1. No category

Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF
Sakstittel: Interne revisjoner – resultater 2014 og tema 2015
Sak nr.
44-2015
Saksbehandler
Sakstype
Fagdirektør Halfrid Waage/
Sak til vedtak
kvalitetssjef Elisabeth Hessen/
kvalitetsrådgiver Liv H Carlsen
Møtedato
17.06.2015
Trykte vedlegg:
1. Internrevisjon 2014 – funn og vurdering
2. Risikovurdering – revisjonstema internrevisjon 2015.
Utrykte vedlegg: 0
Har saken betydning for pasientsikkerheten? JA. Interne revisjoner har som mål å forbedre
både kvalitet og pasientsikkerhet.
Ingress
I saken fremlegges resultater fra internrevisjon 2014 og forslag til tema for internrevisjon 2015.
Forslag til vedtak
1. Styret ber administrerende direktør om å følge opp resultater fra interne revisjoner 2014 slik at
læring og forbedring fremmes på tvers i virksomheten.
2. Styret tar plan og tema for interne revisjoner 2015 til etterretning.
Side 1 av 5
Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse
Internrevisjonen er en del av sykehusets internkontroll som skal bidra til å sikre at lover og krav
overholdes og bidra til kontinuerlig forbedring, styring og kontroll.
Internrevisjonen undersøker om krav i styrende dokumenter er kjent, dokumentert på en
hensiktsmessig måte og om kravene etterleves. Internrevisjonen gjennomføres som
systemrevisjoner – der det undersøkes om praksis er underlagt systematisk styring og kontroll
eller om dette skjer tilfeldig og avhenger av enkeltpersoner.
Resultater fra interne revisjoner publiseres på STHFs internettside, www.sthf.no/tilsynsrapporter,
sammen med resultater fra eksterne tilsyn og revisjoner. STHF ønsker åpenhet om sine resultater
og sitt systematiske forbedringsarbeid.
Revisjonstema
Revisjonstema er satt opp på områder der det er vurdert behov for å avklare om krav etterleves
og/eller områder som ledelsen ønsker å styrke gjennom å gi oppmerksomhet. Alle ledere og
medarbeidere er invitert til å gi innspill på aktuelle tema for revisjon. I tillegg er tema vurdert på
bakgrunn av resultater fra interne og eksterne tilsyn og revisjoner samt prioriterte satsnings- og
fokusområder. Temaer der det er vurdert et behov for å ha særskilt fokus revideres årlig, og i
tillegg velges det ut aktuelle tema hvert år på bakgrunn av en risikovurdering.
Felles revisjonstema gir informasjon om status og eventuelle trender for virksomheten som helhet,
og gir mulighet til å samle organisasjonen til felles målrettet forbedringsinnsats og læring. I tillegg
kan det settes opp valgfrie tilleggstema for den enkelte klinikk/stabsavdeling som gir tilgang på
styringsinformasjon på områder som de selv vurderer som spesielt relevante og risikoutsatte.
Rullerende revisjonsplan
Den rullerende 4-årige revisjonsplanen er inndelt i revisjonsgrupper bestående av 2-4
avdelinger/seksjoner som har potensial for felles læring, enten innen samme klinikk eller fra ulike
klinikker/lokasjoner. Med denne revisjonsmodellen deltar alle avdelinger/seksjoner i en revisjon
hvert år, som revidert enhet eller observatør, og det stilles krav om at også observatørene følger
opp relevante funn i revisjonsrapporten i egen enhet. Administrerende direktør eller styre kan
bestille ekstraordinære revisjoner utenom planen.
Det er gjennomført 25 av 30 planlagte revisjoner i 2014. Fire av revisjonene var rene
miljørevisjoner og fem revisjoner ble ikke gjennomført pga organisasjonsendringer. 9 av
revisjonene ble utsatt til våren 2015 pga organisasjonsendringene som ble gjennomført i 2014.
