1. No category

MARKÖRBASERAD JOURNALGRANSKNING JANUARI 2013-JUNI 2016
Skador i vården
PÅ NATIONELL- SAMT REGION- OCH LANDSTINGSNIVÅ
Skador i vården
1
Skador i vården
2
Förord
Denna redovisning av skador och vårdskador omfattar 58 473 granskade vårdtillfällen på akutsjukhus under perioden januari 2013-juni 2016. Metoden som
använts är Markörbaserad Journalgranskning (MJG). Den senaste rapporten
(publicerad i juni 2016) visade en minskning av antalet vårdskador under perioden 2013 – 2015. I rapporten sågs dock en tendens till ett ökat antal vårdskador under andra halvåret 2015. Detta motiverade en sammanställning av granskningsresultaten från första halvåret 2016.
Länk till rapport Skador i vården – utveckling 2013-2015 via SKL:s webbutik.
I föreliggande rapport presenteras granskningsresultaten för hela perioden januari 2013-juni 2016. Det är glädjande att se att det kvarstår en statistiskt säkerställd minskning av det totala antalet vårdskador mellan första halvåret 2013
och samma period 2016. Förekomsten av vårdrelaterade infektioner, blåsöverfyllnad och svikt i vitala funktioner minskade signifikant. Minskningen förklaras till del av det omfattande förbättringsarbete som genomförts med ledning av
tidigare granskningsfynd. En sammanställning av detta förbättringsarbete som
genomförts på sjukhus- och kliniknivå med utgångspunkt i resultaten av
journalgranskningen 2013 – 2015 publicerades i december 2016.
Ett oroande nytt fynd är att andelen utlokaliserade patienter har ökat från 3 procent 2015 till nästan 5 procent första halvåret 2016. Frekvensen vårdskador var
närmare 14 procent för utlokaliserade patienter - dubbelt så hög som för patienter som vårdades på en avdelning med specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten.
Både denna och tidigare rapporter visar på vikten av att långsiktigt följa frekvensen av olika typer av skador och faktorer som kan påverka skadeutfallet,
som t.ex. andelen utlokaliserade patienter. Det är därför viktigt att journalgranskningen fortsätter, så att effekten av insatta åtgärder kan följas. SKL har
för avsikt att regelbundet (varje halvår) uppdatera denna sammanställning.
I tidigare rapporter har data på nationell nivå presenterats, men i föreliggande
rapport har SKL i samråd med landsting/regioner även valt att presentera data
på landstings- respektive regionnivå. Resultaten är primärt av intresse för respektive landsting/region, men skillnader och trender i förekomsten av olika typer av skador ger också möjlighet till erfarenhetsutbyte mellan landsting/regioner. Detta är första gången som resultaten bryts ned till denna nivå.
Resultaten måste tolkas med viss försiktighet, vilket diskuteras i rapporten.
Rapporten har tagits fram av Hans Rutberg, Eva Estling, Per Wiger och Carina
Ålenius på SKL. Madeleine Borgstedt-Risberg vid Centrum för hälso- och vårdutveckling i Region Östergötland har bidragit med statistisk kompetens. Urban
Nylén och Michael Soop från Socialstyrelsen har deltagit i analysarbetet.
