‫ביטוח בריאות‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫הצעה לביטוח תאונות אישיות משפחתי‬
‫קוד מסמך‪100:‬‬
‫‪100‬‬
‫קוד מסמך‬
‫חותמת תאריך קבלה בחברה‬
‫תאריך מבוקש לתחילת הביטוח‬
‫פרטי הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫פרטי בעל‬
‫מס' הסוכן‬
‫שם נציג מכירות הפניקס‬
‫שם המפקח‬
‫מס' הצעה‬
‫מס' צוות‬
‫הפוליסה (חובה למלא פרטים מטה)‬
‫‪ ‬מועמד לביטוח‬
‫‪ ‬אחר (נא למלא את הפרטים מטה)‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫שם פרטי‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם משפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫מין‬
‫פרטי המועמדים לביטוח‬
‫אני‪/‬אנו החתומים מטה‪ ,‬המועמד לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או המועמד לביטוח פונים אל "הפניקס" חברה לביטוח בע"מ (להלן "הפניקס") בהצעה להצטרף לתכנית‬
‫ביטוח כמפורט להלן‪:‬‬
‫מועמד שני‬
‫מועמד ראשון‬
‫מועמד רביעי‬
‫מועמד שלישי‬
‫מועמד שישי‬
‫מועמד חמישי‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫ת‪.‬ז‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫מין‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫‪‬ר ‪‬נ ‪‬ג ‪‬א ‪‬ר ‪‬נ ‪‬ג ‪‬א ‪‬ר ‪‬נ ‪‬ג ‪‬א ‪‬ר ‪‬נ ‪‬ג ‪‬א ‪‬ר ‪‬נ ‪‬ג ‪‬א ‪‬ר ‪‬נ ‪‬ג ‪‬א‬
‫מצב משפחתי‬
‫ת‪ .‬לידה‬
‫קופת חולים‬
‫שב"ן (ביטוח משלים)‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫עיסוק‬
‫תחביבים מסוכנים*‬
‫תחביבים מסוכנים (כגון‪ :‬צלילה‪ ,‬דאיה‪ ,‬גלישה‪ ,‬טייס‪ ,‬צניחה וכו') פרט‪ ,‬בהתאם למדריך המקצועות‪ ,‬נא למלא שאלון בהתאם‬
‫פרטי קשר עם בעל הפוליסה‬
‫כתובת (רחוב)‬
‫דירה‬
‫בית‬
‫עיר‪/‬יישוב‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫ת‪.‬ד‪.‬‬
‫מיקוד‬
‫טלפון נייד‬
‫טלפון‬
‫בעל הפוליסה הינו השלוח של מועמד לביטוח לעניין קבלת מידע לגבי פוליסה זו‪ .‬כל הודעה שתשלח אליו מהמבטח בעניינה תחשב כאילו נשלחה על ידו לכל מועמד לביטוח‬
‫* בכל מקום בו המועמד לביטוח הינו מתחת לגיל ‪ 18-‬על האפוטרופוס‪ /‬ההורה לחתום בשם המועמד לביטוח הקטין‪ .‬חתימה בשם המועמד לביטוח כאמור תחשב כהסכמת הקטין‪.‬‬
‫הצהרות והסכמות לפי חוק הגנת הפרטיות‬
‫הנני מאשר כי המידע הכלול בטופס זה וכל מידע נוסף שיימסר בעתיד על ידי לחברה‪ ,‬נמסר בהסכמתי וכי לא חלה עלי חובה חוקית למסור את המידע‪ .‬ידוע לי‬
‫שהמידע ישמר במאגרי המידע של החברה ואו חברות מהקבוצה ו‪/‬או אצל גורם אחר מטעמה וישמש לצורך ניהול‪ ,‬תפעול וטיפול בכל ענייני הביטוח לרבות עיבוד‬
‫המידע‪ ,‬צרכים אקטואריים ועסקיים ו‪/‬או שירותים נלווים אחרים ובכפוף לכל דין‪“( .‬הקבוצה"‪ -‬הגדרת הקבוצה בטופס זה תכלול את‪ :‬הפניקס אחזקות בע"מ‪ ,‬חברות‬
‫הבת וכן כל החברות והגופים שהפניקס אחזקות בע"מ ו‪/‬או הפניקס ביטוח בע"מ בעלי שליטה בהם של ‪ 50%‬או יותר)‪.‬‬
‫✗‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד השני לביטוח‬
‫חתימת מועמד נוסף מעל גיל ‪( 18‬מועמד __________)‬
‫הסכמה לקבלת דיוור שנתי בדואר אלקטרוני‬
‫אני מסכים כי כל הדיווחים השנתיים בביטוח בריאות שעלי לקבל מהפניקס חברה לביטוח בע"מ יישלחו לדואר האלקטרוני שלי‬
‫בכתובת ___________________________________________________________________________ (השלמ‪/‬י כתובת דוא"ל)‬
‫נא סמן את בחירתך‪  :‬מסכים‬
‫‪ ‬לא מסכים‬
‫✗‬
‫חתימת בעל הפוליסה‬
‫הסכמה לקבלת פנייה בקווי תקשורת‬
‫הנני מסכים כי המידע אודותיי ישמש את חברות הקבוצה ו‪/‬או מי מטעמן מעת לעת‪ ,‬לצורך שיווק ודיוור מטעם חברות הקבוצה ו‪/‬או חברות קשורות בהצעות למו־‬
‫צרים ושירותים ביטוחיים‪ ,‬פיננסים ואחרים‪ ,‬וזאת בין היתר באמצעות מערכת חיוג אוטומטי‪ ,‬פקסימליה‪ ,‬דואר אלקטרוני‪ ‬והודעת מסר קצר וכל אמצעי תקשורת‬
