1. No category

INNFØRINGSKURS MOTIVERENDE
INTERVJU (MI)
17.10.2016
Kari Hjertholm Danielsen
KORT HISTORIKK
• Oppsto på Hjellestadklinikken i 1982
«Could the apparent homogeneity of abnormal
behaviour be due to how people were being
treated?»(Miller&Rollnick 2013).
• Motivational interviewing (Miller 1983)
– Bygger på Carl Rogers humanistiske psykologi
ENDRINGSHJULET
STAGES OF CHANGE –
PROCHASKA & DICLEMENTE
Føroverveier: Ser ikke at det er
nødvendig med endring, ikke
problem
Overveier: Ser det gode og det
mindre gode ved status quo, lurer
på om endring er nødvendig? Hva
kan jeg vinne, hva kan jeg tape?
Ambivalens
Forbereder: Tenker at nå skal jeg
i gang, har kanskje gjort små
endringer, «stukket tåen i
vannet» for å ta tempen
Handler: Er i gang med
endringen, synlig for seg selv og
andre at det skjer noe
Vedlikehold: Må fremdeles ta
noen tankerunder for å begrunne
nødvendighet av endringen ( Ny
ambivalens). Tiltak og plan for
tilbakefall og opprettholdelse.
Motivasjon – hva er det?
• Viktighet/vilje/ville
• Tiltro,/mestring/kunne
• Være klar/beredt
MOTIVASJONSARBEID
•Motivasjonsarbeid er aktivt å bidra til å
fremskynde beslutninger om endring. Innen
rammen av det personen selv ønsker
•Hjelpe til å lage et bilde av selvforståelse og
kompetanse som gjør det naturlig for personen å
ta neste skritt
HVA ER MI?
I MI konfronteres en ikke av andre, men man
konfronteres med seg selv»
«En invitasjon til å komme ansikt til ansikt med
seg selv, til å reflektere over sin egen atferd,
egne holdninger og verdier» Miller & Rollnick, 2013
Min oversettelse
HVA ER MI?
«Det er generelt mye lettere å
overtale folk til noe fornuftig som de
har oppdaget selv, enn å tilby dem
noe som andre har kommet på».
Blaise Pascal 1623 - 1662
HVA ER MI?
Hvis du tror du kan, har
du rett. Hvis du tror du
ikke kan, har du rett.
Henry Ford
GRUNNPRINSIPPENE I MI
Grunnholdning i MI:
Alle mennesker bærer på grunnleggende utviklingsmuligheter som kan
lede til gode løsninger for hver enkelt
Løsninger man selv kommer frem til er vanligvis bedre enn løsninger man
får foreslått fra andre
Målet er at bruker finner frem til, og velger sine egne løsninger
Brukers bilde av virkeligheten er fokus
Interview: inter: sammen
view: se på
MOTIVERENDE INTERVJU:
•
•
•
•
•
MI spirit
Sentrale begreper
Grunnleggende kommunikasjonsferdigheter
Strategier
Fire prosesser
Mi spirit
•
•
•
•
Delaktighet/partnerskap
Aksept
Medfølelse (Compassion)
Fremkalle/vekke
AKSEPT
•
•
•
Utvise tydelig aksept for det som bringes inn i samtalen
Aktiv støtte til personens tanker
Anerkjenne personenes anstrengelser og forsøk på endring
Carl Rogers 1961
• «Det synes å være et paradoks for mange at
om man vil hjelpe en person med forandring,
først må kunne vise aksept for henne slik hun
er nå, uten at hun har forandret seg……»
DELAKTIGHET/PARTNERSKAP
•
•
•
•
•
•
MI utøves ikke på eller til en person, men for og med
Et aktivt samarbeid mellom to eksperter
Personen er den udiskutable eksperten på eget liv
Hjelperen gjør mindre enn halvparten av jobben
Viser interesse og støtte
«Se verden gjennom den andres øyne»
COMPASSION (MEDFØLELSE)
•
•
•
Ikke i betydningen synes synd i
Ta den andres perspektiv
Ha hjertet på rett plass
FREMKALLE/VEKKE
• Avdekke problemer/utfordringer
• Fremkalle ressurser og motivasjon
SENTRALE BEGREPER I MI:
• ENDRINGSSNAKK
• VEDLIKEHOLDSSNAKK/STATUS QUO
• MOTSTAND
ENDRINGSSNAKK
Vi blir påvirket av våre egne ytringer
Legge til rette for at klienten får utforske og målbære sine
egne argumenter for endring
Gi litt plass til, og reflekter vedlikeholdssnakk, men ikke la
det at for stor plass ta for stor plass. (hjelper styrer)
BEGREPET ENDRINGSSNAKK
ENDRINGSSNAKK (CHANGE TALK):
• Alt klienten sier som favoriserer endring i retning måladferden
• Generelle uttalelser om endring defineres ikke som endringssnakk
• Alltid rettet mot et mål eller en adferd
GRADER AV ENDRINGSSNAKK
Tja vi får se
hva som skjer
Jeg skal gjøre et forsøk
forsøk i hvert fall
Dette skal jeg
gjennomføre
TYPER AV ENDRINGSSNAKK
Forberedende endringssnakk
– ( DARN/ ønske, evne, grunn, behov)
Mobiliserende endringssnakk
– (CAT/ forpliktelse, aktivering, konkrete tiltak).
