväksi monoterapiana yli puolen vuoden jaksoja siihen liittyvän hypoestrogenismin vuoksi. Vaihdevuosioireet ja luuston haurastuminen ovat GnRH-agonistihoidon yleisimmät haittavaikutukset. GnRH-agonistit eivät paranna endometrioosia, vaan tähänkin hoitoon liittyy oireiden palautuminen lääkehoidon lopettamisen jälkeen. (Vercellini ym. 2008) GnRH-agonisti –hoitoon liitetään nykyisin jo alkuvaiheessa niin sanottu add-back –hoito, jolla pyritään estämään lääkkeen aiheuttamat haittavaikutukset vähentämättä lääkkeen tehoa. Add-back –hoito perustuu olettamukseen, että tietyllä estrogeenitasolla endometrioosikudos ei stimuloidu, mutta kuumat aallot ja luun haurastuminen estetään. Yleensä add-back –hoitona käytetään matalahormonisia yhdistelmäehkäisyvalmisteita, progestiinia tai matalahormonista hormonikorvaushoitoa. (Vercellini ym. 2008) Yhdistelmähoito mahdollistaa lääkityksen pitkäaikaisen käytön (Crosignani ym. 2006). GnRH-agonisti –hoito yhdistettynä add back –hoitoon on kallis ja monimutkainen vaihtoehto endometrioosin hoitoon (Vercellini ym. 2008). 8 GnRH-agonisteja on käytetty ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen parantamaan leikkaustuloksia. Ennen leikkausta annettavasta GnRH-agonisti –hoidosta ei ole osoitettu olevan hyötyä, mutta postoperatiivisesti annettu hoito voi pidentää kipuvapaata aikaa. (Vercellini ym. 2008) Pelkän endometriooman eli munasarjan endometrioosin poiston jälkeen aloitetun kuuden kuukauden GnRH-antagonisti –hoidon ei ole todettu vaikuttavan taudin uusiutumiseen ollenkaan (Nassif ym. 2011) e. Aromataasin estäjät Aromataasin estäjät estävät perifeeristä estrogeenisynteesiä. Niiden käyttöön endometrioosin hoidossa on kohdistunut suuria toiveita, mutta toistaiseksi niiden käyttö on lähinnä kokeellista. Tähänkin hoitoon tulee liittää mukaan joko yhdistelmäehkäisyvalmiste tai progestiini haittavaikutusten minimoimiseksi. (Härkki ym. 2011) Aromataasin estäjiä on kokeiltu esimerkiksi rakkoendometrioosin hoitoon ja sen on todettu vähentävän kipua ja virtsaamiseen liittyviä oireita. Kuitenkin tämä hoito on syytä säästää vain sellaisiin tilanteisiin, kun potilas ei halua leikkaushoitoa ja muilla hoidoilla ei saada riittävää vastetta. (Ferrero ym. 2010) Suomessa käytettävistä aromataasin estäjistä käyttökelpoinen on letrotsoli (Femar) annoksella 2,5mg/vrk. f. Tulevaisuuden hoidot Endometrioosin lääkehoitoon liittyvä tutkimus on vilkasta. Tavoitteena on löytää tehokas lääke, jolla ei olisi raskautta ehkäisevää vaikutusta eikä haitallisia sivuvaikutuksia. Lääkkeen pitäisi myös hävittää endometrioosipesäkkeet eikä vain lievittää oireita. Vuonna 2012 julkaistun systemaattisen katsauksen mukaan tähän mennessä on tutkittu muun muassa tuumorinekroositekijä-alfan estäjiä, statiineja, melatoniinia, erilaisia immunomodulaattoreita, matrixin metalloproteinaasin (MMP) inhibiittoreita, erilaisia apoptoottisia tekijöitä, metformiinia, hyaluronihappoa, antiangiogeenisiä lääkkeitä, dopamiiniagonisteja, pentoksifylliiniä, antioksidantteja sekä erilaisia sukupuolihormonireseptoreihin sitoutuvia molekyylejä. Suurinta osaa edellä mainituista ei ole kuitenkaan vielä kokeiltu ihmisillä. (Soares ym. 2012) Artikkelin kirjoittajien mukaan 9 lupaavimpia valmisteita tällä hetkellä ovat selektiivinen estrogeenireseptori beetan agonisti (ERB-041) sekä TNF alfan estäjistä etanersepti (Enbrel). 