‫אחר‪ .‬ידוע לי שבכל עת אוכל לחזור בי מהסכמה זו ולבקש הסרה מרשימת התפוצה באמצעות פנייה למוקד‪ ‬קשרי הלקוחות של החברה‪.‬‬
‫נא סמן את בחירתך‪  :‬מסכים‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫‪ ‬לא מסכים‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫✗‬
‫חתימת בעל הפוליסה‬
‫‪ | 300301146‬מהדורת מאי ‪ | 2016‬דף ‪ 1‬מתוך ‪5‬‬
‫ביטוח בריאות‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫מינוי מוטבים למקרה מוות‬
‫שם משפחה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫מין‬
‫ת‪ .‬לידה‬
‫מועמד ראשון‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫מועמד שני‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫מועמד שלישי‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫מועמד רביעי‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫מועמד חמישי‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫מועמד שישי‬
‫‪‬ז ‪‬נ‬
‫מוצר תאונות כולל חבילת כיסויים כמפורט להלן‬
‫קרבה‬
‫‬
‫מוות כתוצאה מתאונה‬
‫עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫סיעוד כתוצאה מתאונה (תשלום ח"פ)‬
‫עד ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫אבדן‪/‬פגיעה בתפקוד‪ ,‬נכות מתאונה‬
‫עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫פיצוי יומי בגין אשפוז כתוצאה מתאונה‬
‫עד ‪ 0.3%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫שברים וכוויות עקב תאונה‬
‫עד ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫כיסויים נוספים‬
‫כרשום בנספח‬
‫האם הינך משתמש ברכב דו גלגלי?‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא ‪ /‬האם מעוניין בביטול חריג לרכב דו גלגלי?‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫האם הינך עוסק בספורט אתגרי?‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא ‪ /‬האם מעוניין בביטול חריג ספורט אתגרי?‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫פירוט התוכנית המבוקשת‬
‫‪ )1829( ‬כיסוי תאונות אישיות למועמד ראשון לביטוח בסכום ביטוח של‪( ______________ :‬מינימום ‪ 50,000‬ש"ח בכפולות של ‪ 10,000‬ש"ח ועד מקסימום ‪ 500,000‬ש"ח)‬
‫‪ )1822( ‬כיסוי תאונות אישיות למועמד שני לביטוח בסכום ביטוח של‪( ______________ :‬מינימום ‪ 50,000‬ש"ח בכפולות של ‪ 10,000‬ש"ח ועד מקסימום ‪ 000,500‬ש"ח)‬
‫‪ )1821( ‬כיסוי תאונות אישיות ______________(מועמד מתחת לגיל ‪ )23‬בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של‪( __________ :‬לא יותר מאשר ‪ %50‬מסכום הביטוח של ההורה)‬
‫‪ )1821( ‬כיסוי תאונות אישיות ______________(מועמד מתחת לגיל ‪ )23‬בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של‪( __________ :‬לא יותר מאשר ‪ %50‬מסכום הביטוח של ההורה)‬
‫‪ )1821( ‬כיסוי תאונות אישיות ______________(מועמד מתחת לגיל ‪ )23‬בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של‪( __________ :‬לא יותר מאשר ‪ %50‬מסכום הביטוח של ההורה)‬
‫‪ )1821( ‬כיסוי תאונות אישיות ______________(מועמד מתחת לגיל ‪ )23‬בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של‪( __________ :‬לא יותר מאשר ‪ %50‬מסכום הביטוח של ההורה)‬
‫‪ )1823( ‬כיסוי תאונות אישיות למועמד מתחת לגיל ‪ 23‬בפוליסה עצמאית (הורה בעל הפוליסה) בסכום ביטוח של‪( ___________ :‬מינימום ‪ ,50,000‬מקסימום ‪ 250,000‬ש"ח)‬
‫* ילד עד גיל ‪23‬‬
‫הרחבות לפוליסת תאונות אישיות‬
‫(‪ )3822‬הרחבה לתאונות אישיות ‪ ‬מועמד ראשון ‪ ‬מועמד שני ‪ ‬מועמד שלישי‬
‫(‪ )5986‬כתב שירות "ספורטיבי" ‪ ‬מועמד ראשון ‪ ‬מועמד שני ‪ ‬מועמד שלישי‬
