ANSÖKAN - BESLUT
om tillstånd för servering av alkoholdrycker
vid enstaka tillfälle/tidsperiod till slutet
sällskap enligt alkohollagen (2010:1622)
Socialförvaltningen
Tillståndsenheten
ANSÖKNINGSUPPGIFTER
Sökande
Org
nr/pnr
Namn:
Tel nr
Dagtid/
Mobil
Adress:
Fax nr
E-post
Namn
Serveringsställe
Restaurangnummer
Gatuadress
Postnummer och Postort
Servering skall ske till (ange till vilka alkoholservering skall ske och i vilken lokal)
Serveringens
omfattning
Tillställningens art (bröllop, 50-årsfest o d) Beskriv hur servering skall ske och bifoga meny
Beräknat antal gäster
Alkoholdrycker som önskas serveras
Serveringstid
Serveringsansvarig
Sökandens
underskrift
Starköl
Vin
Spritdrycker
Klockslag då servering önskas påbörjas resp. avslutas (11.00-01.00 om ej annat beslutas)
Datum för servering
Personnummer och namn
Underskrift av sökanden/behörig firmatecknare
Namnförtydligande/titel
Ansökningsdatum
Personuppgifter i denna handling kommer att behandlas i enlighet med personuppgiftslagen (PUL). Du
medger att information du lämnar får lagras och bearbetas i register av förvaltning/nämnd. Du har rätt
att begära utdrag och rättelser.
BESLUT
Inkommet datum
Diarienummer
Arkivering
Registrering
Tillstånd beviljas enligt ansökan med stöd av 7 kap 5 § alkohollagen
Annat beslut
Kommunens
beslut
Underskrift av beslutsfattare
Namnförtydligande/befattning
Ansökningsavgift skall betalas innan ansökan prövas.
Bifoga kvitto på inbetald avgift.
Upplands-Bro kommun
Furuhällsplan 1
196 81 KUNGSÄNGEN
Telefon 08-581 695 08 Fax
08-581 695 00
Bankgiro 5420-3674
Org.nr 01-212000-0100
www.upplands-bro.se
Beslutsdatum