Bakgrundsmaterial - Vårdgivare Skåne
Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2017 2017 Skånelistan Rekommenderade läkemedel Läkemedelsrådet i Region Skåne www.skane.se/skanelistan Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Innehåll Förord................................................................................................... 2 Nytt på Skånelistan 2017........................................................................ 4 Allergi................................................................................................... 5 Astma och KOL .................................................................................... 10 Endokrinologi...................................................................................... 30 Fetma................................................................................................. 57 Gynekologi.......................................................................................... 62 Hjärt- och kärlsjukdomar ....................................................................... 75 Hud..................................................................................................... 98 Infektionssjukdomar............................................................................113 Lipidrubbning..................................................................................... 134 Matsmältningsorgan........................................................................... 140 Munhålan........................................................................................... 158 Neurologi.......................................................................................... 169 Osteoporos....................................................................................... 188 Psykiatri............................................................................................ 198 Smärta.............................................................................................. 230 Tobaksberoende................................................................................ 247 Urologi.............................................................................................. 252 Äldre – särskilda behandlingsrekommendationer, inkl kommunala läkemedelsförråd............ 258 Ögon................................................................................................. 280 Öron................................................................................................. 282 Kvalitetsmål för läkemedel i Region Skåne 2017.................................... 284 Goda råd är inte dyra.......................................................................... 288 Medlemmar i Läkemedelsrådet, terapi- och expertgrupper.................... 296 Terapigruppsordföranden................................................................... 300 Läkemedelsrådet............................................................................... 301 Tabell inhalatorer................................................................................ 302 Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 1 Förord Läkemedelsrådet i Region Skåne har som en viktig uppgift att rekommendera läke medel för behandling av vanliga kliniska tillstånd. Sedan 1999 produceras årligen Skånelistan som är en kortfattad förteckning över dessa preparat. Listan är nu revi derad för 2017 av Läkemedelsrådet och dess terapigrupper. Skånelistan handlar om basbehandling och täcker inte mer udda terapier och pre parat för relativt små patientgrupper med svåra sjukdomstillstånd, som handläggs inom specialistsjukvården. Skånelistan och Bakgrundsmaterialet har ändå stor betydelse i nästan alla skånska läkares dagliga arbete. Syftet är att förskrivningen till många patienter med vanliga sjukdomar, oavsett var behandlingen startar, ska följa Skånelistans rekommendationer. Därmed skapas gemensamma stabila behandlingsstrategier för alla inblandade – patienter, anhöriga och läkare i såväl sluten som öppenvård. Kontinuitet i rekommendationerna är viktigt och stora delar av Skånelistans preparatval är oförändrade jämfört med förra året. Föränd ringarna 2017 har som vanligt sammanfattats i Bakgrundsmaterialets inledande avsnitt Nytt på Skånelistan. Det viktigaste urvalskriteriet för preparat som tas upp på listan är den medicinska ändamålsenligheten i form av klinisk effekt. Om det finns flera medicinskt likvär diga alternativ har kostnadsaspekten varit avgörande. Hänsyn har även tagits till miljöpåverkan i de fall där dokumentation finns för sådan. Endast preparat som är tillgängliga och prissatta före den 1 november 2016 är aktuella för Skånelistan. Detta är den artonde upplagan av boken Bakgrundsmaterialet till Skånelistan. I den motiverar vi de ställningstaganden som lett fram till Skånelistan 2017. Sam tidigt ges allmänna synpunkter på läkemedlen och på behandlingen av viktiga sjukdomstillstånd som ryms under respektive terapiavsnitt. Bakgrundsmaterialet ger också ett stöd när förskrivaren i mer ovanliga kliniska situationer måste söka sig utanför listan, eftersom Skånelistan inte kan göras fullständigt täckande. I Bakgrundsmaterialet ingår även ett kapitel om fetma trots att specifika rekom mendationer saknas på Skånelistan, samt ett separat avsnitt om Läkemedelsrådets kvalitetsmål för läkemedel. Referenserna till Bakgrundsmaterialet finns på http:// vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/#7028 Från och med förra årets upplaga innehåller boken ett kapitel som handlar om hur man kan undvika onödiga läkemedelskostnader utan att det påverkar den medi cinska kvaliteten för patienten; Goda råd är inte dyra. Vi identifierar områden där det är viktigt att undvika omotiverad förskrivning av kostsam terapi som inte har några kliniska fördelar framför mer prisvärda alternativ. Självklart ska man utnyttja detta vid nyinsättning av läkemedel, men det finns god anledning att även se över patientens läkemedelslista för att hitta befintlig terapi där ett byte skulle resultera i mer kostnadseffektiva val. Läkemedelsrådet rekommenderar att man aktivt byter ut pågående terapi som är listad i Goda råd är inte dyra. Detta kapitel kommer endast att publiceras i nätversionen av Bakgrundsmaterialet, eftersom det är ett dynamiskt dokument som revideras beroende på aktuella förutsättningar. 2 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Förord Läkemedelsrådet arbetar för en ändamålsenlig användning av såväl bas, kliniksom rekvisitionsläkemedel. Skånelistan kompletteras därför av terapiriktlinjer kring flera sjukdomstillstånd och specifika riktlinjer för utvalda läkemedel. Dessa publi ceras och uppdateras regelbundet på nätet under http://vardgivare.skane.se/var driktlinjer/lakemedel/. Där hittar du även själva Skånelistan 2017 samt en sam manfattning av årets förändringar och budskap. Vi har också några terapigrupper som huvudsakligen arbetar med frågor som ligger utanför Skånelistan och Bakgrundsmaterialet. En sådan grupp är Terapigrupp vacciner som bl a tillsammans med Smittskydd Skåne och Kunskapscentrum för barnhälsovård publicerar riktlinjer och information kring vaccinationsfrågor på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/vaccinationer/. Där finns även ett speciellt avsnitt kring vaccinbrist som jag varmt vill rekommendera. Vaccinbristsidan upp dateras regelbundet och ger information om bristsituationer och vilka alternativ som står till buds. Läkemedelsrådet i Skåne har i flera år arbetat för ett ordnat införande och struk turerad uppföljning av nya läkemedel. Vi ingår i ett samverkansprojekt, där alla landsting medverkar och väljer ut lämpliga läkemedel för nationellt ordnat införande. Mer information finns på http://www.janusinfo.se/Nationellt-inforan de-av-nya-lakemedel/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/ Skånelistan och Läkemedelsrådets riktlinjer är tänkta som en hjälp för att vi till sammans ska kunna skapa såväl ökad patientsäkerhet som utrymme för nya läke medel med effekt på överlevnad, livskvalitet och samhällskostnad! Bengt Ljungberg Ordförande i Läkemedelsrådet Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 3 Nytt på Skånelistan 2017 Avsnitt Ut från 2016 års lista Nytt på 2017 års lista Gynekologi Orthonett Novum Primolut-Nor (vid Klimakteriella besvär) Jaydess Canesten Hud Soolantra Infektion Cedax Munhålan Fludent, Fluorette (Medel mot karies) Neurologi Bamyl Naproxen* Levodopa/Carbidopa Ropinirol* Top Dent Fluor Fluorette (Medel för saliv stimulering) Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL Läs mer om preparatförändringar och budskap från terapigrupperna på Vårdgivare Skåne www.skane.se/skanelistan Teckenförklaring till Skånelistan • Substanser på Läkemedelsverkets utbyteslista vars patent löpt ut är markerade med 1). • För regler kring utbyte av läkemedel vid öppenvårdsapotek hänvisas till www.tlv.se. • *) Rekommendationen avser i första hand produkter med generiskt namn. . • Riskläkemedel för äldre markeras med 4 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Allergi ALLERGI Allergi l Generell behandling Antihistaminer loratadin 1) Glukokortikoider Adrenalin betametason Betametason*) prednisolon 1)Prednisolon*) adrenalinEmerade Loratadin*) 1) l Organspecifik behandling Allergisk levokabastinLivostin konjunktivitnatriumkromoglikat 1)Lecrolyn/Lomudal Allergisk rinit mometason Mometason* 1) ) Urtikaria/Angioödem Se Generell behandling ovan Atopiskt eksem Se avsnitt Hud 1) *) Se sid 4. Läkemedel vid allergisjukdomar Allmänna synpunkter De allergiska sjukdomarna omfattar astma, allergisk rinit och konjunktivit, atopiskt eksem, kontakteksem, födoämnesallergi, urtikaria och angioödem, samt allergiska reaktioner orsakade av insektsstick och läkemedel. Allergisjukdomarna, framför allt luftvägsallergi och astma, hör till våra folksjuk- domar och en stor del av patienterna måste med nödvändighet skötas i primär vården. Det är därför viktigt med samverkan mellan primärvård och specialistmot tagningar såväl kring den enskilde patienten som kring olika former av service med utredning och utbildning. Allergisjukdomarna är kroniska och omgivningsfaktorer spelar ofta stor roll för sjukdomsutveckling och symtom. Patientinformation och instruktion, miljöåtgärder samt kontroll och uppföljning är mycket viktiga delar av behandlingen, utöver läkemedelsbehandlingen. Om symtomkontroll inte uppnås vid luftvägs allergi med rinokonjunktivit och/eller astmasymtom, eller efter allvarliga system reaktioner vid bi- och getingallergi bör allergenspecifik immunterapi (hyposensi bilisering) övervägas. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 5 Allergi Läkemedelsbehandlingen vid allergisk rinit och konjunktivit bygger på lokal behandling till näsa och ögon samt peroral behandling med antihistamin. Allergi Preparaten kan ges var för sig eller i kombination, allt efter grad av besvär och patientpreferens. Antihistamintabletter, ögondroppar och nässpray finns att köpa receptfritt i mindre förpackningar och kan med fördel användas för egenvård vid tillfälliga eller lindriga besvär. Det finns ett tydligt samband mellan sjukdomstillstånd i de övre och nedre luftvägarna. Många patienter med allergisk rinit har även mer eller mindre väl diagnostiserad astma, och vice versa. Det är viktigt att behandla både de övre och nedre luftvägarna för att få optimal effekt. Läkemedelsbehandlingen vid astma beskrivs under kapitlet Astma och KOL. Vid urtikaria och angioödem är antihistamin förstahandsmedel. Födoämnesöverkänslighet kan ge såväl svåra akuta allergiska reaktioner med anafy laktisk chock, astma och urtikaria/angioödem som mer sällsynta, kroniska besvär med gastrointestinala symtom, trötthet eller recidiverande urtikaria/angioödem. Vid risk för svåra allergiska systemreaktioner/anafylaxi, vid bi-/getingallergi och IgE-förmedlad födoämnesallergi, ska patienten förses med akutläkemedel i form av adrenalin i autoinjektor, s k adrenalinpenna, samt antihistamin och kortison tabletter. Generell behandling Antihistamin Loratadin är en väl beprövad substans och är godkänd från 2 års ålder. Den har inga kliniskt relevanta interaktioner och få biverkningar. Vanliga tabletter är billigast men munsönderfallande tabletter eller sirap är alternativ för barn samt för patien ter som inte kan svälja tabletter. Vid behov av behandling av barn i åldern 1–2 år finns flytande beredning av desloratadin (Aerius oral lösning) som är godkänd från 1 år. Tablett desloratadin, finns som generika men saknar dokumenterade för delar jämfört med loratadin och är dyrare. Cetirizin har inga fördelar jämfört med loratadin och kan vid ökad dosering ge upphov till trötthet. Äldre sederande antihistaminer (t ex Tavegyl) bör endast användas i de fall där sedering är önskvärd eller intramuskulär/intravenös tillförsel indicerad. Antihistamin vid graviditet och amning Loratadin är säkert att ta under graviditet och vid amning. Glukokortikoider Prednisolon (Prednisolon) och betametason (Betapred/Betametason) har likvär dig effekt. Preparatval vid anafylaxibehandling Intramuskulär injektion av adrenalin har en omedelbar effekt och kan vara liv räddande. Injektionen ska kompletteras med peroralt antihistamin, som har full effekt efter ca 30–60 minuter samt perorala steroider som har effekt först efter ett par timmar. Den kompletterande behandlingen ges för att förhindra allergiska senreaktioner. 6 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Allergi Emerade är den adrenalinpenna som rekommenderas på Skånelistan. Pennan finns i tre olika styrkor 150, 300 samt 500 µg och har två olika nållängder, 16 mm för den lägsta styrkan resp 25 mm för de två högre styrkorna. Handhavandet av denna penna är säkert och enkelt. Den har en tydlig nålände med skyddslock där nålen kommer ut. Emerade behöver inte skyddas för ljus men får inte frysas eller förvaras i en temperatur över 25 grader. Hållbarheten är 30 månader vilket gör den mer prisvärd än övriga pennor på marknaden. Allergi Vid förskrivning av adrenalinpennor krävs en detaljerad användarinstruktion. Kan detta inte ombesörjas på den egna vårdinrättningen bör patienten remitteras till allergimottagning. Observera att patienten alltid ska utrustas med två pennor då injektionen kan behövas upprepas. För ytterligare information se www.medicininstruktioner.se och ”Anafylaxidokumentet 2015” på www.sffa.nu/dokument Lokal behandling vid allergisk konjunktivit Allergisk konjunktivit orsakas av pollen och av perenna allergen, pälsdjur och dammkvalster. Både svårighetsgraden och behandlingsbehovet varierar. Bäst behandlingseffekt uppnås vid daglig förebyggande behandling. Lokalbehandling är mer effektiv än behandling med antihistamintablett. Vid otillräcklig effekt kan behandlingssätten kombineras. För lokal behandling rekommenderas antihistaminögondroppar levokabastin (Livostin) alternativt natriumkromoglikat (Lecrolyn/Lomudal) som är en mast cellsstabiliserare. Livostin finns endast på flaska. Endospipetter med Lecrolyn/ Lomudal utan konserveringsmedel är dyrare men kan vara alternativ vid inter mittent behandling. Olopatadin (Opatanol) kan övervägas som ett alternativ när effekten av annan behandling har varit otillräcklig. Dessa ögondroppar innehåller ett antihistamin med mastcellsstabiliserande egenskaper som i jämförande studier visat likvärdig eller bättre effekt och färre biverkningar (t ex sveda) jämfört med övriga antihista miner. De dokumenterade fördelarna kan dock inte motivera det högre priset. Lokal behandling vid allergisk rinit Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas perorala antihistaminer. Lokal steroidbehandling för näsan rekommenderas däremot till alla patienter med regelbundna besvär av måttlig till svårare karaktär. Vid otillfredsställande effekt kan nasala steroider och antihistamin kombineras. Nasala steroider Det finns flera nasala steroider på marknaden, bl a mometason, budesonid (t ex Desonix), flutikason (Flutide Nasal) och flutikasonfuroat (Avamys). Det finns ingen kliniskt relevant skillnad i effekt mellan de olika nasala steroiderna. Triam cinolon (Nasacort) och beklometason (Becotide Nasal) innehåller äldre typer av steroider med potentiellt högre biverkningsrisk. Mometason har indikation för behandling av säsongsbunden allergisk och perenn rinit samt näspolypos. Mometason har hög fettlöslighet och ett lågt systemupptag, Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 7 Allergi vilket gör det mer tilltalande vid behandling av barn. De godkända indikationerna, det låga systemupptaget samt prisbilden är anledningarna till att mometason rekommenderas på Skånelistan. Mometason är godkänt från 3 års ålder. Vanligaste biverkan av nasala steroider är lokala symtom i form av torrhetskänsla, krustor och ibland näsblödning. I sällsynta fall kan slemhinneskador uppstå. Där för är spraytekniken viktig liksom användning av lägsta möjliga effektiva dos. Allergi Nasala steroider vid graviditet och amning Nödvändig terapi med lokal steroid ska även ges till gravida. Samma behandling kan fortsätta som före graviditeten. Mometasons lägre systemupptag borde vara till fördel vid behandling av gravida. Lokal antihistamin- och kombinationsbehandling Lokala antihistaminer i form av nässpray levokabastin (Livostin) och azelastin (Lastin) har sämre effekt på nästäppa än nasala steroider. Effekten är jämförbar med perorala antihistaminer. De är dyrare än nasala steroider och peroralt antihistamin, men kan vara ett alternativ vid lindrig allergisk rinit. Levokabastin (Livostin) har ingen åldersgräns och azelastin (Lastin) är godkänt från 6 år. Dymista är en kombinationsspray av antihistaminet azelastin och steroiden flutikason. Kombinationen har i studier visat sig vara mer effektiv än azelastin eller flutikason var och en för sig. Dymista är en dyrare behandling men ett alternativ då behandling med nasal steroid, ev i kombination med peroralt antihistamin, inte varit tillräcklig. Terapisvikt vid rinokonjunktivit Vid bristfällig symtomkontroll trots optimal behandling och kontrollerad följ sam het bör remiss för allergenspecifik immunterapi (ASIT) övervägas. Vid utta lade symtom hos vuxna kan en kort peroral steroidkur ges, t ex Prednisolon 5 mg, 5 tabletter per dag i 3–5 dagar. Ett alternativ är att ge 1–3 tabletter de dagar under en pollensäsong då besvären är extra svåra, trots komplett basmedicinering. Intramuskulär steroidbehandling med metylprednisolon rekommenderas inte för behandling av rinokonjunktivit bland annat på grund av risk för biverkningar och bristfällig dokumentation av effekten. Peroral kortisontillförsel ger en betydligt större flexibilitet. Intramuskulär steroidinjektion ska inte heller ges på indikationen förebyggande behandling. Allergenspecifik immunterapi (ASIT) Allergenspecifik immunterapi (hyposensibilisering) är indicerad vid IgE-förmedlad luftburen allergi, d v s allergisk rinokonjunktivit eventuellt med lindrig astma orsakad av pollen, pälsdjur eller dammkvalster. Optimal farmakologisk behand ling ska ha prövats med otillräcklig effekt. En annan indikation är bi-och geting allergi med allvarliga systemreaktioner. Behandlingen ges på specialistmottagning genom subkutan allergeninjektion (SCIT) var sjätte vecka i underhållsfas. Behand lingen bör pågå i minst 3 år. Mot gräs och kvalsterallergi kan hyposensibilisering (ASIT) även ges sublin gualt (SLIT) i form av tabletter, Grazax (gräs) respektive Acarizax (kvalster), som 8 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Allergi innehåller frystorkat allergen. Tabletterna läggs under tungan en gång dagligen. Grazax är godkänd för vuxna och barn över 5 år medan Acarizax är godkänd från 18 år. Rekommenderad behandlingstid är minst 3 år. Indikationen är samma som för subkutan behandling, d v s säkerställd IgE-förmedlad allergi med bety dande besvär och otillräcklig effekt av bästa möjliga symtomatiska terapi. Grazax och Acarizax är specialistpreparat och första tabletten ska intas på mottag ning under övervakning. Kostnaden för tabletterna är hög. Fördelen med denna form av behandling jämfört med SCIT är framför allt att antalet mottagnings besök minskar (kostnader + patienttid). Allergi Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom Referenser www.skane.se/skanelistan Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 9 Astma och KOL ASTMA OCH KOL För fullständig översikt av inhalatorer, se inhalatortabell sidan 294–296 Astma och KOL SABA: Kort/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) SAMA: Kortverkande antikolinergika LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) LAMA: Långverkande antikolinergika ICS:Inhalationssteroider LTRA:Leukotrienantagonist OCS: Orala kortikosteroider l Astma vuxna Behandling av vuxna enligt astmatrappan, se sid 15 i bakgrundsmaterialet: ■ Steg 1: SABA salbutamol Airomir Autohaler Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer med andningsbehållare salbutamol Airomir inhalationsspray ■ Från steg 2: ICS budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer ■ Från steg 3: LABA formoterol Formatris Novolizer ICS + LABA budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler l Astma barn Behandling av barn och ungdomar, se sid 19–20 i bakgrundsmaterialet: ■ Steg 1: SABA salbutamol Airomir Autohaler Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer med andningsbehållare salbutamol Airomir inhalationsspray ■ Från steg 2: ICS budesonid Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer med andningsbehållare flutikason Flutide Evohaler LTRA montelukast 1)Montelukast*) ■ Från steg 3: LABA formoterol med andningsbehållare salmeterol ICS + LABA Formatris Novolizer Serevent Evohaler budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler med andningsbehållare flutikason + salmeterol Seretide Evohaler l Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL); FEV1/FVC < 0,7 Rökstopp/rökavvänjning ska alltid ingå vid behandling av KOL hos rökare. GOLD A; Lindriga eller sporadiska symtom, FEV1 ≥ 50% av förväntat 10 SABA salbutamol Airomir Autohaler Buventol Easyhaler Ventilastin Novolizer med andningsbehållare Airomir inhalationsspray Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Astma och KOL GOLD C; Lindriga eller sporadiska symtom, FEV1 < 50% av förväntat. GOLD B; Betydande symtom, FEV1 ≥ 50% av förväntat. LAMA 12 tim LAMA 24 tim aklidinium tiotropium eller LABA 12 tim formoterol LABA 24 tim olodaterol I andra hand LABA + LAMA 12 tim LABA + LAMA 24 tim Astma och KOL Eklira Genuair Spiriva Respimat Formatris Novolizer Striverdi Respimat formoterol + aklidinium Duaklir Genuair olodaterol + tiotropium Spiolto Respimat GOLD D; Betydande symtom, FEV1 < 50% av förväntat Läkemedel som GOLD B/C med komplettering till LABA och/eller LAMA ICSbudesonid ICS + LABA 12 tim Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer budesonid + formoterol Bufomix Easyhaler Exacerbationer ≥ 2 behandlade i öppenvård eller ≥ 1 sjukhusvårdad per år; Läkemedelsbehandling enligt GOLD D Om slemhosta, exacerbationer och FEV1 < 50% av förväntat, tillägg av PDE4-hämmare roflumilastDaxas 1) *) Se sid 4. Obstruktiv lungsjukdom Obstruktiva lungsjukdomar indelas i två sjukdomstillstånd – astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Det gemensamma grunddraget är en varierande grad av luftvägsobstruktivitet som leder till nedsatt luftflöde i andningsvägarna. Astma förekommer i alla åldersgrupper och aktuella svenska prevalenssiffror anges till ca 10% hos barn och vuxna. Den dominerande patogenesen vid astma är inflammation dominerad av eosinofila leukocyter. Vid KOL utgörs sjukdoms processen till varierande delar av bronkiolit (d v s inflammatoriska förändringar i små luftvägar) och emfysem (destruktioner i lungparenkymet). KOL är mycket starkt relaterad till tobaksrökning och är nästan lika vanlig i den vuxna befolk ningen som astma. Enstaka individer, särskilt rökande astmapatienter, kan ha en kombination av astma och KOL, ett tillstånd som brukar kallas astma-KOL överlappning (Asthma-COPD-Overlap Syndrome, ACOS). Under det senaste året har det skett en genomgång och uppdatering av riktlinjerna för vård vid obstruktiva lungsjukdomar. Socialstyrelsen publicerade 2015 Nationella riktlinjer vid vård av astma och KOL. Där betonas framför allt den icke Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 11 Astma och KOL farmakologiska behandlingen, symtombedömningen vid KOL samt det interpro fessionella omhändertagandet. Även vid astma betonas icke-farmakologisk behand ling med kartläggning av trigger- och riskfaktorer, patientutbildning, fysisk träning och individuella behandlingsplaner. Bakgrundsdokumentationen till det arbetet utgör även underlaget för Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) och astma som båda publicerades 2015. Astma och KOL Val av inhalatorer Modern läkemedelsbehandling av obstruktiv lungsjukdom baseras på inhalationsterapi. Effekten av inhalationsläkemedel är helt beroende av att läkemedlet deponeras i målorganet. För inhalation finns olika tekniska lösningar och patientens preferens för inhalationsutrustning är av största vikt för att få god adherence och optimal effekt, och därmed lägre doser och färre biverkningar. Det läkemedel som patienten verkligen inhalerar på ett korrekt sätt och i ordinerad dos är sannolikt också det mest kostnadseffektiva. Det är viktigt med noggranna och upprepade instruktioner till patienterna om inhalationsteknik (se medicininstruktioner). Under de senaste åren har det kommit flera helt nya inhalatorer inklusive flera kombinationsinhalatorer, vilket har medfört kraftiga prissänkningar. På sidan 294–296 i Bakgrundsmaterialet finns översiktstabeller med bilder på de inhala torer som finns på den svenska marknaden och vilka substanser de innehåller och som används vid astma respektive KOL. Tabellen innehåller både pulverinhala torer och sprayer. Under de närmsta åren kan man förvänta sig att det kommer ytterligare nya pulver inhalatorer och nya sprayer. Man testar även trippelinhalatorer som innehåller LAMA, LABA och inhalationssteroider. Rekommenderade inhalatorer (för förkortningar se listan) Om patienten endast använder en SABA och en ICS rekommenderas Easyhaler eller Novolizer. Båda är enkla multidosinhalatorer som har tydliga räkneverk och fungerar även vid låga inspiratoriska flöden. Easyhaler finns med SABA, salbutamol (Buventol Easyhaler) och med ICS, budesonid (Giona Easyhaler). Sedan 2014 finns kombinationen budesonid + formoterol (Bufomix Easyhaler), och vi rekommen derar ett aktivt byte från Symbicort Turbuhaler till Bufomix Easyhaler. Novolizer finns med SABA, salbutamol (Ventilastin Novolizer) och LABA, formoterol (Formatris Novolizer) samt med ICS, budesonid (Novopulmon Novolizer). Alla substanserna används vid både astma och KOL. Under senaste åren har flera LAMA och kombinationer LABA + LAMA intro ducerats vid behandling av KOL. Det finns inga studier som visar att någon enskild inhalator har några stora fördelar och det finns inte heller några stora prisskillnader. Vi har tagit beslut att rekommendera enhetliga inhalatorsystem och rekommenderar därför pulverinhalatorerna Novolizer och Genuair och den spray liknande inhalatorn Respimat. Vid KOL rekommenderas två LAMA; tiotropium (Spiriva Respimat) och aklidinium (Eklira Genuair). Pulverinhalatorn Genuair är mycket lik Novolizer, men har inte utbytbart pulvermagasin. För ytterligare hjälp med val av inhalator till lämplig KOL-patient, se under Behandling vid KOL och 12 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Astma och KOL avsnittet om LAMA sid 26. Två olika LABA rekommenderas, en med 12 timmars duration, formoterol (Formatris Novolizer) och en med 24 timmars duration, olodaterol (Striverdi Respimat). På samma sätt rekommenderar vi två olika kom binationer av LABA + LAMA Duaklir Genuair (formoterol och aklidinium) och Spiolto Respimat (olodaterol och tiotropium). Astma och KOL Rekommenderade inhalationssprayer och andningsbehållare Inhalationssprayer finns med SABA, SAMA, LABA, LAMA, ICS och även som kombinationspreparat. Airomir, med SABA salbutamol, finns även som Airomir Autohaler som underlättar koordinationen, då den är inandningsaktiverad. I första hand används sprayer till förskolebarn, men kan användas vid alla åldrar, och gärna till de äldre. På Skånelistan rekommenderas inhalatorn Evohaler i form av LABA salmeterol (Serevent Evohaler), ICS flutikason (Flutide Evohaler) samt som kombi nation av ICS + LABA, i form av flutikason + salmeterol (Seretide Evohaler). Flertalet sprayer bör användas tillsammans med en andningsbehållare/spacer. Vi rekommenderar Aerochamber, OptiChamber Diamond, L’espace och Vortex som är s k universalandningsbehållare och kan användas med alla inhalationssprayer. Den inandningsaktiverade inhalatorn Airomir Autohaler kan inte och ska inte användas med andningsbehållare. På hemsidan www.medicininstruktioner.se finns korta filmer med användar instruktioner samlade från i stort sett alla företag som tillhandahåller inhalatorer och andningsbehållare. Dessa riktar sig både till patienter och till sjukvårdspersonal. Inhalationsspray + andningsbehållare eller nebuliseringsterapi? Vid terapisvikt med pulver bör spray med andningsbehållare prövas. Patienter med låga respiratoriska flöden och hyperinflation kan ha teoretiska fördelar med nebu liserade läkemedel men det finns lite evidens som stöder denna administrerings form. Sannolikt sker överförskrivning av nebuliseringsutrustning och kostnaden för utrustningen och de läkemedel som används är hög. Nebuliseringsterapi ska endast förskrivas om patienten upplever tydlig symtom lindring som inte kan tillgodoses med andra billigare inhalationshjälpmedel. Nebulisering bör inte ges som underhållsbehandling utan endast vid behov och då hos patienter med svår KOL och frekventa exacerbationer. Utvärdering bör göras utifrån symtomlindring då spirometri inte är tillförlitligt vid låga flöden. Patienterna måste få instruktioner gällande handhavande och hygienrutiner av nebuliserings utrustning. För nebulisering finns SABA (vanligen salbutamol), SAMA (ipratro pium) och kombinationsberedning av dessa samt ICS (budesonid). Under 2017 kommer förändringar att ske vid förskrivning av nebuliserings apparater, då dessa inte kommer att kunna förskrivas på hjälpmedelskort enligt beslut från TLV. Patienten kommer inte att behöva betala nebuliseringsutrust ningen men exakt hur förskrivning kommer att ske är för närvarande inte klart. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 13 Astma och KOL Inhalerade bronkvidgare – tillslagstid och effektduration Verkningsmekanism Beta-2-agonist SABA LABA Antikolinergika SAMA LAMA Astma och KOL Substans salbutamol terbutalin formoterol indakaterol olodaterol salmeterol vilanterol ipratropium aklidinium glykopyrron tiotropium umeklidinium TillslagstidEffektduration 1–5 min 4–6 tim 1–5 min 4–6 tim 1–5 min ca 12 tim inom 5 min ca 24 tim inom 5 min ca 24 tim 10–20 min ca 12 tim 15–20 min ca 24 tim ca 15 min ca 6 tim ca 30 min ca 12 tim ca 5 min ca 24 tim ca 30 min ca 24 tim ca 60 min ca 24 tim Dygnsdoser inhalationssteroider (vuxna) enligt Läkemedelsverket beklometason-spray budesonid ciklesonid flutikasonfuroat flutikasonpropionat mometason Låg dos 100–200 µg 200–400 µg 80–160 µg - 100–250µg 100–200 µg Medelhög dos > 200–400 µg > 400–800 µg > 160–320 µg 92 µg > 250–500 µg > 200–400 µg Hög dos > 400 µg > 800 µg > 320 µg > 184 µg > 500 µg > 400 µg Läkemedelsbehandling vid astma hos vuxna Målsättning vid astmabehandling: l Symtomfrihet l Ingen begränsning av dagliga aktiviteter l Att förhindra försämringsepisoder l Att förhindra försämring av lungfunktion l Inga störande biverkningar av behandlingen För att uppnå dessa mål krävs optimering av behandlingen, vilket förutsätter fortlöpande monitorering av astmasjukdomen, d v s lungfunktionstest (spirometri och PEF) samt någon form av symtomvärdering t ex ACT (Asthma Control Test). Läkemedelsbehandlingen ska kontinuerligt omvärderas för att undvika såväl underbehandling med bristande sjukdomskontroll och sämre prognos, som över behandling med risk för biverkningar och ökade kostnader. Astma och allergisk rinit är ofta samtidigt förekommande sjukdomar med likartad patofysiologi. Vid utredning och behandling av astma är det därför viktigt att värdera eventuell förekomst av allergisk rinit och ta ställning till om behandling är indicerat. Se även kapitlet om allergi. I Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer från 2015 har behandlingstrappan vid underhållshandling reviderats. Några stora övergripande för 14 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Astma och KOL ändringar har dock inte skett. Från och med steg 3 finns möjlighet att använda kom binationer av inhalationssteroid och formoterol som bronkvidgare vid behov och man behöver därmed inte någon kortverkande bronkvidgare (SABA). Tiotropium (Spiriva Respimat) har fått indikationen astma och kan prövas från och med steg 4. Vidare har en icke farmakologisk behandlingsmetod med temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) introducerats under steg 5. TLA handläggs via specialistläkare vid i första hand allergimottagningar. Astma och KOL Astma under graviditet och amning ska inte behandlas annorlunda än annan astma och tidigare insatt behandling ska fortsätta. Nytt är att man inte rekommenderar nyinsättning av leukotrienantagonist. Figur 2. Underhållsbehandling av astma. Alla Vid behovsbehandling Föredragen underhållsbehandling Alternativ underhållsbehandling Steg 5 + OCS Steg 4 Steg 3 Steg 2 Medelhög dos ICS initialt eller periodvis + LTRA + tiotropium Låg/medelhög dos ICS + LTRA Hög dos ICS + LABA Låg/medelhög dos ICS + LABA Medelhög – hög dos ICS + LABA + LTRA + Anti-IgE + TLA eller Lågdos ICS Steg 1 SABA vid behov Vid behov: SABA alternativt ICS + formoterol Astmautbildning, kontroll av exponering, följsamhet till ordination Förkortningar SABA: Kort/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) ICS:Inhalationssteroider LTRA:Leukotrienantagonist OCS: Orala kortikosteroider TLA: Temperaturreglerat laminärt luftflöde Vid otillräcklig effekt av givna läkemedel bör följande övervägas l Är diagnosen korrekt? l Har patienten rätt inhalationsteknik? l Följer patienten given ordination? Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 15 Astma och KOL l Steg 1 SABA Dessa används vid behov för snabb bronkvidgande och symtomlindrande effekt. På Skånelistan är pulverinhalatorerna Buventol Easyhaler och Ventilastin Novolizer med salbutamol förstahandsval. Salbutamol finns även som Airomir Autohaler vilken är en inandningsaktiverad spray. Airomir inhalationsspray (inte Airomir Autohaler) rekommenderas om andningsbehållare ska användas. Astma och KOL OBS! Underhållsbehandling med SABA eller LABA rekommenderas inte. l Steg 2 SABA Alltid som vid behovsmedicinering. ICS Tidig insättning av ICS vid astma är av största vikt för att dämpa inflammationen och minska den bronkiella hyperreaktiviteten. Den minskade morbiditeten i astma under de senaste decennierna beror sannolikt på införandet av denna behandlingsprincip. Det är viktigt att eftersträva lägsta möjliga underhållsdos och därmed minimera risken för biverkningar. I regel krävs endast låg dos men initialt kan medelhög dos behövas och dosen kan även behöva ökas vid exacerbationer. Vid nyinsättning rekommenderas pulverinhalatorerna Giona Easyhaler och Novo pulmon Novolizer som båda innehåller budesonid. För övriga pulverinhalatorer och sprayer se inhalatortabellen. l Steg 3 SABA Alltid som vid behovsmedicinering. Om patienten behandlas med kombinationsinhalator med ICS och formoterol kan denna alternativt SABA användas vid behov. ICS Se steg 2. LABA Vid bristande symtomkontroll ges tillägg av LABA. I Sverige finns två substanser för inhalation, formoterol och salmeterol. Preparaten har snarlik duration, men formoterol har snabbt tillslag och dosresponsegenskaper som gör att preparatet kan användas även som vid behovsmedicinering (se ovan). Formatris Novolizer med formoterol, är det enda rekommenderade preparatet. LTRA Montelukast representerar en annan terapiprincip vid astma och verkar genom att hämma leukotrienmedierad bronkkonstriktion. Substansen har viss antiinflam matorisk effekt och det är potentiellt steroidsparande. Det finns ingen känd faktor som förutsäger terapisvar, varför behandlingen bör utvärderas förslagsvis efter fyra veckor, d v s man bör skriva ut en provförpackning. 16 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Astma och KOL Effekt har visats vid lindrig till medelsvår astma. Montelukast är ett andrahandsalternativ på steg 3 efter LABA. Om symtomkontroll inte uppnås med kombinationen låg/medelhög ICS + LABA kan tillägg av LTRA vara ett alternativ till att öka ICS till högdos. Astma och KOL Kombinationspreparat ICS + LABA Kombinationspreparat ska endast förskrivas till patienter som bedöms vara i behov av båda komponenterna för symtomkontroll. Kombinationen ICS + LABA kan öka följsamheten vad avser steroidbehandlingen. Bufomix Easyhaler rekommenderas på Skånelistan. Pulverinhalatorn innehåller liksom Symbicort Turbuhaler en kombination av substanserna budesonid + formoterol. Variabel underhålls- och vidbehovsmedicinering vid astma är möjlig med Bufomix Easyhaler. Med detta menas att underhållsdosen höjs och sänks av patienten själv eller i samråd med läkare/astmasjuksköterska med ledning av astmans aktuella svårighetsgrad. Dessutom kan patienten ta Bufomix Easyhaler vid behov av akut bronkvidgning. Till följd av prisskillnaderna rekommenderar terapigruppen ett aktivt byte från Symbicort Turbuhaler till Bufomix Easyhaler och inte enbart vid nyinsättning. Under senaste åren har flera nya kombinationspreparat introducerats. DuoResp Spiromax innehåller budesonid + formoterol och inhaleras 2 ggr dagligen. DuoResp Spiromax kan såsom Bufomix Easyhaler ordineras i variabel under hållsdosering samt vid behov för akut symtomlindring. Revlar Ellipta innehåller flutikasonfuroat + vilanterol. Den doseras en gång dagligen. Airflusal Forspiro innehåller flutikason + salmeterol och doseras två gånger dagligen. Det finns flera sprayer som innehåller kombinationer av ICS + LABA. Sedan tidi gare finns Seretide Evohaler med kombinationen flutikason + salmeterol. Samma innehåll finns i Salmeterol/Fluticasone Cipla. Flutiform innehåller flutikason + formoterol, en kombination som inte finns i någon pulverinhalator. Innovair innehåller kombinationen beklometason + formoterol. Den genererar små partiklar med teoretiskt gynnsam deponering i perifera luftvägar och mindre orofaryngeala biverkningar. Läkemedlet finns bara i en styrka. Studier saknas som visar att detta har avgörande fördelar jämfört med traditionella inhalatorer vid behandling med inhalationssteroider vid astma. l Steg 4 ICS i medelhög–hög dos, för övrigt se steg 3. Antikolinergika kan prövas under steg 4. Inhalatorn Spiriva Respimat, som innehåller tiotropium, har indikationen astma men med en ganska snäv indikation. Den kan användas som tillägg hos vuxna patienter som redan har en underhållsbehandling med en kombination av ICS i medelhög–hög dos + LABA och som har haft en eller flera allvarliga exacer bationer under föregående år. l Steg 5 Se steg 4. Remiss till specialist för ställningstagande till behandling med anti-IgE, OCS eller temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA). Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 17 Astma och KOL Anti-IgE Omalizumab (Xolair) finns som tilläggsbehandling vid svår allergisk astma (steg 5) hos patienter över 6 år. För förskrivning krävs verifierad persisterande allergi, nedsatt lungfunktion (FEV1 < 80% av förväntat), frekventa symtom trots behandling med högdos ICS i kombination med LABA samt dokumenterade svåra exacerbationer. Xolair doseras utifrån kroppsvikt och total-IgE och ges som subkutana injektioner med två–fyra veckors intervall. Den snäva indikationen och höga kostnaden gör Xolair till ett utpräglat specialistpreparat. Astma och KOL Temperaturreglerat laminärt luftflöde (TLA) TLA skapar en allergenreducerad zon runt patientens andningsvägar nattetid genom ett kontinuerligt flöde av allergenfri luft. Behandlingsprincipen minskar exponering för luftvägsallergen och därmed minskad allergenutlöst allergisk inflammation och förbättrad sjukdomskontroll hos patienter med luftvägs allergi. Indikationen är svår allergisk astma med kronisk icke åtgärdbar allergenexponering (kvalsterallergi). Behandlingen är en specialistangelägenhet och ska noggrant utvärderas. Läkemedelsbehandling vid astma hos barn och ungdomar Astmafenotypning hos barn saknar ännu ett vedertaget system men är viktig för individualisering av läkemedelsbehandlingen. I Läkemedelsverkets senaste behandlingsrekommendationer används samma indelning som Barnläkarföreningens: Äkta astma är oftast orsakad av luftvägsallergi och en eosinofil inflammation, ibland också med inslag av neutrofil inflammation. Äkta astma är den helt dominerande astmafenotypen från skolåldern, men finns även hos späd- och småbarn. Infektionsastma är den vanligaste fenotypen hos småbarn och debuterar ofta före 1 års ålder och växer ofta bort före 3–4 års ålder. Symtomen kommer bara vid förkylningar och barnen har ingen luftvägsallergi. Symtomen är troligen ofta orsa kade av medfödda ”trängre luftvägar” med eller utan neutrofil inflammation. Anti inflammatorisk behandling är därför inte lika självklar som vid äkta astma eller blandformer. BPD-astma ses hos för tidigt födda, speciellt de som haft bronkopulmonell dysplasi (BPD). Hos denna fenotyp domineras den kliniska bilden av bronkiell hyper reaktivitet med symtom vid ansträngning och förkylning, ofta utan eosinofil inflammation. Antiinflammatorisk behandling är därför inte heller självklar till denna fenotyp. Underhållsbehandlingens mål är besvärsfrihet och god astmakontroll. Vid lindriga och tillfälliga besvär används kort-/snabbverkande bronkvidgare, SABA. Antiinflammatorisk behandling, oftast inhalationssteroider, ICS, alternativt leukotrienantagonist, LTRA, används där underhållsbehandling är indicerad. För barn < 6 år gäller att infektionsastma dominerar och underlaget för underhållsbehandling är begränsat. Specificering av dygnsdoserna för ICS anges i tabell sid 20. 18 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Astma och KOL Förkortningar SABA: Kort-/snabbverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) LABA: Långverkande bronkvidgare (beta-2-agonist) ICS:Inhalationssteroider LTRA:Leukotrienantagonist OCS: Orala kortikosteroider Astma och KOL Behandlingstrapporna är modifierade från Läkemedelsverket och uppdelade för barn under respektive över 6 år. Behandlingstrappa för barn < 6 år. Steg 1 Periodiska besvär enbart vid förkylning. Vid kortvariga och lindriga besvär används enbart beta-2-stimulerare, SABA vid symtom, helst som inhalation med spray och andningsbehållare/spacer. Vid svårare infektionsutlösta besvär kan man prova periodisk behandling med leukotrienantagonist, LTRA, 4 mg/dag i cirka 10 dagar eller inhalationssteroid, ICS (motsvarande flutikason 125 μg 1 x 4 de första 3–4 dagarna, därefter 125 μg 1 x 2 i ytterligare cirka 7 dagar). Steg 2 Steg 3 Besvär mellan förkylningarna och/eller infektionsutlöst astma > 1 gång/ månad, och/eller svåra anfall. Regelbunden underhållsbehandling med inhalationssteroid, ICS i låg–medelhög dos, eller vid lindrigare besvär enbart leukotrienantagonist, LTRA 4 mg/dag. Vid bristande kontroll trots behandling enligt steg 2. Kombination av inhalationssteroid, ICS i låg–medelhög dos och leukotrienantagonist, LTRA 4 mg/dag. Långverkande beta-2stimulerare, LABA kan provas från 4 års ålder (eventuellt som kombinationspreparat, ICS + LABA), men det vetenskapliga stödet för sådant tillägg är svagt i denna åldersgrupp. Beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom. Beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom. Steg 4 Vid fortsatt bristande kontroll trots behandling enligt steg 3. Kombination av inhalationssteroid, ICS i hög dos och leukotrienantagonist, LTRA 4 mg/dag. Långverkande beta-2-stimulerare, LABA kan provas från 4 års ålder (eventuellt som kombinationspreparat, ICS + LABA), men det vetenskapliga stödet för sådant tillägg är svagt i denna åldersgrupp. Beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom. Behandlingsråden i steg 4 baseras huvudsakligen på expert utlåtanden I Skåne rekommenderade läkemedel till barn < 6 år: SABA salbutamol Airomir inhalationsspray LTRA montelukast Montelukast granulat/tuggtablett ICS flutikason Flutide Evohaler inhalationsspray LABA salmeterol Serevent Evohaler inhaltionsspray ICS+LABA flutikason och salmeterol Seretide Evohaler inhalationsspray Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 19 Astma och KOL Behandlingstrappa för barn ≥ 6 år. Steg 1 Astma och KOL Lindriga och/eller spora- Snabb-/kortverkande beta-2-stimulerare, SABA vid symtom. diska besvär. Steg 2 Återkommande ansträng- Inhalationssteroid, ICS i låg–medelhög dos. ningsutlösta besvär och/ Vid lindriga besvär kan monoterapi med leukotrienantagonist, eller behov av beta-2 LTRA 5–10 mg per dag prövas. stimulerare Snabb-/kortverkande beta-2-stimulerare, SABA ges vid symtom. > 2 gånger/vecka. Steg 3 Vid bristande kontroll Inhalationssteroid, ICS i låg–medelhög dos i kombination med med behandling enligt leukotrien-antagonist, LTRA 5–10 mg/dag och/eller långverkande steg 2. beta-2-stimulerare (eventuellt som kombinationspreparat). Snabb-/kortverkande beta-2-stimulerare ges vid symtom. Steg 4 Vid bristande kontroll Som steg 3 men med inhalationssteroid, ICS i högdos. med behandling enligt steg 3. Steg 5 Bristande kontroll trots Omalizumab, Airsonett, teofyllin, azitromycin, perorala steroider. behandling enligt steg 4. För närmare beskrivning av dessa läkemedel, se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer – Astmaläkemedel Det finns också erfarenhet av att använda tiotropium till barn med uttalad hyperreaktivitet och barn med BPD-astma. I Skåne rekommenderade läkemedel till barn ≥ 6 år: SABA salbutamol Airomir Autohaler, Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer LTRA montelukast Montelukast tuggtablett/tablett ICS budesonid Giona Easyhaler, Novopulmon Novolizer LABA formeterol Formatris Novolizer ICS + LABA budesonid och formoterol Bufomix Easyhaler Det är viktigt att barnen får vara med och välja typ av inhalator. Dygnsdoser av inhalationssteroider till barn (μg) enligt Läkemedelsverket 2015 Barn 0–5 år Budesonid pMDI1 Budesonid nebuliserat Beklometasondipropionat (HFA 2 ) Flutikasonpropionat Låg dos 200 500 100 100 Medelhög dos 400 1000 200 200 Hög dos > 400 Barn 6–11 år Budesonid DPI3 Budesonid nebuliserat Beklometasondipropionat HFA Flutikasonpropionat DPI Flutikasonpropionat HFA Mometasonfuroat 200 500 50–100 200 200 100 400 1000 > 100–200 200–400 500 < 400 > 400 > 1000 > 200 > 400 > 500 ≥ 400 Barn ≥ 12 år Se rekommendation för behandling av astma hos vuxna > 200 > 200 pMDI = Pressurized Metered Dose Inhaler, 2HFA = hydrofluoroalkan, 3DPI = Dry Powder Inhalers. 