‫‪ ‬מועמד רביעי ‪ ‬מועמד חמישי ‪ ‬מועמד שישי‬
‫‪ ‬מועמד רביעי ‪ ‬מועמד חמישי ‪ ‬מועמד שישי‬
‫פיצוי שבועי בגין נכות תעסוקתית כתוצאה מתאונה (אופציונאלי למועמדים בגילאים ‪)67-21‬‬
‫‪ - )1824( ‬מסלול ‪ 52‬שב'‬
‫מועמד ראשון‬
‫ס‪.‬ב‪ __________________________________ .‬ש"ח (לא יותר מ‪ 1,000 -‬ש"ח לשבוע)‪.‬‬
‫‪ - )1828( ‬מסלול ‪ 104‬שב'‬
‫‪ - )1824( ‬מסלול ‪ 52‬שב'‬
‫מועמד שני‬
‫ס‪.‬ב‪ __________________________________ .‬ש"ח (לא יותר מ‪ 1,000 -‬ש"ח לשבוע)‪.‬‬
‫‪ - )1828( ‬מסלול ‪ 104‬שב'‬
‫פיצוי שבועי ‪-‬‬
‫משופר לנכות תעסוקתית כתוצאה מתאונה ומחלה (מחייב מילוי הצהרת בריאות מלאה)‬
‫ס‪.‬ב ______________________‬
‫מועמד ראשון‬
‫(לא יותר מ‪ 1,000 -‬ש"ח לשבוע)**‬
‫תקופת פיצוי‪ 52  :‬שבועות‬
‫תקופת ההמתנה‬
‫‪ 104 ‬שבועות‬
‫‪ 14 ‬ימי מחלה‪ 7 ,‬ימי תאונה‬
‫‪ 14 ‬ימי מחלה‪ 14 ,‬ימי תאונה‬
‫‪ ‬משתנה (‪)1885‬‬
‫‪ 28 ‬ימי מחלה‪ 7 ,‬ימי תאונה‬
‫(לא יותר מ‪ 1,000 -‬ש"ח לשבוע)**‬
‫תקופת פיצוי‪ 52  :‬שבועות‬
‫תקופת ההמתנה‬
‫פרמיה*‬
‫‪ ‬קבועה (‪)1884‬‬
‫מועמד שני‬
‫ס‪.‬ב ______________________‬
‫‪ 104 ‬שבועות‬
‫פרמיה*‬
‫‪ 14 ‬ימי מחלה‪ 7 ,‬ימי תאונה‬
‫‪ 14 ‬ימי מחלה‪ 14 ,‬ימי תאונה‬
‫‪ ‬קבועה (‪  )1884‬משתנה (‪)1885‬‬
‫‪ 28 ‬ימי מחלה‪ 7 ,‬ימי תאונה‬
‫‪ 28 ‬ימי מחלה‪ 14 ,‬ימי תאונה‬
‫‪ ‬קבועה (‪)1848‬‬
‫‪ ‬משתנה (‪)1849‬‬
‫‪ 28 ‬ימי מחלה‪ 28 ,‬ימי תאונה‬
‫‪ 28 ‬ימי מחלה‪ 14 ,‬ימי תאונה‬
‫‪ ‬קבועה (‪  )1848‬משתנה (‪)1849‬‬
‫‪ 28 ‬ימי מחלה‪ 28 ,‬ימי תאונה‬
‫* יש לבחור מסלול פרמיה קבועה או משתנה ותקופת פיצוי‪ ** .‬ניתן לרכוש עד ‪ 1,000‬ש"ח פיצוי שבועי בכל מוצרי הפיצוי בביטוח תאונות ביחד‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300301146‬מהדורת מאי ‪ | 2016‬דף ‪ 2‬מתוך ‪5‬‬
‫ביטוח בריאות‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫עבור פיצוי שבועי מתאונה ומחלה יש למלא הצהרת בריאות מלאה בנוסף‪.‬‬
‫מועמד‬
‫ראשון‬
‫כן לא‬
‫‪ 1‬האם את‪/‬ה סובל‪/‬ת מבריחת סידן (אוסטיאופרוזיס‪ ,‬אוסטאופניה)?‬
‫‪           ‬‬
‫הצהרת בריאות לתאונות אישיות‪/‬פיצוי שבועי מתאונה‬
‫‪ 2‬האם הינך מוגבל בביצוע אחת מהפעולות הבאות‪ :‬לקום ולשכב‪,‬להתלבש ולהתפשט‪,‬‬
‫להתרחץ‪,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על הסוגרים‪ ,‬ניידות? האם הינך נעזר באמצעי עזר להליכה?‬
‫‪ 3‬האם יש לך נכות קיימת (לרבות ממחלה)‪ ,‬קבועה או זמנית כלשהי מעל ‪ 20%‬ו‪/‬או האם הינך‬
‫בהליכי תביעה כיום?‬
‫הצהרה נוספת עבור פיצוי שבועי מתאונה‬
‫‪ 4‬האם נעדרת מעבודתך עקב מצב בריאות למעלה מחודש ימים במהלך ‪ 12‬החודשים האחרונים?‬
‫עקרת בית ‪ -‬האם רותקת לביתך כאמור? אם כן‪ ,‬פרט (בטבלת הערות)‬
‫מועמד‬
‫שני‬
‫כן לא‬
‫מועמד‬
‫שלישי‬
‫כן לא‬
‫מועמד‬
‫רביעי‬
‫כן לא‬
‫מועמד‬
‫חמישי‬
‫כן לא‬
‫מועמד‬
‫שישי‬
‫כן לא‬
‫‪           ‬‬
‫‪           ‬‬
‫‪           ‬‬
‫במקרים בהם המועמד לביטוח בגיל ‪ 65‬ומעלה יש להמציא בנוסף להצהרת הבריאות גם תמצית תיק רפואי מקופ"ח המתייחס למצבו הרפואי לרבות התייחסות‬
‫לניתוחים‪ ,‬תרופות (קבועות)‪ ,‬אבחנות רפואיות‪ ,‬אשפוזים ותוצאות בדיקות דימות מיוחדות שבוצעו ב‪ 5-‬השנים האחרונות‪.‬‬
‫בכל מקרה של תשובה חיובית באחת השאלות יש למסור פרטים מלאים ולמלא שאלון נוסף‪.‬‬
‫מועמד מועמד מועמד מועמד מועמד מועמד‬
‫הצהרת בריאות מלאה (לביטוח פיצוי מתאונה ומחלה)‬
‫שישי‬
‫שלישי רביעי חמישי‬
‫שני‬
‫ראשון‬
‫אצל מי מבין המועמדים לביטוח אובחנה אחת המחלות ‪ /‬קיים אחד הליקויים והמומים ‪ /‬בוצעו‬
‫כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא‬
‫בדיקות וטיפולים או נטילת תרופות ‪ /‬קיימת תשובה חיובית לאחת מהשאלות המפורטות מטה‪:‬‬
