1. No category

Doknr. i Barium
21340
Dokumentserie
su/med
RUTIN
Acetabulafraktur
Giltigt fr o m
2016-12-23
Version
7
Innehållsansvarig: Janos Solyom, Överläkare, Läkare ortopedi (jansl1)
Godkänd av: Peter Söderman, Överläkare, Läkare ortopedi (petso4)
Denna rutin gäller för: Verksamhet An-Op-IVA Mölndal; Verksamhet Medicin och Akutverksamhet Mölndal; Verksamhet
Ortopedi; Verksamhet Arbetsterapi och fysioterapi
Syfte
Att uppnå ett högkvalitativt omhändertagande av patienter med acetabulumfraktur inom VG-regionen.
Vilka berörs
Läkare, vårdpersonal på akutmottagning, ortopedisk vårdavdelning, ortopedmottagning,
sjukgymnaster, ortopedtekniker och personal på operationsavdelning.
Bakgrund
Orsakas ofta av hög energi som vid höghöjdsfall, trafik- och industriolyckor eller extremsport. Även fall
från låga höjder eller på samma plan kan ge acetabulumfraktur särskilt vid samtidig osteoporos (Se
avsnitt Lågenergi skada nedan).
Operation av acetabulumfraktur sker inom VG-regionen på SU/Mölndal förutom när multitrauma
patient omhändertas primärt på SU/Sahlgrenska eller operationen kan medföra stor risk för
svårhanterbara komplikationer som kraftig blödning, kärlskada, urologiska skador eller liknande. I
dessa fall planeras och utförs operationen på operation Norr SU/Sahlgrenska.
Innehåll och metodbeskrivning
Högenergi skada, multitrauma patient
Patienten inkommer på röd eller orange traumalarm, omhändertagande enligt ATLS. Kirurgen är
traumaledare. Inte sällan finns det samtidigt bäckenringskada och acetabulumfraktur. Ortopeden har
en roll redan vid fas ”C” för att diagnostisera och eventuellt akut stabilisera en blödande instabil
bäckenskada. Rtg AP bäcken kan tas redan på traumarummet för orientering. Blödningsrisk ffa vid
typ B1, B3 eller C bäckenskador (Tile-AO klassifikation, se bäcken-PM).
Vid misstänkt acetabulumfraktur undvik att dra åt bäckengördeln, ytterligare kompression kan förvärra
frakturläget. Vid fas ”E” eller senare vid ”secondary survey” görs fullständig status på
rörelseapparaten (obs! distal status och mjukdelsstatus), tänk på och utreda vanliga associerade
skador i bäcken, rygg och nedre extremiteterna, vid blod i meatus urethrae, ”högt” belägen prostata
eller haematocele, överväg suprapubisk blåskateter. Suprapubisk blåskateter skall dock användas
bara på absolut indikation eftersom infektionsrisken ökar betydligt vid operation. För interpersonal
kommunikation använd den förenklade fraktur klassifikationen som finns i Svenska Frakturregistret
och är en kombination av Letournels och AO-s klassifikation.
Absolut operationsindikation
Höftluxation (med eller utan fraktur) kräver omedelbar (efter resustitation) reposition i narkos och
relaxation oberoende t.ex. när patienten åt sist. Misslyckat repositionsförsök utgör indikation för
öppen reposition så fort ortoped med kompetens är tillgänglig, bakjourskontakt skall ske utan
dröjsmål. I fall instabilitet efter repositionsförsök eller central luxation kan femursträck (7-10 kg)
övervägas i väntan på definitiv åtgärd. Eventuell ischiaspåverkan bör dokumenteras. Optimalt tillfälle
för operation av acetabulumfrakturer är inom 5 dagar, därefter minskar möjligheten för den
nödvändiga anatomiska repositionen. Operationen kan dock utföras inom 3 veckor. Om patientens
allmäntillstånd tillåter föreligger klar operationsindikation vid inkongruens (intraartikulär dislokation >2
mm), instabilt fraktursystem eller instabilitet i höftleden.
