‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫בל‪31212 /‬‬ ‫מינהל הגמלאות‬ ‫مؤسسة التامٌن الوطنً‬ ‫مدٌرٌة المخصصات‬ ‫תביעה גמלה לילד‪/‬ה נכה‬ ‫مخصصات للولد ذو احتٌاجات خاصة‬ ‫חובה לצרף לטופס זה‬ ‫علٌك إرفاق ما ٌلً‬ ‫‪ ‬תעודה רפואית וסיכומי מחלה מהשנה האחרונה‪ ,‬ובהם גם פירוט הטיפולים הרפואיים‪.‬‬ ‫وثائق طبٌة وتلخٌص المرض للسنة األخٌرة ٌشمل كشؾ العالجات الطبٌة‪.‬‬ ‫‪ ‬אישור לימודים שימלא המוסד החינוכי (בית הספר או גן הילדים) ויחתום עליו (ראה נספח אישור על‬ ‫לימודים)‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫إثبات تعلٌم موقع من المؤسسة التعلٌمٌة (مدرسة أو حضانة) ‪( ,‬مرفق التصرٌح فً هذا النموذج)‪.‬‬ ‫‪ ‬לילד עד גיל ‪ - 3‬אם אינו לומד אפשר להביא אישור על טיפול התפתחותי‪ ,‬לאחר שגורם מוסמך מילא את‬ ‫האישור וחתם עליו‪.‬‬ ‫ّ‬ ‫طفل دون سن ‪ 3‬سنوات – تصرٌح عن عالج التطور موقع من قبل هٌئة مخوّ لة إذا لم ٌكن ٌدرس فً مؤسسة تعلٌمٌة‪.‬‬ ‫כיצד יש להגיש את התביעה‬ ‫كٌفٌة تقدٌم الطلب‬ ‫‪ ‬את התביעה יגיש הורה שהילד גר עמו‪ ,‬או האפוטרופוס שלו‪ ,‬או מי שמחזיק אותו למעשה‪.‬‬ ‫ٌقوم بتقدٌم الطلب أحد الوالدٌن الذي ٌسكن مع الولد‪ ,‬الوصً عن الولد أو الذي ٌعٌش معه‪.‬‬ ‫‪ ‬את טופס התביעה יש לשלוח או להביא לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב למקום מגוריך‪ .‬לשאלות‬ ‫ולבירורים יש לפנות לטלפון ‪ *6050‬או ‪.04-8812345‬‬ ‫ٌجب إرسال الطلب لفرع التأمٌن الوطنً القرٌب من مكان سكنك‪ .‬لألسئلة واالستفسار علٌك التوجه لهاتؾ رقم ‪ *6050‬أو‬ ‫‪.04-8812345‬‬ ‫‪ ‬לידיעתך ‪ -‬על פי חוק‪ ,‬לא תאושר הקצבה לתקופה העולה על ‪ 21‬חודשים אחרונים שלפני מועד‬ ‫הגשת התביעה‪.‬‬ ‫لعلمك – وفقا للقانون‪ ,‬تدفع المخصصات بأثر رجعً عن فترة أقصاها ‪ 21‬شهرا من ٌوم تقدٌم الطلب‪.‬‬ ‫‪ ‬מידע נוסף אפשר למצוא באתר האינטרנט של המוסד לביטוח לאומי ‪.www.btl.gov.il‬‬ ‫ٌمكنك االستعانة بموقع التأمٌن الوطنً باإلنترنت للحصول على معلومات إضافٌة ‪.www.btl.gov.il‬‬ ‫חובה לחתום על טופס התביעה‬ ‫التوقٌع على نموذج الطلب إلزامً‬ ‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים ולגברים כאחד‬ ‫كتبت هذه اإلستمارة بصٌؽة المذ ّكر لك ّنها موجّهة للنساء والرجال على ح ّد سواء‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫עמוד ‪ 1‬מתוך ‪10‬‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫לשימוש‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫פנימי‬ ‫מינהל הגמלאות‬ ‫נכות – ילד נכה‬ ‫מס' זהות ‪ /‬דרכון‬ ‫בלבד‬ ‫مؤسسة التامٌن الوطنً‬ ‫مدٌرٌة المخصصات‬ ‫(סריקה)‬ ‫דפים‬ ‫סוג‬ ‫המסמך‬ ‫العجز – عجز األوالد‬ ‫תביעת גמלה לילד נכה‬ ‫مخصصات للولد ذو االحتٌاجات الخاصة‬ ‫תאריך תביעה‬ ‫שנה‬ ‫‪2‬‬ ‫חודש‬ ‫יום‬ ‫פרטי הילד‬ ‫تفاصٌل الولد‬ ‫שם משפחה‬ ‫اسم العائلة‬ ‫מספר זהות‬ ‫رقم الهوٌة‬ ‫שם פרטי‬ ‫االسم الشخصً‬ ‫ס"ב‬ ‫תאריך לידה‬ ‫تارٌخ المٌالد‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫ٌوم‬ ‫شهر‬ ‫سنة‬ ‫כתובת (הרשומה במשרד הפנים)‬ ‫العنوان (المسجل فً وزارة الداخلٌة)‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫شارع‪/‬صندوق البرٌد‬ ‫תאריך עלייה‬ ‫تارٌخ القدوم الى البالد‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫מס' בית‬ ‫رقم المنزل‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫כניסה‬ ‫المدخل‬ ‫יום‬ ‫ٌوم‬ ‫קופת החולים שבה מבוטח הילד __________‬ ‫صندوق المرضى المؤمن فٌه الولد‬ ‫כתובת ____________________________‬ ‫العنوان‬ ‫יישוב‬ ‫البلدة‬ ‫דירה‬ ‫الشقة‬ ‫מיקוד‬ ‫رقم المنطقة‬ ‫האם הילד שוהה עכשיו או שהה בעבר במוסד ‪ /‬במשפחה אומנת ‪ /‬בפנימייה? ‪ ‬לא‬ ‫هل مكث أو ٌمكث الولد فً مؤسسة ‪ /‬عائلة حاضنة ‪ /‬داخلٌة؟