SKADEMELDINGSKJEMA – PRISSIKRING
Hvordan melde krav
Forsikringen dekker prisdifferansen mellom prisen som er betalt for den forsikrede varen med whitecard MasterCard
og prisen som er funnet og dokumentert for samme type ny vare av samme merke, modell, størrelse og produsentens
og distributørs referansemerke.
 Det forutsettes at prisdifferansen blir funnet innen 30/100 dager (se forsikringsvilkår)
 etter kjøpet av den forsikrede varen.
 Det forusettes at prisdifferansen er minimum kr 300, Maksimal erstatning er kr 4.500,- per skadetilfelle og kr 18.000 pr år
Følgende dokumenter må vedlegges:
Fullstendig utfylt skademeldingsskjema
Original kvittering for aktuelt skadekrav
Dokumentasjon på vare til lavere pris*
* Original avisannonse/annonsebilag/reklameavis hvor dato fremkommer
Fullstendig utfylt skademeldingsskjema med vedlegg sendes til:
AXA
Postboks 588 Skøyen
0214 Oslo
Har du spørsmål kan du ringe oss på telefon 800 37 500
DEL A - KORTHOLDER
For- og etternavn:
Personnr:
Postadresse:
Postnr. og sted:
E-Postadresse:
Telefonnr. dagtid:
Kreditkort nummer:
Kontonummer for erstatning:
ERKLÆRING:
Jeg erklærer herved at jeg har gitt riktige opplysninger om skadetilfellet og erkjenner at selskapet kan kreve eventuelle
ytelser tilbakebetalt dersom jeg har gitt uriktige opplysninger, og at jeg kan tape retten til ethvert krav under denne og
andre forsikringer. Jeg erkjenner at jeg må fremskaffe nødvendig dokumentasjon for å godtgjøre mitt krav. Jeg
samtykker i at alle opplysningene blir lagret på data og at slik informasjon kan bli overført til AXA - Financial Insurance
Company Limited kontor i England.
Underskrift:
Dato:
1
SKADEMELDINGSKJEMA – PRISSIKRING
DEL B – BESKRIVELSE AV VAREN
Ble varen kjøpt (vennligst kryss i riktig boks):
Ny
Brukt
Hvor ble varen kjøpt? Butikk:
Defekt
Adresse:
Hvor ble varen til lavere pris funnet?
Butikk:
Adresse:
Ble det betalt full pris for varen?
JA
NEI
Hvis NEI, oppgi beløp og årsak til at det ikke ble betalt full pris for varen:
Ble hele kjøpet betalt med whitecard MasterCard?
JA
NEI
Hvis NEI, spesifiser andel betalt med whitecard MasterCard og øvrig betalingsmiddel:
Klær:
Man (M)
Dame (D)
Unisex (U)
Størrelse
f.eks S/M/L
14, 16 etc
Beskrivelse
av type plagg, f.eks.
genser, skjorte, jakke
Farge
Dato for
kjøp
Dato varen
funnet til
lavere pris
Opprinnelig
kjøpspris*
(a)
Lavere
pris*
(b)
Prisdifferanse
(a – b)
Dato for
kjøp
Dato varen
funnet til
lavere pris
Opprinnelig
kjøpspris*
(a)
Lavere
pris*
(b)
Prisdifferanse
(a – b)
Øvrige varer:
Beskrivelse
(merke, modell, størrelse og produsentens og distributørs
referansemerke)
* Etter at eventuell rabatt på whitecard MasterCard er fratrukket
2