‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬
‫המוסד לביטוח לאומי‬
‫לשימוש‬
‫מינהל הגמלאות‬
‫זקנה ושאירים‬
‫פנימי‬
‫חותמת קבלה‬
‫سسة التأمين الوطن ّيّ‬
‫مؤ ّ‬
‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬
‫בלבד‬
‫مدٌرٌة المخصّصات‬
‫قسم الشٌخوخة واألرامل‬
‫(סריקה)‬
‫דפים‬
‫סוג‬
‫המסמך‬
‫‪0 1‬‬
‫תביעה לתשלום מענק‬
‫פטירה ו‪/‬או יתרת קצבה‬
‫طلب لدفع منحة وفاة و‪/‬أو باقي‬
‫مخصصات‬
‫‪1‬‬
‫פרטי המנוח‬
‫تفاصيل المتوفي‬
‫שם משפחה‬
‫اسم العائلة‬
‫שם פרטי‬
‫االسم الشخصً‬
‫תאריך פטירה‬
‫تارٌخ الوفاة‬
‫שנה‬
‫سنة‬
‫טי המנוח‬
‫‪2‬‬
‫מספר זהות‬
‫رقم الهوٌة‬
‫ס"ב‬
‫חודש‬
‫شهر‬
‫יום‬
‫ٌوم‬
‫כתובת אחרונה של המנוח‬
‫العنوان األخير للمتوفي‬
‫רחוב‬
‫شارع‬
‫‪3‬‬
‫מס' בית‬
‫رقم المنزل‬
‫כניסה‬
‫المدخل‬
‫יישוב‬
‫البلدة‬
‫דירה‬
‫الشقة‬
‫מיקוד‬
‫رقم المنطقة‬
‫פרטי התובע‬
‫تفاصيل الطلب‬
‫שם פרטי‬
‫االسم‬
‫الشخصً‬
‫שם משפחה‬
‫اسم العائلة‬
‫כתובת (הרשומה במשרד הפנים)‬
‫مسجل في وزارة الداخلية)‬
‫(المسجل كما هو‬
‫العنوان‬
‫ّ‬
‫ّ‬
‫מס' בית‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫رقم المنزل‬
‫شارع‪/‬صندوق برٌد‬
‫טלפון קווי‬
‫رقم الهاتف‬
‫יחס קרבה למנוח‬
‫صلة القرابة للمرحوم‬
‫כניסה‬
‫المدخل‬
‫מספר זהות‬
‫رقم الهوٌة‬
‫ס"ב‬
‫דירה‬
‫الشقة‬
‫טלפון נייד‬
‫الهاتف الخلوي‬
‫‪0‬‬
‫‪0‬‬
‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬
‫מען למכתבים (אם שונה מהכתובת המפורטת למעלה)‬
‫العنوان البريدي (اذا كان مختلفا عن العنوان اعاله)‬
‫כניסה‬
‫מס' בית‬
‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬
‫المدخل‬
‫رقم المنزل‬
‫شارع ‪ /‬صندوق برٌد‬
‫בל‪)9102914( 09414 /‬‬
‫דירה‬
‫الشقة‬
‫יישוב‬
‫البلدة‬
‫מיקוד‬
‫رقم المنطقة‬
‫‪ ‬אני מאשר קבלת מכתבים באינטרנט‬
‫أوافق على استالم المكاتٌب بواسطة االنترنت‬
‫דואר אלקטרוני‪:‬‬
‫البرٌد االلكترونً‬
‫____________@ ______________‬
‫יישוב‬
‫البلدة‬
‫מיקוד‬
‫رقم المنطقة‬
‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫פרטי הבקשה‬
‫تفاصيل الطلب‬
‫אני החתום מטה מבקש לאשר לי תשלום של (נא לסמן ‪ X‬במשבצת המתאימה)‪:‬‬
‫أنا الموقع أدناه أطلب الموافقة على طلبً لدفع (ضع إشارة ‪ x‬فً الخانة المناسبة)‪:‬‬
‫‪ ‬מענק פטירה וכן יתרת קצבה (אם הקצבה לא נגבתה ע"י המנוח‪/‬ה) כיוון שהייתי בן‪/‬בת הזוג של המנוח‪/‬ה בעת הפטירה‪0‬‬
‫منحة وفاة وباقً مخصّصات (فً حال لم تدفع المخصّصات للمتوفً‪/‬ة) ألنً كنت زوج‪/‬ة المتوفً‪/‬ة عند وفاته‪.‬‬