‬ ‫كال‬ ‫‪ ‬כן‪  :‬במוסד ‪ /‬בפנימייה ________________________ כתובת‪_____________________________________ :‬‬ ‫العنوان‪:‬‬ ‫فً مؤسسة‪/‬داخلٌة‬ ‫نعم‪:‬‬ ‫‪ ‬במשפחה אומנת _________________________ כתובת‪_____________________________________ :‬‬ ‫العنوان‪:‬‬ ‫عائل ة حاضنة‬ ‫‪ ‬שהה מתאריך _____________ עד תאריך _____________ ומתאריך _____________ עד תאריך ______________‬ ‫حتى تارٌخ‬ ‫ومن تارٌخ‬ ‫حتى تارٌخ‬ ‫مكث من تارٌخ‬ ‫‪ ‬עדיין שוהה‬ ‫ما زال ٌمكث‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫עמוד ‪ 2‬מתוך ‪10‬‬ ‫‪1‬‬ ‫פרטי מגיש התביעה‬ ‫تفاصٌل مقدم الطلب‬ ‫שם משפחה‬ ‫اسم العائلة‬ ‫מספר זהות‬ ‫رقم الهوٌة‬ ‫שם פרטי‬ ‫االسم الشخصً‬ ‫ס"ב‬ ‫קרבה אל הילד‪4‬‬ ‫صلة القرابة للولد‪:‬‬ ‫‪ ‬הורה ‪ ‬אח‪/‬אחות ‪ ‬סב‪/‬סבתא ‪ ‬אפוטרופוס (יש לצרף צו אפוטרופסות) ‪ ‬אחר _________________‬ ‫آخر‬ ‫(ٌجب إرفاق أمر الوصاٌة)‬ ‫وصً‬ ‫جد‪/‬جدة‬ ‫أخ‪/‬أخت‬ ‫والد‪/‬ة‬ ‫כתובת מגורים‪/‬מען למכתבים‪  4‬עם הילד ‪ ‬אחר‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫آخر‪ ,‬فصّل‪:‬‬ ‫مع الولد‬ ‫عنوان السكن‪/‬العنوان البرٌدي‪:‬‬ ‫כניסה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫المدخل‬ ‫رقم المنزل‬ ‫شارع‪/‬صندوق البرٌد‬ ‫טלפון קווי‬ ‫رقم الهاتؾ‬ ‫דירה‬ ‫الشقة‬ ‫טלפון נייד‬ ‫الهاتؾ الخلوي‬ ‫יישוב‬ ‫البلدة‬ ‫מיקוד‬ ‫رقم المنطقة‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫برٌد الكترونً‬ ‫‪ ‬אני מאשר קבלת הודעות ‪SMS‬‬ ‫اوافق على استالم رسائل نصٌة‬ ‫‪ ‬אני מאשר קבלת מכתבים בדואר אלקטרוני‬ ‫أوافق على استالم الرسائل بواسطة البرٌد االلكترونً‬ ‫פרטים על ילדים שבגינם משולמת קצבת ילד נכה‬ ‫تفاصٌل عن أوالد آخرٌن ٌتلقون مخصصات عجز‬ ‫‪3‬‬ ‫‪/‬י‬ ‫שם הילד‬ ‫اسم الولد‬ ‫שם הילד‬ ‫اسم الولد‬ ‫מספר זהות‬ ‫رقم الهوٌة‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫מספר זהות‬ ‫رقم الهوٌة‬ ‫עמוד ‪ 3‬מתוך ‪10‬‬ ‫‪4‬‬ ‫פרטים על מצבו הרפואי של הילד‬ ‫تفاصٌل عن وضع الولد الصحً‬ ‫פרטי הליקוי‬ ‫הרפואי ‪ /‬המחלה‬ ‫تفاصٌل‬ ‫االعاقة‪/‬المرض‬ ‫מסמכים נדרשים‬ ‫المستندات المطلوبة‬ ‫תאריך‬ ‫التارٌخ‬ ‫ספקטרום אוטיסטי‬ ‫توحد‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫סכרת נעורים‬ ‫سكري الشباب‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫ליקוי שמיעה ‪/‬‬ ‫חירשות‬ ‫ضعف سمع ‪ /‬صمم‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫אפילפסיה‬ ‫صرع‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫ליקוי ראיה‬ ‫‪/‬עיוורון‬ ‫ضعف نظر ‪ /‬عمى‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫עיכוב התפתחותי‬ ‫تأخر فً التطور‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫סיוע בתקשורת‬ ‫مساعدة فً النطق‬ ‫(التواصل مع اآلخرٌن)‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫‪ ‬אבחון רפואי מפסיכיאטר ילדים ונוער או מנוירולוג או מרופא התפתחותי‬ ‫تشخٌص طبً من طبٌب نفسً لألوالد أو طبٌب أعصاب أو طبٌب التطور‬ ‫‪ ‬אבחון פסיכולוגי מפסיכולוג התפתחותי‪/‬קליני‪ /‬שיקומי‪ /‬חינוכי ובו שימוש במבחן‬ ‫פסיכולוגי מותאם לגיל הילד‬ ‫تشخٌص نفسً من طبٌب نفسً للتطور‪ /‬تأهٌلً‪ /‬تربوي اس ُتعمل فٌه امتحان مناسب لجٌل الولد‬ ‫‪ ‬דוח המפרט את הכלי שבו בוצע האבחון )‪)GARS,CARS,ADOS,PODIT,ADI,DSM-IV‬‬ ‫تقرٌر ٌوضح األداة التً استخدمت للتشخٌص‪.‬‬ ‫‪ ‬מידע מרופא אנדוקרינולוג או מומחה לטיפול בסכרת המטפל במחלקה בבית‬ ‫החולים‬ ‫معلومات من طبٌب الؽدد او خبٌر بعالج السكري الذي ٌعمل فً القسم المختص فً المستشفى‬ ‫‪ ‬דו"ח מעקב ערכי סוכר ממכשיר הגלוקומטר לחודש האחרון‬ ‫تقرٌر متابعة الجلوكوز من جهاز فحص الجلوكوز للشهر األخٌر‪.