חותמת קבלה - המוסד לביטוח לאומי
עמוד 1מתוך 3 המוסד לביטוח לאומי לשימוש מינהל הגמלאות זקנה ושאירים פנימי חותמת קבלה سسة التأمين الوطن ّيّ مؤ ّ מס' זהות /דרכון בלבד مدٌرٌة المخصّصات قسم الشٌخوخة واألرامل (סריקה) דפים סוג המסמך 0 1 תביעה לתשלום מענק פטירה ו/או יתרת קצבה طلب لدفع منحة وفاة و/أو باقي مخصصات 1 פרטי המנוח تفاصيل المتوفي שם משפחה اسم العائلة שם פרטי االسم الشخصً תאריך פטירה تارٌخ الوفاة שנה سنة טי המנוח 2 מספר זהות رقم الهوٌة ס"ב חודש شهر יום ٌوم כתובת אחרונה של המנוח العنوان األخير للمتوفي רחוב شارع 3 מס' בית رقم المنزل כניסה المدخل יישוב البلدة דירה الشقة מיקוד رقم المنطقة פרטי התובע تفاصيل الطلب שם פרטי االسم الشخصً שם משפחה اسم العائلة כתובת (הרשומה במשרד הפנים) مسجل في وزارة الداخلية) (المسجل كما هو العنوان ّ ّ מס' בית רחוב /תא דואר رقم المنزل شارع/صندوق برٌد טלפון קווי رقم الهاتف יחס קרבה למנוח صلة القرابة للمرحوم כניסה المدخل מספר זהות رقم الهوٌة ס"ב דירה الشقة טלפון נייד الهاتف الخلوي 0 0 אני מאשר קבלת הודעות SMS מען למכתבים (אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה) العنوان البريدي (اذا كان مختلفا عن العنوان اعاله) כניסה מס' בית רחוב /תא דואר المدخل رقم المنزل شارع /صندوق برٌد בל)9102914( 09414 / דירה الشقة יישוב البلدة מיקוד رقم المنطقة אני מאשר קבלת מכתבים באינטרנט أوافق على استالم المكاتٌب بواسطة االنترنت דואר אלקטרוני: البرٌد االلكترونً ____________@ ______________ יישוב البلدة מיקוד رقم المنطقة עמוד 2מתוך 3 4 פרטי הבקשה تفاصيل الطلب אני החתום מטה מבקש לאשר לי תשלום של (נא לסמן Xבמשבצת המתאימה): أنا الموقع أدناه أطلب الموافقة على طلبً لدفع (ضع إشارة xفً الخانة المناسبة): מענק פטירה וכן יתרת קצבה (אם הקצבה לא נגבתה ע"י המנוח/ה) כיוון שהייתי בן/בת הזוג של המנוח/ה בעת הפטירה0 منحة وفاة وباقً مخصّصات (فً حال لم تدفع المخصّصات للمتوفً/ة) ألنً كنت زوج/ة المتوفً/ة عند وفاته. יתרת קצבה (אם הקצבה לא נגבתה ע"י המנוח) מכיוון ש: باقً المخصّصات (فً حال لم تدفع المخصّصات للمتوفً/ة) بسبب: המנוח היה סמוך על שולחני מתאריך _________________________ עד ___________________________ حتى المتوفًّ/ة اعتمد علًّ فً إعالته من تارٌخ סיפקתי למנוח מצרכים ו/או שירותים חיוניים מבלי שקבלתי תמורה בעדם ,מתאריך__________ עד ____________ حتى زوّ دت المتوفً/ة باالحتٌاجات و/أو الخدمات األساسٌة بدون أن أتلقى أي مقابل ,من تارٌخ גביתי את קצבת המנוח ששולמה בטעות לאחר הפטירה (לא כולל את חודש הפטירה) تلقٌت مخصّصات المتوفً التً دفعت خطأ ً بعد الوفاة (ال ٌشمل شهر الوفاة) טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד كتبت هذه اإلستمارة بصٌغة المذ ّكر لك ّنها موجّهة للنساء والرجال على ح ّد سواء בל)9102914( 09414 / עמוד 3מתוך 3 פרטי חשבון הבנק של התובע تفاصيل حساب بنك مقدّم الطلب 5 שמות השותפים לחשבון اسماء أصحاب الحساب שם הסניף /כתובתו اسم الفرع/عنوانه שם הבנק اسم البنك מספר חשבון رقم الحساب מס' סניף رقم الفرع אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים לחשבון הבנק ו/או