3. Kirurginen hoito Leikkaushoito on yleensä ensisijainen hoitomuoto, kun potilas haluaa tulla raskaaksi eikä pärjää kipujen kanssa. Lääkehoidolla ei useinkaan saada riittävää vastetta vaikeaan endometrioosiin, kuten esimerkiksi syviin pesäkkeisiin, endometrioomiin ja rakko- tai suoliendometrioosiin. (Arya and Shaw, 2005) Leikkaushoito tulee myös kysymykseen, kun halutaan päästä varmaan diagnoosiin. Leikkaushoidon tavoitteena on poistaa syvät pesäkkeet, helpottaa kipuoiretta, parantaa hedelmällisyyttä, palauttaa normaali anatomia sekä estää taudin uusiutumista (Härkki ym. 2011). Leikkaus helpottaa kipua ja parantaa elämänlaatua (Abbot ym. 2003, Gambone ym. 2002). Leikkaus myös usein helpottaa seksielämään liittyviä ongelmia kuten yhdyntäkipuja (Vercellini ym. 2013). Laparoskopia ja laparotomia kustannustehokkaana ovat ensisijainen yhtä ja tehokkaita, nykyaikainen mutta laparoskopia vaihtoehto. Tauti on uusiutuu leikkaushoidon jälkeen 50%:lla pitkässä seurannassa. Uusiutumisriskiä lisäävät potilaan nuori ikä ja epätäydellinen endometrioosipesäkkeiden poisto, ei niinkään taudin vaikeusaste. (Härkki ym. 2011). Leikkaushoitoa harkittaessa täytyy aina muistaa, että kokeneenkin leikkaajan suorittamiin leikkauksiin liittyy aina komplikaatioriski (Wattiez ym. 2013). Vaikeat endometrioosileikkaukset pitäisi kansainvälisten suositusten mukaan keskittää. a. Pinnalliset endometrioosipesäkkeet Pinnallisten endometrioosipesäkkeiden tuhoaminen helpottaa selvästi kipua, ja sen vuoksi pinnallisten pesäkkeiden poistoon pitää olla aina valmius, kun tehdään laparoskopia kipujen vuoksi. Pinnallisten pesäkkeiden poltolla tai poistolla päästään yhtä hyviin tuloksiin. Pinnalliset pesäkkeet poltetaan tai poistetaan käyttämällä bipolaaripolttoa, laseria tai ultraäänienergiaa. (Härkki ym. 2011) 10 saksia, mono- tai b. Endometrioomat Munasarjan endometrioosin eli endometriooman poistoa harkitaan, kun se aiheuttaa kipua tai kun sen koko on yli 3cm, ja leikkaus suoritetaan laparoskooppisesti (Wattiez ym. 2013). Endometriooma on tiukasti kiinni munasarjakudoksessa ja sen poisto on hankalampaa kuin muiden munasarjakystien. Tarkoituksena on poistaa endometriooma täydellisesti, mutta säästää munasarja hedelmällisyyden säilyttämiseksi. (Härkki ym. 2011). Cochranekatsauksen mukaan endometrioomakapselin täydellisen poiston jälkeen tulokset ovat paremmat kuin silloin kun kapselin seinämä vain poltetaan (Wattiez ym. 2013). Kapselin poisto parantaa tehokkaammin kipua, vähentää uusiutumisriskiä ja parantaa hedelmällisyyttä verrattuna pelkkään kapselin seinämän polttoon (Barton-Smith ym. 2006). Ennen endometriooman poistoa tulee arvioida syvien kiinnikkeiden mahdollisuus, koska niiden löytyminen on tavallista potilailta, joilla on endometriooma. Potilaan raskaustoive tulee ottaa myös huomioon, koska munasarjan toiminta heikentyy etenkin toistuvissa endometrioomien poistoissa. Potilailta voidaan tarkistaa anti-Mülleriaanisen hormonin (AMH) pitoisuus ennen leikkausta munasarjojen kapasiteetin arvioimiseksi. (Wattiez ym. 2013) Laparoskopiassa munasarja vapautetaan kiinnikkeistään ja mobilisoidaan. Yleensä endometriooma puhkeaa tässä vaiheessa, eikä sen ole havaittu huonontavan lopputulosta, kunhan vatsaontelo sitten huuhdellaan huolellisesti. Kystan seinämän ja munasarjakudoksen reunat preparoidaan esille ja vastavetotekniikkaa käyttämällä poistetaan endometriooman kapseli munasarjasta. Enukleaatio pitää tehdä varovaisesti munasarjan vaurioittamisen välttämiseksi ja vuodot