‫עיריית הרצליה‬
‫טופס בקשה להנחה במערכת החינוך‬
‫יול"א בגני ילדים לקייטנת קיץ ‪2016‬‬
‫פרטים אישיים של מגישי הבקשה‬
‫מספר זהות אב *‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫נייד‬
‫טלפון‬
‫מספר בן ‪ 9‬ספרות כולל ס‪ .‬ביקורת‬
‫מספר זהות אם *‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫נייד‬
‫טלפון‬
‫מספר בן ‪ 9‬ספרות כולל ס‪ .‬ביקורת‬
‫מספר‬
‫רחוב *‬
‫שכונה‬
‫מיקוד‬
‫ישוב‬
‫* יש לצרף ספח ת‪.‬ז‪ .‬הכול מספרי ת‪.‬ז‪ .‬וכתובת המגורים‬
‫מצב משפחתי‬
‫רווק‬
‫נשוי‬
‫שכ"ד‬
‫חודשי‬
‫גרוש‬
‫אלמן‬
‫משכנתא‬
‫חודשי ‪₪‬‬
‫פרוד‬
‫נכס‬
‫בבעלות‬
‫המשפחה‬
‫דירה‬
‫מספר‬
‫נפשות‬
‫בבית**‬
‫מספר‬
‫ילדים‬
‫עד גיל ‪21‬‬
‫בית‬
‫** כולל ילדים עד גיל ‪21‬‬
‫פרטי בני המשפחה המתגוררים בבית‬
‫קרבה‬
‫משפחתית *‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מין‬
‫ז‪/‬נ‬
‫‪1‬‬
‫אב‬
‫ז‬
‫‪2‬‬
‫אם‬
‫נ‬
‫‪3‬‬
‫בן ‪ /‬בת‬
‫‪4‬‬
‫בן ‪ /‬בת‬
‫‪5‬‬
‫בן ‪ /‬בת‬
‫שנת‬
‫לידה‬
‫מקצוע ‪ /‬עיסוק‬
‫הערות‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫* בן ‪ /‬בת ‪ /‬מאומץ ‪ /‬סב ‪ /‬סבתא‬
‫הכנסה חודשית ‪* ₪‬‬
‫קרבה‬
‫היקף‬
‫משרה‬
‫בשעות‬
‫משכורת‬
‫דמי‬
‫מזונות‬
‫קצבת‬
‫שארים‬
‫קצבת נכות‬
‫השכרה**‬
‫הכנסה אחרת‬
‫אב‬
‫אם‬
‫* יש לצרף אישורים על הכנסה ** הכנסות מהשכרת נכס‬
‫הנחה מבוקשת‬
‫שם פרטי‬
‫שם המתנ"ס‬
‫נושא התמיכה‬
‫)יול"א בגן עירוני(‬
‫‪-1-‬‬
‫סכום נדרש‬
‫לתשלום ‪₪‬‬
‫רכבים בבעלותי ‪ /‬בבעלות המשפחה‬
‫דגם מכונית‬
‫שנת יצור‬
‫יצרן‬
‫הערות כלליות לבקשה *‬
‫* ניתן לצרף מכתב בקשה אישי‬
‫הצהרה‬
‫‪.1‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה בזה שכל הפרטים שמסרתי נכונים מלאים ומדויקים‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫אני מצהיר‪/‬ה בזה כי ההכנסות עליהן דיווחתי הן כל הכנסתי ואין לי הכנסות נוספות‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫אני מתחייב‪/‬ת לעדכן פרטים אלו‪ ,‬אם יחול שינוי בתקופה בה אני זכאי‪/‬ת לקבלת הנחה‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫ידוע לי ואני מסכים שעיריית הרצליה ‪ /‬מתנ"ס בית פוסטר‪ ,‬אם תמצא לנכון תבדוק את נכונות הצהרתי‬
‫על גבי טופס זה‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫שם‬
‫רשימת אישורים נדרשים *‬
‫‪.1‬‬
‫צילום ספח תעודת הזהות של מגישי הבקשה כולל מספרי ת‪.‬ז‪ .‬של כל בני המשפחה‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫אישורים על הכנסות משכר‪ :‬תלושי משכורת ‪ /‬פנסיה‪) .‬שלושה תלושים אחרונים(‪.‬‬
‫‪.3‬‬
‫עצמאי‪ :‬דווח שומה של מס הכנסה‪.‬‬
‫‪.4‬‬
‫אישורים על הכנסה מקצבאות‪ :‬שארים או נכות‬
‫‪.5‬‬
‫אישור על הכנסה מדמי מזונות‪.‬‬
‫‪.6‬‬
‫אישור על גובה שכר דירה )אם גר‪/‬ה בשכר דירה(‬
‫‪ .7‬אישור על גובה משכנתא )אם משלם‪/‬ת משכנתא(‬
‫* בקשה שתוגש ללא צירוף האישורים הנדרשים לא תובא לדיון !‬
‫הגשת הבקשה‬
‫את הבקשה להנחה בצירוף האישורים הנדרשים יש להגיש ל‪:‬‬
‫גלית מרקו – מזכירות יול"א‪ ,‬לא יאוחר מה‪9/6/16 -‬‬
‫עמותת בית פוסטר‪ :‬רח' פוסטר ‪ , 2‬שכונת נווה עמל ‪ ,‬הרצליה‬
‫‪-2-‬‬