Skadeskjema forsikring
Forsikring:
Kjøps- og prisgarantiforsikring
Nøkkel- og papirforsikring
Ransforsikring
Fører/Passasjerulykkesforsikring
Billettavbestillingsforskring
Egenandelsforsikring v/leiebil
Forsikringstaker
Kortholders navn
Kortnummer (4 siste siffer)
Skadelidte
Navn
Fødselsnummer (11 siffer)
Adresse
Postnummer / sted
Telefon privat
Telefon arbeid
E-post
Forsikringsforhold
Har du forsikringer i andre selskaper som omfatter det du nå søker
erstatning for?
Ja
Nei
Ja
Nei
Hvis ja, oppgi selskapets navn og polisenummer:
Har du sendt skademelding til andre selskaper?
Hvis ja, oppgi selskapets navn:
Side 1 av 2
Returneres til: Crawford & Company, pb 133, 1300 Sandvika, Faks 67 55 25 01, e-post [email protected]
Skaden/tapet (ytterligere informasjon kan vedlegges)
Når inntraff skaden/tapet/forholdet?
Dato:
Klokkeslett:
Hvor inntraff skaden/tapet/forholdet?
Er forholdet meldt til politi ( v/ ran / nøkkel eller dokumenttap?
Ja
Nei
Hvis ja (vedlegg av bekreftelse)
Hvordan oppsto skaden/tapet og hva består den i? (fyll inn detaljer i tabellen under)
Oppgave over kravet (eget ark må benyttes der nødvendig)
Gjenstand (fabrikat/type/modell)
Innkjøpspris/-år
Gjenanskaffelsespris/
reparasjonsomkostninger
Erstatning
Navn på bank
Vennligst oppgi kontonummer:
Erklæring
Jeg erklærer at alle oppgitte opplysninger er korrekte, og gir forsikringsselskapet myndighet til å innhente
nødvendige opplysninger vedrørende skadetilfellet. Jeg er klar over at svik mot selskapet er straffbart og vil
frata meg enhver rett til erstatning.
Sted/dato
Skadelidtes underskrift
Dokumentasjon som kreves ved skadeoppgjør
•
Fullstendig utført skademelding
•
Politianmeldelse v/ Ransforsikring/ Papir- dokumentforsikring
•
Leieavtalen for leiebil v/ egenandelsforsikring
•
Originale kvitteringer
•
Dokumentasjon v/prisgarantiforsikring
Side 2 av 2
Returneres til: Crawford & Company, pb 133, 1300 Sandvika, Faks 67 55 25 01, e-post [email protected]