Lääkeaineet ja toksiinit
Lääkeaineet ja toksiinit DILD Johanna Arola Haartman-instituutti HY ja HUSLAB DILD - Sisältö • • • • • • Taustaa Mekanismia Morfologiaa Paljon esimerkkejä Miten selvitellä ? Take home DILD Drug induced liver disease (eli maksa tilttaa toksista syistä) • DILD yleisin syy lääkeen poisvetämiseen markkinoilta • DILD insidenssi nousee • ALF ( akuutti maksan vajaatoiminta) syynä merkittävä • Patologille näytteet vakavista tapauksista Maksansiirron indikaatiot Suomessa 1982 – 2010 761 potilasta Akuutti 21 % HUSLTR 9/2010 Metabolinen sairaus 4% Syöpä 8% Krooninen sairaus 67% HI 2010 Toksisista syistä maksansiirto Suomessa • • • • • • • • Parasetamoli Valkoinen kärpässieni Disulfiraami (Antabus) Rauta Nimesulid Statiinit Metotreksaatti Herbalife Maksataudin etiologia toksiset vauriot Ritvalan Helkajuhlat Toksisen vaurion mekanismi • Annosriippuvainen (harvinainen) – Suora – Epäsuora • Annoksesta riippumaton (yleinen) – Immunologinen – Metabolinen • Duodecim. 2010;126(13):1552-9. • [Mitochondrial recessive ataxia syndrome (MIRAS) and valproate toxicity]. • • [Article in Finnish] Hakonen AH, Isohanni P, Rantamäki M, Kälviäinen R, Nordin A, Uusimaa J, Paetau A, Udd B, Pihko H, Wartiovaara A. • • Source Helsingin yliopisto, Biomedicum, molekyylineurologian tutkimusohjelma. Morfologia tukee tai poissulkee DILD:n • Monimuotoinen • Yksittäisellä aineella toistetusti yleensä samanlainen • Anamneesi • Kirjallisuus MORFOLOGIA 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nekroinflammaatio Kolestaasi Steatoosi Vaskulaariset vauriot Fibroosi/kirroosi Neoplasiat 1) Nekroinflamaatio • Nekroosi – Z1 periportaalinen ( rauta) – Z2 – Z3 perisentraalinen ( parasetamoli ) • Akuutti hepatiitti • Krooninen hepatiitti Tunnista vaurion ikä ! Hero ja retikkeli !!!!! Akuutti vs Krooninen Akuutti vaurio Kirroosi Vaurion ikä ? YP09-9887 MurikkaTapaus 4 • Syönyt valkoista kärpässientä useita lakkeja 9 päivää sitten • Kehittynyt vaikea maksan vajaatoiminta, joka ei MARS hoidosta huolimatta korjaannu. • Päädytään maksansiirtoon. • Poistettu maksa 1095 g. P P CV CV CV P CV CV P CV CV CV CV P CV MurikkaTapaus 4 Valkoinen kärpässieni Amanita phalloides • • • • Hemorraginen Z3 nekroosi Hepatosyyttien rasvoittuminen Ei kroonista maksasairautta Sopii sienen aiheuttamaksi MurikkaTapaus 5 • Kysessä parasetamoli-intoksikaatiopotilas, jolla melko nopeasti maksan raju vajaatoiminta. • Intoksikaatio 7 pv ennen siirtoa • tehdään maksansiirto. • Poistettu maksa rasvoittunut, mutta, halkaisupinnaltaan rasvapalkkien seassa yhtä paljon hemorragisen näköistä tummaa, ikään kuin hajonnutta parenkyymiä. CV P P CV P MurikkaTapaus 5 Parasetamoli • Z 3 nekroosi • Rasvoittuminen (etiologia eri kuin parasetamoli) • Sopii parasetamolivaurioon • Ei merkittävää kroonista vauriota 17 v poika • Potilas otti 20 g parasetamoolia Panacodin muodossa. • Asetyylikysteiini aloitettiin vasta kahta vuorokautta myöhemmin. Tällöin pitoisuus oli 191. • ALAT 13000, INR 7.2, vahva asidoosi. • Epäillään vaikeaa maksan vajaatoimintaa ja tehdään maksansiirto. Trikromi Trikromi Trikromi 64v mies • Nivelreuma, hypertonia, hypotyreosi, osteoporoosi,prostata hyperplasia, interstitiaali nefriitti, munuaiskivet,lymfosyyttikoliitti. • Nyt maksa-arvot koholla ?? • ANAAb yli 5000. Hero Pas He CV P CV Rauta intoksikaatio • • • • • • 17 tyttö 60 kpl 100mg rauta tabletteja Huomattava transaminaasi nousu Maksan synteesi romahtaa Enkefalopatia Maksansiirto CV CV CV P CV CV P CV CV P Rauta intoksikaatio • Z 1 nekroosi • Sopii rauta intoksikaatioon Kolestaasi • • • • Ak hepatosellullaarinen kolestaasi Hepatokanalikulaarinen kolestaasi Krooninen intrahepaattinen kolestaasi PSC:n kaltainen Kolestaasi tapaus • • • • • 55 v mies epäselvä ikterus MRCP tehty, ei obstruktiota virus ja AIH serologia neg hypogonadismiin testosteroni substituutio Steatoosi • Alkoholi • Glukokortikoidit • Metotreksaatti • erotusdg haaste , 5% NAFLD Fibroosi ja kirroosi • krooninen hepatiitti • steatohepatiitti • erotusdg osin mahdotonta Fibroositapaus • 60 v diabeetikko reumaatikko • Vuosia metotreksaatti hoito • Kuukaudessa kehittää maksan vajaatoiminnan ja hepatorenaalisen syndrooman • Maksansiirto • Kolestaattinen 1487 painava maksa. Vaskulaariset muutokset • • • • Sinus dilataatio Pelioosi VOD Budd-Chiari syndrooma Sinusdilataatio tapaus • 52 v nainen • sappikivioireiden vuoksi tutkimuksissa • maksassa 0,5-4cm varjostumia Neoplasiat • • • • HCC Adenoomat FNH (ainakin kasvu) angiosarkooma Uudet ja vanhat eksoottiset aineet • huumeet • luontaistuotteet • etc Tapaus KHAT • • • • • • 41 v afrikasta kotoisin oleva mies tupakoi, alkoa vähän KHATia viikottain ALAT ad 1000 virus ja AIH serologia negatiiviset maksabiopsia YHTEENVETO: Löydöksenä on akuutti hepatiitti, jossa on vahva tulehdusaktiviteetti ja silloittavaa nekroosia. Liuskatumaisten leukosyyttien esiintyminen on viitteellinen toksisen vaurion suhteen. Ei steatohepatiitin kuvaa. Khatin käyttöön liittyvä maksavaurio voi tulla kyseeseen mikäli muut etiologiat on suljettu pois. 47 v nainen • • • • • Epäselvästä syystä ikterus. Aiemmin terve nainen. Chili Burn-luontaistuote käytössä. ALAT ad 3000 ja Bil yli 200. Epäily toksisesta maksavauriosta. Hero Pas Yhteenveto • DILD epäilyt ovat työläitä näytteitä (PK) • Muista akuutin ja kroonisen vaurion erotus - hyvä hero värjäys !!!! • Muista eri vauriomallit • Muista muut maksasairaudet • Konsultoi kirjallisuutta Mac Sween, Pubmed, Google.... • Vahvista tai poissulje DILD • Keskustele kliinikon kanssa • Onnea ja menestystä !
© Copyright 2024