UTFORDRENDE
ATFERD
ÅRSAKER OG SAMMENHENGER
Stiftelsen SOR
psykologspesialist
Jarle Eknes
1
 Problematisk-, vanskelig-, uønsket-, uakseptabel- og overskytende atferd
 Problematferd (etterhvert uhensiktsmessig begrep)
 Fokus på at person utgjorde eller skapte problemer (problem fokus)
 Utfordrende atferd
 Fokus på at atferden byr på utfordringer, og dermed også muligheter
(optimistisk, positivt fokus)
2
UA - Årsaker og sammenhenger
 Selvskading, selvstimulering, utagerende atferd som vold mot ting eller
personer, lovbrudd, avvikende seksuell atferd og brudd på sosiale
normer
 7-17 % av utviklingshemmede har ofte eller i perioder utfordrende atferd
(avhengig av hvor vi trekker grensen for definisjonen)
Vårt fokus: voldelige og aggressive handlinger mot seg selv
(selvskading) og ting / personer (utagering)
3
UA - Årsaker og sammenhenger
 “Atferd som et individ iverksetter mot seg selv gjentatte
ganger, og som direkte resulterer i fysisk skade på denne
personen”
 2-9 % blant utviklingshemmede utenfor institusjoner
 15-40 % blant personer som bor på institusjoner
 5-10 % for hele populasjonen pu
4
UA - Årsaker og sammenhenger
 Slår seg i hodet, dunker hodet mot vegg, klorer seg til blods, biter seg i
leppene eller tungen, trykker fingrene mot øynene, putter skadelige
objekter i munnen (pica) osv.
 Biting og suging på hendene mest utbredt generelt
 Trykking mot øyne spesielt vanlig blant svaksynte
 Biting spesielt utbredt blant Lesh-Nyhan syndrom
 De fleste har flere typer selvskading
 Hyppighet og intensitet varierer sterkt
 Fysiske konsekvenser: Noen påfører seg selv varige, uoprettelige skader
som f.eks. nedsatt syn og hørsel
 Sosiale konsekvenser: unngå personen, isolert, få aktiviteter sammen med
5
andre og sammenhenger
UA - Årsaker
 Økt risiko:
 Ung alder, autisme, nedsatt syn, dårlig utviklede
kommunikasjonsferdigheter, lite aktiviteter i hverdagen
 Kronisk smerte, kroppslige irritasjoner, bivirkninger, hypersensitivitet for
sensoriske stimuli, hyperaktivitet, søvnforstyrrelser, nevrologiske skader og
diverse syndromer
 Alvorlig og dyp utviklingshemming
 Ved syndromer som Lesh-Nyhan og tourette syndrom er selvskading uavhengig av
grad av mental retardasjon.
6
UA - Årsaker og sammenhenger
 Lesh-Nyhan syndrom: selvskading ett av de diagnostiske
kriteriene. Karakteristisk: biter i fingre, lepper og tunge.
Dramatisk selvskading, starter i 1. eller 2. leveår.
 Cornelia de Lange syndrom: ofte fremstilt som
selvskadingssyndrom, men selvskadingen er langt mer
påvirkelig av psykologiske og miljøterapeutiske tiltak enn
Lesh-Nyhan
 Tourette syndrom: 17-53 % viser noe / mye selvskading,
men vanligvis mild. Vanligst: hodedunking, biting i tunge,
kinn, lepper, slag mot egen kropp. Også lettere å behandle
enn Lesh-Nyhan.
7
UA - Årsaker og sammenhenger
 Smith-Magenis syndrom: (feil i kromosom 17);
Hyperaktivitet, klemming av hender når de blir engasjerte /
opphisset, raseriutbrudd, slag mot hodet, hånd- og
neglebiting o.L.
 Autisme: dobbelt så stor risiko for å utvikle selvskading som
gruppen utviklingshemmede generelt
 Blinde: skaffer seg synsstimulering ved press mot øynene
8
UA - Årsaker og sammenhenger
UA - Årsaker og sammenhenger
UA - Årsaker og sammenhenger
 Vanlig hos vanlige barn
 Særlig hodedunkink, biting i hånd. Skiller seg i form og intensitet fra voksne
utviklingshemmede
 Tidlige faser: 68 % av dem med selvskading begynte å skade seg før
fylte 6 år
(Schneider m.Fl., 1996)
 Sykdom kan føre til selvskading
 Autister har oftere øreinfeksjoner
 Eksperimentering, forsterkning:
Årsakene til at det oppstår kan være forskjellig fra årsakene
til at det fortsetter
9
UA - Årsaker og sammenhenger
* sosial oppmerksomhet
* unngå ubehag / flukt
* oppnå materielle goder
* sensoriske stimuli
+ andre komplekse forhold
stort sett ikke en årsak / sammenheng, men flere
10
UA - Årsaker og sammenhenger
 Selvstimulering: individets forsøk på å oppnå likevekt (homeostase); må ha
en viss grad av stimulering
 Selvskading forstås i fortsettelsen av dette som et sterkere
virkemiddel for å overkompensere for et stimulifattig miljø
 Særlig når selvskading er rytmisk, repeternde og ligner selvstimulering.