1 20 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Astma och KOL Vilka barn som bör skötas av eller i samråd med barnmottagning beror på ålder och svårighetsgrad. Se Regionens nya Vårdriktlinjer (http://vardgivare.skane.se/ vardriktlinjer/medicinska-omraden/barn-och-ungdom/ako/astma-hos-barn/) Astma och KOL Läkemedelsbehandlingen ska följas upp, omprövas och eventuellt avslutas. Under hållsbehandling inleds vanligen på steg 2 och utvärderas och justeras efter 1–3 månader. Astmakontrollen utvärderas med t ex ACT (Asthma Control Test) från 4 års ålder och svårighetsgraden bör bedömas för alla åldrar se http://www.barnallergisektio nen.se/stenciler_nya06/stencillista.html Behandling vid KOL KOL är en luftvägs- och lungvävnadssjukdom som kännetecknas av andnöd och kronisk obstruktivitet p g a främst rökning. Diagnosen KOL baseras på spirometri där kvoten FEV1/FVC är < 0,7 efter bronkvidgning (forcerad exspiratorisk volym under en sekund/forcerad vitalkapacitet). Användning av FVC vid beräkning av kvoten FEV1/FVC följer internationell praxis som endast rekommenderar mätning av FVC. Icke-farmakologisk behandling vid KOL Rökstopp är den enda åtgärd som påtagligt kan minska lungfunktionsförsämring och mortalitet vid KOL. Nyttan av läkemedelsbehandling vid KOL är väsentligt mindre än vid astma och terapiprinciperna är mindre väl fastlagda. Läkemedels användningen är omfattande trots den begränsade effekten. Icke-farmakologiska behandlingar såsom rökavvänjning och sjukgymnastik/rehabilitering har stort värde. För mer information om vårdprogrammet Tobak, se kapitel Tobaksberoende. De nationella riktlinjerna för vård vid KOL från 2015 betonar den icke-farmako logiska behandlingen, där inte någon enskild farmakologisk åtgärd berörs i de cen trala rekommendationerna. Utöver rökstopp är fysisk träning en av hörnstenarna i behandlingen och bör rekommenderas till alla patienter med KOL. Det kan ske som enskild eller fysioterapeutstyrd konditions- och styrketräning, gärna i direkt anslutning till en KOL-exacerbation. Den fysiska kapaciteten kan med fördel mätas med sex minuters gångtest. ADL (aktiviteter i det dagliga livet) bör vägas in för att kunna bedöma hjälp- och hjälpmedels-behov samt ge information om energibesparande arbetssätt. Undervikt och viktnedgång är ett stort problem vid KOL och medför en ökad risk för död, speciellt vid BMI < 22. KOL-patienter ska regelbundet vägas och vägning ska ingå vid uppföljning. Orsaken till viktnedgång ska bedömas då den inte enbart beror på ökad energiförbrukning. Andra orsaker kan vara dåligt tandstatus, aptitlöshet p g a depression eller social isolering, samt mag-tarmproblem med illamående. Interprofessionell samverkan är nödvändig för att ge god vård till KOL-patienter. Utöver läkare och sjuksköterska ska fysioterapeut, arbetsterapeut, dietist och kurator/ psykolog ingå i teamet. Patientutbildning, både individuell och i grupp (KOLskola) är en viktig del av omhändertagandet. Samsjuklighet är mycket vanligt, inte minst hjärt-kärlsjukdom som ofta har samma grundorsak, d v s tobaksrökning. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 21 Astma och KOL Ångest och depression förekommer ofta. Risken för kognitiv svikt tilltar med åldern och inte minst social isolering är vanligt p g a att patienten inte orkar gå utanför hemmet. Osteoporos är vanligt hos rökande kvinnor och tidigare frakturer samt hereditet bör värderas, liksom ställningstagande till behandling med kalk, D-vitamin och bisfosfonater. Årlig vaccination mot influensa är grundläggande. Vaccination mot pneumococker rekommenderas i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer av äldre och riskgrupper. Praktisk tillämpning för Skåne finns på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/vaccinationer Astma och KOL Läkemedelsbehandling vid KOL Det är viktigt att definiera målen vid läkemedelsbehandling vid KOL, vilka kan grupperas i symtomreduktion och riskreduktion. Symtomreduktion: l Minska dyspné, hosta och andra kliniska symtom l Förbättra lungfunktion l Öka ansträngningstolerans l Öka hälsorelaterad livskvalitet Riskreduktion: l Minska sjukdomsprogress l Förebygga och behandla exacerbationer l Minska mortalitet För att värdera den kliniska bilden och kunna optimera behandlingen bör en bedömning av KOL-sjukdomens svårighetsgrad göras och tre parametrar bör man särskilt ta hänsyn till: l l l Lungfunktion Luftvägssymtom Exacerbationer/sjukhusinläggningar Lungfunktion Bedömning av lungfunktion görs med spirometri. Lungfunktionen indelas i stadier som baseras på aktuellt FEV1 i förhållande till förväntat värde. Obs! Värden efter bronkvidgning. 22 StadiumFEV1 i % av förväntat Kvot; FEV1 /FVC 1FEV1 > 80 < 0,70 250 < FEV1 < 80 < 0,70 330 < FEV1 < 50 < 0,70 4FEV1 < 30 < 0,70 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Astma och KOL Luftvägssymtom Symtomen kan klassificeras med hjälp av olika skalor, t ex CAT (COPD Assessment Test), mMRC (modified Medical Research Council) eller CCQ (Clinical COPD Questionnaire). Lindriga eller sporadiska symtom definieras som mMRC < 2, CAT < 10 eller CCQ < 1.0 och betydande symtom som mMRC ≥ 2, CAT ≥ 10 eller CCQ ≥ 1.0. CAT anses ge en mer övergripande värdering och rekommen deras i första hand medan mMRC endast bedömer dyspné. (för beskrivning av skalorna se www.mrc.ac.uk, www.catestoneline.org och www.ccq.nl). Astma och KOL Exacerbationer/sjukhusinläggningar Förekomst av exacerbationer och sjukhusinläggningar har stark prognostisk betydelse och värdering av exacerbationer är grundläggande. Det internationella strategidokumentet GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, http://goldcopd.org) väger in dessa tre faktorer för att värdera svårighetsgrad enligt figur nedan. Indelning i fyra olika stadier (GOLD A–D) är grunden för de nya rekommendationerna från Läkemedelsverket. 4 30% < FEV1 < 50% 3 50% < FEV1 < 80% 2 FEV1 > 80% 1 C A Lindriga symtom % avser procent av förväntat normalväre D B > 2 öppenvårdsexacerbationer > 1 slutenvårdsexacebation 1öppenvårdsexacerbation Risk FEV1 < 30% Exacerbationsanamnes Risk Lungfunktionen enligt GOLD-klassifikation När man bedömer risk ska den högsta graden för lungfunktion eller exacerbation användas 0exacerbationer Uttalade symtom Symtom GOLD 2016 Läkemedelsbehandlingen styrs således utifrån aktuellt sjukdomsstatus, lungfunktion och anpassas efter symtom samt exacerbationer. De patienter som inte har några exacerbationer handläggs baserat på symtom, d v s lindriga/sporadiska eller betydande symtom. Patienter som under det senaste året haft två eller fler exacerbationer som behandlats i öppenvård alternativt minst en sjukhusvårdad exacerbation anses tillhöra gruppen med ökad risk för nya exacerbationer. På samma sätt som vid insättande av behandling kan man inte nog betona vikten av terapiutvärdering. Vid svår KOL har man vanligen inte stor nytta av lungfunktionsmätning. Effekten uppskattas bäst genom riktade frågor rörande specifika symtom och vali derade symtomskalor och bedömning av exacerbationer och inläggning på sjukhus. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 23 Astma och KOL KOL Anamnes och spirometri (FEV1/FVC < 0,7) Astma och KOL Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, identifiera och behandla samsjuklighet Ej exacerbationer Lindriga eller sporadiska symtom Betydande symtom CAT < 10 eller CCQ < 1,0 eller mMRC* < 2 CAT > 10 eller CCQ > 1,0 eller mMRC* > 2 FEV1 > 50% pred FEV1 < 50% pred FEV1 > 50% pred FEV1 < 50% pred Eventuellt kortverkande bronkodilaterare vid behov LABA eller LAMA alternativt LABA + LAMA LABA eller LAMA alternativt LABA + LAMA LABA eller LAMA alternativt LABA + LAMA alternativt ICS + LABA alternativt ICS + LABA + LAMA (GOLD A) (GOLD C) (GOLD B) (GOLD D) Exacerbationer** > 2 behandlade i öppenvård eller > 1 sjukhusvårdad Symtom och exacerbationsproblematik ICS + LABA LAMA Övervägande symtomproblematik ICS + LABA + LAMA Förkortningar: ICS: inhalationsbehandling med glukokortikoider LABA + LAMA (GOLD D) Vid kronisk bronkit och FEV1 < 50% pred: Tillägg av roflumilast LABA: långverkande beta-2-stimulerare LAMA: långverkande antikolinergika % pred: procent av förväntat normalvärde * mMRC är i första hand ett komplement till CAT eller CCQ **Avser senaste året Alla patienter med KOL-diagnos: l Rökstopp, vaccination, nutritionskontroll, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla samsjuklighet och kardiovaskulära riskfaktorer. Patienter med lindriga eller sporadiska symtom och FEV1 ≥ 50% av förväntat normalvärde: l Överväg behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare. l 24 Patienter med exacerbationer har oftast symtom. För det fåtal patienter med exacerbationer och FEV1 ≥ 50% av förväntat normalvärde, vilka inte uppfyller kriterier för betydande symtom, väljs i första hand LAMA och i andra hand LABA + LAMA. Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Astma och KOL Patienter med betydande symtom (CAT ≥ 10; CCQ ≥ 1,0; mMRC ≥ 2) och/eller FEV1 < 50% av förväntat normalvärde: l l l l l Astma och KOL I första hand ges underhållsbehandling med långverkande bronkdilaterare. Vid val av långverkande bronkdilaterare förordas: • LAMA vid övervägande exacerbationsanamnes. • LABA med 24-timmarsduration i fall med få eller inga exacerbationer där symtom är dominerande. • Vid otillräcklig effekt på symtom kan kombinationsbehandling av LAMA och LABA prövas. Till patienter med FEV1 < 50% av förväntat normalvärde som inte har exacerbationer, men där symtomkontroll inte uppnås med kombinerad behandling med LABA och LAMA, kan kombinationsbehandling med ICS och LABA provas. Vid exacerbationsproblematik och betydande symtom trots behandling med långverkande bronkdilaterare rekommenderas kombinationsbehandling med ICS och LABA. Vid exacerbationer och otillräcklig effekt på symtom och/eller exacerbationsfrekvens med kombinationen ICS och LABA, kan tillägg av LAMA prövas. Vid upprepade exacerbationer (≥ 2/år), FEV1 < 50% av förväntat normalvärde samt ökad slemproduktion (kronisk bronkit) trots behandling enligt ovan: Tilllägg med roflumilast. Kort/snabbverkande bronkvidgare Många KOL-patienter har inslag av reversibel luftvägsobstruktion som svarar på behandling med bronkvidgare. Vissa patienter upplever subjektiv effekt utan någon ökning av FEV1, sannolikt p g a sänkt medel-andningsläge. KOL-patienter bör ha tillgång till bronkvidgare för akut bruk. SABA Den vetenskapliga litteraturen visar inte någon skillnad mellan de två substanserna salbutamol och terbutalin vad avser effekt och biverkningar. På Skånelistan rekommenderas salbutamol som förstahandsval i form av pulverinhalatorerna Buventol Easyhaler och Ventilastin Novolizer. Salbutamol rekommenderas på Skånelistan även som Airomir Autohaler, som är en inandningsaktiverad spray. Då man använder spray med andningsbehållare rekommenderas Airomir inhalationsspray. Formoterol, som är en LABA, med snabbt insättande effekt kan vara ett alternativ till SABA. Underhållsbehandling med nebuliseringsterapi ska initieras av lungspecialist efter utvärdering av behandlingseffekt och ska inte sättas in enbart p g a svårigheter med inhalationsteknik. Det är av yttersta vikt att man mycket noggrant värde rar indikationen för nebuliseringsterapi speciellt till äldre patienter (se ovan under nebuliseringsterapi). Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 25 Astma och KOL SAMA Enda tillgängliga substansen är ipratropiumbromid som inhalationsspray Atrovent. Preparatet har en mer långsamt insättande effekt än beta-2-agonister och är täm ligen biverkningsfritt. Observera att Atrovent som spray saknar tilläggseffekt till LAMA och vid samtidig medicinering ökar risken för biverkningar. Astma och KOL Långverkande bronkvidgare Bronkvidgande läkemedel är förstahandsval vid underhållsbehandling av KOL. De sätts in vid kontinuerliga symtom och/eller när FEV1 < 50% av förväntat normalvärde. LAMA Eklira Genuair (aklidinium) är ett LAMA för symtomlindrande underhålls behandling vid KOL. Inhalatorn Genuair är en multidosinhalator med återkopp lingsfunktion som ges som två doser per dygn, som för vissa patienter upplevs som en fördel. Aklidinium hydrolyseras snabbt i systemcirkulationen och därmed minskar risken för systembiverkningar, såsom t ex muntorrhet. Tiotropium (Spiriva) har funnits i många år och dokumentationen för tiotropium är mer omfattande än för de övriga substanserna. Spiriva Respimat, ger ett finför delat moln och har inte krav på specifikt inhalationsflöde och har sannolikt för delar för KOL-patienter med kraftigt nedsatt lungfunktion. Spiriva doseras en gång dagligen vilket kan vara en fördel. Braltus Zonda innehåller liksom Spiriva tio tropium och inhaleras som kapsel en gång dagligen via en inhalator som är snarlik Spiriva Handihaler. Kapslarna ligger i en burk istället för i blister. Det har kommit flera andra substanser de senaste åren; glykopyrron (Seebri Breez haler) och umeklinidium (Incruse) som båda tas en gång per dag. Det finns enligt Läkemedelsverkets rekommendationer inget i det nuvarande evidensunderlaget som talar för att någon av substanserna skulle rekommenderas framför de andra. De kliniska effekterna skiljer sig inte påtagligt mellan de olika substanserna, men jämförelsen försvåras av att de har funnits olika länge på marknaden och är olika väl dokumenterade. LABA Vid KOL har underhållsbehandling med LABA gynnsam effekt på symtom, lungfunktion, fysisk prestationsförmåga, livskvalitet och i vissa fall även effekt på exa cerbationer. Det finns undersökningar som talar för att den kliniska effekten vid underhållsbehandling med bronkvidgare är mest uttalad hos de KOL-patienter som har störst reversibilitet. Avsaknad av påvisad reversibilitet utesluter inte att behandlingen kan gagna patienterna. LABA har i första hand indikationen symtomlindring. I Sverige finns två substanser med 12-timmars duration för inhala tion; formoterol och salmeterol. Substanserna har snarlik duration, men formoterol har snabbare tillslag och kan därför användas som vid behovsmedicinering. Indakaterol (Onbrez Breezhaler) och olodaterol (Striverdi Respimat) doseras en gång per dygn. Båda har positiv effekt på livskvalitet medan indakaterol även påverkar symtom. LABA rekommenderas inte som monoterapi vid anamnes på exacerbationer. Det finns få direkta jämförelser mellan LAMA och LABA och 26 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Astma och KOL resultaten inte är entydiga. Vi har valt att rekommendera en LABA med 12 tim mars duration (Formatris Novolizer) och en LABA med 24 timmars duration (Stri verdi Respimat). Astma och KOL Kombination av LABA och LAMA Under senaste åren har flera fasta kombinationer LABA + LAMA introducerats. Indakaterol + glykopyrron (Ultibro Breezhaler), olodaterol + tiotropium (Spiolto Respimat), formoterol + aklidinium (Duaklir Genuair) samt vilanterol + ume klidinium (Anoro). Flera studier har publicerats vanligen som jämförelse mellan kombinationen och en av substanserna. Jämförelser mellan de olika kombina tionerna är inte studerade. Generellt har kombination av de två klasserna visat förbättrad lungfunktion (FEV1) jämfört med endast antikolinergikum (i några studier även jämfört med endast beta-2-agonist). Vissa studier har visat påverkan på livskvalitet, i vissa fall effekt på symtom samt även på exacerbationer. Kombinationsbehandling ska i första hand ges med syftet att lindra symtom där behandling med enskild substans inte haft fullgod effekt. Det är också först då som produkterna ingår i läkemedelsförmånen. Om patienten är i behov av samtidig medicinering med både LABA och LAMA är en kombinations-inhalator billigare än att ta vardera substans i olika inhalatorer. Vi rekommenderar två kombinationer; Duaklir Genuair och Spiolto Respimat. Steroidbehandling ICS ICS saknar indikation vid behandling av KOL stadium GOLD A och B, d v s FEV1 > 50% av förväntat värde oavsett symtom samt vid lägre lungfunktion (GOLD C) med lindriga symtom. Först på GOLD stadium D ska ICS sättas in, dock inte som monoterapi. Vid exacerbationbenägenhet bör kombination av ICS och LABA användas, dock inte nödvändigtvis som kombinationspreparat. Vid uttalade symtom kombineras ICS med LABA och LAMA. Aktiv uppföljning och terapiut värdering bör ske efter 3–6 månaders behandling. Budesonid i form av Giona Easyhaler och Novopulmon Novolizer rekommenderas på Skånelistan. Kombinationspreparat (ICS + LABA) Det finns nu flera nya inhalatorer som innehåller kombinationer av en ICS + LABA. Bufomix Easyhaler och Duoresp Spiromax innehåller budesonid + formoterol, Airflusal Forspiro innehåller flutikason + salmeterol och samtliga inhaleras två gånger dagligen. Relvar Ellipta innehåller flutikasonfuroat + vilante rol och doseras en gång dagligen. Tidiga studier gav en tydlig indikation på bättre exacerbationshäm- mande effekt av kombinationen ICS + LABA jämfört med behandling med ICS eller LABA var för sig. Baserat på användarvänlighet och pris rekommenderas Bufomix Easyhaler som innehåller budesonid + formoterol. Kombinationsinhalatorer utgör inte basbehandling vid KOL och saknar indikation vid GOLD stadium A–C. Dessa ska användas först på GOLD stadium D, d v s KOL-patienter som har FEV1 < 50% av förväntat och/eller exacerbationer och utebliven symtomkontroll trots behandling med bronkvidgare. Vi rekommenderar ett aktivt byte från Symbicort Turbu- Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 27 Astma och KOL haler till Bufomix Easyhaler baserat på inhalatorns användarvänlighet och den lägre kostnaden. Astma och KOL Det finns även spray med kombinationer av ICS och LABA. Seretide Evohaler innehåller flutikason + salmeterol och Innovair beklometason + formoterol. Under flera år har man haft data som antytt att inhalationssteroider ger ökad risk för pneumoni hos patienter med KOL. EMA (Europeiska läkemedelsmyndigheten) publicerade våren 2016 en genomgång av samtliga studier och slutsatsen är att det finns en ökad risk för pneumoni men att det inte finns någon skillnad mellan de olika substanserna. Fördelarna överväger riskerna och man ska inte avsluta behandlingen med ICS p g a den ökade risken. Man bör dock vara observant på symtom som tyder på pneumoni men det kan vara svårt att skilja från en ”vanlig” infektionsförsämring (exacerbation). Övrig behandling Roflumilast Roflumilast (Daxas) är en fosfodiesterashämmare i tablettform som intas en gång dagligen och förebygger exacerbationer hos patienter med kronisk produktiv hosta och frekventa exacerbationer. I en nyligen publicerad studie medförde tillägg av roflumilast till patienter som behandlades med ICS och LABA färre exacerbationer samt minskad sjukhusvård. Roflumilast har liten effekt på lungfunktion men har föga påverkan på symtom. Diarré är en vanlig biverkan. Daxas rekommenderas som tillägg till patienter med svår KOL (FEV1 < 50% av förväntat värde efter bronkvidgning) och som har upprepade exacerbationer (≥ 2/år) och är associerad med kronisk bronkit (slemhosta) och kvarstående symtom trots behandling med ICS och LABA/LAMA. Syrgasbehandling med oxygen Saturation bör mätas regelbundet hos patienter med svår KOL och blodgaser bör tas på vida indikationer. Långtidsbehandling med oxygen förbättrar överlevnaden hos patienter med etablerad respiratorisk insufficiens men behandlingen har ingen effekt på dyspné. Remittera patienten till lungmedicinsk bedömning och ställ ningstagande till syrgas i hemmet. Symtomatisk behandling av dyspné Dyspné är en subjektiv upplevelse av andnöd, som inte korrelerar till syrebrist, orsakar mycket lidande vid KOL och är prognostiskt ogynnsam. Vid svår dyspné kan man pröva låg dos opioider, t ex långverkande morfin 5–10 mg med långsam upptrappning med dagar eller veckors intervall mellan dosökning. Alla patienter ska sättas in på medel mot förstoppning och behandlas mot illamående vid behov. Bensodiazepiner har ingen visad effekt mot dyspné. Oxygen har dåligt vetenskapligt stöd mot symtomet dyspné och ska prövas först om saturationen är lägre än 90% och sättas ut om patienten inte upplever någon subjektiv lindring. 28 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Astma och KOL Läkemedel som inte rekommenderas Ipratropium och kortverkande beta-2-agonister Astma och KOL Dessa ska inte ges som underhållsbehandling utan endast vid behov för symtomlindring (se ovan). Teofylliner Preparatgruppen rekommenderas inte för underhållsbehandling vid KOL oavsett stadium p g a avsaknad av modern dokumentation. Preparatet har smal terapeutisk bredd, läkemedelsinteraktioner och är biverkningsbelastat. Acetylcystein Någon slemlösande effekt finns inte påvisad vid oral behandling. Terapigruppen rekommenderar inte detta läkemedel vid någon form av KOL (eller kronisk bronkit). Orala steroider Det finns inga kontrollerade studier av långtidsbehandling med perorala steroider. De ska användas vid exacerbationer i korta kurer. Underhållsbehandling med orala steroider är aktuellt för ytterst få patienter och ska förskrivas via lungspecialist. Makrolider Långtidsbehandling med makrolidantibiotika i låg dos kan förebygga exacerba tioner men behandlingen är inte etablerad och det finns risk för antibiotika resistens samt biverkningar i form av arytmier och hörselnedsättning. Behandling ska endast ges i undantagsfall till noggrant utvalda patienter och skötas via specia list. Terapigrupp Allergi/Obstruktiv lungsjukdom Referenser www.skane.se/skanelistan www.barnallergisektionen.se www.medicininstruktioner.se Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 29 Endokrinologi ENDOKRINOLOGI lDiabetes Typ 2-diabetes Basbehandling Endokrinologi Metformin*) metformin 1) Tilläggsbehandling Se Bakgrundsmaterialet Typ 1-diabetes Insulin **) Flerdosbehandling Snabbverkande insulin aspart NovoRapid insulin glulisinApidra insulin lisproHumalog Medellångverkande insulin human (NPH) Långverkande Humulin NPH Insulatard Insuman Basal insulin glarginAbasaglar **) Se Bakgrundsmaterialet sid 44 för rekommendationer avseende insulin- pennor och insulingivning i den kommunala hemsjukvården. Blodsockermätare för egenbruk Se www.skane.se/avtal-lakemedel lHypotyreos levotyroxinLevaxin lD-vitaminbrist kolecalciferol 1)Divisun 1) *) Se sid 4. Samband mellan medel P-glukos och HbA1c 20 18,3 Medel p-glukos (mmol/L) 16,9 16 15,4 14,0 12,5 12 11,1 9,6 8 8,1 6,7 4 5,2 0 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 HbA1c mmol/mol (IFCC) Med tillstånd från SKL DIABETES Prevalens – incidens Diabetes är en vanlig sjukdom, enligt en tämligen färsk epidemiologisk studie hade cirka 4% av kvinnorna och 5,5% av männen i Sverige diabetes. I ett globalt perspektiv är diabetesprevalensen relativt låg i Sverige. I Mellanöstern är den 30 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi t ex 15–20% och där ses också en kraftig ökning i antal. Incidensen av typ 2-diabetes ökar med stigande ålder, beroende på ökad insulinresistens (minskad muskelmassa, ökad fett- och bindvävsmassa, minskad fysisk aktivitet) samtidigt som insulinsekretionen sjunker. Cirka 20% av befolkningen i Sverige över 80 års ålder har diabetes. Däremot ses i åldersstandardiserat material ingen incidensökning. Endokrinologi Riktvärden för behandlingsmål Blodtryck < 140/85 mm Hg l Målet bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. l Användning av många läkemedel ökar risken för biverkningar, särskilt hos äldre. LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L alternativt behandling efter värdering enligt riskmotor i Nationella Diabetesregistret l I första hand rekommenderas generiskt atorvastatin eller simvastatin. HbA1c < 52 mmol/mol l Målet för HbA1c bör utformas utifrån en individuell bedömning av nytta/risk. l Vid nydiagnostiserad diabetes, debut i lägre åldrar och låg risk för oupptäckt hjärt-kärlsjukdom bör man eftersträva HbA1c-värden i eller