27.02.2012
Smertefysiologi
Petter Bogsti
Manuellterapeut
Norsk Manuellterapeutforening
1
Definisjon
En ubehagelig sensorisk eller
emosjonell opplevelse, som opptrer
i sammenheng med vevsskade eller
truende vevsskade, eller blir
beskrevet som om den skyldtes
vevsskade.
Smerte er alltid subjektiv. Hvert
individ lærer anvendelsen av ordet
gjennom erfaringer forbundet med
skade tidlig i livet.
Norsk Manuellterapeutforening
2
Smertetyper
– ulike inndelinger
Etter varighet
akutt (subakutt)
kronisk
Etter smertetype
nosiseptiv
(dys)funksjonell
nevropatisk
ideopatisk
psykogen
Etter lokalisasjon
hud
bevegelsesapparatet
indre organer (viscerale)
overført smerte
Norsk Manuellterapeutforening
3
1
27.02.2012
Smerter
Nevrogen
Nociceptiv
Muskel/
skjelett
Visceral
Sentral
Perifer
Ikke
Psykogen
Idiopatisk
G.Hægerstam; Smärta -87
Smerteinndeling muskel/skjelett:
• Nociceptiv:
vevsskade
 Perifer nevropatisk
primærlesjon/
dysfunksjon
perifere nerver
 Sentraliserte
Mekanisme basert klassifisering av smerte basert
på underliggende nevrofysiologiske mekanismer
som er årsaksgivende eller vedlikeholdende for
smerten
Sluka, Mechanisms and Management of
Pain for Physical Therapist, IASP, 2009
Norsk Manuellterapeutforening
6
2
27.02.2012
Nevron
Norsk Manuellterapeutforening
7
Hanson,97
Norsk Manuellterapeutforening
8
Transduksjon
VADIEVELU, 05
Norsk Manuellterapeutforening
9
3
27.02.2012
Forgrening av afferent nevron
Sensoriske fibre fra ledd og
muskler sprer seg langt i
rostrokaudal retning.
F.eks så kan fibre fra
bueledd og muskler spre
seg over 7-8 segmenter.
En av grunnene for
utstrålende smerte og
diffus lokalisering i
forbindelse med
stimulering av nosiseptorer
i disse strukturene.
Forgrening over ca. 1 cm langt
stykke av ryggmargen.
Norsk Manuellterapeutforening
10
Perifere nervers synapser i
ryggmargen
C - fibre i lamina 2
Ad-fibre i lamina 1 og 5
Nevroner som leder til
motsatt sides Thalamus
går videre i Tractus
Spinothalamicus
Norsk Manuellterapeutforening
11
Transmisjon
Norsk Manuellterapeutforening
12
4
27.02.2012
Ledningsveier for
nosisepsjon
Traktus
Spinothalamicus
(smerte, varme..)
Trigeminuskjernen
Norsk Manuellterapeutforening
Thalamus
13
Smerte nettverk
”Pain matrix” aktivering
Ved siden av banene fra
ryggmarg til hjernestammen
og thalamus, går det også
fibre fra ryggmargen til
hypothalamus
Ansvarlig for de autonome
reaksjonene som kan oppstå
under smerte:
Kvalme
Kaldsvette
Pulsøking
Blodtrykksforandringer
Norsk Manuellterapeutforening
14
Smerte nettverk
Norsk Manuellterapeutforening
15
5
27.02.2012
Butler D, Moseley L. , Explain Pain
Sensitiviseringmekanismer
fører til økt smerte
Norsk Manuellterapeutforening
17
Perifer sensitivisering
Nosiseptorenes sensitivitet
er ikke konstant.
Repeterte stimuli eller
forandringer i det kjemiske
miljøet i eller rundt
nosiseptor terminalen kan
gi senkning av terskelen for
aktivering, dvs.
Perifer sensitivisering eller
Primær hyperalgesi
Norsk Manuellterapeutforening
18
6
27.02.2012
Perifer sensitivisering
Vevskaden
(inflammasjonen)
utløser en rekke
substanser fra
•mastceller,
•makrofager,
•imunceller
og fra skadete celler
som kan direkte eller
indirekte påvirke
sensitiviteten til den
perifere nerve-enden.
