Primärt hudmelanom, dysplastiskt nevus, utvidgad excision
UTKAST UTKAST UTKAST Svensk Förening för Patologi – Svensk Förening för Klinisk Cytologi Riktlinjer för handläggning av primärt hudmelanom, dysplastiskt nevus, utvidgad excision, portvaktskörtel och terapeutisk lymfkörtelutrymning Dok. Nr. Framtagen av Utgåva Hud-KVAST och regionala patologrepresentanter Sammanställd av Katarzyna Lundmark Sida 1 (8) Fastställt Innehållsförteckning I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X. Klinisk bakgrundsinformation och patologins roll i den diagnostiska processen Hudpreparat (melanom, dysplastiskt nevus och utvidgad excision) 1. Anvisningar för provtagarens hantering av provet 2. Remissinformation 3. Utskärningsanvisningar 4. Snittning och analyser 5. Information i remissens svarsdel Portvaktskörtel 1. Anvisningar för provtagarens hantering av provet 2. Remissinformation 3. Utskärningsanvisningar 4. Snittning och analyser 5. Information i remissens svarsdel Terapeutisk lymfkörtelutrymning 1. Anvisningar för provtagarens hantering av provet 2. Remissinformation 3. Utskärningsanvisningar 4. Snittning och analyser 5. Information i remissens svarsdel Mutationsanalys vid generaliserat melanom Rekommenderade klassifikationssystem Kvalitetsarbete 1. Kompetenskrav 2. SNOMED-koder 3. Anmälan till nationellt kvalitetsregister för malignt melanom 4. Kvalitetsindikatorer för nationella jämförelser 5. Kvalitetsindikatorer för internt kvalitetsarbete Övrigt 1. Hud-KVAST gruppens medlemmar 2. Adjungerade regionala patologrepresentanter 3. Dokumentet är granskat av 4. Hud-KVAST gruppens övriga insatser Rekommenderad litteratur Referenser UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST I. Klinisk bakgrundsinformation och patologins roll i den diagnostiska processen Anamnes, klinisk bedömning och dermatoskopi är viktiga för att skilja ut melanocytära tumörer från andra hudtumörer och för att identifiera misstänkta dysplastiska nevi och melanom. Samstämmigheten mellan klinisk och histopatologisk bedömning varierar; för dysplastiskt nevus är den mellan 27-69% beroende på lesionens storlek1, 2, 3. Samtidigt inkommer ca 34% melanom med annan frågeställning4. Den histopatologiska bedömningen av melanocytära tumörer är ”golden standard” och avgörande för diagnos, klinisk handläggning och prognos. Melanocytära tumörer är en mycket heterogen tumörgrupp såväl kliniskt som histopatologiskt. Förutom väl definierade varianter av nevi som ”vanliga” nevi, Spitz nevi, blå nevi, och varianter av melanom som SSM, LMM, ALM, NM finns det många svårdefinierade melanocytära tumörer, såväl benigna som maligna. Särskilt problematisk är en grupp av intermediära melanocytära tumörer med överlappande morfologi mellan nevus och melanom som dysplastiskt nevus, atypisk Spitz tumör (AST)/spitzoid tumör med oklar malignitetspotential (STUMP), melanocytär tumör med oklar malignitetspotential (MELTUMP), vilket sammantaget gör att diagnostiken av melanocytära tumörer oftast är mycket krävande. Subspecialisering är nödvändig för att uppnå och utveckla tillräcklig kompetens inom området. För att säkerställa kvalitet är det önskvärt att på varje patologavdelning finns en patolog som ansvarar för diagnostiken av melanocytära tumörer. Kontinuerlig fortbildning är i enlighet med SvFPs dokument från 2015-10-12 ett krav i ackrediterad verksamhet, se länk nedan: http://svfp.se/files/docs/kvast/allmant/F%C3%B6rtydligande_kompetens-fortbildn_v1.0.pdf Syftet med det histopatologiska utlåtandet är att ge behandlande läkare den information som behövs för optimal handläggning och prognosbedömning. För bättre diagnostisk säkerhet vid bedömning av oklara och svårvärderade fall rekommenderas användning av gällande kriterier, immunohistokemiska