‫תוספת שניה‬ ‫(תקנה ‪)4‬‬ ‫מועצה מקומית קרני שומרון‬ ‫בקשה לקבלת הנחה מתשלום ארנונה כללית‬ ‫לדירת מגורים לשנת הכספים ‪2015‬‬ ‫לפי תקנות ההסדרים במשק המדינה (הנחות מארנונה)‪ ,‬התשס"ג‬ ‫פרטי המבקש (מי שמחזיק בדירה)‬ ‫שם משפחה‬ ‫מס' זהות‬ ‫שם האב‬ ‫שם‬ ‫פרטי‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שנה‬ ‫הישוב‬ ‫המען‬ ‫מס'‬ ‫מס'‬ ‫הבית הגוש‬ ‫הרחוב‬ ‫האם בבעלותך דירת מגורים נוספת?‬ ‫□‬ ‫כן‬ ‫מס' החלקה‬ ‫חודש‬ ‫המין‬ ‫יום‬ ‫המצב האישי‬ ‫□ זכר‬ ‫□ נקבה‬ ‫מס' תת‪-‬חלקה‬ ‫□ רווק‬ ‫□‬ ‫גרוש‬ ‫□ נשוי‬ ‫□‬ ‫אלמן‬ ‫טלפון‬ ‫עבודה‪/‬נייד‬ ‫בית‬ ‫□ לא‬ ‫לתשומת ליבך‪ :‬בטופס מוגדרות לנוחיותך ‪ 14‬סיבות בגינן ניתן להגיש הבקשה‪.‬‬ ‫נא סמן ‪ X‬במשבצת המתאימה לסיבת הגשת הבקשה‪ ,‬והשלם הפרטים החסרים‪.‬‬ ‫‪ .1‬מצב כלכלי שכיר‪/‬עצמאי – נא למלא טבלאות (א) ו‪( -‬ב)‪.‬‬ ‫א)‪ .‬הצהרה על המחזיק והמתגוררים איתו בדירה והכנסותיהם בחודשים אוקטובר עד דצמבר ‪2014‬‬ ‫מס'‬ ‫קרבה‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫המבקש‪/‬ת‬ ‫בן‪/‬בת הזוג‬ ‫שם‬ ‫המשפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫גיל‬ ‫העיסוק‬ ‫מס' זהות‬ ‫מקום‬ ‫העבודה‬ ‫הכנסה חודשית‬ ‫ברוטו ממוצעת‬ ‫סה"כ‬ ‫שים לב‪ :‬שכיר – יצרף תלושי משכורת ל‪ 3 -‬חודשים( אוקטובר נובמבר דצמבר‪)2014‬‬ ‫עצמאי – יצרף שומת הכנסה שנתית אחרונה שבידו‪.‬‬ ‫ב)‬ ‫ג)‬ ‫מקורות הכנסה נוספים של המנויים בסעיף (א) לעיל‪ ,‬יש לציין ממוצע חודשי ל‪ 3 -‬חודשים (אוקטובר‪ ,‬נובמבר‪ ,‬דצמבר ‪2014‬‬ ‫(אין למלא אותן הכנסות שנכללו בהודעת השומה)‪.‬‬ ‫מס'‬ ‫מקור‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫‪.8‬‬ ‫ביטוח לאומי‬ ‫מענק זקנה‬ ‫פנסיה ממקום העבודה‬ ‫קצבת שארים‬ ‫קצבת נכות‬ ‫שכר דירה‬ ‫מלגות‬ ‫קצבאות ילדים‬ ‫מספרנו‪ 3863 :‬בקשת הנחה מארנונה‬ ‫סכום ‪₪‬‬ ‫מס'‬ ‫מקור‬ ‫‪.9‬‬ ‫‪.10‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫‪.12‬‬ ‫‪.13‬‬ ‫‪.14‬‬ ‫‪.15‬‬ ‫תמיכת צה"ל‬ ‫קצבת תשלומים מחו"ל‬ ‫פיצויים‬ ‫הבטחת הכנסה‬ ‫השלמת הכנסה‬ ‫תמיכות‬ ‫אחר‬ ‫סה"כ‬ ‫סכום ‪₪‬‬ ‫‪2‬‬ ‫הריני מצהיר כי אני‪:‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫בעל נכות רפואית‬ ‫סעיף רפואי‬ ‫ ואין בבעלותי דירה נוספת‬‫חדשות הרפואית‬ ‫אחוז נכות‬ ‫(זכאי להנחה ע"י סעיף שדרגת נכותו הרפואית המוכחת היא בשיעור של ‪ 90 %‬ומעלה‪.).