tyrehdytetään huolellisesti. (Härkki ym. 2011) c. Syvät endometrioosipesäkkeet 11 Syväksi endometrioosipesäkkeeksi määritellään sellainen pesäke, joka infiltroituu yli viiden millimetrin syvyyteen peritoneaalisen pinnan alla (Konínckx ym. 2012). Syviä pesäkkeitä on noin 20-35%:lla endometrioosipotilaista (Wattiez ym. 2013). Niiden todennäköisyys on sitä suurempi, mitä nuoremmasta endometrioosipotilaasta on kyse (Setälä ym. 2011). Syvien pesäkkeiden poiston tavoitteena on helpottaa kipua, parantaa hedelmällisyyttä ja estää taudin uusiutumista. Nykykäsityksen mukaan syvät pesäkkeet pitää poistaa radikaalisti eli pelkkä pesäkkeiden pinnallinen poltto ei riitä. Leikkaukset ovat vaativia ja kansainvälisissä suosituksissa esitetään niiden keskittämistä. (Härkki ym, 2011) Käytännössä kaikkien endometrioosisolujen poistaminen on lähestulkoon mahdotonta, mutta yleensä kaikki näkyvä endometrioosikudos pyritään poistamaan, jos komplikaatioriskit ovat hyväksyttävissä. Endometrioosikudoksen alla on yleensä fibroottista kudosta, eikä sen poiston tarpeellisuudesta ole näyttöä. (Konínckx ym. 2012) Vaikeat endometrioosileikkaukset pitäisi suorittaa moniammatillisesti gynekologien ja gastrokirurgien ja/tai urologien yhteistyönä. Leikkaukset ovat vaativia, koska endometrioosipesäkkeet voivat olla kiinni esimerkiksi rakossa, suolessa ja virtsanjohtimissa ja jopa kasvaa niiden seinämien sisälle ja läpi. Nämä vieruselimet pitää vapauttaa ennen kuin endometrioosipesäkkeet saadaan poistettua. Kohdun hyvä liikuttelu ja peräsuoleen laitettava koetin helpottavat kudosrajojen löytymistä. Oireettomia rektovaginaalisia pesäkkeitä ei kannata leikata, sillä vain noin 10% potilaista muuttuu oireellisiksi kuuden vuoden seurannassa. (Härkki ym. 2011) Nykyisin suuri osa suoliendometrioosista voidaan leikata laparoskooppisesti segmenttiresektiolla. Kirjallisuuden mukaan suolen endometrioosipesäke voidaan myös poistaa vain vuolemalla tai hoitaa vain hyvin paikallisella poistolla, jos pesäke on pieni tai hyvin pinnallinen (Härkki ym. 2011). Joskus riittää myös vain kiinnikkeiden irrottelu ja suolen vapauttaminen kiinnikkeistä. Radikaalimpaan leikkaukseen päädytään, jos 12 pesäkkeitä on paljon, ne ovat suuria, niitä on sigmasuolessa tai jos ne tukkivat suolta. (Wattiez ym. 2013). Myös virtsarakkopesäke voidaan leikata laparoskooppisesti. Rakko irrotellaan kohdun etupinnalta ja endometrioosipesäke resekoidaan. Rakko joudutaan yleensä avaamaan pesäkkeen täydellisen poiston yhteydessä. Puhdas virtsanjohtimen endometrioosi on harvinainen, ja yleensä virtsanjohdin on ahtautunut ulkoapäin endometrioosipesäkkeen puristamana. (Härkki ym. 2011) Syvien endometrioosipesäkkeiden poistoon liittyy komplikaatioriskejä. Komplikaatioita ovat muun muassa rektovaginaalinen fisteli, suoliperforaatio, saumakohdan vuoto, virtsajohdinvaurio, rakon toimintahäiriö, suolen ahtauma ja virtsajohtimen ahtauma. (Härkki ym. 2011) d. Kohdun ja munasarjojen poisto Kohdun tai kohdun ja munasarjojen poisto ilman endometrioosipesäkkeiden poistoa ei paranna endometrioosia, mutta sitä voidaan harkita kipujen hoidoksi, jos potilas ei enää toivo raskautta. Sen sijaan kohdun ja munasarjojen poisto yhdistettynä endometrioosipesäkkeiden poistoon vähentää taudin uusiutumisriskiä. (Härkki ym. 2011) Normaalit munasarjat voidaan säästää kohdun ja endometrioosipesäkkeiden poiston yhteydessä (ACOG 2010). Leikkauksen jälkeen suositellaan käytettäväksi