Harkinnanvarainen kuntoutus
Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Sisällysluettelo 1 Etuusohje ................................................................................................................................................... 1 1.1 Hyvä hallinto ....................................................................................................................................... 1 1.2 Tavoite ................................................................................................................................................ 2 1.2.1 Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoite .................................................................................. 2 1.2.1.1 Yksilöllisen tavoitteen asettaminen ........................................................................................ 3 1.3 Oikeus ja edellytykset ........................................................................................................................ 1.3.1 Kolmivuotissuunnitelma ............................................................................................................. 1.3.2 Lausunto kuntoutusta varten .................................................................................................... 1.3.2.1 Hoidosta vastaava taho ......................................................................................................... 1.3.3 Hyvä kuntoutuskäytäntö ............................................................................................................ 1.3.4 Tarpeellisuus ............................................................................................................................. 4 4 4 5 5 6 1.4 Suhde muuhun kuntoutukseen .......................................................................................................... 6 1.4.1 Estävät kuntoutusetuudet ......................................................................................................... 6 1.4.2 Asiakkaan ohjaaminen .............................................................................................................. 8 1.4.2.1 Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot .............................................................................. 8 1.4.2.1.1 Työhallinnon palvelut .......................................................................................................... 8 1.4.2.1.2 Kuntien järjestämisvelvollisuuteen kuuluva lääkinnällinen kuntoutus .................................. 8 1.4.2.1.3 Tapaturma- ja liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus .......................... 9 1.4.2.1.4 Päihdehuolto ..................................................................................................................... 10 1.4.2.1.5 Rintamaveteraanien ja sotainvalidien kuntoutus ............................................................... 11 1.4.2.1.6 Invalidille myönnettävä autoveronpalautus ....................................................................... 11 1.4.3 Ulkomailta saatava kuntoutus ................................................................................................. 11 1.5 Toimenpiteet ..................................................................................................................................... 1.5.1 Moniammatillinen yksilökuntoutus ........................................................................................... 1.5.1.1 Edellytykset .......................................................................................................................... 1.5.1.2 Sisältö ja toteutus ................................................................................................................ 1.5.1.3 Omaisen osallistuminen ....................................................................................................... 1.5.2 Kuntoutuskurssit eri sairausryhmille ....................................................................................... 1.5.2.1 Edellytykset .......................................................................................................................... 1.5.2.2 Sisältö ja toteutus ................................................................................................................ 1.5.2.3 Omaisen osallistuminen ....................................................................................................... 1.5.3 Sopeutumisvalmennuskurssit .................................................................................................. 1.5.3.1 Edellytykset .......................................................................................................................... 1.5.3.2 Sisältö ja toteutus ................................................................................................................ 1.5.3.3 Omaisen osallistuminen ....................................................................................................... 1.5.4 OPI-kurssit .............................................................................................................................. 1.5.4.1 Edellytykset .......................................................................................................................... 1.5.4.2 Sisältö ja toteutus ................................................................................................................ 1.5.4.3 Hakeminen ........................................................................................................................... 1.5.5 ASLAK-kurssit ......................................................................................................................... 1.5.6 Neuropsykologinen kuntoutus ................................................................................................. 1.5.6.1 Kohderyhmät ja myöntöedellytykset .................................................................................... 1.5.6.2 Sisältö ja toteutus ................................................................................................................ 12 12 14 16 18 20 20 21 22 25 26 26 28 30 30 31 33 33 33 34 34 i KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.5.6.3 Hakeminen ........................................................................................................................... 1.5.6.4 Kuntoutuskorvaus ja omavastuuosuus ................................................................................ 1.5.7 Kuntoutuksen kehittämistoiminta ............................................................................................ 1.5.7.1 Sisältö ja toteutus ................................................................................................................ 1.5.7.2 Hakeminen ........................................................................................................................... 1.5.7.3 Kehittämistoiminnan palvelujen hankinta ............................................................................. 1.5.7.4 Terapian päätösvaihe harkinnanvaraisena kuntoutuksena .................................................. 35 36 36 37 37 37 37 1.6 Kv-säännökset .................................................................................................................................. 38 1.6.1 Asetus 883/2004 ..................................................................................................................... 38 1.6.1.1 Rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin .......................................................................... 39 1.6.1.1.1 Eläkkeellä olevan rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin ............................................ 40 1.6.1.2 Eläkkeenhakijan ja eläkkeensaajan siirtyminen palkkatyöhön ............................................. 41 1.6.1.3 Eläkkeenhakijoiden ja eläkkeensaajien oikeus kuntoutusetuuksiin ...................................... 41 1.6.1.3.1 Yhden tai useamman muun jäsenvaltion kuin asuinjäsenvaltion lainsäädäntöön perustuva eläke, kun oikeus luontoisetuuksiin on olemassa asuinjäsenvaltiossa (883/2004, art. 24) .............. 42 1.6.1.3.2 Eläkkeensaajan tai hänen perheenjäsentensä oleskelu muussa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan - oleskelu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa - lupa välttämättömään hoitoon asuinjäsenvaltion ulkopuolella (883/04 art. 25) ................................................................................ 43 1.6.1.4 Perheenjäsenen käsite ja ensisijaisuussääntö .................................................................... 43 1.6.1.4.1 Perheenjäsenten hoitoetuusoikeudet eri tilanteissa .......................................................... 44 1.6.1.5 Rekisteröitymismenettely luontoisetuuksien saamiseksi ...................................................... 44 1.6.1.6 Laitosten väliset korvaukset ................................................................................................. 45 1.6.1.7 Kustannuksista vastaaminen ............................................................................................... 46 1.7 Hakeminen ....................................................................................................................................... 1.7.1 Vireilletulo ................................................................................................................................ 1.7.1.1 Lähettäjän vastuu ................................................................................................................. 1.7.1.2 Asiakirjan siirto ..................................................................................................................... 1.7.2 Kuka voi hakea etuutta? ......................................................................................................... 1.7.2.1 Henkilö itse .......................................................................................................................... 1.7.2.2 Edunvalvoja .......................................................................................................................... 1.7.2.3 Edunvalvontavaltuutettu ....................................................................................................... 1.7.2.4 Asiamies eli valtuutettu ........................................................................................................ 1.7.2.5 Lähiomainen tai muu henkilö ............................................................................................... 1.7.2.6 Kunta .................................................................................................................................... 1.7.3 Hakuaika kuntoutusetuuksissa ............................................................................................... 1.7.4 Palveluntuottajan valinta ......................................................................................................... 1.7.4.1 Asiakkaan valinta ................................................................................................................. 1.7.5 Tiedonantovelvollisuus etuutta haettaessa ............................................................................. 1.7.6 Kelan oikeus saada tietoja muilta viranomaisilta .................................................................... 1.7.7 Ohjaus muuhun kuntoutukseen .............................................................................................. 1.7.8 Vieraan kielen tulkkkauksen järjestäminen ............................................................................. 1.7.9 Lisäselvitysten pyytäminen ..................................................................................................... 46 47 48 49 49 49 50 50 51 51 51 51 52 52 53 54 54 54 55 1.8 Ratkaiseminen .................................................................................................................................. 1.8.1 Käsittelypaikka ........................................................................................................................ 1.8.1.1 Kurssien esivalinta ja keskitetty valinta ............................................................................... 1.8.2 Esteellisyydestä ...................................................................................................................... 57 58 61 62 ii KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.8.2.1 Käsittely- ja ratkaisukielto .................................................................................................... 1.8.2.2 Esteellisyyden toteaminen ................................................................................................... 1.8.3 Haastattelu .............................................................................................................................. 1.8.4 Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen ................................................................................... 1.8.5 Kuuleminen ............................................................................................................................. 1.8.5.1 Milloin asiakasta on kuultava? ............................................................................................. 1.8.5.2 Miten kuullaan? .................................................................................................................... 1.8.6 Päätöksen antaminen ............................................................................................................. 1.8.6.1 Kuntoutuspäätöksen antaminen ........................................................................................... 1.8.7 Päätöksensaajat ...................................................................................................................... 1.8.7.1 Päätöksestä tiedottaminen ................................................................................................... 1.8.8 Asiakkaan ohjaaminen ............................................................................................................ 63 63 64 64 65 65 65 66 67 67 67 68 1.9 Maksaminen ..................................................................................................................................... 1.9.1 Kuntoutuskustannusten korvaaminen ..................................................................................... 1.9.1.1 Korvattavat kustannukset ..................................................................................................... 1.9.1.1.1 Neuropsykologisen kuntoutuksen korvaaminen ................................................................ 1.9.1.1.2 Apuvälinekustannukset ..................................................................................................... 1.9.1.1.3 Matkakustannukset ja yöpymisraha .................................................................................. 1.9.1.1.4 Lausuntopalkkiot ............................................................................................................... 1.9.1.1.5 Äkillisen sairauspoissaolon korvaaminen ......................................................................... 1.9.1.1.6 Kustannukset, joita Kela ei korvaa ................................................................................... 1.9.1.2 Kuntoutuskustannusten laskuttaminen ................................................................................ 1.9.1.3 Laskutusaika ........................................................................................................................ 1.9.2 Maksunsaajat .......................................................................................................................... 1.9.2.1 Maksaminen kunnalle / kuntayhtymälle ............................................................................... 1.9.2.2 Maksaminen ulosottoviranomaiselle .................................................................................... 1.9.3 Maksuosoite ............................................................................................................................ 1.9.4 Ennakonpidätyksen yleiset periaatteet ................................................................................... 1.9.4.1 Ennakonpidätyksen perusteet .............................................................................................. 1.9.4.2 Lähdevero ............................................................................................................................ 1.9.4.3 Työkorvausten saajien verotus ............................................................................................ 1.9.4.4 Tietojen saanti ja käyttöönotto ............................................................................................. 1.9.4.4.1 Suorasiirtotiedot ................................................................................................................ 1.9.4.4.2 Tiedot maksunsaajalta ...................................................................................................... 1.9.4.4.3 Ennakonpidätyksen tallennus ........................................................................................... 1.9.4.4.4 Kelan selvitettävä .............................................................................................................. 1.9.4.5 Toimittaminen ....................................................................................................................... 1.9.4.5.1 Kuntoutusetuudet .............................................................................................................. 1.9.4.6 Ennakonpidätyksen korjaus ja palautus .............................................................................. 1.9.4.7 Takaisin maksetut etuudet ................................................................................................... 1.9.4.8 Regressisuoritukset .............................................................................................................. 1.9.4.9 Vuosi-ilmoitukset .................................................................................................................. 1.9.4.10 Kuukausivalvonta ............................................................................................................... 68 69 69 69 70 70 70 70 71 71 72 73 73 74 74 74 75 76 77 77 78 78 79 79 79 80 80 81 81 82 82 1.10 Ilmoitusvelvollisuus ......................................................................................................................... 82 1.10.1 Olosuhteiden muutos ............................................................................................................ 83 1.10.2 Osallistumisen peruuttaminen ............................................................................................... 83 iii KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.11 Päätöksen oikaisu ja poistaminen .................................................................................................. 83 1.12 Tarkistaminen ................................................................................................................................. 83 1.13 Keskeyttäminen .............................................................................................................................. 84 1.14 Lakkauttaminen .............................................................................................................................. 84 1.15 Liikamaksu ...................................................................................................................................... 85 1.15.1 Takaisinperintä ...................................................................................................................... 85 1.15.2 Regressi ................................................................................................................................ 85 1.16 Muutoksenhaku .............................................................................................................................. 85 1.17 Kuntoutuspalvelujen hankinta ......................................................................................................... 1.17.1 Palveluntuottajien valinta ...................................................................................................... 1.17.2 Luettelot palveluntuottajista .................................................................................................. 1.17.3 Laadunvalvonta ..................................................................................................................... 1.17.4 Avo- ja laitosmuotoisten kuntoutuspalvelujen hankinta ........................................................ 1.17.4.1 Standardi ............................................................................................................................ 1.17.5 Neuropsykologien hyväksyminen palveluntuottajaksi (KKRL 12 §) ...................................... 1.17.5.1 Kuntoutusryhmän vahvistuksen hakeminen ....................................................................... 1.17.5.2 Neuropsykologien pätevyysvaatimukset ............................................................................ 1.17.5.2.1 Muut edellytykset ............................................................................................................ 85 86 86 86 86 87 87 87 88 88 iv KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1. Etuusohje Etuusohje on toimintaohje, jota käytetään apuna etuuksien ratkaisutyössä ja neuvonnassa. Ohje on ensisijaisesti tarkoitettu Kelan sisäiseen käyttöön. Ohjeen pdf-tiedosto muodostuu automaattisesti Kelan intranetissä olevan etuusohjeen verkkosivuista. Teknisestä toteutuksesta johtuen sekä ohjeen sisällysluettelossa että ohjetekstissä on muutamia otsikoita kahteen kertaan. Ohjeen pdf-tiedoston teknistä toteutusta parannetaan tältä osin myöhemmin. Pdf-muotoisesta etuusohjeesta puuttuvat kaikille ohjeille sisällöltään samanlaiset ohjeet • päätöksen oikaisu ja poistaminen • takaisinperintä • muutoksenhaku. Näistä on tehty omat pdf-ohjeet. 1.1. Hyvä hallinto Kela on osa julkishallintoa ja viranomaistoimintaa. Hyvän hallinnon periaatteita tulee noudattaa myös Kelassa. Hyvään hallintoon kuuluvia perustuslaissa turvattuja perusoikeuksia ovat oikeus • saada asiansa käsitellyksi toimivaltaisessa viranomaisessa asianmukaisesti ja ilman aiheetonta viivytystä • tulla kuulluksi • saada perusteltu päätös ja • hakea muutosta päätökseen. Hyvään hallintoon kuuluu myös • hyvän kielenkäytön vaatimus ja neuvontavelvollisuus. Etuusasioissa kuten muissakin Kelan käsiteltävissä asioissa on käytettävä asiallista, selkeää ja ymmärrettävää kieltä. Asiakkaalle on annettava etuusasian hoitamiseen liittyvää neuvontaa sekä vastattava asiointia koskeviin kysymyksiin ja tiedusteluihin. • asiakirjojen käsittelyn periaatteet. Jos Kelalle on erehdyksessä toimitettu asiakirja sen toimivaltaan kuulumattoman asian käsittelemiseksi, se on viipymättä siirrettävä oikealle viranomaiselle ja siirrosta ilmoitettava asiakkaalle. Jos Kelalle sen toimivaltaan kuuluvassa asiassa toimitettu asiakirja on puutteellinen, lähettäjää on kehotettava määräajassa täydentämään asiakirja. Muuten asia ratkaistaan käytettävissä olevin tiedoin. • käsittelyn objektiivisuus, jota varmistavat etenkin esteellisyyssäännökset. Esteellinen toimihenkilö ei saa osallistua asian käsittelyyn eikä olla läsnä sitä käsiteltäessä. Toimihenkilö on esteellinen, jos kyse on esimerkiksi hänen omasta tai hänen läheisensä etuusasiasta. Toimihenkilön on itse havaittava esteellisyytensä. Myös Kelan asiantuntijalääkäri voi olla esteellinen. Näillä esteellisyyssäännöksillä suojataan menettelyn puolueettomuutta ja objektiivisuutta. Toiminnan tulee paitsi olla puolueetonta, myös näyttää puolueettomalta ulkopuolisenkin silmin. • selvittämisvelvollisuus. Kelan on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset. Asianosaisen eli asian vireille panneen on esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista ja muutoinkin myötävaikutettava vireille panemansa asian selvittämiseen. Näitä ja muita yleisiä hyvän hallinnon perusteita ohjeistetaan tarkemmin • hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeessa 1 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 • etuusohjeen kohdissa Hakeminen ja Ratkaiseminen. Lue lisää hallintolaista (434/2003). 1.2. Tavoite Kelalla on lakiin perustuva velvollisuus järjestää ja korvata ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta sekä kuntoutuspsykoterapiaa. Ammatillista kuntoutusta järjestetään vajaakuntoisille henkilöille työkyvyttömyyden estämiseksi tai työ- ja ansiokyvyn parantamiseksi. Vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta järjestetään arjen toiminnoista suoriutumista ja osallistumista varten. Kuntoutuspsykoterapiaa järjestetään työ- tai opiskelukyvyn tukemiseksi tai parantamiseksi henkilöille, joiden työ- tai opiskelukykyä uhkaa mielenterveydenhäiriö. Järjestämisvelvollisuuteen kuuluvan kuntoutuksen lisäksi Kela voi järjestää ja korvata harkinnanvaraista kuntoutusta eduskunnan vuosittain myöntämän rahamäärän puitteissa. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoitteena on työ- tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen. Kuntoutuksen järjestämisen lisäksi Kela voi maksaa kuntoutuksen ajalta kuntoutusrahaa, jonka tavoitteena on toimeentulon turvaaminen kuntoutuksen ajalta. Kelan kuntoutus perustuu lakiin Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (566/2005). Tässä ohjeessa laista käytetään nimitystä Kelan kuntoutuslaki tai lyhennettä KKRL. Kelalla on velvollisuus ohjata asiakasta muiden kuntoutuksen järjestäjien palveluihin ja tehdä yhteistyötä muiden kuntoutusta järjestävien tahojen kanssa. Lue lisää Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen etuusohje, Ammatillisen kuntoutuksen etuusohje, Kuntoutuspsykoterapian etuusohje ja Kuntoutusrahan etuusohje 1.2.1. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoite Kela voi järjestää ja korvata harkinnanvaraista kuntoutusta KKRL 12 §:n perusteella. Harkinnanvaraista kuntoutusta voidaan myöntää, vaikka järjestämisvelvollisuuteen kuuluvan ammatillisen tai vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen tai kuntoutuspsykoterapian kriteerit eivät täyty. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen myöntäminen edellyttää, että henkilöllä on todettu terveydenhuollossa toiminnanrajoitus, joka aiheuttaa kuntoutuksen tarpeen. Hoitava taho tai terveydenhuolto voi suunnitella kuntoutukselle asetettavia tavoitteita asiakkaan kanssa yhdessä ja kirjata ne lääkärinlausuntoon. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen tavoitteena on henkilön työelämässä pysyminen tai sinne palaaminen turvaamalla tai parantamalla hänen työ- tai toimintakykyään. Lapsilla ja nuorilla tavoitteena on toiminta- ja opiskelukyvyn turvaaminen sekä lapsen tai nuoren perheen tukeminen. Kuntoutuksen tavoitteena on myös tukea työelämästä poissaolevan itsenäistä selviytymistä. Myönnetyn kuntoutuspalvelun mukaiset yksilölliset kuntoutustavoitteet laaditaan kuntoutujan ja kuntoutujaryhmän ajankohtaisten tarpeiden perusteella. Useassa harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelussa on mukana myös omainen tai läheinen. Omaisen/läheisen tavoitteet määrittyvät kyseisen kuntoutuspalvelun, kuntoutujan yksilöllisen 2 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 kuntoutustarpeen ja toisten kuntoutuksessa olevien omaisten/läheisten ryhmän tarpeiden ja tavoitteiden mukaisesti. Harkinnanvarainen kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssi on aina ensisijainen kuntoutusmuoto. Kun kuntoutujalla on laaja-alainen, moniongelmainen oireisto ja hänen tilanteensa vaatii yksilöllisempää suunnittelua, valitaan kuntoutujalle harkinnanvarainen yksilökuntoutus. Harkinnanvarainen kuntoutus kohdistuu pääasiassa työikäisiin ja työelämässä oleviin henkilöihin. Sitä järjestetään ja korvataan myös työelämän ulkopuolella oleville, kuten lapsille ja ikääntyneille henkilöille. 1.2.1.1. Yksilöllisen tavoitteen asettaminen Kela käyttää palveluissaan tavoitteiden laatimisen apuvälineenä GAS-menetelmää (GAS = Goal Attainment Scaling), Omat tavoitteeni-lomaketta. Realistiset, hyvin aikataulutetut ja konkreettiset tavoitteet motivoivat kuntoutukseen. Etuuskäsittelijän tulisi tunnistaa kuntoutustarpeita kuntoutujan haastattelussa, lääkärinlausunnosta/ kuntoutussuunnitelmasta ja hakemuksesta. Haastattelussa etuuskäsittelijä keskustelee kuntoutujan kanssa siitä, millaisiin tarpeisiin kyseisellä kuntoutuksella voidaan vastata ja millaisia tavoitteita sillä voidaan saavuttaa. Hän kannustaa kuntoutujaa pohtimaan ennen kuntoutuksen alkua, mihin hän haluaa muutosta. Kuntoutujalla voi olla useita erilaisia terveyteen liittyviä oireita ja sekä työhön että elämäntilanteeseen liittyviä kysymyksiä, joista vain osaan voidaan vaikuttaa käytettävissä olevin kuntoutuksen keinoin. Tärkeintä olisi saada kuntoutuja etukäteen miettimään omia tavoitteita, jotta hän pystyy helpommin kuntoutuksen alkaessa nimeämään itselleen realistisia tavoitteita. Näin kuntoutuja myös tietää, mihin kyseisellä kuntoutuksella pyritään. Kelan työntekijä ei täytä Omat tavoitteeni-lomaketta, vaan palveluntuottajan edustaja täyttää sen kuntoutuksen alkaessa. Palveluntuottaja asettaa kuntoutujan kanssa yhdessä tavoitteet kuntoutukselle. Kuntoutuksen tavoitteen tarkka tunnistaminen ja asteikon määrittäminen edellyttävät kuntoutuksen toteuttajilta hyvää kokemusta kyseisen kuntoutusmuodon toteuttamisesta. Konkreettiset tavoitteet kirjataan Omat tavoitteeni-lomakkeelle yhdessä kuntoutujan kanssa. Jokaisen kuntoutujan valmiudet ja mahdollisuudet muutokseen vaihtelevat eri tilanteissa. Vaikka kuntoutujilla olisi lähtötilanteessa sama sairaus, heidän kuntoutukselle asettamansa tavoitteet voivat muodostua erilaisiksi, kullekin henkilölle soveltuviksi. Tavoitteiden saavuttamiseen asetetaan realistinen aikataulu ja ne arvioidaan kuntoutuksen kuluessa. Lopullinen tavoitteiden saavuttamisen arviointi tehdään kuntoutuksen päättyessä. GAS-lomakkeesta saatua tulosta (GAS-pistemäärä tai T-lukuarvo) ei käytetä kuntoutuspäätöksiä ratkaistaessa. Tavoitteiden saavuttamiseen vaikuttaa monet tekijät, kuten onko tavoitteet asetettu realistiseksi, mitattaviksi tai miten kuntoutujan elämäntilanne mahdollistaa tavoitteiden saavuttamisen. Aikaisemmilta kuntoutusjaksoilta saadut GAS-tulokset eivät kerro tulevasta kuntoutustarpeesta tai suoranaisesti kuntoutuksen onnistumisesta. Kuntoutuspäätöksiä tehtäessä asiakkaan tilanteen arviointi perustuu kuitenkin kokonaisvaltaiseen arviointiin, missä on mukana sairaustiedot, kliininen arvio sekä muut arviointimenetelmät (esim. B-lausunnon tiedot, kuntoutussuunnitelma, kuntoutuspalaute, hakemus, työ- ja toimintakyvyn arviointimenetelmät). Valmis Omat tavoitteeni-lomake tulee Kelaan kuntoutuspalautteen liitteenä. Etuuskäsittelijä katsoo tulokset yhdessä kuntoutuspalautteen kanssa ja arvioi mahdolliset jatkotoimenpiteet. 3 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.3. Oikeus ja edellytykset Oikeus ja edellytykset Kela järjestää ja korvaa harkinnanvaraista kuntoutusta eduskunnan vuosittain myöntämän rahamäärän puitteissa. Määrärahasidonnaisena etuutena harkinnanvarainen kuntoutus ei kuulu Kelan järjestämisvelvollisuuden piiriin, vaan sillä on lakisääteistä ammatillista ja lääkinnällistä kuntoutusta sekä kuntoutuspsykoterapiaa täydentävä rooli. Vakuutetuilla ei ole subjektiivista oikeutta harkinnanvaraiseen kuntoutukseen. Kuntoutuksen tulee perustua lääkärinlausuntoon, jossa on suositeltu asiakkaalle tarpeellinen kuntoutus. Kuntoutuksen tulee olla hyvän kuntoutuskäytännön mukaista ja yksilöllisesti suunniteltua, ja se voi toteutua laitos- tai avomuotoisesti. Harkinnanvaraista kuntoutusta ei myönnetä ulkomaille. 