Norsk Manuellterapeutforening
19
Inflammasjon1
Primær skade stimulerer primær afferent
Er stimuli over terskelen registreres smerte
Perifer sensitivisering
C-fiber «axon-refleks»
Norsk Manuellterapeutforening
21
7
27.02.2012
Inflammasjon 2
Stimuli går antidromt ved nerveforgreninger og sensitivserer
andre nerveendinger
Inflammasjon 3
Nervendinger frigjør mediatorer som
stimulerer andre afferente fibre
Perifer sensitivisering skjer ved
:
• Spredning til andre nervetråder
• Frigjøring av smertefremende stoffer
(mediatorer)
• Spredning av mediatorer i vevet
Smerten og ømhet brer seg
8
27.02.2012
Sentral sensitivisering
• Input fra perifere nosiseptorer fører til økt aktivitet i
de nevronene (sekundær sensoriske nevroner i
medulla spinalis) som skal bringe nosiseptive signaler
videre.
• Ved kraftig eller vedvarende stimuli blir det i tillegg
igangsatt en aktivitets avhengig reduksjon i
membranenes terskelgrensen som varer lenger enn
stimuli.
• Resultatet blir endringer i nevroner – med økt
eksitablitet. Sekundær hyperalgesi og allodyni er
resultat av sentral sensitivisering.
Norsk Manuellterapeutforening
25
Norsk Manuellterapeutforening
26
Sensitivisering- sekundær
hyperalgesi
Utbredelse av smerteområde
målt i minutter etter at sentrum
er påført en liten frostskade
9
27.02.2012
Sekundær
Hyperalgesi
Når sentralnervesystemet blir
spart for nosiceptiv input fra
skadestedet, i det skaden skjer,
utvikles det ikke sekundær
hyperalgesi.
Dvs. sekundær hyperalgesi og
allodyni er primært forårsaket
av sentral sensitivisering
(i dorsalhornet)
Norsk Manuellterapeutforening
28
Sensitivisering
i hjernen?
Morfologiske endringer i hjernen ved langvarige
smertetilstander
Kronisk smerte resultat eller årsak til maladaptiv
plastisitet i CNS ?
May, 08
Norsk Manuellterapeutforening
29
Norsk Manuellterapeutforening
30
10
27.02.2012
Norsk Manuellterapeutforening
31
Smerte inhibering i dorsalhornet
Port teorien
Melzack, 1965
Norsk Manuellterapeutforening
32
Gate control
11
27.02.2012
Smerte inhibering fra
hjernestammen
Skjematisk
fremstilling av
descenderende
smerteregulerende
system i
hjernestammen og
ryggmargen.
Norsk Manuellterapeutforening
Smerter
modulering
SI SII
Grønn = smertehemmende baner
Rød = smerteforsterkende baner
Blå = serotonin nevroner
Insula
34
Fremre Gyrus cinguli
Thalamus
PAG
PAG er sentralt i nettverket og
moduleres av individets sinnstilstand fra
rostrale strukturer
Tr. spinothalamicus
Amygdala
RVM med RM
Transmittersubstanser:
Serotonin, noradrenalin, opioider med
tilhørende vidt spekter av reseptorer
Norsk Manuellterapeutforening
35
Referanser
•
•
•
•
•
Brodal P. Sentral-nervesystemet. Universitetsforlaget, Oslo 2007.
Hanson P. Nociceptiv och neurogen smerte. Uppkomstmekanismer och
behandlingsstrategier. Pharmacia & Upjohn Sverige AB, 112 87 Stockholm,
Sweden 1997.
May A. Chronic pain may change the structure of the brain. Pain 2008;
137(1): 7-15.
McMahon S, Koltzenburg M. Wall and Melzack's Textbook of Pain. Elsevier,
Churchill Livingstone, China 2006.
Vadivelu N, Sinatra R. Recent advances in elucidating pain mechanisms.
Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18(5): 540-547.
Norsk Manuellterapeutforening
36
12