Tack för att du har valt att lista dig hos oss på
Ekeby Hälsocenter Vårdcentral!
Hur fick du kännedom om oss?
familj/vän
annons
internet
radioreklam
artikel/övrigt
För att slutföra listningen behöver vi din underskrift nedan.
Jag bekräftar att jag vill LISTA mig hos Ekeby Hälsocenter (3038)
Jag önskar information från Ekeby Hälsocenter per epost
Som listad på vårdcentralen får du alltid välja vilken av våra läkare du vill gå till.
Vill du lista dig på en specifik allmänläkare gör du det här:
Jag önskar lista mig på Husläkare Erik Pettersson (3960)
Jag önskar lista mig på Husläkare Karin Tengholm (3964)
Jag önskar lista mig på Husläkare Marek Jerwanski (3046)
Jag önskar lista mig på Husläkare Karin Hillerdal Hagströmer (3999)
Jag önskar lista mig på Husläkare Jan Falldalen (4007)
Personnummer
________________________________
Namn
________________________________
Epostadress
________________________________(frivilligt)
Mobiltelefon
________________________________(frivilligt)
Datum
________________________________
Underskrift
________________________________
För barn under 18 år undertecknar målsman
(Det är gratis att lista dig och du kan lista om dig när du vill)
När du har skrivit under denna blankett, vänligen lämna den i receptionen, sänd den i bifogat
frankerat kuvert eller scanna blanketten (efter underskrift) och skicka till
[email protected]
Blanketten returneras till Ekeby Hälsocenter Ekeby bruk A1 752 75 Uppsala
Mer info på www.ekebyhalsocenter.se eller 018 611 08 00