Saksframlegg til ledergruppen ved Sykehuset Telemark HF
Sakstittel: Interne revisjoner – resultater 2015/2016 og planer for 2017
Sak nr.
77-2016
Saksbehandler
Helle Devik Haugseter, konst. kvalitetssjef
Trykte vedlegg:
Utrykte vedlegg:
Sakstype
Møtedato
26.10.16
0
0
Har saken betydning for pasientsikkerheten?
Ja, sentralt i arbeidet med interne revisjoner er kvalitetsforbedring innenfor områder som har stor
betydning for pasientsikkerheten.
Ingress:
Interne revisjoner er et viktig virkemiddel i internkontrollen for å sikre etterlevelse av lover og
krav. Internrevisjonsmetodikken vektlegger å gi revidert enhet konstruktive tilbakemeldinger slik
at dette blir sett på som nyttige innspill i det kontinuerlige forbedringsarbeidet. Klinikksjefer er
sammen med sine ledere ansvarlige for å følge opp resultatene slik at interne revisjoner fungerer
som aktive tiltak i forbedringsarbeidet i revidert seksjon og hos observatørene.
I saken rapporteres det på resultater og status på oppfølging etter interne revisjoner gjennomført
2015/2016. I saken redegjøres det for planer for interne revisjoner 2017.
Saken ble behandlet i direktørens ledergruppe 4.10.2016 og det ble fattet følgende vedtak:
1. Ledergruppen tar til etterretning redegjørelsen for funn ved interne revisjoner 2015/2016
2. Ledergruppen sikrer at funn fra interne revisjoner både følges opp i praksis og blir
dokumentert og ferdig behandlet i avvikssystemet (TQM Helse)
3. Det innføres en ny metode med egenvurdering som del av de interne revisjonene i 2017
Forslag til vedtak:
1. Styret ber administrerende direktør om å følge opp resultater fra interne revisjoner 2015/2016
2. Styret tar til etterretning at det innføres egenvurdering som del av de interne revisjoner i 2017
Skien, den 18. oktober 2016
Bess Margrethe Frøyshov
Administrerende direktør
Side 1 av 5
Bakgrunn og fakta med vurderinger
Om internrevisjon
Internrevisjonen er en del av sykehusets internkontroll som skal sikre at lover og krav overholdes
og bidra til kontinuerlig forbedring, styring og kontroll. Internrevisjonen undersøker om styrende
krav er kjent, om de er dokumentert på en hensiktsmessig måte og etterleves i praksis.
Internrevisjonen gjennomføres som systemrevisjoner – der det undersøkes om praksis er underlagt
systematisk styring og kontroll eller om dette skjer tilfeldig og avhenger av enkeltpersoner.
Revisjonstema
Revisjonstema er satt opp på områder der det er vurdert behov for å avklare om krav etterleves
og/eller områder som ledelsen ønsker å styrke gjennom å gi oppmerksomhet. Alle ledere og
medarbeidere blir hvert år invitert til å gi innspill på aktuelle revisjonstema. I tillegg er tema
vurdert på bakgrunn av resultater fra interne og eksterne tilsyn og revisjoner samt prioriterte
satsnings- og fokusområder. Alle relevante innspill som egner seg til revisjon, gjennomgås og
risikovurderes.
Følgende tema revideres årlig, da de krever oppmerksomhet over tid for å minimalisere risiko og
sikre læring og forbedring:
- Oppfølging av tidligere tilsyn og revisjoner
- Meldekultur. Avviks- og klagebehandling
- Legemiddelhåndtering
- Pasientadministrasjon
- Pasientsikkerhetsprogrammet
- Miljørevisjoner (ISO 14001) i april/ mai etter årlig plan for minirevisjoner miljø.
Følgende særskilte tema for 2015/2016 ble vedtatt i styresak 44-2015:
- Ernæring
- HLR, Hjertestans/ respirasjonsstans
- HMS: Vold og trusler
- HMS/ ytre miljø: Kjemikaliehåndtering
- Oppdatering TQM dokumenter (rydding i TQM)
- Seksjoner med akkreditering og ISO-sertifisering: Revisjonstema etter egen plan godkjent av
sertifiserings/akkrediteringsorganet.
