1. No category

Kartleggingsskjema ved henvisning til sitteklinikk for
pasienter bosatt i Asker og Bærum
Ferdig utfylt skjema returneres til:
Habiliteringsseteret Vestre Viken, Postboks 800, 3004 Drammen
Førstelinjetjenesten sender kopi med “Førstesiden” til:
NAV Hjelpemiddelsentralen Oslo og Akershus, Postboks 324 Alnabru, 0614 Oslo
1. Pasienten
Pasientens navn:
Fødselsnr.:
Adresse:
Br.nr.: (fylles ut av HMS)
Dato mottatt HMS:
Postnr./-sted:
Kommune:
Telefon:
2. Bosituasjon (sett kryss)
Egen bolig
Bofellesskap
Hos foreldre/foresatte
Institusjon
Annet
3. Kontaktpersoner
Kontaktperson i kommunen:
Stilling:
Adresse:
E-post:
Telefon:
Kontaktperson i Hab.senteret:
E-post:
Telefon:
4. Diagnose
1
5. Funksjonsbeskrivelse
Beskriv funksjon, slik at en får et bilde av pasientens ressurser og problemer. Kun det du mener er aktuelt
for Sitteklinikken.
6. Årsak til henvisningen
Problemstilling
7. Feilstillinger (Sett kryss)
Har pasienten kontrakturer?
Ja
Hvis ja, hvor?
Nei
Er korsett vurdert?
Ja
Hvis ja, når?
Nei
Er korsett i bruk?
Ja
Er operasjon vurdert?
Ja
Hvis ja, evt. når og type operasjon
Nei
Har pasienten trykksår?
Ja
Hvis ja, angi type og hvor på kroppen
Nei
Er pasienten inkontinent?
Ja
Nei
Nei
Nei
Bruker bleie?
Ja
8. Bruksområder
Tiltenkt bruksområde for den nye sitteenheten (Aktivitet, hjem, skole/barnehage, arbeid, fritid)
2
9. Hjelpemidler
Hvilke manuelle og elektriske rullestoler har pasienten i dag? (Type/modell, rygg-/seteputer,
sitteenhet)
Hvilke andre sittehjelpemidler og tilpasninger har vært prøvd tidligere?
Andre hjelpemidler som ønskes vurdert i fht. sitteenheten:
10. Forflytning
Kan pasienten forflytte seg
Ja
Hvis ja, hvordan?
selv?
Kjører pasienten rullestolen
Ja
Hvis ja, hvordan?
selv?
Spesielle hensyn som må tas i forhold til forflytning:
Nei
Nei
11. Hjelpernes behov
Hjelpernes problem/behov (Forflytning, transport, hjelpemotor, måltider)
12. Andre opplysninger
3
Vedlegg (sett kryss):
NAVs “Hjelpeskjema manuell rullestol” (T04) (NAV 10-07.65):
NAVs “Hjelpeskjema elektrisk rullestol”(T05) (NAV 10-07.66):
Dato: ………………………
Sign.: ……………………………………………………………
4