1. No category

Hvordan snakke med
pasienten om kroniske
smerter?
Langvarige smerter
• 30 % av befolkningen angir moderate til
sterke smerter (Breivik et al 2005)
• 40 % av trygdeutgiftene tilskrives
smertetilstander
• Har 3-4 ganger økt risiko for angst og
depresjon
• Fordoblet risiko for suicid (Tany & Crane,
•
2006)
Kun 10 % av smertetilstandene kan forklares
med objektive funn
Inndeling av smerte
• Lokale smerter
• Regionale smerter
• Generelt utbredte smerter
• Nociseptisk smerte oppstår ved at
smertereseptorer aktiveres
• Nevropatisk oppstår ofte ved skade eller
dysfunksjon av nervevev
• Ideopatisk uforklarlige smerter
Kartlegge smerte
• Hvor har du vondt? Smertekart
• Kan du beskrive smerten din? McGill Pain
Questionaire
• Hvor lenge har du hatt vondt?
• Hva har du prøvd?
• Hvordan påvirker smerten deg i hverdagen?
• Hva tenker du selv om årsaken til smertene?
• Hvem er personen, bakgrunn, historie, ev
traumer etc
Lenker til kartlegging og
selvhjelp
• Intervjuguide: http://www.kognitiv.no/wpcontent/uploads/2014/11/Intervjuguide-vedsmerteproblemer.pdf
• McGill Pain Questionnaire:
http://diakonhjemmetsykehus.no/cms/site/0/forside/Helse
personell/nasjonal-kompetansetjeneste-forrevmatologiskrehabilitering/_attachment/2324?_ts=141a16314ba
• Selvhjelp: http://www.kognitiv.no/wp-
content/uploads/2014/11/Selvhjelp-ved-smerter.pdf
Smerte har en funksjon
• Barn født uten følsomhet for
smerte kan bite av seg tunge og
lepper, og dør uten at alvorlige
infeksjoner oppdages (Indo 2008)
• Redusert smertefølsomhet kan føre
til forsinket legebehandling og
feildiagnostikk (Granot et al 2007).
Akutt og langvarig smerte
Akutt smerte
• Et varsel om at noe er
galt
• Smertestillende
medisiner har effekt
• Strategi: Unngåelse
Langvarig smerte
Hvem har mest vondt?
1. Tro på pasienten
• Smerte er det pasienten sier er vondt!
• Grad av smerte er ikke knyttet til grad av
betennelse/sequele
Hva er smerte?
Smerte er en ubehagelig
sensorisk og emosjonell
opplevelse som forbindes med
faktisk eller mulig
vevsødeleggelse, eller som
beskrives som vevsødeleggelse.
(International Association for the Study of Pain)
• Prøvene dine er fine. Jeg finner
ingenting som skulle tilsi at du har så
vondt.
• Prøvene dine er helt fine. Det er veldig
bra, men selv om de er fine, har jo du
fortsatt så mye vondt. Det vil jeg gjerne
hjelpe deg med.
2. Forklar smerte
Dualisme
Portteorien
Smerte er enten fysisk
og sitter i kroppen (ekte
smerte) eller den er
psykisk (innbilt) og
befinner seg et sted i
sjelen
Psykologiske signaler
virker inn på overføring
av smerteimpulser på
ryggmargsnivå
Melzack & Wall, 1965
Smerte er fysisk og psykisk
Thalamus
Oppmerksomhet
Minner
Tolkning
Forventning
Planer
Frykt
angst
Andre nettverk i
hjernebarken
smertenettv
erk
amygdala
Den periakveduktale
grå substans
Ryggmargens
dorsale horn
nociseptorer
P. Brodal, 2005
Biopsykososial forståelse av smerte
smerteatferd
følelse
oppmerksomhet
ssmsm
nocicepsjon
Psykoedukasjon:
Smertesignalets vei
Sentral sensitivisering
•
•
Opplevelsen av smerte lagres i nervecellene i
ryggmarg og hjerne
Hukommelsesspor i nervebanene som gjør at
alle signalene videreformidles til hjernen som
sterke smerter
Central Pain Mechanisms in the Rheumatic Diseasses
(2013). Arthritis & Rheumatism, 65, 2.
Dialog om sentral sensitivisering
•
•
•
•
•
•
A: Hvis ikke dere heller kan hjelpe meg med smertene, er det ikke noe vits i
å være her. Legene forstår ikke hvorfor jeg har vondt, så da mener de vel at
det bare er psykisk.
T: Jeg skjønner at du tenker det, men det var neppe det legen mente. Det er
bare at dette med smerter er innviklet å forklare. Er det ok for deg om vi
snakker litt om smerte her og nå?
A: Ok, men jeg skjønner ikke helt hva du kan lære meg om det – smerte kan
jeg alt om, kan du si!