‫גובה‬
‫‪1‬‬
‫___ ס"מ ___ ס"מ ___ ס"מ ___ ס"מ ___ ס"מ ___ ס"מ‬
‫משקל ___ ק"ג ___ ק"ג ___ ק"ג ___ ק"ג ___ ק"ג ___ ק"ג‬
‫האם היו שינויים של למעלה מ‪ 5-‬ק"ג במשקל בשנה האחרונה?‬
‫נא ציין סיבות ולמי? _______________________________________________‬
‫‪2‬‬
‫האם נבדקת על ידי רופא ו‪/‬או התייעצת עם רופא בשנה האחרונה (למעט ביקורי שגרה כגון‪:‬‬
‫דלקות גרון‪ ,‬נזלת‪ ,‬שפעת)?‬
‫האם עברת או הומלץ לך לעבור בדיקות פולשניות בחמש השנים האחרונות (לרבות‪ :‬צנתור‪,‬‬
‫קולונוסקופיה‪ ,‬גסטרוסקופיה‪ ,‬ציסטוסקופיה)‪ ,‬ו‪/‬או בדיקות הדמיה (‪ ,CT, MRI‬אולטרא סאונד)‬
‫אקו לב‪ ,‬מיפוי לב‪ ,‬מיפוי עצמות‪ ,‬ארגומטריה‪ ,‬דופלר? (נא לפרט סוגי הבדיקה והתוצאות‪ .‬אם יש‬
‫‪4‬‬
‫האם אושפזת ב‪ 5-‬השנים האחרונות‪ ,‬האם עברת ניתוח ו‪/‬או הומלץ על ניתוח בעתיד (לרבות‬
‫ניתוח קוסמטי) ו‪/‬או השתלת איבר בעשר השנים האחרונות?‬
‫(נא לציין סיבת אשפוז ולצרף דו"ח אשפוז אם קיים)‬
‫‪5‬‬
‫האם הנך נוטל תרופות שנרשמו לך על ידי רופא ו‪/‬או נטלת ו‪/‬או הומלץ לך על ידי רופא ליטול‬
‫תרופות לתקופה העולה על שלושה שבועות בשנה האחרונה או נוטל באופן קבוע תרופות ללא‬
‫מרשם? (נא לפרט שם תרופה ומינון)‬
‫האם נקבעה לך נכות (מה דרגתה?) ו‪/‬או הינך בתהליך קביעת נכות ו‪/‬או הגשת תביעת נכות‬
‫לגורם כלשהו בשנתיים האחרונות (לרבות נכות ממחלה)?‬
‫האם נפצעת בתאונה בשנתיים האחרונות שהמעקב והטיפול בה עדיין לא הסתיימו?‬
‫א‪ .‬האם הינך מעשן או עישנת בעבר?‬
‫‪3‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪‬‬
‫‪           ‬‬
‫‪           ‬‬
‫עותק של התוצאות נא לצרף)‬
‫‪           ‬‬
‫(נא לציין פרטים ותאריך‪ .‬נא לצרף דו"ח ניתוח אם קיים)‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫ב‪ .‬אם הפסקת לעשן‪ ,‬ציין בנוסף גם מתי הייתה הפסקת העישון‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫‪           ‬‬
‫‪‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪ ‬‬
‫‪‬‬
‫כמות ליום‪______ ______ ______ ______ ______ ______ :‬‬
‫מספר שנים‪______ ______ ______ ______ ______ ______ :‬‬
‫מועד הפסקת עישון‪_ /_ /_ _ /_ /_ _ /_ /_ _ /_ /_ _ /_ /_ _ /_ /_ :‬‬
‫האם הנך צורך משקאות חריפים בכמות מעל ‪ 750‬מ"ל משקה אלכוהולי לשבוע (בקבוק יין או‬
‫משקה כהלי אחר) ו‪/‬או מעל ‪ 7‬פחיות ‪ /‬בקבוקי ‪ /‬כוסות בירה לשבוע?‬
‫האם חלית ו‪/‬או אבחנת או סבלת מאחת מהמחלות הבאות או אחד מהאירועים הבאים?‬
‫‪ 9.1‬מחלות לב וכלי דם‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מומי לב מולדים‪.‬‬
‫‪ 9.2‬מערכת העצבים והמח לרבות‪ :‬אירוע מוחי (כגון‪ ,CVA ,TIA :‬שבץ מוחי)‪ ,‬הפרעות קשב‬
‫וריכוז? אוטיזם‪ ,‬תסמונת דאון?‬
‫‪ 9.3‬מחלות מערכת העיכול‪ ,‬ושט‪ ,‬תריסריון‪ ,‬קיבה מעיים ‪,‬כבד‪ ,‬כיס המרה?‬
‫‪ 9.4‬מחלות והפרעות במערכות ההפרשה הפנימית‪ ,‬בלבלב‪-‬פנקריאס‪ ,‬בבלוטת התריס‬
‫(תירואיד)‪ ,‬בחילוף חומרים‪ ,‬סכרת‪ ,‬עודף שומנים בדם‪ ,‬הזעת יתר‪ ,‬הפרעות הורמונלית?‬
‫‪ 9.5‬מחלות עיניים והפרעות בראייה‪ ,‬מספר משקפיים מעל שש דיאופטריות?‬
‫‪ 9.6‬מחלות והפרעות במערכות אף‪ ,‬אוזן‪ ,‬גרון‪ ,‬דום נשימה(האם נעשתה בדיקה במעבדת‬
‫שינה לבדיקת הפרעות שינה‪ /‬נחירות)? סטיות במחיצת האף?‬
‫‪ 9.7‬מחלות‪ /‬כאבים במערכת השלד‪ ,‬עמוד השדרה והמפרקים‪ /‬ראומטולוגיה‪ ,‬כאבי גב‪ ,‬דלקות‬
‫פרקים‪ ,‬ארטריטיס‪ ,‬בריחת סידן‪ ,‬הלוקס וולגוס‪ ,‬שברים בשלוש השנים האחרונות?‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪           ‬‬
‫‪           ‬‬
‫‪           ‬‬
‫‪           ‬‬
‫‪           ‬‬
‫‪           ‬‬
‫‪           ‬‬
‫‪           ‬‬
‫‪           ‬‬
‫‪ | 300301146‬מהדורת מאי ‪ | 2016‬דף ‪ 3‬מתוך ‪5‬‬
