SKADEMELDINGSKJEMA – PRISSIKRING Hvordan melde krav Forsikringen dekker prisdifferansen mellom prisen som er betalt for den forsikrede varen med whitecard MasterCard og prisen som er funnet og dokumentert for samme type ny vare av samme merke, modell, størrelse og produsentens og distributørs referansemerke. Det forutsettes at prisdifferansen blir funnet innen 30/100 dager (se forsikringsvilkår) etter kjøpet av den forsikrede varen. Det forusettes at prisdifferansen er minimum kr 300, Maksimal erstatning er kr 4.500,- per skadetilfelle og kr 18.000 pr år Følgende dokumenter må vedlegges: Fullstendig utfylt skademeldingsskjema Original kvittering for aktuelt skadekrav Dokumentasjon på vare til lavere pris* * Original avisannonse/annonsebilag/reklameavis hvor dato fremkommer Fullstendig utfylt skademeldingsskjema med vedlegg sendes til: AXA Postboks 588 Skøyen 0214 Oslo Har du spørsmål kan du ringe oss på telefon 800 37 500 DEL A - KORTHOLDER For- og etternavn: Personnr: Postadresse: Postnr. og sted: E-Postadresse: Telefonnr. dagtid: Kreditkort nummer: Kontonummer for erstatning: ERKLÆRING: Jeg erklærer herved at jeg har gitt riktige opplysninger om skadetilfellet og erkjenner at selskapet kan kreve eventuelle ytelser tilbakebetalt dersom jeg har gitt uriktige opplysninger, og at jeg kan tape retten til ethvert krav under denne og andre forsikringer. Jeg erkjenner at jeg må fremskaffe nødvendig dokumentasjon for å godtgjøre mitt krav. Jeg samtykker i at alle opplysningene blir lagret på data og at slik informasjon kan bli overført til AXA - Financial Insurance Company Limited kontor i England. Underskrift: Dato: 1 SKADEMELDINGSKJEMA – PRISSIKRING DEL B – BESKRIVELSE AV VAREN Ble varen kjøpt (vennligst kryss i riktig boks): Ny Brukt Hvor ble varen kjøpt? Butikk: Defekt Adresse: Hvor ble varen til lavere pris funnet? Butikk: Adresse: Ble det betalt full pris for varen? JA NEI Hvis NEI, oppgi beløp og årsak til at det ikke ble betalt full pris for varen: Ble hele kjøpet betalt med whitecard MasterCard? JA NEI Hvis NEI, spesifiser andel betalt med whitecard MasterCard og øvrig betalingsmiddel: Klær: Man (M) Dame (D) Unisex (U) Størrelse f.eks S/M/L 14, 16 etc Beskrivelse av type plagg, f.eks. genser, skjorte, jakke Farge Dato for kjøp Dato varen funnet til lavere pris Opprinnelig kjøpspris* (a) Lavere pris* (b) Prisdifferanse (a – b) Dato for kjøp Dato varen funnet til lavere pris Opprinnelig kjøpspris* (a) Lavere pris* (b) Prisdifferanse (a – b) Øvrige varer: Beskrivelse (merke, modell, størrelse og produsentens og distributørs referansemerke) * Etter at eventuell rabatt på whitecard MasterCard er fratrukket 2
© Copyright 2024