T: Ja, du har hatt disse smertene lenge nå
A: Men jeg har jo ingen sykdomsaktivitet, prøvene mine er helt topp, så da
skjønner ikke jeg hvorfor jeg har så vondt
T: Det er akkurat det vi kan snakke om, for – enig, det er ikke så lett å
skjønne, det er derfor vi må dykke litt ned i denne smertefysiologien. For
det som skjer når vi har smerter, er at det dannes elektriske impulser som
ledes via en rekke nervetråder inn til ryggmargen, og derfra opp til hjernen
Dialog om sentral sensitivisering
• T: Vi kan se på denne figuren. Og her inne i
ryggmargen har vi alle mekanismer som hemmer og
fremmer smerte. Før du fikk disse medisinene, hadde
du mye betennelse og systemet fyrte smerteimpulser
hele tiden. Nå har du ikke lenger betennelse, men
systemet ditt fyrer smerteimpulser likevel. Det er som
om det ikke har skjønt at ”faren er over”, og det er hva
legen kaller sentral sensitivisering. Det betyr at det er
dannet hukommelsesspor i nervebanene som gjør at
alle signalene videreformidles til hjernen som sterke
smerter.
• A: Er det jeg som er for sensitiv for smerte da – en
pyse liksom?
Smerteterskel og
smertetoleranse
• T: Nei, tvert imot, du tåler nok mye smerte,
men det er sentralnervesystemet ditt som har
utviklet denne sensitiviteten.
• A: Ok, så da er det ikke så rart at jeg har så
vondt da, jeg ble jo redd for at dere også skulle
si at smertene var psykisk, og når du kom og sa
du var psykolog i tillegg….
• T: Det vi to kan jobbe med er hvordan det er
lurt å forholde seg til disse smertene, og da må
vi se på alt som vi vet påvirker smerte..
3. Fortell om tankens kraft
Hvordan tolke smerte?
• Er det farlig?
• Tenk om legen ikke finner noe galt?
• Jeg bør bevege meg mer forsiktig og unngå brå
bevegelser
• Jeg har trent for mye
• Tenk om medisinene har sluttet å virke
• Tenk om jeg må slutte å jobbe
• Jeg er ikke frisk
Den kognitive modellen
Handling
Omgivelsene
Kropp
Følelse:
Tanke:
Det vi gjør, er tilbakemeldinger
til hjernen
•
•
•
•
Be om hjelp til noe en klarer selv
Slutte å gjøre det man liker å gjøre
Unngå fysisk aktivitet
Holde senga
• Hva slags respons gir pårørende?
Tanker som forsterker
smerteopplevelsen
•
•
•
•
•
•
•
•
Hjelp, hvorfor har jeg så vondt?
Jeg blir aldri bedre
Det var ikke dette jeg hadde tenkt for livet mitt
Ingenting av det jeg gjør nytter
Jeg strekker ikke til
Må stå på mens jeg ennå har krefter
Såpass burde jeg virkelig klare
Tenk om jeg ikke lenger kan jobbe
4. Forklare onde sirkler
Følelsesmessige
problemer
Økonomiske
problemer
Tap av funksjon
inaktivitet
smerte
stress
Tap av overskudd
Bekymring for jobb
Sosiale
problemer
Bekymring for
helsen
muskelspenning
søvnvansker
Livet kan komme i skyggen av
smerte
• Smerten og kampen mot dem kan
skygge for livet
• Lidelsen øker og smertene
forsterkes
• Små skritt for at livet skal ta mer
plass – hva er viktig for deg?
Hva påvirker smerteopplevelsen?
smertesignal
følelser
Kognitiv
terapi
tanker
smerte
atferd
sosial respons
5. Lytt til pasientens indre dialog
•
•
•
•
Uten at vi merker det, fører vi en samtale med
oss selv - indre dialoger
Indre dialoger kan være støttende og
konstruktive eller kritiske og destruktive
God indre dialog viktig mestringsstrategi
Vi hører alle mer på hva vi sier til oss selv enn
hva andre (legen) sier
ABCD - skjema
A- Situasjon
B- Tanke
CFølelse/atferd
Trener og får
økte smerter
Det er ikke bra Engstelig
for meg å trene Slutter å trene
D- Alternativ
tanke
Det er naturlig
og ikke farlig at
smertene øker i
starten
ABCD - skjema
A- Situasjon
Våkner og har
smerter
B- Tanke
Kommer aldri
til å bli bedre
Hvordan skal
det gå med
jobb, familie
CFølelse/atferd
Motløs
Deprimert
Frustrert
Trekker seg
sosialt
D- Alternativ
tanke
Slike tanker er
”heisen ned”,
jeg trenger ikke
tenke på
fremtiden nå
Tre støttespillere i den indre
dialogen
 Den fornuftige
- Glemmer jeg viktige opplysninger? Hva er
fakta?
- Hvordan ville en nøytral person beskrive
dette?
 Den vennlige
- Hvis en venn hadde spurt om råd i en slik
situasjon, hva kunne jeg sagt da?
- Hva er en mer tolerant og vennlig måte å tenke på?
 Den pragmatiske
- Hvilken nytte har jeg av disse tankene?
- Hjelper de meg til å føle meg bedre?
6. Gi sykdomsinformasjon til
innvortes bruk
• Hva trenger pasienten si til seg selv for å
leve med kroniske smerter?
• Hva trenger pasienten å si til seg selv for
å motivere seg for å trene/være aktiv?
• Hva trenger pasienten å si til seg selv for
å unngå at livet kommer i skyggen av
smerter?
De seks bud
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tro på pasienten
Forklar smerte
Fortell om tankens kraft
Forklare onde sirkler
Lytt til pasientens inder dialog
Gi sykdomsinformasjon til innvortes bruk