Odislocerade frakturer eller dislokation 1-2mm, dislocerade frakturer och hög ålder.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 4)
Doknr. i Barium
21340
Giltigt fr.o.m
2016-12-23
Version
7
RUTIN
Acetabulafraktur
Indikation för konservativ behandling
1. Största delen av acetabulum är oskadad och leden är kongruent och stabil utan sträck.
(använd” roof arc” mätning på slät rtg bilderna enligt J. Matta eller ”subchondral arc” mätning
på CT bilderna enl. Olson&Matta*)
2. Sekundär kongruens vid komminut tvåpelarskada
*Olson SA, Matta JM. The computerized tomography subchondral arc: a new method of
assessing acetabular articular continuity after fracture (a preliminary report). J Orthop
Trauma. 1993;7(5):402-13
Kontraindikationer till operation
Dåligt allmäntillstånd (multitrauma)
Mjukdelstatus – t.ex. deglavering (Morell-Lavallée skada)
Brist på kompetens eller instrumentarium
Inför operation
Sträckbehandling, operationsanmälan sker enl. bäckenoperatörens ordinationer. Preoperativ DT höft
med 3D rekonstruktion rekommenderas för operationsplanering. (Vid luxationsfrakturer skall DT
utföras även EFTER reposition). Patienten informeras preoperativt av operatören. Alla patienter med
acetabulumfraktur ska få trombosprophylax (sc inj Fragmin 5000E 1x1 eller sc inj Klexan 100mg/ml
0,4mlx1) från dag 1. Narkosbedömning enl. rutin.
Under operationsdygnet
Antibiotikaprofylax med Inf Cloxacillin (Ekvacillin®) 2g x 3 iv ett dygn (alternativt vid pc-allergi Inf
Dalacin® 600mg x 3 iv.). Första dosen ska ges 30 min före planerad operationsstart. Smärtlindring
postoperativt första dygnen med smärtpump, Ketogan vb och i övrigt Oxycontin, Oxynorm, Pamol
På operation
Patientupplägg enligt planeringen, både rygg- (Ilioinguinal eller Smith-Petersen friläggning), sido- eller
bukläge (Kocher-Langenbeck friläggning) används beroende av frakturtypen. Vanligtvis är benet på
den skadade sidan friklätt för perioperativ manipulation. Operatören eller assistenten ska vara med
vid upplägg av patienten. Genomlysbart op-bord (traumabord) skall användas och det är viktigt att
patienten placeras tillräckligt långt ner på bordet (fötterna utanför). C-båge används alltid. Blödningen
motiverar ofta användning av cell-saver. Detta diskuteras med vederbörande narkosläkare.
Oftast använda instrumentarium är:
- bäckentänger (Colinear repositionsverktyg /”pistolen”)
- rekonstruktionsplattor, AO 3,5 och 4,5mm skruvar
- Hohman och Charnley hakar
Postoperativt
Operationsberättelsen skall innehålla noggrann ordination om mobilisering, trombos- och
antibiotikaprofylax, postoperativ rtg kontroll samt eventuell terapeutisk strålning av
operationsområdet. Osteosynthesen är oftast rörelsestabil, höft-kinetec kan med fördel användas
postoperativt (0-60 grader 1-2 dagar, upp till 0-90 grader vid utskrivning). I efterförloppet
rekommenderas assisterad rörelseträning utan forcerad flexion eller aktiv rak benlyft, mobilisering
sker med stegmarkering. Terapeutisk röntgenstrålning av operationsområdet rekommenderas inom
72 timmar efter Kocher-Langenbeck friläggning för prevention av ektopisk bennybildning kring
höftleden. Trombosprofylax 4v, adekvat smärtlindring. Postoperativ rtg kontroll med slät rtg bäcken
AP samt obturatoria- och iliaca projektioner eller DT höft/bäcken enligt operatörens ordinationer
(postop DT görs rutinmässigt). Postoperativa rtg bilder ska godkännas av operatören före utskrivning.
Patient som tillhör annat sjukhus transporteras till hemsjukhuset med fördel efter det första lyckade
mobiliseringsförsök med gåbord, rollator eller kryckkäppar, vanligtvis efter ca 3 dagar. Vederbörande
Ortoped skall få överrapportering om operationsresultat samt rehabilitationsplanering förutom
epikriskopian.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 4)
Doknr. i Barium
21340
Giltigt fr.o.m
2016-12-23
Version
7
RUTIN
Acetabulafraktur
Ordinationer vid utskrivningen/ i epikrisen
Stegmarkering 6v,( 2 kryckkäppar) halvkroppsvikt-belastning (en kryckkäpp) i ytterligare 6v,
fullbelastning först efter 3 mån. Återbesök till operatören (gäller även utomläns pat.) med rtg (bäcken
+ obturatoria och iliaca projektioner) efter 6v och vid 3 månader samt 1 år. Remiss till sjukgymnast
skrivs vid hemgång. Trombosprofylax 4v. Sjukskrivning: Om gående och stående arbete minst 4
månader. Om sittande arbete - individuell anpassning dock sällan mindre än 8 v.