Stockholm i december 2016
Hans Karlsson
Avdelningen för vård och omsorg
Skador i vården
3
Innehåll
Sammanfattning ................................................................................................. 5
De viktigaste fynden är ....................................................................................... 5
Undersökningen bekräftar tidigare fynd ............................................................. 5
Bakgrund ............................................................................................................. 6
Jämförelse över tid, nationell nivå ........................................................................ 7
Utlokalisering ........................................................................................................ 9
Kommentarer ......................................................................................................10
Jämförelser över tid, region/landstingsnivå .................................................12
Blekinge ..............................................................................................................13
Dalarna ...............................................................................................................14
Gotland ...............................................................................................................15
Gävleborg ...........................................................................................................16
Halland ...............................................................................................................17
Jämtland .............................................................................................................18
Jönköping ...........................................................................................................19
Kalmar ................................................................................................................20
Kronoberg ...........................................................................................................21
Norrbotten ..........................................................................................................22
Region Skåne .....................................................................................................23
Stockholm ...........................................................................................................24
Sörmland ............................................................................................................25
Uppsala ..............................................................................................................26
Värmland ............................................................................................................27
Västerbotten .......................................................................................................28
Västernorrland ....................................................................................................29
Västmanland ......................................................................................................30
Västra Götaland .................................................................................................31
Örebro ................................................................................................................32
Östergötland .......................................................................................................33
Skador i vården
4
Sammanfattning
Denna sammanställning av skador och vårdskador omfattar över 58 473 granskade vårdtillfällen under perioden januari 2013 - juni 2016. Undersökningens
storlek gör den till den största nationella journalgranskningsstudie som genomförts internationellt sett.
De viktigaste fynden är

Antalet vårdskador, särskilt vårdrelaterade infektioner och trycksår,
tycktes öka under andra halvåret 2015. Denna trend fortsatte dock inte
under första halvåret 2016

En statistiskt säkerställd minskning av det totala antalet vårdskador har
skett mellan första halvåret 2013 och samma period 2016

Förekomsten av vårdrelaterade infektioner, blåsöverfyllnad och svikt i
vitala funktioner minskade signifikant under denna period

Andelen vårdtillfällen där patienter utlokaliseras ökar

Frekvensen vårdskador är dubbelt så hög för utlokaliserade patienter

Utlokalisering innebär en patientsäkerhetsrisk och kraftfulla åtgärder
behöver sättas in mot orsakerna till utlokaliseringar. Om utlokalisering
ändå måste användas ska det ske på ett sätt som minimerar riskerna för
patienterna
Undersökningen bekräftar tidigare fynd
 100 000 patienter på svenska sjukhus får varje år undvikbara skador
(vårdskador) av varierande allvarlighetsgrad
 Vårdtiden för patienter som får en vårdskada är mer än dubbelt så lång
som för patienter som inte fått någon skada
 Kostnaden för den extra vårdtid på sjukhus som beror på vårdskador
beräknas till ungefär 7 miljarder kronor årligen
Skador i vården
5
Bakgrund
Kartläggning av förekomsten av skador vid vård på akutsjukhus med hjälp av
Markörbaserad journalgranskning (MJG) påbörjades 2012 och sker idag på nästan alla Sveriges akutsjukhus. Sammanlagt har över 60 000 vårdtillfällen granskats. SKL har redovisat de nationella resultaten i ett antal rapporter och även
beskrivit de ekonomiska aspekterna av skador i vården i rapporten ”Patientsäkerhet lönar sig”. Grunden för förbättringsarbete är att upptäcka oönskade
utfall, att identifiera orsakerna till dessa, att vidta åtgärder och att utvärdera
åtgärdernas effekt.
MJG innebär att patientjournaler granskas på ett systematiskt sätt för att kvantifiera och kategorisera skador som drabbat patienterna. Att bara mäta antalet skador genom att använda journalgranskning förbättrar inte patientsäkerheten om
inte fynden analyseras, åtgärder vidtas och uppföljning sker. Två sammanställningar av de förbättringsarbeten som genomförts på sjukhus- och kliniknivå
med utgångspunkt i resultaten av journalgranskning 2013 – 2015 har publicerats, den senaste i december 2016. I den rapporten redovisas 268 olika förbättringsarbeten inom 17 olika områden.