Revisjonsrapport og funn
Hver revisjon oppsummeres i en revisjonsrapport som overleveres leder i revisjonens
avslutningsmøte. ”
Revisjonsfunnene er kategorisert som:
 Eksempler på god praksis: ”Gullstandard” for STHF eller stor lokal forbedring
 For bedringsforslag/anmerkning: Potensial for forbedring
 Avvik: Ikke etterlevelse av krav som må korrigeres
Det er leders ansvar å følge opp revisjonsfunnene. Avdekkes gjennomgående forbedringsområder,
følges disse opp med felles tiltak på systemnivå. For å sikre en god forankring og styrke
forbedringsarbeidet anbefales det at sak om revisjonsresultater behandles i klinikkenes KPU. Som
fast tema på alle internrevisjoner undersøkes det om tidligere avvik er fulgt opp på en forsvarlig
Side 2 av 5
måte – både hos de reviderte enheter og hos observatører. Samlet gir funnene i
revisjonsrapportene grunnlag for å vurdere grad av styring og kontroll innen revisjonstemaet i
reviderte enheter.
Evaluering
Revisjonene evalueres både av den reviderte enhet og av internrevisorteamet og gir
internrevisjonen et grunnlag for systematisk forbedring.
Vurderinger
Revisjonstema 2014 - vurdering av styring og kontroll
Tabellene under viser sammenstilte revisjonsfunn og vurdering av styring og kontroll for hvert
revisjonstema for 2014.
Se vedlegg 1: Internrevisjon 2014 – funn og vurdering.
Revisjonstema:
Styring og kontroll:
Akseptabelt
Må justeres
Kritisk krever tiltak
Vurdering:
Oppfølging tidligere
revisjoner/ tilsyn
Læring på tvers gjennom observatørenes oppfølging av aktuelle funn fra
tidligere revisjoner, synes i hovedsak å være innarbeidet.
Forbedringspotensial i oppfølgingen av tidligere tilsyn i enkelte enheter:
 Det mangler dokumentasjon på at avvik er fulgt opp og ferdig behandlet i
TQMs Hendelsesmodul.
 Utdaterte styrende dokumenter i TQMs Dokumentstyringsmodul.
Personell må kunne være trygg på at prosedyrer er gyldige og kan følges.
Meldeplikt/ avviks- og
klagebehandling
Generelt synes det å være en positiv utvikling i STHFs meldekultur,
men lokale forbedringspotensial ifht:
 Kjennskap til de ulike meldepliktene
 Melding og oppfølging av uønskede hendelser i TQM
Legemiddelhåndtering/
samstemming
legemidler
Pasientadministrasjon
Implementering av
Pasientsikkerhetsprogrammets
innsatsområder
Helsehjelp til pasienter
uten samtykke som
motsetter seg helsehjelp
Smittevern,
arbeidsantrekk
Ivaretakelse av barn
Det gjennomføres ikke systematisk samstemming av legemidler
(inn/ut).
Feil håndtering av primær/ sekundær henvisning. Kan medføre at
pasientens rettigheter ikke blir ivaretatt.
Innsatsområdene ikke godt nok implementert, store lokale
variasjoner. Styrende dokumenter er ikke kjent/etterleves ikke for
eksempel fallprosedyre (nasjonal fagprosedyre utviklet ved STHF).
Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen er i varierende grad fulgt opp
med mål og tiltak i HMS-plan.
Varierende lokal kjennskap til prosedyren. Kan utgjøre en risiko for
pasientens rettsvern.
Prosedyren er kjent, men følges ikke systematisk opp, spesielt i
psykisk helsevern (klokker/ringer). Det fremkommer tydelig at leders
eksempel og oppfølging, er en suksessfaktor for å lykkes med
gjennomføringen. Behov for avklaringer.
Prosedyre ikke godt nok kjent, samtidig synes nettverket av
Side 3 av 5
som pårørende
Håndtering av
smittefarlige avfall
Taushetsplikt
Etterlevelse forskrift
humane celler og vev
(Beinbanken)
ISO 9001:
Fertilitetsavdelingen og
Arbeidsmedisin
barneansvarlige å ha god oppslutning.
Ny avfallsplan synes gjennomgående å være godt implementert, med
enkelte lokale unntak. Vikarer må sikres opplæring. Håndtering av
smitteavfall må særlig sikres. Etterlevelse av avfallsplanen avhenger
utover dette av tilrettelegging med utstyr og avfallsrom.