1.3.1. Kolmivuotissuunnitelma Kela laatii vuosittain harkinnanvaraiseen kuntoutukseen tarkoitettujen varojen käytöstä kolmea seuraavaa kalenterivuotta koskevan suunnitelman. Suunnitelman valmistelussa Kelan Etuuspalvelujen lakiyksikön Kuntoutusryhmä ja Kuntoutuksen kehittämisryhmä kohdentavat varat eri kuntoutujaryhmille. Suunnitelmassa esitetään harkinnanvaraisen kuntoutuksen ajankohtaiset haasteet, kehittämistarpeet sekä toiminnan ja varojen painoalueet. Lisäksi suunnitelmassa esitellään palveluiden kehittämistarpeita sekä tutkimus- ja kehittämistoiminnan painoalueita. Harkinnanvaraisen kuntoutustoiminnan edellytyksiä ei ole määritelty laissa, vaan Kelan Etuuspalvelujen lakiyksikön kuntoutusryhmät kohdentavat palveluja kuntoutujaryhmille standardeilla ja etuusohjeilla Kelan hallituksen hyväksymän kolmivuotissuunnitelman mukaisesti. Varojen käyttösuunnitelmaan voi kuitenkin tulla muutoksia valtion talousarvion käsittelyssä. Kela voi tehdä vähäisiä muutoksia kolmivuotissuunnitelman painoalueiden kesken, jos se on Kelan järjestämän kuntoutuksen toteuttamiseksi tarkoituksenmukaista. Tällainen poikkeaminen on tarkoituksenmukaista esimerkiksi silloin, jos kuntoutuspalvelun kysynnässä tai tarjonnassa tapahtuu ennakoimattomia muutoksia. Lue lisää Suunnitelma Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käytöstä Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 12 §) 1.3.2. Lausunto kuntoutusta varten Harkinnanvarainen kuntoutus perustuu asiakkaan hoidosta vastaavan tahon laatimaan lääkärinlausuntoon. Suositus kuntoutuksesta kirjataan kuntoutussuunnitelmaan tai lääkärinlausuntolomakkeelle B tai vaihtoehtoisesti vastaavien tietojen tulee ilmetä muusta lääketieteellisestä selvityksestä. Lääkärinlausunto voi olla kuntoutusta haettaessa enintään vuoden vanha. Lääkärinlausunnossa tulee olla seuraavat hakijaa ja hänen kuntoutustarvettaan koskevat tiedot: • kuntoutustarpeeseen vaikuttavat sairaudet tai vammat tärkeysjärjestyksessä ICD -luokituksen mukaisesti 4 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 • • • • • • • • • muut kuntoutustarpeeseen vaikuttavat tekijät työ- ja/tai toimintakyvyn kuvaus ja niiden mittauksessa käytetyt arviointimenetelmät psykososiaalinen tilanne, elämäntilanne toteutuneet ja/tai suositellut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet aiempi kuntoutus ja sen tulokset suositeltava kuntoutus tavoitteet ja perustelut suositeltavalle kuntoutukselle perusteet omaisen tai muun läheisen kuntoutukseen osallistumiselle hoitavan tahon yhteystiedot. Hoitavan tahon suositus ei ole Kelaa oikeudellisessa mielessä sitova. Kelassa arvioidaan kuntoutuspäätöstä tehtäessä asiakkaan kuntoutustarve ja soveltuva kuntoutusmuoto huomioiden asiakkaan kokonaistilanne, lääkärinlausunnossa esitetyt tiedot ja muut Kelan käytettävissä olevat tiedot. Sairauden tai vamman lisäksi arvioon vaikuttavat myös muut tekijät kuten esimerkiksi asiakkaan suoriutumista tai osallistumista uhkaavat riskitekijät. 1.3.2.1. Hoidosta vastaava taho Harkinnanvaraisessa kuntoutuksessa asiakkaan hoidosta vastaavaksi tahoksi tulkitaan se taho, joka on laatinut suosituksen kuntoutusta varten. Asiakkaan hoidosta vastaava taho voi olla asiakkaan kotipaikkakunnan järjestämään terveydenhuoltoon kuuluva terveyskeskus tai sairaala, työterveyshuolto, opiskelijaterveydenhuolto tai asiakkaan valitsema yksityinen lääkäri. Kuntoutuksen palveluntuottajan tehtävissä toimivan lääkärin kuntoutussuositusta palveluntuottajan omista kuntoutuspalveluista ei voida hyväksyä Kelan kuntoutuksen perusteeksi. Kuntoutuksen palveluntuottajan lääkäri voi kuitenkin työskennellä myös muiden työnantajien palveluksessa tai yksityisenä ammatinharjoittajana. Toimiessaan muussa kuin kuntoutuksen palveluntuottajan lääkärin roolissa hän voi laatia asiakkaalle lääkärinlausunnon Kelan kuntoutusta varten. Asiakkaan kuntoutustarve määrittää asiakkaalle soveltuvimman kuntoutuksen ja sen toteutuspaikan. 1.3.3. Hyvä kuntoutuskäytäntö Kuntoutuspalvelujen tulee vastata hyvää kuntoutuskäytäntöä. Hyvä kuntoutuskäytäntö pohjautuu kuntoutuksesta saatuun tieteelliseen näyttöön. Sitä täydentävät Kelan ja julkisen terveydenhuollon kuntoutuksessa yleisesti hyväksytyt vakiintuneet ja kokemusperäisesti perustellut menettelytavat. Hyvän kuntoutuskäytännön mukainen kuntoutus on toiminnallista, aktiivista ja asiakaslähtöistä. Sen lähtökohtana ovat kuntoutujan arjen toiminnoissa suoriutumiseen ja osallistumiseen liittyvät tarpeet. Kuntoutusta toteutettaessa otetaan huomioon kuntoutujan kuntoutustarpeet ja tavoitteet, voimavarat ja vahvuudet sekä työ- ja elämäntilanne. Kuntoutuja osallistuu kuntoutuksensa suunnitteluun sen eri vaiheissa. Kuntoutujan kuntoutusprosessi sisältää hoidosta vastaavan tahon tekemän kuntoutujan toimintakyvyn kuvauksen ja siihen liittyvän kuntoutustarpeen arvioinnin ja suunnittelun sekä tavoitteiden asettamisen. Näiden lisäksi kuntoutusprosessi sisältää kuntoutuksen hakemisen Kelasta, kuntoutuspäätöksen, kuntoutuksen toteutuksen, kuntoutuksesta aiheutuneiden kustannusten korvaamisen ja kuntoutuksen seurannan sekä jatkotoimenpiteet hoitotahon ja tarvittaessa muiden tahojen kanssa. 5 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.3.4. Tarpeellisuus Harkinnanvaraisen kuntoutuksen voidaan arvioida olevan vaikuttavaa ja asiakkaalle tarpeellista silloin, kun kuntoutustoimenpiteellä voidaan parantaa tai turvata asiakkaan työ- tai toimintakykyä. Kuntoutus on tarpeellista myös silloin, kun sen avulla pystytään tukemaan asiakkaan itsenäistä suoriutumista arjessa, lisäämään asiakkaan osallistumismahdollisuuksia eri elämänalueilla ja ehkäisemään syrjäytymistä työmarkkinoilta tai yhteiskunnasta. Kuntoutuksen tulee ajoittua mahdollisimman varhaiseen vaiheeseen, että sen avulla pystytään todennäköisesti hidastamaan kuntoutujan sairauksiin liittyvää työ- tai toimintakyvyn laskua. Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen voidaan arvioida olevan tarpeellista, jos asiakkaalla ei ole oikeutta Kelan tai muun tahon järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvaan kuntoutukseen. Harkinnanvarainen kuntoutus on tarpeellista myös silloin, jos muun tahon hoito ja kuntoutus ovat toteutuneet asianmukaisesti, mutta asiakas tarvitsee moniammatillista kuntoutusta. Lue lisää Estävät kuntoutusetuudet Lue lisää Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot 1.4. Suhde muuhun kuntoutukseen Kelan kuntoutuslaissa on määritelty sellaiset estävät kuntoutusetuudet, jotka rajoittavat Kelan velvollisuutta järjestää ja korvata kuntoutusta. Kelalla on lakisääteinen velvollisuus ohjata asiakasta oikean palvelun piiriin silloin, kun kuntoutusvastuu kuuluu jollekin toiselle taholle. 1.4.1. Estävät kuntoutusetuudet Kela ei järjestä kuntoutusta, jos asiakas voi saada kuntoutusta tai korvausta sen kustannuksista jonkin seuraavan lain perusteella: • • • • Laki tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta Laki liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta Sotilasvammalaki Sotilastapaturmalaki. Tällöin kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus on ao. vakuutusyhtiöllä tai Valtiokonttorilla. Vakuutusyhtiön kuuluu korvata henkilön tarvitsema kuntoutus kokonaisuudessaan liikenneja tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta säädettyjen lakien mukaan, vaikka liikenne- tai tapaturmavakuutuslain mukainen korvaus henkilövahingosta olisi soviteltu oman myötävaikutuksen perusteella. Jos liikennevakuutuslain mukainen korvaus henkilövahingosta on törkeän tuottamuksen perusteella evätty kokonaan, ei vakuutusyhtiö korvaa myöskään kuntoutusta. Tässä tilanteessa ei edellytetä, että kuntoutuja hakee vakuutusyhtiöstä kuntoutusta. Aina kun on kysymys tapaturmasta, liikennevahingosta tai sotilasvammasta etuuskäsittelijä selvittää, onko kuntoutujalla oikeus yllä mainittujen lakien perusteella korvattavaan kuntoutukseen. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori ei ole antanut päätöstä kuntoutuksesta 6 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Jos kuntoutusasian käsittely on kesken tai kuntoutusta ei ole vielä haettu vakuutusyhtiöstä, Kela voi aloittaa kuntoutuksen järjestämisen viivästymistodistuksen perusteella. Viivästymistodistuksen saaminen edellyttää, että asiakas hakee kuntoutusta vakuutusyhtiöstä. Viivästymistodistusta pyydetään asiakkaalta puhelimitse tai kirjallisesti (asiakaskirje KUL21). Kelan järjestämän kuntoutuksen aloittaminen edellyttää myöntämisedellytysten täyttymistä. Jos Kela on järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, joka kuuluu vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin korvattavaksi, Kelalla on oikeus saada korvaus antamastaan kuntoutuksesta ao. yhtiöltä. Tämä koskee myös TVL 57 §:ssä ja MATA 21 §:ssä tarkoitetun vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella korvattavaa kuntoutusta. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on antanut päätöksen kuntoutuksesta Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on hylännyt asiakkaan oikeuden kuntoutukseen kokonaisuudessaan ja hylkäävä päätös on toimitettu Kelaan, voidaan haettu kuntoutus myöntöedellytysten täyttyessä myöntää. Asiakasta voidaan tarvittaessa ohjata valittamaan vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin hylkäävästä päätöksestä. Etuuskäsittelijä lähettää vakuutusyhtiölle tai Valtiokonttorille asiakaskirjeen KUV31 riippumatta siitä, onko asiakas valittanut päätöksestä. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKBDD. Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on korvannut osan ja hylännyt osan kuntoutuksesta, koska sitä ei ole katsottu tarpeelliseksi tapaturman, liikennevahingon tai sotilasvamman perusteella, Kela ei voi järjestää hylättyä kuntoutusta. Kela ei voi myöskään järjestää kuntoutusta, jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on hylännyt kuntoutuksen jatkon sillä perusteella, että se ei ole tarpeen. Kelassa kuntoutustarpeen arvioimisessa noudatetaan vakuutusyhtiön linjaa. Vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori korvaa tarvittavan kuntoutuksen asiakkaalle. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKB45. Jos vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori on korvannut osan ja hylännyt osan kuntoutuksesta, koska ei katso kuntoutustarpeen johtuvan tapaturmasta, liikennevahingosta tai sotilasvammasta, voidaan haettu kuntoutus myöntöedellytysten täyttyessä myöntää. Näin toimitaan myös silloin, kun kuntoutuksen jatko on hylätty sillä perusteella, että tarve ei johdu tapaturmasta. Asiakasta voidaan tarvittaessa ohjata valittamaan vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin hylkäävästä päätöksestä. Etuuskäsittelijä lähettää vakuutusyhtiölle tai Valtiokonttorille asiakaskirjeen KUV31 riippumatta siitä, onko asiakas valittanut päätöksestä. Asiakkaalle annettavaan päätökseen lisätään fraasi KKBDD. Viivästymistodistus Kela voi kuitenkin tarvittaessa järjestää ja korvata kuntoutusta, jos mainittujen lakien mukainen kuntoutus viivästyy ja vakuutusyhtiö tai Valtiokonttori toimittaa Kelaan asiaa koskevan viivästymistodistuksen. Jos Kela on järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, joka kuuluu vakuutusyhtiön tai Valtiokonttorin korvattavaksi, Kelalla on oikeus saada korvaus antamastaan kuntoutuksesta ao. yhtiöltä. Tämä koskee myös TVL 57 §:ssä ja MATA 21 §:ssä tarkoitetun vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella korvattavaa kuntoutusta. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 13 §) Katso lisää Tapaturma- ja liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus 7 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.4.2. Asiakkaan ohjaaminen Kelalla on velvollisuus ohjata ja neuvoa asiakasta kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseksi ja tarpeellisen kuntoutuksen järjestämiseksi. Jos asiakas tarvitsee sellaista kuntoutusta, jota Kela ei järjestä, asiakasta ohjaavan toimihenkilön on annettava tarvittaessa tietoa muista kuntoutusmahdollisuuksista tai palveluista ja niitä toteuttavista tahoista. Etuuskäsittelijän on tehtävä tarpeen mukaisesti yhteistyötä muita palveluita järjestävien tahojen kanssa, jotta asiakas saisi sujuvasti tarvitsemansa palvelut. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 54 §). Katso lisää Ammatillisen kuntoutuksen etuusohje: Kuntoutustarpeen selvittäminen. 1.4.2.1. Muut kuntoutuspalveluja järjestävät tahot Kelan lisäksi lääkinnällistä kuntoutusta järjestävät myös kunnat. Ammattitaudin, työtapaturman tai liikennevahingon perusteella järjestettävästä ammatillisesta ja lääkinnällisestä kuntoutuksesta vastaavat ensisijaisesti vakuutusyhtiöt. Kelan kuntoutuspäätöksen saaneet kuntoutujat ovat ensisijaisia osallistumaan Kelan järjestämään kuntoutukseen. Jos kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssilla on kuukautta ennen kurssin alkamista vapaita paikkoja, palveluntuottaja voi tiedustella Kelasta, onko kurssille mahdollista ottaa myös muiden tahojen lähettämiä ja maksamia tai itse maksavia kuntoutujia. Palveluntuottaja lähettää tiedustelun asiasta kuntoutusryhmään sähköpostitse [email protected]. Edellytyksenä muun tahon tai itse maksavien kuntoutujien osallistumiselle on, että kuntoutus toteutuu Kelan kuntoutujien osalta standardin yleisen osan ja palvelulinjakohtaisen standardin mukaisesti eikä kurssin enimmäisosallistujamäärä ylity. Lisäksi edellytetään, että muu kuntoutuja kuuluu palvelulinjakohtaisen standardin mukaiseen kohderyhmään. Kela ei vastaa muiden tahojen eikä itse maksavien kuntoutujien kuntoutuksesta. 1.4.2.1.1. Työhallinnon palvelut Katso lisätietoja TE-palveluista Ammatillisen kuntoutuksen etuusohjeesta. 1.4.2.1.2. Kuntien järjestämisvelvollisuuteen kuuluva lääkinnällinen kuntoutus Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus on kunnilla, jos kuntoutus ei kuulu Kelan tai erityislainsäädännön perusteella muun tahon järjestettäväksi. Kunnan tai kuntaliiton pitää huolehtia siitä, että lääkinnällisen kuntoutuksen palvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaisiksi kuin kuntoutuksen tarve kunnassa tai kuntaliiton alueella edellyttää. Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisvelvollisuus koskee myös mielenterveyspotilaita. Kuntien järjestämisvelvollisuus perustuu terveydenhuoltolakiin, kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin. Kunnan on järjestettävä kuntoutussuunnitelmassa määritelty lääkinnällinen kuntoutus, jos kuntoutuksen järjestämis- ja kustannusvastuu eivät ole selkeästi osoitettavissa. Jos järjestämis8 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 ja kustannusvastuu kuuluvat kuitenkin Kelalle, on sen suoritettava kunnalle kuntoutuksen toteutumisesta aiheutuneet kustannukset. Jos kuntoutuksen järjestäminen ei ole Kelan tehtävä, asiakas tulee ohjata hänen asuinkuntansa terveyspalveluiden piiriin. Kuntoutuspalvelut järjestää kunnassa terveyskeskus tai sairaala joko omana toimintana tai ostopalveluna. Kunta vastaa lääkinnällisen kuntoutuksen suunnittelusta siten, että kuntoutus muodostaa yhdessä tarpeenmukaisen hoidon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Lääkinnällisen kuntoutuksen tarve, tavoitteet ja sisältö on määriteltävä kirjallisessa yksilöllisessä kuntoutussuunnitelmassa. Kunta vastaa lisäksi kuntoutuspalvelun ohjauksesta ja seurannasta sekä tarvittaessa nimeää potilaalle kuntoutuksen yhdyshenkilön. Kuntien järjestämän lääkinnällisen kuntoutuksen palveluja ovat mm. • • • • kuntoutusneuvonta ja kuntoutusohjaus toiminta- ja työkyvyn sekä kuntoutustarpeen arviointi kuntoutustutkimus, jonka avulla selvitetään kuntoutusmahdollisuuksia toimintakyvyn parantamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävät terapiat sekä muut tarvittavat kuntoutumista edistävät toimenpiteet • apuvälinepalvelut (hankkiminen, käytön opetus, huolto ja uusiminen) • sopeutumisvalmennus • edellä mainituista tarpeellisista toimenpiteistä koostuvat kuntoutusjaksot laitos- tai avohoidossa. Lisätietoja kuntien järjestämästä lääkinnällisestä kuntoutuksesta saa terveyskeskuksista ja sairaaloista. Kuntien yhteystiedot löytyvät Kuntaliiton internetsivuilta www.kunnat.net. Jos kuntoutusta annetaan terveydenhuollon järjestämänä ja kuntoutuja täyttää muut kuntoutusrahan edellytykset, hänellä on oikeus saada kuntoutusrahaa. Katso myös Kuntoutusrahan etuusohje Terveydenhuoltolaki 1326/2010 Kansanterveyslaki 66/1972 Erikoissairaanhoitolaki 1062/1989 1.4.2.1.3. Tapaturma- ja liikennevakuutuslakien perusteella järjestettävä kuntoutus Kuntoutus järjestetään ensisijaisesti tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain tai liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain perusteella, kun kuntoutustarve aiheutuu korvattavasta: • ammattitaudista • työtapaturmasta • liikennevahingosta. Maatalousyrittäjien tapaturmiin, sotilastapaturmiin, valtion virkamiesten tapaturmiin sekä muihin tapaturmavakuutuslain mukaan korvattaviin tapaturmiin, vammoihin ja sairauksiin sovelletaan myös tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annettua lakia. Kelan mahdollisuudesta järjestää viivästymistodistuksen perusteella kuntoutusta, joka saattaa kuulua em. lakien perusteella korvattavaksi. Katso myös Estävät kuntoutusetuudet. 9 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Lääkinnällisen kuntoutuksen toimenpiteinä voidaan korvata: • kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävät tutkimukset • kuntoutusjaksot avo- tai laitoshoidossa • vaikeasti vammaiselle asunnon muutostyöt tai palveluasumisesta aiheutuneet lisäkustannukset sekä tulkkipalvelut • tarpeellisista apuvälineistä ja kuntoutukseen osallistumisesta aiheutuneet kustannukset • sopeutumisvalmennuksesta kuntoutujalle ja hänen omaiselleen aiheutuneet asumis- ja matkakustannukset. Ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteinä voidaan korvata: • • • • • kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selvittävät tutkimukset työ- ja koulutuskokeilut työhönvalmennus tarvittava ja riittävä koulutus avustus tai laina esim. työkoneiden ja -välineiden tai vaikeavammaiselle kulkuneuvon hankintaa varten • tarpeelliset apuvälineet ja laitteet • muita em. rinnastettavia kuntoutuskustannuksia. Kuntoutujalle maksetaan kuntoutusajalta päivärahaa, tapaturmaeläkettä tai liikennevakuutuksen ansionmenetyskorvausta. Lisäksi kuntoutuksena korvataan kaikki välttämättömät kuntoutuskustannukset (esim. hoito- ja matkakustannukset). Vapaamuotoinen kuntoutushakemus osoitetaan vakuutuslaitokselle tai Vakuutuskuntoutus VKK:lle. Kuntoutuksen voi laittaa vireille vahingoittunut itse, työnantaja, sairaanhoitolaitos, työvoimaviranomainen tai muu kuntoutusta selvittävä taho. Ammatillisessa kuntoutuksessa vakuutuslaitoksella on lakisääteinen velvoite laittaa kuntoutusasia vireille, jos korvattavasta vammasta aiheutuu pitkäaikaisia rajoituksia työ- ja toimintakyvylle ja ansiomahdollisuuksille, sekä selvittää kuntoutuksen tarve ja mahdollisuudet. Tapaturma- ja liikennevakuutuslain mukaisesta kuntoutuksesta huolehtii keskitetysti Vakuutuskuntoutus VKK. Lisätietoja tapaturmavakuutus- ja liikennevakuutuslain mukaisesta kuntoutuksesta saa Vakuutuskuntoutus VKK:n internetsivuilta. 1.4.2.1.4. Päihdehuolto Kunnan on huolehdittava siitä, että päihdehuolto järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. Kunnassa järjestämisvastuu kuuluu yhteisesti sosiaali- ja terveyslautakunnalle. Päihdehuollon järjestämistä koskevia säännöksiä on päihdehuoltolaissa ja -asetuksessa sekä sosiaalihuoltolaissa ja -asetuksessa. Kela ei järjestä varsinaisia päihdehuollon kuntoutuspalveluja. Päihdehuollon kuntoutuspalvelujen saamiseksi asiakas tulee ohjata ottamaan yhteyttä kunnan sosiaali- tai terveyspalvelujen puoleen. Kela maksaa kuntoutusrahaa päihdehuoltolain mukaiseen perhekuntoutukseen osallistuville ja tiettyjen edellytysten täyttyessä myös yksilökuntoutukseen osallistuville. Päihdehuollon palveluista saa tietoa A-klinikkasäätiön internetsivuilta. Sivuilta löytyy mm. luettelo A-klinikoista. Valtaosa Suomen A-klinikoista on kuntien tai kuntayhtymien ylläpitämiä. Katso Kuntoutusrahan maksaminen päihdekuntoutukseen osallistuville. 10 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.4.2.1.5. Rintamaveteraanien ja sotainvalidien kuntoutus Rintamaveteraani, jolle on annettu rintamasotilas-, rintamapalvelus- tai rintamatunnus, voi saada kuntoutusta rintamaveteraanien kuntoutuksesta säädetyn lain perusteella. Myös rintamaveteraanin aviopuoliso voi osallistua tietyin edellytyksin laitoskuntoutukseen. Rintamaveteraanille ja hänen aviopuolisolleen kuntoutus on maksutonta. Kuntoutusta haetaan Valtiokonttorin vahvistamalla lomakkeella tai kuntien käytössä olevilla lomakkeilla. Veteraanin aviopuoliso hakee kuntoutusta omalla hakemuksella. Laitos- ja päiväkuntoutushakemuksen liitteeksi on aina liitettävä lääkärinlausunto. Valtiokonttori jakaa kunnille määrärahan rintamaveteraanien kuntoutukseen. Ulkomailla asuva rintamaveteraani voi saada kuntoutusta joko asuinmaassaan tai Suomessa. Ulkomailla asuvien rintamaveteraanien kuntoutusta haetaan Valtiokonttorista. Kuntoutusoikeuden saanut sotainvalidi, sotainvalidin puoliso tai leski voi saada kuntoutusta sotilasvammalain perusteella. Kuntoutus on maksutonta. Kuntoutusta haetaan etukäteen Valtiokonttorilta. Hakemuslomakkeita saa Valtiokonttorista, terveyskeskuksista ja veteraanikuntoutusta hoitavista palvelupisteistä tai sen voi tulostaa Valtiokonttorin Internet-sivuilta. Hakemuksen liitteenä tulee olla lääkärinlausunto. Kela korvaa rintamaveteraanikuntoutujien matkakustannuksia kuntoutuslaitokseen ja takaisin. Matkojen korvaamisesta katso Rintamaveteraanien ja vastaavien kuntoutusmatkat sairausvakuutuksessa (Sairaanhoitokorvaus, Matkat). Lisätietoja saa Valtiokonttorin internetsivuilta. 1.4.2.1.6. Invalidille myönnettävä autoveronpalautus Invalidi voi saada joko kokonaan tai osittain autoveron takaisin omaan käyttöönsä tulevasta autosta, joka ensirekisteröidään Suomessa hänen käyttöönsä. Autoverolain 51 §:ssä määritellään ne invalidit, jotka palautusta voivat saada, palautuksen saamisen muut edellytykset sekä palautuksen suuruus. Autoveronpalautusta haetaan kirjallisesti Eteläiseltä tullipiiriltä osoitteella Hangon tulli, 10900 Hanko. Hakemus on tehtävä 6 kuukauden kuluessa auton rekisteröintipäivästä lukien tai, jos auto on ostettu osamaksulla, siitä, kun invalidi on tullut auton yksinomistajaksi. Sitä voi myös hakea jo ennen auton hankkimista. Lisätietoja invalidille myönnettävästä autoveronpalautuksesta saa Tullin internetsivuilta. 1.4.3. Ulkomailta saatava kuntoutus Jos Suomesta kuntoutusetuutta hakeva tai saava saa ulkomailta etuutta, joka Suomesta saatuna vaikuttaisi kuntoutuksen järjestämisvelvollisuuteen tai kustannuksista maksettavien korvausten määrään, tämä ulkomainen etuus rinnastetaan vastaavaan suomalaiseen etuuteen. Jos vakuutettu on saanut ulkomailta siellä sovellettavien lakien tai muiden velvoittavien määräysten nojalla korvausta esimerkiksi tapaturmasta, ammattitaudista tai liikennevahingosta 11 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 ja korvaukseen sisältyy kuntoutus, tällainen ulkomainen etuus syrjäyttää Kelan järjestämisvelvollisuuden samalla tavalla kuin vastaava kotimainen etuus Kelan kuntoutuslain 13 §:n mukaan. Korvausta ei makseta Kelan kuntoutuslain mukaan, jos kuntoutuja on saanut korvauksen, joka vastaa oleskelumaan vakuutettujen korvausta kuntoutuksesta. Tämä koskee esimerkiksi EUmaissa annettua kuntoutusta silloin, kun vakuutetulla on oikeus kuntoutustoimenpiteisiin ja etuuksiin samasta kuntoutuksesta sosiaaliturva-asetuksen (883/2004) perusteella. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 16 §) 1.5. Toimenpiteet Harkinnanvaraisen kuntoutuksen yleisenä tavoitteena on työ- tai toimintakyvyn turvaaminen tai parantaminen. Harkinnanvaraisena kuntoutuksena myönnettäville eri toimenpiteille on asetettu lisäksi toimenpidekohtaisia tavoitteita ja myöntöedellytyksiä. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen toimenpiteitä ovat: • • • • • • moniammatillinen yksilökuntoutus kuntoutuskurssit eri sairausryhmille sopeutumisvalmennuskurssit OPI-kurssit ASLAK-kurssit neuropsykologinen kuntoutus Harkinnanvaraiseen kuntoutukseen osoitettuja varoja voidaan käyttää myös sairauksien ehkäisemiseen sekä kuntoutusta, sairauksien ehkäisyä ja sairausvakuutusta koskevaan tutkimusja kehittämistoimintaan. Katso Tutkimusosaston käynnissä olevat tutkimukset. 1.5.1. Moniammatillinen yksilökuntoutus Kela järjestää moniammatillisesti toteutettua harkinnanvaraista yksilökuntoutusta aikuisille sekä lapsille ja nuorille. Yksilökuntoutus jakautuu sairausryhmäkohtaisiin linjoihin. Aikuisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen linjat ovat: • • • • aistivammojen linja neurologinen linja tules- ja reumalinja yleislinja. Lapsen ja nuoren moniammatillisen yksilökuntoutuksen linjat ovat: • aistivammojen linja • tules- ja reumalinja • yleis- ja neurologinen linja. Moniammatillisen yksilökuntoutuksen tavoitteena on turvata tai parantaa kuntoutujan työ- tai opiskelukykyä tai toimintakykyä. Tähän pyritään tukemalla kuntoutujaa ICF-luokituksen mukaisesti 12 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 eri osa-alueille asettuvien henkilökohtaisten tavoitteiden saavuttamisessa sekä voimaantumisessa itselle tärkeiden päämäärien tavoitteluun. Yhteistyössä asetetut tavoitteet ottavat huomioon kuntoutujan yksilöllisen elämäntilanteen, voimavarat, elinympäristön ja ajankohtaiset tarpeet sekä elämän muutos- ja siirtymävaiheet. Lapsen ja nuoren yksilökuntoutuksen tavoitteena on auttaa lasta tai nuorta ja hänen perhettään löytämään voimavaroja, mahdollisuuksia ja valmiuksia toimia ja osallistua elinympäristössään mahdollisimman täysipainoisesti. Tavoitteena on lisäksi tukea lapsen tai nuoren kasvua, itsenäistymistä ja tulevaisuuden suunnittelua. Aikuisen yksilökuntoutuksen tavoitteena on tukea kuntoutujan mahdollisuuksia selviytyä arkipäivän tilanteissa itsenäisesti. Kuntoutuja saa valmiuksia ja keinoja osallistua työhön tai opiskeluun sekä toimintaan elinympäristössään ja yhteiskunnassa. Ikääntyneen asiakkaan laitosmuotoisen kuntoutuksen myöntöedellytyksiä harkittaessa otetaan huomioon toiminnanrajoitteiden vaikutus itsenäiseen selviytymiseen. Toimintakykyä tulee olla jäljellä riittävästi kuntoutukseen osallistumiseksi. Yksilökuntoutuksessa tavoitellaan sellaista toimintakyvyn kohenemista, että kuntoutuja selviäisi itsenäisesti päivittäisissä toiminnoissaan. Harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus voi olla soveltuva kuntoutusmuoto silloin, kun kuntoutujalla on laaja-alainen, moniongelmainen oireisto ja hänen tilanteensa vaatii kurssimuotoista kuntoutusta yksilöllisempää kuntoutusohjelman suunnittelua ja toteutusta. Kuntoutujalla on oikeus valita palveluntuottaja Kelan hyväksymistä palveluntuottajista. Valitulla palveluntuottajalla on oltava sopimus linjasta, jonka sisältö ja asiantuntemus ensisijaisesti 13 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 vastaavat kuntoutujan sairauden tai vamman aiheuttamaan ajankohtaiseen kuntoutustarpeeseen ja kuntoutuksen tavoitteisiin. Siten kuntoutujan sairauden pääasiallinen diagnoosi ei ole ainoa linjan valintaa ohjaava tekijä, vaan kuntoutujan tilanne selvitetään kokonaisvaltaisesti. Soveltuva linja arvioidaan kuntoutujan kanssa yhteistyössä kuntoutukseen lähettävän lääkärin kanssa. Kela ohjaa ja antaa tietoa linjojen sisällöistä ja kohderyhmistä sekä eri linjojen suomenja ruotsinkielistä palvelua toteuttavista palveluntuottajista. Kuntoutujan ohjauksessa ja kuntoutuspäätöstä tehtäessä on tarkistettava, että suunnitellulla palveluntuottajalla on sopimus kuntoutujan tarvitsemasta ruotsinkielisestä tai suomenkielisestä palvelusta. Katso lisää Harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen palvelulinjakohtaisista standardeista. Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta. Vieraan kielen tulkkaus Moniammatilliseen yksilökuntoutukseen voidaan järjestää vieraan kielen tulkkausta, katso koostetta, joka sisältää tulkkauksen määrät toimenpiteittäin. Jos tarpeenmukaista ruotsinkielistä palvelulinjaa ei ole saatavilla, järjestetään standardin edellyttämän ohjelman ajalle tulkkaus. Tulkkaus järjestetään vastaavasti myös saamenkieliselle kuntoutujalle. Katso lisää Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen päätöksen teossa huomioitavaa prosessi 1.5.1.1. Edellytykset Kela voi myöntää kuntoutujalle harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen silloin, kun se on tarpeellinen hänen työ- tai opiskelukykynsä tai toimintakykynsä ylläpitämiseksi tai parantamiseksi. Myönnettävän yksilökuntoutuksen tulee perustua kuntoutujan ajankohtaiseen kuntoutustarpeeseen. Harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus on perusteltu silloin kun • kuntoutuksen tarve on selvitetty ja perusteltu hoitavan tahon lausunnossa ja • kuntoutujan terveydentila ja itsenäinen toimintakyky on sellainen, että hän voi osallistua kuntoutukseen. Yksilökuntoutuksen tarvetta arvioitaessa otetaan huomioon kuntoutujan sairauden tai vamman vaikutukset työ- ja/tai toimintakykyyn, elämäntilanne ja siinä tapahtuneet tai tulossa olevat muutokset, kuntoutuksen tavoitteet ja kuntoutustoimenpiteiden kokonaisuus sekä toteutuneista kuntoutuksista saadut palautteet. Työ- tai toimintakyvyn tavoitteiden saavuttamiseksi kuntoutuja tarvitsee moniammatillista yksilökuntoutusta esimerkiksi, kun • sairaus tai vamma sekä muut yksilölliset seikat huomioon ottaen kuntoutuja tarvitsee moniammatillista kuntoutusta • kuntoutujalla on laaja-alainen oireisto • kuntoutuja tarvitsee yksilöllistä monialaista suunnittelua kuntoutuksen toteuttamiseksi 14 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 • avoterapiaa ei ole ollut riittävä tai kokonaistilanne huomioon ottaen sitä ei voida pitää riittävänä • avoterapiaa ei voida käyttää pitkien matkojen, huonojen liikenneyhteyksien tai kuntoutujan liikuntavaikeuksien vuoksi. Jos kyseessä on yli 65-vuotias henkilö, kuntoutusta voidaan myöntää harkinnan mukaan, kun • sairaus on sellaisessa vaiheessa, että kuntoutujan toimintakykyä voidaan turvata tai parantaa kuntoutuksella • kuntoutuja on lähes omatoiminen päivittäisissä toiminnoissa • kuntoutuja pystyy osallistumaan kuntoutuksen ohjelmaan täysipainoisesti palvelulinjan standardin mukaisesti • etuuskäsittelijä on ennen päätöksentekoa tarkistanut ko. standardista ja tarvittaessa palveluntuottajalta, että sillä on mahdollisuus toteuttaa suunniteltu kuntoutus. Moniammatillinen yksilökuntoutus ei ole perusteltu, jos • • • • kuntoutuksen tavoitteet ovat pääosin hoidollisia kuntoutus liittyy välittömään sairaanhoitoon kuntoutujalla on avun tarvetta lähes kaikissa päivittäisissä toiminnoissa yksilökuntoutuksella ei ole odotettavissa sellaista toimintakyvyn kohenemista, että kuntoutuja selviäisi kotioloissa itsenäisesti päivittäisissä toiminnoissaan • kuntoutujan toimintakyky on alentunut siten, ettei kuntoutuspalvelun sisältö tai sen aikana järjestettävä avustaminen vastaa kuntoutujan tarpeita • yksilökuntoutus on toteutunut lähiaikoina. Yksilökuntoutuksen tulee ajoittua sairauden kannalta oikeaan vaiheeseen. Sairauden tulee olla siinä määrin vakiintunut, ettei yksilökuntoutuksen aikana tarvita toistuvia sairauden seuraamiseksi tehtäviä tutkimuksia. Lisäksi yksilökuntoutuksen myöntämisen edellytyksenä on, ettei asiakkaan muu sairaus vaadi kuntoutuksen aikana sellaista hoitoa, joka estää kuntoutuksen tavoitteiden toteutumista. Moniammatillista yksilökuntoutusta ei yleensä myönnetä, jos sairauden tai vamman aiheuttama toiminnanvajavuus on rajoittunut tai paikallinen ja jos avoterapiaa voidaan pitää työ- tai toimintakyvyn tavoitteiden saavuttamisen kannalta riittävänä. Aikuisen linjojen kohderyhmiin kuuluvat yli 18-vuotiaat kuntoutujat. Lapsen ja nuoren linjoilla kohderyhmiin kuuluvat alle 18-vuotiaat nuoret. Lapsen ja nuoren tules-ja reumalinjalla sekä yleis-ja neurologisella linjoilla kohderyhmiin kuuluvat standardeissa määritellyissä tilanteissa myös 18–25vuotiaat nuoret. Linjojen kohderyhmät ovat • aikuisen sekä lapsen ja nuoren aistivammojen linjalla kuntoutujat, joilla on kuulo-, näkötai kuulonäkövammaisuuteen liittyvä tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilökuntoutuksen ajankohtainen tarve. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia tai vammoja, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti aistivammoihin liittyvän kuntoutuksen erityisosaamista. • aikuisen neurologisella linjalla kuntoutujat, joilla on neurologinen sairaus tai vamma, josta aiheutuu tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan harkinnanvaraisen yksilökuntoutuksen tarve. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia tai vammoja, mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti neurologisten sairauksien kuntoutuksen erityisosaamista. • aikuisen sekä lapsen ja nuoren tules- ja reumalinjalla kuntoutujat, joilla on tuki- ja liikuntaelinsairauteen tai reumasairauteen liittyvä tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilökuntoutuksen tarve. Kuntoutujalla voi olla myös muita sairauksia, 15 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 mutta hänen ajankohtaisesti tarvitsemansa kuntoutus ja sen tavoitteet vaativat sisällöllisesti ja ammatillisesti tuki- ja liikuntaelinsairauksien tai reumasairauksien kuntoutuksen erityisosaamista. • aikuisen yleislinjalla kuntoutujat, joilla on sairaus, josta aiheutuu tehostetusti ja moniammatillisesti toteutettavan yksilökuntoutuksen tarve. Kohderyhmänä ovat niiden sairausryhmien kuntoutujat, jotka eivät kuulu muihin linjoihin tai tarvitsevat nimenomaan yleislinjan kuuluvaa kuntoutusta. • lapsen ja nuoren yleis- ja neurologisella linjalla kuntoutujat, joilla on tehostetun tai moniammatillisesti toteutettavan yksilökuntoutuksen tarve neurologisen, neuropsykiatrisen tai muun kehityksellisen sairauden vuoksi tai muun sairauden tai vamman vuoksi. Kuntoutuksen tavoitteet liittyvät sairauden aiheuttamiin toimintakyvyn rajoitteisiin, jotka edellyttävät sisällöllisesti ja ammatillisesti neurologisen tai neuropsykiatrisen kuntoutuksen erityisosaamista. Tavoitteet voivat liittyä myös muuhun sairauteen, joka edellyttää siihen liittyvää kuntoutuksen erityisosaamista. Katso lisää Harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen palvelulinjakohtaisista standardeista Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta 1.5.1.2. Sisältö ja toteutus Kuntoutuja ilmoittaa kuntoutushakemuksessaan, osallistuuko hän moniammatilliseen yksilökuntoutukseen laitos- vai avomuotoisesti. Kuntoutuja voi perustellusta syystä, kuten esimerkiksi hankalien kulkuyhteyksien vuoksi, saapua kuntoutuslaitokseen kuntoutusta edeltävänä päivänä. Jos vaativuusluokitukseltaan vaativaa kuntoutusta tarvitseva kuntoutuja tulee kuntoutuslaitokseen kuntoutusta edeltävänä päivänä, palveluntuottaja järjestää avustavaa henkilökuntaa kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti. Kuntoutuja varmistaa etukäteen palveluntuottajalta majoituksen ja tarvitsemansa avustamisen järjestämisen. Kuntoutuja itse maksaa yöpymisen ja hakee siitä yöpymiskorvauksen Kelasta. Yksilökuntoutuksen eri linjojen moniammatilliset työryhmät, erityistyöntekijät ja teemat ovat linjojen sairausryhmien tarpeiden mukaiset. Yksilökuntoutuksen ajalle valitaan kuntoutujan yksilöllisten kuntoutustarpeiden ja -tavoitteiden perusteella tarvitsemat työntekijät ja kuntoutuksen sisältö suunnitellaan yhteistyössä. Tavoitteiden määrittelyn lähtökohtana ovat hoitavan tahon kanssa tehty kuntoutussuunnitelma sekä palveluntuottajan ennakkokyselyssä saadut tiedot ja yksilökuntoutuksen alkuvaiheen tapaamisissa todetut ajankohtaiset haasteet. Tavoitteet määritellään GAS-menetelmää hyväksi käyttäen (Goal Attainment Scaling). Yksilökuntoutuksen työmenetelmiin kuuluu verkostotyö. Verkostotyö käynnistyy alkuvaiheessa ja jatkuu koko kuntoutusprosessin ajan kuntoutuksen lopussa tehtävään tiedonsiirtoon kuntoutujan määrittämälle verkostolle. Aikuisen yksilökuntoutuksessa palveluntuottaja on kuntoutujan luvalla kuntoutuksen aikana yhteydessä kuntoutumisen edistämisen kannalta tarpeelliseen yhteistyötahoon, esimerkiksi kuntoutujan työterveyshuoltoon tai muuhun hoitotahoon. Lapsen ja nuoren yksilökuntoutuksen aikana tehdään kuntoutujan ja/tai vanhempien luvalla tarpeellista verkostotyötä hoitavan tahon, päiväkodin, koulun ja muiden tarvittavien tahojen kanssa. Verkostotyössä vaihdetaan kuntoutuksen kannalta tarpeellisia tietoja ja varmistetaan kuntoutumisen mahdollisuudet, kuntoutusprosessin jatkuminen ja sovittujen tukitoimenpiteiden toteutusedellytykset. Jos palveluntuottaja tekee loppupalautteeseen suosituksen mahdollisesta jatkokuntoutuksesta, se on yhteydessä kuntoutujan omaan hoitotahoon ja varmistaa sen, että suositus on toteutettavissa. 16 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Kuntoutusprosessin aikana kuntoutuja pitää kuntoutuspäiväkirjaa, kun se on mahdollista. Sen avulla kuntoutuja ja omaiset seuraavat kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamista sekä erilaisten tehtävien ja harjoitteiden suorittamista. Sitä voidaan hyödyntää myös tiedonvälityksessä. Moniammatillisen yksilökuntoutuksen kesto Harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus kestää enintään 15 arkipäivää. Yksilökuntoutus toteutetaan kahtena tai useampana jaksona. Kuntoutukseen kuuluu 4–6 vuorokauden aloitusjakso. Aloitusjakson jälkeinen osa kuntoutuksesta toteutetaan kuntoutujan tarpeiden mukaisesti jaksotettuna. Jaksotus suunnitellaan siten, että kuntoutuskokonaisuuteen sisältyy enintään yksi viikonloppu. Kuntoutuspäätöksessä kuntoutuksen kesto ilmoitetaan vuorokausina. Yksilökuntoutus myönnetään pääsääntöisesti teknisesti aina 16 vuorokauden mittaisena. Kuntoutustarve arvioidaan kokonaisuutena ja kaikki tarvittavat kuntoutusvuorokaudet myönnetään samalla päätöksellä riippumatta siitä, toteutetaanko kuntoutus useammassa jaksossa. Jos kuntoutussuunnitelman sisältävässä B-lääkärinlausunnossa suositellaan yksilökuntoutuksen pituudeksi vähemmän kuin 16 vuorokautta, päätös tehdään hoitavan tahon ehdotuksen mukaisesti. Tarkoituksena on, että palveluntuottaja ja kuntoutuja voivat jo kuntoutuksen alkuvaiheessa suunnitella kuntoutuskokonaisuuden tavoitteiden mukaisesti. Pääperiaatteena on myös, että jaksotettu yksilökuntoutus järjestään samalla palveluntuottajalla, jolloin jaksoista syntyy yhtenäinen kuntoutusprosessi. Moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa kuntoutuspäätös on voimassa 12 kuukautta päätöspäivästä lukien. Vaativuusluokat Harkinnanvaraisissa moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa on kaksi vaativuusluokkaa. Kaikilla sopimuksen saaneilla palveluntuottajilla on sekä peruskuntoutuksen että vaativan kuntoutuksen vaativuusluokan mukainen palvelu. Vaativuusluokituksen arvioinnin perustana ovat kuntoutussuunnitelman sisältävä B-lääkärinlausunto tai muu vastaava lääketieteellinen selvitys, muut kuntoutujan kokonaistilanteesta saadut asiakirjat sekä ennakkokyselystä saadut tiedot. Vaativuusluokan määräytymiseen vaikuttaa kuntoutujan tarvitsema henkilökohtaisen avun määrä. Kun kuntoutus on toteutettu vaativan kuntoutuksen vaativuusluokan mukaisesti, palveluntuottaja kirjaa sen perusteet kuntoutuspalautteen alkuun ja laskun liitteenä tulevaan läsnäolotodistukseen tai lyhyeen palautteeseen. Peruskuntoutus Kuntoutujan toimintakyvyssä on rajoitteita, mutta hän selviää pääasiassa omatoimisesti tai vähäisen avun turvin kaikista päivittäisistä toimistaan joko apuvälineiden kanssa tai ilman niitä. Vaativa kuntoutus Vaativan kuntoutuksen vaativuusluokan mukainen kuntoutuja on omatoiminen, mutta hän tarvitsee vaikean sairauden tai intensiivisen taikka laaja-alaisen kuntoutustarpeen vuoksi yksilökuntoutuksen aikana merkittävästi enemmän työryhmän toteuttamaa kuntoutusta kuin peruskuntoutuksen vaativuusluokan mukainen kuntoutuja. Hänellä voi olla myös henkilökohtaisen avun tarvetta useissa päivittäisissä toimissa, kuten ruokailussa, henkilökohtaisen hygienian hoitamisessa tai eri kuntoutustilanteissa, toimenpiteiden toteutuksessa tai siirtymisessä kuntoutustiloihin. Avuntarvetta voi ilmetä myös yöaikaan. Avustamisesta huolehtii avustava henkilökunta. Lue lisää 17 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen palvelulinjakohtaisista standardeista Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta Jatkotoimet Yksilökuntoutuksen jälkeen palveluntuottajan työryhmä laatii kuntoutujalle yksilöllisen kuntoutuspalautteen, joka toimitetaan 2 viikon sisällä yksilökuntoutuksen päättymisestä kuntoutujalle, Kelaan ja tarvittaessa muille kuntoutujan kanssa sovituille tahoille. Jos yksilökuntoutus toteutetaan useassa jaksossa tai kuntoutuja keskeyttää kuntoutuksen, palveluntuottaja lähettää toteutuneesta kuntoutuksesta joko pelkän läsnäolotodistuksen tai kuntoutujan kanssa sovitun kuntoutuspalautteen niille tahoille, jotka tietoa tarvitsevat. Lyhyt kuntoutuspalaute kirjoitetaan silloin, kun kuntoutuja tarvitsee tietoa kuntoutuksen suunnitteluun tai muun kuntoutuksen tai hoidon toteutukseen. Kuntoutuslaitoksella ei ole velvollisuutta antaa muita lääketietieteellisiä lausuntoja (esimerkiksi lääkärinlausuntoa Kelan toisen etuuden ratkaisemiseksi) yksilökuntoutuksen aikana. Jos palveluntuottaja on järjestänyt kuntoutujan avustamisen tämän saavuttua edeltävänä iltana kuntoutuslaitokseen tai toteuttanut kuntoutuksen vaativan kuntoutuksen vaativuusluokan mukaisesti, palveluntuottaja kirjoittaa perustelut läsnäolotodistukseen tai lyhyeen kuntoutuspalautteeseen ja yksilökuntoutuksen päättyessä kuntoutuspalautteeseen. Lue lisää Harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen palvelulinjakohtaisista standardeista Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta 1.5.1.3. Omaisen osallistuminen Kuntoutujaan kohdistuvien kuntoutustoimenpiteiden rinnalla tuetaan ja ohjataan omaisia ja läheisiä, jotta kuntoutujan arkeen saadaan luotua kuntoutumista edistäviä toimintatapoja. Omaiset osallistuvat kuntoutukseen kuntoutussuunnitelman, kuntoutuspäätöksen sekä yksilökuntoutuksen ohjelman edellyttämällä tavalla. Omainen tai muu läheinen voi osallistua Kelan järjestämälle moniammatilliseen yksilökuntoutukseen, jos tämän osallistuminen sisältyy palvelulinjaan ja osallistuminen on tarpeen yksilökuntoutuksen tavoitteiden saavuttamiseksi. Tarpeellisena omaisille tai läheisille järjestettävänä kuntoutuksena voidaan pitää sellaisten valmiuksien antamista, jotka tukevat kuntoutujan kuntoutumista. Aikuisen kuntoutujan yksilökuntoutuksessa aikuinen omainen voi osallistua enintään 5 vuorokautta. Yli 7-vuotiaat lapset osallistuvat kuntoutukseen samanaikaisesti aikuisen omaisen kanssa. Omainen osallistuu yksilökuntoutuksen alku- ja/tai päätösvaiheeseen. Omaisen osallistuminen voi toteutua laitos- tai avomuotoisena. Lapsen ja nuoren yksilökuntoutuksessa kuntoutujan perhe voi osallistua kuntoutukseen koko kuntoutuksen ajan. Perhe voi osallistua sovitusti nuoren yksilökuntoutukseen koko kuntoutuksen ajan tai vain osalle aikaa. Jos perhe osallistuu kuntoutukseen vain osalle kuntoutusajasta ja asia on tiedossa ennen kuntoutuspäätöksen tekoa, siitä sovitaan Kelan kanssa ja etuuskäsittelijä välittää päätöksen mukana tiedon kuntoutuslaitokseen. Jos asia tulee esiin vasta päätöksenteon jälkeen, siitä sovitaan palveluntuottajan kanssa ja asia kirjataan perusteluineen kuntoutuspalautteeseen. Moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa sisarusten/lasten laskennallinen määrä on kuntoutujaa kohden kaksi. Perustellusta syystä osallistujien määrä voi olla suurempi. Jos sisarusten määrä 18 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 on enemmän kuin kaksi, on päätöksentekovaiheessa tarkistettava palveluntuottajalta, onko heillä mahdollisuutta toteuttaa kuntoutusta standardin vaatimalla tavalla. Jokaisen yksilökuntoutukseen hakevan lapsen osalta harkitaan kuntoutuksellinen tarve osallistumiselle. Jos perheessä useampi sisarus sairastaa samaa sairautta ja heille on myös laadittu kuntoutussuunnitelmat, joissa suositellaan kuntoutusta, sisarukset osallistuvat yksilökuntoutukseen kuntoutujana. Heille tehdään omat kuntoutuspäätökset. Omaisella tai muulla läheisellä tarkoitetaan kuntoutujan lähiomaisia, joita voivat olla esimerkiksi hänen vanhempansa, lapsensa, sisaruksensa tai avio- tai avopuolisonsa. Kuntoutujan lähiomaisena tai muuten kuntoutujalle läheisenä henkilönä pidetään kuitenkin vain sellaista henkilöä, joka tosiasiallisesti osallistuu kuntoutujan päivittäiseen huoltoon ja hoitoon. Henkilökohtainen avustaja tai muu lähiverkoston toimija ei voi osallistua kuntoutukseen muuna läheisenä. Omainen ei osallistu yksilökuntoutukseen avustajana, vaan palveluntuottaja järjestää kuntoutujalle hänen tarvitsemansa avustamisen. Lue lisää Harkinnanvaraisen moniammatillisen yksilökuntoutuksen palvelulinjakohtaisista standardeista Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta 19 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.5.2. Kuntoutuskurssit eri sairausryhmille Kuntoutuskurssit on tarkoitettu henkilöille, jotka tarvitsevat moniammatillista kuntoutusta työ- ja toimintakyvyn turvaamiseksi. Kursseilla toimitaan tavoitteellisesti kuntoutujien ja kohderyhmän tarpeiden pohjalta. Kursseilla käsitellään asioita monialaisesti ja käytetään kuntoutujaryhmälle soveltuvia työmenetelmiä. Harkinnanvarainen kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssi on aina ensisijainen kuntoutusmuoto. Kun kuntoutujalla on laaja-alainen, moniongelmainen oireisto ja hänen tilanteensa vaatii yksilöllisempää suunnittelua, kyseeseen voi tulla harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus. Vieraan kielen tulkkkaus Vieraan kielen tulkkausta tarvitseva asiakas ohjataan vain hyvin perustellusta syystä kuntoutuskurssille, sillä tulkkauksen järjestäminen ryhmätilanteissa vaikeuttaa kuntoutuksen toteuttamista ja ryhmän toimintaa. Asiakas ohjataan ensisijaisesti moniammatilliseen yksilökuntoutukseen. Tulkkaus voidaan järjestää, jos kuntoutuskurssi myönnetään poikkeuksellisesti tilanteessa, jossa kuntoutuksen tavoitteita ei ole muutoin mahdollista saavuttaa. Katso kooste, joka sisältää tulkkauksen määrät toimenpiteittäin. Ruotsin- ja saamenkieliselle tulkkaus järjestetään standardin edellyttämän kuntoutusohjelman ajalle. Tulkkausta ei järjestetä seuraaville kursseille (suluissa perusteluja) • traumaattisen aivovamman saaneiden aikuisten intensiivinen kuntoutuskurssi (ryhmässä olevilla kuntoutujilla on oireena mm. väsyvyyttä ja keskittymisvaikeuksia, joten tulkkaus vaikeuttaa kuntoutukseen osallistumista) • kommunikaatioon painottuva AVH-kurssi (ryhmässä olevilla kuntoutujilla on rajoitteita kommunikoinnissa, joten tulkkaus vaikeuttaa kuntoutukseen osallistumista) • mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuskurssit (tulkkauksen järjestäminen kurssin ryhmätilanteissa vaikeuttaa kuntoutuksen toteuttamista ja ryhmän toimintaa) • muistisairauksia sairastavien sopeutumisvalmennuskurssit (ryhmässä olevilla on kognitiivisia ongelmia, joten tulkkaus lisää väärinymmärryksen mahdollisuutta) • omaishoitajien kuntoutuskurssi (kuntoutuksessa vertaistuella suuri merkitys, jota on vaikea toteuttaa tulkin välityksellä) • aistivammaisten kurssit (kuntoutus on mahdollista toteuttaa moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa) Katso lisää Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen päätöksen teossa huomioitavaa prosessi 1.5.2.1. Edellytykset Kuntoutuskursseja järjestetään eri sairauksia sairastaville kuntoutujille, jotka hyötyvät laitos- tai avomuotoisesta kuntoutuksesta, kuten esimerkiksi tuki- ja liikuntaelinsairaat, mielenterveyden häiriöitä sairastavat, aivohalvaus- ja sydänpotilaat sekä hengityssairaat. Kurssien 20 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 kohderyhmät ja valintaperusteet on kuvattu erikseen kurssikohtaisesti kurssijärjestelmässä ja sairausryhmäkohtaisten kurssien standardeissa. Kurssille ohjautuvien kuntoutujien tulee selviytyä ryhmämuotoisesti järjestetystä ohjelmasta. Jos kuntoutujalla on laaja-alainen oireisto tai hänen tilanteensa vaatii muutoin kuntoutusohjelman yksilökohtaisempaa suunnittelua, moniammatillinen yksilökuntoutus voi olla soveltuvampi kuntoutusmuoto. Samansisältöistä kurssia ei yleensä ole tarkoituksenmukaista järjestää toistuvasti. Samansisältöinen kurssi voidaan kuitenkin myöntää uudelleen, jos kuntoutujan työ-, toimintakyky tai muu elämäntilanne on sairauden, vamman tai muun syyn vuoksi olennaisesti muuttunut. Samansisältöinen kurssi on perusteltu myös silloin, kun kyseessä on etenevä tai vaihteleva sairaus, joka kuormittaa kuntoutujan ja perheen jaksamista työssä tai arkipäivässä ja he tarvitsevat uutta tietoa ja lisätukea. Lapsilla ja nuorilla, joilla kuntoutustarve voi muuttua ikäkausittaisen kehityksen myötä (esim. päiväkodin ja koulun aloittaminen, murrosikä ja itsenäistymisvaihe), voi muuttuneessa elämäntilanteessa olla tarvetta osallistua samansisältöiselle kurssille uudelleen yksin tai yhdessä omaisten tai läheisten kanssa. Palvelulinjakohtaisissa standardeissa on kuvattu toistuvan kuntoutuksen perusteita tarkemmin. Pelkästään vertaistuen saaminen ei ole riittävä peruste toistuvalle kurssin myöntämiselle. 1.5.2.2. Sisältö ja toteutus Kuntoutuskurssien sisältö vaihtelee kurssikohtaisesti. Kurssien ohjelma rakennetaan yksilöllisesti tukemaan osallistujien tarpeita ja tavoitteita. Sisältö kursseilla kootaan teemoista, jotka tukevat kuntoutujalle ja omaiselle asetettujen tavoitteiden toteutumista. Kurssien ohjelman teemat tukevat fyysistä ja psykososiaalista hyvinvointia sekä arjessa selviytymistä. Teemoissa käsitellään kuntoutujaryhmän perusteella ilmeneviä neuvonnan ja ohjauksen tarpeita ja lisätään kuntoutujien itsehoitovalmiuksia. Kuntoutuksen työmenetelmien keinoin pyritään luomaan kuntoutujalle verkostoja. Verkostotyön avulla taataan kuntoutuksen jatkuvuus kotipaikkakunnalla. Kurssien suunnittelusta ja toteutuksesta vastaa moniammatillinen työryhmä. Kuntoutuskurssien pituus, jaksotus ja sisältö on määritelty standardeissa ja ne vaihtelevat sairausja kohderyhmän tarpeiden mukaan. Kursseilla hyödynnetään ryhmämuotoista toimintaa ja vertaistukea. Kurssit voivat sisältää laitos- tai avojaksoja tai niiden yhdistelmiä sekä asiantuntijan käyntikertoja. Kurssin toteutuksen avo- tai laitosmuotoisena valitsee kuntoutuja ennen kuntoutuskurssin alkua. Valinta koskee koko kurssikokonaisuutta ja jaksojen välillä ei avo- tai laitosmuotoa vaihdeta. Katso lisää Kyseessä olevasta sairausryhmäkohtaista kuntoutuskurssia koskevasta standardista, jotka löytyvät Hyväksytyistä standardeista voimaantulovuoden mukaisesti Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta. 21 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Muutokset kurssien aikatauluissa Kurssien alkaminen voi siirtyä, jos kurssille ei ole ollut riittävästi hakijoita. Myös kurssin muihin jaksoihin voi tulla muutoksia. Näissä tilanteissa vakuutuspiiri ei tee tarkistuspäätöstä. Palveluntuottajan on ilmoitettava kuntoutujille aikataulumuutoksesta ja varmistettava, että muutos sopii heille. Palveluntuottaja vie uuden ajan suoraan kuntoutuskurssijärjestelmään. Jos uusi aika ei sovi kuntoutujalle tai hän ei ole halukas siirtymään myöhemmin alkavalle kurssille, palveluntuottaja ohjaa häntä ottamaan yhteyttä Kelan vakuutuspiiriin. Jos kuntoutuja ei ole halukas osallistumaan myöhemmin alkavalle kurssille, vakuutuspiirin toimisto selvittää, haluaako kuntoutuja osallistua aikaisemmin alkavalle saman palveluntuottajan tai toisen palveluntuottajan vastaavalle kurssille, jossa on vielä vapaita paikkoja. Palveluntuottajan ja/tai kurssin muuttuessa vakuutuspiiri lakkauttaa voimassa olevan päätöksen ja tekee uutta kurssia koskevan tarkistuspäätöksen. Palveluntuottajat • tekevät sähköisesti kurssien aikataulumuutokset kuntoutuskurssijärjestelmään • ilmoittavat kurssin peruuntumisesta – kuntoutusryhmään – kuntoutuspäätöksen saaneille kuntoutujille – kuntoutuspäätöksen tehneille vakuutuspiirien toimistoille. Aloitetun kurssin vaihtaminen Kuntoutuja osallistuu päätöksessä ilmoitetun kurssin kaikille jaksoille. Jos kuntoutuja ei pysty osallistumaan perustellusta syystä jollekin kurssin jaksoista, hän voi osallistua saman palveluntuottajan saman palvelulinjan toisen kurssin vastaavalle jaksolle. Kuntoutujan on ilmoitettava perustelut muutokselle. Sairastumisesta ei tarvitse esittää lääkärintodistusta. Kuntoutuja ei enää palaa alkuperäisen kurssin loppujaksoille vaan jatkaa pääsääntöisesti uuden kurssin loppuun asti. Jos toisen vastaavan kurssin vastaavalla jaksolla ei ole vapaata paikkaa, Kelan vakuutuspiirin toimisto ottaa yhteyttä Kelan terveysosaston kuntoutusryhmään sähköpostilla TEOSKU_KURSSIT lisäpaikan saamiseksi. Viestissä ilmoitetaan kuntoutujan henkilötunnus, perustelut muutostarpeelle ja alkuperäisen kurssin numero ja nimi sekä uuden vaihdettavan kurssin numero. Kuntoutusryhmä lisää kurssille päätöksen tekemiseksi tarvittavan paikan. Kuntoutujalle tehdään tarkistuspäätös. Katso lisää Tekniset ohjeet 1.5.2.3. Omaisen osallistuminen Omainen tai muu läheinen voi osallistua Kelan järjestämälle sopeutumisvalmennus- tai kuntoutuskurssille, kun osallistuminen on kuntoutujan kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamisen kannalta tarpeen ja kurssin sisältöön kuuluu omaisille järjestettyä ohjelmaa. Omaiset osallistuvat kurssille kurssiohjelman mukaisesti. Omaisella tai muulla läheisellä tarkoitetaan kuntoutujan lähiomaisia, joita voivat olla esimerkiksi hänen vanhempansa, lapsensa, sisaruksensa tai avio- tai avopuolisonsa. Kuntoutujan lähiomaisena tai muuten kuntoutujalle läheisenä henkilönä pidetään kuitenkin vain sellaista henkilöä, joka tosiasiallisesti osallistuu kuntoutujan päivittäiseen huoltoon ja hoitoon. 22 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Henkilökohtainen avustaja tai muu lähiverkoston toimija ei voi osallistua kuntoutukseen muuna läheisenä. Erillistä lääkärinlausunnon suositusta omaisen osallistumiselle ei tarvita, jos hakijan asiakirjoista ilmenee elämäntilanteeseen liittyvä tarve omaisen osallistumiselle. Omaisen/läheisen kuntoutukseen osallistuminen edellyttää kuitenkin, että hän toimintakykynsä puolesta kykenee osallistumaan ryhmämuotoiseen toimintaan. Jos kyseessä on perhekurssi, ja riittävät tiedot omaisen osallistumisesta puuttuvat hakijan asiakirjoista, on ratkaisijan tarkistettava asiakkaan toive. Jos perhekurssille haetaan toistuvasti, on toistuvan kuntoutuksen tarpeen perustelu oltava lääkärinlausunnossa. Jos perheessä useampi sisarus sairastaa samaa sairautta ja heille on myös laadittu kuntoutussuunnitelmat, joissa suositellaan kuntoutusta, sisarukset osallistuvat jaksolle kuntoutujina. Heille tehdään omat kuntoutuspäätökset. Omaishoitajien parikursseille osallistuu kuntoutujien lisäksi heidän hoitamansa puoliso tai aikuinen omainen tai läheinen. Hoidettavan omaisen terveydentilasta ja toimintakyvystä on kuntoutukseen tultaessa esitettävä alle vuoden vanha lääketieteellinen selvitys, esimerkiksi kopio sairauskertomuksen tekstistä tai sairaalajakson loppuarvio tai kotihoidon antama selvitys terveydentilasta sekä tieto ajantasaisesta lääkityksestä. Omaisen osallistuminen kurssille on perusteltua esimerkiksi ensimmäisen kerran kuntoutujan sairastumisen jälkeen tai sairaustilanteen olennaisesti muuttuessa. Omainen tai läheinen voi osallistua kuntoutukseen useammin kuin kerran, esimerkiksi lasten perhekursseilla, jos se on tarpeen hyvän kuntoutuksen toteuttamiseksi ja lapsen toimintakyvyn tavoitteiden saavuttamiseksi. Omaiset tai läheiset eivät osallistu Kelan kustantamana kurssille henkilökohtaisina avustajina. Palveluntuottaja huolehtii siitä, että kurssilla on riittävästi avustavaa henkilökuntaa kuntoutujia varten. 23 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Perhekurssit • Aikuisten, lasten tai nuorten kurssilla kuntoutujan perhe osallistuu kuntoutukseen koko kurssin ajan. • Perhekursseilla sisarusten/lasten laskennallinen määrä on kuntoutujaa kohden kaksi. Perustellusta syystä osallistujien määrä voi olla suurempi. Jos sisarusten määrä on enemmän kuin kaksi, on päätöksenteko vaiheessa tarkistettava palveluntuottajalta, onko heillä mahdollisuutta toteuttaa kuntoutusta standardin vaatimalla tavalla. Jokaisen kurssille hakevan lapsen osalta harkitaan kuntoutuksellinen tarve osallistumiselle. Parikurssit • Puoliso tai muu aikuinen omainen tai läheinen osallistuu kuntoutukseen koko kurssin ajan. Osittaiset perhekurssit • Kuntoutujan aikuinen omainen tai läheinen tai perhe osallistuu kuntoutukseen osan aikaa. Osallistujat ja osallistumisvuorokaudet kuvataan palvelulinjakohtaisissa standardeissa ja kuntoutuskurssijärjestelmässä. • Kun kurssin kohderyhmäkuvauksessa mainitaan kurssin osallistujina kuntoutujan yksi aikuinen omainen tai läheinen, päätös tehdään standardin ja kohderyhmäkuvauksen mukaan yhdelle vanhemmalle, puolisolle tai muulle aikuiselle omaiselle tai läheiselle. 24 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 • Pari- ja perhekurssille ja osittaisille perhekursseille kuntoutuja voi osallistua yksin niissä tilanteissa, kun hänellä ei ole osallistuvaa omaista tai omainen on estynyt osallistumasta. Kommunikaatioon painottuvilla aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden parikursseilla omaisen läsnäolo on kurssilla välttämätön, koska omainen tukee kuntoutujaa puheterapiassa. • Kuntoutuja, jolla ei ole kuntoutukseen osallistuvaa omaista, ohjataan ensisijaisesti kurssille, jossa ei ole omaisille jaksoja. Katso omaisten osallistuminen kurssikohtaisesti kuntoutuskurssijärjestelmästä ennen päätöksen tekoa. 1.5.3. Sopeutumisvalmennuskurssit Sopeutumisvalmennuksen tavoitteena on parantaa sairauden tai vamman heikentämiä psyykkisiä, fyysisiä ja sosiaalisia toimintavalmiuksia. Tavoitteeseen pyritään pääosin kurssimuotoisella ohjelmakokonaisuudella, jossa keskeistä on ryhmämuotoinen ja sosiaalista suoriutumista edistävä toiminta. Perhekursseilla myös läheiset saavat lisävalmiuksia kuntoutujan kuntoutusprosessin tukemiseen. Harkinnanvarainen kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssi on aina ensisijainen kuntoutusmuoto. Kun kuntoutujalla on laaja-alainen, moniongelmainen oireisto ja hänen tilanteensa vaatii yksilöllisempää suunnittelua, kyseeseen voi tulla harkinnanvarainen moniammatillinen yksilökuntoutus. Vieraan kielen tulkkkaus Vieraan kielen tulkkausta tarvitseva asiakas ohjataan vain hyvin perustellusta syystä sopeutumisvalmennuskurssille, sillä tulkkauksen järjestäminen ryhmätilanteissa vaikeuttaa kuntoutuksen toteuttamista ja ryhmän toimintaa. Asiakas ohjataan ensisijaisesti moniammatilliseen yksilökuntoutukseen. Tulkkaus voidaan järjestää, jos kuntoutuskurssi myönnetään poikkeuksellisesti tilanteessa, jossa kuntoutuksen tavoitteita ei ole muutoin mahdollista saavuttaa. Katso kooste, joka sisältää tulkkauksen määrät toimenpiteittäin. Ruotsin- ja saamenkieliselle tulkkaus järjestetään standardin edellyttämän kuntoutusohjelman ajalle. Tulkkausta ei järjestetä seuraaville kursseille (suluissa perusteluja) • traumaattisen aivovamman saaneiden aikuisten intensiivinen kuntoutuskurssi (ryhmässä olevilla kuntoutujilla on oireena mm. väsyvyyttä ja keskittymisvaikeuksia, joten tulkkaus vaikeuttaa kuntoutukseen osallistumista) • kommunikaatioon painottuva AVH-kurssi (ryhmässä olevilla kuntoutujilla on rajoitteita kommunikoinnissa, joten tulkkaus vaikeuttaa kuntoutukseen osallistumista) • mielenterveyden häiriöitä sairastavien kuntoutuskurssit (tulkkauksen järjestäminen kurssin ryhmätilanteissa vaikeuttaa kuntoutuksen toteuttamista ja ryhmän toimintaa) • muistisairauksia sairastavien sopeutumisvalmennuskurssit (ryhmässä olevilla on kognitiivisia ongelmia, joten tulkkaus lisää väärinymmärryksen mahdollisuutta) • omaishoitajien kuntoutuskurssi (kuntoutuksessa vertaistuella suuri merkitys, jota on vaikea toteuttaa tulkin välityksellä) • aistivammaisten kurssit (kuntoutus on mahdollista toteuttaa moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa) Katso lisää 25 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen päätöksen teossa huomioitavaa prosessi 1.5.3.1. Edellytykset Sopeutumisvalmennuskurssi on tarkoitettu asiakkaille, jotka terveydenhuollon sekä kansanterveysjärjestöjen antaman tiedon, neuvonnan ja palveluiden lisäksi tarvitsevat laajaalaista tukea. Asiakkaat tarvitsevat syventävää tietoa sairaudesta ja sen vaikutuksista sekä tukea sairauden kanssa selviytymisessä. Sopeutumisvalmennuskurssien kohderyhmät, ajoitus ja valintaperusteet on kuvattu erikseen kurssikohtaisesti kurssijärjestelmässä ja sairausryhmäkohtaisesti kurssien standardeissa. Kurssille ohjautuvien kuntoutujien tulee selviytyä ryhmämuotoisesti järjestetystä ohjelmasta. Jos kuntoutujalla on laaja-alainen oireisto tai hänen tilanteensa vaatii muutoin kuntoutusohjelman yksilökohtaisempaa suunnittelua, moniammatillinen yksilökuntoutus voi olla soveltuvampi kuntoutusmuoto. Samansisältöistä kurssia ei yleensä ole tarkoituksenmukaista järjestää toistuvasti. Samansisältöinen kurssi voidaan kuitenkin myöntää uudelleen, jos kuntoutujan työ-, toimintakyky tai muu elämäntilanne on sairauden, vamman tai muun syyn vuoksi olennaisesti muuttunut. Samansisältöinen kurssi on perusteltu myös silloin, kun kyseessä on etenevä tai vaihteleva sairaus, joka kuormittaa kuntoutujan ja perheen jaksamista työssä tai arkipäivässä ja he tarvitsevat uutta tietoa ja lisätukea. Lapsilla ja nuorilla, joilla kuntoutustarve voi muuttua ikäkausittaisen kehityksen myötä (esim. päiväkodin ja koulun aloittaminen, murrosikä ja itsenäistymisvaihe), voi muuttuneessa elämäntilanteessa olla tarvetta osallistua samansisältöiselle kurssille uudelleen yksin tai yhdessä omaisten tai läheisten kanssa. Palvelulinjakohtaisissa standardeissa on kuvattu toistuvan kuntoutuksen perusteita tarkemmin. Pelkästään vertaistuen saaminen ei ole riittävä peruste toistuvalle kurssin myöntämiselle. 1.5.3.2. Sisältö ja toteutus Sopeutumisvalmennuskurssien sisältö vaihtelee kurssikohtaisesti. Kurssien ohjelma rakennetaan yksilöllisesti tukemaan osallistujien tarpeita ja tavoitteita. Sisältö kursseilla kootaan teemoista, jotka tukevat kuntoutujalle ja omaiselle asetettujen tavoitteiden toteutumista. Kurssien ohjelman teemat tukevat psykososiaalista ja fyysistä hyvinvointia sekä arjessa selviytymistä. Kurssin teemojen avulla etsitään keinoja, joiden avulla kuntoutuja voi itse vaikuttaa voimavarojensa vahvistumiseen ja elämänhallinnan parantumiseen. Lisäksi kurssin työmenetelmien avulla pyritään luomaan kuntoutujalle tukiverkostoja ja siten varmistetaan kuntoutuksen jatkuvuus kotipaikkakunnalla. Kurssien suunnittelusta ja toteutuksesta vastaa moniammatillinen työryhmä. 26 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Sopeutumisvalmennuskurssien pituus, jaksotus ja sisältö on määritelty standardeissa ja ne vaihtelevat sairaus- ja kohderyhmän tarpeiden mukaan. Kursseilla hyödynnetään ryhmämuotoista toimintaa ja vertaistukea. Kurssit voidaan toteuttaa avo- tai laitosmuotoisina. Kurssin toteutuksen avo- tai laitosmuotoisena valitsee kuntoutuja ennen kuntoutuskurssin alkua. Valinta koskee koko kurssikokonaisuutta ja jaksojen välillä ei avo- tai laitosmuotoa vaihdeta. Katso lisää Kyseessä olevasta sopeutumisvalmennuskurssia koskevasta standardista, jotka löytyvät Hyväksytyistä standardeista voimaantulovuoden mukaisesti Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta Muutokset kurssien aikatauluissa Kurssien alkaminen voi siirtyä, jos kurssille ei ole ollut riittävästi hakijoita. Myös kurssin muihin jaksoihin voi tulla muutoksia. Näissä tilanteissa vakuutuspiiri ei tee tarkistuspäätöstä. Palveluntuottaja ilmoittaa kuntoutujille aikataulumuutoksesta ja varmistaa, että muutos sopii heille. Palveluntuottaja vie uuden ajan suoraan kuntoutuskurssijärjestelmään. Jos uusi aika ei sovi kuntoutujalle tai hän ei ole halukas siirtymään myöhemmin alkavalle kurssille, palveluntuottaja ohjaa häntä ottamaan yhteyttä Kelan vakuutuspiiriin. Jos kuntoutuja ei ole halukas osallistumaan myöhemmin alkavalle kurssille, vakuutuspiirin toimisto selvittää, haluaako kuntoutuja osallistua aikaisemmin alkavalle saman palveluntuottajan tai toisen palveluntuottajan vastaavalle kurssille, jossa on vielä vapaita paikkoja. Palveluntuottajan ja/tai kurssin muuttuessa vakuutuspiiri lakkauttaa voimassa olevan päätöksen ja tekee tarkistuspäätöksen uudelle kurssille. Palveluntuottajat • tekevät sähköisesti kurssien aikataulumuutokset kuntoutuskurssijärjestelmään • ilmoittavat kurssin peruuntumisesta – kuntoutusryhmään – kuntoutuspäätöksen saaneille kuntoutujille – kuntoutuspäätöksen tehneille vakuutuspiirien toimistoille. Aloitetun kurssin vaihtaminen Kuntoutuja osallistuu päätöksessä ilmoitetun kurssin kaikille jaksoille. Jos kuntoutuja ei pysty osallistumaan perustellusta syystä jollekin kurssin jaksoista, hän voi osallistua saman palveluntuottajan saman palvelulinjan toisen kurssin vastaavalle jaksolle. Kuntoutujan on ilmoitettava perustelut muutokselle. Sairastumisesta ei tarvitse esittää lääkärintodistusta. Kuntoutuja ei enää palaa alkuperäisen kurssin loppujaksoille vaan jatkaa pääsääntöisesti uuden kurssin loppuun asti. Jos toisen vastaavan kurssin samalla jaksolla ei ole vapaata paikkaa, Kelan vakuutuspiirin toimisto ottaa yhteyttä Kelan terveysosaston kuntoutusryhmään sähköpostilla TEOSKU_KURSSIT lisäpaikan saamiseksi. Viestissä ilmoitetaan kuntoutujan henkilötunnus, muutoksen perustelu ja uuden vaihdettavan kurssin numero. Kuntoutusryhmä lisää kurssille päätöksen tekemiseksi tarvittavan paikan. Kuntoutujalle tehdään tarkistuspäätös. Katso lisää Tekniset ohjeet 27 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.5.3.3. Omaisen osallistuminen Omainen tai muu läheinen voi osallistua Kelan järjestämälle sopeutumisvalmennus- tai kuntoutuskurssille, kun osallistuminen on kuntoutujan kuntoutuksen tavoitteiden saavuttamisen kannalta tarpeen ja kurssin sisältöön kuuluu omaisille järjestettyä ohjelmaa. Omaiset osallistuvat kurssille kurssiohjelman mukaisesti. Omaisella tai muulla läheisellä tarkoitetaan kuntoutujan lähiomaisia, joita voivat olla esimerkiksi hänen vanhempansa, lapsensa, sisaruksensa tai avio- tai avopuolisonsa. Kuntoutujan lähiomaisena tai muuten kuntoutujalle läheisenä henkilönä pidetään kuitenkin vain sellaista henkilöä, joka tosiasiallisesti osallistuu kuntoutujan päivittäiseen huoltoon ja hoitoon. Henkilökohtainen avustaja tai muu lähiverkoston toimija ei voi osallistua kuntoutukseen muuna läheisenä. Erillistä lääkärinlausunnon suositusta omaisen osallistumiselle ei tarvita, jos hakijan asiakirjoista ilmenee elämäntilanteeseen liittyvä tarve omaisen osallistumiselle. Omaisen/läheisen kuntoutukseen osallistuminen edellyttää kuitenkin, että hän toimintakykynsä puolesta kykenee osallistumaan ryhmämuotoiseen toimintaan. Jos kyseessä on perhekurssi, ja riittävät tiedot omaisen osallistumisesta puuttuvat hakijan asiakirjoista, on ratkaisijan tarkistettava asiakkaan toive. Jos perhekurssille haetaan toistuvasti, on toistuvan kuntoutuksen tarpeen perustelu oltava lääkärinlausunnossa. Jos perheessä useampi sisarus sairastaa samaa sairautta ja heille on myös laadittu kuntoutussuunnitelmat, joissa suositellaan kuntoutusta, sisarukset osallistuvat jaksolle kuntoutujina. Heille tehdään omat kuntoutuspäätökset. Omaishoitajien parikursseille osallistuu kuntoutujien lisäksi heidän hoitamansa puoliso tai aikuinen omainen tai läheinen. Hoidettavan omaisen terveydentilasta ja toimintakyvystä on kuntoutukseen tultaessa esitettävä alle vuoden vanha lääketieteellinen selvitys, esimerkiksi kopio sairauskertomuksen tekstistä tai sairaalajakson loppuarvio tai kotihoidon antama selvitys terveydentilasta sekä tieto ajantasaisesta lääkityksestä. Omaisen osallistuminen kurssille on perusteltua esimerkiksi ensimmäisen kerran kuntoutujan sairastumisen jälkeen tai sairaustilanteen olennaisesti muuttuessa. Omainen tai läheinen voi osallistua kuntoutukseen useammin kuin kerran, esimerkiksi lasten perhekursseilla, jos se on tarpeen hyvän kuntoutuksen toteuttamiseksi ja lapsen toimintakyvyn tavoitteiden saavuttamiseksi. Omaiset tai läheiset eivät osallistu Kelan kustantamana kurssille henkilökohtaisina avustajina. Palveluntuottaja huolehtii siitä, että kurssilla on riittävästi avustavaa henkilökuntaa kuntoutujia varten. 