Den som vill läsa mer om MJG-metoden och resultaten hänvisas till rapporten
”Skador i vården - utveckling 2013-2015” som gavs ut i juni 2016. Samtliga
rapporter och handboken med markörbeskrivning kan laddas ner via länk till
SKL:s webbutik. Rapporten som redovisade granskningsresultat för perioden
2013-2015 visade att det skett en statistiskt säkerställd minskning av både antalet skador och antalet vårdskador. Ett observandum var dock att det fanns en
tendens till ett ökat antal skador och vårdskador under andra halvåret 2015. Särskilt ökade antalet vårdrelaterade infektioner och trycksår. För att klarlägga om
ökningen av antalet skador och vårdskador var ett trendbrott eller en slumpmässig variation redovisas här även resultat för första halvåret 2016.
En ny variabel som infördes i MJG-granskningen från och med 2015 var uppgiften om patienten under hela eller en del av vårdtiden varit utlokaliserad. Utlokaliserad patient definieras enligt Socialstyrelsen som ”en inskriven patient
som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och
medicinskt ansvar för patienten”. De patientsäkerhetsproblem som kan uppstå
vid utlokalisering har diskuterats flitigt de senaste åren och ett nytt och mycket
intressant fynd i den rapport som gavs ut i juni 2016 var att andelen vårdskador
var dubbelt så hög hos patienter som utlokaliserats. I föreliggande rapport har
därför denna variabel följts upp.
Granskningsresultaten för första halvåret 2016 har analyserats och resultaten
presenteras på såväl nationell som på landsting/regionnivå. Det är första gången
resultaten bryts ned till denna nivå, vilket gör att de måste tolkas med viss försiktighet. I handboken för MJG nämns att trots att utbildningen i MJG standardiserats i landet kommer det att finnas skillnader mellan olika sjukhus i granskningsprocessen som leder till variation i granskningsresultaten. Återkommande
utbildningsinsatser för validering och samarbete i nätverk mellan granskningsteam kan minska variationen.
På sjukhus med stor kirurgisk verksamhet kommer man att finna fler skador än
på sjukhus med företrädesvis medicinsk inriktning, då skadefrekvensen inom
kirurgisk verksamhet är högre än inom medicinsk verksamhet. Metoden har därför inte bedömts lämpad för jämförelser mellan sjukhus, men är tillräckligt stabil på sjukhusnivå för att följa utvecklingen av vårdskador över tid. Nationella
Skador i vården
6
data kan användas för att kontrollera hur de egna resultaten står sig i jämförelse
med medelvärden för övriga sjukhus i landet.
I flera landsting/regioner har man även valt att analysera data på övergripande
landstingsnivå för att följa trender över tid. Alla har inte utnyttjat denna möjlighet. I den här rapporten har SKL i samråd med landsting/regioner valt att presentera data på landsting/regionnivå. Efter 3,5 års granskning kan antalet granskade vårdtillfällen anses vara tillräckligt stort för att det ska vara meningsfullt
att presentera data på den nivån. Resultaten är primärt av intresse för respektive
landsting/region men skillnader och trender i förekomsten av olika typer av skador ger möjlighet till benchmarking. När data analyseras halvårsvis på landstingsnivå och även för de olika skadetyperna blir den statistiska slumpvariationen stor. Statistisk analys har därför endast skett av resultaten på nationell
nivå.
Tabell 1. Andel vårdtillfällen (vtf) med skador (undvikbara och icke undvikbara) respektive
vårdskador (undvikbara skador) omräknat till nationell nivå. I parentes står 95-procentigt
konfidensintervall
Resultat granskade journaler
Omräknat till nationell nivå
vtf med skador
vtf med
vårdskador
vtf med skador
vtf med
vårdskador
År 2013
13,1 (12,7–13,6)
8,7 (8,3–9,1)
14,5 (13,9–15,1)
9,6 (9,0–10,1)
År 2014
11,6 (11,2–12,1)
7,4 (7,1–7,8)
12,6 (12,0–13,2)
7,9 (7,5–8,4)
År 2015
10,9 (10,4–11,4)
7,0 (6,6–7,4)
12,4 (11,7–13,2)
7,9 (7,2–8,5)
År 2016
(första
halvåret)
11,5 (10,7-12,3)
7,5 (6,8-8,1)
Vid omräkning av resultaten till nationell tas hänsyn till sjukhusens relativa
storlek enligt Socialstyrelsens patientregister. Detta kommer även att göras för
2016 när granskningsresultatet för hela året föreligger. Skälet till att omräkning
görs är att antalet granskade vårdtillfällen vid de tre olika sjukhustyperna (universitetssjukhus, länssjukhus, länsdelssjukhus) inte är helt representativt för det
verkliga antalet vårdtillfällen vid dessa sjukhustyper enligt Socialstyrelsens
patientregister.