‬‬ ‫‪ ‬תוצאות מעודכנות של בדיקת דם ‪HbA1C‬‬ ‫نتائج حدٌثة عن فحص الدم‬ ‫‪ ‬אם הילד אושפז‪ ,‬יש לצרף מסמך סיכום מחלה‬ ‫ٌجب ارفاق مستند لملخص المرض فً حالة مكوث الولد فً المستشفى‬ ‫‪ ‬אודיוגרמה – בדיקת שמיעה מעודכנת בהולכת אוויר ללא מכשירי שמיעה‬ ‫וטימפנוגרם אם נדרש‬ ‫أودٌوؼراما – فحص سمع حدٌث فً الممر الهوائً بدون جهز سمع وتٌمبنوؼرام اذا ُطلب‬ ‫‪ ‬סיכום מידע רפואי מנוירולוג או מרופא מטפל על סוג המחלה ומצב האיזון שלה‪ ,‬סוג‬ ‫ההתקפים ותדירותם ומידע על הטיפול הרפואי‬ ‫ملخص الملؾ الصحً من طبٌب أعصاب أو من الطبٌب الذي ٌعالج الحالة مع ذكر نوع وتردد‬ ‫النوبات‪.‬‬ ‫‪ ‬אם הילד אושפז‪ ,‬יש לצרף מסמך סיכום מחלה‬ ‫ٌجب ارفاق مستند لملخص المرض فً حالة مكوث الولد فً المستشفى‬ ‫‪ ‬בדיקת ראייה מעודכנת מרופא עיניים מטפל לחדות ראייה בכל עין עם אמצעי עזר‬ ‫فحص نظر حدٌث لحدة النظر فً كل عٌن مع أدوات مساعدة من طبٌب العٌون المعالج‬ ‫‪ ‬בדיקת ראייה מעודכנת מרופא עיניים מטפל לשדה ראייה בכל עין עם אמצעי עזר‬ ‫فحص نظر حدٌث لمجال الرؤٌة فً كل عٌن مع أدوات مساعدة من طبٌب العٌون المعالج‬ ‫‪ ‬תעודת עיוור ממשרד הרווחה – השירות לעיוור‬ ‫شهادة كفٌؾ من مكتب الشؤون االجتماعٌة – مركز خدمات الكفٌؾ‬ ‫‪ ‬דוח התפתחותי ‪ /‬רפואי מעודכן‬ ‫تقرٌر حدٌث عن التطور ‪ /‬تقرٌر طبً حدٌث‬ ‫‪ ‬מסמך מעודכן על הטיפולים הפרא רפואיים (קלינאי תקשורת‪ ,‬פיזיותרפיה‪,‬‬ ‫ריפוי בעיסוק וכדומה)‬ ‫وثٌقة حدٌثة عن العالجات الطبٌة المكملة (معالج النطق‪ ,‬عالج طبٌعً‪ ,‬معالج وظٌفً وما شابه)‬ ‫‪ ‬דוח התפתחותי ‪ /‬רפואי מעודכן‬ ‫تقرٌر حدٌث عن التطور ‪ /‬تقرٌر طبً حدٌث‬ ‫‪ ‬מסמך מעודכן על הטיפולים הפרא רפואיים (קלינאי תקשורת‪ ,‬פיזיותרפיה‪,‬‬ ‫ריפוי בעיסוק וכדומה)‬ ‫وثٌقة حدٌثة عن العالجات الطبٌة المكملة (معالج النطق‪ ,‬عالج طبٌعً‪ ,‬معالج وظٌفً وما شابه)‬ ‫עמוד ‪ 4‬מתוך ‪10‬‬ ‫המשך ‪ 2‬פרטים על מצבו הרפואי של הילד‪4‬‬ ‫تكملة ‪ 2‬التفاصٌل عن وضع الولد الصحً‬ ‫פרטים על מצבו הרפואי של הילד‬ ‫تفاصٌل عن وضع الولد الصحً‬ ‫אלרגיות‬ ‫حساسٌة‬ ‫____________‬ ‫שיתוק מוחין‪CP /‬‬ ‫الشلل الدماغً‪CP/‬‬ ‫‪ ‬העדר ‪ 1‬גפיים‬ ‫نقص فً الطرفٌن‬ ‫‪ ‬ליקוי בשתי‬ ‫גפיים‬ ‫عطل فً الطرفٌن‬ ‫טיפול רפואי‬ ‫عالج طبً‬ ‫‪ ‬דיאליזה‬ ‫غسٌل الكلى‬ ‫‪ ‬צנתור‬ ‫قسطرة (عالج‬ ‫القلب)‬ ‫‪ ‬עירויי דם‬ ‫نقل الدم‬ ‫‪ ‬הזנה‪ /‬האכלה‬ ‫تغذٌة ‪ /‬إطعام‬ ‫‪ ‬חמצן‬ ‫أوكسجٌن‬ ‫‪ ‬ציטוטוקסיה‬ ‫مرض فً الخالٌا‬ ‫(تسٌتوتوكسٌا)‬ ‫‪ ‬אחר _______‬ ‫آخر‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫‪ ‬מסמך רפואי ממומחה לאלרגיות על ההיסטוריה הרפואית‪ ,‬תכנית הטיפול והצורך‬ ‫במזרק אפיפן‪.‬‬ ‫وثٌقة طبٌة عن قترة المرض وتارٌخه من اخصائً فً مجال الحساسٌة‪ ,‬برنامج المعالجة والحاجة‬ ‫لحقنة أفٌفن‪.‬‬ ‫‪ ‬תוצאות מעודכנות‪ ,‬המעידות על רגישות יתר ניכרת )‪ ELISA,RAST‬או טסטים עוריים)‬ ‫النتائج الحدٌثة التً تبٌن الحساسٌة الزائدة المعروفة (اختبارات الجلد‪ ,‬إلٌسا أو راست)‬ ‫‪ ‬אם הילד אושפז יש לצרף מסמך סיכום מחלה‬ ‫ٌجب ارفاق مستند لملخص المرض فً حالة مكوث الولد فً المستشفى‬ ‫‪ ‬דו"ח מהמכון להתפתחות הילד עם סיווג הרמה התפקודית לפי מבחן ‪.gmfcs+macs‬‬ ‫تقرٌر من مركز تطور الطفل مع تصنٌؾ المستوى الوظٌفً وفقا المتحان ال ‪.gmfcs+macs‬‬ ‫‪ ‬מסמך רפואי מעודכן על אודות המצב הרפואי והתפקודי של הילד‪ ,‬בציון ההיסטוריה‬ ‫הרפואית‪ ,‬סוג הטיפול שניתן‪ ,‬ותדירותו‪.‬‬ ‫وثٌقة طبٌة حدٌثة عن الحالة الطبٌة والوظٌفٌة للولد مع تحدٌد تارٌخها الطبً للحالة‪ ,‬نوع العالج‬ ‫المعطى وتردده‪.‬‬ ‫‪ ‬דוח על מעקב במרפאות מומחים – פירוט תכנית הטיפולים בהמשך‬ ‫تقرٌر عن المتابعة فً العٌادات المختصة – تفصٌل برنامج العالجات القادمة‬ ‫‪ ‬מסמך רפואי מנוירולוג (רק למי שסובל מליקוי בשתי גפיים)‬ ‫وثٌقة طبٌة من طبٌب االعصاب (لمن ٌعانً من عطل فً الطرفٌن فقط)‬ ‫‪ ‬מסמך רפואי מעודכן על אודות המצב הרפואי והתפקודי של הילד‪ ,‬בציון ההיסטוריה‬ ‫הרפואית‪ ,‬סוג הטיפול שניתן‪ ,‬ותדירותו‪.