28 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Perhekurssit • Aikuisten, lasten tai nuorten kurssilla kuntoutujan perhe osallistuu kuntoutukseen koko kurssin ajan. • Perhekursseilla sisarusten/lasten laskennallinen määrä on kuntoutujaa kohden kaksi. • Perustellusta syystä osallistujien määrä voi olla suurempi. Jos sisarusten määrä on enemmän kuin kaksi, on päätöksenteko vaiheessa tarkistettava palveluntuottajalta, onko heillä mahdollisuutta toteuttaa kuntoutusta standardin vaatimalla tavalla. Jokaisen kurssille hakevan lapsen osalta harkitaan kuntoutuksellinen tarve osallistumiselle. Parikurssit • Puoliso tai muu aikuinen omainen tai läheinen osallistuu kuntoutukseen koko kurssin ajan. Osittaiset perhekurssit • Kuntoutujan aikuinen omainen tai läheinen tai perhe osallistuu kuntoutukseen osan aikaa. Osallistumisvuorokaudet kuvataan palvelulinjakohtaisissa standardeissa ja kuntoutuskurssijärjestelmässä. • Kun kurssin kohderyhmäkuvauksessa mainitaan kurssin osallistujina kuntoutujan yksi aikuinen omainen tai läheinen, päätös tehdään standardin ja kohderyhmäkuvauksen mukaan yhdelle vanhemmalle, puolisolle tai muulle aikuiselle omaiselle tai läheiselle. 29 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 • Pari- ja perhekurssille ja osittaisille perhekursseille kuntoutuja voi osallistua yksin niissä tilanteissa, kun hänellä joko ei ole osallistuvaa omaista tai omainen on estynyt osallistumasta. Kommunikaatioon painottuvilla aivoverenkiertohäiriön sairastaneiden parikursseilla omaisen läsnäolo on kurssilla välttämätön, koska omainen tukee kuntoutujaa puheterapiassa. • Kuntoutuja, jolla ei ole kuntoutukseen osallistuvaa omaista, ohjataan ensisijaisesti kurssille, jossa ei ole omaisille jaksoja. Katso omaisten osallistuminen kurssikohtaisesti kuntoutuskurssijärjestelmästä ennen päätöksen tekoa. 1.5.4. OPI-kurssit OPI-kurssit on suunnattu ammatillista perustutkintoa opiskeleville nuorille. Kurssien osallistujat valitaan niistä ammatillisista oppilaitoksista, joiden kanssa Kela on tehnyt yhteistyösopimuksen kurssien toteutuksesta. Kursseilla opiskelija saa sekä tukea opinnoissa etenemiseen että apua mielenterveysoireiluun. Opiskelu- ja toimintakyvyn turvaamisen ja parantamisen lisäksi kurssien tavoitteena on • • • • rohkaista ja tukea opiskelijaa huolehtimaan omasta arjesta ja elämästä tukea opiskelusta selviytymistä rohkaista ja tukea hoito- ja tukipalvelujen käyttöön vahvistaa toimintakykyä, hyvinvointia ja elämänhallintaa. Vieraan kielen tulkkaus OPI-kursseille kommunikointi tapahtuu suomen- tai ruotsinkielellä. Vieraan kielen tulkkausta voidaan järjestää yksilöllisiin käyntikertoihin, mutta ei ryhmämuotoisiin avopäiviin. Katso kooste, joka sisältää tulkkauksen määrät toimenpiteittäin. Katso lisää Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen päätöksen teossa huomioitavaa prosessi 1.5.4.1. Edellytykset OPI-kurssit on tarkoitettu ammatillista perustutkintoa suorittaville, masennus- tai ahdistuneisuushäiriöitä sairastaville 16–25-vuotiaille nuorille, joiden sairaudesta aiheutuu moniammatillisesti toteutetun kurssimuotoisen kuntoutuksen tarve. OPI-kurssien kohderyhmät ja valintaperusteet on kuvattu erikseen kurssikohtaisesti kurssijärjestelmässä ja standardissa. OPI-kursseille valitaan kuntoutujia, • joilla on asianmukaisesti diagnosoitu masennus- tai ahdistuneisuushäiriö ja joille on tehty terveydenhuollossa tarpeelliset tutkimukset • joiden opinnot uhkaavat pitkittyä tai keskeytyä 30 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 • joilla on hankaluuksia sosiaalisissa ja/tai oppimistilanteissa OPI-kursseille ei valita henkilöitä, • joiden mielenterveyden häiriöiden oireet estävät ryhmässä toimimisen • joilla on hoitamaton alkoholi- tai päihdeongelma • joilla on akuutti elämänkriisi, joka haittaa merkittävästi kuntoutukseen osallistumista ja ryhmässä työskentelyä. Samaa henkilöä ei valita toistuvasti OPI-kurssille. 1.5.4.2. Sisältö ja toteutus OPI-kurssit ovat alueellisia kursseja. Kullekin oppilaitokselle on tarjouskilpailussa hankittu palveluntuottajakumppani, jonka kanssa yhteistyössä kurssit toteutetaan. Kurssit toteutetaan palveluntuottajan ja oppilaitoksen välittömänä yhteistyönä. Yhteistyön sisältö on määritelty standardissa sekä erillisissä sopimuksissa (Oppilaitoksen ja Kelan välinen sopimus OPI -kurssien toteutuksesta 2015–2019 sekä Oppilaitoksen ja palveluntuottajan välinen toimeenpanosopimus OPI -kurssin toteutuksesta 2016–2019). Kuntoutuksen välijaksojen aikana oppilaitos tukee kuntoutuksen osallistuvaa opiskelijaa käyttämällä oppilaitoksen vakiintuneita toimintamalleja kuten erityisopetusta tai yhteistyötä opiskelijahuollon kanssa. Tällä turvataan se, että opiskelija ei jää jälkeen opinnoissaan kuntoutuksesta aiheutuvien poissaolojen takia. Katso OPI-kursseja toteuttavat oppilaitokset ja palveluntuottajakumppanit Kelan kuntoutuksena toteutettavat OPI-kurssit. OPI-kurssin rakenne Kurssi toteutetaan ryhmämuotoisten avopäivien ja yksilöllisten käyntikertojen yhdistelmänä. Ryhmämuotoisia avopäiviä on 14 ja kuntoutujan yksilöllisiä käyntikertoja 6-8. Kaikki ryhmämuotoiset avopäivät ja yksilölliset käyntikerrat toteutetaan 12 kuukauden kuluessa kuntoutuksen käynnistymisestä. 31 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Yksilöllisten käyntikertojen määrä Kuntoutujan tarve yksilöllisiin käyntikertoihin voi vaihdella riippuen siitä, miten paljon hänen tilannettaan on selvitetty aiemmin tai onko hänellä säännöllisiä käyntejä omalle hoitotaholle. Tästä syystä yksilöllisten käyntikertojen määrässä on joustoa. Kurssipäätös tehdään 20 vrk:lle. Tämä päätös sisältää 14 avopäivää ja 6 yksilöllistä käyntikertaa. Kuntoutuspäätöksen tekijä lisää päätöksen Perustelut -kohtaan fraasin KKC39, joka ilmoittaa mahdollisuudesta saada yksilöllisen tarpeen perusteella myöhemmin 2 yksilöllistä käyntikertaa lisää. Jos kurssin aikana ilmenee, että myönnetyt 6 yksilöllistä käyntikertaa eivät riitä, palveluntuottaja ilmoittaa siitä sähköpostitse sekä kuntoutusryhmään että kurssin Kela-yhdyshenkilölle. Kuntoutusryhmä rekisteröi muutoksen kurssijärjestelmään ja päätöksentekijä tekee tämän jälkeen tarkistuspäätöksen, johon hän lisää Perustelut-kohtaan fraasin KKC40. Suurin osa OPI-kurssin toiminnasta tapahtuu ryhmissä. Kurssin ohjelman teemat tukevat fyysistä ja psykososiaalista hyvinvointia sekä arjessa ja opiskelussa selviytymistä. Keskeinen osa OPI-kursseihin liittyvää yhteistyötä ovat verkostoneuvottelut, jotka toteutetaan yksilöllisten käyntikertojen aikana. Kurssin aikana on vähintään 3 sellaista verkostoneuvottelua, jossa oppilaitoksen edustaja on mukana. Neuvottelujen tarkoitus on välittää tietoa palveluntuottajan, oppilaitoksen ja opiskelijaterveydenhuollon välillä ja edistää yhteistyötä. Katso lisää OPI-kurssin standardista ja Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisestä osasta. Muutokset kurssien aikatauluissa 32 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Kurssin alkaminen voi siirtyä, jos kurssille ei ole ollut riittävästi hakijoita. Myös kurssin muihin jaksoihin voi tulla muutoksia. Palveluntuottajan ja oppilaitoksen on sovittava aikataulumuutoksista yhdessä ja ilmoitettava niistä kuntoutujille. Näissä tilanteissa vakuutuspiiri ei tee tarkistuspäätöstä. Palveluntuottaja vie uuden ajan suoraan kuntoutuskurssijärjestelmään. 1.5.4.3. Hakeminen Palveluntuottajan ja oppilaitoksen välisessä toimeenpanosopimuksessa on määritelty molemmille osapuolille tehtäviä, joiden tarkoituksena on helpottaa yksittäisen opiskelijan hakeutumista OPIkurssille. Palveluntuottaja järjestää tutustumiskäyntejä kuntoutuksesta kiinnostuneille opiskelijoille 2 kertaa lukuvuoden aikana. Tämän lisäksi palveluntuottaja järjestää infotilaisuuden OPI-kurssin sisällöstä ennen jokaista kurssia kuntoutujien rekrytointivaiheessa. Oppilas voi keskustella kurssille hakeutumisesta oman oppilaitoksen OPI-yhdyshenkilön kanssa tai ottaa suoraan yhteyttä opiskeluterveydenhuoltoon tai omaan hoitotahoonsa. Jokaiseen oppilaitokseen on nimetty OPI- yhdyshenkilö, joka huolehtii oppilaitoksen ja palveluntuottajan välisestä yhteydenpidosta. Opiskelija täyttää kurssia hakiessaan lomakkeen KU 132. Liitteeksi tarvitaan B-lääkärinlausunto tai vastaavat tiedot sisältävä lääketieteellinen selvitys, josta ilmenee sairaus, suositeltu kuntoutus ja sen tavoitteet. OPI-kursseilla on esivalinta. Opiskelija itse tai oppilaitoksen yhdyshenkilö lähettää hakemuksen liitteineen kuntoutuksen palveluntuottajalle. Palveluntuottaja tekee esivalinnan ja lähettää hakemuksen nimetylle Kelan yhdyshenkilölle päätöksentekoa varten. 1.5.5. ASLAK-kurssit Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus (ASLAK) on Kelan järjestämä varhaiskuntoutuksen muoto. Se kohdistuu työssä olevaan väestöön ja sitä toteutetaan kuntoutujan, työpaikan, työterveyshuollon, kuntoutuksen palveluntuottajan ja Kelan välisenä yhteistyönä. Uusia ASLAK-kursseja ei enää aloiteta. Käynnistyneet kurssit viedään loppuun vuonna 2016. 1.5.6. Neuropsykologinen kuntoutus Neuropsykologista kuntoutusta tuetaan 16–67-vuotiaille, kun sen tavoitteena on opiskelu- tai työkyvyn parantaminen ja palauttaminen ja sen seurauksena opintojen edistyminen tai loppuun saattaminen, työelämään hakeutuminen, työelämässä pysyminen tai työhön paluu. Neuropsykologisen kuntoutuksen tarvetta voi ilmetä kehityksellisiin häiriöihin tai oppimisvaikeuksiin liittyen tai aivovaurioiden jälkeen. Kehityksellisiä häiriöitä tai oppimisvaikeuksia, joihin voi liittyä neuropsykologisen kuntoutuksen tarvetta, ovat esimerkiksi • • • • lukihäiriö hahmotushäiriö tarkkaavaisuushäiriö (ADHD) monimuotoiset kehitykselliset häiriöt. 33 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Aivovauriota, joiden jälkeen saattaa ilmetä tarvetta neuropsykologiseen kuntoutukseen, voivat aiheuttaa esimerkiksi • • • • aivoverenkiertohäiriöt aivovammat aivotulehdukset muut keskushermostoa vaurioittavat sairaudet. Vieraan kielen tulkkkaus Neuropsykologiseen kuntoutukseen liittyviin suunnittelu- ja arviointikäynteihin sekä vanhempien ohjauskäynteihin voidaan järjestää vieraan kielen tulkkausta. Katso kooste, joka sisältää tulkkauksen määrät toimenpiteittäin. Katso lisää Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen päätöksen teossa huomioitavaa prosessi 1.5.6.1. Kohderyhmät ja myöntöedellytykset Neuropsykologista kuntoutusta voidaan myöntää 16–67-vuotiaille • peruskoulun päättäneille henkilöille tai opiskelijoille silloin, kun neuropsykologiset häiriöt haittaavat opiskelun aloittamista, opiskelua ja opiskelun loppuunsaattamista sekä tulevassa ammatissa selviytymistä • työssä käyville henkilöille silloin, kun neuropsykologiset häiriöt haittaavat työssä selviytymistä • muille kuntoutujille, jos työhön paluu on realistinen tavoite ja neuropsykologinen kuntoutus on työhön paluun edistämiseksi perustellusti tarpeen. Kuntoutujat jaetaan iän perusteella nuorten ja aikuisten kohderyhmiin. Nuorten kohderyhmään kuuluvat 16–25-vuotiaat kuntoutujat. Aikuisten kohderyhmään kuuluvat 26–67-vuotiaat kuntoutujat. Kuntoutujan katsotaan kuuluvan nuorten kohderyhmään, jos hän on alle 26-vuotias hakiessaan (hakemuspäivämäärä) neuropsykologisen kuntoutuksen ensimmäistä vuotta. 1.5.6.2. Sisältö ja toteutus Harkinnanvaraisena kuntoutuksena myönnettävän neuropsykologisen kuntoutuksen enimmäisaika määräytyy kuntoutuksen tuloksellisuuden perusteella, ja sitä voidaan tukea enintään kolme vuotta. Päätös tehdään enintään vuodeksi kerrallaan. Neuropsykologista kuntoutusta toteutetaan neuropsykologin laatiman suunnitelman mukaan yleensä 1–2 kertaa viikossa. Kuntoutusta voidaan kuntoutujan yksilöllisen tarpeen mukaisesti toteuttaa myös lyhyinä mutta tiiviimpinä jaksoina (esimerkiksi 20 kertaa puolen vuoden aikana) tai harvajaksoisesti (esimerkiksi 10 kertaa vuoden aikana). Harvemmat tapaamiset voivat olla riittäviä esimerkiksi kuntoutuksen loppuvaiheessa. 34 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Neuropsykologista kuntoutusta voidaan järjestää myös ryhmämuotoisena. Ryhmämuotoisen kuntoutuksen mahdollisuus arvioidaan neuropsykologisessa tutkimuksessa. Ryhmämuotoinen kuntoutus toteutetaan yleensä kerran viikossa, usein kaksoiskäyntinä. Ratkaisun yhteydessä on aina selvitettävä palveluntuottajarekisteristä, että neuropsykologi on hyväksytty harkinnanvaraisen neuropsykologisen kuntoutuksen palveluntuottajaksi. Katso lisää Neuropsykologien hyväksyminen palveluntuottajaksi. Ohjauskäynnit Nuoren kuntoutukseen liittyen voidaan myöntää vanhempien ohjauskäyntejä, jos ne ovat lääkärinlausunnon mukaan välttämättömiä vaikuttavan kuntoutuksen aikaansaamiseksi. Ohjauskäyntien enimmäismäärä on 20 kertaa vuodessa. Ohjauskäynnit voi toteuttaa nuorta kuntouttava neuropsykologi tai toinen neuropsykologi. Yksi kuntoutus- tai ohjauskäynneistä voidaan toteuttaa kuntoutukseen liittyvänä ohjausneuvotteluna hoitavan tahon tai vanhempien ja hoitavan tahon kanssa. Loppulausunto Kuntoutuksena korvattavan neuropsykologisen kuntoutuksen päätyttyä neuropsykologi toimittaa Kelaan loppulausunnon, josta ilmenee kuntoutuksen tuloksellisuus ja mahdollinen jatkohoitosuunnitelma. Neuropsykologi laatii loppulausunnon myös erillisistä nuoren kuntoutukseen liittyvistä vanhempien ohjauskäynneistä. 1.5.6.3. Hakeminen Asiakas täyttää neuropsykologista kuntoutusta hakiessaan kuntoutushakemuslomakkeen KU 131. Hakemukseen tai jatkohakemukseen liitetään tarvittavat lausunnot. Hakemuslausunto Neuropsykologisen kuntoutuksen käynnistäminen edellyttää aina neuropsykologista tutkimusta. Tällaiseksi hyväksytään myös erikoissairaanhoidon neurologian tai lastenneurologian yksikössä työskentelevän psykologin ilman neuropsykologista pätevyyttä tekemä neuropsykologinen tutkimus. Tutkimuksessa selvitetään yksityiskohtaisesti erityisvaikeuksien luonne sekä kehityksellisten oppimisvaikeuksien tai neuropsykologisten häiriöiden laajuus, vaikeusaste, haitta ja hoidettavuus. Neuropsykologiseen tutkimukseen perustuva neuropsykologin lausunto tulee liittää kuntoutushakemukseen. Hakemuksen liitteeksi tarvitaan myös neurologian, lastenneurologian, foniatrian, psykiatrian, nuorisopsykiatrian tai lastenpsykiatrian erikoislääkärin B-lausunto tai kuntoutussuunnitelma. Julkisen terveydenhuollon kyseisissä yksiköissä työskentelevien lääkäreiden laatimat lausunnot rinnastetaan erikoislääkäreiden lausuntoihin. Lausunnoista tulee ilmetä • • • • • kuntoutukseen hakeutumisen syy neuropsykologisten häiriöiden vaiheet mahdollinen aikaisempi hoito ja kuntoutus hoidon ennuste ja sen merkitys miten neuropsykologiset häiriöt haittaavat kuntoutujan opiskelun käynnistymistä tai etenemistä tai vaikeuttavat työssä selviytymistä • selkeä kuntoutustavoite erityisesti työ- tai opiskelukyky huomioon ottaen • neuropsykologisen kuntoutuksen tiheys ja tarvittaessa neuropsykologin yhteistyö lääkärin kanssa. 35 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Lausunto jatkopäätöstä varten Jatkopäätöstä varten tarvitaan neurologian, lastenneurologian foniatrian, psykiatrian, nuorisopsykiatrian tai lastenpsykiatrian erikoislääkärin kirjoittama B-lausunto tai kuntoutussuunnitelma. Julkisen terveydenhuollon kyseisissä yksiköissä työskentelevien lääkäreiden lausunnot rinnastetaan erikoislääkäreiden lausuntoihin. Myös kuntoutujan kokonaishoidosta vastaava lääkäri (esimerkiksi työterveyslääkäri tai terveyskeskuslääkäri) voi kirjoittaa lausunnon jatkopäätöstä varten. Lausunnosta tulee selvitä perusteet kuntoutuksen jatkamiselle, kuntoutuksen ennuste, kesto ja tiheys. Lisäksi kuntouttavan neuropsykologin tulee laatia lausunto toteutuneesta neuropsykologisesta kuntoutuksesta. Mikäli kuntoutus on keskeytynyt, toteutunut epäsäännöllisesti, käynnit ovat jääneet vähäisiksi tai kuntoutuksessa ei ole edistytty tavoitteiden mukaisesti, muun kokonaishoidosta vastaavan lääkärin lausuntoa ei hyväksytä, vaan vaaditaan edellä mainittujen erikoisalojen erikoislääkärin lausunto. 1.5.6.4. Kuntoutuskorvaus ja omavastuuosuus Neuropsykologisesta kuntoutuksesta korvataan enintään Kelan vahvistama enimmäiskorvaus. Kuntoutujan omavastuuksi jää neuropsykologin perimän palkkion ja kuntoutuksena maksettavan korvauksen erotus. Kuntoutus, joka on alkanut nuoren neuropsykologisena kuntoutuksena, korvataan koko kolmen vuoden enimmäisajan nuoren kuntoutuksena, vaikka nuori täyttäisi 26 vuotta kesken kuntoutuskokonaisuuden. Katso neuropsykologisessa kuntoutuksessa voimassa olevat enimmäiskorvaukset 1.5.7. Kuntoutuksen kehittämistoiminta Osa harkinnanvaraisen kuntoutuksen varoista varataan vuosittain kuntoutuksen kehittämisja tutkimustoimintaan. Rahamäärän kohdentaminen ja kehittämistoiminnan painoalueet määritellään vuosittain harkinnanvaraisen kuntoutuksen kolmivuotissuunnitelmassa. Kuntoutuksen kehittämistoiminta suunnataan painoalueille, jotka kohdistuvat Kelan toteuttaman kuntoutuksen keskeisiin palveluihin. Kehittämistoiminta voi kohdentua myös yhteiskunnallisesti merkittäville kuntoutuksen alueille, jotka sijoittuvat eri järjestelmien rajapinnoille. Kehittämistoiminnan tavoitteena on mm. kehittää • kuntoutuspalveluita sekä hyviä kuntoutuskäytäntöjä yhteistyössä muiden kuntoutukseen osallistuvien tahojen kanssa • arvioinnin ja mittaamisen menetelmiä kuntoutuksen tarpeen ja vaikuttavuuden arviointiin. Kehittämistoimintana voidaan toteuttaa Kelan kuntoutukseen liittyviä • uusia kuntoutuspalveluja. • kuntoutuspalveluihin välittömästi liittyviä tutkimuksia, arviointeja ja selvityksiä. • kuntoutuksen konsultointi- ja asiantuntijatehtäviä. Katso lisää Suunnitelma Kelan harkinnanvaraisen kuntoutuksen varojen käytöstä 36 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.5.7.1. Sisältö ja toteutus Kehittämistoimintaan liittyvät kuntoutuspalvelut vaihtelevat sisällöltään. Jos kehittämishankkeissa on Kelan kuntoutujia, löytyvät kehittämistoiminnan ja kuntoutuspalvelujen kuvaukset ja toteutukseen liittyvät ohjeet kohdasta Muut. Kehittämishankkeista löytyy tietoa myös Kelan internetsivuilta. Hankkeiden toteutukseen osallistuvat kuntoutusryhmä ja tarvittaessa vakuutuspiirin edustajat. Hankkeiden käytännön toteutuksesta sovitaan hankekohtaisesti. Kuntoutujakohtaiset päätökset tehdään toimistoissa. Kuntoutusryhmä seuraa varojen käyttöä ja kustannusten maksamista. Hankkeiden toteuttajat tekevät toiminnasta väli- ja loppuraportit kuntoutusryhmälle. 1.5.7.2. Hakeminen Asiakas täyttää kehittämistoimintaan kuuluvaan kuntoutukseen hakiessaan kuntoutushakemuslomakkeen KU 132. Hakemuslomakkeen mukana tulee toimittaa tarvittavat liitteet, jotka on kuvattu hankekohtaisissa ohjeissa. Hakemista koskevia ohjeita löytyy myös Kelan internetsivuilta. 1.5.7.3. Kehittämistoiminnan palvelujen hankinta Kehittämishankkeesta riippuen palvelut hankitaan tarjouskilpailulla, neuvottelumenettelyllä tai suorahankintana. Lisäksi kaksi kertaa vuodessa on avoin kehittämishankehaku. Kehittämistoiminnan hankkeiden rahoituksesta, hakemisesta ja valintaperusteista saa lisätietoa internetsivuilta. Katso lisää Kehittämistoiminnan hankkeiden rahoituksesta ja hankinnoista 1.5.7.4. Terapian päätösvaihe harkinnanvaraisena kuntoutuksena Kela järjestää vuoden 2016 alusta alkaen vaativaa lääkinnällistä kuntoutusta asiakkaalle, joka täyttää Kelan kuntoutuslaissa säädetyt myöntämisedellytykset. Jos kuntoutuja hakee vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena jatkoa yksilöterapian päätösvaiheeksi ja käy ilmi, etteivät vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen myöntämisedellytykset enää täyty, Kela voi poikkeuksellisesti järjestää terapian päätösvaiheen harkinnanvaraisena kuntoutuksena (TEPHA). Kohderyhmä Terapian päätösvaihe voidaan myöntää harkinnanvaraisena kuntoutuksena, kun • vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen myöntämisen edellytykset eivät enää täyty, koska kuntoutujan tilanne on kohentunut toteutuneen yksilöterapian aikana • yksilöterapian päätösvaihe on tarpeellinen • vastuuta terapiasta ei ole asianmukaista siirtää terveydenhuollolle pelkästään päätösvaiheen ajaksi • terapeutin vaihtaminen ei ole tarkoituksenmukaista. Katso Myöntämisedellytykset Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen etuusohjeesta 37 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Sisältö ja toteutus Päätösvaiheessa yksilöterapian • käyntikerran kesto on 45 min • pituus on enintään 9 kuukautta • käyntikertoja on laskennallisesti 3 kuukautta kohden eli enintään 27 kertaa. Kuntoutussuunnitelman mukaisten ohjauskäyntien sekä muiden terapiaan liittyvien käyntien myöntäminen harkinnanvaraisessa päätösvaiheessa on mahdollista suhteutettuna myönnettävään aikaan. Harkinnanvaraisena kuntoutuksena annettavaan TEPHA-päätökseen merkitään toimenpideruudulle kokeilun tunniste TEPHA ja lisätään päätösfraasi KKBES. 1.6. Kv-säännökset Kuntoutusetuuksiin sovelletaan EY-asetusta (EY) N:o 883/2004, joka on yhdessä täytäntöönpanoasetuksen 987/2009 kanssa tullut sovellettavaksi 1.5.2010 lukien EUjäsenvaltioiden kansalaisten liikkuessa EU-jäsenvaltioiden välillä. Kuntoutusetuudet rinnastetaan asetuksessa 883/2004 tarkoitettuihin sairausetuuksiin. EY-asetusten 883/2004 ja 1408/71 soveltamisalaan kuuluvat sekä työskentelyyn perustuvat etuudet (työeläke- ja tapaturmavakuutus) että Kansaneläkelaitoksen hoitamat asumiseen perustuvat etuudet, jotka on lueteltu soveltamisalalaissa (pl. äitiysavustus, yleinen asumistuki, rintamasotilaseläke ja elatustuki sovellettaessa asetusta 883/2004). Lisäksi asetuksen piiriin kuuluvat lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon tuesta annetussa laissa tarkoitettu lasten kotihoidon tuki, sekä seuraavien lakien mukaiset etuudet: sairausvakuutuslaki, työttömyysturvalaki, vammaisetuuslaki ja laki Kansaneläkelaitoksen järjestämistä kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista. Asetuksen 883/2004 lisäksi Kelan kuntoutuslain (566/2005) 16 §:ssä on säädetty Suomessa vakuutetun henkilön oikeudesta saada kuntoutusta ulkomailla. KKRL 16 §:ssä määriteltyjä edellytyksiä sovelletaan riippuen siitä, onko kysymyksessä Euroopan unionin jäsenvaltiossa tai jossain muussa valtiossa järjestettävä kuntoutus. KKRL 16 §:ää ei sovelleta kuntoutuspsykoterapiaan. Vakuutetulle ei korvata ulkomailla annettua kuntoutuspsykoterapiaa. 1.6.1. Asetus 883/2004 Yhteiset säännöt sosiaaliturvan yhteensovittamisesta on annettu EY-asetuksella (EY) N:o 883/2004, joka on yhdessä täytäntöönpanoasetuksen 987/2009 kanssa tullut sovellettavaksi 1.5.2010 lukien EU-jäsenvaltioiden kansalaisten liikkuessa EU-jäsenvaltioiden välillä. EY:n sosiaaliturva-asetusta 1408/71 sovelletaan 1.5.2010 jälkeenkin toistaiseksi tilanteissa, joissa asetus 883/2004 ei sovellu EU/ETA-alueella (ml. Sveitsi) liikkuvaan henkilöön. Euroopan talousalueesta (ETA) tehdyn sopimuksen perusteella asetusta 1408/71 sovelletaan myös EFTA-maihin (ETA-maihin) lukuun ottamatta Sveitsiä. Sveitsin ja EU:n välisen vapaata liikkuvuutta koskevan sopimuksen perusteella asetusta 1408/71 sovelletaan kuitenkin myös Sveitsin ja EU:n välillä liikkuviin EU-maiden ja Sveitsin kansalaisiin. 38 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Asetus 883/2004 jakaantuu seitsemään osastoon. Lisäksi siinä on yksitoista liitettä sisältävä liiteosa. Asetuksen ensimmäinen osasto (artiklat 1 - 10) sisältää yleisiä määräyksiä. Osastossa on mm. • • • • käsitteiden määrittelyt, henkilöllistä ja asiallista soveltamisalaa koskevat määräykset, jäsenvaltioiden kansalaisten yhdenvertaisen kohtelun turvaava määräys, asetuksen ja muiden kansainvälisten sosiaaliturvaa koskevien järjestelyiden välistä suhdetta koskevat määräykset, • asuinmaata koskevien edellytysten syrjäytymistä koskeva määräys sekä • etuuksien päällekkäisyyden estämistä koskeva määräys (tarkemmat eläkkeitä koskevat määräykset ovat kolmannen osaston luvussa kolme). Toisen osaston (artiklat 11–16) määräykset koskevat sovellettavan lainsäädännön määrittelyä. Sovellettavan lainsäädännön määrittelystä on annettu tarkempia ohjeita Vakuuttaminen EUmaissa työskenneltäessä -ohjeisto. Kolmas osasto sisältää eri etuuksien ryhmiä koskevia erityissäännöksiä. 1 luku: sairaus ja äitiys 2 luku: työkyvyttömyys 3 luku: vanhuus ja kuolema 4 luku: työtapaturmat ja ammattitaudit 5 luku: kuolemantapauksen johdosta annettavat avustukset 6 luku: työttömyysetuudet 7 luku: perhe-etuudet ja perheavustukset 8 luku: etuudet eläkeläisten huollettaville lapsille ja orvoille 1.6.1.1. Rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin 18 artikla Oleskelu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa, kun asuinpaikka on toisessa jäsenvaltiossa – rajatyöntekijöiden perheenjäseniä koskevat erityissäännöt 1. Ellei 2 kohdassa toisin säädetä, 17 artiklassa tarkoitettu vakuutettu ja hänen perheenjäsenensä ovat oikeutettuja luontoisetuuksiin myös oleskellessaan toimivaltaisessa jäsenvaltiossa. Toimivaltainen laitos myöntää luontoisetuudet omalla kustannuksellaan ja soveltamansa lainsäädännön mukaisesti, ikään kuin asianomaiset henkilöt asuisivat tässä jäsenvaltiossa. 2. Rajatyöntekijän perheenjäsenet ovat oikeutettuja luontoisetuuksiin oleskellessaan toimivaltaisessa jäsenvaltiossa, ellei kyseinen jäsenvaltio sisälly liitteen III luetteloon. Siinä tapauksessa rajatyöntekijän perheenjäsenet ovat oikeutettuja luontoisetuuksiin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa 19 artiklan 1 kohdassa säädetyin ehdoin. Rajatyöntekijä on työntekijä, joka toimii palkattuna työntekijänä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana yhdessä jäsenvaltiossa, mutta asuu toisessa jäsenvaltiossa, johon hän palaa pääsääntöisesti päivittäin tai vähintään kerran viikossa (883/04 art.1 f). Rajatyöntekijällä on oikeus kuntoutusetuuksiin sekä asuinvaltiossaan että työskentelyvaltiossa samoin ehdoin kuin siellä asuvilla (883/04 art. 18.1). Muualla kuin Suomessa asuvalla rajatyöntekijällä on oikeus sairaanhoitoon Suomessa asuinjäsenvaltiossa toimivaltaisen jäsenvaltion eli työskentelyvaltion kustannuksella. 39 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Oikeus sairaudenhoitoon ja kuntoutukseen Suomessa, jos Suomi on työskentelyvaltio (883/04 art. 18). 1.6.1.1.1. Eläkkeellä olevan rajatyöntekijän oikeus kuntoutusetuuksiin 28 artikla Eläkkeellä olevia rajatyöntekijöitä koskevat erityissäännöt 1. Eläkkeelle jäävällä rajatyöntekijällä on sairastuessaan oikeus edelleen saada luontoisetuuksia siinä jäsenvaltiossa, jossa hän on viimeksi toiminut palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana, jos kyseessä on mainitussa jäsenvaltiossa aloitetun hoidon jatkaminen. "Hoidon jatkamisella" tarkoitetaan sairauden tutkimisen, diagnosoimisen ja hoidon jatkamista. 2. Eläkkeensaajalla, joka on vanhuus- tai työkyvyttömyyseläkkeen tosiasiallista alkamisajankohtaa edeltävinä viitenä vuotena toiminut vähintään kaksi vuotta palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana rajatyöntekijänä, on oikeus saada luontoisetuuksia siinä jäsenvaltiossa, jossa hän toimi rajatyöntekijänä, jos sekä tämä jäsenvaltio että se jäsenvaltio, jossa eläkkeensaajalle hänen asuinjäsenvaltiossaan myönnettyjen luontoisetuuksien kustannuksista vastuussa oleva toimivaltainen laitos sijaitsee, ovat valinneet tämän vaihtoehdon ja ovat molemmat liitteen V luettelossa. 3. Edellä 2 kohtaa sovelletaan mutatis mutandis entisen rajatyöntekijän perheenjäseniin tai hänen jälkeensä eläviin, jos heillä oli oikeus luontoisetuuksiin 18 artiklan 2 kohdan mukaisesti tämän artiklan 2 kohdassa tarkoitettujen ajanjaksojen aikana, vaikka rajatyöntekijä olisi kuollut ennen eläkkeelle jäämistään, edellyttäen että hän oli toiminut palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana rajatyöntekijänä vähintään kaksi vuotta kuolemaansa edeltävien viiden vuoden aikana. 4. Edellä 2 ja 3 kohtaa sovelletaan siihen asti, kunnes asianomaisesta tulee jonkin jäsenvaltion lainsäädännön alainen palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana toimimisen perusteella. 5. Edellä 1–3 kohdassa tarkoitettujen luontoisetuuksien kustannuksista vastaa toimivaltainen laitos, joka on vastuussa eläkkeensaajalle tai hänen jälkeensä eläville heidän asuinjäsenvaltioissaan myönnettyjen luontoisetuuksien kustannuksista. Eläkkeellä olevan rajatyöntekijän oikeus saada kuntoutusetuuksia riippuu siitä, onko kyseessä hoidon jatkamiseen rinnastettava tilanne vai kokonaan uusi kuntoutushakemus. Hoidon jatkaminen Eläkkeelle jäävällä rajatyöntekijällä on oikeus edelleen kuntoutusetuuksiin valtiossa, jossa hän on viimeksi toiminut palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana, jos kyseessä on mainitussa jäsenvaltiossa aloitetun hoidon jatkaminen. Hoidon jatkamisella tarkoitetaan sairauden tutkimisen, diagnosoimisen ja hoidon jatkamista (883/04 art. 28.1). Kuntoutusetuuksissa hoidon jatkamisena voidaan pitää lähinnä sairauden diagnosoimisen perusteella myönnettyä kuntoutusta ja sen jatkamista. Eläkkeensaajalla on velvollisuus todistaa, että kyseessä on entisessä työskentelyvaltiossa aloitetun hoidon jatkaminen. Asiakkaan tulee siten esittää tarpeellinen selvitys, jonka perusteella Kelassa voidaan todeta kyseessä olevan hoidon jatkaminen. Uusi kuntoutushakemus 40 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Eläkkeensaajalla, joka on vanhuus- tai työkyvyttömyyseläkkeen tosiasiallista alkamisajankohtaa edeltävinä viitenä vuotena toiminut vähintään kaksi vuotta palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana rajatyöntekijänä, on oikeus edelleen saada luontoisetuuksia siinä jäsenvaltiossa, jossa hän toimi rajatyöntekijänä. (883/04 art. 28.2) Oikeus syntyy silloin, kun valtio jossa henkilö toimi rajatyöntekijänä ja valtio, jossa hoitoetuuksista kustannuksista vastuussa oleva toimivaltainen laitos sijaitsee, on molemmat mainittu asetuksen 883/04 liitteessä V. Suomea ei ole mainittu liitteessä V, joten artikla ei koske tilanteita, joissa Suomi on eläkkeensaajan entinen työskentelyvaltio. Vastaava oikeus hoitoetuuksiin entisessä työskentelyvaltiossa on myös entisen rajatyöntekijän perheenjäsenillä tai hänen jälkeensä elävillä. (art. 28.3) 1.6.1.2. Eläkkeenhakijan ja eläkkeensaajan siirtyminen palkkatyöhön Jos eläkkeensaaja ottaa vastaan palkkatyön tai toimii itsenäisenä ammatinharjoittajana (art. 31), häneen ei sovelleta asetuksen 883/04 eläkkeensaajia ja heidän perheenjäseniänsä koskevia säännöksiä, vaan artiklojen 17–21 mukaista perheenjäsenen käsitystä. Palkkatyöhön siirtyminen laajentaa perheenjäsenen oikeutta saada luontaisetuuksia. 1.6.1.3. Eläkkeenhakijoiden ja eläkkeensaajien oikeus kuntoutusetuuksiin 22 artikla Eläkkeenhakijat 1. Vakuutettu, joka eläkehakemuksen esittäessään tai hakemuksen käsittelyn aikana menettää oikeuden luontoisetuuksiin sen jäsenvaltion lainsäädännön perusteella, joka oli viimeksi toimivaltainen, on edelleen oikeutettu luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltionsa lainsäädännön perusteella, jos eläkkeenhakija täyttää 2 kohdassa tarkoitetun jäsenvaltion lainsäädännön edellytykset vakuutuksen saamiseksi. Myös eläkkeenhakijan perheenjäsenillä on oikeus luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltiossa. 