MMS-Smerte 1 - Norsk Manuellterapeutforening
27.02.2012 Smertefysiologi Petter Bogsti Manuellterapeut Norsk Manuellterapeutforening 1 Definisjon En ubehagelig sensorisk eller emosjonell opplevelse, som opptrer i sammenheng med vevsskade eller truende vevsskade, eller blir beskrevet som om den skyldtes vevsskade. Smerte er alltid subjektiv. Hvert individ lærer anvendelsen av ordet gjennom erfaringer forbundet med skade tidlig i livet. Norsk Manuellterapeutforening 2 Smertetyper – ulike inndelinger Etter varighet akutt (subakutt) kronisk Etter smertetype nosiseptiv (dys)funksjonell nevropatisk ideopatisk psykogen Etter lokalisasjon hud bevegelsesapparatet indre organer (viscerale) overført smerte Norsk Manuellterapeutforening 3 1 27.02.2012 Smerter Nevrogen Nociceptiv Muskel/ skjelett Visceral Sentral Perifer Ikke Psykogen Idiopatisk G.Hægerstam; Smärta -87 Smerteinndeling muskel/skjelett: • Nociceptiv: vevsskade Perifer nevropatisk primærlesjon/ dysfunksjon perifere nerver Sentraliserte Mekanisme basert klassifisering av smerte basert på underliggende nevrofysiologiske mekanismer som er årsaksgivende eller vedlikeholdende for smerten Sluka, Mechanisms and Management of Pain for Physical Therapist, IASP, 2009 Norsk Manuellterapeutforening 6 2 27.02.2012 Nevron Norsk Manuellterapeutforening 7 Hanson,97 Norsk Manuellterapeutforening 8 Transduksjon VADIEVELU, 05 Norsk Manuellterapeutforening 9 3 27.02.2012 Forgrening av afferent nevron Sensoriske fibre fra ledd og muskler sprer seg langt i rostrokaudal retning. F.eks så kan fibre fra bueledd og muskler spre seg over 7-8 segmenter. En av grunnene for utstrålende smerte og diffus lokalisering i forbindelse med stimulering av nosiseptorer i disse strukturene. Forgrening over ca. 1 cm langt stykke av ryggmargen. Norsk Manuellterapeutforening 10 Perifere nervers synapser i ryggmargen C - fibre i lamina 2 Ad-fibre i lamina 1 og 5 Nevroner som leder til motsatt sides Thalamus går videre i Tractus Spinothalamicus Norsk Manuellterapeutforening 11 Transmisjon Norsk Manuellterapeutforening 12 4 27.02.2012 Ledningsveier for nosisepsjon Traktus Spinothalamicus (smerte, varme..) Trigeminuskjernen Norsk Manuellterapeutforening Thalamus 13 Smerte nettverk ”Pain matrix” aktivering Ved siden av banene fra ryggmarg til hjernestammen og thalamus, går det også fibre fra ryggmargen til hypothalamus Ansvarlig for de autonome reaksjonene som kan oppstå under smerte: Kvalme Kaldsvette Pulsøking Blodtrykksforandringer Norsk Manuellterapeutforening 14 Smerte nettverk Norsk Manuellterapeutforening 15 5 27.02.2012 Butler D, Moseley L. , Explain Pain Sensitiviseringmekanismer fører til økt smerte Norsk Manuellterapeutforening 17 Perifer sensitivisering Nosiseptorenes sensitivitet er ikke konstant. Repeterte stimuli eller forandringer i det kjemiske miljøet i eller rundt nosiseptor terminalen kan gi senkning av terskelen for aktivering, dvs. Perifer sensitivisering eller Primær hyperalgesi Norsk Manuellterapeutforening 18 6 27.02.2012 Perifer sensitivisering Vevskaden (inflammasjonen) utløser en rekke substanser fra •mastceller, •makrofager, •imunceller og fra skadete celler som kan direkte eller indirekte påvirke sensitiviteten til den perifere nerve-enden. Norsk Manuellterapeutforening 19 Inflammasjon1 Primær skade stimulerer primær afferent Er stimuli over terskelen registreres smerte Perifer sensitivisering C-fiber «axon-refleks» Norsk Manuellterapeutforening 21 7 27.02.2012 Inflammasjon 2 Stimuli går antidromt ved nerveforgreninger og sensitivserer andre nerveendinger Inflammasjon 3 Nervendinger frigjør mediatorer som stimulerer andre afferente fibre Perifer sensitivisering skjer ved : • Spredning til andre nervetråder • Frigjøring av smertefremende stoffer (mediatorer) • Spredning av mediatorer i vevet Smerten og ømhet brer seg 8 27.02.2012 Sentral sensitivisering • Input fra perifere nosiseptorer fører til økt aktivitet i de nevronene (sekundær sensoriske nevroner i medulla spinalis) som skal bringe nosiseptive signaler videre. • Ved kraftig eller vedvarende stimuli blir det i tillegg igangsatt en aktivitets avhengig reduksjon i membranenes terskelgrensen som varer lenger enn stimuli. • Resultatet blir endringer i nevroner – med økt eksitablitet. Sekundær hyperalgesi og allodyni er resultat av sentral sensitivisering. Norsk Manuellterapeutforening 25 Norsk Manuellterapeutforening 26 Sensitivisering- sekundær hyperalgesi Utbredelse av smerteområde målt i minutter etter at sentrum er påført en liten frostskade 9 27.02.2012 Sekundær Hyperalgesi Når sentralnervesystemet blir spart for nosiceptiv input fra skadestedet, i det skaden skjer, utvikles det ikke sekundær hyperalgesi. Dvs. sekundær hyperalgesi og allodyni er primært forårsaket av sentral sensitivisering (i dorsalhornet) Norsk Manuellterapeutforening 28 Sensitivisering i hjernen? Morfologiske endringer i hjernen ved langvarige smertetilstander Kronisk smerte resultat eller årsak til maladaptiv plastisitet i CNS ? May, 08 Norsk Manuellterapeutforening 29 Norsk Manuellterapeutforening 30 10 27.02.2012 Norsk Manuellterapeutforening 31 Smerte inhibering i dorsalhornet Port teorien Melzack, 1965 Norsk Manuellterapeutforening 32 Gate control 11 27.02.2012 Smerte inhibering fra hjernestammen Skjematisk fremstilling av descenderende smerteregulerende system i hjernestammen og ryggmargen. Norsk Manuellterapeutforening Smerter modulering SI SII Grønn = smertehemmende baner Rød = smerteforsterkende baner Blå = serotonin nevroner Insula 34 Fremre Gyrus cinguli Thalamus PAG PAG er sentralt i nettverket og moduleres av individets sinnstilstand fra rostrale strukturer Tr. spinothalamicus Amygdala RVM med RM Transmittersubstanser: Serotonin, noradrenalin, opioider med tilhørende vidt spekter av reseptorer Norsk Manuellterapeutforening 35 Referanser • • • • • Brodal P. Sentral-nervesystemet. Universitetsforlaget, Oslo 2007. Hanson P. Nociceptiv och neurogen smerte. Uppkomstmekanismer och behandlingsstrategier. Pharmacia & Upjohn Sverige AB, 112 87 Stockholm, Sweden 1997. May A. Chronic pain may change the structure of the brain. Pain 2008; 137(1): 7-15. McMahon S, Koltzenburg M. Wall and Melzack's Textbook of Pain. Elsevier, Churchill Livingstone, China 2006. Vadivelu N, Sinatra R. Recent advances in elucidating pain mechanisms. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18(5): 540-547. Norsk Manuellterapeutforening 36 12
© Copyright 2024