I tillegg ble det revidert på temaet medisinsk teknisk utstyr (MTU) og blodtransfusjon. Temaene
ble tatt inn etter påpekt avvik fra eksterne tilsynsmyndigheter på områdene.
Det ble ikke revidert på temaet ernæring, da implementeringen av sykehusets nye
ernæringsstrategi ikke var kommet langt nok til at revisjonen kunne bidra til nytte og verdi.
Rullerende revisjonsplan
Revisjonsplanen ble revidert forut for revisjonene som ble gjennomført 2016. Planen er fireårig,
rullerende og er inndelt i revisjonsgrupper bestående av en eller flere avdeling. De seksjonene som
ikke selv har revisjon, deltar som observatører. Med denne revisjonsmodellen deltar alle
avdelinger/seksjoner i en revisjon hvert år, som revidert enhet eller observatør. Både reviderte
seksjoner og observatører skal følge opp funn i revisjonsrapporten i egen enhet.
I ledergruppesak 18-2016 ble det besluttet å sammenslå internrevisjonene for 2015 og 2016.
25 av 26 planlagte revisjoner er gjennomført. Revisjonen på HR-avdelingen ble utsatt til neste
runde på grunn av omorganisering.
Side 2 av 5
Funn ved internrevisjon 2015-2016
Revisjonstema
Oppfølging av tidligere
tilsyn og revisjoner
Klagesaksbehandling
Avviksbehandling
Pasientsikkerhetsprogrammet –
samstemming av
legemiddellister
Legemiddelhåndtering –
blodtransfusjon
Legemiddelhåndtering –
Narkotikakontroll med
A- og B-preparater
Pasientadministrasjon –
DIPS
Ytre miljø – Grønt
sykehus
HMS – vold og trusler
Oppdatering TQM
dokumenter
Funn/vurdering
Det er ikke gitt avvik på manglende oppfølging av tidligere revisjoner.
Historikk fra revisjonene er i dag vanskelig å hente fram i avvikssystem
(TQM Helse), både for ledere og internrevisorer.
Det er gitt to avvik. Det kan synes å være bedre kjennskap til
grunnleggende krav om registrering av klagesaker sammenlignet med
tidligere år.
Det er avdekket 3 avvik og 8 merknader. Det viser at det fortsatt er
behov for fokus på meldekultur, opplæring i systematisk
forbedringsarbeid for både ansatte og ledere.
Det er avdekket 6 avvik, 2 forbedringsforslag og et eksempel på beste
praksis på området. Årets internrevisjonstema innenfor
pasientsikkerhetsprogrammet var Samstemming av legemiddellister.
Funnene viser at det fortsatt er behov for å arbeide systematisk med
samstemming av legemiddellister.
Ingen avvik, ett forbedringsforslag. Temaet ble satt på revisjonsplanen
som ledd i oppfølgingen av Statens helsetilsyns tilsyn med Håndtering
av blod og blodkomponenter mv. høsten 2015, der det ble gitt ett avvik
vedr manglende identitetssikring av pasient før blodtransfusjon. Temaet
var ikke relevant for de fleste enhetene som ble revidert.
Hvordan sikrer vi at tema likevel når ut til observatører som de er
aktuelle for?
Det er avdekket 5 avvik, 3 merknader og et eksempel på beste praksis.
Avvikene gjelder mangelfull kontroll og oppbevaring av regnskap over
A- og B- preparater. Det er også avdekket bruk av legemiddelkurver
som ikke er i samsvar med styrende dokumenter.
Det er avdekket 5 avvik, 4 merknader og 1 eksempel på beste praksis.
Avvikene og merknadene handler om at rapporter ikke følges opp
systematisk i DIPS og at standardiserte arbeidsprosesser ikke følges opp.
Funnene viser at det fortsatt er behov for ytterligere fokus på at
standardiserte arbeidsprosesser innen pasientadministrasjon må følges.
Dette er av stor viktighet for pasientsikkerheten.
Det er påpekt 15 avvik, 1 merknad og 2 beste praksis. Funnene handler
om manglende definering av egne miljømål for seksjonen i 2015 og
2016. Det er også avdekket manglende risikovurdering og oppdateringer
i stoffkartoteket Eco online. Det er fortsatt er behov for betydelig fokus
på dokumentasjon av seksjonenes ansvar for å bidra til å nå sykehusets
definerte miljømål.