hormonihoitoa taudin uusiutumisen estämiseksi. Paras tulos saadaan käyttämällä hormonihoitoa mahdollisimman pitkään ilman taukoa. (Härkki ym. 2011) Hormonikorvaushoitoa voidaan käyttää nuorilla, radikaalisti hoidetuilla potilailla sekä postmenopausaalisilla naisilla, joilla on joskus hoidettu endometrioosia. Kirjallisuuden mukaan suositeltavin lääke tällaisissa tilanteissa olisi tiboloni (Livial). (Vercellini ym. 2008) 13 e. Lapsettomuuspotilaan kirurginen hoito Lapsettomuuspotilaista endometrioosia sairastaa noin 30-50%. Taudin aiheuttama krooninen tulehdustila, muuttunut immuunivaste, hormonitoiminnan häiriöt ja kohdun limakalvon muutokset aiheuttavat lapsettomuutta. Lisäksi runsaat kiinnikkeet muuttavat anatomiaa ja heikentävät siten hedelmällisyyttä. Kivun hoidossa hyvät lääkkeet eivät auta lapsettomuuspotilaita, koska ne ehkäisevät raskautta. Lapsettomuuspotilaiden endometrioosiepäilyssä suositeltava ensilinjan hoito onkin laparoskopia, jossa selviää taudin laajuus. Löydösten perusteella lapsettomuushoidot voidaan kohdentaa oikein ja nopeuttaa niitä. Usein endometrioosipotilailla päädytään IVF-hoitoihin. Kansainvälisissä suosituksissa suositellaan leikkaushoitoa lieväänkin endometrioosiin lapsettomuuspotilailla, vaikka tutkimusnäyttö sen leikkauksen hyödyistä on ristiriitaista. (Härkki ym. 2011) Endometrioomat huonontavat munasarjan toimintaa ja aiheuttavat lapsettomuutta. Endometriooman kirurgisen poiston yhteydessä menetetään normaalia munasarjakudosta ja etenkin toistuvat leikkaukset aiheuttavat kiinnikkeitä, heikentävät munasarjan verenkiertoa ja munasolujen kehittymistä, joten nykyisin leikkauksia pyritään välttämään. Lapsettomuushoitoja voidaan toteuttaa endometriooman kanssakin. (Härkki ym. 2011) Endometriooman poistoa harkitaan jos endometriooma on suuri (>5-7cm) tai se aiheuttaa huomattavaa kipua. Anti-Mülleriaaninen hormoni voidaan määrittää ennen leikkaushoitoa munasarjojen kapasiteetin arvioimiseksi. (Härkki, GKS-päivät 2013) Kirurgian merkitys lapsettomuuspotilaiden vaikean endometrioosin hoidossa on edelleen epäselvää. Mikäli syvät pesäkkeet aiheuttavat hankalia kipuja, voi niiden hoito leikkauksella olla tarpeen ennen lapsettomuushoitoja. Hoito valitaan yksilöllisesti kirurgian ja lapsettomuushoitojen välillä potilaan oireiden ja muiden lapsettomuuteen vaikuttavien tekijöiden perusteella. (Härkki ym. 2011) 14 4. Lopuksi Endometrioosin hoito on vaativaa ja sen tulee olla yksilöllisesti suunniteltua. Ensilinjan hoitona on lääkehoitokokeilu joko yhdistelmäehkäisyvalmisteella tai progestiinilla. Mikäli näistä ei ole apua potilaan oireisiin, voidaan tehdä laparoskopia diagnoosin varmistamiseksi, mutta tällöin tulee varautua myös hoitamaan mahdollisesti löytyvät pesäkkeet. Leikkaushoitoa tarvitaan, kun lääkehoidolla ei saada potilaan kipua hallintaan tai potilaalla on raskaustoive. GnRH-analogit ovat toisen linjan hoitovaihtoehto, ja niitä voidaan myös käyttää leikkauksen jälkeen pitämään tautia kurissa. Endometrioosin menestyksellinen hoito vaatii eri hoitomuotojen hallinnan ja huolellisen soveltamisen yksilöllisesti potilaan tarpeisiin. Endometrioosipotilaiden hoidossa moniammatillinen yhteistyö esimerkiksi psykiatrien/psykologien ja kipupoliklinikan kanssa on usein tarpeen. Asianmukaisen hoidon turvaamiseksi keskittäminen olisi suotavaa. Endometrioosin ongelmana on uusiutumistaipumus, ja kipu voi uusiutua, vaikka pesäkkeitä ei olisikaan nähtävillä uudessa leikkauksessa. Potilaat voivat myös kokea kovaakin kipua, vaikka tauti näyttää laparoskopiassa lievältä. Endometrioosia, sen biologiaa, erilaisia tautimuotoja ja kipumekanismeja tutkitaan aktiivisesti ja uusia hoitoja pyritään kehittämään aktiivisesti. 