nära normalom rådet (44–48 mmol/mol). l Frekvent svår hypoglykemi, svåra mikro- och makrovaskulära komplikationer, lång diabetesduration, annan sjukdom eller begränsad återstående livslängd är motiv för högre nivå (60–70 mmol/mol). Råd om goda levnadsvanor En viktig roll för vårdteamet vid diabetes är att erbjuda personerna med typ 2-diabetes stöd för att förändra ohälsosamma levnadsvanor. För att kunna erbjuda korrekta insatser krävs kunskap i området och evidensbaserade metoder. I Region Skånes vårdprogram ”Levnadsvanor för vuxna” finns skriftligt stöd och konkreta instruktioner. http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/levnadsvanor. Vill du för djupa dina kunskaper om levnadsvanor kan du genomgå webbaserad utbildning för arbete med levnadsvanor. www.skane.se/utbildningsportalen Praktiska tips Broschyren ”Goda levnadsvanor gör skillnad” ger möjlighet för patienten att själv testa sina levnadsvanor kring tobak, alkohol, fysisk aktivitet och mat samt få olika tips och råd. Broschyren är framtagen av nätverket hälsofrämjande sjukvård. I bro schyren ”Fysisk aktivitet på recept (FaR®)” kan patienten själv läsa om vad FaR® innebär. Allt patientinformationsmaterial går att ladda ned och skriva ut. http:// vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/levnadsvanor under rubriken patientinforma tion. Här finns också en manual på vilka som får förskriva FaR® och hur det går till i Melior respektive PMO:s journalsystem. Personer med typ 2-diabetes bör erbjudas dietistkontakt för individuellt anpassad kostbehandling eller gruppinformation. Skriftlig patientmaterial om kost vid diabetes finns att läsa och ladda ner från länk: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/endokrina-or gan-fetma-och-diabetes/#11450 Som stöd vid kostrådgivning kan Socialstyrelsens publikation ”Kost vid diabetes Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 31 Endokrinologi - en vägledning till hälso- och sjukvården” användas http://www.socialstyrelsen. se/publikationer2011/2011-11-7 I SBU’s rapport ”Mat vid diabetes” finns ytterligare information http://www.sbu. se/sv/publikationer/sbu-utvarderar/mat-vid-diabetes/ Sjukdomsrelaterad undernäring är vanligt, speciellt vid kronisk sjukdom. Broschy ren ”Den viktiga maten” är en broschyr framtagen för äldre personer, personer som har liten aptit eller ofrivilligt gått ner i vikt, råden är dock inte specifikt anpassade till personer med diabetes. www.denviktigamaten.se Endokrinologi Behandlingsstrategi vid typ 2-diabetes Metformin är förstahandsalternativet, förutsatt att det inte föreligger några kontra indikationer (se separat textavsnitt om metformin). Metformin bör sättas in tidigt i förloppet. Det finns ingen konsensus om hur tidigt, men åtminstone om HbA1c > 52 mmol/mol. Optimal dos av metformin anges till 2 gram per dag. Vid intolerans eller kontraindikation mot metformin rekommenderas sulfonureider (SU)/repaglinid eller NPH-insulin i första normalfallet. Tilläggsterapi vid svikt på enbart metformin Om målet för HbA1c inte har uppnåtts med livsstilsförändring och metformin krävs ytterligare behandling. För alla alternativ bibehålls metformin i oförändrad dos. 1. I normalfallet kombineras metformin med SU, repaglinid eller NPH-insulin. För en yngre individ kan man sätta in insulin redan i detta läge då terapisvikt är vanligt efter cirka fem år på SU/repaglinid. Starta med NPH-insulin och addera måltidsinsulin när så behövs, alternativt mixinsulin x 2. Äldre individer kan vara känsliga för SU/repaglinid varför även dessa kan vara lämpliga för NPH-in sulin. Vid förekomst av nattliga hypoglykemier byt till biosimilar insulin glar gin. 2. För gruppen där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier kan DPP4-häm mare prövas som tillägg till metformin. Effekten utvärderas efter 6 månader och då bör HbA1c ha förbättrats minst 5 mmol/mol. I annat fall bör preparatet sättas ut. 3. För gruppen där det är extra viktigt att undvika hypoglykemier och som dessutom är kraftigt överviktiga, kan GLP-1-receptoragonister prövas. BMI > 35 kg/m 2 kan vara rimligt att ha som riktvärde. Effekten utvärderas efter 6 måna der och då bör HbA1c ha förbättrats minst 10 mmol/mol. I annat fall bör pre paratet sättas ut. 4. För patienter med känd hjärt-kärlsjukdom (ej enbart hypertoni), säkerställd kvarvarande insulinproduktion och eGFR > 60 ml/min/1,73 m 2 kan insättning av SGLT2-hämmaren empagliflozin ( Jardiance) övervägas. Om empagli flozin inte är lämpligt eller inte tolereras kan GLP-1-receptoragonisten liraglutid (Victoza) sättas in. Se vidare i texten till respektive preparatgrupp. 32 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi Vid svikt på dubbelterapi (metformin och SU/repaglinid): Trippelterapi med icke-insulin terapi 1. Metformin + SU/repaglinid + DPP4-hämmare. Effektkravet är sänkt HbA1c med 5 mmol/mol inom sex månader. Överväg minskad dos av SU/repaglinid vid initiering av DPP4-hämmare. Endokrinologi 2. Metformin + SU/repaglinid + GLP-1-receptoragonist. Bäst effekt vid hög insu linresistens varför riktmärke på BMI > 35 kg/m 2 är rimligt. Överväg minskad dos av SU/repaglinid vid initiering av GLP-1-receptoragonist. Effektkravet är sänkt HbA1c med 10 mmol/mol inom sex månader. Vid hjärtkärlsjukdom bör liraglutid (Victoza) användas. 3. Metformin + SU/repaglinid + SGLT2-hämmare. Överväg minskning av SU/ repaglinid. eGFR ska vara > 60 eller > 45 ml/min/1,73 m 2 (beroende på vilken SGLT2-hämmare som sätts in, se www.fass.se). Vid val av SGLT2-hämmare vid etablerad hjärt-kärlsjukdom bör empaglilozin ( Jardiance) användas. Insulin vid symtomgivande hyperglykemi Full insulinregim (basal/bolus eller mixinsulin x 2–3). Basalinsulin ska vara NPHinsulin. Parallellt med detta titreras metformin upp. Vid uppnådd fulldos metformin kan ofta insulindosen reduceras och ibland avslutas. Behandlingsalgoritm för typ 2 diabetes i Region Skåne 2017 Livsstilsförändringar Metformin tidigt efter diagnos Extra viktigt undvika hypoglykemi + Normalfall Metformin + SU/repaglinid/ NPH-insulin till natten Metformin + DPP4-hämmare Metformin + SU/repaglinid + NPH-insulin till natten Metformin + DPP4-hämmare + SGLT/NPH-insulin till natten ob es i Hög insulinresistens Etablerad hjärt-kärlsjukdom Metformin + GLP-1. Vid hjärtkärlsjukdom liraglutid Metformin + empagliflozin Symtomgivande hyperglykemi basal/bolusregim med NPH som basinsulin eller mixinsulin x 2. Kombinera med metformin t as Metformin + GLP-1 + SGLT/NPH-insulin till natten Om nattlig hypoglykemi Byt NPH-insulin till biosimilar glargin Metformin + empagliflozin + DPP4/GLP-1/NPHinsulin till natten Metformin + empagliflozin + DPP4/GLP-1 + NPHinsulin till natten Metformin + olika insulinregimer + eventuellt DPP4-hämmare/GLP-1/SGLT kvar OBS! All behandling som sätts in i tillägg till metformin ska utvärderas efter ca 6 månader och om den inte har haft avsedd effekt ska utsättning övervägas. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 33 Endokrinologi Metformin Metformin är förstahandsmedel vid typ 2-diabetes. Långtidsstudier har visat minskad risk för diabeteskomplikationer och minskad totalmortalitet. Effekten på HbA1c ligger som regel i intervallet 8–20 mmol/mol. Kostnaden är låg. l Vid behov av ytterligare blodglukossänkande behandling bör denna ges som tillägg till metformin. l Metformin är kontraindicerat vid uttalad njurfunktionsnedsättning, allvarlig leversjukdom och tillstånd med ökad laktatproduktion (se nedan). l Gastrointestinala biverkningar kan undvikas eller mildras om man tar tablet terna till måltid och om man vid start börjar med låg dos (500 mg x 1) och titre rar upp till optimal dos (1000 mg x 2) under 4–6 veckor. l Enligt Läkemedelsverket är metformin kontraindicerat vid GFR < 60 ml/min. Däremot rekommenderar NICE i Storbritannien metformin även vid såväl måttlig som mer uttalad njurfunktionsnedsättning. Terapigrupp Endokrinologi stödjer den senare uppfattningen och förordar minskning av dosen till 500 mg x 2 vid GFR 45–30 ml/min och utsättning vid GFR < 30 ml/min. Det är viktigt att njurfunktionen följs regelbundet. l En ovanlig men allvarlig komplikation vid metforminbehandling är laktata cidos. En möjlig orsak till komplikationen är att läkemedlet hämmar gluko neogenesen. Preparatet ska därför undvikas vid allvarlig leversjukdom. Leverste atos som ofta ses vid diabetes typ 2 är dock ingen kontraindikation. Tillstånd med ökad laktatproduktion så som grav hjärtsvikt, respiratorisk insufficiens med acidosbenägenhet och grav perifer ischemi utgör kontraindikation för met formin. Vid svåra akuta sjukdomstillstånd med ökad laktatproduktion i kombi nation med nedsatt njurfunktion (t ex sepsis, cirkulationssvikt, hjärtinfarkt, all varligt trauma mm) ska metformin tillfälligt sättas ut. l På grund av ökad risk för kobalaminbrist vid behandling med metformin bör kobalaminstatus evalueras vartannat år. l Det är av stor vikt att såväl metformin som läkemedel som blockerar RAAS-sys temet (ACE-hämmare och ARB), diuretika samt NSAID sätts ut vid tillstånd med vätskeförlust, t ex gastroenterit och inte sätts in igen förrän vätskebalansen återställts. Patienten ska informeras om detta, förslagsvis muntligen och skrift ligen. Av samma skäl bör metformin inte användas hos äldre om problem med vätskeintaget föreligger. Metformin bör därför också avslutas vid framskriden palliativ vård. l Metformin och röntgenkontrastmedel: Patienter med diabetes och nedsatt njur funktion kan drabbas av övergående eller permanent njurskada i samband med undersökningar som kräver jodhaltiga intravaskulära kontrastmedel. Metformin kan då ackumuleras med risk för laktatacidos. Följande riktlinjer rekommen deras: Oavsett njurfunktion bör alltid metformin sättas ut samma dag som undersökningen. Oavsett om undersökningen görs elektivt eller akut räcker det att stoppa behandlingen strax före undersökningen. P-kreatinin kontrolleras tidi gast 48 timmar efter undersökningen. Om njurfunktionen är väsentligen oför ändrad och GFR > 30 ml/min efter undersökningen återinsättes metformin. Endokrinologi 34 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi Sulfonureider (SU) och repaglinid I Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer föreslås SU/repaglinid som första perorala tillägg vid sviktande behandlingsmål på livsstilsintervention och metformin eller vid intolerans/kontraindikation mot metformin. Studier har visat minskad före komst av mikrovaskulära diabeteskomplikationer (men inte minskad totalmortali tet eller minskad förekomst av makrovaskulära komplikationer). En stor metanalys talar för att SU är kardiovaskulärt säkra läkemedel. Effektmässigt ger SU/repagli nid samma HbA1c-sänkning som metformin. Kostnaden är låg. Endokrinologi SU stimulerar den egna insulinfrisättningen. För klinisk effekt måste en tillräckligt stor fungerande betacellsmassa finnas kvar. Den maximala glukossänkande effek ten inträder vid relativt låga doser medan högre doser kan leda till biverkningar utan bättre effekt. Alla SU har en effektduration på upp till 24 timmar varför dose ring en gång per dygn vanligen är tillräcklig. Repaglinid stimulerar också insulin frisättningen men har kortare verkningstid och intas till måltiderna för att för stärka det fysiologiska insulinsvaret. Det är inte meningsfullt att byta från SU till repaglinid vid otillräcklig effekt. Behandling med SU/repaglinid kan medföra ökad risk för hypoglykemier. All varliga hypoglykemier är vanligast hos äldre, särskilt vid försämrad njurfunk tion. Glimepirid, glipizid och repaglinid kan användas med försiktighet vid lätt are nedsatt njurfunktion. Viktuppgång är en vanligt förekommande biverkning vid behandling med såväl SU som repaglinid. Enligt olika metaanalyser rör det sig om cirka 2 kg i genomsnitt. Inkretinbaserade läkemedel Inkretinhormoner insöndras från tarmen i samband med måltid. Det idag kliniskt mest betydelsefulla inkretinhormonet för personer med diabetes är GLP-1. GLP-1 bidrar också till ökad mättnadskänsla och till fördröjd magsäckstömning. Inkre tineffekten, avseende såväl insulinfrisättning som glukagonhämning, är beroende av aktuell blodsockernivå och effekten är mer uttalad vid höga blodsockervärden. Dessa läkemedel orsakar därför inte hypoglykemi. GLP-1 inaktiveras snabbt av enzymet DPP4. För att öka inkretineffekten kan man antingen tillföra en substans som aktiverar GLP-1-receptorn eller en substans som hämmar DPP4. Effekten avseende HbA1c och viktreduktion är större för GLP-1-receptoragonis ter än för DPP4-hämmare. Linagliptin (Trajenta), saxagliptin (Onglyza), Sitagliptin ( Januvia) och vildagliptin (Galvus) är i Sverige idag tillgängliga DPP4-hämmare. Alla är godkända som monoterapi eller i kombinationsbehandling med övriga glukossänkande läkemedel. Sitagliptin och lixisenatid är att betrakta som kardio vaskulärt säkra läkemedel, dock utan att långtidsnytta kunnat visas. I en kardio vaskulär säkerhetsstudie förelåg en liten ökning av sjukhusinläggning p g a hjärt svikt vid behandling med saxagliptin. Behandlingen medför inte viktuppgång. Indikationen för DPP4-hämmare är patienter där det är extra viktigt att undvika hypoglykemi. Behndlingen bör sepo neras om patienten inte uppnått minst 5 mmol/mol sänkning av HbA1c efter 6 månaders behandling. DPP4-hämmare kan användas vid sänkt njurfunktion men Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 35 Endokrinologi dosen måste, undantaget linagliptin, reduceras. Se www.fass.se för enskilda prepa rat. I september 2015 utfärdade amerikanska FDA en varning om att man noterat fall med ledbesvär vid behandling med DPP-4-hämmare. Värken har försvunnit efter utsättning av preparatet. Endokrinologi På den svenska marknaden finns fyra GLP-1-receptoragonister; exenatid (Byetta samt en slow-release beredning innehållande samma substans – Bydureon), dulag lutid (Trulicity), liraglutid (Victoza) och lixisenatid (Lyxumia). Hos patienter med otillräcklig metabol kontroll under pågående behandling med GLP-1-receptoragonist kan basinsulin läggas till. Byetta injiceras 2 gånger per dag, Lyxumia och Victoza 1 gång per dag medan Bydureon och Trulicity injiceras 1 gång per vecka. Handhavande av respektive injektionspenna se www.medicininstruktioner.se. Illamående kan förekomma, speciellt i början av behandlingen, med GLP-1receptoragonister. Andra biverkningar är kräkningar, diarré och yrsel. Patienten kan prova att äta oftare och framför allt mindre portioner för att förebygga magbiverkningar. Behandlingen resulterar vanligen i viktreduktion. Indikationen för GLP-1receptoragonister är obesa med uttalad insulinresistens (BMI > 35) och med otill fredsställande HbA1c. Behandlingen bör seponeras om patienten inte uppnått 10 mmol/mol sänkning av HbA1c efter 6 månaders behandling. I juni 2016 publicerades Leader studien (Victoza) som var den första studie för inkretinbaserade läkemedel som visade på positiv effekt på kardiovaskulär och total mortalitet. I studien inkluderades tämligen hjärt kärl sjuka, överviktiga personer som haft diabetes under lång tid och behandlades med injektion med 1,8 mg i 3,8 år. Skillnaden mellan Liraglutid och placebo för ett sammansatt kardio vaskulärt effektmått var 1,9 procentenheter (NNT 53), eller annorlunda uttryckt 292 personer måste behandlas årligen med Liraglutid med 1,8 mg för att undvika att en dör i en kardiovaskulära händelse. Tiazolidindioner Pioglitazon (Actos) är det enda preparatet på marknaden. Pioglitazon sänker glukosnivån genom att minska insulinresistensen vilket leder till ett ökat perifert glukosupptag och en minskad glukosproduktion från levern. Pioglitazon har en god effekt på den metabola kontrollen med en reduktion av HbA1c med 10–15 mmol/mol. Det tar upp till sex månader innan full effekt uppnås. På grund av flera allvarliga biverkningar rekommenderas inte nyinsättning av pioglitazon. I alla studier ses en påtaglig viktökning och ökad risk för hjärtsvikt var- för alla grader av hjärtsvikt innebär en kontraindikation. Långtidsbehandling har även visats kunna ge en ökad frakturbenägenhet hos framför allt kvinnor. Andra mer sällsynta biverkningar är makulaödem och endokrin oftalmopati. För patien- ter som med framgång behandlas med pioglitazon måste man ägna skärpt upp- märk samhet på de ovan nämnda biverkningarna. 36 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi Akarbos Akarbos (Glucobay) hämmar spjälkningen av disackarider i tarmen och ska alltid tas till måltid. Preparatet hämmar den postprandiella glukosstegringen medan fasteglukos inte påverkas. Biverkningar är vanliga (gastrointestinala) vilket begränsar användningen. Används i mycket ringa omfattning. Endokrinologi SGLT2-hämmare SGLT2-hämmare (dapaglilozin (Forxiga), empaglilozin ( Jardiance) och kanaglilo zin (Invokana)) hämmar SGLT2 i njurarna som är ett transportprotein för glu kos och ger därför en ökad utsöndring av glukos i urinen. Effekten blir signifikant lägre HbA1c. I studien EMPA-REG OUTCOME där patienter med typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom behandlades i 3 år med empagliflozin ( Jardiance) eller pla cebo i tillägg till övrig medicinering visades en gynnsam effekt på antalet dödsfall (5,7% resp 8,3%). Färre krävde också sjukhusvård för hjärtsvikt. SGLT2-hämmare är ett tredjehandsalternativ till patienter där det är angeläget att undvika hypoglykemi och viktuppgång. Vid känd hjärt-kärlsjukdom, säker ställd endogen insulinproduktion och eGFR > 60 ml/min/1,73 m 2 kan empag liflozin ( Jardiance) övervägas redan som andrahandspreparat vid svikt på enbart metformin. SGLT2-hämmare kan kombineras med metformin, SU/meglitinid, DPP4-hämmare eller insulin. De är inte studerade i kombination med GLP-1 recep toragonister. Risk för hypoglykemi föreligger framför allt vid kombination med SU och insulin. Effekten är beroende av njurfunktionen och ska därför bara sät tas in om uppskattat GFR är över 60 ml/min/1,73 m 2. För dosering, se www.fass. se. Läkemedlen ger också en riskökning för genitala infektioner och urinvägsinfek tioner. Priset är något högre jämfört med priset för DPP4-hämmare. SGLT2-häm mare är subventionerade endast i kombination med metformin. Läkemedlet bör sättas ut om HbA1c inte sjunkit med minst 5 mmol/mol efter cirka 6 månader. Rapporter har inkommit om ketoacidos vid behandling med SGLT2-hämmare. Risken är störst hos patienter med sviktande betacellsfunktion och insulinbehand ling där patienten p g a lägre P-glukosvärden har minskat insulindosen och samti digt fått ett ökat insulinbehov som vid exempelvis infektion. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 37 Endokrinologi Jämförelse mellan de blodsockersänkande preparaten (utom insulin). Klass Preparat Fördel Nackdel Kostnad Biguanid Metformin Viktneutral Ej hypoglykemi CVD risk GI-biverkningar Laktatacidos Dosreduktion vid GFR Låg Sulfonylurea SU Amaryl Glimepirid Mindiab Lång erfarenhet Risk mikrovask komplikationer Hypoglykemi-risk Vikt Låg Meglitinid Novonorm Repaglinid Postprandiellt glukos Flexibel dosering Hypoglykemi-risk Vikt Låg Glitazon Actos Ej hypoglykemi Vikt Ödem Hjärtsvikt Osteoporos Medel DPP4-hämmare Galvus Januvia Onglyza Trajenta Ej hypoglykemi Viktneutral GLP-1-receptoragonist Bydureon Byetta Lyxumia Trulicity Victoza Ej hypoglykemi Vikt SGLT2-hämmare Forxiga Invokana Jardiance Ej hypoglykemi Vikt Död i CVD (Jardiance) Endokrinologi Hög GI-biverkningar Injektionspreparat Mycket hög UVI, svamp Ketoacidos Dosreduktion vid GFR Hög Död i CVD (Victoza) Tabellen omarbetad efter Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012;35:1364-1379 Insulin Insulin krävs alltid vid behandling av typ 1-diabetes och vanligen även vid LADA (Latent autoimmune diabetes in adults). Typ 2-diabetes kan kräva insulinbehand ling vid debuten om glukosnivån är kraftigt förhöjd och i många fall krävs insulin efter längre tids sjukdomsduration. Se tabell på sidan 40 för prisjämförelse. Snabbverkande human- och analoginsuliner De snabbverkande analogerna Apidra (glulisin), Humalog (lispro) och Novorapid (aspart) har så gott som helt ersatt snabbverkande humaninsulin (Actrapid, Humu lin Regular och Insuman Rapid). Fördelen är att de snabbverkande analogerna kan tas direkt i anslutning till, under eller efter måltid. Effekten sätter in efter ca 15 min och durationen är 3–5 timmar, vilket gör att risken för hypoglykemi och beho vet av mellanmål mellan huvudmålen är mindre. Enda indikationen för snabbver kande humaninsulin är till patienter med diabetisk gastropares eftersom insulin profilen oftast passar bättre med deras långsamma födoupptag. De snabbverkande analogerna är likvärdiga, varför stor hänsyn bör tas till priset, såväl vid nyförskrivning, som vid recept förnyelse. 38 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi Medellångverkande insulin (NPH-insulin) NPH-insulin (Humulin NPH, Insulatard och Insuman Basal) är suspension av ett protein (Neutral Protamin Hagedorn) och humaninsulin. Insulinet binds rever sibelt till protaminet och frisätts långsamt efter injektion. Eftersom det är en suspension blir lösningen grumlig och det är viktigt att blanda lösningen innan den injiceras. Effekten inträder efter 1–3 timmar, är maximal efter 4–6 timmar och upphör efter 16–24 timmar. Durationen är dosberoende – högre dos ger längre duration. Endokrinologi NPH-insulin är förstahandsval vid typ 2-diabetes och kan också med fördel använ das i inledningsskedet av typ 1-diabetesbehandling eftersom halveringstiden inte är så lång och att man därför når steady-state snabbare. De olika NPH-insulinerna är likvärdiga, varför stor hänsyn bör tas till priset, såväl vid nyförskrivning, som vid recept förnyelse. Långverkande insulinanaloger De långverkande insulinanalogerna har en flackare absorptionsprofil än NPH-in sulin och därmed en jämnare effekt över hela dygnet. Risken för nattlig hypogly kemi är mindre för långverkande insulinanaloger än för NPH-insulin vid jämför bara HbA1c-nivåer. Insulin glargin (Lantus) har effektduration i steady-state på 22–26 timmar vilket gör att det oftast räcker med en dos per dygn. Det tar 2–4 dygn innan man upp når steady-state. Dosen kan ges när som helst under dagen bara det sker vid samma tid varje dag. Mest studerat är att ge insulin glargin till kvällsmaten eller till nat ten. Om dosen inte räcker hela dygnet, vilket är fallet hos 10–30% av patienterna med typ 1-diabetes, så fördelas insulinet oftast i lika doser som ges med ca 12 tim mars intervall. Insulin glargin biosimilar (Abasaglar) är ca 10% billigare än Lantus. Terapigrup pens rekommendation är därför att man använder Abasaglar i första hand vid nyinsättning av långverkande insulinanalog och att byte kan ske hos de som redan står på annan långverkande insulinanalog, efter samråd med patienten. Insulin glargin 300E/ml (Touejo) är långverkande insulin innehållande glargin men i högre koncentration än i Abasaglar och Lantus. Farmakokinetiken har där med förändrats så att durationen blir längre och blodsockervariabiliteten mindre. Jämfört med Lantus har man sett lägre förekomst av hypoglykmier hos typ-2-dia betiker och jämnare blodsockerprofil hos typ-1-diabetiker. Det försäljes i förfyllda pennor enbart varvid inga hänsyn behöver tas till den högre koncentrationen. Prismässigt är det billigare än Lantus och jämförbart med Abasaglar, då högre dos behövs för samma effekt. Insulin detemir (Levemir) är en långverkande insulinanalog som in vivo binds till albumin. Variationen i absorption från den subkutana vävnaden är lägre för insu lin detemir jämfört med NPH-insulin och insulin glargin. Durationen är dosbero ende. Vid doser under 0,4 E/kg krävs oftast 2 doseringstillfällen. Vid dosering med 2 doser per dygn uppnås steady-state efter 1–1,5 dygn. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 39 Endokrinologi Insulin degludek (Tresiba) har flackare absorptionsprofil än övriga långverkande insuliner. Det har halveringstid på ca 25 timmar, tar 2–3 dygn till steady-state och injiceras en gång per dag. Den tänkbara fördelen med degludek, jämfört med glar gin och detemir, är färre nattliga hypoglykemier och detta insulin kan därför pro vas där nattlig hypoglykemi är ett hinder för att uppnå adekvat metabol kontroll med behandling med glargin eller detemir. Det finns ännu inga långtidsstudier och därför rekommenderas restriktivitet i för skrivningen. Om målet för den enskilda patienten inte uppnås bör därför insulin degludek sättas ut och återgång ske till tidigare behandling. Endokrinologi Mixinsuliner Mixinsuliner innehåller snabbverkande analoginsulin där en mindre del är fritt och den största delen är bundet till protamin som NPH-insulin. Det injiceras före frukost och kvällsmat. För äldre personer där perfekt metabol kontroll inte efter strävas är detta ett alternativ till flerdosregim. Mixinsulinerna Humalog Mix 25, Humalog Mix 50 och NovoMix 30 injiceras precis före måltiden. Kombinationer med insulin IDegLira, (Xultophy) är en fast kombination av långverkande insulin (degludek) och GLP-1 analog (liraglutid). Preparatet är godkänt för användning hos typ- 2-dia betiker i kombination med perorala diabetesläkemedel. Xultophy subventioneras endast för patienter som först har prövat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när metformin eller sulfonureider inte är lämpliga. Skall ej sättas in vid GFR < 60 ml/min Den kliniska erfarenheten är än så länge begränsad. Terapigruppens rekommendation är att man, pga ovanstående, har en begränsad förskrivning. Kostnad för ett år vid förbrukning av 40 E per dygn. Gäller förfyllda pennor Apidra/Humalog 3080 kr Novorapid 3213 kr Humulin NPH/Insulatard 2513 kr Insuman Basal 2358 kr Abasaglar 4635 kr Lantus/Levemir 5270/5266 kr Toujeo* 4221 kr Tresiba 6446/6371 kr Pris på insulin november 2016. För aktuellt pris se www.fass.se *kräver 10–18% högre dos än övriga långverkande insuliner Insulinbehandling vid typ 2-diabetes Vid typ 2-diabetes är insulin den tilläggsbehandling som har den största blodsock ersänkande effekten. Insulin kan ibland vara initial behandling exempelvis vid höga blodsockervärden eller vid nedsatt njurfunktion. En väl etablerad behandlingsform 40 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi är att ge insulin till natten i kombination med metformin dagtid. Fördelen är enkel het och något mindre risk för viktökning i jämförelse med flerdosbehandling. Blod sockerkontrollen mätt som HbA1c blir dock inte lika bra som vid två- eller flerdos behandling. NPH-insulin till natten är en bra behandling då det vid typ 2 diabetes är vanligt med höga faste-glukos värden pga nattlig nyproduktion av glukos. Efter längre tids diabetesduration måste man ofta gå över till tvådos- eller flerdosregim eftersom den endogena insulinproduktionen då blir otillräcklig. Metformin ska stå kvar som basbehandling. Terapigrupp Endokrinologi rekommenderar att: l vid insulinbehandling av typ 2-diabetes som förstahandsval välja NPH-insulin som basinsulin. Se listan för prisjämförelse. l välja långverkande insulinanalog (Abasaglar) endast om behandling med NPHinsulin ger upprepade nattliga hypoglykemier. Kontroll av nattligt P-glukos rekommenderas. Om även Abasaglar ger nattliga hypoglykemier kan Tuojeo prövas och om de nattliga hypoglykemierna kvarstår kan Tresiba prövas. P g a avsaknad av långtidsstudier och hög kostnad ska långverkande insulinanaloger sättas ut om den önskade effekten uteblir. Endokrinologi Några behandlingsregimer vid behandling av typ 2-diabetes med insulin: l Metformin + nattinsulin (NPH) Börja med 10E NPH-insulin till natten och titrera upp dosen med 2–4E ca var tredje dag med mål för fasteblodsockret mellan 5 och 6 mmol/L. l l Metformin + tvådosinsulin Börja med 6E mixinsulin till frukost och middag och titrera upp. Vid byte från nattinsulin till mixinsulin i tvådos kan nattinsulindosen initialt delas upp så att 50% ges till frukost och 50% till middagsmålet. Metformin + måltids- och basalinsulin Börja med en insulindos på 2–4E analogt snabbinsulin till måltiderna och 6–10E NPH-insulin till natten. Hos en patient med otillfredsställande effekt av mixinsulin i tvådos där man byter till måltids- och basalinsulin startar man med samma totaldos, initialt uppdelad i cirka 20% till vardera frukost, lunch och kvällsmat och 40% till natten. Att beakta är att det finns mycket stora individuella skillnader i insulinbehov beroende på insulinkänslighet, fysisk aktivitet och kostens sammansättning. Nackdelen med insulinbehandling vid typ 2-diabetes är risken för hypoglykemi och den viktuppgång som regelmässigt ses vid förbättring av blodsockerläget. Insulinbehandling vid typ 1-diabetes Vid typ 1-diabetes finns det tidigt i sjukdomsförloppet kvarvarande endogen insu linproduktion men denna avtar med tiden för att efter några år i de flesta fall helt upphöra. I tidiga skeden av sjukdomen är det en fördel att använda NPH-insulin där steady-state insulinnivåer nås snabbare. Efter en tids behandling sjunker ofta insulinbehovet tillfälligt och det är då lättare att styra behandlingen med NPH-in sulin än med långverkande insulinanalog. I senare skeden av sjukdomen, då sym Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 41 Endokrinologi tomgivande blodsockersvängningar och hypoglykemier är vanligare, kan långver kande insulinanalog rekommenderas. Dessa har visats kunna ge lägre HbA1c med mindre risk för hypoglykemier jämfört med NPH-insulin. Långverkande analogin sulinerna glargin 100E/ml (Abasaglar eller Lantus) glargin 300 E/ml (Toujeo) eller detemir (Levemir) provas i första hand. Vid problem med nattliga hypoglykemier trots denna behandling kan degludek (Tresiba) provas. Än så länge finns inga lång tidsstudier vad gäller effekt och säkerhet för Tresiba och det är dyrare än övriga så om den önskade effekten uteblir ska det sättas ut. Endokrinologi Även vid typ 1-diabetes gäller att kostnaden för de olika insulinerna ska beaktas. Inom gruppen NPH-insulin respektive gruppen analoga snabbinsuliner är insuli nerna ur ett kliniskt perspektiv likvärdiga vad gäller tillslag och duration. Vid för nyelse av recept bör man överväga byte inom gruppen NPH-insuliner respektive gruppen analoga snabbinsuliner och om byte kan ske med bibehållen patientsä kerhet bör det ske. Injektionshjälpmedel Insulin kan tillföras med insulinspruta, insulinpenna eller via insulinpump. Insu linpennor finns som förfyllda pennor och som flergångspennor. Insulinpennor Flergångspennor Laddas med cylinderampuller. Själva insulinpennan förskrivs som hjälpmedel/ handelsvaror i journalsystemet eller på hjälpmedelskort och tillhörande cylinder ampull med insulin förskrivs som läkemedel (5 x 3 ml). Förfyllda insulinpennor Pennan är redan fylld med insulin och kastas när den är slut. Förskrivs som läke medel (5 x 3 ml). Förfylld injektionspenna Flergångspenna Insulin FlexPen NovoPen 5 NovoPen Echo NovoRapid NovoMix Insulatard Levemir KwikPen HumaPen Luxura HD HumaPen Savvio KwikPen 42 Humalog Humalog Mix Humulin NPH Abasaglar Humalog 200E/ml SoloStar ClikStar Junior Star Apidra Insuman Basal Lantus FlexTouch NovoPen 5 NovoPen Echo Tresiba FlexTouch Tresiba 200E/ml SoloStar Toujeo 300E/ml Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi Insulinpennor med specialfunktion AutoPen Flergångspenna med sidomonterad injektionsknapp. Automatisk injektion av insu lin när injektionsknappen tryckts in. Endokrinologi AutoPen 24 Apidra, Insuman Basal och Lantus Grön penna dosering 1-21E. Blå penna dosering 2-42E. AutoPen Classic Humalog, Humalog Mix och Humulin NPH Grön/blå penna 1-21E. Grön/grå penna 2-42E. Innolet Förfylld insulinpenna speciellt lämpad för äldre personer och patienter med sär skilda behov. Tydlig doseringsskala och stor injektionsknapp. Greppvänlig vilket underlättar för patienter med minskad rörlighet i händerna. Innolet finns för Leve mir och NovoRapid. Insulinpenna med minnesfunktion NovoPen Echo, NovoPen 5 Möjlighet att avläsa antal enheter som gavs vid senaste injektion och hur många timmar sedan senaste injektion gavs. Förteckning över diabetesprodukter med varunummer som ingår i förmånen finns på Sil Online: https://silonline.silinfo.se/#/nondrugarticle_search Insulinpump Ett alternativ för patienter med typ 1-diabetes och enstaka patienter med typ 2diabetes till intensiv insulinbehandling med multipla insulininjektioner per dag, är kontinuerlig insulintillförsel med pump (CSII). Insulin tillförs via en kanyl i underhudsfettet. Insulinpumpen programmeras med det basala behovet av insu lin = basaldos. Basaldosen kan varieras under dygnet och olika dygnsprogram kan ställas in utifrån individuella behov. Vid ökat insulinbehov, såsom vid sjukdom med feber, kan basaldosen ökas temporärt och vid minskat insulinbehov som vid fysisk aktivitet, kan basaldosen minskas temporärt. Vid måltider doseras insulin som bolusdos manuellt via pumpen. Med insulinpumpbehandling finns möjlighet att ge bolusdosen på olika sätt; ge hela dosen direkt, ge dosen under längre tid eller uppdelad där en del ges direkt och den andra delen under längre tid. Behandling med insulinpump kan ge mindre risk för allvarliga hypoglykemier och leder oftast till ett ökat välbefinnande. Det föreligger en ökad risk för ketoacidosut veckling vid insulinpumpbehandling beroende på att det endast är snabbverkande insulin som tillförs. Uppkommer avbrott i insulintillförseln finns inga depåer av insulin i kroppen och ketonproduktionen kommer därför igång snabbt. Detta kan utvecklas redan vid relativt blygsamma blodglukosstegringar (10–15 mmol/L). Patienten måste därför genomföra flera dagliga blodglukosmätningar och vara väl förtrogen med ketonmätning i blod. Patienten måste förstå att ketontestning ska utföras vid höga blodglukosvärden samt kunna tolka och åtgärda resultatet. En Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 43 Endokrinologi förutsättning är att patient/anhöriga kontinuerligt utbildas i insulinpumpbehand ling och är väl förtrogen med sin utrustning. Regionala riktlinjer för behandling med insulinpump till vuxna och barn: http:// vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel Endokrinologi Injektionsteknik Insulin ska injiceras subkutant http://www.vardhandboken.se/Texter/Injektioner/ Subkutan-sc/. Engångskanyler med längd 4–6 mm är tillräckligt för de flesta. Vid injektion av NPH-insulin är upptaget snabbast i magen och långsammast i låret/ skinkan. Vid injektion av insulinanaloger är absorptionen samma oberoende var insulinet ges. För att insulinabsorptionen ska vara så lik som möjligt dag för dag rekommenderas följande injektionsområden: Snabb- och långverkande insulinanaloger Magen, skinkan, låren Medellångverkande/Långverkande Låret/Skinkan skinkan, låren Mixinsulin Magen på morgonen Låret/Skinkan på kvällen Vid uttalad övervikt och högt BMI kan uttalad insulinresistens föreligga och patienten kan kräva väldigt höga insulindoser. Det individuella insulinbehovet får successivt titreras fram. Vid insulindoser över 40E bör man ge halva dosen först och sedan ställa in resterande dos och injicera på nytt. Förvaring av insulin Den insulinpenna som börjat användas ska förvaras i rumstemperatur. Övrigt förråd av insulin ska förvaras i kylskåp. Insulin får inte frysas, tål inte värme över 25 grader och ska inte exponeras för starkt solljus. Det finns speciella kylfodral att beställa som håller insulinet svalt i minst 45 timmar. Vid resor ska insulinet förva ras i handbagaget. Vid behov av intyg finns Diabetes Card-Medical Certificate ett hållbart reseintyg i fickformat att beställa på Mediq. Insulinpennor och insulingivning i den kommunala hemsjukvården Sjuksköterska kan enligt lag delegera injektion av insulin med penna till annan befattningshavare som har tillräckliga kunskaper för uppgiften. Insulin med penna innebär i detta fall en penna som är förfylld med insulin. Den förfyllda insulinpennan är patientbunden och det kan förekomma att patienten behandlas med två olika insuliner. Före insulingivning ska alltid kontroll ske mot ordinationshand ling och given dos ska signeras. Det är värt att notera att handhavandet av insulin pennan utgör en del av själva insulininjektionen. En lika viktig del är att ge insuli net inom rätt område, variera inom injektionsområdet, se till att insulinet förvaras på rätt sätt samt att känna till symtom på lågt och högt blodsocker. Ordinationsunderlag för insulin: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medi cinska-omraden/endokrina-organ-fetma-och-diabetes/#11450 under blanketter. På www.medicininstruktioner.se finns utförliga instruktionsfilmer på olika hjälpmedel för läkemedel som ska injiceras. 44 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi Egenmätning av blodglukos SMBG (self monitoring of bloodglucose) innebär att patienten själv avläser blod glukosvärdet med hjälp av en mätare. Diabetessjuksköterskan lämnar ut mätare och ger utbildning i handhavandet, i samråd med patienten görs en överenskom melse om när blodglukos ska testas samt vilket målvärde som kan vara aktuellt. Målet bör vara individuellt och utformas tillsammans med patienten. Tillhörande teststickor skrivs ut som ett kostnadsfritt hjälpmedel. Region Skåne har genomfört upphandling av teststickor inklusive blodsockermätare för öppen och sluten vård. Gällande avtalsperiod 2016-04-01–2018-03-31. http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/avtal-lakemedel/ Här finns en översikt över basmätare, avancerad mätare, kassettmätare och keton mätare. Önskar patienten mer än en blodsockermätare bör de vara av samma märke (samma teststicka). Endokrinologi Mätningar Riktad egenmätning: Sporadisk egenmätning i speciella situationer såsom föränd ringar i behandling, akut svängande blodglukos eller i pedagogiskt syfte. Systematisk egenmätning: Regelbunden mätning före och efter måltiderna Dygnskurva: Mätning före och 1,5 timme efter frukost, lunch, middag och till natten. Riktlinjer l Varje mätning ska ha ett syfte och bör ske på grundval av en fråga l Antal mätningar/dag bör anpassas efter diabetesbehandling l Resultatet ska tolkas och leda till ett lärande och eventuellt till en åtgärd Egenmätning vid insulinbehandling Vid insulinbehandlad diabetes är egenmätning av blodglukos en förutsättning för att uppnå målet för långsiktig glukoskontroll och för att själv kunna anpassa insu lindoserna efter aktuellt blodglukosvärde, måltid och fysisk aktivitet. De flesta med intensiv insulinbehandling behöver mäta minst 4 värden per dygn såsom morgon och kväll samt före och 1,5 timme efter något av huvudmålen. Frekven tare mätningar kan behövas vid: l l l l l l l nyupptäckt diabetes förändrad insulinregim graviditet fysisk aktivitet akut sjukdom inför bilkörning hos barn och ungdomar Här krävs dygnskurva och ibland även 1–2 mätningar under natten exempelvis vid misstanke om nattliga hypoglykemier. Vid behandling med nattinsulin/mixinsu lin och stabilt läge behövs betydligt mindre antal mätningar. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 45 Endokrinologi Egenmätning vid kost-/tablettbehandlad diabetes Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin genomföra riktad egenmätning (prioritet 3). Systema tisk egenmätning har i nationella riktlinjerna prioritet 8. Endokrinologi Frekvensen av mätningar får bedömas efter varje enskild individs behov där hän syn tas till behandling, målsättning, risk för hypo- eller hyperglykemi samt behov av mätningar i pedagogiskt syfte. Generella råd: l Vid debut och vid uppföljning av förändring i behandlingen kan dygnsprofiler med mätning före och 1,5 timme efter måltid under några dagar vara ett viktigt underlag för val av behandling respektive ställningstagande till förändring. l Vid akuta tillstånd som infektion, operation, behandling med kortison och situationer av akut stress kan frekventare mätning behövas. l I pedagogiskt syfte kan blodsockermätning i samband med fysisk aktivitet samt före och 1,5 timme efter måltid ge värdefull information. Mätning av blodketoner Speciell mätare med tillhörande stickor för mätning av blodketoner finns. Vid insulinpumpsbehandling ska ketoner mätas på vida indikationer även om blodsockret inte är högt. Akut sjukdom vid insulinpumpsbehandling – misstänk alltid ketoacidos tills motsatsen är bevisad. Alla patienter som har insulinpumpsbehand ling ska undervisas kring ketonmätning och utrustas med mätare och tillhörande mätstickor. Typ 1-diabetes med hög risk för diabetesketoacidos, patienter med tidi gare ketoacidos (alltså även vid typ 2-diabetes) och vid graviditet är andra patient grupper som bör ha utrustning för mätning av blodketoner. Mätare för blodketon mätning bör finnas att tillgå på alla vårdcentraler. Frikostig mätning vid debut av diabetes med höga blodsocker, buksmärtor, illamående (misstanke om diabetes) eller oklara buksmärtor hos person med känd diabetes! Kontinuerlig subkutan glukosmätning (CGM) CGM är ett utmärkt hjälpmedel vid svårinställd diabetes, misstanke om nattliga hypoglykemier, terapiskifte och vid utvärdering av insatt behandling. Resultaten i form av trendkurvor är också ett bra pedagogiskt verktyg i mötet mellan patient och vårdteam. Vanligast är sensorer med direktavläsning men det finns även möj lighet till CGM utan direktavläsning (retrospektiv CGM). Vid CGM kan patienten se sitt aktuella glukosvärde och också varnas för högt eller lågt värde. Möjlighet finns även att via trendpilar avläsa om blodsockret är på väg upp, på väg ner eller ligger stabilt. Regionala riktlinjer för kontinuerlig glukosmätning vid diabetes: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer Flash glukosmätning (FGM) Idag finns även en annan sensordriven glukosmätare (FGM) som liknar kontinuerlig glukosmätning (CGM). Vävnadsglukos mäts men inte kontinuerligt utan patienten scannar själv aktivt av sitt glukosvärde via en sensor på överarmen. Regionala riktlinjer för kontinuerlig glukosmätning vid diabetes: www.skane.se/ lakemedelsriktlinjer 46 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi Dyslipidemi vid diabetes En riskkalkylator baserad på data från NDR har tagits fram och Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för diabetes rekommenderar att denna används för beräk ning av patientens enskilda risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom och att risknivån utgör grunden för val av lipidsänkande behandling (www.ndr.nu). Endokrinologi Baserat på nu tillgängliga studier rekommenderas att behandling övervägs till flertalet patienter med diabetes. Man kan avstå från LDL-sänkande behandling vid: l Ålder under 40 år och avsaknad av ytterligare riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom l Låg risk i NDRs riskkalkylator l LDL-kolesterolnivå < 2,5 mmol/L l Förväntad kort överlevnad Starta behandlingen med simvastatin 20–40 mg till natten eller atorvastatin 10–80 mg, beroende på patientens LDL-nivå, eller risk enligt riskkalkylatorn. Vid biverkningar av statinbehandling förordas dossänkning ellerbyte av statin .Vid otillräcklig effekt av statin kan tillägg med Ezetrol övervägas, vilket studerades i Improve-IT. För mer information om denna studie se kapitel Lipidrubbning. För stahandsbehandlingen vid hypertriglyceridemi består i optimering av glukoskon troll. Insulinbehandling bör därvid övervägas. Dokumentationen för nyttan av LDL-sänkande behandling är mer robust för typ 2-diabetes än för typ 1-diabetes, men Terapigruppen betraktar i detta sammanhang ändå de olika diabetestyperna som likvärdiga. Dokumenterad långtidseffekt av kombinationsbehandling med statin och fibrat på kardiovaskulär sjuklighet hos patienter med diabetes saknas. Hypertoni vid diabetes Målblodtryck vid diabetes är < 140/85 mmHg. Patientens blodtryck ska kontroll eras åtminstone årligen. NDR visar en god måluppfyllelse för det diastoliska blod trycket medan resultatet är sämre för det systoliska trycket. Även om detta är svå rare att behandla, är risksambandet starkast mellan det systoliska blodtrycket och kardiovaskulär sjuklighet och retinopati. Samtidigt måste alltid blodtrycksmålen individualiseras. För äldre/multisjuka och vid förekomst av autonom neuropati måste ibland en högre målnivå accepteras. Förstahandsbehandling är farmaka som blockerar RAAS-systemet, d v s ACE-häm mare eller ARB. Som tilläggsterapi rekommenderas som regel kalciumantagonis ter eller tiaziddiuretika, vid hjärtsjukdom betablockerare. Kostnaderna för dessa läkemedel är låga. För ytterligare diskussion om preparatval hänvisas till avsnittet ”Hjärt- och kärlsjukdomar – Hypertoni”. Vid diabetisk nefropati är målet för behandlingen såväl sänkt blodtryck som reduktion av albuminuri. Önskvärt är en normalisering av påvisad albuminuri eller åtminstone halvering av utgångsnivåerna. Det finns således anledning att blockera RAAS-systemet även vid blodtryck < 130/80 mmHg för att reducera/nor Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 47 Endokrinologi malisera albuminuri. Likaså när det gäller diabetesretinopati har studier på senare år indikerat att hämning av RAAS-systemet kan ha en positiv prognostisk bety delse även vid blodtryck < 130/80 mm Hg. Kliniska situationer Endokrinologi Diabetes vid kardiovaskulär sjukdom Sedan den stora studien UKPDS som för snart 20 år sedan visade lägre kardio vaskulär mortalitet hos patienter som behandlats med Metformin har det inte för rän nu kommit studier som visar minskad mortalitet av diabetesläkemedel. SGLT2-hämmaren empaglilozin (Jardiance) har i studien EMPA-REG OUTCOME visat gynnsam effekt på kardiovaskulär död hos patienter med diabetes och tidigare hjärt-kärlsjukdom (NNT 62 på 3,1 år). Detta innebär att Jardiance kan övervägas hos denna patientgrupp under förutsättning att eGFR ≥ 60 ml/min/1,73 m2, att det föreligger endogen insulinproduktion och ffa till patienter äldre än 65 år. I juni 2016 publicerades LEADER som är den första långtidsstudien med inkretin baserad behandling som visat positivt utfall på kardiovaskulära parametrar. Man studerade patienter med typ 2 diabetes sedan länge och äldre än 50 år och tidigare hjärtkärlsjukdom eller äldre än 60 år och hög kardiovaskulär risk. Man fann att färre dog i hjärtkärlsjukdom i gruppen som behandlades med Liraglutide (NNT 77 på 3,8 år). Dosen var i snitt 1,8 mg/dag, vilket är högre än rekommenderade dosen i Sverige. Det är för tidigt att värdera om omprövning av aktuella behandlingsrikt linjer bör ske, men tillägg av liraglutide kan vara ett alternativ vid metabol svikt på metformin till hjärt/kärlsjuka och om man granskar subgruppsanalyserna före faller ffa patienter under 60 år, med kortare diabetesduration, BMI > 30 och högt HbA1c ha störst nytta av behandlingen. Hypoglykemi är farligt för patienter som har en känd koronar- eller karotissjuk dom. Allvarlig hypoglykemi (som krävt hjälp av utomstående) medför en ökad risk för tidig död. Det metabola målet bör därför reduceras för denna patientgrupp. Konsensus angående HbA1c-mål saknas och behandlingsmålet måste individuali seras. HbA1c bör rimligen inte understiga 55 mmol/mol. Patienter med autonom neuropati och med oförmåga att känna hypoglykemi utgör en grupp där hypoglykemi kan vara speciellt riskabel och där det är extra viktigt att detta undviks. I samband med akuta koronara händelser sätts pågående metforminbehandling ut pga risk för laktacidos i samband med hypoxi och hjärtsvikt. Denna bör återin sättas så snart den koronara situationen stabiliserats. I samband med akut koronar situation bör en subnormal glukosnivå eftersträvas (7–10 mmol/l). Diabetes och nedsatt njurfunktion Patienter med diabetes utgör en allt större del av patienter med aktiv uremivård. År 2010 hade 18% av de som startade dialys diabetes, varav 63% hade typ 2-diabetes. Klinisk kemi i Skåne anger alltid uppskattat GFR (eGFR) i enheten ml/min/1,73 m 2 när svar lämnas på P-kreatinin, undantaget de patientnära analyserna. Vid 48 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi behov av absolut värde rekommenderas användning av algoritmen som finns på www.egfr.se. Då tas också hänsyn till patientens längd och vikt. Samtliga diabetesläkemedel kan ges ned till en njurfunktion på cirka 60 ml/ min/1,73 m 2. Endokrinologi Metformin kan enligt NICE riktlinjer ges i intervallet 45–60 ml/min/1,73 m2 i oförändrad dos, och i intervallet 30–45 ml/min/1,73 m 2 föreslås en dosminskning maximerat till 500 mg 1 x 2. Terapigruppen ansluter sig till denna rekommenda tion. Det är av stor vikt att njurfunktionen följs och vid tillstånd med vätskeförlust som t ex gastroenterit eller hög feber ska metformin sättas ut och inte återinsättas förrän vätskebalansen är återställd. Av särskild betydelse är detta vid samtidig medi cinering med läkemedel som påverkar renin-angiotensinsystemet såsom ACE-häm mare och ARB, diuretika och NSAID. Patienter måste informeras om detta. Vid röntgenundersökningar med jodkontrast ska metformin sättas ut före undersök ningen och inte återinsättas förrän kontroll av s-kreatinin gjorts efter 2 dygn. Vid ett eGFR < 30 ml/min/1,73 m 2 ska SU inte användas. Då ett stort antal dia betespatienter ligger inom intervallet 30–60 eGFR och möjligen är under behand ling med något SU- preparat är det synnerligen viktigt att njurfunktion följs regel bundet och att patienterna informeras om hypoglykemiska symtom. Repaglinid utsöndras endast till liten del via njurarna men bör sättas ut vid eGFR < 30 ml /min/1,73 m 2 DPP4-hämmare kan användas vid nedsatt njurfunktion, men för alla utom linag liptin (Trajenta) ska dosen sänkas vid försämring av njurfunktionen. Saxagliptin (Onglyza) ska sättas ut vid hemodialys. Se www.fass.se. För GLP-1-receptoragonister, är erfarenheten av behandling vid njurinsufficiens begränsad och rekommenderas inte vid eGFR < 30 ml/min/1,73 m 2. SGLT2-hämmare ska inte sättas in om eGFR ≤ 60 ml/min/1,73 m 2. Effekten avtar vid försämrad njurfunktion och därför ingen mening vid fortsatt behandling vid eGFR ≤ 45 ml/min/1,73 m 2. Insulin kan ges oberoende av njurfunktion, men dosen behöver ofta reduceras vid försämring av njurfunktionen. Diabetes och hypoglykemi Hypoglykemi ses vid behandling med insulin eller preparat med insulinfrisättande effekt (SU, repaglinid). Risken för hypoglykemi är 4–5 gånger högre vid typ 1- dia betes än vid typ 2. Risken ökar med längre diabetesduration och vid intensiv glu kossänkande behandling. Patienter med oförmåga att notera låga P-glukosvärden (hypoglycemia unawareness) har extra stor risk att drabbas av allvarlig hypoglykemi. Detta kan utgöra trafikrisk och dessa patienter måste vara extra noga med kontroll av P-glukos i samband med bilkörning. De är också en grupp som har mycket stor nytta av kontinuerlig subkutan glukosmätning (CGM). Eftersom risken för hypoglykemi ökar vid låga HbA1c-värden bör målsättningen för den äldre patienten, speciellt vid kognitiv svikt, vara ett HbA1c mellan 60–70 mmol/mol. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 49 Endokrinologi Vid situationer med oro, förvirring, sänkt uppmärksamhet, akuta neurologiska bortfallssymtom och vakenhetssänkning (framför allt hos den äldre patienten som behandlas med insulin eller insulinfrisättande tabletter) bör alltid hypoglykemi misstänkas och blodsocker mätas. Vid symtom och blodsocker under 4 mmol/L ska snabbverkande kolhydrater ges, exempelvis 4–6 Dextrosoltabletter som sväljes med vätska eller söt dryck. Vid sväljningssvårigheter eller påverkat medvetande kan subkutant glukagon alternativt intravenöst glukos ges. Då tillståndet förbättrats ska mera långverkande kolhydrater ges, exempelvis smörgås. Hypoglykemier under behandling med SU eller repaglinid kan vara långvariga och kräva sjukhusvård. Endokrinologi Diabetes och äldre/multisjuka Vid behandling av diabetes i hög ålder och till multisjuka måste man särskilt ställa sig frågan vilka hälsovinster behandlingen ger. De flesta studier har inte inklude rat patienter över 75 år och multisjuka har ofta exkluderats. Det finns vetenskapligt stöd för att bra blodsockerkontroll har positiv betydelse och förebygger komplika tioner. Metaanalyser talar dock samtidigt för att intensiv behandling av glukosvär den inte är helt ofarlig. Intensiv blodglukoskontroll är därför bara motiverad när prevention fortfarande är aktuell, vilket sällan är fallet hos äldre/multisjuka patien ter. Det finns idag inga självklara målvärden för äldre/multisjuka med diabetes. För de äldsta/multisjuka är det därför extra viktigt att betona vikten av individu ella mål och målvärden, där särskild hänsyn tas till framför allt livskvaliteten och säkerheten. l l l Frihet från symtom är ett absolut mål. Hyperglykemi har negativ inverkan på kognition, vitalitet, initiativförmåga och kan leda till en begränsande trötthet. Sårläkning försämras och infektionskäns lighet ökar. Hypoglykemi ökar risken för falltrauma, kan ge kognitiva störningar, konfusion och bidrar sannolikt till en ökad hjärtkärlmortalitet. Symtomen är dessutom svåra att tolka hos många äldre/multisjuka. Det är viktigt att känna till att kroppens naturliga åldrande, med långsammare läkemedelsmetabolism, minskande njurfunktion och ofta lägre födointag/vikt, inte sällan kräver dosreduktion. För den enskilde klinikern kan följande praktiska riktlinjer rekommenderas vid diabetes hos äldre: l l l l 50 OBS: Det är förstås helt avgörande att ta reda på om en insulinbehandlad patient har diabetes typ 1 eller 2! Insulinbehandling får aldrig avslutas vid dia betes typ 1! Försiktighet med metformin vid kreatininstegring (GFR < 45 ) Minimera risken för hypoglykemier, t ex försiktighet med läkemedel som insu lin och SU. Insulinbehandling (och annan injektionsbehandling) kan i vissa fall vara svå rare att genomföra på ett säkert sätt hos äldre/multisjuka och man måste säker ställa att det fungerar praktiskt varje dag. Behov av hemsjukvård för hjälp med Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi insulin och glukoskontroller kan påverka patientens upplevelse av oberoende och livskvalitet. Tabletter är som regel ett mycket enklare, för patienten tryg gare och ibland säkrare alternativ om möjligt. Exempelvis skulle DPP4-häm mare kunna vara ett alternativ i vissa fall; förvisso ofta ganska modest HbA1c– sänkande effekt men måhända är det tillräckligt hos denna patientgrupp och riskerna är enligt studier och erfarenhet små. l l l l Endokrinologi Vid insulinbehandling: Använd helst NPH-insulin i 1-eller 2-dos. Undvik helst direktverkande och ”insulin vid behov”. HbA1c-värden på 60–70 mmol/mol är oftast fullt acceptabla. Enstaka P-glukosvärden på 20–25 mmol/L kan accepteras. Ompröva regelbundet indikationen för läkemedelsbehandling. Diabetes och kortisonbehandling Kortison i farmakologiska doser påverkar glukosomsättningen genom en ökning av leverns glukosproduktion samt en ökad insulinresistens. Om patienterna har en tillräcklig kvarvarande betacellsfunktion ökar insulininsöndringen så att blodsockernivån förblir väsentligen normal. Om patienten har diabetes eller nedsatt glukostolerans stiger glukosnivån. Blodglukosstegringen börjar vanligtvis ett par timmar efter kortisonintaget och når sin maximala nivå 6–12 timmar efter intag. Under de efterföljande tolv timmarna klingar kortisoneffekten av. Åtgärder i samband med farmakologisk kortisonbehandling under längre tid Kontroller av P-Glukos: 1. P-glukos bör alltid kontrolleras vid inledning av kortisonbehandling. 2. P-glukos bör kontrolleras framför allt under eftermiddagen (kl 15–18) senast en vecka efter inledd kortisonbehandling. Symtomgivande hyperglykemi (vanligen mer än 14 mmol/l) är indikation för behandling. Vid kortvarig kortisonbehandling eller icke-symtomgivande hypergly kemi kan man avvakta med behandling förutsatt att man följer P-glukosnivåerna. Behandling 1. Mixinsulin till frukost (alternativt uppdelad på frukost och lunch). 2. NPH-insulin till frukost. Starta med 8–10E och följ P-glukos vid lunch och kvällsmat och höj efter behov. Målsättningen är inte normoglykemi utan en P-glukosnivå på cirka 10–12 mmol/l. Bibehåll pågående peroral behandling. Om patienten redan har insulinbehandling krävs vanligen doshöjning, oftast till frukost och/eller lunch. Den insulindos som slutligen krävs är oförutsägbar. Ju högre kortisondos och ju mer insulinresistens patienten har, desto högre insulindos krävs. Nedtrappning av insulindoser måste göras fortlöpande då kortisondo sen reduceras. Diabetes och fetma Vid typ 2 diabetes är fetma mycket vanligt. Med stigande övervikt ökar insulinre Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 51 Endokrinologi sistensen och detta är särskilt uttalat vid abdominal fettlokalisation (midjemåttet är en bra markör för detta). Den kliniska effekten beror främst på insulinresistens i lever och muskulatur. Endokrinologi Viktneutrala akarbos • DPP4-hämmare • metformin Viktökning insuliner • repaglinid • SU • tiazolidindioner Viktminskning GLP-1-receptoragonister • SGLT2-hämmare Vid behandling av personer med typ 2 diabetes och fetma bör viktreduktion starkt betonas. Den mest kraftfulla och väldokumenterade effekten på långtidsblodsock ret och vikten är operation med gastric bypass. Operation vid BMI över 35 har också lyfts fram som en lämplig metod vid diabetes typ 2 i Socialstyrelsens natio nella riktlinjer. Operation med gastric bypass har vid 20 års uppföljning visats ge minskad totalmortalitet, minskad kardiovaskulär död, minskad cancermortalitet och minskad diabetesrelaterad död. Vid läkemedelsbehandling är metformin alltid basbehandling. GLP-1-receptora gonist och SGLT2-hämmare torde vara värdefulla tilläggsalternativ då dessa ofta medför viktnedgång, kanske i synnerhet till patienter som har svårt att gå ned i vikt på annat sätt (vid t ex kontraindikation för överviktsoperation eller vid annan sam tidig sjukdom som försvårar livsstilsintervention, t ex psykisk sjukdom eller funk tionshinder). Om tilläggsbehandling med insulin behövs, bör man i första hand välja NPH-insulin till natten vilket ger mindre risk för viktökning än flerdosregim. Orlistat (Xenical) kan användas som tilläggsbehandling, även parallellt med insu lin. Orlistats effekt på vikt och HbA1c är ofta begränsad men kan i enskilda fall vara betydande. För mer information se kapitel Fetma. Hypotyreos Bakgrund Hypotyreos är en folksjukdom som drabbar framför allt kvinnor. Den vanligaste orsaken är autoimmun tyroidit med förekomst av TPO-antikroppar vid debuten. Diagnosen kan med säkerhet ställas om TSH är > 10 mU/L (referensområde 0,4– 3,7 mIE/L). Vid värden mellan 3,7–10 bör TSH tas igen, tidigast efter 3 veckor. Om värdet fortfarande befinner sig i samma mätområde tas TPO-ak. Vid förekomst av TPO-ak sätts tyroxinbehandling in. I annat fall sätter man in behandling först om TSH stiger till nivåer över 10. TPO-ak förekommer hos ca 15% av befolkningen varför man inte ska ta TPO-ak om tyroideavärdena är normala. Behandling Levaxin och Euthyrox innehåller båda tyroxin. Eftersom biotillgängligheten kan variera ska man inte byta preparat utan att följa upp bytet med TSH och fritt T4. Både Levaxin och Euthyrox ingår i läkemedelsförmånen. Initialdos är 25–50 µg dagligen i de flesta fall. Vid låga perifera tyroideavärden, hos äldre patienter och hos patienter med hjärtproblem kan man börja ännu lägre (12,5 µg dagligen) för att undvika negativa kardiella effekter. Upptrappning sker sedan med 12,5–25 µg var 4–6:e vecka tills värdena är bra. Målvärdet för TSH är 0,4–2 mU/L. 52 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi Under graviditet ökar behovet av tyroxin med 25–50%. Hos kvinnor som behandlas med Levaxin/Euthyrox ska därför tyreoideastatus kontrolleras regelbundet under graviditeten med målet att ha TSH < 2,5 mU/L första trimestern och < 3,0 mU/L under resten av graviditeten. Flera studier har gjorts avseende eventuell effekt av liotyronin (Liothyronin). Dessa har varierande kvalitet och resultat, varför man inte kan rekommendera rutinmässig behandling med Liothyronin. Det finns dock evidens för att preparatet kan ha sin plats i utvalda fall. Man kan prova att behandla patienter som är så optimalt behandlade som det går med endast tyroxin och har varit stabilt inställda under minst 6 månader, men ändå inte mår riktigt bra. Man lägger då till Liothyronin 20 µg, 0,5–1 tablett x 1 eller uppdelat på två tillfällen samtidigt som tyroxindosen sänks med 25–50 µg. I vissa studier har man doserat preparatet en gång dagligen, medan andra hävdar att det är bättre med dosering två gånger dagligen då halveringstiden är så kort. Vid utebliven effekt efter 6 månader bör preparatet sättas ut. Det finns inga bevis för att licenspreparat med extrakt från svinsköldkörtel skulle vara bättre än de preparat som ingår i läkemedelsförmånen. Endokrinologi Interaktioner Man ska informera patienten om att intag av kalcium och tvåvärt järn kan försämra upptaget av tyroxin varför det bör gå ett par timmar mellan intag av preparaten. Effekten av digitalis kan minska vid samtidig behandling med tyroxin, medan effekten av warfarin kan öka. Hypotyreos med normala tyroideavärden Många patienter uppvisar symtom på hypotyreos men normala tyroideavärden. Det finns idag inga bevis för att tyroideahormonrubbning föreligger i sådana fall. Det finns heller inga bevis för att det skulle löna sig att mäta tyroidea-hormon utsöndringen i urinen hos dessa. Hypogonadism och testosteronsubstitution till män Män behöver testosteron för flera olika funktioner. Den vuxne mannen hos vilken brist uppstår får en rad ospecifika symtom så som ökad fettmassa, minskad mus kelmassa/muskelkraft, ökad risk för depressivitet, svettningar mm men även något mer specifika symtom så som nedsatt libido, färre spontana morgonerektioner, erektil dysfunktion, nedsatt fertilitet, gynekomasti, osteopeni/osteoporos, mins kad manlig behåring mm. Testosteronsubstitution förbättrar dessa parametrar hos män med brist men det betyder inte att alla som drabbas av dessa symtom har brist och att man alltid bör testa testosteronnivåer hos dessa. Svårigheten är att en del tillstånd, t ex fetma, kan ge upphov till låga testosteronnivåer. Att substituera vid låga nivåer utan symtom har inte visat sig vara till nytta för patienten. Det är vik tigt att man endast mäter testosteronnivåerna hos patienter som har typiska sym tom på testosteronbrist. Vid misstanke om testosteronbrist testas P-testosteron (på morgonen). Om det är lågt verifieras det med ytterligare ett prov och komplettering med följande prover görs: SHBG, LH och Prolaktin. Inför eventuell testosteronsubstitution kontroll eras även PSA och Hb. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 53 Endokrinologi P-testosteron < 8 nmol/L Lågt värde 8–12 nmol/L Gränsvärde > 12 nmol/L Normalt värde Endokrinologi Det finns olika typer av hypogonadism: l l l Primär (hypergonadotrop – högt LH) hypogonadism: Felet sitter i testiklarna, t ex Klinefelters syndrom (kromosomanalys krävs). Sekundär (hypogonadotrop – lågt LH) hypogonadism: Fel på hypotalamuseller hypofysnivå, t ex hypofysinsufficiens eller långvarig opioidmedicinering. Övriga hormonaxlar testas, eventuellt i samråd med endokrinolog. När opioi der avslutas hämtar sig testosteronproduktionen. Vid fortsatt behov av långva rig behandling med opioider och symtom på hypogonadism kan man substitu era testosteronbristen. Late onset hypogonadism: Testosteronnivåerna är lägre hos äldre män på grupp nivå än hos yngre, mest sannolikt p g a tillkomst av sekundära orsaker. De flesta män bibehåller emellertid en god testosteronproduktion genom livet. Det finns idag inga hållpunkter för att det finns något manligt klimakterium eller att man ska substituera äldre män med enbart ospecifika symtom (enligt ovan). Praktiska tips: l l Vid start av testosteronsubstitution kan det vara klokt att börja med trans dermal applikation för snabb effekt vilket gör att man kan utvärdera effekten snabbare. Uppföljning efter insatt behandling: Utvärdera effekten av behandlingen kli niskt och med provtagning där testosteronnivåerna bör ligga i mitten av refe rensområdet. Vid utebliven effekt avslutas behandlingen. Uppföljning bör även göras med provtagning avseende EVF och PSA samt årlig prostatapalpation. l Kontraindikationer för substitution: prostatacancer och bröstcancer l Försiktighet med substitution vid: instabil hjärtsjukdom, polyglobuli (EVF > 53) Läkemedel: • • • • Testim gel 50 mg, 50–100 mg dagligen Testogel gel 50 mg, 50–100 mg dagligen Tostrex gel 2%, 60–80 mg dagligen Inj. Nebido 1000 mg/4 ml im, 2:a injektionen efter 6 veckor och därefter injek tion var 12:e vecka. Effekt kan utvärderas tidigast efter 6 månader. Behandling med D-vitamin till vuxna I Sverige är UV-strålningen för liten under oktober–mars för att vi ska kunna bilda D-vitamin i huden. Vi är under den tiden beroende av att få D-vitamin via födan såsom fet fisk, äggula och berikad mjölk. Livsmedelsverket har under 2015 kom mit med nya föreskrifter om berikning av ler livsmedel med D-vitamin. I en studie från norra Sverige 2015 var dock D-vitamin oväntat högt. 54 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Endokrinologi Nivån av 25-hydroxyvitamin D3 varierar under året. Det finns ingen internatio nell överenskommelse om vilken nivå som är önskvärd men 50 nmol/L föreslås av många vara tillräcklig. Vid brist (25-hydroxy Vitamin D3 < 25 nmol/L) kan patienterna ha symtom som muskelvärk och muskelsvaghet. D-vitamin har andra effekter förutom på skelett och muskler men det vetenskapliga underlaget är inte tillräckligt för att rekommendera substitution hos andra än nedanstående risk grupper. Endokrinologi Generell screening rekommenderas inte utan endast provtagning riktad mot riskgrupper under förutsättning att patienten har skelett- eller muskelvärk. l Personer som sällan är utomhus såsom institutionsboende l Kvinnor som har heltäckande klädsel l Patienter med malabsorption l Patienter som genomgått gastric bypass Hos patienter som inte ingår riskgrupperna men anger symtom som allmän trött het och muskelvärk rekommenderar vi inte mätning av Vitamin D3. Vid osteoporos hänvisas till osteoporoskapitlet. Vid 25-hydroxy-Vitamin D3 under 25 nmol/L ska vitamin D3 sättas in. På marknaden finns olika preparat som innehåller kolekalciferol som är en synte tisk form av vitamin D3. Receptbelagda läkemedel: Detremin droppar (500 IE/droppe), Devitre tuggtablett (400 IE) och Divisun tablett (800 IE och 2000E). Divisun är billigast. Vid höga doser jämnas prisskillnaden ut. Vid kliniska symtom och nivå av 25-hydroxy-vitamin D3 under 25nmol/L rekom menderar terapigruppen behandling med tablett Divisun 800 IE 1–2 ggr dagligen. Vid mycket låg nivå ges högre initial dos (se www.fass.se). Sekundär binjurebarksinsufficiens efter kortisonbehandling Många patienter som behandlas med kortison kan så småningom utveckla sekun där binjurebarksinsufficiens vilket innebär att de inte kan svara med egen kor tisolproduktion i stressituationer. Detta gäller både under tiden de behandlas och i vissa fall lång tid efter avslutad behandling. Det förefaller vara stor individuell variation i risk för att utveckla kvarstående insufficiens och i vissa fall kan man se det även efter låg peroral dos, högdos kortisonsalva på större hudområden eller inhalationsbehandling. Risken är dock större ju högre dos och ju längre tid man behandlat med kortison. Av stor vikt är att vi som ansvarar för kortisonmedicine ringen är medvetna om risken, upptäcker när den uppstår och behandlar korrekt. Man skall därför tänka på att l Hos patient som står på peroral kortisonmedicinering: öka dosen i samband med stress som t ex infektion eller hjärtinfarkt med ca 30–100% beroende på Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 55 Endokrinologi stressnivå och vilken dos patienten står på. Vid högre stressnivå ges högre dos. Vid hög kortisondos lägre procentuell höjning än om låg dos. Öka t ex från 30 till 40 mg Prednisolon och från 5 till 10 mg Prednisolon l Endokrinologi l l Hos patient som administrerar kortison på annat sätt: t ex inhalationsste roider, högdos kortisonsalva på stora hudområden eller depotkapslar för lokal effekt i tarmen (budesonid) kan insufficiens uppstå. Man kan misstänka att insufficiens uppstått om patienten uppvisar påtaglig trötthet, hypotoni eller hyponatremi (< 130 mmol/L). Inled med att testa patienten avseende morgon kortisol. Värdet skall vara > 300 nmol/l. Om otillräckligt gör Synachtentest eller kontakta endokrinolog för hjälp med detta. Man kan om insufficiens före ligger antingen lägga till en liten dos T. Hydrokortison 5–10 mg/dag och öka dosen i samband med infektion till 30 mg eller enbart förse patienten med T. Hydrokortison att ta i samband med infektion. Hos patient som nyligen avslutat kortisonmedicinering: Närmaste halvåret efter avslutad kortisonmedicinering har upp till hälften av patienterna någon grad av insufficiens. Om patienten uppvisar uttalad trötthet, hypotoni eller hyponatremi (< 130 mmol/L) bör man utreda om insufficiens föreligger enligt ovan. Vid viss insufficiens kan man ge kortison i samband med infektion eller annan stress, men om helt insufficient skall man sätta in substitutionsbehand ling med låg dos Prednisolon (5 mg) i endos eller Hydrokortison (20 mg) upp delat på 2–3 tillfällen per dygn som sedan trappas ut långsamt till binjurebark sinsufficiensen hävts. De allra flesta återfår binjurebarkfunktionen. Vid svår infektion eller oförmåga att få i sig peroralt kortison behöver patien ten omgående vätska intravenöst och Solu-Cortef 100–200 mg iv. Terapigrupp Endokrinologi Referenser Se http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/#7028 56 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Fetma Bakgrund Prevalens För närvarande har ca 47% (dvs 2,1 miljoner män och 1,5 miljoner kvinnor) av Sveriges befolkning i åldern 16–84 övervikt eller fetma (SCB 2012). 