Om icke-kirurgisk behandling
Sträckbehandling (sällan) enligt bäckenoperatörens ordination eller direkt mobilisering med
stegmarkering och assisterad rörelseträning i första 6v därefter halvkroppsvikt-belastning i ytterligare
6v, fullbelastning först efter 3 månader. Trombosprofylax 4v. Kontrollröntgen först efter några dagars
mobilisering för att se eventuell försämring i frakturläget därefter vid 6v, 3 månader och 1 år.
Lågenergi skada, fall i samma plan
Acetabulumfraktur i samband med fall i samma plan eller från låg höjd sker oftast vid samtidig
osteoporos. Dislocerade, inte åtgärdade frakturer leder till smärtproblematik och posttraumatisk
arthros precis som hos unga efter högenergiskador. Möjligheterna för öppen reposition och
osteosynthes är dock begränsade pga. patientens ålder, dålig benkvalitet och/eller övriga sjukdomar.
Dessutom tål äldre patienter immobilisering dåligt.
Handläggning på akuten SU/Mölndal
Radiologisk utredning vanligtvis för att utesluta höftfraktur. I fall det syns acetabulumfraktur eller
ramusfraktur som påverkar acetabulum beställs utredning med datortomografi från avdelningen,
bäckenoperatör kontaktas. Beakta risken för associerade skador på blåsa, urethra, och övriga
bäckenorgan även på dessa skador.
Operativ behandling
Individuell, efter bedömning av bäckenoperatör. Hänsyn tas till patientens biologiska ålder,
osteoporos, komorbiditet, tidigare aktivitetsgrad.
Om patientens allmäntillstånd och benkvalitet möjliggör öppen reposition och osteosynthes utförs
ingreppet enligt rutiner som vid högenergi acetabulumfrakturer förutom:
- Proteskirurgi primärt kan övervägas.
I dessa fall används oftast förstärkningsring (t.ex. Contour™ acetabular ring, S&N) efter stabilisering
av åtminstone bakre pelaren. Patientens egen caput femoris används som bentransplantat och
eventuellt även benbanksben.
På operation finns det bilder om olika upplägg inför bäckenkirurgi.
Postoperativt
Operationsberättelsen skall innehålla noggrann ordination angående mobilisering, trombos- och
antibiotikaprofylax, postoperativ rtg kontroll. I fall proteskirurgi mobiliseras patienten som vid primär
cementerad protesersättning, dock är luxationsrisken större. Efter osteosyntes skall operatörens
individuella mobiliseringsplan följas. Återbesök planeras efter 6v, 3 mån och 1 år med rtg.
Trombosprofylax i 4v.
Konservativ behandling
- Ringa dislocerad (1-3 mm) fraktur och en patient som kan mobiliseras med stegmarkering.
- I fall hög ålder och/eller patient med dåligt allmäntillstånd där operativ behandling kan utgöra
alltför stor perioperativ risk.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 4)
Doknr. i Barium
21340
Giltigt fr.o.m
2016-12-23
Version
7
RUTIN
Acetabulafraktur
Uppföljning och utvärdering
Teamchef Anders Jönsson och Överläkare Janos Solyom, Traumateamet. Planerad revidering
december 2018.
Bilagor
På operation finns det bilder om olika upplägg inför bäckenkirurgi.
Referenser
Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS) 7th ed.
Browner-Jupiter: Skeletal Trauma 3rd ed.
Tile M.: Fractures of the pelvis and acetabulum 2003
Letournel E., Judet R.: Fractures of the acetabulum 2nd ed. 1993
Spridningslista
Läkare, vårdpersonal på akutmottagning, ortopedisk vårdavdelning, ortopedmottagning,
sjukgymnaster, ortopedtekniker och personal på operationsavdelning.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 4)