2. Luontoisetuuksien kustannuksista vastaa sen jäsenvaltion laitos, josta 23–25 artiklan mukaisesti tulisi toimivaltainen eläkettä myönnettäessä. Kustannusvastuu eläkkeenhakijoiden kuntoutusetuuksista kuuluu sille valtiolle, josta tulee toimivaltainen valtio eläkettä myönnettäessä (883/2004 art. 22). 23 artikla Oikeus luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltion lainsäädännön perusteella. Henkilö, joka saa eläkettä tai eläkkeitä kahden tai useamman jäsenvaltion, joista yksi on hänen asuinjäsenvaltionsa, lainsäädännön nojalla ja jolla on oikeus luontoisetuuksiin kyseisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, saa, samoin kuin hänen perheenjäsenensä, luontoisetuudet asuinpaikanlaitokselta ja kyseisen laitoksen kustannuksella ikään kuin hän olisi eläkkeensaaja, jolle eläkettä maksettaisiin yksinomaan kyseisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla. 41 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Eläkkeensaajilla on oikeus kuntoutusetuuksiin asuinvaltiossa sen lainsäädännön mukaisesti (883/04 art. 23). Jos eläkkeensaaja saa eläkettä kahdesta tai useammasta valtiosta, joista yksi on eläkkeensaajan asuinvaltio ja jos eläkkeensaajalla on oikeus kuntoutusetuuksiin asuinvaltiossa, saa hän hoitoetuudet asuinvaltion kustannuksella. 1.6.1.3.1. Yhden tai useamman muun jäsenvaltion kuin asuinjäsenvaltion lainsäädäntöön perustuva eläke, kun oikeus luontoisetuuksiin on olemassa asuinjäsenvaltiossa (883/2004, art. 24) 24 artikla Oikeutta luontoisetuuksiin ei ole asuinjäsenvaltion lainsäädännön perusteella 1. Henkilö, joka saa eläkettä tai eläkkeitä yhden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön nojalla ja jolla ei ole oikeutta luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltionsa lainsäädännön nojalla, saa kuitenkin omalta osaltaan ja perheenjäseniensä osalta tällaiset etuudet siltä osin kuin hänellä olisi ollut niihin oikeus sen jäsenvaltion tai vähintään yhden sellaisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, joka olisi toimivaltainen hänen eläkkeidensä osalta, jos hän asuisi kyseisessä jäsenvaltiossa. Luontoisetuudet myöntää 2 kohdassa tarkoitetun laitoksen kustannuksella asuinpaikan laitos, ikään kuin asianomainen olisi oikeutettu eläkkeeseen ja luontoisetuuksiin kyseisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla. 2. Edellä 1 kohdassa tarkoitetuissa tapauksissa määritetään luontoisetuuksien kustannuksista vastaava laitos seuraavien sääntöjen mukaisesti: a) jos eläkkeensaajalla on oikeus luontoisetuuksiin vain yhden jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, kyseisen jäsenvaltion toimivaltainen laitos vastaa kustannuksista; b) jos eläkkeensaajalla on oikeus luontoisetuuksiin kahden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, kustannuksista vastaa sen jäsenvaltion toimivaltainen laitos, jonka lainsäädännön alaisuuteen asianomainen on kuulunut pisimpään; jos tämän säännön soveltamisesta seuraisi, että etuuksien kustannuksista vastaisi useampi laitos, kustannuksista vastaa sitä lainsäädäntöä soveltava laitos, jonka alaisuuteen eläkkeensaaja viimeksi kuului. Useasta valtiosta eläkettä saavan eläkkeensaajan asuinvaltiostaan saamien luontoisetuuksien kustannuksista vastaava valtio määräytyy 24 artiklan 2 kohdan mukaisesti: Jos eläkkeensaajalla on oikeus luontaisetuuksiin vain yhden jäsenvaltion lainsäädännön mukaan, tämän valtion toimivaltainen laitos vastaa niiden kustannuksista. Jos eläkkeensaaja saa eläkettä useamman jäsenvaltion lainsäädännön mukaan, vastaa kustannuksista sen jäsenvaltion toimivaltainen laitos, jossa eläkeläinen on ollut pisimmän ajan vakuutettuna. Jos eläkeläinen on ollut vakuutettuna yhtä pitkän ajan useassa jäsenvaltiossa, vastaa kustannuksista sen jäsenvaltion toimivaltainen laitos, jonka lainsäädännön alainen eläkkeensaaja viimeksi oli. Eläkkeenhakijan ja -saajan oikeudet asumisen ja tilapäisen oleskelun aikaisiin kuntoutusetuuksiin (883/04 art. 22–26) vastaavat asetuksessa 1408/71 säädettyjä oikeuksia. 42 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.6.1.3.2. Eläkkeensaajan tai hänen perheenjäsentensä oleskelu muussa jäsenvaltiossa kuin asuinjäsenvaltiossaan - oleskelu toimivaltaisessa jäsenvaltiossa - lupa välttämättömään hoitoon asuinjäsenvaltion ulkopuolella (883/04 art. 25) 25 artikla Yhden tai useamman muun jäsenvaltion kuin asuinjäsenvaltion lainsäädäntöön perustuva eläke, kun oikeus luontoisetuuksiin on olemassa asuinjäsenvaltiossa Jos henkilö, joka saa eläkettä tai eläkkeitä yhden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, asuu sellaisessa jäsenvaltiossa, jonka lainsäädännön mukaan oikeus saada luontoisetuuksia ei edellytä vakuutusta tai toimimista palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana, ja jos asianomainen ei saa eläkettä kyseiseltä jäsenvaltiolta, asianomaiselle ja tämän perheenjäsenille myönnettävien luontoisetuuksien kustannuksista vastaa 24 artiklan 2 kohdan mukaisesti määritetty laitos jossakin hänen eläkkeidensä osalta toimivaltaisista jäsenvaltioista siltä osin kuin mainitulla eläkkeensaajalla ja hänen perheenjäsenillään olisi oikeus tällaisiin etuuksiin, jos he asuisivat kyseisessä jäsenvaltiossa. Oikeus lääketieteellisesti välttämättömiin hoitoetuuksiin muussa kuin asuinvaltiossa oleskeltaessa on eläkkeensaajan osalta toimivaltaisen valtion kustannusvastuulla Suomen kustannusvastuulle kuuluvat eläkkeensaajat ovat oikeutettuja etuuksiin Suomen EHICillä (European Health Insurance Card) 1.5.2010 lukien. Eläkkeensaajan ja perheenjäsenten oikeus kaikkiin hoitoetuuksiin toimivaltaisessa valtiossa tilapäisen oleskelun aikana edellyttää, että toimivaltainen valtio sisältyy perusasetuksen liitteeseen IV. Suomi ei kuulu liitteessä mainittuihin maihin, joten oikeus hoitoetuuksiin tilapäisen oleskelun aikana ei koske niitä eläkkeensaajia joiden toimivaltainen valtio on Suomi. Siten näillä eläkkeensaajilla on oikeus Suomessa oleskellessaan vain lääketieteellisesti välttämättömiin hoitoetuuksiin EHICillä. 1.6.1.4. Perheenjäsenen käsite ja ensisijaisuussääntö Perusasetuksessa perheenjäsenellä tarkoitetaan henkilöä, joka määritellään tai tunnustetaan perheenjäseneksi tai katsotaan talouteen kuuluvaksi jäseneksi sen jäsenvaltion lainsäädännössä, jossa asianomainen (perheenjäsen) asuu. (883/04 art. 1 i) 32 artikla Luontoisetuuksia koskevien oikeuksien ensisijaisuus – erityissääntö perheenjäsenten oikeudesta etuuksiin asuinjäsenvaltiossa 1. Jäsenvaltion lainsäädäntöön tai tähän lukuun perustuva itsenäinen oikeus luontoisetuuksiin on ensisijainen perheenjäsenille maksettavia etuuksia koskeviin johdettuihin oikeuksiin nähden. Johdettu oikeus luontoisetuuksiin on kuitenkin ensisijainen itsenäisiin oikeuksiin nähden, kun itsenäinen oikeus asuinjäsenvaltiossa perustuu suoraan ja yksinomaan siihen, että asianomainen henkilö asuu kyseisessä jäsenvaltiossa. 2. Kun vakuutetun perheenjäsenet asuvat sellaisessa jäsenvaltiossa, jonka lainsäädännön mukaisesti oikeus luontoisetuuksiin ei edellytä vakuutusta tai toimimista palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana, luontoisetuudet myönnetään heidän asuinjäsenvaltionsa toimivaltaisen laitoksen kustannuksella, jos vakuutetun aviopuoliso tai hänen lapsistaan huolehtiva 43 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 henkilö toimii palkkatyössä tai itsenäisenä ammatinharjoittajana tässä jäsenvaltiossa tai saa palkkatyöhön tai itsenäiseen ammatinharjoittamiseen perustuvaa eläkettä tästä jäsenvaltiosta. Jäsenvaltion lainsäädäntöön perustuva itsenäinen oikeus luontoisetuuksiin on ensisijainen perheenjäsenille maksettavia etuuksia koskeviin johdettuihin oikeuksiin nähden. Johdettu oikeus luontoisetuuksiin on kuitenkin ensisijainen itsenäisiin oikeuksiin nähden, kun itsenäinen oikeus asuinjäsenvaltiossa perustuu suoraan ja yksinomaan siihen, että asianomainen henkilö asuu kyseisessä jäsenvaltiossa. (883/04 art. 32.1) 1.6.1.4.1. Perheenjäsenten hoitoetuusoikeudet eri tilanteissa Perusasetuksen III osaston 1 luvun luontoisetuuksia koskevien artiklojen osalta perheenjäsenten oikeuksia hoitoetuuksiin on säännelty mm. seuraavissa tilanteissa: • Asuminen 883/04 art. 17 ja 987/09 art. 24 (vakuutetut ja perheenjäsenet) • Tilapäinen oleskelu toimivaltaisessa valtiossa (rajatyöntekijöiden ja perheenjäsenten erityissäännöt) 883/04 art. 18 vakuutetuilla ja heidän perheenjäsenillään on oikeus kuntoutusetuuksiin myös heidän oleskellessaan toimivaltaisessa valtiossa, joka ei ole heidän asuinvaltionsa. 1.6.1.5. Rekisteröitymismenettely luontoisetuuksien saamiseksi 24 artikla Asuminen muussa kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa 1. Sovellettaessa perusasetuksen 17 artiklaa vakuutetun ja/tai hänen perheenjäsentensä on rekisteröidyttävä asuinpaikan laitokseen. Heidän oikeutensa luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltiossa on todistettava toimivaltaisen laitoksen vakuutetun tai asuinpaikan laitoksen pyynnöstä antamalla todistuksella. 2. Edellä 1 kohdassa tarkoitettu asiakirja on voimassa, kunnes toimivaltainen laitos ilmoittaa asuinpaikan laitokselle sen peruuttamisesta. Asuinpaikan laitoksen on ilmoitettava toimivaltaiselle laitokselle kaikista 1 kohdan mukaisista rekisteröitymisistä, sekä kaikista muutoksista niihin tai rekisteröinnin peruuttamisesta. 3. Tätä artiklaa sovelletaan perusasetuksen 22, 24, 25 ja 26 artiklassa tarkoitettuihin henkilöihin tarvittavin muutoksin. Sovellettaessa perusasetuksen 17 artiklaa vakuutetun ja/tai hänen perheenjäsentensä on rekisteröidyttävä asuinpaikan laitokseen. Heidän oikeutensa luontoisetuuksiin asuinjäsenvaltiossa on todistettava toimivaltaisen laitoksen vakuutetun tai asuinpaikan laitoksen pyynnöstä antamalla todistuksella (987/2009 art. 24). Rekisteröitymiseen käytettävä asiakirja on voimassa, kunnes toimivaltainen laitos ilmoittaa asuinpaikan laitokselle sen peruuttamisesta. 44 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Asuinpaikan laitoksen on ilmoitettava toimivaltaiselle laitokselle kaikista rekisteröitymisistä, sekä kaikista muutoksista niihin tai rekisteröinnin peruuttamisesta. Perheenjäseniä koskeva poikkeus (883/04 art. 18.2), perusasetuksen liite III rajoittaa perheenjäsenten oikeuksia jos toimivaltainen valtio on mainittu liitteessä. Suomi on mainittu liitteessä III, joten Suomessa työskentelevän rajatyöntekijän perheenjäsenet ovat oikeutettuja Suomessa oleskellessaan vain lääketieteellisesti välttämättömäksi tuleviin hoitoetuuksiin. 1.6.1.6. Laitosten väliset korvaukset 62 artikla Periaatteet 1. Sovellettaessa perusasetuksen 35 artiklaa ja 41 artiklaa toimivaltainen laitos korvaa etuudet antaneelle laitokselle luontoisetuuksista aiheutuneiden kustannusten todellisen määrän, jonka etuudet antaneen laitoksen tilit osoittavat, paitsi sovellettaessa täytäntöönpanoasetuksen 63 artiklaa. 2. Jos 1 kohdassa tarkoitettu etuuksista aiheutuneiden todellisten kustannusten määrä ei kokonaan tai osittain käy ilmi etuudet antaneen laitoksen tileistä, palautettava määrä määritetään kiinteämääräisen summan perusteella laskemalla se kaikesta asianmukaisesta tiedosta, joka on saatu käytettävissä olevista lähteistä. Hallintotoimikunta arvioi perusteet, joita käytetään kertasuorituksen laskemisessa, ja vahvistaa sen määrän. 3. Korvauksessa ei voida ottaa huomioon korkeampia tasoja kuin ne, joita sovelletaan sellaisille vakuutetuille annettuihin luontoisetuuksiin, jotka ovat 1 kohdassa tarkoitetut etuudet antaneen laitoksen soveltaman lainsäädännön alaisia. Jäsenvaltion laitoksen toisen jäsenvaltion laitoksen puolesta suorittamat kuntoutusetuudet korvataan pääsääntöisesti todellisten kustannusten mukaisesti. Jos todelliset kustannukset eivät käy ilmi, korvataan kiinteämääräisten kustannusten perusteella (987/09 art. 62.2). Koska kuntoutuksessa ei ole määritelty kiinteitä korvauksia, tulee korvaukset määritellä kohtuulliseksi katsottavan hintatason mukaan. 66 artikla Laitosten välisiä korvauksia koskeva menettely 1. Asianomaisten jäsenvaltioiden väliset korvaukset suoritetaan mahdollisimman nopeasti. Jokaisen asianomaisen laitoksen on korvattava saatavat ennen tässä jaksossa mainittuja määräaikoja heti kun se on sille mahdollista. Tiettyä saatavaa koskeva riita ei saa estää muiden saatavien korvaamista. 2. Perusasetuksen 35 ja 41 artiklassa säädetyt korvaukset jäsenvaltioiden laitosten välillä suoritetaan yhteyselimen välityksellä. Perusasetuksen 35 artiklan mukaisista korvauksista voi huolehtia eri yhteyselin kuin 41 artiklan mukaisista korvauksista. Jäsenvaltioiden välillä korvaukset suoritetaan mahdollisimman nopeasti. Saatavaa koskeva riita ei saa estää muiden saatavien suorittamista toiselle jäsenvaltiolle. 67 artikla Saatavien esittämistä ja maksamista koskevat määräajat 1. Todellisiin kustannuksiin perustuvat saatavat on esitettävä velallisjäsenvaltion yhteyselimelle 12 kuukauden kuluessa sen kalenterivuosipuoliskon päättymisestä, jona nämä saatavat on merkitty velkojalaitoksen kirjanpitoon. 45 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 2. Kiinteisiin määriin perustuvat saatavat kalenterivuoden osalta on esitettävä velallisjäsenvaltion yhteyselimelle 12 kuukauden kuluessa sen kuukauden jälkeen, jona kyseistä vuotta koskevat keskimääräiset kustannukset on julkaistu Euroopan unionin virallisessa lehdessä. Täytäntöönpanoasetuksen 64 artiklan 4 kohdassa tarkoitetut luettelot on esitettävä viitevuotta seuraavan vuoden loppuun mennessä. 3. Täytäntöönpanoasetuksen 6 artiklan 5 kohdan toisessa alakohdassa tarkoitetussa tapauksessa tämän artiklan 1 ja 2 kohdassa säädetty määräaika alkaa kulua vasta, kun toimivaltainen laitos on määritetty. 4. Edellä 1 ja 2 kohdassa mainittujen määräaikojen jälkeen esitettyjä saatavia ei oteta huomioon. 5. Velallislaitoksen on maksettava saatavat täytäntöönpanoasetuksen 66 artiklassa tarkoitetulle velkojajäsenvaltion yhteyselimelle 18 kuukauden kuluessa sen kuukauden päättymisestä, jona saatavat esitettiin velallisjäsenvaltion yhteyselimelle. Tätä ei sovelleta saataviin, jotka velallislaitos on tuon ajan kuluessa hylännyt pätevästä syystä. 6. Saatavaa koskeva riita on ratkaistava viimeistään 36 kuukauden kuluessa sen kuukauden jälkeen, jona saatava on esitetty. 7. Tilintarkastuslautakunta helpottaa tilien lopullista selvittämistä tapauksissa, joissa sopuun ei päästä 6 kohdassa säädetyssä ajassa, ja se antaa jommankumman osapuolen esittämästä perustellusta pyynnöstä lausuntonsa riita-asiassa kuuden kuukauden kuluessa sen kuukauden jälkeen, jona asia osoitettiin sille. Lähtökohtaisesti korvaukset tulee maksaa heti kun se on mahdollista, kuitenkin viimeistään ennen art. 67 säädettyjen määräaikojen umpeutumista. 1.6.1.7. Kustannuksista vastaaminen Perheenjäsenen/jälkeen elävän oikeus syntyy, jos rajatyöntekijän entinen työskentelyvaltio ei ole mainittu 883/04 liitteessä III. Suomi on mainittu liitteessä III, joten ei koske tilanteita jossa Suomi on rajatyöntekijän entinen työskentelyvaltio. Kustannuksista vastaaminen Kuntoutusetuuksien myöntämisestä syntyvistä kustannuksista vastaa kaikissa tapauksissa laitos, joka vastaa eläkkeensaajalle tai tämän jälkeen eläville asuinvaltiossa myönnettyjen kuntoutusetuuksien kustannuksista. Entisellä rajatyöntekijällä ja perheenjäsenellä on velvollisuus toimittaa oleskelupaikan laitokselle toimivaltaisen laitoksen antama asiakirja, jos entinen työskentelyvaltio ei ole enää toimivaltainen valtio ja rajatyöntekijä tai hänen perheenjäsenensä matkustaa tähän valtioon saadakseen hoitoetuuksia perusasetuksen art. 28 nojalla (987/09 art. 29). 1.7. Hakeminen Harkinnanvaraista kuntoutusta haetaan seuraavasti: • lääkinnällistä kuntoutusta haetaan lomakkeella KU 132 46 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 • neuropsykologista kuntoutusta haetaan lomakkeella KU 131 Kuntoutusasia ei tule vireille pelkästään Kelaan toimitetun lääkärinlausunnon perusteella. Hakemukseen liitetään ajantasainen, kuitenkin enintään vuoden vanha B-lääkärinlausunto tai vastaavat tiedot sisältävä muu lääketieteellinen selvitys. Alkuperäisen lääkärinlausunnon lisäksi voidaan hyväksyä lääkärinlausuntokopio, ellei ole aihetta epäillä sen alkuperäisyyttä. Myös sähköisenä liitteenä toimitettu lääkärinlausunto voidaan hyväksyä. Lausunnossa tulee olla • suositus kuntoutuksesta perusteluineen • selvitys sairauden tai vamman nykytilasta • selvitys kuntoutustarpeesta sekä kuntoutuksen tavoitteista. Harkinnanvaraisen kuntoutuksen Tyk-toimintaa koskevaan hakemukseen tulee liittää selvitys työpaikan (lomake KU 109) ja työterveyshuollon toimenpiteistä (lomake KU 108). Apuvälinehakemuksen liitteeksi pyydetään tarvittaessa työnantajan selvitys apuvälineen tarpeesta. Hakijoina voivat olla kuntoutuja, holhoustoimesta annetussa laissa (442/1999) tarkoitettu edunvalvoja, lähiomainen tai muu kuntoutujasta pääasiallisesti huolehtiva henkilö. Hakemista koskevat kirjepohjat ovat KUH04–KUH22. Osaan sairausryhmäkohtaisten kuntoutuskurssien ja sopeutumisvalmennuskurssien hakemuksia sovelletaan esivalintaa, jossa palveluntuottaja tai muu esivalintataho antaa suosituksen kurssille osallistuvista asiakkaista. Hakemus toimitetaan tällöin esivalinnan tekevälle taholle, kuten esimerkiksi vammaisjärjestölle. Jos asiakas ei halua toimittaa hakemusta esivalintataholle, se toimitetaan suoraan vakuutuspiiriin, joka käsittelee hakemukset keskitetysti. Esivalinta ei sido Kelaa päätöksenteossa. Tarkemmat tiedot sairausryhmäkohtaisista kursseista ja kurssien kohderyhmistä sekä osanottajien valintamenettelystä ovat kuntoutuskurssijärjestelmässä. Kelan internetsivuilta kurssikyselyt löytyvät kohdasta Henkilöasiakkaat/ Kuntoutus/Lisätietoja-kohdasta Kuntoutuskurssihaku. Katso lisää Kurssien esivalinta ja keskitetty valinta. Sähköinen hakeminen ei ole toistaiseksi mahdollista kuntoutuksessa. 1.7.1. Vireilletulo Etuusasia tulee vireille sinä päivänä, kun kirjallinen hakemus tai muu vireilletuloasiakirja (esim. lääkärintodistus, ilmoitus työnantajan maksamasta palkasta, ks. ko.etuusohje) saapuu Kelaan tai muuhun toimivaltaiseen pisteeseen, esim. yhteispalvelupisteeseen tai työeläkelaitokseen. Kun hakemus tai muu asiakirja otetaan vastaan, se skannataan OIWAan. Hakemuksen saapumisajasta tulee jäädä Kelaan todisteellinen tieto, koska se voi vaikuttaa oikeuteen saada etuutta. Jos asiakirjan saapumisaika on epäselvä, asia tulkitaan asiakkaan eduksi (esimerkiksi aamulla postilaatikossa olevat asiakirjat voidaan tulkita edellisenä päivänä saapuneiksi). Hakemuksella postitse tai henkilökohtaisesti toimitettuna Pääsääntöisesti etuuksia on haettava hakemuslomakkeilla ja hakemukset on allekirjoitettava. Jos hakemusta ei ole laadittu hakemuslomakkeelle, asia rekisteröidään vireille ja hakijaa pyydetään täyttämään hakemuslomake. Jos hakemus saapuu allekirjoittamattomana esimerkiksi postitse, siihen ei kuitenkaan tarvitse pyytää allekirjoitusta, ellei ole syytä epäillä hakemuksen alkuperäisyyttä tai eheyttä eikä esimerkiksi sitä, että hakemus olisi asiakkaan tahdon vastainen. Asia tulee vireille myös puutteellisella hakemuksella. Puutteellista hakemusta ei palauteta asiakkaalle, vaan asiakasta pyydetään täydentämään sitä. 47 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Asiakkaalla on oikeus pyynnöstä saada todistus asiakirjan vastaanottamisesta. Sähköisen asiointipalvelun kautta Asiakas voi saattaa asian vireille myös sähköisellä hakemuksella osassa etuuksista käyttämällä Kelan sähköisiä asiointipalveluja. Hänen on tällöin tunnistauduttava joko pankkien verkkotunnusten tai sähköisen henkilökortin avulla. Sähköisen asioinnin palvelujen kautta jätetyistä hakemuksista lähtee automaattinen vastaanottokuittaus lähettäjälle. Tutustu verkkoasiointiin Kelassa (Asiakaspalvelu > Palvelutilanteen tuki > Verkkoasiointi Kelassa). Sähköpostitse tai faksilla Asia voi tulla vireille myös sähköpostilla tai faksilla. Vireilletulotiedoista tulee käydä ilmi, mitä asia koskee sekä lähettäjän nimi ja yhteystiedot. Sähköpostiviesti, josta ilmenee kaikki etuuden hakemiseen liittyvät olennaiset tiedot, voidaan tulkita vireillepanoasiakirjaksi. Etuusasia tulee vireille sähköpostiviestin perusteella viestin saapumispäivänä, mutta asiakasta pyydetään toimittamaan alkuperäinen hakemuslomake myöhemmin. Viestin saapumisesta Kelaan tulee ilmoittaa välittömästi lähettäjälle. Sen voi tehdä sähköpostilla. Tämä ei ole kannanotto asian käsittelyn edellytyksiin, vaan ainoastaan ilmoitus viestin saapumisesta. Faksina toimitettu hakemus tulee vireille faksin saapumispäivänä. Faksatussa hakemuksessa oleva allekirjoitus on riittävä, jos asiakirjassa on tiedot lähettäjästä eikä ole syytä epäillä asiakirjan alkuperäisyyttä ja säilymistä muuttumattomana. Tällöin alkuperäistä hakemuslomaketta ei tarvitse toimittaa myöhemmin. Suullisesti Tietyissä tilanteissa asia voi tulla vireille myös asiakkaan suullisen hakemuksen (katso ko. etuusohje) tai ilmoituksen perusteella (esimerkiksi etuuden lakkautus tai päätöksen oikaisu asiakkaan eduksi). Suullisesti saadut tiedot on aina dokumentoitava OIWAn yhteydenottoon. Luo tarvittaessa toimeksiantotyö ja liitä yhteydenotto siihen. Lue lisää • Hakemuksen vireille tulosta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kaikki menettelyohjeet > Hallintolain soveltamisohje > Vireilletulo) • Sähköisestä asioinnista (Ratkaisutyö >Menettelyohjeet > Sähköinen asiointi) 1.7.1.1. Lähettäjän vastuu Lähettäjä vastaa asiakirjan perillemenosta oikeaan osoitteeseen oikeassa ajassa. Asiakkaalla on ensisijainen velvollisuus selvittää, minkä viranomaisen tehtäviin asiakirjan käsittely kuuluu. Asiakas vastaa myös siitä, että asiakirja tulee perille toimivaltaiseen viranomaiseen ennen määräajan päättymistä. Esimerkiksi postinkulun viivästyminen ei poista lähettäjän vastuuta. Jos Kelan sähköpostipalvelin tai sähköinen asiointipalvelu ei ole ollut toiminnassa teknisen vian vuoksi eikä tämän vuoksi ole tietoa sähköisen viestin saapumisajankohdasta, viestin tai hakemuksen katsotaan saapuneen sinä ajankohtana, jona se on lähetetty. Tästä ajankohdasta on kuitenkin oltava luotettava selvitys. 48 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.7.1.2. Asiakirjan siirto Jos Kelaan on saapunut toiselle viranomaiselle tai laitokselle kuuluva asiakirja • tee hakemukseen tai asiakirjaan saapumismerkintä • siirrä asiakirja oikealle, toimivaltaiselle viranomaiselle tai muulle taholle, esimerkiksi kunnan viranomaiselle, toiselle eläkelaitokselle tai verotoimistoon. Sinun ei tarvitse tehdä erillistä päätöstä asian tutkimatta jättämisestä • tee hyvän hallintotavan mukaisesti asiakirjaan merkintä asian siirtämisestä • ilmoita asian siirrosta asiakkaalle, jotta hän tietää, missä asia on käsiteltävänä. Asiassa on toimittava viivytyksettä, koska määräajat lasketaan siitä, kun oikea viranomainen on saanut asiakirjan. Jos toimivaltaista viranomaista ei pystytä selvittämään eikä asian tutkiminen kuulu Kelan toimivaltaan, ota yhteys asiakkaaseen. Myös Kelassa asiakirja on siirrettävä viivytyksettä oikeaan käsittely-yksikköön. 1.7.2. Kuka voi hakea etuutta? Tässä ohjeessa on kerrottu yleiset säännöt siitä, kuka voi hakea etuutta missäkin tilanteessa. Tämän lisäksi on olemassa etuuskohtaisia säännöksiä, jotka voivat joko poiketa näistä yleisistä ohjeista tai täydentää niitä. Etuuksien osalta katso myös kohta Maksaminen. 1.7.2.1. Henkilö itse Täysivaltainen henkilö hakee etuutta yleensä itse. Täysivaltaisia ovat 18 vuotta täyttäneet henkilöt, ellei holhousviranomainen ole rajoittanut heidän oikeustoimikelpoisuuttaan tai julistanut heitä vajaavaltaisiksi. Täysivaltainen henkilö voi myös valtuuttaa toisen henkilön eli asiamiehen hakemaan etuutta puolestaan. Henkilö voi itse hakea etuutta, vaikka hänelle olisi määrätty edunvalvoja. Edellytyksenä on tällöin, ettei holhousviranomainen ole rajoittanut hänen toimintakelpoisuuttaan (tai on rajoittanut muutoin, mutta rajoituksen ei voida katsoa koskevan etuusasioiden hoitoa). Lue lisää toimintakelpoisuuden rajoittamisesta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Mitä tarkoittaa toimintakelpoisuuden rajoittaminen?) Vajaavaltaisia ovat alle 18-vuotiaat tai henkilöt, jotka tuomioistuin on julistanut vajaavaltaiseksi. Vajaavaltaiseksi julistettu henkilö ei voi itse hakea etuutta, vaan sitä hakee hänen puolestaan hänen edunvalvojansa. Kuitenkin vajaavaltaiseksi julistettu voi itse päättää henkilöään koskevista asioista (ei kuitenkaan taloudellisista asioista), jos hän kykenee ymmärtämään asian merkityksen. Esimerkiksi Kelan pyyntö lääkärin lisätutkimuksiin on tällainen vajaavaltaisen henkilöä koskeva asia. Lue lisää vajaavaltaiseksi julistamisesta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Mitä tarkoittaa vajaavaltaiseksi julistaminen?) Alaikäisen edunvalvojina ovat yleensä hänen huoltajansa. Yleensä alaikäisen puolesta etuuksia hakee hänen edunvalvojansa. 15 vuotta täyttäneellä alaikäisellä on oikeus myös itse hakea etuutta. Alaikäisen hakijan osalta katso myös mahdolliset etuuskohtaiset menettelyt. Jos henkilö, jolla edellä kerrotun mukaisesti ei itsellään ole oikeutta hakea etuutta, on itse jättänyt etuushakemuksen, ota yhteyttä henkilön edunvalvojaan tai huoltajaan. 49 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.7.2.2. Edunvalvoja Edunvalvojalla on oikeus hakea etuutta, jos holhousviranomainen on määrännyt edunvalvojan hoitamaan henkilön taloudellisia asioita (kuten etuusasioita) tai varallisuutta. Henkilöä, jonka puolesta edunvalvoja toimii, kutsutaan päämieheksi. Jos päämiehen oikeustoimikelpoisuutta ei ole rajoitettu, voi hakemuksen tehdä ja allekirjoittaa joko päämies itse tai edunvalvoja. Jos päämiehen oikeustoimikelpoisuutta on rajoitettu siten, ettei hän voi hoitaa taloudellisia asioitaan tai hänet on julistettu vajaavaltaiseksi, hakemuksen voi tehdä ja allekirjoittaa ainoastaan edunvalvoja. Henkilötietojen kyselyllä HEKY/Henkilötiedot/Perhetiedot saat tiedon: • • • • onko henkilölle määrätty edunvalvoja edunvalvojan nimestä ja tunnistetiedoista henkilön toimintakelpoisuuden rajoittamisesta onko henkilö julistettu vajaavaltaiseksi Selvitä aina myös edunvalvontamääräyksen sisältö (esimerkiksi toimintakelpoisuuden rajoituksen osalta). Vajaavaltaiseksi julistetun osalta edunvalvontamääräyksen sisältöä ei tarvitse selvittää, vaan tieto vajaavaltaiseksi julistamisesta riittää. Tiedot henkilölle määrätystä edunvalvojasta ja edunvalvontamääräyksen sisällöstä voit tarkistaa kyselyllä Maistraatin holhousasioiden rekisteriin. Kyselyä pääset käyttämään Ratkaisutyön etuuskohtaisilta sivuilta kohdasta Työvälineet (Holhousasioiden rekisteri). Tee kysely antamalla etuudensaajan henkilötunnus. Kyselyä varten tulee anoa käyttöoikeudet Tahdin Käyttövaltuuksienhallintajärjestelmästä (KVH) / Etuuskyselyt / Holhousrekisterin kyselijä. Huomaa, että voimassa oleva edunvalvontamääräys on voitu toimittaa Kelaan myös jo muun hakemuksen yhteydessä, jolloin määräys löytyy OIWAsta asiakkaan asiakirjoista. Tieto siitä, että henkilöllä on edunvalvoja, näkyy OIWAn asiakkaan Kooste-näytön ylälaidasta. Lue lisää • edunvalvojasta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Mikä on edunvalvoja?) • Kela asioiden hoitaminen toisen puolesta (Ratkaisutyö > menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta) 1.7.2.3. Edunvalvontavaltuutettu Edunvalvontavaltuutettu voi hakea etuutta päämiehensä puolesta, jos edunvalvontavaltuutus on asianmukaisesti vahvistettu ja rekisteröity sekä kattaa etuusasioiden hoidon. Edunvalvontavaltuutus merkitään holhousasioiden rekisteriin. Tiedon voimassa olevasta edunvalvontavaltuutuksesta saat henkilötietojen kyselyllä HEKY/Henkilötiedot/Perhetiedot tai kyselyllä Väestörekisterikeskuksen holhousasioiden rekisteriin. Selvitä aina myös edunvalvontavaltuutuksen sisältö. Jos valtuutusta ei ole liitetty hakemukseen tai sitä ei ole toimitettu aiemmin Kelaan valtuutuksen tarkempi sisältö tulee tarkistaa edunvalvontavaltuutetulta tai maistraatista ja dokumentoida OIWAan. Lue lisää • Edunvalvontavaltuutuksesta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Mikä on edunvalvontavaltuutus?) • Kela asioiden hoitaminen toisen puolesta (Ratkaisutyö > menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta) 50 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.7.2.4. Asiamies eli valtuutettu Etuutta voi hakea myös asiamies eli valtuutettu. Asiamiehen on esitettävä valtakirja tai muulla luotettavalla tavalla osoitettava olevansa oikeutettu edustamaan valtuuttajaa. Julkinen oikeusavustaja ja Suomen Asianajajaliittoon kuuluva asianajaja eivät tarvitse valtakirjaa, ellei ole syytä epäillä valtuutuksen todenperäisyyttä. Asianajaja nimikettä saa käyttää vain Suomen Asianajajaliiton jäsen. Valtuuttajan on kuitenkin asioitava henkilökohtaisesti, jos se on tarpeen asian selvittämiseksi. Huomaa, että salassa pidettävien tietojen (esimerkiksi asiakkaan etuus- ja terveydentilaa koskevien tietojen) luovuttaminen edellyttää aina yksilöityä valtakirjaa. Lue lisää valtuutuksesta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Valtuutus). 1.7.2.5. Lähiomainen tai muu henkilö Eräitä etuuksia voi hakea myös lähiomainen tai muu henkilö, joka on pääasiallisesti huolehtinut hakijasta. Tämä koskee vain tilanteita, joissa henkilö ei sairauden, vanhuudenheikkouden tai muun sellaisen syyn takia pysty itse hakemaan eläkettä tai muutoin huolehtimaan etuutta koskevista eduistaan ja oikeuksistaan eikä hänellä ole edunvalvojaa (KEL 568/2007 54 § 2 mom.). Tällaisen henkilön ei tarvitse esittää valtakirjaa, vaan hänen esiintymisensä perustuu Kelan hyväksyntään. Lähiomaisen tai muun henkilön hyväksyminen henkilön Kela-asioiden hoitajaksi on Kelan harkinnassa. Epäselvissä tilanteissa voi pyytää omaista tai muuta henkilöä esittämään valtakirjan. Vastaava säännös sisältyy • vammaisetuuksista annettuun lakiin (570/2007 15 § 2 mom.) • lakiin kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista (566/2005 5 luku 42 §) • lakiin eläkkeensaajan asumistuesta (EAL 571/2007 3 luku 20 § 2 mom.) • sairausvakuutuslakiin (SVL 1224/2004 15 luku 2 § 3 mom.) • vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelusta annettuun lakiin (133/2010 13 § 2 mom.) 1.7.2.6. Kunta Jos lapsi on otettu kunnan sosiaalihuollon toimielimen huostaan, sillä on oikeus hakea lapselle kuuluvaa etuutta. 1.7.3. Hakuaika kuntoutusetuuksissa Kuntoutusta järjestetään ja korvataan aikaisintaan sen kalenterikuukauden alusta lukien, jona kuntoutushakemus jätettiin Kelalle. Kuntoutus voidaan erityisestä syystä myöntää takautuvasti, kuitenkin enintään kuuden kuukauden ajalta, ennen sen hakemista. Erityisenä syynä voidaan pitää esimerkiksi kuntoutujan vaikeaa sairautta, joka on estänyt kuntoutuksen hakemisen ajoissa. 51 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 41 §) 1.7.4. Palveluntuottajan valinta Asiakkaalle tehdään kuntoutuspäätös palveluntuottajalle, joka on valittu Kelan järjestämässä tarjouskilpailussa laitosmuotoisen harkinnanvaraisen kuntoutuksen palveluntuottajaksi tai hyväksytty vahvistusmenettelyllä neuropsykologisen kuntoutuksen palveluntuottajaksi. Palveluntuottajan valinnassa tulee ottaa huomioon, että kuntoutus voidaan toteuttaa tarkoituksenmukaisella tavalla standardia ja hyvää kuntoutuskäytäntöä noudattaen. Lähtökohtana on, ettei asiakkaalle synny esimerkiksi kohtuuttomia matkoja. 