מיופי כוח בחשבון ,ולוודא להחתימם על טופס עדכון חשבון 0אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי לפי בקשתו את פרטי השותפים לחשבון ומיופי הכוח ,בין במהלך תקופת הזכאות ובין לאחריה 0אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני ,אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין ,וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטי מושכי התשלומים0 אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל ,באמצעות תקשורת ממחושבת ,לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי שהצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל 0לחילופין ,ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה. ألتزم بإبالغ مؤسّسة التأمٌن الوطن ًّ عن أيّ تغٌٌر قد ٌطرأ على هوٌة الشركاء فً حساب البنك و/أوّ المفوّ ضٌن فً الحساب ،والحصول على توقٌعهم على استمارة تحدٌث الحساب .أوافق بأنّ ٌقوم البنك من حٌن إلى آخر بتزوٌد مؤسّسة التأمٌن الوطنًّ ،حسب طلبها ،بتفاصٌل الشركاء والمفوّ ضٌن ،وذلك خالل فتر ة االستحقاق أوّ بعدها .أوافق أٌ ٌقىو انبُك بئعادة األيىال انًىدعت فً حسابً نًؤسّست انخأيٍٍ انىطًُ ،حسب طهبها ،ورنك فً حال قايج انًؤسّست بخحىٌم يبهغ يا إنى حسابً بانخطأ أو بشكم غٍر قاَىًَ ،سىاء كاٌ كايال أ ّّو جسئٍّا .كًا وٌجىز نهبُك حسوٌذ انًؤسّست بخفاصٍم األشخاص انزٌٍ قايىا بسحب األيىال. أوافق بأن تتوجه المؤسسة للبنك المذكور أعاله ,بواسطة االتصاالت المحوسبة ,لغرض التح ّقق من ملكيتي لحساب البنك أعاله وتزوٌدها بالمعلومات الضرورٌة لهذا الغرض .وبدال من ذلك ,معلوما لدي بأن المؤسسة تستطيع طلب مستندات واثباتات إضافية من أجل التح ّقق من المصرح عنه أعاله ويجب علي ارفاقها حسب الطلب. تفاصيل حساب البنك ّ תאריך__________ שם השותף/ים _______________ מס' ת0ז______________ 0 اسم الشرٌك/الشركاء تارٌخ رقم الهوٌة חתימה ____________ التوقٌع הצהרה 6 הנני מצהיר כי כל הפרטים שנמסרו בתביעה או בנספחיה הם נכונים ומלאים0 ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עבירה על החוק וכי אדם אשר גרם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפ י חוק זה או להגדלתה ע"י העלמת פרטים שיש בהם חשיבות לעניין ,דינו קנס כספי או מאסר0 ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה או בנספחיה ,יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב ,ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 39יום0 أصرّح بهذا أنّ جمٌع التفاصٌل التً قدّمت ضمن هذا الطلب ومالحقه صحٌحة وكاملة0 أعلم أنّ تزوٌد تفاصٌل غٌر صحٌحة أوّ إخفاء معطٌات تعتبر مخالفة للقانون ,وأنّ الشخص الذي ٌقوم ،بالعلم أو االحتٌال ،للمصادقة على دفع المخصّصات وفق هذا القانون ،أو زٌادتها عن طرٌق إخفاء تفاصٌل ذات أهمٌة ،سٌعاقب بدفع غرامة أوّ بالسجن0 ي حغٍٍر فً أحذ حفاصٍم هزا انطهب أوّّ يالحقه قذ ٌؤثّر عهى اسخحقاقً نهًخصّ صاث أوّّ عهى حراكى دٌٍّ ،نهزا أنخسو بانخبهٍغ عٍ أيّّ حغٍٍر خالل 00 أٌ أ ّّ أعهى ّّ ٌىو. תאריך___________________ تارٌخ בל)9102914( 09414 / חתימת התובע _______________________ توقٌع مقدّم الطلب
© Copyright 2024