Det er avdekket 6 avvik og 7 forbedringsforslag, som handler om at det
ikke er gjennomført risikovurdering av risikoen for å bli utsatt for vold
og trusler i arbeidssituasjonen. Internrevisjonen på dette temaet
indikerer at kravet om at det skal gjøres risikovurderinger av vold og
trusselsituasjonen for ansatte ikke er kjent. Funnene viser at det er behov
for betydelig økt fokus på denne plikten
Det ble gitt 2 avvik, 5 merknader og 1 beste praksis. Funnene indikerer
at det har vært stort fokus på oppdatering i TQM-dokumenter i de
reviderte seksjoner. Oppdatering av TQM-dokumenter krever
kontinuerlig fokus for å sikre at styrende dokumenter er gyldige og
Side 3 av 5
Medisinsk teknisk utstyr
HLR og beslutning ved
begrensning i livsforlengende behandling
oppdaterte.
Det er påpekt 4 avvik og 4 forbedringsforslag. Avvikene handler om
manglende dokumentasjon av gjennomført opplæring samt manglende
vurdering av behov for re-opplæring. Temaet for internrevisjon ble tatt
inn etter DSB sin revisjon om MTU. Funnene indikerer at det er behov
for ytterligere fokus på dokumentasjonskravene når det gjelder
opplæring.
Det ble gitt 5 avvik, 2 forbedringsforslag og 1 beste praksis på området.
Funnene gjelder manglende gjennomføring av systematisk HLRopplæring/manglende dokumentasjon av gjennomført opplæring.
Evaluering av gjennomførte revisjoner – reviderte seksjoner og revisjonsteam
Reviderte enheters evalueringer 2015/16 (7/25)
Internrevisor-teamenes evalueringer 2015/16 (16/25)
Evalueringen viser som tidligere år, gode resultater. Forholdsvis mange enheter har ikke evaluert
revisjonene i år.
Oppfølging av interne revisjoner
Klinikksjefer og stabsdirektører er ansvarlig for at funn fra interne revisjoner både følges opp i
praksis og blir dokumentert og ferdig behandlet i avvikssystemet (TQM Helse)
Dette er et linjelederansvar og følges ikke opp av internrevisjon bortsett fra når internrevisjonen
kommer på revisjon på samme sted.
Oversikt over status på oppfølging av revisjonsfunn:
Side 4 av 5
2016
2015
2014
2013
Videreutvikling av revisjonsmetodikken
For 2017 foreslås det å utvikle STHF sin internrevisjonsmetodikk til å også omfatte systematikk
for egenvurdering. Systematikk for egenvurdering er blant annet kjent fra landsomfattende tilsyn i
regi av Statens helsetilsyn. Erfaringer fra helsetilsynet tilsier at egenvurdering kan bidra til større
spredning, bevisstgjøring av lederansvar og mer effektivt og målrettet forbedringsarbeid. Målet
med å utvikle revisjonsmetodikken er to-delt:
 Effektivisering - antallet heldagsrevisjoner reduseres samtidig som at flere enheter reelt
involveres i revisjonen gjennom egenvurdering
 Kvalitetsforbedring: økt bevisstgjøring av leders ansvar for systematisk foredring og
læring på tvers i virksomheten
Innføring av egenkontroller som del av de interne revisjonene er fullt ut i tråd med høringsforslag
til forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten. Det fremkommer her i punkt 9.3 at
virksomheten systematisk må følge opp og vurdere om vedtatte rutiner og andre tiltak fungerer
hensiktsmessig og som forutsatt.
Det anbefales at egenvurdering inngår som en systematisk del av internrevisjonene i 2017.
Plan for internrevisjon 2017
I 2017 skal sykehuset innføre nytt forbedrings- og dokumentstyringssystem i regi av prosjekt DFS
som vil gi systemstøtte til planlegging, gjennomføring og oppfølging av internrevisjonene. Det
anbefales derfor at interne revisjoner gjennomføres annet halvår 2017 når systemet er tatt i bruk.
Tema for interne revisjoner besluttes i forkant.
Side 5 av 5