färgningar, nedsnittning, konsultation, klinisk-patologisk korrelation. Multidisciplinär konferens är ett forum där patologen medverkar i utvalda fall. Specifik frågeställning skall då anges vid anmälan till konferensen. Rutinmässig eftergranskning och demonstration av alla fall avrådes. För mer detaljerad information avseende epidemiologi, klinisk bild, handläggning mm hänvisas till relevanta avsnitt Nationellt Vårdprogram för malignt melanom enligt länk nedan: http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/hud-och-ogon/vardprogram/ II. Hudpreparat (melanom, melanom in situ, dysplastiskt nevus och utvidgad excision) 1. Anvisningar för provtagarens hantering av provet Komplett excision med 2 - 5 mm marginal ner till fettet i underhuden ger möjlighet till säkrast histopatologisk diagnos av ett suspekt melanom5-10. I fall där hela förändringen av olika skäl inte kan excideras (t.ex. vid stora förändringar eller känsliga lokaler som ansikte, öron, ögonlock, handflator, fotsulor och genitalia) bör patienten remitteras till specialistklinik. Shavebiopsi avrådes pga suboptimal bedömbarhet (morfologi, invasion, radikalitet). Tunna eller svårorienterade preparat t.ex. från ögonlockshud nålas med fördel på korkplatta. Excisionspreparat kan märkas med sutur. Preparatet skickas i tillräckligt stort kärl med 4% buffrad formalin och med åtminstone 10x preparatets volym. 2. Remissinformation Klinisk frågeställning Typ av preparat Hudförändringens lokalisation Hudförändringens storlek, utseende (t.ex. färg, ulceration, krusta, avgränsning) Klinisk excisionsmarginal Anamnes, ange särskilt -hudförändringens utveckling över tid UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST -ärftlighet och riskfaktorer -annan hudsjukdom i området -tidigare ingrepp i området -tidigare hudcancer eller annan malignitet Vid utvidgad excision skall det anges om den tidigare diagnostiserade förändringen var radikalt borttagen eller ej. 3. Utskärningsanvisningar Principiellt skall hela förändringen bäddas för histopatologisk undersökning. För detaljerade instruktioner se dokument ”Handläggning av hudprover – provtagningsanvisningar, utskärningsprinciper och snittning” enligt länk nedan: http://svfp.se/files/docs/kvast/remissutgavor/Handl%C3%A4ggning%20av%20hudprover%20 %20provtagningsanvisningar%20utsk%C3%A4rningsprinciper%20och%20snittning%20201 50325.pdf 4. Snittning och analyser Delade stansbiopsier skall inte trimmas. Minst två snittnivåer bör framställas från varje kloss. H&E rekommenderas som rutinfärgning. Specialfärgningar t.ex. Masson melaninfärgning och järnfärgning kan användas för att karakterisera inlagrat pigment. Nedsnittning och immunohistokemiska färgningar (melanocytmarkörer MelanA, S100, SOX10, HMB45), proliferationsmarkörer (Ki67, PHH3) används vid behov. Det är en fördel att använda rött chromogen t.ex. alkalisk fosfatas i stället för DAB vid starkt pigmenterade tumörer. Immunohistokemiska markörer mot specifika mutationer t.ex. ALK1, BAP1, BRAF, kan på laboratorier med specialkompetens användas på subtyper av atypiska melanocytära tumörer. Mutationsanalys av oklara melanocytära tumörer kan i särskilt utvalda fall utföras på inremitterandes begäran på specialiserat internationellt centrum, i dessa fall kan man med fördel kontakta någon av Hud-KVAST-medlemmar. 