1. No category

Tyhjennä lomake
TAMPERE
Hyvinvointipalvelut
Suun terveydenhuolto
Tulosta lomake
ESITIEDOT
HAMMASHOITOA VARTEN
Pvm
Sukunimi (myös entiset)
Henkilötunnus
Etunimi
Puhelin/ kotiin/työhön
matkapuhelin/oma/huoltaja
Osoite
Postinumero/-toimipaikka
Kotikunta
Ammatti
Työpaikka
Huoltajan nimi (alle 18-vuotiaiden)
Koulu
Luokka
Tiedot ovat luottamuksellisia ja auttavat hammashoidon toteutusta.
YLEISTERVEYS
kyllä
Oletteko allerginen jollekin
lääke- tai muulle aineelle?
ei
Onko terveytenne nyt hyvä?
kyllä ei
- lääkeaine, mikä
_______________________________
_______________________________
- muu, mikä
________________________________
Oletteko ollut jatkuvassa lääkärin
tai sairaalahoidossa?
Onko Teillä lääkehoitoa?
- mikä lääke?
_______________________
Oletteko raskaana?
- laskettu aika ______________
Tupakoitteko?
Onko tullut ongelmia paikallispuudutuksesta?
Käytättekö huumaavia aineita?
Oletteko saanut sädehoitoa?
SAIRAUDET
kyllä ei
Onko Teillä jokin seuraavista sairauksista?
kyllä
Sydän- tai verisuonisairaus
ei
Hepatiitti B
Hepatiitti C
Kohonnut verenpaine
HIV-infektio (AIDS)
Veritauti, anemia
Epilepsia
Taipumus verenvuotoon
Toistuva päänsärky
Diabetes
Psyykkinen sairaus
Astma
Kilpirauhasen sairaus
Muu yleissairaus
- mikä ________________________
_________________________
Reuma
Tekonivel
Munuaissairaus
Sydämen tekoläppä
Maksasairaus
Sydämen tahdistin
Muuta huomioitavaa
Haluan tekstiviestimuistutuksen
ajanvarauksesta
kyllä
ei
Päiväys ja allekirjoitus
D1102 I: ylkansio.hhTREhoitohj.doc/09.04kh
Tyhjennä lomake
Tulosta lomake