11
UA - Årsaker og sammenhenger
 Opioide peptider (endorfiner,dynorfiner og enkefaliner; stoffer med
morfinlignende virkning) involvert i selvskadende atferd. Mye teoretisk
oppmerksomhet siste 20 år.
 Støtte: opiatblokkerne naxolone og naltrexone bidratt til redusert
selvskading for noen
 I beste fall del-forklaring for noen
 1: Homeostase / likevekt: ved nedsatt følsomhet for smerte og sensorisk
stimulering grunnet overvekt av endogene opioider; sterke virkemidler for
å oppleve et visst minimum av sensorisk stimulering
 2: Fysisk avhengig av opioid stimulering, utfører selvskading for å unngå
ubehaget ved fallende nivå av opioider, eller for å fortsette å kjennne
behagelig følelse ved høyt opioid nivå
 3: Smertelindrende; selvskading aktiverer opioider som gir
12
UA - Årsaker og sammenhenger
smertereduksjon og lindring (støtte:selvskading mot smertested)
 Nevrokjemiske teorier (dopaminerge og serotinerge hypoteser):
forstyrrelser i signaloverføringene fører til selvskading. Så langt ikke støttet ved
dokumentert effekt av medikamenter (generelt), men kanskje undergrupper
 Tvangssyndrom: mange med selvskading har også tvangshandlinger.
Medisinering mot tvangshandlinger har også redusert selvskading -for noen. =
tvangshandling, men selvskading kan også være avledning fra vanskelige
tvangstanker.
 Kroppslig uro selvskading sammenheng med menstruasjon, sult, stress
 Mental helse selvskading symbol / uttrykk for psykiske vansker,
fortvilelse, skyldfølelse, straffer seg selv, gir indre smerte et ytre uttrykk,
opprettholde negativt selvbilde, at andre ikke ser på dem som attraktive
13
UA - Årsaker og sammenhenger
 Noen av de samme mekanismene, særlig når det gjelder miljø-faktorer:
50 % av selvskadere viser også utagerende atferd.
 Aggresjon og sinne er naturlig og konstruktivt: blant våre grunnfølelser.
 sentralt i sunn selvhevdelse, helsebringende
 nyttig for andre (miljøvern, menneskerettigheter, politikkk)
 kontinuum fra konstruktiv til destruktiv aggresjon
 destruktiv: manglende kontroll, manglende alternativer
14
UA - Årsaker og sammenhenger
 Spenningsreduksjon: hurtigere fall i hjerterate og blodtrykk hos de som
fikk reagere med sinne etter å ha blitt provosert, enn de som ikke fikk
avreagere.
 Somatiske sammenhenger: tumor, hjerteinfarkt, multiple sklerose,
alzheimers sykdom, AIDS, ryggplager, allergi, følgetilstander ved hjerteog respirasjonsstans, huntingtons chorea, stoffskiftesykdommer m.m.
Kan gi betydelig lavere terskel for frustrasjon og irritasjon som leder til
aggressivitet.
 Hjerneskader i voksen alder har også ført til redusert
aggressivitet.
