Egenerklæringsskjema ved søknad om deltagelse på Frisklivssentralen Frisklivssentralen skal fremme fysisk og psykisk helse og forebygge eller begrense utvikling av sykdom. Målgrupper Frisklivssentralen gir tilbud til personer i alle aldre som har økt risiko for, eller allerede har utviklet sykdom og som har behov for hjelp til å endre levevaner og mestre helseutfordringer. Det skal være en bekymring eller risiko for å utvikle eller forverre sykdom på grunn av levevaner for å få tilbud om oppfølging. (Ref. «Veileder for kommunale Frisklivssentraler, Helsedir.) Du må ha bostedsadresse i Bergen kommune og kunne snakke og forstå norsk. Frisklivssentralen gir ikke tilbud til personer som: har KMI/BMI over 40 eller har KMI/BMI over 35 med tilleggssykdom (eks. diabetes, høyt blodtrykk, hjerte-/karsykdommer, belastningslidelser, søvnapne) Fastlegen henviser til Poliklinikk for overvekt, Helse Bergen har alvorlig psykisk sykdom trenger ledsager trenger individuelt tilpasset trening Frisklivssentralen har tilbud om individuell oppfølging og kurs. Tilbudet er i hovedsak gratis (noen kurs har egenandel for å dekke kursmateriell). Oppfølging avtales med veileder. Det er anledning til å melde seg på noen kurs uten individuelle samtaler og motsatt. Tilbudet er tidsavgrenset. Det er viktig at opplysningene som blir gitt i egenerklæringsskjema er korrekte for å sikre faglig forsvarlig oppfølging av den enkelte deltager. Er du usikker på om du er i stand til å delta på Frisklivssentralens tilbud på grunn av helsemessige forhold, fysisk og/eller psykisk, eller det er lenge siden du har vært til lege, bør oppfølging ved Frisklivssentralen drøftes med fastlegen din. Alle opplysninger du gir i skjemaet vil bli behandlet konfidensielt. Med vennlig hilsen Egenerklæringsskjema (Fylles ut av søker selv) F Navn: F.nr: _____ Postdresse: Bydel: ______ _____________ _____ Mobilnummer: KMI/BMI: _____________________________ (se kriterier for henvisning til spesialisthelsetjenesten ) (vekt/høyde x høyde) ja nei Har du fysiske plager/ kronisk sykdom? Hvis ja, spesifiser: ja Har du psykiske plager? Hvis ja, spesifiser: Har du vært hos lege det siste året? ja nei nei Har du spesielle utfordringer som vi bør vite om? Spesifiser Hva er målet ditt ved deltagelse på Frisklivssentralens tilbud? Dato:________________________ Underskrift:___________________________________________________ Skjema sendes pr post: Frisklivssentralen, Strandgaten 7, 5013 Bergen Personlige opplysninger skal ikke sendes på epost.
© Copyright 2024