‫‪ ‬יתרת קצבה (אם הקצבה לא נגבתה ע"י המנוח) מכיוון ש‪:‬‬
‫باقً المخصّصات (فً حال لم تدفع المخصّصات للمتوفً‪/‬ة) بسبب‪:‬‬
‫‪ ‬המנוח היה סמוך על שולחני מתאריך _________________________ עד ___________________________‬
‫حتى‬
‫المتوفًّ‪/‬ة اعتمد علًّ فً إعالته من تارٌخ‬
‫‪ ‬סיפקתי למנוח מצרכים ו‪/‬או שירותים חיוניים מבלי שקבלתי תמורה בעדם‪ ,‬מתאריך__________ עד ____________‬
‫حتى‬
‫زوّ دت المتوفً‪/‬ة باالحتٌاجات و‪/‬أو الخدمات األساسٌة بدون أن أتلقى أي مقابل‪ ,‬من تارٌخ‬
‫‪ ‬גביתי את קצבת המנוח ששולמה בטעות לאחר הפטירה (לא כולל את חודש הפטירה)‬
‫تلقٌت مخصّصات المتوفً التً دفعت خطأ ً بعد الوفاة (ال ٌشمل شهر الوفاة)‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬
‫كتبت هذه اإلستمارة بصٌغة المذ ّكر لك ّنها موجّهة للنساء والرجال على ح ّد سواء‬
‫בל‪)9102914( 09414 /‬‬
‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬
‫פרטי חשבון הבנק של התובע‬
‫تفاصيل حساب بنك مقدّم الطلب‬
‫‪5‬‬
‫שמות השותפים לחשבון‬
‫اسماء أصحاب الحساب‬
‫שם הסניף ‪ /‬כתובתו‬
‫اسم الفرع‪/‬عنوانه‬
‫שם הבנק‬
‫اسم البنك‬
‫מספר חשבון‬
‫رقم الحساب‬
‫מס' סניף‬
‫رقم الفرع‬
‫אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים לחשבון הבנק ו‪/‬או מיופי כוח בחשבון‪ ,‬ולוודא‬
‫להחתימם על טופס עדכון חשבון‪ 0‬אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי לפי בקשתו את פרטי‬
‫השותפים לחשבון ומיופי הכוח‪ ,‬בין במהלך תקופת הזכאות ובין לאחריה‪ 0‬אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד‬
‫לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני‪ ,‬אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות‬
‫או שלא כדין‪ ,‬וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטי מושכי התשלומים‪0‬‬
‫אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל‪ ,‬באמצעות תקשורת ממחושבת‪ ,‬לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי‬
‫שהצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו‪/‬או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק‬
‫שמסרתי לעיל‪ 0‬לחילופין‪ ,‬ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי‬
‫חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה‪.‬‬
‫ألتزم بإبالغ مؤسّسة التأمٌن الوطن ًّ عن أيّ تغٌٌر قد ٌطرأ على هوٌة الشركاء فً حساب البنك و‪/‬أوّ المفوّ ضٌن فً الحساب‪ ،‬والحصول‬