1.7.4.1. Asiakkaan valinta Palveluntuottaja Harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelut, joissa asiakas itse valitsee palveluntuottajan • moniammatillisen yksilökuntoutuksen linjat • neuropsykologinen kuntoutus Asiakas valitsee palveluntuottajan ennen kuntoutuspäätöksen tekemistä. Asiakkaalla on oikeus valita palveluntuottaja Kelan hyväksymistä palveluntuottajista. Toteutusmuoto Harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelut, joissa asiakas itse valitsee kuntoutuksen toteutuksen avo- tai laitosmuotoisena • moniammatillinen yksilökuntoutus • sairausryhmäkohtaiset kuntoutuskurssit • sopeutumisvalmennuskurssit Asiakas tekee valinnan ennen kuntoutuksen alkamista. Valinta koskee koko kuntoutuskokonaisuutta ja jaksojen välillä ei avo- tai laitosmuotoa vaihdeta. Avomuotoisissa ja käyntikertamuotoisissa kursseissa asiakas ei voi valita toteutusmuotoa. Kuntoutus- tai sopeutumisvalmennuskurssin valinta Harkinnanvaraisen kuntoutuksen palvelut, joissa asiakas voi esittää toiveen palveluntuottajasta ja kuntoutuksen ajankohdasta • sairausryhmäkohtaiset kuntoutuskurssit • sairausryhmäkohtaiset sopeutumisvalmennuskurssit Kelan kuntoutuskäsittelijä arvioi asiakkaan kuntoutustarvetta ja haetun kurssin oikea-aikaisuutta asiakkaan hakemuksen ja lääkärinlausunnon perusteella. Jos asiakkaan valitsema kurssi on hänelle soveltuva, asiakkaan toivetta voidaan noudattaa. Jos asiakas ei ole itse hakenut tietylle kurssille, kuntoutus myönnetään ensimmäisenä alkavalle soveltuvalle kurssille, kun ensin on varmistettu asiakkaalta kuntoutuksen ajankohdan ja kuntoutuspaikan sijainnin sopivuus. Myös asiakkaan sairaus voi vaikuttaa mahdollisuuteen matkustaa. Käyntikertoja sisältävien ja avomuotoisten kurssien palveluntuottaja ei asiakkaan 52 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 näkökulmasta katsottuna voi sijaita kohtuuttoman kaukana tai hankalien liikenneyhteyksien päässä. Hankinta-alue Alueellisesti tehdyissä hankinnoissa asiakas voi valita palveluntuottajan kyseisen erva-alueen palveluntuottajista ja valtakunnallisesti hankituissa palveluissa koko Suomen alueelta. Alueelliset ja valtakunnalliset kurssit ovat katsottavissa Kuntoutuskurssihausta. Moniammatillista yksilökuntoutusta toteuttavat palveluntuottajat on hankittu valtakunnallisesti. Asiakas voi valita moniammatillisen yksilökuntoutuksen toteuttajaksi palveluntuottajan, jolla on Kelan kanssa sopimus linjasta, jonka sisältö ja asiantuntemus vastaavat ensisijaisesti hänen sairautensa ja vammansa aiheuttamaan ajankohtaiseen kuntoutustarpeeseen ja -tavoitteisiin. Lisäksi on varmistettava, että palveluntuottajalla on sopimus asiakkaan tarpeen mukaisesti suomen-, ruotsin- tai saamenkielisestä palvelusta. Sairausryhmäkohtaisissa kursseissa on sekä valtakunnallisesti että alueellisesti hankittuja palveluja. Kurssin hankinta-alue näkyy Kuntoutuskurssihaun Kurssikuvauksesta. Asiakas voi valita omaa kuntoutustarvettaan vastaavan palvelun kurssin hankinta-alueesta riippuen joko valtakunnallisista kursseista tai oman erva-alueensa kursseista. Ruotsin- ja saamenkielisiä kurssipalveluja toteuttavat palveluntuottajat on valittu valtakunnallisesti. Asiakas tai hänen edustajansa tekee valinnan käytettävissä olevien tietojen perusteella. Valintaan liittyvää tietoa asiakas saa Kelan internetsivuilta Kuntoutuksen palveluntuottajien haku -palvelusta, Kuntoutuskurssihaku -palvelusta sekä lisätietoa palveluntuottajien omilta internetsivuilta. Asiakas tarvitsee Kelan etuuskäsittelijän tukea, kun hän hakee kuntoutusta eikä hänellä ole tietoa tarvitsemansa kuntoutuksen palveluntuottajista. Etuuskäsittelijä ohjaa ja neuvoo asiakasta valintaan liittyvissä kysymyksissä. Kuntoutuksen palveluntuottajien haku -palvelu on myös terveydenhuollon käytettävissä. Asiakas voi tarvittaessa keskustella hoitavan tahon kanssa hänelle suositellun kuntoutuksen palveluntuottajan valintaan liittyvistä kysymyksistä. Lue lisää Kuntoutuspalvelujen hankinta 1.7.5. Tiedonantovelvollisuus etuutta haettaessa Asiakkaan on haettava kuntoutusetuutta kirjallisesti Kelalta. Hänen on esitettävä Kelalle selvitys kuntoutuslain mukaista etuutta koskevan hakemuksen ratkaisuun, kuntoutuksen sisältöön ja etuuden määrään vaikuttavista seikoista sekä annettava muut etuuksien maksamista varten tarpeelliset tiedot. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 43 § 1 mom.) Mikäli asiakas ei omatoimisesti esitä vaadittuja tietoja ja selvityksiä, etuuskäsittelijän on pyydettävä niitä häneltä. Asiakkaalle tulee varata kohtuullinen määräaika tietojen ja selvitysten esittämiselle. Kohtuullisena aikana pidetään yleensä kahta viikkoa, mutta vaaditun selvityksen laadusta riippuen aika voi olla pitempikin. Tarpeellisia tietoja ja selvityksiä pyydettäessä asiakkaalle tulee kertoa, että tietojen toimittamatta jättäminen johtaa asian ratkaisemiseen käytettävissä olevien tietojen perusteella. Jos asiakas pyynnöstä huolimatta kieltäytyy antamasta hakemuksen ratkaisemiseksi tarpeellista tietoa tai esittämästä sellaista selvitystä, jota häneltä kohtuudella voidaan vaatia, kuntoutushakemus voidaan ratkaista käytettävissä olevien tietojen perusteella. Käytännössä tämä tarkoittaa yleensä hakemuksen hylkäämistä. 53 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 44 §) 1.7.6. Kelan oikeus saada tietoja muilta viranomaisilta Kelalla on oikeus saada käsiteltävänä olevan etuuden ratkaisemista varten välttämättömät tiedot: • valtion ja kunnan viranomaiselta sekä muulta julkisoikeudelliselta yhteisöltä • Eläketurvakeskukselta, eläke- ja vakuutuslaitokselta sekä muulta eläkkeen tai muun korvauksen myöntäjältä tai maksajalta • Potilasvakuutuskeskukselta ja Liikennevakuutuskeskukselta • työnantajalta, työttömyyskassalta ja työpaikkakassalta • oppilaitokselta, oppisopimuskoulutuksen järjestäjältä ja Koulutusrahastolta. Lisäksi Kelalla on oikeus saada pyynnöstä kuntoutusetuuden ratkaisemista varten lääkäriltä ja muulta terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994) tarkoitetulta ammattihenkilöltä sekä potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 2 §:n 4 kohdassa tarkoitetulta terveydenhuollon toimintayksiköltä, sosiaalipalvelun tuottajalta ja muulta hoitolaitokselta sekä muulta kuntoutuksen toteuttajalta lausunto ja välttämättömät tiedot etuuden hakijan potilasasiakirjoista, terveydentilasta, sairaudesta, vammaisuudesta, työ- ja toimintakyvystä sekä hänen hoidostaan ja kuntoutuksestaan ja niihin liittyvistä etuuksista ja korvauksista. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 59 §) 1.7.7. Ohjaus muuhun kuntoutukseen Kelalla on velvollisuus ohjata ja neuvoa asiakasta kuntoutusmahdollisuuksien selvittämiseksi ja tarpeellisen kuntoutuksen järjestämiseksi. Jos asiakas tarvitsee sellaista kuntoutusta, jota Kela ei järjestä, on asiakasta ohjaavan etuuskäsittelijän annettava tarvittaessa tietoa muista kuntoutusmahdollisuuksista tai palveluista ja niitä toteuttavista tahoista. Kelan etuuskäsittelijä tekee tarpeen mukaisesti yhteistyötä muita palveluita järjestävien tahojen kanssa, jotta asiakas saisi sujuvasti tarvitsemansa palvelut. Asiakasta voidaan ohjata hakemaan harkinnanvaraista kuntoutusta, jos hän ei täytä järjestämisvelvollisuuden piiriin kuuluvan kuntoutuksen edellytyksiä, mutta soveltuisi harkinnanvaraisen kuntoutuksen toimenpiteisiin. Hakemus voidaan näissä tilanteissa asiakkaan luvalla käsitellä harkinnanvaraisen kuntoutuksen hakemuksena. Asiakkaalta saatu lupa hakemuksen muuttamiseen tulee kirjata OIWAn yhteydenoton lisätietoon, jos tieto on saatu puhelimitse tai asiakaspalvelussa. Yhteydenotto tulee liittää ko. työhön. Jos lupa on tullut kirjallisesti paperilla, joka on skannattu OIWAan, liitetään ko. asiakirja ko. työhön. Katso lisää Asiakkaan ohjaaminen. 1.7.8. Vieraan kielen tulkkkauksen järjestäminen Asiakkaan vieraan kielen tulkkauksen tarve arvioidaan aina kuntoutushakemuksen käsittelyn yhteydessä. Tietoa asiakkaan kielitaidosta ja tulkkauksen tarpeesta voi löytyä esimerkiksi hakemuslomakkeelta, kuntoutussuunnitelmasta, lääkärinlausunnosta tai Oiwasta asiakkaan 54 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 palvelutiedoista, yhteydenotoista tai työkykyarvioinnin muistiinpanoista. Tietoa kielitaidosta voi saada myös kuntoutushaastattelun avulla. Kela järjestää vieraan kielen tulkkausta tilanteissa, jotka ovat keskeisiä kuntoutuksen toteuttamisen kannalta. Tulkkausta ei järjestetä koko kuntoutusjaksolle eikä kaikkeen kuntoutukseen. Kela järjestää suomea, ruotsia tai saamenkieltä puhuville asiakkaille kuntoutuspalveluja heidän äidinkielellään kielilakien perusteella. Kursseissa ja moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa ei aina ole tarjolla ruotsin- tai saamenkielistä kuntoutusta. Kurssia hakeneeseen ruotsin- tai saamenkielisen asiakkaaseen ollaan yhteydessä ja pyritään ohjaamaan hänet moniammatilliseen yksilökuntoutukseen, ellei kurssin myöntämiselle ole erityisiä perusteita. Ruotsin- ja saamenkielinen tulkkaus järjestetään myönnettävän kuntoutuspalvelun standardin mukaisen ohjelman ajalle. Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen harkinnanvaraisessa kuntoutuksessa Tulkkausta järjestetään: Moniammatillinen yksilökuntoutus OPI-kurssit Neuropsykologinen kuntoutus Tulkkausta järjestetään vain hyvin perustelluista syistä: Kuntoutuskurssit eri sairausryhmille Sopeutumisvalmennuskurssit Tulkkausta ei järjestetä: Vieraan kielen tulkkausta ei järjestetä ryhmämuotoiseen kuntoutukseen. Asiakas ohjataan ensisijaisesti moniammatilliseen yksilökuntoutukseen. Katso lisää vieraan kielen tulkkauksen järjestämisestä päätöksen teossa huomioitavaa vieraan kielen tulkkkaus Kelan toimenpiteissä, sisältää tulkkauksen määrät toimenpiteittäin prosessi 1.7.9. Lisäselvitysten pyytäminen Jos asiakkaan toimittama hakemus on puutteellinen, asiakasta pyydetään lisäselvityksenä täydentämään hakemuslomakkeella ilmoitettuja tietoja tai toimittamaan hakemuslomakkeen liitteenä tarvittavia asiakirjoja. Tärkeää on, että pyydät kaikki asian ratkaisemiseksi tarvittavat lisäselvitykset mahdollisuuksien mukaan kerralla. Selkeä lisäselvityspyyntö auttaa asiakasta toimittamaan tarpeellisen tiedon. Muotoile lisäselvityspyyntö, niin että siitä selviää, mitä tietoja tarvitaan ja missä muodossa lisäselvitys tulee toimittaa. Selvitä kuitenkin ennen lisäselvitysten pyytämistä, onko tieto jo Kelassa ja voiko sitä käyttää (esimerkiksi asiakkaan aiempien hakemusten tai toisen etuuden hakemisen yhteydessä toimitetut tiedot, asiakkaan perheenjäsenten tiedot). Jos tieto on jo Kelassa käytettävissä, älä pyydä selvityksiä uudelleen. Huomaa, että eri etuuslaeissa on määritelty, milloin Kela saa pyytää lisäselvityksiä suoraan ulkopuoliselta taholta. Lue lisää tietojen saamisesta muilta tahoilta (Sinetin etusivu > Näin 55 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 toimimme > Turvallisuus > Tietosuoja > Tietojen saaminen > Linkki Tietojen saaminen luettelo). Viestipalvelulla, soittamalla tai kirjallisesti • Lisäselvitysten pyytämisen priorisointijärjestys on etuuskäsittelyssä 1. Viestipalvelu 2. Puhelin 3. Asiakaskirje (jos viestipalvelu tai puhelin eivät ole mahdollisia tai eivät sovellu asiakkaan tilanteeseen) • Jos asiakasta ei tavoiteta viestillä tai soittamalla, asiakkaalle lähetetään asiakaskirje. • Ilmoita asiakkaalle määräaika, mihin mennessä hänen tulee toimittaa pyydetty lisäselvitys. Kerro samalla, että asia voidaan määräajan kuluttua ratkaista, vaikka hän ei toimittaisi pyydettyä lisäselvitystä. • Kirjaa suullisen lisäselvityspyynnön yhteydessä Oiwan yhteydenottoon, mitä lisäselvityksiä olet pyytänyt asiakkaalta ja mihin mennessä hänen tulee toimittaa ne. • Jos asiakkaalla on jo vireillä työ Oiwassa, liitä yhteydenotto työhön, ja aseta sille tarvittaessa uusi odottamisaika. • Ohjaa asiakas toimittamaan tarvittavat liitteet ensisijaisesti kela.fi:n Liitteet ja viestit -palvelun kautta tai kerro asiakkaalle vastausosoite, johon liitteet voi lähettää. Osoitteet löydät esim. Kela.fi:stä kohdasta Henkilöasiakkaat - Postia Kelaan. Käytössä on asiakkaan asuinpaikan mukaiset postilokero-osoitteet. Viestipalvelua käytetään etuuskäsittelyssä silloin, kun asiakas on hyväksynyt viestipalvelun käytön verkossa. Sitä käytetään erityisesti sellaisissa tilanteissa, joissa ei ole tarvetta asiakkaan kokonaisvaltaiseen elämäntilanteen tai palvelutarpeen kartoittamiseen. • Kelassa on käytössä yhteiset viestipalvelumallit (Ratkaisutyö > Hyvä tietää> Viestimallit) Jos viestiä ei voi lähettää, asiakkaalle soitetaan. Jos asiakas ei vastaa puheluun, hänelle lähetetään tekstiviesti tietokoneelta 0100100-palvelusta (Sinetin etusivu) • Kelassa on käytössä yhteiset tekstiviestimallit erilaisia tilanteita ja tarpeita varten (Ratkaisutyö > Hyvä tietää > Viestimallit) • Muokkaa käyttämääsi mallia tarvittaessa asiakkaalle annetun puhelinnumeron osalta. • Kopioi tekstiviesti ennen sen lähettämistä ja kirjaa se Oiwan yhteydenottoon Lisäselvitykset on hyvä pyytää asiakaskirjeellä myös silloin, jos tämä on tarkoituksenmukaista asiakkaan tilanne, selvitysten määrä tai laatu huomioon ottaen. Vaativissa etuusasioissa voi olla kuitenkin järkevää tavoitella asiakasta esim. puhelimitse parikin vuorokautta ennen asiakaskirjeen lähettämistä. Asiakas voi toimittaa lisäselvityksen joko viestipalvelun liitteenä, suullisesti tai kirjallisesti. Asiakas voi esimerkiksi puhelimitse täydentää hakemuslomakkeella ilmoittamatta jääneitä tietoja. Hakemuksen liitteenä toimitettavat ulkopuolisen tahon antamat selvitykset, kuten palkkatodistus tai vuokrasopimus, on kuitenkin toimitettava viestin liitteenä tai kirjallisesti. Etuuskohtaisesti on määritelty, mitkä tiedot asiakkaan tulee aina toimittaa kirjallisesti. Sähköposti ei ole tietoturvasyistä Kelassa virallinen asiointikanava. Jos asiakas kuitenkin toimittaa lisäselvityksen tai liitteitä sähköpostilla, ne hyväksytään. Lue lisää lisäselvitysten toimittamisesta sähköisesti ja liitetiedostojen vastaanottamisesta muistitikulla, CD:llä tai kännykällä. 56 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Hakemuslomakkeen täydentäminen • Jos asiakkaan toimittama hakemuslomake on puutteellisesti täytetty, älä palauta alkuperäistä hakemusta asiakkaalle täydennettäväksi, vaan pyydä häntä muutoin selvittämään hakemuslomakkeesta puuttuvia tietoja, ensisijaisesti viestipalvelun avulla. • Kirjaa asiakkaan asiaan liittyvä täydennys tai muu tieto Oiwaan (ei-skannattavissa etuuksissa hakemuslomakkeelle tai erilliselle paperille). Jos kirjaat hakemuslomakkeelle asiakkaan ilmoittamia tietoja, erottele kirjaamasi tiedot asiakkaan omakätisistä merkinnöistä (esim. puumerkilläsi). • Jos hakemuslomakkeesta puuttuu allekirjoitus, lue lisää etuusohjeen kohdasta Vireilletulo. Määräaikalisäselvitysten toimittamiselle • Ilmoita lisäselvityspyynnön yhteydessä asiakkaalle määräaika, mihin mennessä pyydetyt lisäselvitykset tulee toimittaa. Määräaikaa lisäselvitysten toimittamiselle on yleensä kaksi viikkoa, mutta se voi olla pidempikin, jos selvityksen hankkiminen sitä edellyttää. Määräaika voi olla toisaalta lyhyempikin kuin kaksi viikkoa, jos asiakas kertoo pystyvänsä toimittamaan selvityksen jo aiemmin. • Älä pyydä samaa kerran jo pyydettyä lisäselvitystä uudelleen. Jos asiakas on kirjallisesti hakemuslomakkeessa tai muutoin ilmoittanut toimittavansa lisäselvityksiä tiettyyn määräpäivään mennessä, älä pyydä asiakasta toimittamaan näitä lisäselvityksiä. • Jos asiakas ei toimita lisäselvityksiä määräajassa, asia voidaan määräajan kuluttua käsitellä käytettävissä olevien tietojen perusteella. • Erityisesti ennen hylkäävän päätöksen antamista on hyvä tarkistaa, onko yhteydenotoissa, kommenteissa tai asiakaskirjeissä mainintaa asiakkaan kanssa sovitusta tai hänelle annetusta poikkeavasta määräajasta. • Määräaikaa voidaan asiakkaan pyynnöstä pidentää, jos asiakas ei pysty toimittamaan lisäselvityksiä alkuperäiseen määräaikaan mennessä. Jos asiakas pyytää lisäaikaa, sovi hänen kanssaan uusi määräaika, kirjaa se Oiwan yhteydenottoon, liitä tämä odottavaan työhön ja aseta työlle tarvittaessa uusi odottamisaika. Voit antaa lisäaikaa yleensä vain kerran. Tarvittaessa määräaikaa voidaan tämänkin jälkeen pidentää, jos selvityksen viipyminen johtuu asiakkaasta riippumattomista syistä. Lue lisää asiaratkaisusta ja tutkimatta jättämisestä (Sinetin etusivu > Näin toimimme > Tietoa Kelasta > Hallinnolliset menettelyt > Hyvä hallinto > Asian ratkaiseminen) 1.8. Ratkaiseminen Kuntoutushakemus käsitellään ja ratkaistaan siinä vakuutuspiirissä, johon hakijan kotipaikkakunta kuuluu, ellei jäljempänä toisin sanota. Työn tasaamisen toimenpiteenä hakemuksia voidaan siirtää ratkaistaviksi muualla kuin kotitoimistossa tai vastuuyksikössä siten kuin siitä erikseen sovitaan. Turvakieltoasiakkaiden etuusasiat valmistellaan ja ratkaistaan keskitetysti. Lue lisää turvakieltoasiakkaiden ratkaisutyön keskittämisestä. Katso myös turvakieltoasiakkaiden kuntoutusasioita käsittelevät yhteyshenkilöt liitteestä 3 Esivalintakurssien Kelan yhteyshenkilöt. Kuntoutushakemusta ratkaistaessa on tarpeen tunnistaa asiakkaan Kela-neuvonnan tarve. Neuvontaa voidaan tarvita tilanteissa, joissa asiakkaalla on useita Kelan etuuksia vireillä samanaikaisesti. Niissä kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseissa, joissa on harkinnanvaraisen (H) ja vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen (V) kuntoutujien paikkoja, paikat täytetään aina asiakkaiden 57 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 tarpeiden mukaisesti. Jos V paikka on kurssilla tyhjänä ja toimistossa on ratkaistavana harkinnanvarainen hakemus, lähetetään pyyntö paikan muutoksesta sähköpostilaatikkoon TEOSKU_KURSSIMUUTOKSET. Jos kurssille on tullut vain vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen (V) tai harkinnanvaraisten (H) hakijoiden hakemuksia, kurssin kuntoutujapaikat voidaan muuttaa tarpeen mukaisesti, jos se sopii palveluntuottajalle. Varmista asia palveluntuottajalta ennen postin lähettämistä kuntoutusryhmän postilaatikkoon, jos joudutaan muuttamaan useita kuntoutujapaikkoja. 1.8.1. Käsittelypaikka Turvakieltoasiakkaiden etuusasiat Eteläisessä vakutuuspiirissä ratkaistavat asiat Itäisessä vakuutuspiirissä ratkaistavat asiat Erityisyksiköissä ratkaistavat asiat Kansainvälisten asioiden osaamiskeskuksessa ratkaistavat asiat Muutoksenhaku-, takaisinperintä- ja väärinkäytösasiat Käsittelypaikalla tarkoitetaan tässä ohjeessa etuusasian valmistelu- ja ratkaisupaikkaa. Etuusasian valmistelu ja ratkaiseminen tapahtuu • pääsääntöisesti asiakkaan kotikunnan mukaan määräytyvässä vakuutuspiirissä • siinä vakuutuspiirissä, jossa ruokakunnan asunto sijaitsee (yleinen asumistuki) • oppilaitoksen päätoimipisteen mukaisessa vakuutuspiirissä (opintotuki, koulumatkatuki), yliopistojen opintotukilautakunnissa (opintotuki) tai Itäisessä vakuutuspiirissä erikseen määriteltyjen tehtävien osalta. Lue lisää ratkaisupaikasta opintotukiasioissa (Ratkaisutyö > Etuusohjeet > Opiskelijat > Opintotuki > Etuusohje > Ratkaiseminen > Käsittelypaikka > Ratkaisupaikka opintotukiasioissa). • työpaikkakassassa • siinä toimistossa, jonka kanssa palvelujen tuottaja on tehnyt sopimuksen Kelan etuusjärjestelmien toiminta pohjautuu henkilön toimistotietoon. Toimisto määräytyy yleensä henkilön väestötietojärjestelmän (VTJ) vakituisen asuinkunnan ja postinumeron mukaan. Jos henkilölle rekisteröidään Kelassa poikkeava toimisto, myös vakuutuspiiri voi muuttua. Toimisto ja vakuutuspiiri näkyvät henkilön Henkilön tietojen kyselyllä (HEKY) (Henkilön tietojen kysely HEKY > Henkilön yleistiedot > Kunta- ja toimistotiedot). Hakemus voidaan työn tasaamisen vuoksi valmistella ja ratkaista myös muussa kuin kotikunnan mukaan määräytyvässä vakuutuspiirissä siten kuin siitä on erikseen sovittu. Työn tasaamisesta sovitaan vuosittain tulossopimuksissa. Tämän lisäksi työntasausosapuolten keskinäisellä sopimuksella sovitaan tarkemmin esimerkiksi osapuolten vastuista ja velvollisuuksista. Vakuutuspiirin vaihtuminen Jos henkilö muuttaa toiseen vakuutuspiiriin, vastuuyksikkötiedot muodostuvat etuusjärjestelmiin yleensä ohjelmallisesti. Tarvittaessa tulee kuitenkin tehdä henkilötietomuutokset HEMUaloitusvalikon kautta. Lue lisää henkilön yleistietojen muutoksista (Ratkaisutyö > Tekniset ohjeet > Henkilön tietomuutokset HEMU > Henkilön yleistietojen muutokset). Vakuutuspiirin tulee siirtää asiakasta koskevat vireillä olevat asiat uuteen vakuutuspiiriin käsiteltäviksi. Muutolla toiseen vakuutuspiiriin voi olla vaikutusta myös maksussa oleviin Kelan etuuksiin. Esimerkiksi jos henkilö saa asumistukea, tulee hänelle muuton vuoksi lähettää tarkistushakemus. 58 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Vakuutuspiirit tai toimistot voivat keskenään sopia asian käsittelyn siirrosta, jos henkilö esittää, että tietty häntä koskeva etuusasia käsiteltäisiin jossakin muussa toimistossa tai vakuutuspiirissä kuin siinä, jossa hänen asiansa normaalin työnkulun mukaan käsiteltäisiin. Lue lisää vakutuuspiirin vaihtamisesta (Ratkaisutyö > Tekniset ohjeet > Yhteiset ohjeet > Henkilön tietomuutoset HEMU > Henkilön yleistietojen muutokset > Kunta- ja toimistotiedot). Turvakieltoasiakkaiden etuusasiat Turvakieltoasiakkaiden etuusasiat valmistellaan ja ratkaistaan keskitetysti. Lue lisää turvakieltoasiakkaiden ratkaisutyön keskittämisestä (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Turvakielto > Turvakielto). Eteläisessä vakuutuspiirissä ratkaistavat asiat • Eteläisen vakutuuspiirin eläketiimi 4:een on valtakunnallisesti keskitetty – kansaneläkkeen, takuueläkkeen ja eläkkeensaajan asumistuen tarkistaminen sekä regressiperintä silloin, kun työeläkelaitos on myöntänyt perhe-eläkkeen tai huoltoeläkkeen (KEL 72 § ja TKL 21 §:n tarkoittamat tilanteet) – toimiston antaman väliaikaisen päätöksen vahvistaminen silloin, kun kansaneläke-, leskeneläke-, asumistuki- tai vammaisetuusratkaisuun sovelletaan KEL 72 §:n 1 momentin / EAL 30 § 1 momentin / VTL 30 §:n mukaista regressimenettelyä – kansaneläkettä, ylimääräistä rintamalisää ja eläkkeensaajan asumistukea koskevan päätöksen oikaiseminen silloin, kun ratkaisuun sovelletaan KEL 72 §:n 2 momentin / EAL 30 §:n 2 momentin mukaista regressimenettelyä – perhe-eläkkeen leskeneläkehakemukset silloin, kun edunjättäjä on kuollut ennen 1.7.1990 ja hakijan tietoja ei ole siirretty RAKE- järjestelmään • Työnantajien ja yrittäjien työterveyshuollon korvaushakemukset käsitellään keskitetysti Eteläisen vakuutuspiirin työterveyshuollon korvausryhmässä. Lue lisää työterveyshuollon hakemusten ratkaisupaikasta (Ratkaisutyö > Etuusohjeet > Työterveyshuolto > Työterveyshuolto > Etuusohje > Ratkaiseminen > Käsittelypaikka > Ratkaisupaikka työterveyshuollossa). • Ulkomailla asuvan veteraanin ulkomailla tehdystä kuntoutusmatkasta aiheutuneiden matkakustannusten korvauskäsittely tehdään Eteläisen vakuutuspiirin terveydenhoitoetuuksien ratkaisukeskuskessa. • Vankilailmoitukset käsitellään keskitetysti Eteläisen vakutuuspiirin eläketiimi 7:ssa. Lue lisää vankilailmoitusten käsittelyn prosessikuvauksesta. Itäisessä vakuutuspiirissä ratkaistavat asiat • Ulkomailla annetun hedelmöityshoidon kustannusten korvauskäsittely tehdään Itäisessä vakutuuspiirissä. • Erikseen määriteltyjen opintotukitehtävien käsittely tapahtuu Itäisen vakuutuspiirin opintotukiryhmässä. Lue lisää ratkaisupaikasta opintotukiasioissa (Ratkaisutyö > Etuusohjeet > Opiskelijat > Opintotuki > Etuusohje > Ratkaiseminen > Käsittelypaikka > Ratkaisupaikka opintotukiasioissa). Erityisyksiköissä ratkaistavat asiat Kelassa on keskitetty etuuksien valmistelu- ja ratkaisutoimintaa erityisyksiköihin. Tällöin asiakkaan etuushakemusta ei valmistele eikä ratkaise kotivakuutuspiiri vaan erityisyksikkö. Erityisyksiköitä ovat mm. • Kansainvälisten asioiden keskus. Lue lisää 59 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 työnjaosta kansainvälisissä etuusasioissa (Ratkaisutyö > KV-asiat > Työnjako kansainvälisissä asioissa > Vakuutuspiirien ja Kansainvälisten asioiden keskuksen välinen työnjako). – Suomen ja muiden EU-jäsenvaltioiden välinen työttömyysturvan laskutustyö tehdään Kansainvälisten asioiden keskuksessa • Vammaisten tulkkauspalvelukeskus (Vatu-keskus) • Työkyvyttömyyseläkkeiden ratkaisukeskus (TK-ratkaisukeskus), jossa ratkaistaan kansaneläkkeen työkyvyttömyyseläkeoikeutta ja takuueläkkeen työkyvyttömyyttä koskevat asiat (eräin poikkeuksin) sekä kuntoutustuen jatkoratkaisun yhteydessä eläkkeensaajan asumistuen ja takuueläkkeen maksuunpano, ellei etuuden määräytymisperusteissa ole tapahtunut muutoksia. Lue lisää työkyvyttömyyseläkkeen ratkaisemisesta ja päätöksen antamisesta (Ratkaisutyö > Etuusohjeet > Eläkeläiset >Työkyvyttömyyseläke > Etuusohje > Ratkaiseminen > Päätöksen antaminen > Työkyvyttämyyseläkkeen ratkaiseminen ja päätöksenanto). Kansainvälisten asioiden osaamiskeskuksessa ratkaistavat asiat • Suomen ja muiden EU– tai Eta–valtioiden ja Sveitsin välinen sairaanhoitoetuuksien maksuunpano, tilastointi, rahoitus ja laskutustyö tehdään Kansainvälisten asioiden osaamiskeskuksessa. Muutoksenhaku-, takaisinperintä- ja väärinkäytösasiat Muutoksenhakuasia Muutoksenhakuasia käsitellään siinä yksikössä, joka on antanut valituksenalaisen päätöksen. Takaisinperintä Kotivakuutuspiiri, etuuden vastuuyksikkö tai työntasaamisen johdosta muu vakuutuspiiri ratkaisee liikaa maksetun etuuden takaisinperinnän, antaa siitä päätöksen ja vastaa päätöksestä sen lainvoimaiseksi tuloon saakka. Lue lisää takaisinperintäpäätöksen antopaikasta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Takaisinperintä > Takaisinperintäpäätös > Antopaikka). Kotivakuutuspiiri ja etuuden vastuuyksikkö vastaavat myös perintätoimenpiteistä Perintäkeskuksen vastuulle siirtymiseen saakka. Kelan perintäkeskuksessa hoidetaan erääntyneiden saatavien perintä keskitetysti. Saatava katsotaan erääntyneeksi, kun sen takaisinperinnästä annettu päätös on tullut lainvoimaiseksi eikä asiakas ole maksanut saatavaa sovitulla tavalla. Perintäkeskus hoitaa perintätoimenpiteet sellaisten etuuksien osalta, joiden takaisinmaksua seurataan ohjelmallisesti YHTEtakaisinperintäjärjestelmässä. Etuuden vastuuyksikkö huolehtii pääsääntöisesti RAKE- järjestelmän perinnöistä. Perintäkeskus Perintäkeskuksessa hoidetaan elatusapuvelan, etuuksien perinnän ja takausvastuusaatavien perintä. Perintäkeskuksessa hoidetaan myös muita täytäntöönpanoon liittyviä tehtäviä kuten velkajärjestelyt ja -sovinnot, kuolinpesältä ja sen osakkailta perimiset sekä täytäntöönpanon lopettamista ja jatkamista koskevat päätökset (ns. toivottomat perinnät). Perintäkeskus hoitaa sekä Suomessa että ulkomailla asuviin velallisiin kohdistuvat perintätoimet. Lue lisää saatavien perinnästä (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Takaisinperintä > Erääntyneiden saatavien perintä). 60 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Väärinkäytösepäily Useimmiten epäily väärinkäytöksestä syntyy liikamaksun havaitsemisen yhteydessä. Kelan maksamaan etuuteen kohdistuvan väärinkäytösepäilyn selvittäminen aloitetaan Kelan vakuutuspiirissä. Myös opintotukilautakunta tai työpaikkakassa selvittää myöntämässään etuudessa esiin tulleen väärinkäytösepäilyn ja Perintäkeskus myöntämässään maksuvapautuksessa. Useamman vakuutuspiirin alueella tehdyksi epäillyn väärinkäytöksen selvittämisestä neuvotellaan ao. vakuutuspiirien kesken. Yhteisten palvelujen Lakipalveluryhmän asiantuntija päättää tutkintapyynnön tekemisestä tai päättää siitä, että tutkintapyyntöä ei ko. tapauksessa tehdä. Lue lisää väärinkäytösepäilyn tunnistamisesta (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Etuuksien väärinkäytösepäilyn tunnistaminen > Väärinkäytösepäilyn tunnistaminen). Lue myös väärinkäytöksistä (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kaikki menettelyohjeet > Väärinkäytökset > Etuusväärinkäytökset). 1.8.1.1. Kurssien esivalinta ja keskitetty valinta Osaan sairausryhmäkohtaisten kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskurssien hakemuksia sovelletaan esivalintaa, jossa palveluntuottaja tai muu esivalintataho antaa suosituksen kurssille osallistuvista asiakkaista. Päätökset hakemuksiin annetaan aina keskitetyssä vakuutuspiirissä. Jos asiakas ei halua toimittaa hakemusta esivalintataholle, se käsitellään Kelassa ilman esivalintaa. Esivalintakursseilla, joissa on sekä harkinnanvaraisen että vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kuntoutujien paikkoja, turvataan harkinnanvaraisten kuntoutujien pääsy kursseille siirtämällä vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kuntoutujien hakemuksia odottamaan pääsyä seuraavalle kurssille. Jos kurssille on tullut vain vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen tai harkinnanvaraisen kuntoutujien hakemuksia, kurssin kuntoutujapaikkoja voidaan muuttaa tarpeen mukaan, jos se sopii palveluntuottajalle. Jos palveluntuottajan kurssit ovat täynnä kyseisenä vuonna, Kelan kurssien yhteyshenkilö ohjaa hakemuksia esivalintaa varten toiselle palveluntuottajalle. Katso tarkemmat ohjeet Sinetistä Esivalintamenettely. Esivalintaan kuuluvat kurssit ovat nähtävissä internetissä Kelan kurssitarjonnassa. Kelan vakuutuspiirin tehtävät ennen esivalintaa Jos asiakas toimittaa Kelaan esivalintataholle tarkoitetun kurssihakemuksen, tarkistaa etuuskäsittelijä ennen sen lähettämistä esivalintataholle, että hakemuksessa on: • tarvittavat tiedot ja liitteet, esimerkiksi kuntoutussuunnitelma tai lääkärinlausunto ja pyytää tarvittaessa lisäselvitykset • tiedot Kelan aikaisemmin myöntämistä kursseista Esivalinnan suorittavan tahon toimenpiteet Esivalinnan suorittava taho tarkistaa hakemusten tiedot ja pyytää tarvittaessa hakijoilta täydennykset puutteellisiin hakemuksiin, mikäli hakemus on tullut suoraan esivalintataholle. Käytössään olevien tietojen avulla esivalintataho puoltaa asiakkaan hakemusta kurssille tai esittää hakemuksen hylkäämistä. Kaikkia kurssille hakeneita asiakkaita koskevat kannanotot (lomakkeet KU107 ja KU128) toimitetaan Kelaan vähintään 1 kuukausi ennen kurssin alkua. Esivalintataho ei lähetä asiakkaille ennakkoon tietoa kannanotostaan. 61 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Vakuutuspiirissä keskitetysti tehtävät valinnat Kurssin yhteyshenkilö käsittelee hakemukset ja esivalinnan kannanotot siinä vakuutuspiirissä, johon hakemusten ratkaiseminen on keskitetty. Sekä myönteiset että hylkäävät ratkaisut tehdään keskitetyssä vakuutuspiirissä. Jos asiakas ei ole suostunut esivalintaan, ratkaistaan hakemus käytettävissä olevien tietojen perusteella ilman esivalintaa koskevaa lausuntoa. Kurssihakemuksia ratkaiseva yhdyshenkilö: • pyytää tarvittaessa asiantuntijalääkärin arvion ennen ratkaisun tekemistä • arvioi kaikki hakemukset (esivalintatahon puoltavat ja kielteiset kannanotot) sekä muista toimistoista tulleet hakemukset • selvittää kuntoutujan oikeuden haettuun etuuteen (vaativa lääkinnällinen kuntoutus/ ammatillinen kuntoutus), jos hakemus on tullut suoraan esivalintataholta • pyytää tarvittaessa lisäselvitykset, jos hakemus tai lausunnot ovat puutteellisia • ottaa yhteyttä kuntoutusryhmään ja esivalintatahoon kurssin siirtämiseksi tai peruuttamiseksi jos kurssin osallistujamäärä on jäämässä liian pieneksi, • asettaa kurssille hakeneet vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen kuntoutujat etusijalle harkinnanvaraisiin kuntoutujiin nähden, jos kurssikohtaiset kriteerit täyttyvät ja kurssi on tarpeellinen ja perusteltu. Vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen tai ammatillisen kuntoutuksen hakijoille, jotka täyttävät kriteerit, mutta eivät ole mahtuneet kurssille eikä heille ole löytynyt vastaavaa muuta kurssia tai esim. moniammatillista yksilökuntoutusta, ei tehdä hylkäävää kuntoutuspäätöstä CICSjärjestelmässä. Heille annetaan myönteinen YHTE-asiakaskirjepäätös (KUP07 ja KUP08). Asiakaskirjepäätös liitetään OIWAn hakemustyöhön. Hakemustyön ja CICS:llä vireillä olevan etuustyön asialiitos poistetaan OIWAn Työn asialiitoksen muuttaminen -näytöllä. Menettely on kerrottu tarkemmin Kelan kurssien esivalintaprosessin kuvaus -muistiossa. Esivalintaan kuuluvista kursseista annettava kuntoutuspäätös ja sen liitteenä oleva ohjekirje lähetetään kuntoutujalle. Päätös lähetetään tiedoksi myös palveluntuottajalle. Päätökseen liitetään tarvittavat tausta- ja hakemustiedot siltä osin kuin palveluntuottajalla ei ole ennestään näitä tietoja. Katso myös Kurssien esivalinta, jossa esivalintaprosessin muistio ja vuokaavio. 1.8.2. Esteellisyydestä Hallintolaissa säädettyjä virkamiesten esteellisyysperusteita sovelletaan Kelan toimihenkilöihin. Olet esteellinen, jos • asia koskee omaa tai läheisesi oikeutta, etua tai velvollisuutta • asian ratkaisusta on odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa sinulle tai läheisellesi • sinä tai läheisesi avustaa tai edustaa asianosaista tai sitä, jolle asian ratkaisusta on odotettavissa erityistä hyötyä tai vahinkoa tai • on olemassa jokin muu esteellisyysperuste (palvelus- tai toimeksiantosuhde, asema yhteisössä, viraston tai laitoksen ohjaus ja valvonta) tai • luottamus puolueettomuuteesi vaarantuu muusta erityisestä syystä 62 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Olet esteellinen osallistumaan asian valmisteluun ja ratkaisemiseen silloin, kun asian käsittelyn puolueettomuus saattaa ulkopuolisen silmin vaarantua. Sinun on kuitenkin ensisijaisesti itse havaittava ja todettava oma esteellisyytesi ilman, että siihen vedotaan. Samaa asiaa aikaisemmin käsitellyt henkilö on esteellinen käsittelemään sitä uudestaan toisessa elimessä, esimerkiksi muutoksenhakuasteessa. Voit kuitenkin käsitellä aiemmin ratkaisemasi asian itseoikaisuna, valmistella siitä muutoksenhaun johdosta annettavan lausunnon sekä käsitellä uudelleen muutoksenhakuelimen palauttaman asian. Katso hallintolain soveltaminen etuusasioissa -ohjeesta • • • • Toimihenkilön esteellisyys Lääkärin esteellisyys Tarkastajan esteellisyys Tulkin esteellisyys 1.8.2.1. Käsittely- ja ratkaisukielto Jos olet esteellinen, et saa käsitellä tai ratkaista asiaa etkä olla läsnä asiaa käsiteltäessä, jottei läsnäolosi vaikuta asian käsittelyyn. Tästä voidaan kuitenkin poiketa • asian laadun vuoksi sellaisissa avustavissa tehtävissä, jotka eivät vaikuta asian ratkaisuun kuten skannaaminen, indeksointi, rekisteröinti, kirjaaminen, diariointi, tekstinkäsittely, kopiointi ja postitus tai • jos asian käsittelyä ei voida lykätä (esimerkiksi kiireelliset toimenpiteet yleisen järjestyksen ja turvallisuuden ylläpitämiseksi, harvinaisia Kelassa). 