5. Information i remissens svarsdel Melanom, melanom in situ, dysplastiskt nevus bör besvaras enligt mall. För detaljerad information avseende bedömning av olika parametrar och mallar se länk nedan: http://svfp.se/files/docs/kvast/hudpatologi/Komplement%20till%20v%C3%A5rdprogrammet %20f%C3%B6r%20malignt%20melanom%20histopatologi%20final%2020141125.pdf 5.1. Malignt melanom Obligatoriska uppgifter: -Tumörtjocklek enligt Breslow mätt med 0,1 mm noggranhet -Förekomst av ulceration (ja/nej) -Förekomst av mitoser i den intradermala komponenten i melanom med tjocklek ≤1 mm (ja/nej) -Patologisk stadieindelning -Invasionsnivå enligt Clark -Histopatologisk typ (SSM, NM, LMM, ALM m.fl.) -Markerade regressionsfenomen -Radikalitet med angivelse av minsta sidomarginal i mm Övriga fynd som bör anges om de förekommer: -vaskulär invasion, mikroskopiska satelliter, perineural växt, perivaskulär växt, desmoplasi, tumörinfiltrerande lymfocyter, preexisterande melanocytärt nevus, solar elastos, andra relevanta förändringar 5.2. Melanom in situ Obligatoriska uppgifter: - Histopatologisk typ (Lentigo maligna, melanom in situ UNS) UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST - Radikalitet med angivelse av minsta sidomarginal i mm Övriga fynd som bör anges om de förekommer: solar elastos, markerade regressionsfenomen, preexisterande melanocytärt nevus, andra relevanta förändringar. 5.3. Dysplastiskt nevus Obligatoriska uppgifter: -Dysplasigrad (Låggradig/lätt och måttlig eller höggradig/grav) -Radikalitet med angivelse av minsta sidomarginal i mm vid höggradig/grav dysplasi För detaljerad information och gränsdragning mot melanom in situ /invasivt melanom se länk nedan: http://svfp.se/files/docs/kvast/hudpatologi/Histopatologisk%20bed%C3%B6mning%20och% 20gradering%20av%20dysplastiskt%20nevus%20samt%20gr%C3%A4nsdragning%20mot% 20melanom%20in%20situ-melanom%2020150330.pdf 5.4. Utvidgad excision Obligatoriska uppgifter: -Kvarvarande tumör (ja/nej) med angivelse av minsta sidomarginal i mm -Andra relevanta förändringar III. Portvaktskörtel 1. Anvisningar för provtagarens hantering av provet Undersökning utförs vanligtvis på maximalt 2 portvaktskörtlar. Kirurgen avgör vad som är portvaktskörtel och icke-portvaktskörtel. Om det finns icke-portvaktskörtlar skall dessa skickas separat. Preparatet skickas i tillräckligt stort kärl med 4% buffrad formalin och med åtminstone 10x preparatets volym. 2. Remissinformation Preoperativ diagnos Lokalisation med sidoangivelse Antal portvaktskörtlar Antal eventuella icke-portvaktskörtlar UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST 3. 3. Utskärningsanvisningar < 4 mm Bädda odelad 4-8 mm Dela i centralplanet, bädda med delningsytor nedåt (stjärnmarkering) > 8 mm Dela i centralplanet och därefter skiva vardera halva i ca 2-3 mm tjocka skivor. Bädda med delningsytor nedåt (stjärnmarkering) Portvaktskörteln och icke-portvaktskörtlar mäts (längd x bredd x tjocklek) i centralplanet efter att eventuell fettväv har avlägsnats. Om metylenblått har använts skall förekomst/avsaknad av blåfärgning anges. Antalet körtlar anges. Utskärning görs utifrån tjocklek i centralplanet. OBS! Om centralplanet inte kan identifieras (t. ex runda körtlar) skall portvaktskörteln skivas. Delad körtel bäddas i separat kassett. Två odelade körtlar kan bäddas tillsammans. 4. Snittning och analyser 4.1. Portvaktskörtel Odelad portvaktskörtel trimmas ner till nivå nära centralplanet. Delad eller skivad portvaktskörtel skall inte trimmas, utan snittas försiktigt tills hela snitt kan framställas. S.k. 9-snittsprotokoll11 används vilket innebär att från centralplanet av den odelade lymfkörteln, från varje halva av den delade lymfkörteln och från varje skiva av den skivade lymfkörteln framställs 3 parallella nivåer med en distans av ca 80 um och 3 konsekutiva snitt från varje nivå färgas med H&E, S100 och MelanA (S100 kan ersättas med SOX1012). För detaljerad information se länk nedan: http://svfp.se/files/docs/kvast/hudpatologi/Komplement%20till%20v%C3%A5rdprogrammet %20f%C3%B6r%20malignt%20melanom%20histopatologi%20final%2020141125.pdf 4.2. Icke-portvaktskörtlar Snittas i två nivåer och färgas med H&E. 5. Information i remissens svarsdel -Totalantal undersökta lymfkörtlar