Jämförelse över tid, nationell nivå
Tabell 2. Andel (%) vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara) respektive
vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Förekomsten av skador och vårdskador var signifikant lägre första halvåret
2016 jämfört med första halvåret 2013.
Skador i vården
7
Figur 1. Andel % vårdtillfällen (vtf) med skador (undvikbara och icke undvikbara) respektive
vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per månad 2013- 2016.
Tabell 3. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skador per halvår
Förekomsten av vårdrelaterade infektioner, andra typer av skador, blåsöverfyllnad och svikt i vitala funktioner var signifikant lägre första halvåret 2016 jämfört med första halvåret 2013.
Skador i vården
8
Utlokalisering
Utlokaliserad patient definieras enligt Socialstyrelsen som ”en inskriven patient
som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och medicinskt ansvar för patienten”.
Totalt registrerades 721 patienter som utlokaliserade (n = 217, 203 resp. 301)
under perioden 2015-juni 2016 vilket motsvarar 4 procent av alla patienter. 71
procent av de utlokaliserade patienterna var 65 år eller äldre, motsvarande andel
för ej utlokaliserade var 65 procent. Medelåldern för de utlokaliserade patienterna var 69 år (18-98 år) och för de ej utlokaliserade 67år (18-108 år).
Andelen patienter som utlokaliserats har ökat under första halvåret 2016 jämfört
med första halvåret 2015, från 3,2 till 4,9 procent (figur 2). Ökningen är statistiskt säkerställd. Under hela 2015 var 3,1 procent av patienterna utlokaliserade,
under första halvåret 2016 4,9 procent. Även denna skillnad är statistiskt säkerställd.
Figur 2. Andel patienter som utlokaliserats per halvår.
20
18
16
Andel (%)
14
12
10
8
6
4
2
0
Jan-Juni
n=6 748
Juli-dec
n=6 737
2015
Skador i vården
Jan-Juni
n=6 146
2016
9
Av de utlokaliserade patienterna hade 18,6 procent skador och 13,7 procent
vårdskador. För de ej utlokaliserade patienterna var motsvarande siffror 10,8
respektive 6,9 procent (figur 3). Skillnaden i skadefrekvens mellan utlokaliserade och ej utlokaliserade patienter är signifikant för både skador och vårdskador.
Figur 3. Andel (%) vårdtillfällen med skador (både undvikbara och icke-undvikbara) och
vårdskador (undvikbara skador) hos utlokaliserade respektive ej utlokaliserade patienter
Skador
Vårdskador
20
18
16
Andel (%)
14
12
10
8
6
4
2
0
Utlokaliserad
Ej utlokaliserad
Kommentarer
Den senaste SKL-rapporten om skador i vården (publicerad i juni 2016) visade
en minskning av antalet vårdskador under perioden 2013 – 2015. Ett oroande
tecken var dock att det fanns en tendens till att antalet vårdskador, särskilt vårdrelaterade infektioner och trycksår, ökade under andra halvåret 2015.
Om det berodde på att den uppmärksamhet på patientsäkerhet, som funnits under tiden för den nationella patientsäkerhetsöverenskommelsen (2011-2014),
minskat när de ekonomiska stimulansmedlen försvunnit eller om det berodde på
andra faktorer är oklart. I rapporten skrev man att den fortsatta MJG-granskningen får visa om ökningen av skador och vårdskador är ett trendbrott eller en
slumpmässig variation.