‬‬ ‫وثٌقة طبٌة حدٌثة عن الحالة الطبٌة والوظٌفٌة للولد مع تحدٌد تارٌخها الطبً للحالة‪ ,‬نوع العالج‬ ‫المعطى وتردده‪.‬‬ ‫‪ ‬דוח על מעקב במרפאות מומחים – פירוט תכנית הטיפולים בהמשך‬ ‫تقرٌر عن المتابعة فً العٌادات المختصة – تفصٌل برنامج العالجات القادمة‬ ‫עמוד ‪ 5‬מתוך ‪10‬‬ ‫המשך ‪ 1‬פרטים על מצבו הרפואי של הילד‪4‬‬ ‫تكملة ‪ 1‬التفاصٌل عن وضع الولد الصحً‬ ‫פרטים על מצבו הרפואי של הילד‬ ‫تفاصٌل عن وضع الولد الصحً‬ ‫‪ ‬הפרעות נפשיות‬ ‫اضطرابات نفسٌة‬ ‫‪ ‬מסמך ממרפאה ופסיכיאטר מטפל ‪ ,‬כולל תכנית טיפול‬ ‫وثٌقة من العٌادة والطبٌب النفسً المعالج تشمل برنامج العالج‬ ‫מחלה‪/‬תסמונת‬ ‫مرض‪/‬متالزمة‬ ‫‪ ‬תסמונת דאון‬ ‫متالزمة داون‬ ‫‪ ‬דחף בלתי‬ ‫נשלט לאכילה‬ ‫رغبة ال تقاوم لألكل‬ ‫‪ ‬שברים‬ ‫פתולוגים‬ ‫كسور مرضٌة‬ ‫‪ ‬דלקות כרוניות‬ ‫التهابات مزمنة‬ ‫‪ ‬מחלה ממארת‬ ‫مرض خبٌث‬ ‫‪ ‬אחר ______‬ ‫آخر‬ ‫‪ ‬מסמך רפואי מעודכן על אודות המצב הרפואי והתפקודי של הילד‪ ,‬בציון סוג‬ ‫הטיפול שניתן‪ ,‬ותדירותו‬ ‫وثٌقة طبٌة حدٌثة عن الحالة الطبٌة والوظٌفٌة للولد مع تحدٌد تارٌخها الطبً للحالة‪ ,‬نوع العالج‬ ‫المعطى وتردده‪.‬‬ ‫‪ ‬דוח על מעקב במרפאות מומחים‬ ‫تقرٌر عن المتابعة فً العٌادات المختصة‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫‪ ‬מוגבלות שכלית‬ ‫إعاقة ذهنٌة‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫‪-ADHD‬הפרעות‬ ‫קשב‪ ,‬ריכוז‬ ‫והיפראקטיביות‬ ‫קשה‬ ‫‪ -ADHD‬اضطرابات‬ ‫اصغاء‪ ,‬تركٌز‪ ,‬فرط‬ ‫النشاط القوي‬ ‫תלונות רפואיות‬ ‫شكاوي طبٌة‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫‪ ‬אבחון של האגף לטיפול באדם עם מוגבלות שכלית התפתחותית במשרד הרווחה‬ ‫تشخٌص الجناح لمعالجة ذوي االعاقات الذهنٌة التطورٌة فً مكتب الشؤون االجتماعٌة‬ ‫‪ ‬אישור של ועדת השמה על הצורך בלימודים במסגרת מיוחדת‬ ‫موافقة لجنة التنسٌب على ضرورة التعلٌم فً إطار خاص‬ ‫‪ ‬מסמך עדכני מנוירולוג ילדים‪ ,‬או פסיכיאטר ילדים‪ ,‬או מרופא מומחה מוסמך‬ ‫בטיפול בהפרעות קשב וריכוז‬ ‫وثٌقة حدٌثة من طبٌب أعصاب األوالد أو من طبٌب اخصائً مؤهل لعالج اضطرابات االصؽاء‬ ‫والتركٌز‪.‬‬ ‫‪ ‬דו"ח חינוכי עדכני מהמסגרת החינוכית המיוחדת בה הילד מתחנך‬ ‫تقرٌر تربوي حدٌث من اإلطار التربوي الخاص الذي ٌدرس فٌه الولد‬ ‫‪ ‬אישור של ועדת השמה על הצורך בלימודים במסגרת מיוחדת‬ ‫موافقة لجنة التنسٌب على ضرورة التعلٌم فً إطار خاص‬ ‫עמוד ‪ 6‬מתוך ‪10‬‬ ‫‪5‬‬ ‫פרטים על פגיעה כתוצאה מתאונה ותביעה נגד צד שלישי‬ ‫تفاصٌل عن إصابة نتٌجة حادث‬ ‫שלישי‬ ‫ותביעה‬ ‫ילדפגיעה‬ ‫פרטיםהעל‬ ‫הנגרמת עקב רשלנות הזולת‪ ,‬רשלנות רפואית‪ ,‬תקיפה וכדומה)‬ ‫נגדאוצדאחרת‬ ‫דרכים‬ ‫מתאונהתאונת‬ ‫כתוצאה? (תאונה‪:‬‬ ‫נגרמה מתאונה‬ ‫האם נכות‬ ‫هل العجز حصل نتٌجة حادث ؟ (حادث‪ :‬حادث طرق أو أي حادث آخر قد حصل نتٌجة إهمال من اآلخرٌن‪ ,‬إهمال طبً أو اعتداء وما شابه)‬ ‫ציין את סוג התאונה‪ :‬‬ ‫‪ ‬לא ‪ ‬כן‪,‬‬ ‫نعم‪ ,‬اذكر نوع الحادث‬ ‫كال‬ ‫תאונת דרכים‬ ‫حادث طرق‬ ‫‪ ‬אחרת‬ ‫حادث آخر‬ ‫מקום אירוע התאונה ונסיבותיה‪:‬‬ ‫____________________________________________________________________‬ ‫مكان وقوع الحادث وأحداثه‪:‬‬ ‫__________________________________________________________________________________________‬ ‫נמסרה הודעה למשטרה?‬ ‫هل قدم بالغ للشرطة؟‬ ‫‪ ‬כן‪ ,‬לתחנת המשטרה ב ______________ בתאריך _______________ מס' התיק ____________________ ‪ ‬לא‬ ‫بتارٌخ‬ ‫نعم‪ ,‬لمحطة الشرطة فً‬ ‫كال‬ ‫رقم الملؾ‬ ‫האם הוגשה ‪ /‬עומדים להגיש תביעה לפיצויי נזיקין? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬פרט‪:‬‬ ‫هل قدم ‪ /‬ستقدم دعوى لتعوٌض عن األضرار؟