‬‬ ‫‪ .3‬נכה המקבל תגמול כאסיר ציון – לפי חוק התגמולים לאסירי ציון ובני משפחותיהם‪ ,‬התשנ"ב –‪.)1992‬‬ ‫‪ .4‬בן משפחה של הרוג מלכות כמשמעותו בחוק אסירי ציון‪.‬‬ ‫‪ .5‬עוור בעל תעודת עוור לפי חוק שירותי הסעד התשכ"ח – ‪1968‬‬ ‫‪ .6‬עולה לפי חוק השבות‪ ,‬תש"י – ‪ 1950‬תאריך רישום כעולה במרשם האוכלוסין‪.‬‬ ‫‪ .7‬נכה הזכאי לתגמולים – לפי חוק התגמולים לנפגעי פעולות איבה‪ ,‬התש"ל –‪.1970‬‬ ‫‪" .8‬הורה יחיד" כמשמעותו בחוק משפחות חד הוריות‪ ,‬התשנ"ב – ‪.1992‬‬ ‫‪ .9‬בן ‪ 65‬או אשה בת ‪ 60‬המקבלת קצבת זיקנה או קצבת שארים ואין בבעלותי דירה נוספת‪.‬‬ ‫‪ .10‬בן ‪ 65‬או אשה בת ‪ 60‬המקבל‪/‬ת קצבת זיקנה או קצבת שארים בצירוף גימלת הבטחת הכנסה מהמוסד לביטוח לאומי‬ ‫ואין בבעלותי דירה נוספת‪.‬‬ ‫מ‪-‬‬ ‫‪ . 11‬נכה הזכאי לקיצבה חודשית מלאה – כמשמעותה בסעיף ‪ 127‬לו לחוק ביטוח לאומי ‪ ,‬ודרגת אי כושר השתכרותי‬ ‫‪ 75%‬ומעלה‪.‬‬ ‫‪ .12‬זכאי לגימלה ‪ /‬תשלום לפי‪:‬‬ ‫חוק הבטחת הכנסה התשמ"א – ‪ 1980‬בסך __________‪ ₪‬לחודש‪.‬‬ ‫חוק המזונות הבטחת תשלום) תשל"ב – ‪ 1972‬בסך _______‪ ₪‬לחודש‪.‬‬ ‫גימלת סיעוד‪ ,‬לפי פרק ו' לחוק הביטוח הלאומי‪ ,‬בסך _________‪ ₪‬לחודש‪.‬‬ ‫הריני מצהיר בזה כי כל הפרטים הרשומים לעיל הם נכונים‪ ,‬וכי לא העלמתי פרט כלשהוא מהפרטים שהתבקשתי‬ ‫למלא‪.‬‬ ‫תאריך ___________‬ ‫הנחיות‬ ‫חתימת המבקש ________________‬ ‫‪ .1‬יש לצרף אישורים מתאימים להוכחת הזכאות‪ ,‬בקשות ללא אישורים מתאימים ‪ -‬לא יטופלו‪.‬‬ ‫‪ .2‬בקשה להנחות עפ"י סעיפים ‪ 9-12‬לעיל‪ ,‬ימולאו רק אם לא ניתנה ההנחה ישירות ע"ש הרשות המקומית או‬ ‫אם חלה טעות בשיעור ההנחה בהודעה לתשלום הארנונה‪.‬‬ ‫‪ .3‬תושבים אשר גרים בשכירות‪ ,‬יש להגיש כל שנה חוזה שכירות עדכני‪.‬‬ ‫לשימוש המשרד‬ ‫בדיקת הבקשה‬ ‫מספר הנימוק‬ ‫פרטי פקיד בודק‬ ‫מסמכים מצורפים‬ ‫שם המשפחה‬ ‫תאריך‬ ‫שנה חודש יום‬ ‫אישור הבקשה‬ ‫נימוקי ההחלטה‬ ‫פרטי המאשר‬ ‫שם המשפחה‬ ‫דחייה‬ ‫אישור‬ ‫חתימה‪:‬‬ ‫שם‬ ‫שם‬