900 000 av dessa har fetma, jämnt fördelat mellan män och kvinnor (SCB 2012). Fetma har ökat under åren 2004–2015 i åldern 45–84 år men inte signifikant i yngre ålders grupper (www.folkhalsomyndigheten.se) vilket överensstämmer med data från SCB:s ULF-undersökningar. Av Region Skånes vuxna befolkning mellan 18 och 80 år (ca 900 000 individer) uppgav sig 57% av männen och 41% av kvinnorna ha antingen övervikt eller fetma (Folkhälsoenkät Skåne 2008, svarsfrekvens drygt 50%) varav 67 500 (15%) män och 63 000 (14%) kvinnor med fetma. Fetma har även ökat globalt och 2006 var första året som fler människor i världen dog av fetma än av undernäring (WHO). Fetma Definition BMI beräknas genom att vikten i kilo divideras med kroppslängden i meter i kvadrat. Enligt gängse definition räknas (kg/m 2) normalvikt BMI 18,5–24,9; över vikt BMI 25–29,9; fetma BMI 30–34,9; svår fetma BMI 35,0–39,9 och extrem fetma BMI över 40. Observera att för personer > 70 år är gränsen för undervikt BMI < 22. Midjeomfånget korrelerar bättre till riskökningen med fetma. För vuxna är risken för fetmarelaterade metabola komplikationer ökad redan vid lätt bukfetma, d v s om midjemåttet är 94–102 cm hos män och 80–88 cm hos kvinnor. Risken är kraftigt ökad om midjemåttet överstiger 102 cm hos män och 88 cm hos kvinnor. Man bör ange både BMI och midjeomfång vid övervikt/fetma. Etiologi Fetma är en kronisk sjukdom som orsakas av energiobalans och dessutom en multifaktoriell sjukdom med interaktion mellan metabola, genetiska och beteendemässiga faktorer samt miljö. Viktökning är en normal del av åldrandet i västvärlden, ofta med ökad andel fett och minskad andel muskler om ca 0,3 kg/år. Samtidigt ser man över tid en viss minskning av den basala energiomsättningen. Sammantaget blir det allt lättare att gå upp och allt svårare att gå ner i vikt. Mer excessiv vikt ökning kan också vara kopplad till hormonella rubbningar såsom typ 2-diabetes med insulinresistens eller insulinbehandling, underproduktion av sköldkörtel hormon eller överproduktion av kortisol. Dessa tillstånd liksom monogena former av fetma som kan ses hos barn är emellertid mycket ovanliga i jämförelse med så kalllad vanlig fetma. Betydelse Fetma medför lätt ökad risk (1–2 gånger) för fosterskador, ökade risker vid anestesi, könshormonrubbningar som polycystiskt ovariesyndrom och infertilitet hos kvinnor, olika cancerformer som bröst-, kolon-, pankreas-, prostata-, njur- och gallblåsecancer. Måttligt ökad risk (2–3 gånger) ses för olika former av hjärt-kärlsjukdom, artrosförändringar i viktbärande leder, uratförhöjning, gikt och enstaka cancerformer (endometrium och njurar). Kraftigt ökad risk (mer än 3 gånger) föreligger för metabolt syndrom med typ 2-diabetes, hypertoni, dyslipidemi, insulinresistens, Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 57 Fetma gallsten, sömnapnésyndrom och psykosociala problem. Fetma medför betydande kostnader för samhället i form av direkta och indirekta kostnader. Fetma bidrar till kraftigt sänkt livskvalitet, ökad sjukpensionering och sjukfrånvaro, ökad risk för andra sjukdomstillstånd samt förtida död. Behandling Fetma Utförliga riktlinjer ges i Region Skånes Vårdprogram för övervikt och fetma hos vuxna och i Södra sjukvårdsregionens Vårdprogram för barn och ungdomar med övervikt eller fetma. Kost och motion Grunden i behandlingen är att åstadkomma ett bestående förändrat beteende med kostförändringar och ökad fysisk aktivitet. För att nå detta måste patienten vara väl motiverad och även kunna vidmakthålla dessa livsstilsförändringar. Liksom i diabetesbehandling är patientens kunskaper i att hantera livsstilsförändringarna synnerligen viktiga. Kostförändringar som leder till viktnedgång kan vara av två principiellt olika slag; hälsosam kost med påverkan på i första hand blodsocker, blodfetter och blodtryck, eller energireducerad kost som hjälper patienten att gå ner i vikt varvid man kan räkna med sekundära effekter på dessa parametrar. Motion (eller egentligen minskad fysisk inaktivitet) stärker ofta motivationen till andra beteendeförändringar och har en lång rad positiva effekter. Motion vid kraftig fetma (eller hos rullstolsburna) kräver ofta tillgång till särskilda faciliteter. Strukturerat omhändertagande enligt vårdprogrammet: kostrådgivning (energirestriktion, grönsaker, frukt m m), stimulans till fysisk aktivitet (FaR m m), stöd för beteendeförändring (MI, KBT m m) teoribaserat och patientcentrerat, individuellt eller i grupp orlistat kan ges inom strukturerat omhändertagande vid BMI ≥ 35 (eller BMI ≥ 28 + hög risk) • • • Läkemedel Läkemedelsbehandling är ett komplement till förändrade kost- och motionsvanor och kan stödja beteendeförändringen samt utgöra ett pedagogiskt inslag i behandlingen. När läkemedel förskrivs rutinmässigt utan särskild uppföljning är effekten osäker. Huruvida en patient är lämplig för läkemedelsbehandling är en klinisk bedömning. Läkaren bör fråga sig: • Är patienten och tidpunkten lämplig för denna behandling? • Är läkemedlet säkert för denna patient? • Kan man förvänta sig någon effekt av läkemedlet hos patienten? belägg för gynnsam effekt utöver viktnedgång (minskat insjuknande i t ex • Finns diabetes eller hjärt-kärlsjukdom)? Innan läkemedelsbehandling påbörjas ska man förvissa sig om att patienten har kännedom om livsstilsförändringarna och att de är genomförda. Patienten måste 58 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Fetma också vara helt införstådd med att förändringarna måste fortsätta och vederbörande måste ha realistiska förväntningar på läkemedelseffekten. Patienten ska givetvis ha full information om verkan och biverkan av läkemedlet. Man bör även göra ett ”kontrakt” med patienten och sätta ett realistiskt mål över längre tid för behandlingen. Även om patienterna uppfyller de godkända indikationerna för läkemedelsbehandlingen så har inte alla patienter rätt att få läkemedlet rabatterat. Eftersom det råder osäkerhet angående preparatens kostnadseffektivitet, har Tandvårdsoch läkemedelsförmånsverket (TLV) beslutat att subvention endast får ges för de medicinskt mest angelägna fallen. Fetma Subventionsregler orlistat Rabattberättigat för patienter med BMI över 35 kg/m 2, och för patienter med typ 2-diabetes och BMI över 28 kg/m 2. Läs mer på www.tlv.se Subventionsreglerna anges även i preparatinformationen på www.fass.se omedelbart före indikationstexten. Orlistat verkar genom att hämma ett fettspjälkande enzym (lipas) i tarmen så att en del av fettet (cirka 30%) inte tas upp i kroppen. Eftersom fettet stannar i tarmen blir avföringen lös, fettrik och bubblig. Detta är läkemedlets verkan, alltså ingen biverkan, och symtomen ska utgöra en signal till behov av ytterligare omläggning av kosten, i det här fallet fettreduktion. Effekten är dosberoende och vid den rekommenderade doseringen, 120 mg tre gånger dagligen, omedelbart eller inom en timme före intag av huvudmål, och ett kalorideficit på 600 kcal/dag, ses i snitt en viktreduktion på mellan 3 och 5 kilo utöver placebo. Effekten avtar något inom 3–6 månader varefter patienterna stannar upp i ett nytt jämviktsläge, men effek ten vidmakthålls även över tid (1–4 års uppföljning). En metaanalys av fyra studier fann 2,3 kg viktreduktion efter 12 mån (95% konfidensintervall 3,0–1,7 kg). Vid fetma och samtidigt metabolt syndrom och/eller nedsatt glukostolerans ses förbättrade parametrar avseende fasteinsulinnivå, blodfetter (såväl triglycerider som LDL- och HDL-kolesterol), och en reducerad risk att insjukna i typ 2-diabetes (i Xendos-studien var den absoluta riskminskningen 2,8% över 4 års behandling). Det är också visat på 15 000 patienter att effekten i praktisk klinisk vardag i primär vården är densamma som i vetenskapliga studier, vilket är viktigt. Eftersom mindre än 1% av orlistat absorberas i kroppen har preparatet få kontraindikationer. Orlistat ska inte ges till patienter med malabsorption eller kolestas, under graviditet eller amningsperiod, och inte heller till barn. Lämpliga patienter är vuxna mellan 18–75 års ålder med BMI > 30 kg/m 2 eller lägre med samtidiga andra riskfaktorer. Beakta dock att preparatet kan anses indicerat men inte vara rabattberättigat (se subventionsregler ovan). Man bör avbryta terapin om vikten inte minskat med 5% efter 3 månaders behandling. Det saknas dokumentation på längre tids behand ling än 4 år. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 59 Fetma Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA har godkänt Saxenda (liraglutid = Victoza) och Mysimba (naltrexon SR/bupropion SR) för viktreglering hos vuxna med BMI ≥ 30 eller med BMI ≥ 27 och samsjuklighet. Preparaten är inte bedömda av TLV och är därmed inte subventionerade. Liraglutid (i högre styrka än den godkänd vid typ 2-diabetes) ger några kilos större viktnedgång än placebo och sannolikt minskad risk för utveckling av diabetes men långtidseffekter på allvarliga insjuknanden har inte studerats. Även Mysimba medför några kilos större viktnedgång än placebo. Lorcaserin och phentermintopiramat kommer p g a biverkningsprofilerna inte att godkännas i Europa men är godkända i USA. Fetma Kirurgi Fetmakirurgi (även kallat obesitaskirurgi eller bariatrisk kirurgi) är det i särklass mest effektiva och bäst dokumenterade sättet att gå ner i vikt. Långsiktiga hälso vinster avseende allvarliga insjuknanden är tydligast vid BMI > 40 kg/m 2 samt, hos personer med typ 2-diabetes eller behandlingskrävande sömnapné, vid BMI > 35 kg/m 2. För detaljer kring indikationer, kontraindikationer, remissrutiner, uppfölj ning och komplikationer, se Vårdprogram för övervikt och fetma hos vuxna samt övriga dokument under Länkar (nästa sida). Sammanfattning Läkemedel mot fetma rekommenderas inte på Skånelistan då användningen är relativt begränsad. Nya läkemedel inom området är på gång men deras effekt är begränsad. För läkemedelsbehandling bör understrykas att individuellt anpassad energireducerad kost och motionsförändringar (exempelvis rask promenad 150 min/vecka) är grundstenarna i behandlingen liksom rökstopp, motivation, kunskap och uppföljning. Behandling över fyra års tid saknar ännu vetenskaplig dokumentation på den medicinska sidan medan långtidsstudier på mer än 15 år är tillgängliga för kirur gin. Kliniska effekter finns dokumenterade gällande minskat insjuknande i typ 2-diabetes. Följsamheten vid läkemedelsbehandling är viktig. Behandlingen kan förväntas förbättra viktminskningen och livskvaliteten samt även påverka metabola riskfaktorer. All behandling av patienter med övervikt/fetma ska vara långsiktig och regel bunden uppföljning och samverkan mellan olika vårdgivare och vårdnivåer krävs för ett framgångsrikt resultat. Realistiska mål och en överenskommen plan för den individuella patienten och målsättningen med planerade återbesök bör anges tydligt och fullföljas. Ett uppdaterat vårdprogram för prevention och behandling av övervikt och fetma hos vuxna antogs 2015. Ett nytt vårdprogram för barn antogs under 2014. Vårdprogrammen innehåller uppdaterad information om vårdens innehåll och organisation, riktlinjer och tips för bedömning, behandling, uppföljning och remittering. Som ett led i kunskapsstyrningen i Region Skåne finns sedan 2013 en tvärprofessionell Expertgrupp Obesitas som kontinuerligt handlägger aktuella frågor inom området. Specialistmottagningar för personer med fetma finns inom förvaltningarna Skånevård Kryh, Skånevård Sund samt vid Skånes universitetssjukvård. 60 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Fetma Nyttiga länkar Vårdprogram för vuxna: • • lång version: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/endokrina-organ/ kortversion: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/endokrina-organ/ako-riktlinjer---primarvarden/overvikt-och-fetma-hos-vuxna/ Fetma Vårdprogram för barn och ungdomar: • • lång version: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/endokrina-organ/#11519 kort version: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/endokrina-organ/#11519 Mödrahälsovården: • Regionala riktlinjer inom mödrahälsovården för övervikt och fetma under graviditet: http:// vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionala-riktlinjer---fillistning/riktlinjer-graviditet-overvikt-2015-11-02-2.pdf • Regionala riktlinjer för kvinnor inom mödrahälsovården som genomgått gastric by-passoperation: http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionala-riktlinjer---fillistning/gastric-by-pass-opererade-kvinnor-inom-modrahalsovarden---riktlinje.pdf • • Vårdprogram levnadsvanor: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/levnadsvanor/ Barnöverviksenheten i Region Skåne: http://vard.skane.se/skanes-universitetssjukhus-sus/ mottagningar-och-avdelningar/barn--och-ungdomsmedicinmottagning-malmo/ Fetmakirurgi: • Information inför fetmakirurgi (Kirurgmottagningen Landskrona): http://www.skane. se/sv/ Webbplatser/ Lasaret tet _ i _ Landskrona/ Verksamheter/ Mot tagningar/ Kirurgi/ Obesitasmottagning/ • Komplikationer efter fetmakirurgi (se även vårdprogrammet för vuxna): http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionala-riktlinjer---fillistning/riktlinje-for-komplikationer-efter-fetmakirurgi-2016-10-242.pdf • • Korrigerande plastikkirurgi efter viktnedgång: http://vardgivare.skane.se/siteassets/1.-vardriktlinjer/regionala-riktlinjer---fillistning/korrigerande-plastikkirurgi-efter-viktnedgang-2016-05-25.pdf Mat vid fetma (SBU 2013): http://www.sbu.se/contentassets/d817cdf17237414ebcf943182f2d1e4a/mat_vid_fetma_218-2013.pdf Expertgrupp Obesitas Referenser Se www.skane.se/skanelistan Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 61 Gynekologi GYNEKOLOGI l Antikonception Kombinerade p-piller I första hand etinylestradiol + levonorgestrel 1) etinylestradiol + norgestimat I andra hand Gynekologi Gestagena metoder Mellanpiller Hormonspiral P-spruta P-stav etinylestradiol + drospirenon1) Prionelle Cilest Estrelen desogestrel 1)Desogestrel*) levonorgestrel Mirena, Jaydess medroxiprogesteronDepo-Provera etonogestrelNexplanon l Akutpreventivmedel ulipristalacetatellaOne l Hormonell terapi vid klimakteriella besvär Sekventiell behandling östradiol + noretisteron Novofem Kontinuerlig kombinerad behandling östradiol + noretisteron 1) Activelle östradiol +Indivina medroxiprogesteron Enbart östrogen östradiol Femanest Gestagentillägg levonorgestrelMirena medroxiprogesteronProvera l Urogenitala atrofisymtom Lokal östrogen- östriol behandling Ovesterin vaginal- kräm och vagitorier Oestring, vaginalinlägg östradiol l Menstruationsförskjutning Monofasiska komb. p-piller medroxiprogesteronProvera noretisteronPrimolut-Nor l Menorragi levonorgestrelMirena Kombinerade p-piller tranexamsyra 1)Tranexamsyra*) l Dysmenorré ibuprofen 1)Ibuprofen*) naproxen 1)Naproxen*) l Vaginala infektioner Svampinfektion ekonazolPevaryl klotrimazolCanesten flukonazol 1)Flukonazol*) Bakteriell dekvaliniumkloridDonaxyl vaginos klindamycin Dalacin vaginalkräm och vagitorier metronidazol Flagyl tabl. l PMS/PMDS Se Bakgrundsmaterialet l Graviditetsillamående 1) 62 meklozinPostafen prometazin m m Lergigan comp *) Se sid 4. Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Gynekologi Antikonception Allmänt Det övergripande syftet med preventivmedel är att förhindra uppkomsten av oönskade graviditeter och att bevara fertiliteten fram till den tidpunkt en graviditet är aktuell. Rådgivarens roll är att ge ett bra beslutsunderlag så att den enskilda kvin nan kan välja det mest lämpliga alternativet och samtliga metoder bör finnas till gängliga. Målet ska vara ett säkert graviditetsskydd med bästa möjliga följsamhet. Gynekologi Effektiviteten av de olika metoderna är till viss del beroende på användaren, så kallad typisk respektive perfekt användning (Tabell 1) (siffrorna i tabellen gäller amerikanska kvinnor, vilket kan skilja sig något från europeiska förhållanden). Unga kvinnor har en hög fertilitet och har därför behov av ett effektivt preventiv medel och gärna ett långverkande preparat, LARC (long-acting reversible contra ception), vilket innefattar p-stav, kopparspiral och hormonspiral. Unga kvinnor kan ha svårare att använda metoder som bygger på en regelbunden livsstil eller ett dagligt kom ihåg. Alla preventivmedel kan sättas in när som helst under menstrua tionscykeln (s k kvick-start) men vid behov ska kompletterande skydd användas och graviditetstest utföras under nästkommande cykel. Ungdomssubventionen i Region Skåne innebär att hela egenavgiften för preventivmedel inom läkemedelsförmånen subventioneras för kvinnor upp till och med 25 års ålder. På receptet anges “ungdomsrabatt”. Tabell 1 % kvinnor med en oönskad graviditet det första året med metoden (Pearl index) Metod Typisk användning Perfekt användning Implantat 0,05 0,05 Manlig sterilisering 0,15 0,10 Hormonspiral 0,2 0,2 Kvinnlig sterilisering 0,5 0,5 Kopparspiral 0,8 0,6 6 0,2 Mellandoserat gestagenpiller 9 0,3 P-plåster 9 0,3 P-spruta P-ring 9 0,3 Kombinerat p-piller 9 0,3 Lågdoserat gestagenpiller >9 4 Pessar med nonoxynol-9 12 6 Manlig kondom 18 2 Avbrutet samlag 22 4 Naturlig familjeplanering 24 3–5 Spermicider 28 18 Fem Cap 40 13,5 Ingen metod 85 85 Modifierad från Trussel, 2011 Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 63 Gynekologi Kombinerade hormonella metoder Kombinerade hormonella metoder omfattar kombinerade p-piller, p-plåster och p-ring. Dessa preparat verkar huvudsakligen genom att hämma ägglossningen, men även genom påverkan på cervixsekretet och endometriet. Dessa metoder förväntas ha likartade hälsoeffekter och biverkningar. Tillgängliga preparat på marknaden innehåller etinylöstradiol eller 17β-östradiol samt gestagen av olika typ. Under de senaste åren har ett flertal generika till p-piller och mellanpiller lanserats. Dessa ingår i de flesta fall i läkemedelsförmånen medan vissa av de “äldre” preparaten inte gör det varför viss observans behövs vid förskrivningen. Gynekologi Positiva hälsoeffekter Bland positiva hälsoeffekter för kombinerade hormonella metoder kan nämnas; minskad blödningsmängd, minskad mensvärk, minskade besvär av akne, minskad risk för funktionella ovarialcystor och minskad risk för ovarial-, corpus- och kolon cancer. Kontraindikationer Tidigare djup ven- eller artärtrombos, hereditet för djup ventrombos (föräldrar, syskon), koagulationsdefekt som innebär ökad risk för venös trombos (hos kvinnan), familjär hyperlipidemi, sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad risk för trombos, migrän med fokala neurologiska symtom (aura), anamnes på cerebrovaskulär- eller myokardsjukdom, uttalade varicer som kan innebära nedsatt venöst återlöde, bröstcancer hos kvinnan, obesitas (BMI > 35), diabetes med vaskulära komplikationer, pågående leversjukdom, akut intermittent porfyri, SLE, ulcerös kolit eller morbus Crohn, malignitet, rökning hos kvinnor över 35 år. Vanliga biverkningar Många av de biverkningar som förekommer vid hormonell antikonception är dosberoende, av lindrig natur och ofta övergående. Viktförändringar, vätskeretention, illamående, huvudvärk, småblödningar, humörförändringar, inverkan på den sexuella lusten och bröstspänningar är vanliga biverkningar som kan förekomma särskilt i början av behandlingen. Vanligtvis försvinner besvären inom några månader. Risker Behandling med kombinerad hormonell antikonception innebär en liten ökad risk att drabbas av venös tromboembolism (VTE). Det är den östrogena komponenten som står för den ökade blodproppsrisken, men gestagenkomponenten modifierar risken. Risken för VTE är störst för nya användare under det första året och allra störst under de första tre månaderna. Efter ett uppehåll återkommer den förhöjda risken vid nystart. Risken förefaller vara dosberoende. Risken att drabbas av blod propp för en frisk kvinna i fertil ålder som inte använder p-piller är cirka 2 per 10 000 kvinnor och år. Vid p-pillerbehandling ökar risken för VTE till 5–12 per 10 000 kvinnor och år. Kombinerade p-piller som innehåller levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron medför något lägre risk för VTE (5–7/10 000) jäm fört med preparat innehållande desogestrel eller drospirenon (9–12/10 000). 64 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Gynekologi Även p-ring och p-plåster bedöms ligga på denna något högre risknivå. Risken för VTE hos en gravid kvinna är 10–30/10 000 kvinnor och år och under de 3 första månaderna efter en förlossning är risken 50–100/10 000 kvinnor och år. Den abso luta risken för VTE för den enskilda kvinnan som använder p-piller är mycket liten. Pågående behandling med kombinerade hormonella metoder medför en liten ökad risk för bröstcancer. Detta baseras på en stor rapport som publicerades 1996. I samma rapport kunde man inte se några skillnader mellan olika sorter av kombinerade p-piller. Inget samband ses mellan användningstid och bröstcancerrisk. Efter avslutad behandling avtar risken successivt och är tillbaka på grundnivån efter 10 år. Översatt i absoluta riskmått innebär det i realiteten en mycket liten riskökning då grundrisken i dessa åldrar är mycket låg och den något ökade risken betraktas knappast som kliniskt relevant. Gynekologi Frågan om man bör avråda kvinnor med stark ärftlighet för bröstcancer eller känd mutation från att använda kombinerade p-piller har diskuterats. Hos kvinnor med känd ärftlighet för bröstcancer men utan mutationer har man inte säkert kunnat påvisa en ökad risk för bröstcancer vid användning av kombinerade p-piller. Inga säkra slutsatser har kunnat dras om p-pillers eventuella effekter på risken att utveckla bröstcancer hos kvinnor med känd mutation i BRCA1/BRCA2. Rekommendationen är att kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell antikonception. Kombinerad hormonell antikonception är att föredra före gestagen metod, då kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot ovarialcancer. En liten riskökning för hjärtinfarkt och stroke finns påvisad för kombinerad hormonell antikonception. Risken ökar med stigande ålder och vid förekomst av andra riskfaktorer såsom rökning, hypertoni, hyperlipidemi och diabetes. P-piller Monofasiska p-piller innehåller samma dos av östrogen och gestagen i varje tablett. Dessa kan med fördel användas utan uppehåll för att minska menstruationsrelaterade besvär och öka effektiviteten. Om blödning uppstår kan 4 dagars uppe håll göras med bibehållen effekt. Menstruationen kan förskjutas med monofasiska preparat. Vid nyförskrivning rekommenderas som förstahandsval ett lågdoserat monofasiskt p-piller innehållande något av gestagenerna levonorgestrel eller nor gestimat, t ex Prionelle eller Cilest, eftersom preparat med dessa gestagener inne bär lägst risk för VTE. Dessa preparat ingår i läkemedelsförmånen. Har kvinnan inte något specifikt önskemål och det inte finns några särskilda positiva eller nega tiva faktorer som påverkar valet av kombinerad metod bör man börja med något av ovanstående. Om det vid rådgivningssamtalet framkommer faktorer som har betydelse för nöjdhet och följsamhet går det bra att förskriva ett annat kombinerat preparat än ovanstående även i första hand men det ska då motiveras i journalen varför man frångår rekommendationen. Önskas ett preparat med en östrogen hormonprofil kan kombinationen 20 µg etinylöstradiol/3mg drospirenon, t ex Estrelen, rekommenderas. Dessa preparat har också ett kortare tablettfritt inter vall, (4 dagar jämfört med 7 dagar), vilket ökar den preventiva säkerheten. Vissa Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 65 Gynekologi p-piller med kombinationen etinylöstradiol/drospirenon ingår numera i läke medelsförmånen. P-piller med en östrogen profil kan bl a vara lämpliga till kvin nor med besvär av akne. För flertalet av kombinerade p-piller utgörs östrogenkomponenten av syntetiskt östrogen d v s etinylöstradiol. Två preparat på marknaden (Qlaira och Zoely) innehåller östradiol vilket är ett kroppseget östrogen. Ännu saknas långtidsdata avseende eventuella kliniska fördelar med östradiol. För användningsområdet antikonception omfattas preparaten inte av läkemedelförmånen. Qlaira har för utom antikonception fått indikationen menorragi och ingår då i förmånen. Gynekologi Trifasiska p-piller innebär att doserna av östrogen/gestagen varierar under en tablettperiod. Det finns inget stöd för att trifasiska preparat är vare sig effektivare eller säkrare än monofasiska. P-ring (NuvaRing) och P-plåster (Evra) P-ring är ett kombinerat hormonellt preventivmedel i form av en plastring. Ringen sätts in i slidan och tas ut efter tre veckor. Fjärde veckan är ringfri. P-plåster är också ett kombinerat hormonellt preventivmedel. Ett plåster appliceras 1 gång per vecka i tre veckor och fjärde veckan är plåsterfri. Till de kvinnor som har svårt att komma ihåg ett regelbundet tablettintag eller har svårigheter att svälja tabletter kan dessa metoder vara ett alternativ. Precis som vid p-piller användning kan dessa metoder användas kontinuerligt och ett uppehåll göras på 4 dagar om blöd ning inträffar. Då dessa beredningar innehåller betydande mängder hormon efter avslutad användning, är det av miljöskäl viktigt att påminna patienten om att dessa preparat ska destrueras på ett säkert sätt och inte får spolas ned i toaletten. För säkrast hantering lämnas både p-ring och p-plåster in på apoteket. Preparaten ingår inte i läkemedelsförmånen. Gestagena metoder Gestagena preventivmedel delas in i låg-, mellan- och högdoserade metoder. Samtliga gestagena metoder påverkar livmoderslemhinnan och cervixsekretet påverkas så det blir tjockt och ogenomträngligt för spermier. Huruvida äggloss ningen hämmas beror på hur hög gestagendosen är. Det är ingen ökad risk för VTE vid användning av låg- och mellandoserade gestagena preventivmetoder och kvinnor som har en ökad risk för VTE kan använda dessa. Däremot finns det nu studier som tyder på att det sannolikt är en ökad risk för VTE vid användning av p-spruta. P-spruta ska därför inte väljas som metod till kvinnor med ökad risk för VTE. P-spruta ska inte heller ges till kvinnor med hypertoni eller andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom då det saknas evidens om säkerheten för metoden vid dessa tillstånd. Medel- och högdoserade gestagena metoder har effekt vid dysmenorré och endometriosrelaterad smärta. Kontraindikationer Bröstcancer och pågående leversjukdom. Vanliga biverkningar Förändrat blödningsmönster är vanligt vid användning av gestagena metoder, såsom glesa, frekventa eller långdragna blödningar eller avsaknad av blödning. 