och antal lymfkörtlar med metastaser -Förekomst av perikapsulär infiltration - Diameter på den största metastasen anges med 0,1 mm noggrannhet13, förutom metastaser med diameter < 0,1 som ska anges som < 0,1 mm. Identifiering av en enda melanomcell är tillräckligt för klassifikation som mikrometastas14, dessa fall bör alltid diskuteras på multidisciplinär konferens. För detaljerad information se länk nedan: http://svfp.se/files/docs/kvast/hudpatologi/Komplement%20till%20v%C3%A5rdprogrammet %20f%C3%B6r%20malignt%20melanom%20histopatologi%20final%2020141125.pdf UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST IV. Terapeutisk lymfkörtelutrymning 1. Anvisningar för provtagarens hantering av provet Preparatet skickas i tillräckligt stort kärl med 4% buffrad formalin och med åtminstone 10x preparatets volym. 2. Remissinformation Preoperativ diagnos Preoperativt påvisade metastaser/palpabla metastaser Lokalisation med sidoangivelse 3. Utskärningsanvisningar Preparatets vikt alternativt mått anges. Palpabla lymfkörtlar och eventuella lymfkörtelkonglomerat fridissekeras, därefter undersöks resterande fettvävnad för att påvisa små lymfkörtlar. Vidare utskärning görs utifrån lymfkörtlarnas tjocklek i centralplanet som portvaktskörtel enligt III.3. Delade körtlar bäddas i separata kassetter. Flera odelade körtlar kan bäddas tillsammans om de har liknande storlek. Lymfkörtelkonglomerat skivas och representativa skivor bäddas. Totalantal lymfkörtlar och förekomst av lymfkörtelkonglomerat anges. Halslymfkörtelutrymning/neckpreparat hanteras enligt anvisningar i KVAST dokumentet, se länk nedan: http://svfp.se/node/226 Portvaktskörteln och icke-portvaktskörtlar mäts (längd x bredd x tjocklek) i centralplanet efter att eventuell fettväv har avlägsnats. Om metylenblått har använts skall förekomst/avsaknad av blåfärgning anges. Antalet körtlar anges. Utskärning görs utifrån tjocklek i centralplanet. OBS! Om centralplanet inte kan identifieras (t. ex runda körtlar) skall portvaktskörteln skivas. Delad körtel bäddas i separat kassett. Två odelade körtlar kan bäddas tillsammans. 4. Snittning och analyser En snittnivå framställas från varje kloss och färgas med H&E. Immunohistokemiska färgningar (MelanA, S100, SOX10, HMB45) används vid behov. 5. Information i remissens svarsdel Totalantal undersökta lymfkörtlar och antal lymfkörtlar med metastaser Förekomst av perikapsulär infiltration Förekomst av konglomerat av lymfkörtelmetastaser V. Mutationsanalys vid generaliserat melanom Mutationsanalys (BRAF, NRAS, CKIT) utförs inför tumörspecifik behandling. I första hand analyseras vävnad från aktuell metastas15, 16. Såväl histopatologiskt som cytologiskt material kan användas. Primärtumören kan användas om ingen metastasvävnad finns att tillgå. Portvaktskörtel rekommenderas inte för mutationsanalys p.g.a. att detta extensivt undersökta prov innehåller ofta otillräcklig tumörmängd och analysresultatet kan vara osäkert. VI. Rekommenderat klassifikationssystem TNM-klassifikation enligt AJCC/UICC 200917uppdaterad 201114. För detaljerad information avseende klassifikationen se länk nedan (Kapitel 9): http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/hud-och-ogon/vardprogram/ VII. Kvalitetsarbete 1. Kompetenskrav För att säkerställa diagnostisk kvalitet bör melanocytära tumörer handläggas av specialister med särskild kompetens och erfarenhet av denna tumörgrupp. Läkare under utbildning kan handlägga dessa fall efter delegering av medicinskt ansvarig patolog. 