15
UA - Årsaker og sammenhenger
 Hjernestrukturer involvert i aggresjon:
 hypothalamus, limbiske system, amygdala, temporallappene,
prefrontal cortex
 Flertallet (generelt i befolkningen) av de som begår gjentatte alvorlige
voldshandlinger har påviselige skader og forstyrrelser i hjernen
 Betyr ikke at årsaken til vold er organisk; de fleste med slike
forstyrrelser / skader er temperamentsfulle og oppfarende uten at de tyr
til vold
 Reduserer terskelen for å bli irritert, provosert, reduserer evnen til å
forstå situasjoner, konsekvenser
16
Økerogtilbøyeligheten
UA - Årsaker
sammenhenger
spenning og ubehag
til å bruke vold som virkemiddel for å redusere
 Hormoner:
 mer enn 60 % av voldelig kriminalitet blant kvinner begått i den
premenstruelle uken (Elliot, 92)
 stoffskiftesykdommer som hyper- og hypothyreose kan gi
følelsesmessig ustabilitet / øke risiko for å ty til vold
 Epilepsi
 aggresjon kan i noen tilfeller utløses av epilepsi
 jo mer organisert og målrettet slike handlinger er, desto mindre sjanse
er det for at det skyldes epilepsi
 overdoseringer av antiepileptika kan øke aggressivitet
17
UA - Årsaker og sammenhenger
 Psykoser
 personer som normalt ikke er utagerende, kan bli farlige for seg selv
og andre under innflytelse av vrangforestillinger
 redde, reagerer med utagering for å beskytte seg mot det de opplever
som truende
 kan angripe uavhengig av tidligere god relasjon
 ofte avhengig av sikkerhetssone for ikke å føle seg invadert / truet
 Angst
 agresjon forsvar mot sterk angst
 forsvare seg, fortvilelse, forsøker å slå seg ut av et indre ubehag som
oppleves som utenfor deres kontroll
 sterke / stramme lukter under utagering er tegn på kraftig angst
18
UA - Årsaker og sammenhenger
 Kjønn
 aggresjon og vold hyppigst hos menn i de fleste kulturer
 10-20 % av de mest utagerende og farlige pasientene ved psykiatriske
institusjoner i Norge er kvinner (Føyn, 97)
 forskjellene kun store når det gjelder alvorlig utagering / vold
 ved mildere utagering er forskjellene mindre
 Alder
 de fleste voldshandlinger begås av personer mellom 20 og 40 år
 tendensen til til aggresjon og vold synker drastisk etter fylte 40 år
 noen kan på grunn av spesielle skader / hjerneorganiske forandringer
eller spesielt uheldige miljøbetingelser få økt aggresjon, selv om de er
“eldre”
19
UA - Årsaker og sammenhenger
 Døgn variasjoner / syklus
 lav toleranse for stimuli / krav f.eks. om morgenen
 årstider
 intervaller på flere måneder
 Modellæring
 noen er ekstra påvirkelig for voldsscener
 kopierer det de ser på tv eller blant medbeboere / elever/ klienter
 Alkohol, røyk og kaffe
 noen reagerer på alkohol med aggressivitet (direkte eller indirekte;
alkohol kan forstyrre virkningen av medikamenter)
 nikotin kan dempe aggresjon for noen
 høyt kaffeforbruk kan føre til økt blodtrykk, skjelving og uro
(angst), som igjen kan føre til lavere aggresjonsterskel
20
UA - Årsaker og sammenhenger
 benzodiazepiner kan gi økt opphisselse, i stedet for ro (som er ønsket effekt)
 hydosenevroleptika og trisykliske antidepresiva kan gi forvirringstilstand
(delir) ved høy dosering, men også ved lavere dosering hos spesielt
disponerte
 lavdosenevroleptika kan uløse aggresiv atferd gjennom ekstrapyramidale
bivirkninger, bl.a. irriterende/ubehagelig vandretrang
 serotonin-reoptakshemmere kan gi økt uro med skjelving, søvnvansker og
angst, som igjen utløser utfordrende atferd hos enkelte -kan også virke inn
på andre medikamenter (medfører overdosering)
 Reagerer på medikamentelt skapt uro som på annet fysisk ubehag og psykisk
/ sosialt skapt uro
21
UA - Årsaker og sammenhenger
UA - Årsaker og sammenhenger
 Noen viser mer sinne mot dem som står dem nærmest (god relasjon)
 Holder igjen, og slipper ut trykket når de er trygge
 Tillitserklæring når personen viser oss både sine beste og verste sider
 Andre er spesielt utprøvende / usikre når de møter nye personer de
skal forholde seg til
 Setter personalet på prøve
 Styrkeprøve som personalet må vise seg verdig for å bestå
22
UA - Årsaker og sammenhenger
Noen retter skyld og aggresjon innover, andre utover
Hva som er mest virksomt i miljøet er av og til avgjørende for
selvskading/utagering
 Frustrasjon
 kan føre til fortvilelse eller sinne
 kan skape beredskap for aggresiv atferd, men utagering, selskading
eller sinne er ikke eneste måte å reagere på
 ikke en forutsetning for aggresiv atferd
 Trygghet
 skaper forutsigbarhet ved å skade seg selv eller andre (i perioder med
kaos), vet hvilke reaksjoner som venter
 kortvarig gevinst ved gjentagende utfordrende atferd
23
UA - Årsaker og sammenhenger
 i en situasjon preget av få påvirkningsmuligheter kan vold mot andre
eller seg selv være et fortvilet forsøk på å få kontroll over en
vanskelig virkelighet
 viser en viss styrke, som kan være i kontrast til den svake posisjonen
man ellers har
 markere egen eksistens
25
UA - Årsaker og sammenhenger
Man ønsker å bli elsket
er ikke det mulig,
vil man bli beundret.
Er ikke det mulig, vil man bli fryktet.
Er det også umulig,
vil man bli avskydd
og foraktet
Mennesket ønsker å være betydningsfullt.
Sjelen fryser ved tanken på tomrommet,
og vil ha kontakt
for enhver pris.
Hjalmar Søderberg (1869-1941)
26
UA - Årsaker og sammenhenger