‫ביטוח בריאות‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫מועמד מועמד מועמד מועמד מועמד מועמד‬
‫שישי‬
‫שלישי רביעי חמישי‬
‫שני‬
‫ראשון‬
‫הצהרת בריאות מלאה ‪ -‬המשך‬
‫כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא‬
‫‪ 9.8‬מחלות והפרעות במערכת הנשימה והריאות‪ ,‬שיעול ממושך מעל שלושה שבועות‪ ,‬שיעול דמי? ‪           ‬‬
‫‪ 9.9‬מחלות והפרעות במערכת הכליות ודרכי השתן‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬דם או חלבון בשתן‪,‬‬
‫‪           ‬‬
‫צניחת שלפוחית השתן?‬
‫‪           ‬‬
‫‪ 9.10‬מחלה ממארת (סרטן)‪ ,‬גידולים שפירים‪ ,‬לוקמיה‪ ,‬מיאלומה‪ ,‬לימפומה‪ ,‬מלנומה‪?BCC ,‬‬
‫‪           ‬‬
‫‪ 9.11‬מחלות מערכת הדם‪ ,‬הפרעות בקרישת הדם (קרישיות יתר‪ ,‬תת קרישיות‪?APLA ,‬‬
‫‪           ‬‬
‫‪ 9.12‬מחלות ותופעות בעור‪ ,‬כתמי לידה‪ ,‬שומות במעקב?‬
‫מחלות במערכת החיסון (אוטואימוניות) ופגיעה במערכת החיסונית‪ ,FMF ,‬לופוס‪-‬זאבת‪,‬‬
‫‪9.13‬‬
‫איידס (לרבות נשאות נגיף האיידס ‪?)HIV‬‬
‫מחלות נפש‪ ,‬האם אבחנת או נשלחת לאבחון בחשד למחלות נפש? האם הופנית‬
‫‪9.14‬‬
‫‪           ‬‬
‫לפסיכיאטר ב‪ 5-‬השנים האחרונות?‬
‫מחלות והפרעות במערכת המין הזכרית הגדלה של בלוטת הערמונית‪ ,‬עלייה בערכי‬
‫‪ ,PSA‬בעיית פריון?‬
‫‪           ‬‬
‫‪ 9.15‬מחלות והפרעות במערכת המין הנשית‪ ,‬הפרעות מחזור‪ ,‬הפלות חוזרות‪,‬‬
‫הגדלה‪/‬הקטנה של השדיים‪ ,‬קונדילומה‪ ,‬ניתוחים קיסריים בעבר‪ ,‬בעיית פריון?‬
‫האם הנך בהריון? באיזה שבוע?‬
‫‪           ‬‬
‫‪ 9.16‬בקע‪ /‬הרניה (מפשעתי‪ ,‬בטני‪ ,‬טבורי‪ ,‬סרעפתי)?‬
‫לילדים (עד גיל ‪:)18‬‬
‫‪ 10‬א‪ .‬הפרעות התפתחות וגדילה?‬
‫‪           ‬‬
‫ב‪ .‬האם יש מומים מולדים?‬
‫‪           ‬‬
‫עדכני‬
‫וטיפולים‬
‫אבחנות‬
‫דו"ח‬
‫לצרף‬
‫יש‬
‫וכן‬
‫במקרה‬
‫פג?‬
‫נולד‬
‫ג‪ .‬לילדים עד גיל ‪ – 3‬האם‬
‫‪           ‬‬
‫מהרופא המטפל‪.‬‬
‫‪ 11‬היסטוריה משפחתית‪:‬‬
‫למיטב ידיעתך‪ ,‬האם יש בין קרובי משפחתך מדרגה ראשונה (אב‪ ,‬אם‪ ,‬אחים ואחיות‪ ,‬בן‪/‬בת)‬
‫‪           ‬‬
‫שהינם צעירים מגיל ‪ 55‬וחולים ב‪ -‬מחלות לב‪ ,‬סרטן‪ ,‬סכרת‪ ,‬שבץ מוחי? (נא לציין קירבה ומחלה)‬
‫אם התשובה היא “כן" לאחת מהשאלות‪ ,‬אנא פרט בטבלה מטה את פירוט הממצאים החיוביים‪ .‬בנוסף‪ ,‬חובה למלא שאלון מחלות מפורט‪ ,‬בהתאם לבעיה הרפואית‪.‬‬
‫‪           ‬‬
‫רשימת שאלוני המשך‬
‫בשאלות ובליקויים הבאים יש למלא שאלון המשך‬
‫‪-4‬נכויות‪/‬פציעות‪ –7 ,‬שאלון עישון‪/‬סמים ושתיה ‪-9.1,‬מחלות לב ויתר לחץ דם‪-9.3 ,‬דרכי העיכול‪-9.4 ,‬סוכרת‪-9.7 ,‬גב ‪,‬עמוד השדרה‪ ,‬פרקים‪ ,‬ארטריטיס‪,‬‬
‫ראומטיזם‪ -9.7 ,‬בריחת סידן‪-‬יש להמציא בדיקת צפיפות עצמות אחרונה ‪-9.8‬דרכי הנשימה‪-9.10 ,‬גידולים‪ ,‬מחלות ממאירות‪-‬סרטן‪ ,‬לוקמיה‪.‬‬
‫פירוט ממצאים חיוביים‬
‫שם המועמד‪/‬ת‬
‫מספר שאלה‬
‫מועד התחלה‪/‬סיום‪ ,‬סיבוכים כן‪/‬לא ‪,‬‬
‫אירועים חוזרים כן‪/‬לא‪ ,‬הבראה מלאה כן‪/‬לא‬
‫אבחנה‪/‬מחלה‪/‬בדיקה‬
‫חתימות‬
‫סוג טיפול (תרופה ניתוח וכו’)‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‬
‫חתימת המועמד השני לביטוח‬
‫הצהרות‬
‫אני‪/‬ו החתומ‪/‬ים מטה‪ ,‬המבוטח ו‪/‬או המועמד לבעלות על הפוליסה‪ ,‬פונה ומבקש בזה מ"הפניקס" להצטרף לתכנית כמפורט בהצעה זו‪ .‬אני‪/‬ו מצהיר‪/‬ים‪ ,‬מסכימ‪/‬‬
‫ים ומתחייב‪/‬ים בזה כדלקמן‪ .1 :‬כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי‪ .2 .‬התשובות המפורטות בהצעה וכל מידע אחר‬
‫שיימסר ל"הפניקס"‪ ,‬וכן התנאים המקובלים לעניין זה‪ ,‬ישמשו תנאי יסודי לחוזה בינינו ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .3 .‬לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול‬
