Spara Skriv ut 1 (3) Ansökan om bilstöd Datum 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Personnummer Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund 1. Du som ansöker Personnummer (12 siffror) Förnamn och efternamn Utdelningsadress Postnummer och ort 2. Fyll i här om din ansökan gäller ett barn med funktionsnedsättning Det gäller även för ett barn över 18 år som bor hos dig Barnets förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) Jag är barnets förälder 50141101 Beskriv din relation till barnet, till exempel om du är gift med barnets förälder eller tillförordnad vårdnadshavare Jag är inte barnets förälder Barnet bor hos mig hela tiden ibland 3. Vad gäller din ansökan? FK 5014 (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Grundbidrag för att köpa ett fordon Anskaffningsbidrag för att köpa ett fordon Det här gäller bara om du har en årsinkomst under 160 000 kronor före skatt. Då ska du också fylla i blanketten Ansökan om anskaffningsbidrag (5017). Bidrag för att anpassa ett fordon Om du har fått en eller flera offerter från ett företag som kan anpassa fordonet så skicka gärna med den. Bidrag till körkortsutbildning Det här gäller bara dig som själv har en funktionsnedsättning, inte om ansökan gäller ett barn. 4. Uppgifter om fordonet Typ av fordon Bil Moped/EU-moped Ska du själv köra fordonet? Ja Motorcykel Nej Annat motorfordon Spara Skriv ut 2 (3) Personnummer 5. Uppgifter om din eller barnets funktionsnedsättning Beskriv kortfattat din eller barnets funktionsnedsättning. Vi behöver uppgiften för att kunna förbereda ditt ärende. Vi behöver också ett läkarutlåtande för bilstöd som styrker funktionsnedsättningen för att vi ska kunna ta ställning till din ansökan. 6. Fyll i här om du behöver fordonet för att arbeta Jag arbetar Yrke heltid Arbetsplatsens namn deltid procent Arbetsplatsens adress Avstånd mellan hemmet och arbetsplatser kilometer 7. Fyll i här om du behöver fordonet för att studera eller delta i arbetslivsinriktad rehabilitering Typ av utbildning eller rehabilitering Jag studerar eller deltar på heltid Skolans eller rehabiliteringens namn deltid procent Skolans eller rehabiliteringens adress Avstånd mellan hemmet och skolan eller rehabiliteringen kilometer 50141201 8. Fyll i här om du fått bilstöd för mindre än nio år sedan Fordonet har gått över 18 000 mil sedan jag fick bilstöd förra gången Skicka med handlingar som visar fordonets mätarställningbåde när du köpte det och i dag. Beskriv varför du behöver byta fordon Jag behöver byta fordon av någon annan anledning 9. Har du någon arbetsterapeut eller sjukgymnast som Försäkringskassan får kontakta? Arbetsterapeutens/sjukgymnastens namn Telefon, även riktnummer Ja 10. Behöver du en telefontolk när Försäkringskassan ringer dig? Språk FK 5014 (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Ja 11. Vilka bilagor skickar du med? Vilka bilagor som behöver skicka med beror på vad din ansökan gäller. Vid varje punkt i blanketten står det vilka bilagor som kan vara aktuella. Läkarutlåtande som styrker funktionsnedsättning Yttrande från arbetsterapeut Offert från anpassaren Handlingar som visar fordonets mätarställning när jag köpte den och idag Blanketten Ansökan om anskaffningsbidrag (5017) Annat: Spara Skriv ut Personnummer 3 (3) 12. Övriga upplysningar som du vill lämna Jag lämnar upplysningar i en bilaga 13. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum Telefon dagtid, även riktnummer Telefon kvällstid, även riktnummer Namnteckning Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". FK 5014 (010 F 001) Fastställd av Försäkringskassan 50141301 Vad händer sedan? När vi har fått din ansökan kommer en handläggare att kontakta dig och gå igenom din ansökan. Handläggaren kommer att fråga dig om allt som är viktigt för att du ska få rätt beslut om bilstöd.