‫على توقٌعهم على استمارة تحدٌث الحساب ‪.‬أوافق بأنّ ٌقوم البنك من حٌن إلى آخر بتزوٌد مؤسّسة التأمٌن الوطنًّ‪ ،‬حسب طلبها‪ ،‬بتفاصٌل‬
‫الشركاء والمفوّ ضٌن‪ ،‬وذلك خالل فتر ة االستحقاق أوّ بعدها‪ .‬أوافق أٌ ٌقىو انبُك بئعادة األيىال انًىدعت فً حسابً نًؤسّست انخأيٍٍ انىطًُ‪ ،‬حسب‬
‫طهبها‪ ،‬ورنك فً حال قايج انًؤسّست بخحىٌم يبهغ يا إنى حسابً بانخطأ أو بشكم غٍر قاَىًَ‪ ،‬سىاء كاٌ كايال أ ّّو جسئٍّا‪ .‬كًا وٌجىز نهبُك حسوٌذ‬
‫انًؤسّست بخفاصٍم األشخاص انزٌٍ قايىا بسحب األيىال‪.‬‬
‫أوافق بأن تتوجه المؤسسة للبنك المذكور أعاله‪ ,‬بواسطة االتصاالت المحوسبة‪ ,‬لغرض التح ّقق من ملكيتي لحساب البنك أعاله وتزوٌدها‬
‫بالمعلومات الضرورٌة لهذا الغرض‪ .‬وبدال من ذلك‪ ,‬معلوما لدي بأن المؤسسة تستطيع طلب مستندات واثباتات إضافية من أجل التح ّقق من‬
‫المصرح عنه أعاله ويجب علي ارفاقها حسب الطلب‪.‬‬
‫تفاصيل حساب البنك‬
‫ّ‬
‫תאריך__________ שם השותף‪/‬ים _______________ מס' ת‪0‬ז‪______________ 0‬‬
‫اسم الشرٌك‪/‬الشركاء‬
‫تارٌخ‬
‫رقم الهوٌة‬
‫חתימה ‪‬‬
‫____________‬
‫التوقٌع‬
‫הצהרה‬
‫‪6‬‬
‫הנני מצהיר כי כל הפרטים שנמסרו בתביעה או בנספחיה הם נכונים ומלאים‪0‬‬
‫ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים מהווה עבירה על החוק וכי אדם אשר גרם במרמה או ביודעין‬
‫למתן קצבה לפ י חוק זה או להגדלתה ע"י העלמת פרטים שיש בהם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו קנס כספי או מאסר‪0‬‬
‫ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה או בנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על‬
‫יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 39‬יום‪0‬‬
‫أصرّح بهذا أنّ جمٌع التفاصٌل التً قدّمت ضمن هذا الطلب ومالحقه صحٌحة وكاملة‪0‬‬
‫أعلم أنّ تزوٌد تفاصٌل غٌر صحٌحة أوّ إخفاء معطٌات تعتبر مخالفة للقانون‪ ,‬وأنّ الشخص الذي ٌقوم‪ ،‬بالعلم أو االحتٌال‪ ،‬للمصادقة على‬
‫دفع المخصّصات وفق هذا القانون‪ ،‬أو زٌادتها عن طرٌق إخفاء تفاصٌل ذات أهمٌة‪ ،‬سٌعاقب بدفع غرامة أوّ بالسجن‪0‬‬
‫ي حغٍٍر فً أحذ حفاصٍم هزا انطهب أوّّ يالحقه قذ ٌؤثّر عهى اسخحقاقً نهًخصّ صاث أوّّ عهى حراكى دٌٍّ‪ ،‬نهزا أنخسو بانخبهٍغ عٍ أيّّ حغٍٍر خالل ‪00‬‬
‫أٌ أ ّّ‬
‫أعهى ّّ‬
‫ٌىو‪.‬‬
‫תאריך___________________‬
‫تارٌخ‬
‫בל‪)9102914( 09414 /‬‬
‫חתימת התובע ‪‬‬
‫_______________________‬
‫توقٌع مقدّم الطلب‬