2. SNOMED-koder Förenklad kodning rekommenderas enligt nedan för att underlätta kvalitetsarbete. UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST Melanocytärt nevus inklusive varianter som junction, sammansatt, intradermal, kongenital, akral m.fl. M87200 Dysplastiskt nevus M872701+ M74000 Dysplastiskt nevus med grav dysplasi M872701+ M740082 Spitz nevus M87700 Blått nevus M87800 Malignt melanom in situ M87202 Malignt melanom in situ med rest av dysplastiskt nevus M87202 + M87270 Malignt melanom in situ med rest av melanocytärt nevus M87202 + M87200 Malignt melanom M87203 Malignt melanom med rest av dysplastiskt nevus M87203 + M87270 Malignt melanom med rest av melanocytärt nevus UNS M87203 + M87200 Atypisk Spitz Tumör/STUMP M87700+ M69700 Melanocytär tumör med oklar malignitetspotential M872013 Malignt melanom, misstanke M87201 Malignt melanom, lokalrecidiv M87207 Malignt melanom, metastas M87206 Portvaktskörtel utan melanommetastas M872XX 1 M87270 rekommenderas enligt Socialstyrelsens kodnings handledning 2012-2013 för ”melanocytär nevus/dysplastiskt nevus med grav/stark atypi/dysplasi”, används tills vidare även vid låggradig dysplasi med tillägg M74000 2 M74008 används så länge registreringsplikten kvarstår 3 M87201 används tills vidare. 3. Anmälan till nationellt kvalitetsregister för malignt melanom Invasiva melanom, portvaktskörtelstatus och terapeutisk lymfkörtelutrymning anmäls till nationellt kvalitetsregister enligt nedan: http://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/hud/kvalitetsregister/histopa t_primar_20151013.pdf http://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/hud/kvalitetsregister/histopa t_lymfkortlar_201505.pdf 4. Kvalitetsindikatorer för nationella jämförelser 1. Andel primära invasiva hudmelanom (M87203), melanom in situ (M87202), gravt dysplastiska nevi (M87270+M74008), dysplastiska nevi (M87270+74000) av alla primära melanocytära hudtumörer (T02X eller T01 + av M87200 förutom M87206). 2. Andel portvaktskörtlar med melanommetastaser T08X+M87206 av alla portvaktskörtlar T08X+ M872XX. 3. Antal respektive andel specialister i patologi på laboratoriet som diagnostiserar melanocytära tumörer. 5. Kvalitetsindikatorer för internt kvalitetsarbete 1. Diagnosprofiler för enskilda diagnostiker enligt VII.4. 2. Antal utbildningsdagar per diagnostiker per år. VIII. Övrigt 1. Hud-KVAST gruppens medlemmar: Katarzyna Lundmark ([email protected]) med.dr., överläkare, sammankallande, ansvarig patolog i Nationellt vårdprogram för malignt hudmelanom, Klinisk patologi och genetik, Universitetssjukhuset i Linköping, Linköping, Region Sydöst Iva Johansson ([email protected] ), överläkare, Klinisk patologi och cytologi, Labmedicin Skåne, Skånes Universitetssjukhus, Malmö, Region Syd Britta Krynitz ([email protected] ), med.dr., specialistläkare, Klinisk patologi och UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST cytologi, Karolinska Universitetslaboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm, Region Stockholm/Gotland Lena Mölne ([email protected]) med.dr., överläkare, Klinisk patologi och genetik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Region Väst Annika Ternesten Bratel ([email protected]) överläkare, Klinisk patologi och genetik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Ismini Vassilaki ([email protected]) seniorkonsult, patolog/dermatopatolog, Dermipath AB 2.Adjungerade regionala patologrepresentanter: Anna Coter ( [email protected] ) överläkare, Klinisk patologi, Laboratoriemedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Region Uppsala-Örebro Bertil Lundskog ([email protected]) överläkare, Klinisk patologi, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå, Region Norr 3. Dokumentet är granskat av: pågår granskning av Nationell vårdprogramgrupp för malignt melanom. 