‫לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה‪ .4 .‬הרשות בידיכם להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה‪.‬‬
‫ידוע לי‪/‬לנו שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר ש"הפניקס" תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה‪.5 .‬‬
‫תשובתי ו‪/‬או המידע יאוחסנו במאגר מידע של קבוצת הפניקס בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א‪ 1981-‬וישמשו לצרכי הביטוח והשירות בקבוצת‬
‫הפניקס‪ .‬הנני מתחייב להודיעכם על כל שינוי שיחול בפרטי האישיים‪ .6 .‬הצהרה זו‪ ,‬תחול גם על הילדים ששמותיהם נקובים בבקשה והנני חותם על המסמכים גם‬
‫בשמם כאפוטרופוס‪/‬ית טבעי‪/‬ת‪ .7 .‬אני הח"מ מסכים כי על פי בקשותי בעתיד תיתן לי החברה מידע ושירותים באמצעות האינטרנט ו‪/‬או באמצעי תקשורת חליפי‬
‫("קווי תקשורת") וכן אוכל לבצע פעולות באמצעות קווי תקשורת‪ .‬אני מודע לכך שקבלת ו‪/‬או מתן שירותים ו‪/‬או מידע בקווי תקשורת עלול להיות כרוך בתקלות ו‪/‬או‬
‫טעויות והחברה לא תהא אחראית בקשר עם השימוש בקווי התקשורת‪.‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫חתימת המועמד השני לביטוח‬
‫✗‬
‫חתימת מועמד נוסף מעל גיל ‪( 18‬מועמד __________)‬
‫‪ | 300301146‬מהדורת מאי ‪ | 2016‬דף ‪ 4‬מתוך ‪5‬‬
‫ביטוח בריאות‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫שאלון החלפה ושינוי בפוליסות לביטוח בריאות למילוי בהצעה חדשה או בכיסויים לבריאות (סעיף ‪ 4‬א' בחוזר המפקח)‬
‫החלפה‪/‬שינוי‬
‫האם יש בידיך פוליסות ביטוח בריאות בתוקף? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫אם כן‪ :‬האם הפוליסות לביטוח בריאות לרבות ריידרים שבתוקף‪:‬‬
‫(א) עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסתיימו בכל דרך אחרת? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫(ב) כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪,‬‬
‫האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית‪ ,‬כגון בכיסויים הביטוחיים‪ ,‬בסכומי הביטוח או בפרמיה? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫אם התשובה לסעיף (א) ו‪/‬או (ב) חיובית‪ ,‬על הסוכן להמציא לך מסמך השוואה ולהחתימך‪,‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‬
‫✗‬
‫חתימת מועמד נוסף מעל גיל ‪( 18‬מועמד __________)‬
‫חתימת המועמד השני לביטוח‬
‫ויתור על סודיות רפואית‬
‫אני הח"מ המבוטח‪ ,‬נותן‪/‬ת בזה רשות לקופ"ח ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לסניפיה ו‪/‬או לשלטונות צה"ל ו‪/‬או למשטרה‪,‬וכן לכל‬
‫הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי חולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור ל"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" ו‪/‬‬
‫או הפניקס פנסיה וגמל בע"מ (להלן‪" :‬המבקש")‪ ,‬את כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו‪/‬או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי פוליסה‬
‫זו ובצורה שתידרש ע"י "המבקש"‪ ,‬על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחלתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל‬
‫רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד רפואי אחר ו‪/‬או מוסד ממוסדותיכם ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי‪,‬מחלותיי כנ"ל‬
‫ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש" ולא תהינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל ‪.‬כתב ויתר זה מחייב אותי את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל‬
‫מי שיבוא במקומי‪ .‬החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" ולסוכן הביטוח המטפל‪.‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‬