har allerede tatt steg, forteller eller snakker om
endringen
STYRKEGRAD PÅ ENDRINGSSNAKK
Tydelig endringssnakk
Mindre tydelig endringssnakk
Endringssnakk pakket inn i annet snakk
VEDLIKEHOLDSSNAKK
Negativt speilbilde av endringssnakk
Samme kategorier og styrke som endringssnakk med
motsatt fortegn
Manglende lyst til å gjøre endringer
Argumenterer imot endring
HVORDAN MØTE ENDRINGSSNAKK OG
VEDLIKEHOLDSSNAKK
Krever evne til nøyaktig lytting
Kan oppøves av hjelper
Identifisere endringssnakket
Endringssnakket er selvet «gullet» i samtalen
Løfte frem og forsterke endringssnakket
Bruker samtaleteknikkene
Øvelse: identifisere endringssnakk og
vedlikeholdssnakk
Utsagn fra klient:
Nei, æ vet egentlig ikke,,,æ kan ikke si at det har vært noe som
æ har jobba sånn helt konkret med. Den her småspisinga
mellom måltidene er liksom bare ting som på en måte har,
nesten på en måte kommet av seg sjøl, æ tenker ikke over det,
har på en måte bare sklidd inn i det i løpet av åran helt ubevisst,
det har egentlig ikke vært et problem. Men det gjør meg egentlig
ikke noe særlig godt, jeg blir jo litt slapp og dorsk av det, det blir
jo mye søtt og fett. Jeg har det jo helt klart bedre når jeg spiser
sunt og regelmessig, både fysisk og psykisk. Og det er jo ikke
det at jeg mangler kunnskap, jeg vet mye om hva et sunt
kosthold er. Men samtidig får det meg til å slappe av, det blir som
et lite pusterom, nesten som når røykeran går ut og røyker. Jeg
synes på en måte at jeg fortjener det. Men det er jo øyeblikkets
gleder, det er jo helt sikkert, når jeg tenker langsiktig er det nok
ikke særlig lurt.
Øvelse fortsatt:
1. To og to sammen, får et eksemplar av utsagnet. Identifiserer hva som er
endringssnakk og hva som er vedlikeholdssnakk.
MOTSTAND
Fysikken: kraft som motvirker bevegelse
Psykologisk behandling:
motsetter seg/ønsker ikke behandling
motstand mot å snakke om vanskelige følelser og
tanker (Bart,Børtvedt og Prescott 2013)
Forsvare seg mot noe
Ikke motivert
SYN PÅ MOTSTAND I MI
Motstand er et relasjonelt fenomen
Noe er galt i relasjonen
«Discord» Disharmoni
Ikke en egenskap hos klienten
Hjelper har ansvar
Viktig signal om å endre måten vi møter klienten på
MOTSTAND KAN VÆRE TEGN PÅ:
At vi ikke hører skikkelig etter
Går for fort frem
Overser viktige faktorer
Konfrontere
Belærer
Argumenterer
Ikke respekterer autonomi (få referanser inn her).
MOTSTANDSADFERD
Bortforklaring, bagatellisering
Skepsis til info og råd
Uenighet med råd og faktakunnskap
Betviler gyldigheten av hjelpers utsagn
Generelle betraktninger om saken
Stiller spørsmål ved hjelpers kompetanse
Snakker rådgiver etter munnen
Svarer ikke
Unnskyldninger – klarer ikke
SAKSMOTSTAND
Fortsette som før
Fokus på negative konsekvenser av endring
Vil kreve for mye å endre
Beslutningsutsettelse
Urealistisk høye mål
Ønsker ikke å prøve konkrete ting
ULIKE FASER
Manglende erkjennelse av problem/negative konsekvenser
Urealistiske mål
Usikker motivasjon
LENGER UT I FORLØPET:
Beslutningsvegring
Liten tro på egen evne
NÅR OPPTRER SAKSMOTSTAND?