5. Lähdeluettelo Abbot J.A. (2003). The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 years follow-up. Human Reproduction, 18, 1922-1927. ACOG, 2010. Management of endometriosis. The American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulleti, 116, 223-236. 15 Arya P., Shaw R. (2005). Endometriosis: Current thinking. Current Obstetrics & Gynaecology, 15, 191-198. Barton-Smith, P. (2006). Endometriosis: A general review and rationale for surgical therapy. Reviews in Gynaecological and Perinatal Practice, 6, 168-176. Chapron, C. (2011). Oral contraceptives and endometriosis: the past use of oral contraceptives for treating severe primary dysmenorrheal is associated with endometriosis, especially deep infiltrating endometriosis. Human Reproduction, Vol 26, 2028-2035. Crosignani, P. (2006). Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians. Human Reproduction, 12, 179-189. Ferrero S. (2010). Aromatase inhibitors in the treatment of bladder endometriosis. Gynecological Endocrinology, 27(5), 337-340. Gambone J.C. (2002). Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. Fertility and Sterility, 78(5), 961-972. Harada, M. (2011). Dienogest, a new conservative strategy for extragenital endometriosis: a pilot study. Gynecological Endocrinology, 27(9), 717-720. Huhtinen, K. (2011). Endometrioosin patogeneesistä. Duodecim, 127, 1827-1835. Härkki, P. (2011). Endometrioosin nykyhoito. Duodecim, 127, 1837-1847. Johnson, N.P. (2013). Consensus on current management of endometriosis. Human Reproduction, Vol 28, 1552-1568. 16 Konínckx, P.R. (2012). Deep endometriosis: definition, diagnosis, and treatment. Fertility and Sterility, 98(3), 564-571. Nassif, J. (2011). Management of deep endmetriosis. Reproductive BioMedicine Online 23, 25-33. Schindler, A.E. (2010). Hormonal contraceptives and endometriosis/adenomyosis. Gynecological Endocrinology, 26(12), 851-854. Setälä, M. (2011). Deeply infiltrating disease in surgically treated endometriosis patients. ACTA Obstetricia et Gynecologica Scandinavia, 90, 468-472. Soares, S.R. (2012). Pharmacologic therapies in endometriosis: a systematic review. Fertility and Sterility, 98(3), 529-555. RCOG (2006). Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The investigation and management of endometriosis. Green-top Guideline, 24. Vercellini, P. (2008). Endometriosis: current and future medical therapies. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 22(2), 275-306. Vercellini, P. (2013). Surgical versus low-dose progestin treatment for endometriosisassociated severe deep dyspareunia II: Effect on sexual functioning, psychological status and health-related quality of life. Human Reproduction, 28(5) 1221-1230. Wattiez A. (2013). Surgical strategy in endometriosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27, 381-392. Wong, A.Y.K. (2010). Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) and Depot medroxyprogesterone acetate (Depoprovera) as long-term maintenance therapy for 17 patients with moderate and severe endometriosis: A randomized controlled trial. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 50, 273-279. 18 19