Under första halvåret 2016 har sammanlagt 6146 vårdtillfällen granskats och
det är glädjande att se att det kvarstår en statistiskt säkerställd minskning av det
totala antalet vårdskador mellan första halvåret 2013 jämfört med samma period
2016. Andelen vårdtillfällen med vårdrelaterade infektioner, blåsöverfyllnad
och svikt i vitala funktioner minskade signifikant under denna period.
Även om det går att påvisa en minskning av antalet vårdskador enligt ovan så
anas ett trendbrott i utvecklingen. Fram till mitten av första halvåret 2015 sker
en tydlig minskning av antalet skador och vårdskador (Figur 1). Under de följande 12 månaderna skedde ingen fortsatt minskningen. Skälet till att antalet
skador och vårdskador tycktes öka sista halvåret 2015 är oklart, men en bidragande orsak till att skadenivån nu 2016 ligger något högre än under 2015 kan
vara att andelen utlokaliserade patienter ökar. Utlokalisering av patienter ökar
antalet vårdskador. Kraftfulla åtgärder måste därför vidtas så att utlokalisering
av patienter kan undvikas. Om utlokalisering ändå måste användas ska det ske
på ett sätt som minimerar riskerna för patienterna. Hur detta kan göras beskrivs
Skador i vården
10
i SKL-rapporten ”Ingen på sjukhus i onödan - hur kan vi tillsammans minimera
överbeläggningar och utlokaliseringar för patientens bästa” som publicerades
hösten 2016. Länk till rapporten via SKL:s webbutik.
Minskningen av antalet vårdskador förklaras till del av det omfattande förbättringsarbete som bedrivits på sjukhusen med ledning av tidigare granskningsresultat. En sammanställning av de förbättringsarbeten som genomförts på sjukhus- och kliniknivå med utgångspunkt i resultaten av journalgranskningen 2013
– 2015 publicerades i december 2016. Sammanlagt 268 förbättringsarbeten redovisades inom 17 olika områden (tabell 4).
Tabell 4. Förbättringsarbeten inom olika skadeområden
Skadeområden
Antal
förbättringsarbeten
Skadeområden
Antal
förbättringsarbeten
Trycksår
44
Dokumentationsbrister
14
Metodstöd för
ökad
patientsäkerhet
41
Läkemedel
12
Fall
26
Hud- kärlskada
12
Vårdrelaterade
infektioner
25
Nutritionsproblem
11
Blåsöverfyllnad
18
Återinskrivningar
6
Kirurgiska
skador
17
Otillräcklig
smärtbehandling
5
Svikt i vitala
funktioner
17
Patientmedverkan
3
Övergångar i
vården
15
Utlokaliserade patienter
2
Även om det är glädjande att skadorna minskat under perioden 2013-15 så skadas fortfarande alltför många patienter i svensk sjukvård. Fortfarande får cirka
100 000 patienter årligen vårdskador av varierande allvarlighetsgrad. Vårdtiden
för patienter som får en vårdskada är mer än dubbelt så lång som för patienter
som inte drabbas av skada. Kostnaden för den extra vårdtid på sjukhus som beror på vårdskador beräknas till ungefär 7 miljarder kronor årligen.
Både denna och tidigare rapporter visar på vikten av att långsiktigt följa skadefrekvens, skadetyper och faktorer som kan påverka antalet vårdskador, som till
exempel andelen utlokaliserade patienter. Det är därför viktigt att journalgranskningen fortsätter, så att effekten av insatta åtgärder kan följas. SKL har
för avsikt att regelbundet (varje halvår) publicera uppdaterade sammanställningar av utvecklingen.