1.8.2.2. Esteellisyyden toteaminen Sinun on ensisijaisesti itse havaittava ja todettava oma esteellisyytesi, ilman että siihen vedotaan. Jos katsot itsesi esteelliseksi käsittelemään tai ratkaisemaan asiaa, siirrä asia toisen toimihenkilön käsiteltäväksi. Keskustele siirrosta tarvittaessa esimiehesi kanssa. Jos asiakas esittää väitteen asiaa käsittelevän toimihenkilön esteellisyydestä, väitteeseen on viipymättä otettava kanta ja esteellisyysasia ratkaistava. Esteelliseksi väitettyä on kuultava (yleensä suullisesti). Esteellisyysväitteen esittämiselle ei ole säädetty määräaikaa ja se voidaan esittää missä tahansa käsittelyvaiheessa. Esteellisyysepäily voi kuitenkin syntyä myös ilman asiakkaan väitettäkin. • Jos esteellisyys todetaan, on nopeasti ryhdyttävä tarpeellisiin toimiin eli hankittava sijainen tai varamies. Kun asia siirretään toisen toimihenkilön käsiteltäväksi, ei tarvitse tehdä nimenomaista kirjallista päätöstä esteellisyysväitteen vuoksi, ellei asiakas sellaista pyydä, vaan tällainen siirto voidaan katsoa kannan ottamiseksi ja esteellisyysasian ratkaisuksi. Mikäli todetaan, ettei asiassa ole esteellisyyttä ja että esteelliseksi väitetty toimihenkilö voi jatkaa asian käsittelyä, tulee asiassa tehdä kirjallinen päätös. Tällainen päätös on perusteltava, eikä siihen ole oikeutta hakea erikseen oikaisua tai muutosta valittamalla, vaan ainoastaan kyseisen etuusasiassa annettavan päätöksen yhteydessä. 63 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.8.3. Haastattelu Asiakashaastattelussa etuuskäsittelijä ja asiakas kartoittavat yhdessä asiakkaan kuntoutuksen tarvetta ja tavoitteita sekä asiakkaan kuntoutukselle asettamia odotuksia. Lisäksi haastattelussa suunnitellaan kuntoutusta ja ohjataan asiakasta. Haastattelu tukee kuntoutuspäätöksen tekemistä ja kuntoutuksen tavoitteen määrittämistä sekä vähentää tarvetta lisäselvitysten pyytämiseen. Etuuskäsittelijä arvioi alustavasti asiakkaan kuntoutustarpeen käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella. Tässä arvioinnissa otetaan huomioon kuntoutujan • • • • • sairauden tai vamman laatu ja ennuste elämäntilanne fyysinen, psyykkinen, sosiaalinen ja kognitiivinen toimintakyky itsenäinen selviytyminen ja siihen vaikuttavat uhkat ammatti- ja työtehtävät Tarvittaessa etuuskäsittelijä konsultoi tässä yhteydessä myös asiantuntijalääkäriä. Asiakas kutsutaan tarvittaessa toimistoon keskustelemaan tilanteestaan ja kuntoutustarpeestaan. Haastattelu voidaan toteuttaa myös puhelimitse, jos asiakkaan henkilökohtaista tapaamista ei pidetä välttämättömänä. Harkinnanvaraista kuntoutusta hakeva asiakas haastatellaan aina silloin, kun kysymyksessä on • terveydentilaan ja elämäntilanteeseen liittyvä kuntoutuspalveluiden tarve ja mahdollisuudet tai kuntoutuksen tavoitteet ovat selkiytymättömiä • asiakas sitä itse pyytää tai tarvitsee. Asiakasta ei tarvitse haastatella silloin, kun ratkaisun tekemiseksi on olemassa riittävät tiedot eikä haastattelulla ole odotettavissa lisähyötyä asiakkaan informoinnin, ratkaisun tai kuntoutuksen etenemisen kannalta • kysymyksessä on jatkopäätöksen tekeminen eikä haastattelun avulla ole tarvetta saada lisätietoja ratkaisun tueksi Asiakkaan haastattelussa • selvitetään mahdollisimman perusteelliset tiedot asiakkaan terveyden- ja elämäntilanteesta sekä koulutus- ja työhistoriasta • selvitetään aiemmin tehdyt ja mahdollisesti suunnitellut lääketieteelliset tutkimukset ja annetut hoidot sekä toteutuneet kuntoutustoimenpiteet • keskustellaan asiakkaan kuntoutustoiveista ja -suunnitelmista sekä motivoidaan kuntoutukseen • annetaan tietoa kuntoutuksen tarkoituksesta, sisällöstä ja toteutuksesta • keskustellaan eri kuntoutusmahdollisuuksista sekä harkitaan käytettävissä olevien kuntoutusmuotojen soveltuvuus ja tarkoituksenmukaisuus • tehdään yhdessä asiakkaan kanssa alustava suunnitelma siitä, miten kuntoutuksessa edetään, ja määritellään kuntoutuksen tavoitteet • pyydetään tarvittavat lisäselvitykset • kerrotaan hänen oman aktiivisuutensa merkityksestä kuntoutuksen onnistumiselle sekä hänen velvollisuuksistaan kuntoutuksen aikana • kerrotaan kuntoutuksen aikaisesta toimeentulosta ja matkakorvauksista sekä niiden hakemisesta. 1.8.4. Asiantuntijalääkärin arvion pyytäminen Lue lisää asiantuntijalääkärin arvion pyytämisestä (Menettelyohjeet > Asiantuntijalääkärin arvio). 64 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.8.5. Kuuleminen Asiakkaan on esitettävä riittävä selvitys etuusasian ratkaisemiseksi. Yleensä asiakas täyttää oman selvitysvelvollisuutensa täyttämällä huolellisesti hakemuslomakkeen sekä toimittamalla vaadittavat tiedot ja liitteet. Kela kuitenkin vastaa siitä, että asia tulee selvitetyksi. Kela voi hankkia asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset joko itse tai pyytämällä asiakasta hankkimaan ne. Lue lisää asian selvittämisestä. 1.8.5.1. Milloin asiakasta on kuultava? Periaatteessa Kelalla ei voi olla enempää tietoa asiakkaan asioista kuin asiakkaalla itsellään. Tämän vuoksi sinun tulee kuulla asiakasta esimerkiksi seuraavissa tilanteissa: • Kelaan on tullut asiakasta koskevia uusia tietoja ja selvityksiä, joiden vaikutuksesta hänellä ei ole tietoa ja jotka voivat johtaa etuuden lakkauttamiseen, hylkäämiseen joko kokonaan tai osittain tai muutoin voivat vaikuttaa asian ratkaisemiseen hänelle epäedulliseen suuntaan. Tällaisia uusia selvityksiä voivat olla esimerkiksi lääkärinlausunnot tai muiden tekemät vaatimukset. • Asiakkaasta on ristiriitaisia selvityksiä, esimerkiksi eri etuuksia varten annetut tiedot poikkeavat toisistaan. Jos asiakas on itse pyytänyt Kelaa hankkimaan häntä koskevan selvityksen (esimerkiksi työnantajalta), tulee asiakasta kuulla myös tästä selvityksestä, jos saatu selvitys voi johtaa asiakkaalle epäedulliseen lopputulokseen eikä asiakkaan voida katsoa olevan tietoinen selvityksen sisällöstä. Asiakasta ei tarvitse kuulla, jos • hakemus hyväksytään kaikilta osin • ratkaisu perustuu yksinomaan hakijan esittämään selvitykseen (asiaa ei kuitenkaan saa ratkaista pyytämättä tarpeellisia lisäselvityksiä) • asia etuuslaiessa määritellyissä tilanteissa saadaan ratkaista asiakasta kuulematta Muutoin kuuleminen on tarpeetonta vain poikkeustapauksissa. Tällainen tilanne syntyy esimerkiksi silloin, kun kunta tai sosiaalilautakunta vaatii etuutta maksettavaksi itselleen toimeentulotukilain (1412/1997 23 §) tai asiakasmaksulain (734/1992 14 §) perusteella. Kela ei voi tällöin maksaa etuutta laillisin vaikutuksin hakijalle itselleen, mikäli maksun vaatimuksesta on ilmoitettu Kelalle vähintään kaksi viikkoa ennen maksupäivää. Kuulematta jättäminen on menettelyvirhe, jonka korjaaminen edellyttää yleensä asian käsittelemistä uudelleen. Lue lisää virheen korjaamisesta (Menettelyohjeet > Päätöksen oikaisu ja poistaminen). 1.8.5.2. Miten kuullaan? Asiakasta kuullaan pääsääntöisesti kirjallisesti etuuskohtaisilla kuulemiskirjeillä. Asiakas voi antaa vastauksensa kirjallisesti tai suullisesti. Suullinen vastaus kuulemiseen on dokumentoitava OIWAn yhteydenottoon. Liitä yhteydenotto siihen työhön, johon vastausta on pyydetty. Kerro kuulemispyynnössä asiakkaalle • kuulemisen tarkoitus(mitä selvitystä saatu ja miten saatu selvitys saattaa vaikuttaa asiakkaan etuusasiaan) 65 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 • määräaika, mihin mennessä asiakkaan on vastattava (yleensä 2 viikkoa) ja se, että vastaamatta jättäminen ei estä asian ratkaisua. • yksilöi tarvittaessa, mistä seikoista selitystä pyydetään. Tarvittaessa asiakkaalle on varattava mahdollisuus tutustua kuulemisen kohteena oleviin asiakirjoihin (toimitetaan jäljennökset tai varataan mahdollisuus muutoin tutustua asiakirjoihin esimerkiksi toimistossa), ellei asianosaisjulkisuutta ole rajattu julkisuuslaissa (621/1999 11 §). Kuulemisvelvollisuus on täytetty, kun asiakkaalle on varattu tilaisuus antaa selityksensä. Asia voidaan tällöin ratkaista, vaikka asiakas ei vastaa kuulemiseen määräajassa. Lue lisää • Hallintolain soveltaminen etuusasioissa > Asianosaisen kuuleminen • Etuushakemuksia koskeva asiointi sähköpostilla ja faksitse • Yleisohje laista sähköisestä asioinnista viranomaistoiminnassa 1.8.6. Päätöksen antaminen Etuuspäätökset ovat hallintopäätöksiä. Hallintopäätöksellä tarkoitetaan viranomaisen hallintoasiassa tekemää ratkaisua, jolla on asian käsittelyn päättävä vaikutus. Päätöksen antamisesta ja päätöksen sisällöstä on kerrottu hallintolain soveltamisesta etuusasioissa annetussa ohjeessa. Hakijalle tulee yleensä antaa kirjallinen päätös etuuden myöntämisestä, epäämisestä/ hylkäämisestä, lakkauttamisesta, tarkistamisesta, oikaisemisesta ja takaisinperinnästä. Kun etuus lakkautetaan etuudensaajan kuoleman johdosta, annetaan etuuden lakkauttamisesta pääsääntöisesti päätös. Poikkeuksena ovat kuntoutus, vammaisetuudet, kansaneläke, perheeläke, takuueläke, eläkkeensaajan asumistuki sekä kansaneläkkeen lapsikorotus, joista lakkauttamispäätöstä ei etuudensaajan kuoltua anneta. Kuitenkin jos lakkautusta ei ole tehty ajoissa ja etuudesta syntyy liikamaksua, on lakkautuksesta annettava päätös. Lue lisää päätöksen antamisesta kuolemantapauksissa. Eläke- tai vammaisetuuden maksamisen keskeyttämisestä (väliaikainen keskeytys, laitoshoitokeskeytys, keskeytys vankilassaolon vuoksi) annetaan aina päätös. Päätös annetaan vain pyynnöstä • myönteisestä ratkaisusta sairaanhoitokorvausten suorakorvausmenettelyssä • indeksitarkistuksesta johtuvasta etuuden tarkistamisesta. Lainmuutoksen yhteydessä voidaan säätää erikseen siitä, annetaanko lainmuutoksesta johtuvasta etuuden tarkistamisesta päätös. Kun etuus tarkistetaan viran puolesta lainmuutoksen vuoksi, ei tarkistuksesta aina anneta päätöstä muutoin kuin etuudensaajan pyynnöstä. Etuuspäätös annetaan pääsääntöisesti lopullisena ja siihen voi hakea muutosta siten kuin etuuslainsäädännössä on säädetty. Tietyissä tilanteissa päätös tulee kuitenkin antaa väliaikaisena. Päätöksen antamisesta väliaikaisena kerrotaan etuuskohtaisissa ohjeissa, muutoksenhakuohjeessa ja päätöksen oikaisu ja poistaminen -ohjeessa. Etuuspäätökset annetaan maksutta. Päätökset annetaan suomeksi tai ruotsiksi VTJ:sta saatavan asiakkaan kielitiedon perusteella. Päätöksen antamisesta on erityissäännös seuraavissa etuuslaeissa: • Kansaneläkelaki 568/2007 63 § 66 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 • • • • Laki eläkkeensaajan asumistuesta 571/2007 24 § Laki vammaisetuuksista 570/2007 22 § Laki kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/2005 45 § Työttömyysturvalaki 1290/2002 11:3 Etuuskohtaisissa ohjeissa on kerrottu, kenelle päätös tulee antaa. 1.8.6.1. Kuntoutuspäätöksen antaminen Kuntoutushakemukseen annetaan aina kirjallinen päätös, josta käy ilmi asian ratkaisu (myöntö, hylkäys, tarkistaminen, lakkauttaminen, tutkimatta jättäminen, takaisinperintä) perusteluineen. Päätöksestä tulee käydä ilmi kuntoutuksen tavoite ja kuntoutuksen toteuttamiseksi tarvittavat tiedot. Kuntoutujan päätökseen kirjataan myös omaisen osallistuminen kuntoutusjaksolle. Erityisesti hylkäävä päätös tulee perustella selkeästi, yksilöllisesti ja ymmärrettävästi. Jos päätös perustuu keskeisiltä osin lääketieteellisiin seikkoihin, perustelujen tulee sisältää arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja näiden seikkojen pohjalta tehdyt johtopäätökset. Päätöksessä tulee tuoda esiin kaikki ratkaisuun vaikuttavat seikat. Päätöksen liitteenä lähetetään ohjekirje, jossa kerrotaan kuntoutuksen toteuttamisesta. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 45 § 1 mom., KEL 22a§, HL 45§). Päätökseen liitettävät ohjekirjeet vieraan kielen tulkkauksesta Kun kuntoutuspalvelun valmistelussa on ilmennyt tarve tulkkaukseen, liitetään päätökseen ohjekirje mahdollisuudesta järjestää vieraan kielen tulkkaus osaan kuntoutusta. Edellytyksenä on, että asiakkaalle myönnetään toimenpide, johon tulkkaus voidaan järjestää, katso kohta Vieraan kielen tulkkauksen järjestäminen. • Asiakkaan päätöksen liitetään ohjekirje KU037 • Palveluntuottajan päätökseen liitetään ohjekirje KU38P Katso päätöksenteon jälkeiset toimintaohjeet Vieraan kielen tulkkauksen järjestämistä koskevasta prosessista. 1.8.7. Päätöksensaajat Harkinnanvaraisessa kuntoutuksessa päätöksensaajia voivat olla • kuntoutuja • kuntoutujan huoltaja • kuntoutujan edunvalvoja 1.8.7.1. Päätöksestä tiedottaminen Kelan tulee ilmoittaa kuntoutuspäätöksestä eri yhteistyötahoille. Kuntoutuspäätös lähetetään tiedoksi kuntoutuksen toteuttajalle sekä kuntoutujan hoidosta ja kuntoutuksesta sekä kuntoutussuunnitelman laatimisesta vastaavalle taholle. Kuntoutuspäätöksen sisällöstä saa luovuttaa tietoa vain siltä osin kuin tiedot ovat välttämättömiä kuntoutuksen toteuttamiseksi. 67 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Palveluntuottajalle lähetetään • myönteinen päätös paikan varauksena ja maksusitoumuksena • kopiot kuntoutujan hakemuksesta ja muista kuntoutuksen toteuttamisen kannalta tarpeellisista asiakirjoista, kuten kuntoutussuunnitelmasta ja lääkärinlausunnosta. Päätöksestä ja sen liitteistä käyvät ilmi kuntoutuksen toteuttamiseksi välttämättömät tiedot, kuten kuntoutujan taustatiedot, perustelut kuntoutuksen tarpeesta ja tiedot kuntoutujan tavoitteista. Kuntoutujan hoidosta vastaavalle taholle lähetetään • myönteinen päätös • hylkäävä päätös. Päätöksen lähettäminen on tarpeellista, jotta hoidosta vastaava taho saa tiedon kuntoutujan kuntoutussuunnitelman toteutumisesta ja kuntoutuksen maksajasta tai siitä, että vastuu kuntoutusasian hoidosta palaa sille. Kuntoutuksessa turvakieltoasiakkaiden osoite- ja sähköpostiosoitetiedot tulee poistaa yhteistyötahoille lähetettävistä päätöksistä ja muista asiakirjoista. Asiakkaan suostumuksella sähköpostiosoite voidaan jättää näkyviin yhteistyötahoille lähetettäviin päätöksiin ja asiakirjoihin. Suostumus on kirjattava asiakkaan asiakirjoihin, jotta se voidaan jälkikäteen todentaa. Asiakkaan ilmoittamaa puhelinnumeroa ei tarvitse poistaa asiakirjoista. Tarvittaessa yhteydenpito palveluntuottajan ja turvakieltoasiakkaan välillä voi tapahtua Kelan välityksellä. Asiakasta voidaan myös ohjata olemaan itse yhteydessä palveluntuottajaan. Sovellettava lainkohta KKRL 566/2005 63 §. Huomioitavaa harkinnanvaraisessa kuntoutuksessa Lääkinnällisessä kuntoutuksessa tieto siitä, että asiakkaalla on resistentti bakteeri-infektio (ESBL, MRSA, VRE), on kuntoutuksen toteuttamisen kannalta välttämätön tieto. Etuuskäsittelijän tulee huolehtia tiedon välittämisestä palveluntuottajalle. 1.8.8. Asiakkaan ohjaaminen Asiakasta on tarpeenmukaisesti ohjattava muiden kuntoutusmahdollisuuksien tai palvelujen piiriin, jos hänen kuntoutushakemuksensa hylätään Kelassa. Katso lisää Asiakkaan ohjaaminen. 1.9. Maksaminen Kela korvaa kuntoutuksesta aiheutuvat tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset kuntoutujalle tai hankitun kuntoutuspalvelun tuottajalle. Kuntoutuksesta aiheutuvina tarpeellisina kustannuksina korvataan myös kuntoutujan omaisille tai muille läheisille kuntoutukseen osallistumisesta aiheutuvat kohtuulliset kustannukset, jos omaisen tai muun läheisen osallistuminen sisältyy KKRL 9 §:n tai 12 §:n mukaiseen kuntoutukseen. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 14 §). Lisäksi Kela korvaa kuntoutuksesta aiheutuvat tarpeelliset ja kohtuulliset matkakustannukset. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 15 §). 68 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.9.1. Kuntoutuskustannusten korvaaminen Kuntoutujalle tai palveluntuottajalle korvataan kuntoutuksesta aiheutuvat tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset. Kuntoutustoimenpiteestä aiheutuvien kustannusten ja saavutettavan hyödyn tulee olla järkevässä suhteessa siten, ettei vähäisestä lisähyödystä tule suuria kustannuksia. Kuntoutustoimenpiteitä myönnettäessä arvioidaan, että ne ovat tarpeellisia vaikuttavan kuntoutuksen toteuttamiseksi, kun tavoitteena on kuntoutujan työ- tai toimintakykyyn turvaaminen tai parantaminen. Kuntoutuksesta aiheutuvien kustannusten tulee olla myös kohtuullisia. Kustannuksia pidetään kohtuullisina silloin, kun kuntoutuspalvelut on hankittu tarjouskilpailun perusteella. Kilpailuttamattomien kustannusten kohtuullisuutta arvioidaan vertaamalla niitä kyseisen palvelun hankinnassa yleisesti muodostuneeseen kustannustasoon tai muihin vastaavissa kuntoutuspalveluissa noudatettavaan hintatasoon. Tavoitteena on, että kustannukset ovat sovitun mukaisia tai muutoin kohtuullisia. Kuntoutuksena järjestettävien apuvälineiden tarpeellisuus ja kohtuullisuus arvioidaan suhteessa siihen, miten kuntoutuja pystyy suoriutumaan tai selviytymään kyseisillä tai niitä vastaavilla apuvälineillä. 1.9.1.1. Korvattavat kustannukset Kuntoutusetuuden maksaminen perustuu aina kuntoutujalle tehtyyn myönteiseen kuntoutuspäätökseen. Harkinnanvaraisessa kuntoutuksessa korvauksen määrä perustuu Kelan terveysosaston tekemään vahvistukseen ja hyväksymiin hintoihin. Moniammatillisessa yksilökuntoutuksessa korvauksen määrään vaikuttaa lisäksi kuntoutujan toimintakykyyn ja laitoksen palvelutasoon liittyvä kaksiportainen vaativuusluokitus. Katso Moniammatillinen yksilökuntoutus > Sisältö ja toteutus. Terveysosaston kuntoutusryhmä ylläpitää Kuntoutuksen apurekisterissä laskutuksessa ja maksamisessa hyväksyttyjä hintalajeja. Kuntoutusryhmä ja vakuutuspiirit ylläpitävät hyväksyttyjä hintoja Kuntoutuksen palveluntuottajarekisterissä, jossa ne ovat vakuutuspiirien toimistojen kyseltävissä OSKY-kyselyllä. 1.9.1.1.1. Neuropsykologisen kuntoutuksen korvaaminen Harkinnanvaraisessa neuropsykologisessa kuntoutuksessa korvauksen määrä perustuu Kelan hyväksymiin terapeutin koulutustason/pätevyyden mukaisiin enimmäiskorvauksiin. Jos terapeutin koulutustaso muuttuu sen jälkeen kun kuntoutusryhmä on vahvistanut hänen pätevyystietonsa, terapeutin tulee toimittaa kuntoutusryhmään viivytyksettä koulutustodistus, josta ilmenee uusi koulutustaso. Uuden tason mukaista korvausta maksetaan koulutustodistuksen saapumista seuraavan kuukauden alusta lukien. Neuropsykologisesta kuntoutuksesta korvataan Kelan vahvistama enimmäismäärä. Kuntoutujan maksettavaksi jää terapeutin perimän palkkion ja kuntoutuksena maksettavan korvauksen erotus käyntikerralta. Neuropsykologista kuntoutusta korvataan pääsääntöisesti siten, että käyntikerrasta maksetaan yhden käyntikerran korvaus. Käyntikerran kesto on yleensä 45–60 minuuttia. Poikkeuksellisesti neuropsykologisesta kuntoutuksesta voidaan maksaa korvaus kaksoistunnin mukaan. Tällainen tilanne on esimerkiksi silloin, kun kuntoutujan olosuhteet 69 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 edellyttävät terapian toteuttamista kaksoistuntina. Kaksoistunnin tarve on perusteltava aina erikseen. Katso vielä Harkinnanvaraisessa neuropsykologisessa kuntoutuksessa voimassa olevat enimmäiskorvaukset. 1.9.1.1.2. Apuvälinekustannukset Apuvälineen perusmalli korvataan lähtökohtaisesti kokonaan. Jos esimerkiksi asiakas valitsee paremmin ja kalliimmin varustellun työn apuvälineen eikä ylimääräinen varustelu vaikuta apuvälineen käyttöön, korvaus maksetaan vain perusmallin hintatason mukaan. Erityisistuimen sovituksesta ja kokeilusta mahdollisesti aiheutuvat kustannukset maksetaan erillisen tutkimuslausuntopäätöksen perusteella. Apuvälineitä ei myönnetä harkinnanvaraisena kuntoutuksena enää 1.1.2016 alkaen. 1.9.1.1.3. Matkakustannukset ja yöpymisraha Kuntoutujalle ja kuntoutuspalveluntuottajalle korvataan kuntoutuksesta aiheutuneet tarpeelliset ja kohtuulliset matkakustannukset siten kuin sairausvakuutuslaissa säädetään. Kuntoutujalla, saattajalla, omaisella tai muulla läheisellä on oikeus yöpymisrahaan, jos hän on kuntoutuksen aloitusajan tai liikenneolosuhteiden vuoksi joutunut yöpymään matkalla kuntoutukseen ja hänelle on todistettavasti aiheutunut yöpymisestä kustannuksia. Sovellettavat lainkohdat (KKRL 566/2005 15 §) (SVL 1224/2004 4 luku) Katso lisää Matkakorvaukset. 1.9.1.1.4. Lausuntopalkkiot Mikäli Kela tarvitsee kuntoutushakemuksen liitteenä olevan lääkärinlausunnon lisäksi muita lääketieteellisiä lausuntoja tai asiantuntijalausuntoja, ne voidaan korvata erillisen Tutkimuslausuntopäätöksen perusteella. Kela korvaa kustannukset, jotka syntyvät neuropsykologista kuntoutusta antavan neuropsykologin jatkohakemusta varten laatimasta lausunnosta tai loppulausunnosta. Kustannukset korvataan edellisen kuntoutuspäätöksen perusteella. 1.9.1.1.5. Äkillisen sairauspoissaolon korvaaminen Palveluntuottaja voi laskuttaa kuntoutujan äkillisestä sairastumisesta aiheutuneet kustannukset seuraavasti: • avomuotoisessa kuntoutuspalvelussa (hintalaji ”Avojakso”) vain äkillisen sairastumisen ensimmäisen päivän – voi laskuttaa, jos kuntoutuja on ilmoittanut sairastumisestaan palveluntuottajalle kuntoutuspäivää edeltävänä päivänä tai viimeistään kyseisen kuntoutuspäivän aamuna. 70 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 – Kela ei hyväksy äkillisen poissaolon syyksi esimerkiksi kuntoutujan lapsen sairastumista, äkillistä loman tarvetta tai suunniteltua lomamatkaa. • laitosmuotoisessa kuntoutuspalvelussa (hintalaji ”Laitosjakso”) päivän, jolloin kuntoutuja ei äkillisen sairastumisen vuoksi poikkeuksellisesti osallistu kuntoutusohjelmaan, mutta on läsnä laitoksessa. Kela korvaa sairastumisen aiheuttamasta poissaolosta palveluntuottajan sopimuksen mukaisen kuntoutuspalvelun hinnan. Korvattu poissaolopäivä kuluttaa kuntoutujalle myönnettyjä kuntoutuspäiviä/-vuorokausia. Muussa kuin kurssimuotoisessa kuntoutuspalvelussa voidaan ensimmäisen päivän jälkeiset poissaolopäivät toteuttaa myöhemmin, jos kuntoutuja on sairauden vuoksi poissa useampia päiviä. Edellytyksenä on, että se on tarkoituksenmukaista kuntoutuksen kokonaisuuden kannalta. 1.9.1.1.6. Kustannukset, joita Kela ei korvaa Kela ei korvaa toteutumatta jäänyttä kuntoutusta. Esimerkiksi, jos neuropsykologisen kuntoutuksen käynti peruuntuu tai kuntoutuja poistuu yksilölliseltä kuntoutusjaksolta viikonlopun ajaksi, kuntoutuskorvausta ei makseta ko. ajalta. 1.9.1.2. Kuntoutuskustannusten laskuttaminen Korvaukset maksetaan pääsääntöisesti niistä vakuutuspiirien toimistoista, joihin maksaminen on keskitetty. Kuitenkin esimerkiksi kehittämishankkeissa kuntoutuksen kustannuksia voidaan maksaa myös keskushallinnon kautta. Korvauksen saajan on esitettävä yksilöity lasku syntyneistä kustannuksista. Kuntoutuja laskuttaa kustannukset käyttämällä laskulomakkeena • lomaketta KU 201 Kuntoutuslasku Lomakkeisiin on liitettävä alkuperäiset tositteet Palveluntuottaja laskuttaa kustannukset käyttämällä tilityslomaketta, joka toimii yksittäisten henkilöiden laskujen viitenumerollisena yhteenvetolomakkeena. Tilityslomakkeeseen liitetään henkilöiden yksilöidyt laskut. Laskuissa käytetään Kelan hyväksymiä hintalajeja ja hintoja. Käytettävät lomakkeet ovat • lomake KU 206 Tilitys kuntoutuskustannuksista • henkilöiden yksilöidyt laskulomakkeet, jotka ovat KU 205 Terapialasku, harkinnanvarainen kuntoutus tai KU 201 Kuntoutuslasku • palveluntuottaja voi käyttää sekä tilityslomakkeena että laskulomakkeina omia lomakkeitaan, joissa ovat Kelan lomakkeita vastaavat tiedot. Lomakkeesta tulee käydä ilmi, että se koskee kuntoutuskustannuksia. Palveluntuottajan esittämä tilitys maksetaan sen jälkeen, kun palveluntuottaja on toimittanut maksamiseen vaadittavan selvityksen vakuutuspiirin toimistoon. Jaksotetussa kuntoutuksessa 71 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 voidaan aloitusjaksolta tai välijaksoilta toimittaa pelkkä läsnäolotodistus tai lyhyt kuntoutuspalaute, jonka perusteella kustannukset voidaan maksaa. Kelan tulee noudattaa kuntoutuskustannusten maksamisessa maksuehtolain (Laki kaupallisten sopimusten maksuehdoista, 30/2013) mukaista maksuaikaa, joka on enintään 30 päivää laskun vastaanottamisesta. Edellytyksenä on, että palveluntuottaja on toimittanut maksamiseen tarvittavat tiedot ja selvitykset. Jos Kela maksaa laskun myöhässä, viivästyskorko maksetaan vain palveluntuottajan vaatimuksesta. Vaatimus voi olla valmiina laskussa, mutta myös puhelimitse esitetty vaatimusesitys hyväksytään. Viivästyskorkoon oikeuttavien korkopäivien laskeminen alkaa välittömästi 31. päivästä laskun vastaanottamisesta. Laskun maksamiseen annettua 30 päivää ja korkopäivien määrää laskettaessa otetaan huomioon arki- ja pyhäpäivät. Viivästyskorko kaupallisissa sopimuksissa on 8 % + viitekorko. Kulloinkin voimassa oleva viivästyskorko kaupallisissa sopimuksissa tulee tarkistaa Suomen pankin sivuilta. Laskun maksamisen viivästymisestä aiheutunut korko maksetaan kuntoutuslaskuun liittyvänä muuna kustannuksena. Viivästyskorko lasketaan seuraavan kaavan mukaan: Kaupallisten sopimusten viivästyskorko x korkopäivät x laskun summa 100 x 360 Viivästyskoron laskemisessa voidaan käyttää apuna viivästyskorkolaskuria. Palveluntuottaja voi lisäksi esittää vaatimuksen perintäkuluista, jos Kela maksaa laskun myöhässä. Kelalla on velvollisuus maksaa palveluntuottajan vaatimuksesta 40 euron vakiokorvaus, jos Kela viivästyy maksun suorittamisesta. Kelalla on myös velvollisuus maksaa vakiokorvauksen lisäksi palveluntuottajan vaatimat tosiasialliset perintäkulut siltä osin, kun ne ylittävät 40 euroa ja ovat kohtuulliset. Jos laskun maksaminen on viivästynyt palveluntuottajasta johtuvasta syystä, ei viivästyskorkoa eikä muita maksun viivästymisestä johtuneita kuluja makseta. Sovellettavat lainkohdat Laki kaupallisten sopimusten maksuehdoista Korkolaki 4a § Laki saatavien perinnästä 10 ja 10e § 1.9.1.3. Laskutusaika Kuntoutujan on haettava korvausta kuntoutuksesta aiheutuneista kustannuksista 6 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta tai maksun suorittamisesta. Palveluntuottajan on laskutettava kuntoutuksesta aiheutuneet kustannukset 2 kuukauden kuluessa palvelun antamisesta. Kurssien osalta tämä tarkoittaa sitä, että palveluntuottajan on laskutettava kustannukset kahden kuukauden kuluessa kunkin toteutuneen jakson päättymisestä lukien. Jos kuntoutuskurssiin tai moniammatilliseen yksilökuntoutukseen kuuluu käyntikertoja tai seurantapäiviä, voi palveluntuottaja laskuttaa näiden kustannukset yhdessä tai useammassa erässä. Kustannukset tulee kuitenkin laskuttaa viimeistään 2 kuukauden kuluessa viimeisestä käyntikerrasta tai seurantapäivästä. 72 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Korvaus tai osa siitä voidaan maksaa edellä mainittujen määräaikojen ylittymisestä huolimatta, jos maksun epääminen myöhästymisen vuoksi olisi kohtuutonta. Palveluntuottajien kohdalla kohtuusharkinnassa tulee ottaa huomioon lyhyt määräaika. Käytännössä palveluntuottaja voi menettää oikeuden korvaukseen lähinnä silloin, kun laskujen lähettäminen on myöhästynyt toistuvasti määräaikaa koskevasta huomautuksesta huolimatta ja myöhästynyt lasku on lähetetty huomattavasti määräajan jälkeen. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 41 §). 1.9.2. Maksunsaajat Oikeus saada korvausta kuntoutuksesta aiheutuvista kustannuksista kuuluu lähtökohtaisesti kuntoutujalle. Kuntoutujan lisäksi kuntoutusetuus voidaan tilanteesta riippuen maksaa myös muulle maksunsaajalle. Muut maksunsaajat ovat • edunvalvoja tai laillisesti valtuutettu asiamies • kunnan sosiaalihuollon toimielin toimeentulotukilain (TOTUL 1412/1997 23 §) perusteella ennakkona myönnetyn toimeentulotuen korvaukseksi • kunta/kuntayhtymä sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (AML 734/1992 7 §) ja (AML 734/1992 14 §) mukaisten kustannusten korvaukseksi • kuntoutuspalveluntuottaja ostopalvelu- tai valtakirjasopimuksen tai Kelan hyväksynnän perusteella (Valtakirjasopimus koskee harkinnanvaraista psykoterapiaa, jossa terapeuttina on lääkäri tai psykiatri. Kustannuksista maksetaan tällöin myös sairausvakuutuslain mukainen korvaus.) • palvelunantaja, esimerkiksi apuvälineen käytön opetuskustannusten laskuttaja tai tuki- tai lukiopettaja • muu laskuttaja, esimerkiksi apuvälinekustannusten laskuttaja tai suoraan Kelaa laskuttava oppilaitos • ulosottoviranomainen palveluntuottajan työkorvausten osalta. Kuntoutuskorvauksen laskuttajana voi toimia myös kuntoutuspalvelun tuottajan ilmoittama muu laskuttaja, esimerkiksi lääkäriasema. Maksunsaaja on näissä tapauksissa kuitenkin aina kuntoutuspalvelun tuottaja. 1.9.2.1. Maksaminen kunnalle / kuntayhtymälle Kunta voi periä ja nostaa henkilölle maksettavan kuntoutusetuuden samalta ajalta, jolta se on maksanut hänelle toimeentulotukea ennakkona odotettavissa olevaa etuutta vastaan (TOTUL 1412/1997 23 §). Kunnalla on oikeus saada kuntoutusetuus siitä päivästä alkaen, josta etuus olisi voitu maksaa hakijalle itselleen edellyttäen, että kunta on maksanut toimeentulotukea samalta ajalta. Oikeus ulottuu siihen päivään asti, johon kunta on maksanut toimeentulotukea kuntoutuspäätöksen antamishetkellä. Kuntoutuspäätöksen antamisen jälkeen myönnetty tai maksuunpantu toimeentulotuki ei ole odotettavissa olevaa etuutta vastaan maksettua toimeentulotukea, eikä tällainen toimeentulotuki oikeuta kuntaa kuntoutusetuutena maksettavan korvauksen saamiseen. Koska Kela ei saamansa maksuvaatimuksen perusteella kuitenkaan tiedä, kuinka pitkältä ajalta toimeentulotukea on kuntoutuspäätöksen antamishetkellä ehditty maksaa, Kela maksaa kuntoutusetuuden maksuvaatimuksen loppuun asti, ellei vaatimusta sitä ennen poisteta. Kunnan tehtävänä 73 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 on huolehtia, että maksuvaatimus poistetaan siitä päivästä alkaen, josta kuntoutusetuuden maksamiselle ei ole enää edellytyksiä. Jos kunnan järjestämässä perhe- tai laitoshoidossa, esimerkiksi päihdekuntoutuksessa, oleva kuntoutuja saa kuntoutusetuutta, kunta voi periä ja nostaa samalta ajalta maksettavan etuuden suoraan Kelalta käytettäväksi hoidosta, ylläpidosta tai huollosta määrätyn maksun korvaamiseen (AML 734/1992 14 §). Myös lastensuojelulain nojalla järjestämänsä perhehoidon, laitoshuollon (lastenkoti tms. lastensuojelulaitos) tai asumispalvelun aiheuttamista kustannuksista kunta voi periä kohtuullisen korvauksen samalta ajalta maksettavasta kuntoutusetuudesta (AML 734/1992 7 §). Kunnan tulee ilmoittaa maksuvaatimuksesta Kelalle kirjallisesti vähintään 2 viikkoa ennen etuuden maksupäivää. Ilmoituksessa on mainittava ajat, joilta toimeentulotukea on maksettu. Kuntoutujalle annetaan kirjallinen ilmoitus kuntoutusetuutena maksettavan korvauksen suorittamisesta kunnalle. 1.9.2.2. Maksaminen ulosottoviranomaiselle Palveluntuottajalle maksettava työkorvaus on ulosmittauskelpoinen, joten se voidaan maksaa suoraan ulosottoviranomaiselle. Kuntoutujalle suoritettavia korvauksia kuntoutuskustannuksista tai myönnettyä elinkeinotukea ei saa ulosmitata 1.9.3. Maksuosoite Korvaus kuntoutuksesta aiheutuneista kustannuksista maksetaan etuuden saajan osoittamalle tilille Suomessa toimivaan rahalaitokseen. Korvaus voidaan tarvittaessa maksaa myös ulkomaille. Maksuosoitteen muutokset tehdään maksunsaajan kirjallisen tai suullisen ilmoituksen perusteella. Suullisesti etuusasian hoitamisen yhteydessä ilmoitettu tilinumerotieto voidaan ottaa vastaan, kun asiakas on tunnistettu. Tilinumeromuutoksen voi tehdä niihin etuusjärjestelmiin, joihin osaa. Jos asiakkaalla on etuuksia muissa järjestelmissä (esim. Onni, RAKE), tehdään Oiwaan Perustietojen muutos -työ, tarkenteella tilinumeromuutos. 1.9.4. Ennakonpidätyksen yleiset periaatteet Tuloverolain mukaan henkilö voi olla Suomessa joko yleisesti verovelvollinen tai rajoitetusti verovelvollinen. Yleisesti verovelvollinen on henkilö, joka verotuksellisesti asuu Suomessa. Hän on velvollinen suorittamaan Suomessa veroa sekä Suomesta että ulkomailta saamastaan tulosta. Kela toimittaa ennakonpidätyksen yleisesti verovelvolliselle maksamastaan etuudesta tai eläkkeestä, jos niitä ei ole säädetty verovapaiksi (TVL 1535/1992 92 §). Ennakonpidätys tehdään myös työkorvauksesta, jos sen saajaa ei ole merkitty ennakkoperintärekisteriin. Rajoitetusti verovelvollinen on henkilö, joka ei vakinaisesti asu Suomessa. Hän on velvollinen maksamaan Suomessa veroa vain Suomesta saamastaan tulosta. Tällaisen henkilön verotuksessa sovelletaan pääasiallisesti rajoitetusti verovelvollisen tulon verottamisesta annettua lakia. 74 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Lue lisää Ennakonpidätys > Lähdevero Ulkomailla asuvan henkilön Suomesta maksettavasta eläketulosta ei peritä lähdeveroa, vaan siitä toimitetaan ennakonpidätys. 