‫✗‬
‫חתימת מועמד נוסף מעל גיל ‪( 18‬מועמד __________)‬
‫חתימת המועמד השני לביטוח‬
‫אישור תנאי קבלה מיוחדים‬
‫‪‬‬
‫‬
‫(סמן ב‪ X -‬לאחר אישור) אני מאשר‪/‬ת בזה הוצאת הביטוחים עם תוספת רפואית בתנאי שהפרמיה החודשית הכוללת בפוליסה לא תעלה על ‪%50‬‬
‫מהפרמיה ללא התוספות ו‪/‬או מגבלה ו‪/‬או ‪ 6‬חודשי המתנה באובדן כושר עבודה (במקום ‪ 3‬חודשי המתנה)‪ .‬אין באישור זה כדי לגרוע מחובתי לגילוי ומידע‬
‫ומתן תשובות מלאות וכנות‪.‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‬
‫חתימת המועמד השני לביטוח‬
‫✗‬
‫חתימת מועמד נוסף מעל גיל ‪( 18‬מועמד __________)‬
‫מינוי הסוכן כשלוח בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬
‫על פי סעיף ‪ 33‬לחוק חוזה הביטוח התשמ"א‪ ,1981-‬נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח‪ .‬על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך‪ .‬רק אם הינך מעוניין‬
‫למנותו‪ ,‬נבקשך לחתום על נוסח הפנייה לחברה לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א‪ .1981-‬אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה ממנה‪/‬ממנים את סוכן הביטוח ששמו רשום‬
‫בהצעה זו להיות שלוחי‪/‬שלוחנו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח‪ ,‬ולעניין כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם‪.‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫חתימת בעל הפוליסה‬
‫אישור הסוכן‬
‫אני הח"מ __________________ ת‪.‬ז‪ ,_______________ .‬סוכן‪/‬ת הביטוח של המבוטח הנ"ל מאשר‪/‬ת ומצהיר‪/‬ה בזאת כי שאלתי את כל השאלות המופיעות‬
‫בטופס זה והתשובות הינן אלו שניתנו באופן מלא ע"י המועמד לביטוח‪ .‬כמו כן‪ ,‬המועמד‪/‬ים אישרו כי הבינו את פרטי תוכנית הביטוח וסייגיה‪ ,‬את ההצהרות לעיל וכן‪,‬‬
‫נתנו את רשותם לגבות תשלום הפרמיה ע"פ פרטי הגביה המופיעים לעיל‪.‬‬
‫הצהרת הסוכן לבירור צרכי המועמד והצעת ביטוח תואם לצרכיו‪ :‬אני מאשר כי במסגרת הליך המכירה למוצרים המפורטים בטופס הצטרפות זה ביררתי את צרכי‬
‫המועמד‪/‬ים לביטוח בהתאם להוראות חוזר המפקח כל הביטוח לעניין צירוף לביטוח והצעתי לו‪/‬הם ביטוח ו‪/‬או הוספת כיסוי‪ ,‬הרחבה או כתב שירות לפוליסת ביטוח‬
‫קיימת‪ ,‬התואם‪/‬ים לצרכיו‪/‬הם‪.‬‬
‫הרני לאשר בזאת כי במעמד ההצעה הוצגה בפני המועמד דמי הביטוח בגין כל אחת מהתוכניות (כחבילה ובנפרד) המבוקשת בהצעה זו‪.‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫חתימת הסוכן‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300301146‬מהדורת מאי ‪ | 2016‬דף ‪ 5‬מתוך ‪5‬‬
‫ביטוח בריאות‬
‫וקבלת קהל‪ 03-7332222 / *3455 :‬׀ רחבעם זאבי ‪ ,2‬גבעת שמואל‬
‫מרכז קשרי לקוחות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫הוראה לחיוב חשבון באמצעות כרטיס אשראי‪/‬הוראת קבע‬
‫‪ ‬נא לגבות על פי פרטי הגבייה בפוליסה קיימת מס'‪____________________________ :‬‬
‫‪ ‬נא לגבות באמצעות כרטיס האשראי שפרטיו כדלהלן‪:‬‬
‫תשלום באמצעות כרטיס אשראי ‪ ‬ויזה כ‪.‬א‪.‬ל ‪ ‬ישראכארט ‪ ‬לאומי קארד‬
‫‪ ‬אמריקן אקספרס ‪ ‬אחר‬
‫‪ ‬דיינרס‬
‫תוקף‬
‫מס' כרטיס אשראי ‪ /‬מס' כרטיס מוצפן‬
‫✗‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫תאריך‬
‫לשימוש פנימי‬
‫חתימת בעל הכרטיס‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מס' קולקטיב‬
‫מס' פוליסה ‪/‬הצעה‬
‫בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון‬
‫לכבוד‬
‫תאריך‬
‫בנק ______________________________‬
‫סניף ______________________________‬
‫("הבנק")‬
‫‪6 1 1‬‬
‫קוד מוסד (המוטב)‬
‫מס' חשבון‬
‫שם המוסד (המוטב)‬
‫‪ ‬הרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫או ‪-‬‬
‫הרשאה הכוללת לפחות אחת מהמגבלות הבאות‪:‬‬
‫‪ ‬תקרת סכום החיוב‪ _________________ :‬ש"ח‪.‬‬
‫‪ ‬מועד פקיעת תוקף ההרשאה ‪ -‬ביום ________‪.____ /____ /‬‬
‫לתשומת לבכם‪ :‬אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל‪ ,‬משמעה בחירה בהרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫סוג חשבון‬
‫בנק‬
‫סניף‬
‫אסמכתא‪/‬מס מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)‬
‫אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים‬
‫בהגבלות שקבע הלקוח‪ ,‬הם יוחזרו על ידי‬
‫הבנק‪ ,‬על כל המשמעויות הכרוכות בכך‪.‬‬
‫‪ 1‬אני‪/‬אנו הח"מ__________________________________ מס' זהות _____________________ ח‪.‬פ‪"( _____________________ .‬הלקוח‪/‬ות")‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫מבקש‪/‬ים בזה להקים בחשבוני‪/‬נו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוני‪/‬נו‪ ,‬בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד‬
‫המוסד‪ ,‬בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו)‪.‬‬
‫‪ 2‬כמו כן‪ ,‬יחולו ההוראות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬עלי‪/‬נו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון‪.‬‬
‫ב‪ .‬הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב ממני‪/‬מאתנו לבנק שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק‪ ,‬וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב מסוים‪ ,‬ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידי‪/‬נו בכתב לבנק‪ ,‬לא יאוחר מ‪ 3 -‬ימי עסקים לאחר מועד החיוב‪ .‬ככל שהודעת‬
‫הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב‪ ,‬הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול‪.‬‬
‫ד‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לדרוש מהבנק‪ ,‬בהודעה בכתב‪ ,‬לבטל חיוב‪ ,‬אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה‪ ,‬או את הסכומים שנקבעו‬
‫בהרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫ה‪..‬הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שביני‪/‬נו לבין המוטב‪.‬‬
‫ו‪ .‬הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של ‪ 24‬חודשים ממועד החיוב האחרון‪ ,‬בטלה‪.‬‬
‫ז‪ .‬אם תענו לבקשתי‪/‬נו‪ ,‬הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו‪ ,‬בכפוף להוראות כל דין והסכם שביני‪/‬נו לבין הבנק‪.‬‬
‫ח‪..‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ 3‬אני‪/‬אנו מסכים‪/‬ים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב‪.‬‬
‫✗‬
‫חתימת הלקוח‪/‬ות‬
‫פרטי ההרשאה‬
‫סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת ע"י "הפניקס" על פי תנאי הפוליסות ו‪/‬או תנאי התקנונים של הקרנות ו‪/‬או הקופות כפי שיהיו מעת לעת‪.‬‬
‫אם ישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם עומדים בהגבלות שקבע הלקוח‪ ,‬הם יוחזרו על ידי הבנק‪ ,‬דבר העלול לגרום להפסקת הכיסוי הביטוחי על כל המשמעויות‬
‫הכרוכות בכך‪.‬‬
‫✗‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬
‫אישור הסוכן‪/‬ת‬
‫הנני מאשר‪/‬ת‪ ‬בזה כי ביום_________________ הופיע בפני הלקוח‪ _____________________ ‬אשר זיהה עצמו באמצעות תעודת זהות או רישיון נהיגה‬
‫מס' __________________‪ ,‬ואחרי שבדקתי כי הינו בעל החשבון כמופיע בספרי הבנק‪ ,‬חתם על מסמך זה בפני‪.‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫שם הסוכן‪/‬הסוכנת‬
‫מס' הסוכן‪/‬הסוכנת‬
‫*ככל ומסמך זה לא נחתם בפני סוכנ‪/‬ת‪ ,‬יש לצרף לטופס צילום תעודת זהות של הלקוח‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫חתימה ‪ +‬חותמת סוכנות‬
‫‪300301146‬‬