Krav til taushetsplikt og personvern synes å være godt kjent blant
personalet. Papirutskrifter som er tilgjengelige for uvedkommende og
innsyn til arbeidsplasser (PC-skjermer etc) utgjør mange steder en
potensiell risiko.
Forbedringspotensial knyttet til oppfølging av tilsyn og
gjennomføring/oppfølging av Ledelsens gjennomgåelse (LGG) og
dokumentasjon ved sporing av utstyr. Behov for å gjøre meldeplikten
bedre kjent (humane celler og vev). Alle ansvarsforhold knyttet til
beinbankens styrende dokumenter må avklares.
Svært god systematikk.
En stor del av forbedringsarbeidet synes å skje i forkant av revisjonene, ved at revisjonstemaene
gis særskilt fokus i de lokale forberedelsene.
Funnene viser store lokale variasjoner. Dette bør imidlertid være et godt grunnlag for læring på
tvers ved at både reviderte seksjoner/ avdelinger og observatører gjennomgår revisjonsfunnene for
egen læring. Eksempler på god praksis og arbeidet med systematisk kvalitetsledelse ved
Fertilitetsavdelingen og Arbeidsmedisin bør kunne gi gode bidrag til alle.
Evaluering 2014
Tabellene under viser evalueringer som er gjennomført i 2014 både av reviderte enheter og
internrevisorteamene.
Reviderte enheters evalueringer (13)
Internrevisorenes evalueringer (15)
Evalueringene for 2014 viser gjennomgående høy tilfredshet både hos reviderte enheter og i
revisorteamene. Alle evalueringer med innspill til forbedringer er gjennomgått med revisorene og
kompetansehevende tiltak gjennomføres i forkant av høstens revisjonsrunde.
Generelt er inntrykket at ledere og medarbeidere er godt forberedt, åpne i intervjuene og viser stort
engasjement for arbeidet sitt. Oppslutningen fra observatørene har gjennomgående vært god.
Side 4 av 5
Observatører som ikke har deltatt har fått tilsendt revisjonsrapporten og må følge opp denne på lik
linje med observatører som har deltatt.
Internrevisjon 2015
Revisjonstema
Følgende tema er faste årlige revisjonstema. De krever kontinuerlig fokus og oppfølging for å
minimalisere risiko og sikre læring og forbedring:
 Oppfølging av tidligere tilsyn og revisjoner
 Meldekultur. Avviks- og klagebehandling
 Legemiddelhåndtering
 Pasientadministrasjon
 Pasientsikkerhetsprogrammet
 Miljørevisjoner (ISO 14001) i april/ mai etter årlig plan for minirevisjoner miljø.
I tillegg anbefales følgende særskilte tema for 2015:
 Ernæring
 HLR, Hjertestans/ respirasjonsstans
 HMS: Vold og trusler
 HMS/ ytre miljø: Kjemikaliehåndtering
 Oppdatering TQM dokumenter
 Seksjoner med akkreditering og sertifisering (ISO 9001): Revisjonstema etter egen plan
godkjent av sertifiserings/akkrediteringsorganet.
Tema anbefales etter gjennomgang av aktuelle risiko- og satsningsområder og risikovurdering av
innkomne forslag.
Se vedlegg 2: Risikovurdering – revisjonstema internrevisjon 2015.
Revisjonsplan - uker
Revisjonene i 2015 gjennomføres i uke 39 – 48 i henhold til rullerende revisjonsplan. Det
revideres ikke i høstferien og i kirurgisk høstuke. Revisjonsplanen sendes på høring i
klinikkene.
Konklusjon
Resultatet av revisjonene viser til dels store lokale variasjoner på styring og kontroll innen
revisjonstemaene. Det må sikres at funn blir fulgt opp med relevante forbedringstiltak, både i
reviderte enheter og hos observatører. For å støtte lederne i dette arbeidet bør resultat fra
internrevisjon 2014 behandles i klinikkenes kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg.
De anbefalte revisjonstema for 2015 foreslås gjennomført i henhold til rullerende revisjonsplan i
foreslåtte uker.
Side 5 av 5