Når klienten opplever press – indre/ytre
Går for fort frem
Hjelper presser for hardt på
Presset over tid – forsvarsposisjon/fastlåst
HVORDAN MØTE SAKSMOTSTAND?
Skritt tilbake
Endringshjulet
Ambivalensutforskning
RELASJONSMOTSTAND
Anspent stemning
Føles slitsomt
Jobber i motbakke
Kjenner at det stemmer ikke
Måten vi møter klienten på, bestemmer om motstanden
økes eller bringes til ro
Å RESPEKTERE MOTSTAND
Motstand er et samspillsfenomen
• Aksept
• Respekt
• Forståelse
Vanskelig å vise motstand når du møter en
hjelper som virkelig bestreber seg på å
forstå
RELASJONSMOTSTAND
•
•
•
•
•
Tegn på at samarbeidet ikke fungerer
Hindrer aktiv innsats fra klienten
I forgrunnnen: Forholdet klient/rådgiver
Problemadferden skyves i bakgrunnen
Mål: Samtale uten relasjonsmotstand
GRUNNLEGGENDE LYTTE – OG
KOMMUNIKASJONSFERDIGHETER
Endring er en prosess som er mulig å påvirke. Rådgiveren kan
fremme eller hemme denne prosessen. Å lytte aktivt er en
forutsetning for å fremme endring.
– For å bygge en god relasjon, et godt samarbeid
Fremme endringssnakk, stole på at fortelleren har visdom – hente det ut !
GRUNNLEGGENDE LYTTE – OG
KOMMUNIKASJONSFERDIGHETER
Teknikk for å påvirke til endring. Brukes selektivt og
målrettet til å forsterke og fremheve tendenser til endring
•
•
•
•
Bekrefte og støtte A- affirming
Åpne spørsmål – open questions
Refleksjoner
R- reflections
Oppsummeringer S- summarizing
BEKREFTE og STØTTE
 Løfte frem og forsterke det positive som
klienten har sagt, tenkt eller gjort
 Både verbal kommunikasjon og ikke verbale
signaler
 Forskjell på å berømme (setter seg selv i fokus;
eks «jeg synes at ..») og bekrefte
ÅPNE/LUKKEDE SPØRSMÅL
ÅPNE SPØRSMÅL
 Fortelleren stå for det meste av snakkingen, åpne spørsmål
brukes for å oppnå dette (hvilke, hva, hvordan, hvor, hvem)
 Øker muligheten for nyanserte svar som er utforskende – og
ikke avgrenset bestemte svar
 Legger ikke forventninger til svaret (klientsentrert)
LUKKEDE SPØRSMÅL
 gir ofte enkle svar (en stavelse) – og innledes ofte med et
verb.
 Formål er å samle spesifikk informasjon eller klargjøre noe.
REFLEKSJONER
REFLEKTERENDE LYTTING
”Essensen ved reflekterende lytting er at en antar/gjetter
hva fortelleren mener” (Miller & Rollnick, 2002).
REFLEKSJONER
• Enkel refleksjon
Enkle refleksjoner speiler
det som blir sagt, eller deler
av det som blir sagt med
samme ord eller et synonym
(lignende ord eller dine ord –
men klientens mening er
uendret)
Refleksjoner fungerer
bekreftende, en slags
kvittering på at rådgiveren
følger med – og som en
oppmuntring til å fortelle
videre
•
1.
2.
3.
Kompleks (drivende)
refleksjon
Komplekse refleksjoner
speiler meningen eller løfter
frem noe som klienten ikke
har sagt, men kunne ha sagt.
Komplekse refleksjoner skal
bidra til:
Fortsatt utforskning av
”saken”
Løfte frem det
følelsesmessige innholdet
Åpne opp for ny tankegang,
sette i gang en bevegelse driver samtalen videre
MER OM KOMPLEKSE REFLEKSJONER
•
•
•
•
Reflektere en underliggende mening
Reflektere følelser / løfte frem en følelse
”Fortsetningsrefleksjoner”
Dobbeltsidig refleksjon
HUSK AT TONEFALLET SKAL GÅ NED PÅ SLUTTEN
AV UTSAGNET
OVERDRIVING VERSUS UNDERDRIVELSER
OPPSUMMERINGER
STRATEGIER I MI
•
•
•
•
•
•
Be om lov
Gi informasjon: Informere i dialog (U – T - U)
Meny og agenda
Skalaspørsmål
Ambivalensutforskning
Utforske diskrepans
BE OM LOV
• Be om lov viser respekt for autonomi – samarbeid
• Forbereder klienten på hva rådgiver ønsker å ta opp
• Er det greit at jeg….?