‬ ‫كال‬ ‫نعم‪ ,‬فصّل‪:‬‬ ‫שם משפחה ושם פרטי של הנתבע‪ ____________________________ :‬תאריך הגשת התביעה‪____________________ :‬‬ ‫تارٌخ تقدٌم الدعوى‪:‬‬ ‫اسم العائلة واالسم الشخصً للمدّعى علٌه‪:‬‬ ‫פרטי עורך הדין המייצג את הילד בתביעה‪( :‬שם העו"ד ושם המשרד) __________________________________‬ ‫تفاصٌل المحامً الذي ّ‬ ‫ٌمثل الولد فً القضٌة‪( :‬اسم المحامً واسم المكتب)‬ ‫רחוב ‪ /‬תא דואר‬ ‫شارع ‪ /‬صندوق برٌد‬ ‫טלפון קווי‬ ‫رقم الهاتؾ‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫מס' בית‬ ‫رقم المنزل‬ ‫כניסה‬ ‫المدخل‬ ‫טלפון נייד‬ ‫رقم الهاتؾ الخلوي‬ ‫דירה‬ ‫الشقة‬ ‫יישוב‬ ‫البلدة‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫البرٌد االلكترونً‬ ‫מיקוד‬ ‫رقم المنطقة‬ ‫עמוד ‪ 7‬מתוך ‪10‬‬ ‫‪6‬‬ ‫הסכמה לקביעה בידי רופא ללא נוכחות‪ .‬נא לחתום למטה אם אתה מעוניין שהנכות הרפואית תיקבע לפי מסמכים בלבד‬ ‫موافقة على قرار الطبٌب بدون المثول للفحص‪ .‬الرجاء التوقٌع أدناه اذا أردت أن تحدّد نسبة العجز وفقا للتقارٌر الطبٌة فقط‬ ‫אני מסכים בזה שרופא יקבע את הליקויים הרפואיים של הילד לפי מסמכים בלבד‪ ,‬ובלי לזמן את ילדי לבדיקה רפואית‪.‬‬ ‫ידוע לי‪ ,‬שלמרות הסכמתי זו יהיה על הילד להתייצב לבדיקה אם הרופא ידרוש זאת‪.‬‬ ‫أوافق بهذا‪ ,‬بأن ٌقرر الطبٌب نسبة إعاقة الولد وفقا للمستندات المرفقة ودون أن ٌستدعٌه للفحص الطبً‪.‬‬ ‫أعلم أٌضا أنه رؼم موافقتً‪ٌ ,‬توجب على الولد الخضوع للفحص فً حالة استدعائه من قبل الطبٌب‪.‬‬ ‫לתשומת לבכם‪ :‬אם ילדכם ייבדק באמצעות מסמכים וללא נוכחותו‪ ,‬לא ניתן יהיה לבדוק אותו לעניין "תלות לחלוטין" (בדיקה פיזית‬ ‫הבוחנת את מידת התלות בעזרת הזולת‪ ,‬בביצוע פעולות יומיום (אכילה‪ ,‬ניידות בתוך הבית‪ ,‬הלבשה‪ ,‬רחצה‪ ,‬היגיינה אישית))‪ .‬מי‬ ‫שנקבע לו כי הוא תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בביצוע פעולות היומיום‪ ,‬זכאי לתוספת קצבה בשיעור ‪.75%‬‬ ‫الحظ انه‪ :‬اذا تم فحص الولد بواسطة التقارٌر الطبٌة فقط ودون تواجده فلن ٌتم فحصه بما ٌتعلق ب "االعتماد الكلً" ( ٌختبر الفحص الطبً مستوى اعتماد‬ ‫الولد بؽٌره فً تنفٌذ األعمال الٌومٌة ( األكل‪ ,‬التنقل فً البٌت‪ ,‬اللبس‪ ,‬االستحمام والنظافة الشخصٌة))‪ .‬قد ٌستحق الولد اضافة بنسبة ‪ %57‬على المخصصات‬ ‫فً حال حدّد له بأن اعتماده على الؽٌر لتنفٌذ األعمال الٌومٌة هو بشكل كلً ‪.‬‬ ‫חתימת התובע ‪‬‬ ‫_________________‬ ‫توقٌع مقدم الطلب‬ ‫‪7‬‬ ‫פרטי חשבון הבנק של התובע‪/‬ת‬ ‫تفاصٌل حساب بنك مقدم‪/‬ة الطلب‬ ‫כל תשלום שיגיע לי מהמוסד לביטוח לאומי בגין תביעה זו‪ ,‬אבקש להעבירו לחשבוני שפרטיו רשומים מטה‪:‬‬ ‫أطلب تحوٌل جمٌع الدفعات التً أستحقها من تقدٌم هذا الطلب لحسابً المسجل أدناه‪:‬‬ ‫שמות בעלי החשבון‬ ‫اسماء أصحاب الحساب‬ ‫שם הסניף ‪ /‬כתובתו‬ ‫اسم الفرع‪/‬العنوان‬ ‫שם הבנק‬ ‫اسم البنك‬ ‫מס' סניף‬ ‫رقم الفرع‬ ‫מספר חשבון‬ ‫رقم الحساب‬ ‫אני השותף לחשבון הבנק של ת"ז _________________ שם __________________________ מתחייב להשתמש בכספי‬ ‫התביעה שיופקו לחשבון‪ ,‬בעבור הילד שבגינו מוגשת התביעה‪.‬‬ ‫أنا الشرٌك فً حساب البنك التابع لحامل بطاقة هوٌة رقم ______________ اإلسم___________________ ألتزم باستخدام مبلػ المخصصات الذي‬ ‫سٌحوّ ل إلى الحساب‪ ،‬لمصلحة الولد الذي ٌستحق المخصصات‪.‬‬ ‫אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים בחשבון הבנק או מיופי הכוח בחשבון ולדאוג להחתימם‬ ‫על טופס עדכון חשבון‪ .‬אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לפי בקשתו‪ ,‬את פרטי השותפים ומיופי הכוח‪,‬‬ ‫במהלך תקופת הזכאות ולאחריה‪.‬‬ ‫אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני‪ ,‬אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר‬ ‫כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין‪ ,‬וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים‪.