Egenerklæringsskjema
ved søknad om deltagelse på Frisklivssentralen
Frisklivssentralen skal fremme fysisk og psykisk helse og forebygge eller begrense utvikling
av sykdom.
Målgrupper
Frisklivssentralen gir tilbud til personer i alle aldre som har økt risiko for, eller allerede har
utviklet sykdom og som har behov for hjelp til å endre levevaner og mestre helseutfordringer.
Det skal være en bekymring eller risiko for å utvikle eller forverre sykdom på grunn av
levevaner for å få tilbud om oppfølging. (Ref. «Veileder for kommunale Frisklivssentraler, Helsedir.)
Du må ha bostedsadresse i Bergen kommune og kunne snakke og forstå norsk.
Frisklivssentralen gir ikke tilbud til personer som:




har KMI/BMI over 40 eller har KMI/BMI over 35 med tilleggssykdom
(eks. diabetes, høyt blodtrykk, hjerte-/karsykdommer, belastningslidelser, søvnapne)
Fastlegen henviser til Poliklinikk for overvekt, Helse Bergen
har alvorlig psykisk sykdom
trenger ledsager
trenger individuelt tilpasset trening
Frisklivssentralen har tilbud om individuell oppfølging og kurs. Tilbudet er i hovedsak
gratis (noen kurs har egenandel for å dekke kursmateriell).
Oppfølging avtales med veileder. Det er anledning til å melde seg på noen kurs uten
individuelle samtaler og motsatt.
Tilbudet er tidsavgrenset.
Det er viktig at opplysningene som blir gitt i egenerklæringsskjema er korrekte for å sikre
faglig forsvarlig oppfølging av den enkelte deltager.
Er du usikker på om du er i stand til å delta på Frisklivssentralens tilbud på grunn av
helsemessige forhold, fysisk og/eller psykisk, eller det er lenge siden du har vært til lege, bør
oppfølging ved Frisklivssentralen drøftes med fastlegen din.
Alle opplysninger du gir i skjemaet vil bli behandlet konfidensielt.
Med vennlig hilsen
Egenerklæringsskjema
(Fylles ut av søker selv)
F
Navn:
F.nr:
_____
Postdresse:
Bydel:
______
_____________
_____
Mobilnummer:
KMI/BMI: _____________________________ (se kriterier for henvisning til spesialisthelsetjenesten )
(vekt/høyde x høyde)
ja  nei 
Har du fysiske plager/ kronisk sykdom?
Hvis ja, spesifiser:
ja 
Har du psykiske plager?

Hvis ja, spesifiser:





Har du vært hos lege det siste året?
ja 
nei 
nei 
Har du spesielle utfordringer som vi bør vite om?
Spesifiser
Hva er målet ditt ved deltagelse på Frisklivssentralens tilbud?
Dato:________________________
Underskrift:___________________________________________________
Skjema sendes pr post: Frisklivssentralen, Strandgaten 7, 5013 Bergen
Personlige opplysninger skal ikke sendes på epost.