• Har du lyst til å se?
INFORMERE I DIALOG U –T - U
 INNLEDNING
1. UTFORSKE
2. TILFØRE INFORMASJON
3. UTFORSKE IGJEN
INNLEDNING
Styre
Sette tema/fokus
Tune seg inn på hva vi skal snakke om
Bli enig
Er det greit for deg at vi snakker om dette?
UTFORSKE
• Finne ut hva klienten vet om tema
«Hva vet du om dette?»
« Hva kjenner du til fra før om tema?»
• Oppsummere, bekrefte
TILFØRE
Erfaring: maks et minutt til info
Info bygger videre på klientens fortelling
Gi informasjonen der klienten er
Objektivt – ikke dra klienten i ei retning
UTFORSKE IGJEN
Nytt spørsmål
««Hva tenker du om dette?»
«Hvilken betydning har dette for deg?»
Sjekke ut hvordan klienten integrerer ny kunnskap
Agenda / meny
AGENDA
Rammer for samtalen
Tidsperspektiv
Tema
MENY
VALG AV
YRKE
SELVTILLIT
SORG
SPISE FORSTYRR
ELSE
SØVN
Skala om mestringstillit
• På en skala fra 0 til 10 i hvor stor grad tror du
at du klarer gjennomføre denne endringen?
Diskrepans
• Uoverensstemmelse
• Dine verdier og din adferd
• Det du er og det du vil være
• Det du gjør og det du vil gjøre
To uforenelige bilder.
Diskrepans
Den jeg vil
være
Vil…
Observerer…
Det jeg
observerer at
jeg er
Måter å takle diskrepans på
• forandre virkeligheten – dvs adferden din
• forandre tolkning av virkeligheten
• ikke tenke mer på det
–(fortrenge , ignorere, fornekte)
Dersom diskrepansen skal føre til endring :
• akseptere det diskrepansen bygger på for
eksempel at helse er viktigere enn nytelse
• dette er på et område som betyr noe for K
timing
• tro på at han/ hun har forutsetninger for å klare å
gjøre noe med det
AMBIVALENS
Motstridende tanker, følelser og holdninger overfor en
og samme ting
Samtidig opplevelse av fordeler og ulemper ved en
situasjon
Skal – skal ikke
Vil – vil ikke
Fordeler og ulemper med status quo
Fordeler og ulemper med endring
Utforske ambivalens
Dilemma
På den andre siden
På den ene siden
Vedlikeholdssnakkssnakk
Oppsummere den en e siden
Endringssnakk
---------Hva mer
---Oppsummere den andre siden
Større oppsummering på den ene
siden så, på den andre siden så… hva
tenker du om det ?
FIRE GRUNNLEGGENDE PROSESSER I MI
ENGASJERE
FOKUSERE
UTFORSKE
PLANLEGGE
MULIGE FELLER I KOMMUNIKASJONEN
(Miller & rollnick 2013, Gordon 1970)
•
•
•
•
•
•
•
•
Spørsmål – svar fellen
Rådgiver argumenterer for endring
Antar ekspertrollen (anbefale, løsninger, råd)
Kritiserer, klandrer, moralisere og bidrar til skyldfølelse
Sett merkelapper
Hastverk, for tidlig fokus, skifte tema
«Small talk», uformell prat uten tilstrekkelig retning
Trøste, ta parti med, anerkjenne og rose
KAN ØKE MOTSTAND / ikke engasjement
LITTERATURLISTE
•Barth, Børtveit & Prescott (2013).
Motiverende intervju. Samtaler om endring
•Ivarsson, Kuehn Krylborn & Trygg Lycke (2013).
Motiverande samtal och behandling vid overvikt och fetma
•Miller & Rollnick (2012), 3. ed
Motivational Interviewing – Helping People Change (finnes også på Svensk)
•Naar-King & Suarez (2011)
Motivational Interviewing with Adolescents and Young Adults
•Farbring (2010)
Handbok i motiverande samtal - MI
•Rosengren (2009)*
Building Motivational interviewing skills
•Arkowitz, Westra, Miller & Rollnick (2008)
Motivational Interviewing in the Treatment of Psycological Problems
•Rollnick, Miller & Butler (2008)
Motivational Interviewing in Health Care. Helping Patients change behavior
•Barth & Nãsholm (2007)*
Motiverende samtale – MI. Endring på egne vilkår
•Prescott & Børtveit (2004)
Helse og atferdsendring