‬‬ ‫ألتزم بإبالغ مؤسّسة التأمٌن الوطنًّ عن أيّ تؽٌٌر قد ٌطرأ على هوٌة الشركاء فً حساب البنك و‪/‬أوّ المفوّ ضٌن فً الحساب‪ ،‬والحصول على توقٌعهم على استمارة‬ ‫تحدٌث الحساب ‪.‬أوافق بأنّ ٌقوم البنك من حٌن إلى آخر بتزوٌد مؤسّسة التأمٌن الوطنًّ ‪ ،‬حسب طلبها‪ ،‬بتفاصٌل‬ ‫الشركاء والمفوّ ضٌن‪ ،‬وذلك خالل فتر ة االستحقاق أوّ بعدها‪.‬‬ ‫أوافق أن ٌقوم البنك بإعادة األموال المودعة فً حسابً لمؤسّسة التأمٌن الوطنً‪ ،‬حسب طلبها‪ ،‬وذلك فً حال قامت المؤسّسة بتحوٌل مبلػ ما إلى حسابً‬ ‫بالخطأ أو بشكل ؼٌر قانونً‪ ،‬سواء كان كامال أوّ جزئٌّا‪ .‬كما وٌجوز للبنك تزوٌد المؤسّسة بتفاصٌل األشخاص الذٌن قاموا بسحب األموال‪.‬‬ ‫____________‬ ‫תאריך‬ ‫التارٌخ‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫‪‬‬ ‫_____________‬ ‫חתימת מקבל הגמלה‬ ‫توقٌع متلقً المخصصات‬ ‫‪‬‬ ‫_____________‬ ‫חתימה‪/‬חתימות השותפים לחשבון‬ ‫توقٌع شركاء حساب البنك‬ ‫עמוד ‪ 8‬מתוך ‪10‬‬ ‫‪8‬‬ ‫הצהרה‬ ‫تصرٌح‬ ‫אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה נכונים ומלאים‪.‬‬ ‫ידוע לי‪ ,‬שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין‬ ‫למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין‪ ,‬דינו קנס כספי או מאסר‪.‬‬ ‫ידוע לי‪ ,‬כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה‪ ,‬יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על‬ ‫יצירת חוב‪ ,‬ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך ‪ 30‬יום‪.‬‬ ‫אני מסכים בזאת להעביר מידע למשרד הרווחה – השירות לעיוור – במידה וייקבע ליקוי ראייה‪.‬‬ ‫أنا الموقّع أدناه أصرّح بهذا بأنّ جمٌع التفاصٌل التً قدّمت ضمن هذا الطلب ومالحقه صحٌحة وكاملة‪.‬‬ ‫أعلم أنّ تزوٌد تفاصٌل ؼٌر صحٌحة أوّ إخفاء معطٌات تعتبر مخالفة للقانون‪ ,‬وأنّ الشخص الذي ٌقوم‪ ،‬بالعلم أو االحتٌال‪ ،‬للمصادقة على دفع‬ ‫المخصّصات وفق هذا القانون‪ ،‬أو زٌادتها عن طرٌق إخفاء تفاصٌل ذات أهمٌة‪ ،‬سٌعاقب بدفع ؼرامة أوّ بالسجن‪.‬‬ ‫ي تؽٌٌر فً أحد تفاصٌل هذا الطلب أوّ مالحقه قد ّ‬ ‫ٌؤثر على استحقاقً للمخصّصات أوّ على تراكم دٌّن‪ ،‬لهذا ألتزم بالتبلٌػ عن أيّ‬ ‫أعلم أنّ أ ّ‬ ‫تؽٌٌر خالل ‪ٌ 33‬وم‪.‬‬ ‫أوافق على نقل المعلومات لمكتب الشؤون االجتماعٌة – خدمة المكفوفٌن ‪ -‬اذا حدد لً ضعؾ نظر‪.‬‬ ‫תאריך__________________‬ ‫تارٌخ‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫חתימת מגיש התביעה ‪‬‬ ‫توقٌع مقدم الطلب‬ ‫____________________‬ ‫עמוד ‪ 9‬מתוך ‪10‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫מינהל הגמלאות‬ ‫נכות – ילד נכה‬ ‫مؤسسة التامٌن الوطنً‬ ‫مدٌرٌة المخصصات‬ ‫العجز – الولد ذو االحتٌاجات الخاصة‬ ‫נספח – אישור על לימודים‬ ‫ملحق – إثبات تعلٌم‬ ‫טופס זה ימלא הגורם החינוכי ויחתום עליו בעבור ילדים מגיל ‪ 3‬ומעלה‬ ‫שימו לב‪ ,‬יש למלא את הטופס לשנת הלימודים הנוכחית‪ .‬בכל מקרה שבו הילד נמצא במסגרת‬ ‫חינוכית מיוחדת (בית ספר מיוחד‪ ,‬כיתת תקשורת‪ ,‬סייעת ועוד)‬ ‫ٌجب تعبئة وتوقٌع هذه االستمارة لدى الهٌئة التعلٌمٌة لألوالد من جٌل ‪ 3‬سنوات وما فوق‬ ‫الحظوا‪ٌ ,‬جب تعبئة النموذج عن السنة الدراسٌة الحالٌة فً حالة وجود الولد فً إطار تربوي خاص (مدرسة خاصة‪,‬‬ ‫صؾ النطق‪ ,‬مساعدة وما شابه)‬ ‫פרטי הילד‬ ‫تفاصٌل الولد‬ ‫שם משפחה‬ ‫اسم العائلة‬ ‫מספר זהות‬ ‫رقم الهوٌة‬ ‫שם פרטי‬ ‫االسم الشخصً‬ ‫ס"ב‬ ‫שם המסגרת החינוכית _________________________ ‪ ‬בתנאי פנימייה ‪‬‬ ‫بظروؾ داخلٌة‬ ‫اسم اإلطار التربوي‬ ‫לא בתנאי פנימייה‬ ‫لٌس بظروؾ داخلٌة‬ ‫כתובת המסגרת החינוכית ____________________________________________ מס' טלפון‪___________________ :‬‬ ‫رقم الهاتؾ‪:‬‬ ‫عنوان اإلطار التربوي‬ ‫החל את הלימודים בתאריך _________________________ תאריך סיום לימודים (משוער) __________________‬ ‫تارٌخ نهاٌة التعلٌم (المتوقع)‬ ‫ٌتعلم ابتدا ًء من تارٌخ‬ ‫מס' שעות לימוד ביום _________‬ ‫عدد ساعات التعلٌم الٌومٌة‬ ‫מס' ימי לימוד בשבוע ___________‬ ‫عدد أٌام التعلٌم‬ ‫סידורי הסעה למסגרת החינוכית‬ ‫نظام المواصالت لإلطار التربوي‬ ‫הילד מגיע למקום הלימודים‪  :‬ברגל‬ ‫ٌ حضر الولد الى مكان الدراسة ‪:‬‬ ‫‪ ‬ברכב המשפחה‬ ‫فً سٌارة العائلة‬ ‫سٌرا‬ ‫‪ ‬בתחבורה ציבורית‬ ‫فً المواصالت العامة‬ ‫‪ ‬בהסעה מאורגנת ‪ ‬אחר _______‬ ‫فً مواصالت منظمة‬ ‫آخر‬ ‫האם נדרש ליווי למסגרת החינוכית‪  :‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬פרט את העזרה הנדרשת‪ ,‬סיבתה ומי מלווה ________________________‬ ‫كال‬ ‫هل ٌتطلب مرافق لإلطار التعلٌمً‪:‬‬ ‫הערות‪:‬אכילה ושתייה‬ ‫סידורי‬ ‫_______________ _____________________________________________________________________‬ ‫نظام األكل والشرب‬ ‫האם מוגשת ארוחה לתלמידים?‬ ‫هل ُتقدّم وجبة للطالب؟‬ ‫האם הילד אוכל ושותה בכוחות עצמו?‬ ‫هل ٌستطٌع الولد تناول الطعام والشراب بنفسه؟‬ ‫نعم‪ ,‬اذكر ما هً المساعدة المطلوبة‪ ,‬سببها ومن المرافق‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫نعم‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫كال‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫نعم‬ ‫كال‬ ‫הערות ‪_________________________________________________________________________________ :‬‬ ‫مالحظات‪:‬‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫עמוד ‪ 10‬מתוך ‪10‬‬ ‫פרטים על הילד – המשך‬ ‫تفاصٌل عن الولد ‪ -‬تكملة‬ ‫היגיינה אישית‬ ‫نظافة شخصٌة‬ ‫האם הילד שולט על הפרשותיו (שתן‪ ,‬צואה)? ‪ ‬כן‬ ‫نعم‬ ‫هل ٌسٌطر الولد على إفرازاته (البول‪ ,‬البراز)؟‬ ‫‪ ‬לא‬ ‫كال‬ ‫האם הילד מסתדר בעצמו בשירותים וברחצה של הפנים והידיים?‬ ‫هل ٌستطٌع الولد أن ٌستعمل المرحاض لوحده أو ٌستطٌع ؼسل الوجه والٌدٌن؟‬ ‫‪ ‬כן‬ ‫نعم‬ ‫עצמאות‬ ‫استقاللٌة‬ ‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‪ ,‬פרט מה הסיבות לכך‬ ‫נדרשתביום?‬ ‫מספר שעות‬ ‫מתקשה לבדו‬ ‫במה להישאר‬ ‫פרטמסוגל‬ ‫הילד‬ ‫_______________________________________________________‬ ‫ואיזו עזרה‬ ‫האםלא‪,‬‬ ‫‪‬‬ ‫كال‪ ,‬أذكر األسباب‬ ‫نعم‬ ‫هل ٌستطٌع الولد البقاء فً البٌت لوحده لبضع ساعات فً الٌوم؟‬ ‫_________________________________________________________________________________________‬ ‫____ _____________________________________________________________________________________‬ ‫התקפים‬ ‫جلطات‬ ‫אופי ההתקף הרפואי ‪ ‬אפילפסיה ‪ ‬אסטמה ‪ ‬אחר פרט _________________‬ ‫آخر فصل‬ ‫الربو‬ ‫صرع‬ ‫طبٌعة الجلطة الطبٌة‬ ‫האם הילד קיבל במסגרת החינוכית התקפים כלשהם? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬מהי תדירות ההתקפים?‬ ‫نعم‪ ,‬ما هو تردد الجلطات؟‬ ‫كال‬ ‫هل حصل للولد أي نوع من الجلطات فً اإلطار التعلٌمً؟‬ ‫_________________________‬ ‫מתי היה ההתקף האחרון? ________________ תיאור אופי ההתקף (כולל משך זמן ממוצע להתקף)__________________‬ ‫ما هً طبٌعة الجلطة (تشمل معدل وقت الجلطة)‬ ‫متى حصلت الجلطة األخٌرة؟‬ ‫________________________________________________________________________________________‬ ‫‪ ‬כן‪ ,‬כיצד מתנהג ____________________________________________‬ ‫نعم‪ ,‬كٌؾ ٌتصرؾ‬ ‫האם הילד מרגיש‪ ,‬כי ההתקף קרב? ‪ ‬לא‬ ‫كال‬ ‫هل ٌشعر الولد باقتراب الجلطة؟‬ ‫תאר את התופעות לאחר ההתקף _________________________________________________________________‬ ‫صؾ األعراض ما بعد الجلطة‬ ‫אופי ההתקף הנפשי ‪ ‬חרדה ‪ ‬אחר פרט _________________‬ ‫طبٌعة الجلطة النفسٌة‬ ‫قلق‬ ‫آخر فصّل‬ ‫האם הילד קיבל במסגרת החינוכית התקפים כלשהם? ‪ ‬לא ‪ ‬כן‪ ,‬מהי תדירות ההתקפים?‬ ‫هل حصل أن أصٌب الولد بجلطة فً اإلطار التربوي؟