1.9.4.1. Ennakonpidätyksen perusteet Ennakkoperintäasetuksessa ja Verohallinnon päätöksessä ennakonpidätyksen toimittamistavoista ja määrästä säädetään, millä perusteilla ennakonpidätys toimitetaan Kelan maksamista etuuksista ja veronalaisista työkorvauksista. Perus- ja lisäprosentti Ennakonpidätys toimitetaan palkkaa varten määrätyn perusprosentin mukaan siltä osin, kun maksettava määrä ei ylitä Verohallinnon määrittelemää henkilökohtaista tulorajaa. Tulorajan ylittävältä osalta pidätys toimitetaan lisäprosentin mukaan. Arkipäiviltä maksettavissa etuuksissa tulorajan vuosimäärä jaetaan 300:lla ja kuukausikohtaisissa etuuksissa 12:lla. Työkorvauksissa maksettava määrä jaetaan 365:llä ja kerrotaan laskuun sisältyvien päivien lukumäärällä. Muu henkilökohtainen prosentti Ns. freelancerina työskentelevillä on palkkaa ym. ennakonpidätyksenalaista tuloa varten vain yksi henkilökohtainen pidätysprosentti. Eläketuloa varten on erikseen henkilökohtainen pidätysprosentti sekä säännöllisesti että takautuvasti maksettavia eläke-eriä varten. Sivutuloprosentti Jos henkilöllä on päätoimen ohella sivutuloa, toimitetaan ennakonpidätys sivutuloa varten määrätyn pidätysprosentin mukaan. Sivutulon prosenttiluku on yleensä sama kuin henkilön lisäprosentti. Rajoitetusti verovelvollinen voi toimittaa Kelaan sivutuloverokortin. Portaikkoverokortti Portaikkoverokortissa henkilökohtainen ennakonpidätysprosentti muuttuu kiinteiden tulorajojen täyttyessä. Portaikkoverokortin perusteella tehtävä ennakonpidätys on kuitenkin aina vähintään 25 %. Portaikkoverokorttia ei käytetä opintorahan ja työttömyysetuuksien ennakonpidätyksen laskennassa. Jos portaikkoverokortti on rekisteröity henkilölle, joka saa opintorahaa, viedään opintorahan määrä portaikkoverokortin kertymään ohjelmallisesti. Tulorajojen määrissä otetaan huomioon koko verovuoden (kalenterivuoden) kaikki tulot, myös muualta kuin Kelasta maksetut. Koko kalenterivuoden tulot huomioidaan, vaikka portaikkoverokortti otetaan käyttöön kesken vuotta uusien ennakonpidätysperusteiden voimaan tullessa. 75 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Määräprosentti Ennakkoperintäasetuksessa ja Verohallinnon päätöksessä on määritelty tilanteita, joissa ennakonpidätys määräytyy eläkkeissä, muissa etuuksissa ja työkorvauksissa kaavamaisesti määräprosentin perusteella. Prosenttitaulukko Sairausvakuutuslain mukaisissa päivärahoissa ja kuntoutusrahassa pidätys voidaan toimittaa Verohallinnon päätöksessä olevan prosenttitaulukon mukaan. (VeroHp ennakonpidätyksen toimittamistavasta ja määrästä 6 § 3 mom.) Muutosverokortti Maksunsaaja voi hakea Verohallinnolta muutosta ennakonpidätykseen. Jos Verohallinto antaa maksunsaajalle sosiaalietuutta tai eläkettä taikka opintorahaa varten myönnetyn muutosverokortin, se saadaan pääsääntöisesti suorasiirtona Kelaan, jolloin tiedot kirjautuvat ohjelmallisesti. Jos Verohallinto tai asiakas toimittaa muutosverokortin suoraan toimistoon, rekisteröi muutosverokortin tiedot HEMU-tapahtumalla. Verohallinto merkitsee muutosverokorttiin tiedon siitä, mihin tarkoitukseen sitä voidaan käyttää. Sosiaalietuuksien ennakonpidätyksessä voidaan käyttää vain sosiaalietuutta varten annettua muutosverokorttia. Kuitenkin opintorahassa ja eläkkeissä voidaan käyttää vain näitä varten annettua muutosverokorttia. Muutosverokortissa on pidätysprosentti, jota käytetään verokortissa olevaan euromääräiseen tulokertymään asti, jonka jälkeen käytetään korttiin merkittyä korkeampaa pidätysprosenttia. Tulokertymää laskettaessa huomioidaan voimassaoloaikana maksetut etuudet tai työkorvaukset. Jos muutosverokorttia käytetään vuodenvaihteen yli, tulokertymän seuranta aloitetaan alusta. Eläkettä varten annetussa muutosverokortissa ei ole tulokertymää. Muutosverokortissa voi myös olla merkittynä vain yksi pidätysprosentti. Rajoitetusti verovelvollinen voi toimittaa Kelaan muutosverokortin. Maksunsaajan pyyntö Ennakonpidätysprosenttia voidaan korottaa etuuden, eläkkeen tai työkorvauksen saajan omasta pyynnöstä ilman Verohallinnon laskemaa uutta pidätysprosenttia. Etuuden, eläkkeen tai työkorvauksen saaja voi pyytää korotusta joko kirjallisesti tai suullisesti. 1.9.4.2. Lähdevero Verohallinnon antamaa lähdeverokorttia käytetään maksettaessa päivärahaetuuksia, kuntoutusrahaa, lastenhoidon tukea ja opintorahaa. Lähdeverokorttia käytetään myös maksettaessa kuntoutuksen ja lastenhoidon tuen työkorvauksia, ellei saaja kuulu ennakkoperintärekisteriin. Sosiaalietuuksien lähdevero on pääsääntöisesti 35 prosenttia. Jos Kela maksaa etuutta vajaalta kuukaudelta, etuudesta vähennetään maksun yhteydessä ohjelmallisesti 17 euroa/ päivä (kalenteripäivä). Jos Kela maksaa etuutta kokonaiselta kuukaudelta, etuudesta 76 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 vähennetään ohjelmallisesti 510 euroa/kuukausi. Erotuksesta peritään lähdevero. (Laki rajoitetusti verovelvollisen tulon verottamisesta 672/1978 6 §) Kuntoutuksen ja lastenhoidon tuen työkorvauksista peritään vero lähdeverokorttiin merkityn prosentin mukaisesti. Lähdeverovähennystä ei tehdä ohjelmallisesti. Pidätyksestä saat tehdä lähdeverovähennyksen, mikäli siitä on merkintä verokortissa. Maksa korvauksen saajalle ennakonpidätyksen korjaus tai ohjaa korvauksen saaja tarvittaessa kääntymään Verohallinnon puoleen verotuksen oikaisemiseksi. Lähdeveron alaisista etuuksista ei peritä sairaanhoitomaksua (1,5 %), vaikka kortissa olisi merkintä sen perimisestä. Rajoitetusti verovelvollinen voi toimittaa Kelaan muutos- tai sivutuloverokortin. Jos rajoitetusti verovelvollinen ei pyydä Verohallinnolta muutosverokorttia, verotetaan häntä lähdeverokortin mukaisesti. 1.9.4.3. Työkorvausten saajien verotus Työkorvausten maksamisen yhteydessä tutkitaan ohjelmallisesti, onko työkorvauksensaaja merkitty ennakkoperintärekisteriin, toimitetaan tarvittaessa ennakonpidätys tai peritään lähdevero. Työkorvauksista toimitetaan ennakonpidätys tai peritään lähdevero vain, jos saajaa ei ole merkitty ennakkoperintärekisteriin. (EPL 1118/1996 25 §) Työkorvauksen maksajana Kela on velvollinen tarkistamaan aina ennen suorituksen maksamista, onko työkorvauksen saaja ennakkoperintärekisterissä vai ei. Voit luottaa APKY/ Työkorvauksen saajan verotusperusteet -toiminnolla näkyvään suorasiirtona saatuun ennakkoperintärekisterissäolotietoon. Tiedon voit tarkistaa myös www.ytj.fi. Jos Verohallinto tai työkorvauksen saaja on kirjallisesti ilmoittanut Kelalle ennakkoperintärekisteristä poistamisesta, rekisteröi tieto ennakkoperintärekisterissäolotiedon päättymisestä APRE/Työkorvausten saajien verotusperusteet -toiminnolla. 1.9.4.4. Tietojen saanti ja käyttöönotto Etuuksien ennakonpidätyksen toimittamisessa käytetään hyväksi Kelaan suorasiirtona saatuja ennakonpidätysperusteita. Maksunsaaja voi toimittaa Kelaan myös verokortin tai ilmoittaa muun pidätysperusteen. Lue lisää kohdasta Oma pyyntö (Tiedot maksusaajalta > Oma pyyntö) Työkorvauksista ei toimiteta ennakonpidätystä, jos saaja on merkitty ennakkoperintärekisteriin. Rajoitetusti verovelvollisen eläkkeensaajan myöntöpäätöksen jälkeen Vero- ja kirjanpitoryhmä lähettää pääkaupunkiseudun verotoimistoon ennakonpidätysprosentin pyyntökirjeen. Verotoimisto antaa sen perusteella eläkettä varten kirjoitetun henkilökohtaisen pidätysprosentin. 77 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.9.4.4.1. Suorasiirtotiedot Kela saa suoraan Verohallinnolta vuosittain tiedot Suomessa verovelvollisten etuudensaajien ennakonpidätysperusteista. Muutosverokortit saadaan Kelaan suoraan Verohallinnolta joka arkipäivä. Kela tarkistaa vuosittain Verohallinnolta tiedon työkorvauksen saajien (päivähoidon-/ kuntoutuspalveluntuottajat) ennakkoperintärekisterissäolosta helmi- ja elokuussa. Tarkistus tehdään suorasiirtopyyntönä ohjelmallisesti. Eläkettä varten määrätyt henkilökohtaiset ennakonpidätysprosentit saadaan Kelan pyynnöstä yleisesti ja rajoitetusti verovelvollisille eläkkeensaajille, joiden eläke on maksussa marraskuussa tai joille eläke on myönnetty etukäteen. Pyyntö lähetetään ohjelmallisesti yleensä marraskuussa ja siinä ilmoitetaan arvio seuraavana vuonna maksettavasta eläkkeestä. Verohallinnolta saadut uudet ennakonpidätysprosentit seuraavaa vuotta varten tallennetaan järjestelmään ohjelmallisesti. Verohallinnolta suoraan saadut ennakonpidätysprosentit otetaan vuosittain käyttöön erikseen ilmoitettavana ajankohtana. Siihen asti käytetään edellisen vuoden joulukuussa voimassa olleita ennakonpidätysperusteita. 1.9.4.4.2. Tiedot maksunsaajalta Verokortti Jos maksunsaaja tai Verohallinto toimittaa sosiaalietuutta, opintorahaa, eläkettä tai työkorvausta varten muutosverokortin, ennakonpidätys lasketaan muutosverokortin mukaisesti. Tarkistettua ennakonpidätystä sovelletaan yleensä seuraavan maksuerän alusta lukien. Takautuvaan aikaan kohdistuvan muutoksen voi kuitenkin ottaa huomioon, jos muutosverokortin voimassaoloaika ulottuu maksettujen erien ajalle. Lue lisää Ennakonpidätyksen korjaus ja palautus Palkkaa varten annettuja muutosverokortteja ei käytetä etuuksien eikä eläkkeiden ennakonpidätyksessä. Rajoitetusti verovelvollinen voi pyytää Verohallinnolta muutos- tai sivutuloverokortin. Verohallinto toimittaa verokortin postitse Kelaan. Oma pyyntö Ennakonpidätysprosenttia voidaan korottaa etuuden, eläkkeen tai työkorvauksen saajan omasta pyynnöstä ilman Verohallinnon laskemaa uutta pidätysprosenttia. Etuuden, eläkkeen tai työkorvauksen saaja voi pyytää korotusta joko kirjallisesti tai suullisesti. Lähdevero Lähdeverotusta varten etuuden tai työkorvauksen saaja toimittaa lähdeverokortin. Lähdeverokortin pitää olla Kelaa varten kirjoitettu. Rajoitetusti verovelvollinen voi toimittaa Kelaan muutos- tai sivutuloverokortin. Jos rajoitetusti verovelvollinen ei pyydä Verohallinnolta muutosverokorttia, verotetaan häntä lähdeverokortin mukaisesti kuten nykyisinkin. Eläkkeistä ei peritä lähdeveroa, vaan rajoitetusti verovelvolliselle eläkkeensaajalle määrätään ennakonpidätys. 78 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.9.4.4.3. Ennakonpidätyksen tallennus Ennakonpidätystietojärjestelmään tallennetaan kaikki etuudensaajien ja Verohallinnon toimittamat ennakonpidätysperusteet. Rekisteröi tiedot valitsemalla HEMU-aloitusvalikolta Ennakonpidätystiedot. Rajoitetusti verovelvollisten ennakonpidätysperusteet tallennetaan Kansainvälisten asioiden ratkaisukeskuksessa, Työkyvyttömyyseläkkeiden ratkaisukeskuksessa tai Vero- ja kirjanpitoryhmässä. Paperiset verokortit ja/tai niiden kopiot säilytetään tallennuksen jälkeen Kelassa. Verokorteissa olevia tulorajoja seurataan ohjelmallisesti. Kertymätiedot päivitetään ohjelmallisesti maksujen eräajoissa ja palautusten kirjaamisen yhteydessä. Mikäli kertymätietojen korjaamisessa ilmenee ongelmia, ota yhteyttä Vero- ja kirjanpitoryhmään. 1.9.4.4.4. Kelan selvitettävä Selvitä uusien kuntoutuspalveluntuottajien ja päivähoidontuottajien ennakkoperintärekisteriin kuuluminen. Ennakkoperintärekisterissä olon voi selvittää Yritys- ja yhteisötietojärjestelmästä osoitteestaa www.ytj.fi tai palvelunumerosta 020 466 032. Jos yrittäjä on merkitty ennakkoperintärekisteriin, YTJ-tietopalvelussa kohdassa Rekisteröinnit näkyy tieto Ennakkoperintärekisteri ja tila Rekisterissä sekä alkupäivä. Näytä rekisterihistoria -toiminnolla saat tiedon mahdollisesta ennakkoperintärekisteriässäolon loppupäivästä. Ennakkoperintärekisteriin kuulumisen jatkuminen selvitetään ohjelmallisesti suoraan Verohallinnolta. Lue lisää Ennakonpidätys > Työkorvausten saajien verotus. Rekisteröi tieto työkorvauksen saajan ennakkoperintärekisterissäolosta toiminnolla APRE/ Työkorvausten saajien verotusperusteet. Tietojen tallennus edellyttää, että työkorvauksen saajan perustiedot on tallennettu. Rekisteröi verotusperusteisiin myös järjestelmästä saatava ennakkoperintärekisteröinnin voimassaolon seuraava tarkistuspäivä verotusperusteen päättymispäiväksi. 1.9.4.5. Toimittaminen Ennakonpidätys toimitetaan ennakkoperintäasetuksen (1124/1996) ja Verohallinnon päätöksen ennakonpidätyksen toimittamistavoista ja määrästä mukaisesti. Ensisijaisia pidätysperusteita ovat • muutosverokortti • lähdeverokortti tai • oma ilmoitus muuta perustetta suuremmasta pidätysprosentista. Ennakonpidätyksen määrä lasketaan ohjelmallisesti maksuerittäin euroina ja sentteinä. 79 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.9.4.5.1. Kuntoutusetuudet Kuntoutuspalveluntuottajat ovat pääsääntöisesti ennakkoperintärekisterissä, jolloin heille maksetusta työkorvauksesta ei tehdä ennakonpidätystä. Sen sijaan jokaisen työkorvauksen maksun yhteydessä tutkitaan ohjelmallisesti, kuuluuko maksunsaaja ennakkoperintärekisteriin. Lue lisää: Työkorvausten saajien verotus Korvauksesta vähennetään mahdollisen arvonlisäveron osuus ennen ennakonpidätyksen toimittamista. Jos palveluntuottaja vaatii muun kuluosuuden huomioon ottamista, ohjataan hänet ao. verotoimistoon hakemaan ennakonpidätysprosentin alennusta. Kuntoutusetuuksissa ei käytetä suorasiirtona saatuja ennakonpidätysperusteita, vaan työkorvausten saajan on toimitettava Kelaan verokortti tai sen kopio. Ennakonpidätys työkorvauksesta toimitetaan • perus- ja lisäprosentin mukaan tai • sivutuloverokorttiin merkityn henkilökohtaista pidätysprosenttia koskevan määräyksen mukaan tai • muuhun ko. tarkoitusta varten myönnettyyn verokorttiin merkityn henkilökohtaisen ennakonpidätysprosentin mukaan. Jos verokorttia ei ole toimitettu Kelaan, pidätys tehdään 60 %:n suuruisena. Yhteisölle ja yhtymälle maksettavasta korvauksesta toimitetaan ennakonpidätys 13 % suuruisena, ellei yhteisöä tai yhtymää ole merkitty ennakkoperintärekisteriin. 1.9.4.6. Ennakonpidätyksen korjaus ja palautus Muutosverokortti Voit korjata ennakonpidätyksen, jos Kelaan on tullut muutosverokortti, joka on voimassa takautuvasti. Jos muutosverokortin voimassaolo alkaa edellisen vuoden puolelta, voit korjata ennakonpidätyksen kuluvan vuoden toukokuun loppuun saakka. Palautettavan määrän on myös oltava maksussa viimeistään toukokuun lopussa. Esimerkki Kelaan on tullut verokortti 5.1 ja se on voimassa 1.11 alkaen. Verokortti on voimassa enintään 31.12. saakka. Ennakonpidätys voidaan korjata 1.11. alkaen. Korjaus voidaan tehdä kuluvan vuoden toukokuun loppuun mennessä, jolloin myös.palautettavan määrän on oltava viimeistään maksussa. Lähdevero Jos etuudesta on peritty liikaa lähdeveroa, voit korjata liikapidätyksen vain saman maksuvuoden aikana. Palveluntuottaja ennakonpidätysrekisteriin Korjaa ennakonpidätys aina silloin, kun työkorvauksensaaja ilmoittaa kesken vuotta tiedon ennakkoperintärekisteriin kuulumisesta. Kelan virhe 80 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Jos Kela on toimittanut ennakonpidätyksen virheellisesti liian suurena, voit korjata virheen ilman muutosverokorttia. Kelan virhe on kyseessä esimerkiksi silloin, kun Verohallinnon antama ennakonpidätysprosentti on tallennettu väärin liian suurena. Korjauksen voit tehdä verovuotta seuraavan vuoden toukokuun loppuun saakka. Palautettavan määrän on oltava maksussa viimeistään toukokuun lopussa. Verovuosi on kalenterivuosi, jolta vero määrätään. Ennakonpidätyksen korjaaminen Voit korjata ja maksaa liikaa perityn ennakonpidätyksen HERE-aloitusvalikon Ennakonpidätyksen korjaus -toiminnolla. Vero- ja kirjanpitoryhmä tekee RAKE-eläkkeiden ennakonpidätyksen korjaukset ja palautukset. 1.9.4.7. Takaisin maksetut etuudet Veronalaista etuutta voidaan periä takaisin nettomääräisenä niin kauan kuin Kela voi ilmoittaa Verohallinnolle veronalaisen etuuden ja ennakonpidätyksen määrien muutokset vuosiilmoituksena. Maksettua etuutta voidaan periä takaisin ja kuitata nettomääräisenä etuuden maksuvuotta seuraavan vuoden toukokuun loppuun saakka. Tämän jälkeen perintä ja kuittaus tehdään bruttomääräisenä. Jos etuudensaaja maksaa takaisin etuutta sellaiselta vuodelta, jonka vuosi-ilmoituksen korjauksineen Kela on jo antanut Verohallinnolle, Kela ilmoittaa palautetun etuuden määrän Verohallinnolle takaisinmaksuvuotta seuraavan vuoden tammikuussa. Ilmoitus tehdään vuosiilmoituksen yhteydessä. Etuudensaajalle lähetetään ohjelmallisesti tosite, johon on etuuksittain eritelty tiedot Verohallinnolle annetusta ilmoituksesta. Verohallinto ottaa palautetun etuuden määrän huomioon takaisinmaksuvuoden verotuksessa puhtaan ansiotulon vähennyksenä. (TVL 1535/1992 112 a § 1 ja 2 mom.) Kela ilmoittaa myös työpaikkakassojen perimien etuuksien korjaustiedot Verohallinnolle. Lastenhoidon tuen työkorvauksia ei peritä takaisin työkorvauksen saajalta, vaan lastenhoidon tuen hakijalta. Perhe ja hoidon tuottaja hoitavat yksityisen hoidon tuen veronoikaisuasiat suoraan Verohallinnon kanssa. Lastenhoidon tuen hoidon tuottajille maksettujen työkorvausten takaisinperintä- ja kuittaustiedoista ei ilmoiteta muutostietoja Verohallinnolle. Vero- ja kirjanpitoryhmä ilmoittaa kuntoutuksen työkorvausten palautukset Verohallinnolle. 1.9.4.8. Regressisuoritukset Eri laitosten väliset ja (Kelan) saman maksajan eri veronalaisten etuuksien väliset regressisuoritukset käsitellään ja maksetaan verottomina bruttomäärinä. Jos kuitenkin regressinä perittävä etuus tai sen osa on verotonta, on maksettava etuus verottomalta osin veronalaista esim. kun kuntoutusrahasta peritään opintotuen asumislisää. (TVL 1535/1992 112 a § 3 mom.) Lue lisää regressiperinnästä ao. etuuden ohjeesta Regressiperintä-kohdasta. Asiakkaan veronalaista tuloa on aina hänelle itselleen maksettu etuus. Verohallinnolle ei ilmoiteta verovapaina käsiteltyjä regressimaksuja. 81 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.9.4.9. Vuosi-ilmoitukset Vero- ja kirjanpitoryhmä ilmoittaa vuosi-ilmoituksella Verohallinnolle tiedot maksetuista etuuksista ja työkorvauksista sekä niistä toimitetuista ennakonpidätyksistä, lähdeveronalaisista suorituksista ja maksetuista lähdeveroista. Vero- ja kirjanpitoryhmä toimittaa Verohallinnolle vuosi-ilmoituksen maksuvuotta seuraavan tammikuun loppuun mennessä ja lähettää etuudensaajille samansisältöisen yhteenvedon sekä työkorvausta saaneille tositteen Verohallinnolle annetuista tiedoista. Jos työkorvauksen saaja pyytää toiminnan päättyessä tositetta maksetuista määristä, tulosta hänelle tosite. Vero- ja kirjanpitoryhmä ilmoittaa Verohallinnolle osakeyhtiöille, osuuskunnille ja rekisteröidyille yhdistyksille maksetut työkorvaukset kuukausittain eriteltyinä. Vuosi-ilmoituksessa Verohallinnolle ilmoitetut etuudet otetaan verotuksessa huomioon Kelan antamien tietojen perusteella eikä etuudensaaja ilmoita niitä veroilmoituksessaan. Eläkkeiden ja etuuksien vuosi-ilmoitustiedot ja mahdolliset korjaustiedot ovat toimistojen kyseltävissä HEKY > Etuussummat > Verotusta varten annetut tiedot. Päivähoidontuottajien vuosi-ilmoitukset ja mahdolliset korjaustiedot ovat toimistojen kyseltävissä APKY-aloitusvalikolta kohdassa 'Maksetut työkorvaukset' valinnalla 'Verotukseen annetut tiedot'. Tietojen korjaaminen Vuosi-ilmoitustietoja voidaan korjata ennen verotuksen vahvistamista, jos etuuden tai ennakonpidätyksen määrä muuttuu esimerkiksi takaisinperinnän vuoksi. Edellisen vuoden nettopalautukset on tehtävä toukokuun loppuun mennessä. Vero- ja kirjanpitoryhmä voi korjata virheellisiä tietoja syyskuun loppuun saakka. Vero- ja kirjanpitoryhmä lähettää korjatuista tiedoista aina ilmoituksen myös etuudensaajalle. 1.9.4.10. Kuukausivalvonta Kirjanpito- ja maksuliikenneryhmä tekee kuukausittain (viimeistään 10. päivä) Verohallinnolle valvontailmoituksen ennakonpidätyksistä ja lähdeveroista. Ilmoitus sisältää ilmoituskuukautta edeltävän kuukauden tiedot. Ennakonpidätys ja lähdevero maksetaan kuukausittain viimeistään maksukuukautta seuraavan kuukauden 10. päivänä. 1.10. Ilmoitusvelvollisuus Kuntoutujan tulee ilmoittaa Kelaan kaikista muutoksista, joilla on tai voi olla vaikutusta hänelle myönnettyyn kuntoutusetuuteen. 82 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.10.1. Olosuhteiden muutos Kuntoutujan on viipymättä ilmoitettava Kelalle, jos kuntoutus keskeytyy, kuntoutuksen aloittaminen siirtyy tai kuntoutuksen ajankohta muuttuu siten, että se vaikuttaa oikeuteen saada etuutta tai pienentää etuuden määrää. Etuuskäsittelijä tutkii ilmoituksen vaikutuksen myönnettyyn kuntoutukseen, tekee ratkaisuun tarvittavat muutokset ja ilmoittaa niistä palveluntuottajille. Kuntoutuja ja palveluntuottaja eivät voi yleensä keskenään sopia kuntoutuksen ajankohtaan tehtävistä muutoksista. Jos esimerkiksi kuntoutuja ei voi aloittaa kurssia tai jatkaa jo aloittamaansa kurssia, hänen tulee ilmoittaa esteestä Kelaan. Etuuskäsittelijä tutkii, onko kurssin vaihtamiseen olemassa ennalta arvaamaton pätevä syy, kuten sairastuminen tai työhön tai lastenhoitoon liittyvä syy. Jos pätevä syy on olemassa, aikaisempi päätös lakkautetaan ja kuntoutujalle tehdään uusi ratkaisu kuntoutujalle sopivasta kurssista. Jos Kela saa tietoonsa sellaisen kuntoutujan olosuhteissa tapahtuneen muutoksen, joka voi vaikuttaa tälle myönnettyyn tai maksettavaan etuuteen, etuuskäsittelijä pyytää kuntoutujalta selvityksen olosuhteiden muutoksesta. Etuuskäsittelijä tekee selvityksen perusteella tarvittavat toimenpiteet, esimerkiksi lakkauttaa kuntoutuspäätöksen. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 43 §). 1.10.2. Osallistumisen peruuttaminen Kuntoutujan on peruutettava osallistumisensa myönnettyyn kuntoutukseen, jos hän ei voi aloittaa sitä. Peruutuksesta on ilmoitettava seitsemän vuorokauden kuluessa siitä, kun kuntoutuja on saanut tiedon kuntoutuksen ajankohdasta. Jos este ilmenee tämän määräajan jälkeen, siitä on ilmoitettava välittömästi. Määräajan jälkeen kuntoutuja voi peruuttaa osallistumisensa kuntoutukseen vain, jos sairaus, työ tai muu hyväksyttävä syy estää kuntoutuksen aloittamisen. Ilmoitus esteestä on tehtävä Kelaan. Etuuskäsittelijä välittää tiedon välittömästi kuntoutuslaitokseen ja tekee kuntoutusratkaisuun tarvittavat muutokset. Sovellettava lain kohta (KKRL 566/2005 43 § 4 mom.). 1.11. Päätöksen oikaisu ja poistaminen Kaikille etuuksille yhteinen Päätöksen oikaisu ja poistaminen. 1.12. Tarkistaminen Kuntoutuspäätöstä tarkistetaan, jos kuntoutuksen myöntämisperusteissa tapahtuu sellainen muutos, joka vaikuttaa oikeuteen saada kuntoutusetuutta tai joka aiheuttaa tarvetta arvioida uudelleen kuntoutustoimenpiteen laatua ja/tai laajuutta. Tarkistuspäätöksen antaminen perustuu asiakkaan hakemukseen tai muuhun tarkistuksen aiheuttaneeseen selvitykseen. Tarkistuspäätöksellä voidaan muuttaa myönnettyä aikaa. Sillä voidaan myös myöntää uusi toimenpide tai toimenpiteen jatkojakso. Tarkistuspäätöksellä voidaan myös aikaistaa haettua aikaa. Sillä ei voida kuitenkaan lyhentää kuntoutusaikaa, vaan tällaisessa tapauksessa käsittelijän on lakkautettava toimenpide. Tarkistusratkaisulla ei voida muuttaa ratkaisun laatua hylkäävästä myönteiseksi tai myönteisestä hylkääväksi.Tällaisessa tilanteessa asiasta tehdään uusi ratkaisu. 83 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.13. Keskeyttäminen Jos muuttuneiden olosuhteiden vuoksi on perusteltu syy olettaa, että kuntoutusetuus olisi lakkautettava, se voidaan osittain tai kokonaan keskeyttää, kunnes asia on lainvoimaisella päätöksellä ratkaistu. Keskeyttämisestä on välittömästi ilmoitettava etuudensaajalle ja etuutta koskeva päätös on annettava viivytyksettä. Tällainen tilanne on esimerkiksi silloin, kun Kela saa tietää kuntoutujaa kohdanneesta jälkiseikasta, jonka vaikutuksesta etuuden myöntämisen edellytys poistuu. Sovellettava lain kohta (KKRL 566/2005 49 §). 1.14. Lakkauttaminen Kuntoutuspäätös lakkautetaan, jos kuntoutus keskeytyy tai kuntoutuksen myöntämisen edellytykset eivät enää täyty. Kuntoutuspäätös lakkautetaan myös silloin, jos kuntoutusaikaa on tarvetta lyhentää ratkaisun jälkeen. Lakkautuspäätös tehdään tosiasiallista keskeytymispäivää tai myöntämisedellytysten päättymispäivää seuraavasta päivästä alkaen riippumatta kuntoutuspäätöksen lakkauttamiseen johtavan tiedon saapumispäivästä. Näin palveluntuottajalle voidaan maksaa korvaus myös päivästä, jona kuntoutus on keskeytynyt. Kuntoutuksen keskeytyminen Ennen lakkautuspäätöksen tekemistä tarkistetaan, ettei kuntoutuksesta ole maksettu korvausta ilmoitetun keskeytymisajankohdan jälkeen. Kuntoutuspäätöksen voi lakkauttaa vasta viimeisen toteutuneen kuntoutuspäivän tai käyntikerran jälkeen. Kuntoutuja voi pyytää kuntoutuspäätöksen lakkauttamista suullisesti tai kirjallisesti. Jos tieto kuntoutuksen keskeytymisestä tulee muualta kuin kuntoutujalta itseltään, on kuntoutujaa kuultava. Kuntoutuksen myöntämisedellytysten päättyminen Kuntoutuksen myöntämisen edellytykset voivat päättyä esimerkiksi tilanteessa, jossa asiakas ei enää ole vakuutettuna Suomessa. Kuntoutusoikeuden päättymisen jälkeen on kuntoutuksesta voinut syntyä kustannuksia. Näissä tilanteissa etuuskäsittelijä selvittää maksamisen edellytykset ja mahdollisten liikamaksujen käsittelyn. Tieto maksamisen edellytyksistä kirjataan kustannusten maksamista varten OIWA:an. Ennen päätöksen lakkauttamista kuntoutujaa on kuultava. Lue lisää kuulemisesta. Sovellettava lainkohta (KKRL 566/2005 49 §) Huomioitavaa harkinnanvaraisessa kuntoutuksessa Kuntoutuspäätöksen lakkauttaminen heti kuntoutuksen keskeytymisen jälkeen on tärkeää harkinnanvaraisen kuntoutuksen määrärahojen seurannan vuoksi. Kuntoutuspäätöksen lakkauttamisen jälkeen asetetaan maksueste kuntoutusrahaan. Lue lisää kuntoutusrahan lakkauttamisesta. 84 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.15. Liikamaksu Harkinnnanvaraisessa kuntoutuksessa on harvoin tilanteita, jolloin syntyy takaisinperittävää liikamaksua. Käytännössä takaisinperintätilanne voi tulla kysymykseen esimerkiksi silloin, kun palveluntuottaja laskuttaa toteutumatta jääneitä kuntoutuspäiviä. Regressioikeuden perusteella Kela voi periä takaisin korvaamansa kuntoutuksen silloin, kun kuntoutusvastuu on ensisijaisesti toisella järjestäjätaholla. 1.15.1. Takaisinperintä Kaikille etuuksille yhteinen Takaisinperintä-ohje. 1.15.2. Regressi Kelalla on oikeus periä takaisin korvaamansa kuntoutus silloin, kun kuntoutusvastuu on ensisijaisesti toisella järjestäjätaholla. Jos Kela on viivästymistodistuksen perusteella järjestänyt tai korvannut kuntoutusta, vaikka kuntoutujalla on oikeus tarvitsemaansa kuntoutukseen tai korvaukseen kuntoutuksen aiheuttamista kustannuksista • • • • tapaturmavakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain, liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta annetun lain, sotilasvammalain tai sotilastapaturmalain nojalla, siirtyy kuntoutujan oikeus mainittujen lakien mukaiseen korvaukseen Kelalle sen järjestämää kuntoutusta vastaavalta osalta. Työtapaturmien ja ammattitautien sekä liikennevahinkojen perusteella annettavasta kuntoutuksesta huolehtivat asianomaiset vakuutusyhtiöt. Sotilasvammoihin ja sotilastapaturmiin perustuvat kuntoutukset kuuluvat puolestaan Valtiokonttorin vastuulle. Perimisen toteuttaminen Kun kuntoutusetuus on myönnetty viivästymistodistuksen perusteella, vakuutuslaitos pyytää ennen korvauspäätöksensä antamista Kelasta perimisilmoituksen joko puhelimitse tai kirjeitse. Perimisilmoitus kuntoutusetuudesta tehdään asiakaskirjeellä KQG72 ja KQG73. Kuntoutusetuuden takautumissuoritusten käsittelyyn ja seurantaan käytetään YHTEperintäjärjestelmää. 1.16. Muutoksenhaku Kaikille etuuksille yhteinen Muutoksenhaku-ohje. 1.17. Kuntoutuspalvelujen hankinta Kela voi järjestää kuntoutuksen joko tuottamalla palvelut itse tai hankkimalla niitä muilta palveluntuottajilta. 85 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 Yleiset palvelujen hankinnan periaatteet vahvistetaan Yhteisten palvelujen tulosyksikössä. Kuntoutuspalvelujen tuottajina käytetään pääsääntöisesti yksityisiä palveluntuottajia. Julkiselta tai julkiseen tahoon rinnastettavalta taholta voidaan hankkia kuntoutuspalveluja vain silloin, kun Kelan kuntoutuksen järjestämisvelvollisuutta ei voida täyttää hankkimalla kuntoutuspalveluja yksityisiltä palveluntuottajilta. Sovellettava lainkohta (Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/2005 53 §) 1.17.1. Palveluntuottajien valinta Avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen palveluntuottajat hankitaan Yhteisten palvelujen tulosyksikössä. 1.17.2. Luettelot palveluntuottajista Kuntoutuksen palveluntuottajien perustietoja sekä sopimus- ja hintatietoja ylläpidetään Palveluntuottajarekisterissä. Rekisteröinti- ja kyselytapahtumat toimivat CICS:n APRE-, APKY- ja OSKYaloitusvalikkojen alaisina. Kela ylläpitää avo- ja laitosmuotoisia kuntoutuspalveluja tuottavien palveluntuottajien perustietoja ja vahvistamiaan sopimus- ja hintatietoja. Tarjouskilpailussa hyväksytyt valitut palveluntuottajat löytyvät Kelan internetsivuilta http:// www.kela.fi/kuntoutuspalvelut kohdasta Hankinnat > Valitut palveluntuottajat. Kelan internetsivuilla on linkki palveluntuottajahakuun, josta löytyvät kaikki Kelan palveluntuottajat. Palveluntuottajahausta on linkit palveluntuottajien kotisivuille, joilla on tietoja muun muassa palveluntuottajan tiloista ja henkilöstöstä. 1.17.3. Laadunvalvonta Kelassa seurataan sovitun työnjaon mukaisesti palveluntuottajien toteuttaman kuntoutuksen laatutasoa muun muassa auditointi- ja vuosiraporttien sekä asiakaspalautteiden avulla. Kela seuraa asiakaskohtaisista kuntoutuspalautteista kuntoutuksen toteuttamista ja tuloksellisuutta. 1.17.4. Avo- ja laitosmuotoisten kuntoutuspalvelujen hankinta Hankintapalveluryhmä hankkii palveluntuottajat yleensä julkisella tarjouskilpailulla. Valintaperusteena käytetään yleensä halvinta hintaa. Avo- ja laitosmuotoisille kuntoutuspalveluille on vahvistettu Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleinen osa ja palvelulinjakohtainen standardi. Standardit asettavat laatuvaatimuksia kuntoutusprosessin 86 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 toteuttamiselle, sisällölle, kuntoutujan osallistumiselle sekä palveluntuottajan kuntoutusprosessiin liittyvälle yhteistyölle Kelan ja muiden eri tahojen kanssa. Kuntoutuspalvelun tulee olla Kelan standardien mukaista. Tarjouskilpailussa käytössä oleva tarjouspyyntömateriaali on Kelan internetsivuilla www.kela.fi/kuntoutuspalvelut kohdassa Hankinnat > Kuntoutusryhmän hankinnat. Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen voimassa olevat standardit ovat Kelan internetsivuilla www.kela.fi/kuntoutuspalvelut kohdassa Standardit > Hyväksytyt standardit. 1.17.4.1. Standardi Suurimmalle osalle laitosmuotoisia kuntoutuspalveluja on Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisen osan lisäksi vahvistettu palvelulinjakohtainen standardi. Standardit asettavat laatuvaatimuksia kuntoutusprosessin toteuttamiselle, sisällölle, kuntoutujan osallistumiselle sekä laitoksen kuntoutusprosessiin liittyvälle yhteistyölle Kelan ja muiden eri tahojen kanssa. Toimistojen tulee kuntoutuspäätöksiä tehdessään ottaa huomioon Kelan avo- ja laitosmuotoisen kuntoutuksen standardin yleisen osan lisäksi kullekin toimenpiteelle (palvelulinjalle) vahvistettu sisältö sekä Palveluntuottajarekisterissä oleva jonotusaika, jotta kuntoutus on asiakkaalle sopiva ja toteutuu oikeassa paikassa oikea-aikaisesti. Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen voimassa olevat standardit ovat Kelan internetsivuilla. Katso www.kela.fi/Yhteistyökumppanit/Kuntoutuspalvelut/Standardit/Hyväksytyt standardit 1.17.5. Neuropsykologien hyväksyminen palveluntuottajaksi (KKRL 12 §) Harkinnanvaraisen kuntoutuksen terapeuttien hankinta tehdään vahvistusmenettelyllä, jolloin kuntoutusryhmä tutkii terapeuttien pätevyystiedot ja hyväksyy heidät harkinnanvaraisen kuntoutuksen palveluntuottajiksi. Kuntoutusryhmä rekisteröi vahvistuksena terapeuttien tiedot palveluntuottajarekisteriin. Rekisteriin merkitään terapeuttien terapiakoulutus ja hyväksytty koulutustaso. Terapeutin koulutustason perusteella määräytyvät terapeutille maksettavat enimmäiskorvaukset. Harkinnanvaraisessa neuropsykologisessa kuntoutuksessa voimassa olevat enimmäiskorvaukset. 1.17.5.1. Kuntoutusryhmän vahvistuksen hakeminen Kuntoutusryhmän vahvistusta varten neuropsykologit toimittavat kuntoutusryhmälle täytetyn pätevyysselvityslomakkeen (KU 118), jonka saa kuntoutusryhmästä. Lomake on tulostettavissa myös Kelan internetsivuilta. Neuropsykologin pätevyydestä kuntoutusryhmä saa tiedon kliinisen neuropsykologian erikoistumislautakunnan kautta. Kuntoutusryhmä merkitsee palveluntuottajarekisteriin Kelan vahvistuksena tiedot niistä neuropsykologeista, joiden antamaa terapiaa tuetaan Kelan kuntoutuksena, joko yksilö- tai ryhmäterapiana. 87 KELA Harkinnanvarainen kuntoutus 04.10.2016 1.17.5.2. Neuropsykologien pätevyysvaatimukset Neuropsykologista kuntoutusta voivat antaa neuropsykologian erikoispsykologi (PsL, psykologian lisensiaatin tutkinto, johon kuuluvat erikoistumisopinnot neuropsykologian erikoisalalla; VET), tai kliininen neuropsykologi (6-vuotinen valtakunnallinen erikoistumiskoulutus; VET) tai psykologi, joka täyttää Suomen neuropsykologisen yhdistyksen, kliinisen neuropsykologian erikoistumislautakunnan ja Kelan yhdessä sopimat kriteerit neuropsykologisen kuntoutuksen tuottamiseksi (ET tai VET). 1.17.5.2.1. Muut edellytykset Kelan terapiaa antavan terapeutin tulee olla itse työkykyinen. Jos terapeutti tulee osittain tai kokonaan työkyvyttömäksi ammattiinsa käynnissä olevan terapian aikana, hänen mahdollisuutensa toimia Kelan tuella järjestettävän neuropsykologisen kuntoutuksen antajana harkitaan tapauskohtaisesti erikseen. Tällöin otetaan huomioon tehtävien ratkaisujen merkitys kuntoutuvan asiakkaan kannalta. 88
© Copyright 2024