Skador i vården
11
Jämförelser över tid,
region/landstingsnivå
Som tidigare nämnts i denna rapport har utbildningen i MJG, baserad på handboken som gavs ut 2012, standardiserats i landet. Trots detta kommer det att finnas skillnader mellan olika sjukhus i granskningsprocessen som leder till variation i granskningsresultaten. Ett annat skäl till variation när data analyseras på
landstingsnivå är statistisk slumpvariationen beroende på det mindre antalet
granskade vårdtillfällen.
I samband med introduktionen av handboken och starten av den nationella
granskningen gav SKL ett stort antal utbildningar i landsting/regioner. SKL har
fortsatt att ge utbildningar i MJG metoden men kan också om intresse finns arrangera lärandeseminarier med syfte att standardisera användningen av metoden. Ett fortsatt arbete behövs för att bestämma metodens reliabilitet och återkommande utbildningsinsatser för validering och samarbete i nätverk mellan
granskningsteam kan minska variationen.
Resultaten är primärt av intresse för respektive landsting/regioner för att följa de
egna resultaten över tid ger också möjlighet till benchmarking. Statistisk analys
har därför endast skett av resultaten på nationell nivå.
Skador i vården
12
Blekinge
Tabell 5. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 6. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
13
Dalarna
Tabell 7. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 8. Andel vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
14
Gotland
Tabell 9. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 10. Andel vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
15
Gävleborg
Tabell 11. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 12. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
16
Halland
Tabell 13. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 14. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
17
Jämtland
Tabell 15. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 16. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
18
Jönköping
Tabell 17. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 18. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
19
Kalmar
Tabell 19. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 20. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
20
Kronoberg
Tabell 21. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 22. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
21
Norrbotten
Tabell 23. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 24. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
22
Region Skåne
Tabell 25. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 26. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
23
Stockholm
Tabell 27. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 28. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
*Danderyds Sjukhus AB har inte deltagit i MJG granskningen under 2015-16
Skador i vården
24
Sörmland
Tabell 29. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 30. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
25
Uppsala
Tabell 31. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 32. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
26
Värmland
Tabell 33. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 34. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
27
Västerbotten
Tabell 35. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 36. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
28
Västernorrland
Tabell 37. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 38. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
29
Västmanland
Tabell 39. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 40. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
30
Västra Götaland
Tabell 41. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 42. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
31
Örebro
Tabell 43. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 44. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
32
Östergötland
Tabell 45. Andel (%) granskade vårdtillfällen med skador (undvikbara och icke undvikbara)
respektive vårdtillfällen med vårdskador (undvikbara skador) per halvår
Tabell 46. Andel (%) vårdtillfällen med olika typer av skada per halvår
Skador i vården
33
Skador i vården
Utveckling – januari 2013 – juni 2016
Denna rapport är den sjätte i en fortlöpande serie rapporter som redovisar resultatet av journalgranskning som genomförts nationellt i Sveriges Kommuner och
Landstings regi. Studien omfattar drygt 58 000 granskade vårdtillfällen under år
januari 2013- juni 2016. Journalgranskningen sker vid drygt 60 sjukhus och studien är den största som genomförts internationellt. De dominerande skadetyperna är vårdrelaterade infektioner, läkemedelsrelaterade skador, kirurgiska skador samt trycksår och fallskador.
I denna rapport redovisas även förändringar över tid samt skadefrekvensen för
patienter som utlokaliserats. Utlokalisering innebär en patientsäkerhetsrisk och
kraftfulla åtgärder behöver sättas in mot orsakerna till utlokaliseringar. Om utlokalisering ändå måste användas ska det ske på ett sätt som minimerar riskerna
för patienten.
Upplysningar om innehållet
Eva, Estling, [email protected]
© Sveriges Kommuner och Landsting, 2016
ISBN: 978-91-7585-345-1
Text: Skador i vården – utveckling januari 2013 – juni 2016
Beställ eller ladda ner på webbutik.skl.se. ISBN 978-91-7585-345-1
Post: 118 82 Stockholm
Besök: Hornsgatan 20
Telefon: 08-452 70 00
www.skl.se