‬ ‫كال‬ ‫نعم‪ ,‬ما هو تردد الجلطات؟‬ ‫_________________________‬ ‫מתי היה ההתקף האחרון? ________________ תיאור אופי ההתקף (כולל משך זמן ממוצע להתקף)_________________‬ ‫ما هً طبٌعة الجلطة (تشمل معدل ووقت الجلطة)‬ ‫متى كانت الجلطة األخٌرة؟‬ ‫________________________________________________________________________________________‬ ‫האם הילד מרגיש כי ההתקף קרב? ‪ ‬לא‬ ‫هل ٌشعر الولد باقتراب الجلطة؟‬ ‫كال‬ ‫‪ ‬כן‪ ,‬כיצד מתנהג ____________________________________________‬ ‫نعم‪ ,‬كٌؾ ٌتصرؾ‬ ‫תאר את התופעות לאחר ההתקף ____ _____________________________________________________________‬ ‫صؾ األعراض ما بعد الجلطة‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫עמוד ‪ 11‬מתוך ‪10‬‬ ‫פרטים על הילד – המשך‬ ‫تفاصٌل عن الولد ‪ -‬تكملة‬ ‫התנהגות הילד‬ ‫تصرفات الولد‬ ‫תאר את התנהגות הילד (קשב וריכוז‪ ,‬באיזו מידה הוא ממושמע‪ ,‬באיזו מידה הוא יודע לקבל גבולות‪ ,‬הקשר עם בני גילו‪ ,‬הקשר עם‬ ‫הסביבה)‬ ‫صؾ تصرفات الولد (تركٌز واصؽاء‪ ,‬كم هو منضبط‪ ,‬ألي حد ٌستطٌع أن ٌستوعب الحدود‪ ,‬العالقة مع ابناء جٌله‪ ,‬العالقة مع البٌئة)‬ ‫________________________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫הערות נוספות‬ ‫مالحظات إضافٌة‬ ‫____________________________________ ____________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________________‬ ‫תאריך_______________ שם המוסד החינוכי וחותמת ‪‬‬ ‫تارٌخ‬ ‫שם ממלא הטופס ותפקידו‬ ‫اسم معبئ الطلب ووظٌفته‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫_____________________________‬ ‫اسم المؤسسة التربوٌة مع الختم‬ ‫‪‬‬ ‫___________________________________________________‬ ‫עמוד ‪ 12‬מתוך ‪10‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫מינהל הגמלאות‬ ‫נכות – ילד נכה‬ ‫مؤسسة التأمٌن الوطنً‬ ‫مدٌرٌة المخصصات‬ ‫חותמת קבלה‬ ‫العجز – الولد ذو االحتٌاجات الخاصة‬ ‫כתב ויתור על סודיות רפואית‬ ‫שם הגמלה‪ 4‬ילד נכה‬ ‫تصرٌح بالتنازل عن السرٌة الطبٌة‬ ‫اسم المخصصات‪:‬‬ ‫العجز – الولد ذو االحتٌاجات الخاصة‬ ‫פרטים אישיים‬ ‫التفاصٌل الشخصٌة‬ ‫קוד גמלה‬ ‫رمز المخصصات‬ ‫תאריך תביעה‬ ‫تارٌخ تقدٌم الطلب‬ ‫מספר זהות‪/‬דרכון‬ ‫رقم الهوٌة‪/‬جواز السفر‬ ‫‪30‬‬ ‫שנה‬ ‫سنة‬ ‫שם משפחה‬ ‫اسم العائلة‬ ‫שם פרטי‬ ‫االسم الشخصً‬ ‫חבר בקופת חולים‬ ‫عضو فً كوبات حولٌم‬ ‫‪ ‬כללית ‪ ‬מאוחדת‬ ‫كاللٌت‬ ‫הצהרה‬ ‫تصرٌح‬ ‫‪ ‬כללית‬ ‫חודש‬ ‫شهر‬ ‫יום‬ ‫ٌوم‬ ‫مئوحٌدٌت‬ ‫‪‬‬ ‫‪ ‬מכבי ‪ ‬לאומית ‪ ‬אחר _________________‬ ‫مكابً‬ ‫لئومٌت‬ ‫آخر‬ ‫מאוחדת ‪ ‬מכבי ‪ ‬לאומית ‪ ‬אחר _________________‬ ‫_________________________‬ ‫_______________________________הח"מ‪ ,‬מספר זהות‬ ‫אני‬ ‫آخر ____________________‬ ‫لئومٌت‬ ‫مكابً‬ ‫مئوحٌدٌت‬ ‫كاللٌت‬ ‫الموقع أدناه‪ ,‬رقم الهوٌة‬ ‫أنا‬ ‫חבר בקופת חולים‬ ‫יחס קרבה לרשום מטה‪  :‬הורה ‪ ‬אפוטרופוס ‪ ‬אחר ______________________________‬ ‫_________________‬ ‫‪ ‬אחר‬ ‫أب ‪ ‬לאומית‬ ‫מאוחדת ‪ ‬מכבי‬ ‫القرابة ‪‬‬ ‫صلةכללית‬ ‫‪‬‬ ‫آخر‬ ‫وصً‬ ‫للمذكور أدناه‬ ‫מבקש בזה למסור למוסד לביטוח לאומי או לבא כוחו‪ ,‬כל מידע בקשר למחלה‪ ,‬למצב הרפואי‪ ,‬לטיפול שניתן‪,‬‬ ‫תוצאותיו‪ ,‬מידע על סידור במסגרת חוץ ביתית או כל מידע אחר שיידרשו או כל מסמך רפואי או שיקומי או‬ ‫פסיכיאטרי על אודות המבוטח‪.‬‬ ‫أطلب بهذا تزوٌد مؤسسة التأمٌن الوطنً أو من ّ‬ ‫ٌمثلها‪ ,‬بكل المعلومات عن المرض‪ ,‬الحالة الصحٌّة‪ ,‬العالج المعطى‪ ,‬نتائجه‪ ,‬أي‬ ‫ترتٌب حول إطار خارج المنزل‪ ,‬أي معلومة كانت‪ ,‬كل مستند طبً‪ ,‬تأهٌلً أو نفسً عن المؤمن‪.‬‬ ‫תאריך _____________________‬ ‫تارٌخ‬ ‫בל‪)02.2015( 97821 /‬‬ ‫חתימת מגיש התביעה ‪____________________ ‬‬ ‫توقٌع مقدم الطلب‬