4. Hud-KVAST gruppens övriga insatser: Utskärningsanvisningar 2010, uppdaterad 2015, Dysplastiskt nevus EQUALIS utskick 2012, Komplement till NVP för melanom 2013, Dysplastiskt nevus riktlinjer 2014. IX. Rekommenderad litteratur Patterson JW. Weedon's Skin Pathology, 4th Edition, Elsevier, USA, 2015 Calonje E, Brenn T, Lazar A, McKee PH, McKee's Pathology of the Skin, 4th Edition, Elsevier Saunders, USA, 2011 Barnhill RL, Piepkorn M, Busam KJ. Pathology of Melanocytic Nevi and Malignant Melanoma, 3rd Edition, Springer, Berlin Heidelberg, Germany, 2014 Elder DE. Melanocytic Tumors of the Skin (AFIP Atlas of Tumor Pathology: Series 4), American Registry of Pathology, USA, 2010 Elder DE. Yun SJ. Superficial Melanocytic Pathology (Consultant Pathology) 1st Edition Demos Medical Massi G, LeBoit PE. Histological Diagnosis of Nevi and Melanoma ,2nd Edition, Springer, Germany, 2014 Edition X. Referenser 1. Roush, G.C., Dubin, N., Barnhill, R.L. Prediction of histologic melanocytic dysplasia from clinical observation. J Am Acad Dermatol, 1993. 29(4): p. 555-62. 2. Black, W.C., Hunt, W.C. Histologic correlations with the clinical diagnosis of dysplastic nevus. Am J Surg Pathol, 1990. 14(1): p. 44-52. 3. Annessi, G., Cattaruzza, M.S., Abeni, D., et al. Correlation between clinical atypia and histologic dysplasia in acquired melanocytic nevi. J Am Acad Dermatol, 2001. 45(1): p. 7785. 4. Lindelöf, B., Hedblad, M.A. Accuracy in the clinical diagnosis and pattern of malignant melanoma at a dermatological clinic. J Dermatol. 1994 Jul;21(7):461-4. 5. Marsden JR, Newton-Bishop JA, et al.; British Association of Dermatologists Clinical Standards Unit. Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010. Br J Dermatol. 2010 Aug;163(2):238-56. 6. Ng, P.C., Barzilai, D.A., Ismail, S.A., et al. Evaluating invasive cutaneous melanoma: is the initial biopsy representative of the final depth? J Am Acad Dermatol. 2003 Mar;48(3):420-4. 7. Karimipour, D.J., Schwartz, J.L., Wang, T.S., el al. Microstaging accuracy after subtotal incisional biopsy of cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol. 2005 May;52(5):798-802. 8. Somach, S.C., Taira, J.W., Pitha, J.V., et al. Pigmented lesions in actinically damaged skin. Histopathologic comparison of biopsy and excisional specimens. Arch Dermatol. 1996 UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST UTKAST Nov;132(11):1297-302. 9. Farrahi, F., Egbert, B.M., Swetter, S.M. Histologic similarities between lentigo maligna and dysplastic nevus: importance of clinicopathologic distinction. J Cutan Pathol. 2005 Jul;32(6):405-12. 10. Martin, R.C., Scoggins, C.R., Ross, M.I., et al. Is incisional biopsy of melanoma harmful? Am J Surg. 2005 Dec;190(6):913-7. 11. Lobo AZ, Tanabe KK, Luo S, Muzikansky A, Sober AJ, Tsao H, et al. The distribution of microscopic melanoma metastases in sentinel lymph nodes: implications for pathology protocols. Am J Surg Pathol. 2012 Dec;36(12):1841-8. 12. Jennings, C., Kim, J. Identification of nodal metastases in melanoma using SOX-10. Am J Dermatopathol. 2011 Jul;33(5):474-82. 13. van der Ploeg, A.P., van Akkooi, A.C., Rutkowski, P., et al. Prognosis in patients with sentinel node-positive melanoma is accurately defined by the combined Rotterdam tumor load and Dewar topography criteria. J Clin Oncol 2011 Jun 1;29(16):2206-14. 14. Piris, A., Mihm, M.C., Duncan, L.M. AJCC melanoma staging update: impact on dermatopathology practice and patient management. J Cutan Pathol 2011 May; 38(5): 394400. 15. Bradish, J.R., Richey, J.D., Post, K. M., et al. Discordancy in BRAF mutations among primary and metastatic melanoma lesions: clinical implications for targeted therapy. Mod Pathol. 2015 Apr;28(4):480-6. 16. Egberts, F., Bohne, A. S., Krüger, S., et al. Varying Mutational Alterations in Multiple Primary Melanomas. J Mol Diagn. 2016 Jan;18(1):75-83. 17. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2009 Dec 20;27(36):6199-206. UTKAST UTKAST UTKAST
© Copyright 2024