66 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Gynekologi Blödningsstörningar är den vanligaste anledningen till att kvinnor slutar med gestagena metoder. Det är därför av största vikt att informera om förändringar i blödningsmönstret för att få så god följsamhet som möjligt till behandlingen. Andra vanliga biverkningar är akne, bröstspänning, viktuppgång, huvudvärk och humörpåverkan. Lågdoserade gestagena metoder Minipiller (Mini-Pe, Exlutena) har en något sämre preventiv effekt än kombinerade p-piller. Skillnaden i säkerhet minskar dock om tabletterna intas med korrekt tidsintervall, glömske-marginalen bör inte överstiga 3 timmar. På grund av den sämre preventiva effekten rekommenderas minipiller inte i första hand till unga kvinnor då de har en hög fertilitet. De ger en god preventiv effekt till kvinnor över 40 år samt under amning. Verkningsmekanismen är påverkan på cervixsekretet och endometriet. Minipiller kan ge oregelbundna blödningar men biverkningsföre komsten är i övrigt låg. Preparaten ingår inte i läkemedelsförmånen. Gynekologi Hormonspiralerna Mirena och Jaydess har en mycket hög preventiv effekt. De innehåller gestagenet levonorgestrel. Mirena har en högre dos hormon jämfört med Jaydess och är godkänd för fem års användning medan Jaydess är godkänd för tre års användning. Verkningsmekanismen är påverkan på cervixsekretet och endometriet. Spiralerna utövar framför allt en lokal effekt i livmodern och system effekten är mycket låg. Hormonspiral ger oftast upphov till småblödningar under de första 3–4 månaderna efter insättning men därefter blir blödningarna vanligt vis mycket sparsamma eller upphör helt (amenorré). Hormonspiralerna innehåller bariumsulfat vilket gör dem röntgentäta. Både Mirena och Jaydess ingår i läkeme delsförmånen. Mirena har även indikationerna; behandling av riklig menstruation och endometrieskydd vid östrogensubstitution. Vid jämförelse mellan de två spiralerna bedömdes insättningen lättare och mindre smärtsam med den lilla spiralen. Trots den låga systemiska hormonkoncentrationen vid användning av båda hormonspiralerna kan hormonella biverkningar före komma t ex akne, humörpåverkan, bröstspänningar och libidoförändringar. Jaydess kan vara ett bra alternativ till unga kvinnor som inte fött barn. Mellandoserade gestagena metoder Nexplanon är ett implantat, p-stav, som innehåller det gestagena hormonet etonogestrel. Staven appliceras direkt under huden på insidan av den ickedominanta överarmen. Användningstiden är tre år och p-staven är ett bra alternativ för att åstadkomma hög följsamhet. Förutom påverkan på cervixsekretet och endo metriet är verkningsmekanismen även hämning av ägglossningen. Den vanligaste bieffekten är störningar i blödningsmönstret. Efter att p-staven tagits ut återkom mer fertiliteten direkt. Staven är röntgentät. Den omfattas av läkemedelsförmånen. De mellandoserade gestagenpiller (mellanpiller) som finns innehåller 75 µg deso gestrel. De tas dagligen utan uppehåll. Gestagendosen är så pass hög att ägglossningen hämmas. Som övriga gestagena metoder påverkar desogestrel även cervixsekretet och endometriet. Den vanligaste biverkningen är blödningsstörningar. De flesta preparaten ingår i läkemedelsförmånen. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 67 Gynekologi Högdoserade gestagena metoder P-sprutan DepoProvera innehåller det gestagena hormonet medroxyprogesteron. Den ges som intramuskulär injektion var tredje månad och har en mycket hög preventiv effekt. Ägglossningen hämmas effektivt förutom att gestagenet påverkar cervixsekretet och endometriet. Cirka 50% är blödningsfria efter ett år, men oregelbundna långdragna blödningar kan också uppkomma. Gestagena biverk ningar kan förekomma såsom viktuppgång och humörsvängningar. Läkemedlet elimineras långsamt. Det kan ta 6–12 månader innan fertiliteten återkommer efter avslutad behandling. Depo-Provera hämmar den endogena östrogenproduktionen, varför förskrivning till kvinnor under 20 år inte är lämpligt eftersom skelettet fort farande är under uppbyggnad. Depo-Provera ingår i läkemedelsförmånen. Gynekologi Preventivmedel och amning Gestagena metoder kan användas av ammande kvinnor och någon negativ inverkan har inte setts på mjölkens kvalitet eller på barnet. Det går bra att börja med gestagen metod när man önskar efter en förlossning och att vänta tills barnet har uppnått en viss ålder är inte nödvändigt. Kombinerade hormonella metoder ska inte användas under de första 8 veckorna efter förlossningen p g a ökad trombosrisk. Någon påverkan på barnet eller bröst mjölkens kvalitet har inte kunnat konstateras, och därför kan kombinerade hormonella metoder användas under amning efter 8 veckor. Dock är underlaget något bristfälligt och metoden rekommenderas därför inte som förstahandsmetod under amning. Akutpreventivmedel Till denna grupp räknas kopparspiral och två olika typer av akut p-piller som innehåller ulipristalacetat (UPA; ellaOne) eller levonorgestrel (LNG; Norlevo, Postinor, Levodonna). Den mest effektiva akutpreventivmetoden är kopparspiral om den sätts in inom 5 dygn efter ett oskyddat samlag. Den har fördelen att vara ett fortsatt effektivt preventivmedel. UPA och LNG ges peroralt som engångsdos snarast efter ett oskyddat samlag. Effektiviteten är högre för akutpreventivmedel ju tidigare de tas efter det oskyddade samlaget. Metoden förskjuter eller hämmar ägglossningen. Av akutpreventivmedel rekommenderas UPA då det är effektivare än LNG oavsett hur lång tid det har gått sedan det oskyddade samlaget. Sanno likheten för att bli gravid efter ett oskyddat samlag beror på när i menscykeln det sker. UPA är effektivt upp till fem dygn efter oskyddat samlag. Akutpreventiv medel med LNG kan användas upp till 5 dygn efter samlaget även om effektivi teten är störst när tabletterna tas inom de första 24 timmarna och kraftigt avtar efter 72 timmar. Upprepad administrering av akutpreventivmedel under samma menstruations cykel går bra men minst 24 timmar ska ha gått sedan förra intaget. Eftersom ägglossningen kan skjutas upp vid behandling med akutpreventivmedel bör barriärmetod användas i 14 dagar efter UPA och i 7 dagar efter LNG, även om kvinnan börjar med något hormonellt preventivmedel i anslutning till intag av akutpreventivmedel. Varken UPA eller LNG kan avbryta eller skada en graviditet där implantation skett. Det går bra att amma efter intag av akutpreventivmedel. 68 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Gynekologi Både UPA och LNG är receptfria. Inget av preparaten ingår i läkemedelsförmånen. Båda preparaten har få biverkningar. Behandling av klimakteriella besvär 75% av alla kvinnor i klimakteriet rapporterar värmevallningar och svettningar, varav 25% endast har lätta besvär. Östrogenbehandling ger god lindring och kan ges under den tid kvinnan har symtom. Lägsta individuella och effektiva dos ska användas och det är endast kvinnans subjektiva besvär som avgör om behandling ska initieras. Hormonell behandling för någon form av prevention i andra samman hang rekommenderas inte. Behovet av behandling utvärderas över tid och hänsyn tas till aktuellt kunskapsläge och kvinnans egna behov och/eller riskfaktorer. Gynekologi Besvär från underlivet och urinvägarna i form av torrhet, klåda och sveda, som uppträder några år efter menopaus kan vara ett symtom på atrofi av slemhinnor i vagina och/eller uretra på grund av sänkta östrogennivårer. Sådana besvär är oftast behandlingsbara med östrogen och i första hand rekommenderas lokalt, vaginalt östrogen. Hormonell terapi (HT) Behandlingsstrategier HT kan erbjudas till kvinnor med livskvalitetsinverkande klimakteriella besvär. För att minska eventuella blödningsbesvär rekommenderas kvinnor före och kring menopaus sekventiell behandling. Ett år eller längre efter menopaus kan behandling med kontinuerlig tillförsel av östrogen och gestagen sättas in. Om blödningsstörningar uppkommer vid kontinuerlig behandling kan sekventiell behandling övervägas med eventuell utglesning av gestagenperioderna. Om livmodern finns kvar bör gestagentillägg alltid ges för att skydda livmoder slemhinnan (endometriet) mot överstimulering och på sikt risk mot endometrie cancer. Denna behandling ges antingen sekventiellt under minst tio dagar varje månad eller kontinuerligt. Vid förskrivning av substitutionsbehandling med utglesade gestagenperioder varannan eller var tredje månad bör gestagentillägget ges under minst fjorton dagar och dosen ökas. Gestagena biverkningar exempelvis nedstämdhet, libidosänkning eller irritabilitet, är vanliga orsaker till dålig följsamhet, varför periodernas längd och frekvens liksom typ av gestagen behöver kunna varieras. Lägsta effektiva östrogendos eftersträvas alltid. Östrogendoser på motsvarande 1 mg östradiol är vanliga vid behandlingsstart. Preparat med 0,5 mg östradiol kan vara en tillräcklig dos till kvinnor i 55–60 årsåldern. Dosen kan behöva justeras uppåt vid otillräcklig effekt. Transdermal behandling Transdermal behandling ger jämnare östrogennivåer och kan i vissa fall vara en fördel att använda för kvinnor med migrän eller diabetes. Transdermal behandling interfererar mindre med levermetabolismen och kan vara en fördel för patienter med t ex förhöjda triglycerider. Transdermal behandling förefaller inte vara associerad med ökad risk för ventrombos. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 69 Gynekologi När ett läkemedelsplåster är använt finns fortfarande betydande mängder aktiv substans kvar, vilket kan innebära miljörisker. Alla hormonplåster ska noga omhändertas och återlämnas till apoteket för destruktion. De får aldrig spolas ned i toaletten. HT och effekt på hjärta-kärl Oavsett ålder är risken för hjärtkärlsjukdomar högre hos post- jämfört med premenopausala kvinnor vilket talar för att könshormoner kan modifiera risken för hjärtkärlsjukdomar. Kvinnans ålder vid insättande av HT förefaller ha betydelse för utvecklingen av hjärtkärlsjukdom. Gynekologi För kvinnor med ökad risk att insjukna i hjärt-kärlsjukdom kan förebyggande behandling för närvarande inte rekommenderas. HT bör inte ges till kvinnor med angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt eller stroke. HT och risk för venös tromboembolism Det finns en ökad risk för venös trombos vid HT-behandling. Risken är störst under det första behandlingsåret. Denna risk ses fram för allt vid oral administration av HT. HT och effekt på total mortalitet Resultat från metaanalyser talar för att HT insatt före 60 års ålder ger en reducerad totalmortalitet under behandlingstiden jämfört med placebo. Påbörjades behandlingen efter 60 års ålder fann man ingen signifikant skillnad i total mortalitet mellan kvinnor med HT respektive placebo. HT och bröstcancerrisk Ökad risk för bröstcancer vid behandling med HT ska beaktas om behandling ges under lång tid. Riskökningen blir signifikant efter 4–5 års behandling. Efter utsät tande av behandling minskar risken för bröstcancer till sin ursprungliga nivå efter ungefär 5 år. Även om det finns ökad risk för diagnosen bröstcancer tycks död ligheten i bröstcancer inte vara förhöjd bland de kvinnor som använder HT. Hos kvinnor utan HT i åldern 50–70 år diagnostiseras 45 fall av bröstcancer årligen per 1000 kvinnor, att jämföras med 51 fall bland dem som fått HT under 5–10 år. Sannolikt orsakas riskökningen till väsentlig del av gestagentillägget vid HT. Östrogen som monoterapi (till hysterektomerade kvinnor) ger sannolikt inte någon riskökning. En aktuell mammografiundersökning bör göras innan HT-behandling påbörjas. Patienter med aktuell eller behandlad bröstcancer avråds från behand ling med HT. För lokal östrogenbehandling av atrofiska besvär hos bröstcancer behandlade kvinnor hänvisas till avsnittet ”Urogenitala atrofisymtom”. HT och osteoporos Vid behandling av kvinnor som efter menopaus har ökad risk för osteoporosrelaterade frakturer hänvisas till kapitel Osteoporos. Behandling med HT kan övervägas som andrahandsval för att förebygga benskörhet hos en postmeno pausal kvinna med hög risk för fraktur eller med tidigare frakturer, om hon inte tål andra läkemedel avsedda för att förebygga benskörhet. Detta bör ske efter bedöm ning av nyttan och risken i det enskilda fallet. 70 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Gynekologi Urogenitala atrofisymtom Indikation för behandling Vid atrofiska besvär i slidan och urinvägarna bör lokal behandling ges frikos tigt. Torra och sköra slemhinnor kan påverka sexuallivet och ger en ökad risk för urinvägsinfektioner. Kvinnor med upprepade urinvägsinfektioner kan behandlas profylaktiskt med lokal östrogenterapi. Positiv effekt vid trängningsinkontinens anses visad, men vid ren ansträngningsinkontinens är den mindre säker. Flera vagi nala beredningar är receptfria. Gynekologi I första hand ska lokal behandling ges. Effekten på slemhinnan av lokal östrogenbehandling överträffar mångfaldigt effekten av oral behandling. Dessutom undviks risken för oönskade systemeffekter på framförallt livmoder och bröst. Om lokal behandling av omvårdnadsmässiga skäl inte går att hantera, kan behandling med oralt östriol övervägas. Evidensen för nyttan av sådan behandling är dock svag. Läkemedelsbehandling För lokalbehandling finns östriol (Ovesterin vagitorier och vaginalkräm, receptfria) och naturligt östradiol (Oestring vaginalinlägg/silikonring, receptbelagd) med på listan. Ringen ska av miljöskäl lämnas tillbaka till apotek efter användning. Vagifem är ett välfungerande och frekvent använt preparat mot urogenitala atro fisymtom som dock inte omfattas av förmånssystemet. Lokal vaginal östrogen behandling kan ges till kvinnor med behandlad bröstcancer. Undantag gäller för kvinnor med pågående behandling med aromatashämmare som adjuvant terapi. Till kvinnor med urogenitala atrofisymtom och som har en pågående eller behand lad cancersjukdom, där man avrått från lokal östrogenbehandling, kan den hor monfria fuktgivande gelen Replens förskrivas med rabatt. Menstruationsförskjutning Menstruationen kan förskjutas med monofasiska kombinerade p-piller. För att för skjuta menstruationen när kvinnan använder 21-dagarsregim ska hon fortsätta med nästa tablettkarta utan att göra något tablettuppehåll. Vid 28-dagarsregim ska hon avstå från placebotabletterna, och direkt påbörja nästa karta. Förskjutningen kan pågå så länge kvinnan önskar. Under förskjutningen kan genombrottsblödning eller stänkblödningar uppträda. Ett annat alternativ är behandling med gestagen, tablett Primolut-Nor 2 gånger dagligen i 10–14 dagar eller tablett Provera 10 mg en gång dagligen i 10–14 dagar. Behandlingsstart 3 dagar före väntad menstruation. Blödning kommer 2–3 dagar efter behandlingens slut. Menorragi Rikliga menstruationsblödningar Kan behandlas symtomatiskt när malignitet eller annan behandlingskrävande sjukdom uteslutits. Fibrinolyshämmaren tranexamsyra och gestagener (t ex Mirena), var och en för sig eller tillsammans ger oftast en signifikant (> 50%) Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 71 Gynekologi minskning av total blödningsmängd. Alla kombinerade p-piller, p-ring och p-plås ter ger minskad mängd bortfallsblödning. P-pillret Qlaira har även indikationen riklig menstruation förutom antikonception. Ulipristalacetat (Esmya) är en selek tiv progesteronreceptormodulerare, som har indikationen symtomgivande myom. Patienter med myom och menorragi som behandlas med ulipristalacetat blir i hög utsträckning blödningsfria efter en kort tids behandling. Dysmenorré Gynekologi Smärtsam menstruation Dysmenorré behandlas i första hand med NSAID-preparat (Ibumetin, Naproxen) eller hormonellt preventivmedel. Ingen signifikant skillnad i effektiviteten mellan olika NSAID-preparat har kunnat visas. När det gäller val av preventiv medel har kombinerade metoder såväl som gestagena metoder (mellanpiller, p-stav, hormonspiral, p-spruta) bra effect mot dysmenorré. Vid användande av kombi nerad metod med monofasiska piller kan pillren tas kontinuerligt. I samband med blödning görs ett uppehåll på 4 dagar, preventiv effekt bibehålls. Endometrios Endometrios förekommer hos 10–15% av alla kvinnor i fertil ålder. Dominerande symtom är bäckensmärta av varierad intensitet och orsaken anses vara en östro genberoende inflammation i en ektopiskt belägen livmoderslemhinna. Retrograd menstruation betraktas som den vanligaste uppkomstmekanismen. Vid misstanke om endometrios kan medikamentell behandling prövas utan att diagnosen bekräf tas med laparoskopi och/eller ultraljud. Farmakologisk behandling av milda till medelsvåra besvär är densamma som för dysmenorré. Patienter med svårare sym tom och/eller kopplade besvär som t ex infertilitet hänvisas till specialist. Vaginala infektioner För lokal behandling av vulvovaginal candidos rekommenderas ekonazol (Pevaryl) eller klotrimazol (Canesten). Klotrimazol är förstahandsmedel vid graviditet. Alternativ till lokal behandling är är peroral behandling med flukonazol. Behandlingarna anses ha likvärdig effekt. Samtliga substanser är tillgängliga i receptfria förpackningar. Partnerbehandling är inte nödvändig. Dekvaliniumklorid (Donaxyl) har indikation bakteriell vaginos. Det är ett anti biotikafritt men receptbelagt preparat för vaginalt bruk som dessutom kan använ das under graviditet. För lokal behandling vid ospecifik kolpit eller bakteriell vaginos rekommenderas även klindamycin vagitorier eller metronidazol tabletter. För övrig peroral behandling av infektioner hänvisas till infektionskapitlet. För behandling av sexuellt överförbara sjukdomar till hudkapitlet. PMS/PMDS Cirka 75% av kvinnor i fertil ålder har någon form av fysiska eller mentala pre menstruella symtom som oftast är milda (PMS). 3–5% av fertila kvinnor har utta 72 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Gynekologi lade psykiska besvär som påtagligt inverkar negativt på det dagliga livet. Denna form kallas PMDS (premenstruell dysforisk störning). Tillståndet innebär svåra premenstruella symtom (somatiska och psykiska, t ex affektlabilitet, nedstämdhet, aptitförändring, bröstömhet). Symtomen avtar helt under första veckan efter men struationen. För diagnos krävs minst fem cykelrelaterade symtom varav minst ett av följande kardinalsymtom: irritabilitet, nedstämdhet, affektlabilitet. Förstahandsval är SSRI-preparat som 60–70% av patienterna svarar på. I första hand provas behandling under lutealfas med låg dos. Utvärdering görs efter tre cykler. Vid dålig respons kan det fungera att byta SSRI-preparat, man kan också prova kontinuerlig behandling eller intermittent behandling med doshöjning. När justering i behandling måste göras är det viktigt att överväga andra diagnoser, t ex depression. Gynekologi Om hormonell antikonception önskas, kan kombinerade p-piller med kort eller inget tablettuppehåll vara en möjlig behandling (t ex etinylestradiol 20 µg/drospirenon 3 mg ). Låg dos etinylestradiol och ett kort eller obefintligt tablettuppehåll förefaller viktigare för behandlingsutfallet än valet av gestagen i denna patientgrupp. Vaccination mot Humant Papilloma Virus (HPV) https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/vaccinationer/vacci ner-a-o/humant-papillomvirus-hpv/ http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/vaccinationer/hpv-vaccination/ Läkemedel vid graviditet och amning För vägledning om specifik risk för ett läkemedel under graviditet och amning hänvisas i första hand till www.janusinfo.se. Läkemedel som klassificeras i grupp A och B:1 i FASS anses i princip som riskfria under graviditet. Kvinnor med kronisk medicinering bör vara optimalt behandlade i samband med graviditet för bästa förutsättning för ett gott graviditetsutfall. Omsättningen av läkemedel i kroppen förändras under graviditet vilket kan innebära dosjusteringar. Det är viktigt att kvinnor med hypothyreos är välinställda i sin behandling från tidig graviditet eftersom fostrets egen sköldkörtel inte fungerar fullt ut förrän i graviditetsvecka 12–16. Det är därför lämpligt att informera alla fertila kvinnor med hypotyreos om vikten av behandlingskontroll i samband med gravidi tetsönskan. Om den gravida kvinnan är i behov av behandling med SSRI-preparat är det viktigt att behandlingen fortgår under graviditeten. Paroxetin ska undvikas om möjligt, då det är förknippat med ökad risk för hjärtfel hos barnet. Vid hypertonibehandling och graviditet ska ACE-hämmare, angiotensin-II- recep torblockerare och diuretika bytas mot annan behandling. I första hand föreslås labetalol (Trandate) och/eller amlodipin. Vid behandling av migrän under graviditet ges i första hand paracetamol. Läke medel innehållande acetylsalicylsyra eller NSAID-preparat bör undvikas. Vid svå rare besvär kan sumatriptan ges. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 73 Gynekologi Urinvägsinfektion under graviditet kan behandlas med nitrofurantoin (Furadantin) 50 mg x 3 x 5 eller pivmecillinam (Selexid) 200 mg x 3 x 5. Vaginal svampinfektion under graviditet behandlas i första hand med lokalt klotrimazol (Canesten). För information om antikonception/akutpreventivmedel och amning: se avsnitt Antikonception. Graviditetsillamående Vanligaste perioden med besvär är graviditetsvecka 6–16, med en topp vecka 8–12. Ca 1–2% av gravida har svårt graviditetsillamående som påverkar vätskebalans och kroppsvikt och även fostertillväxt kan påverkas. Dessa kvinnor kan behöva sluten vård. Gynekologi Vid lättare besvär rekommenderas i första hand meklozin (Postafen) x 2. Vid utebliven effekt eller besvär med sedering kan prometazin+efedrin+koffein (Lergigan comp) x 4 provas. Efedrin och koffein förstärker den antiemetiska effekten. Ondansetron bör undvikas då det sannolikt föreligger en något ökad risk för hjärtmissbildningar vid behandling i tidig graviditet. Terapigrupp Gynekologi Referenser: Se www.skane.se/skanelistan 74 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hjärt- och kärlsjukdomar HJÄRT- OCH KÄRLSJUKDOMAR l Arytmi Förmaksflimmermetoprolol 1) verapamil 1) warfarin/NOAK Metoprolol*) depottablett Isoptin/Verapamil*) Se Bakgrundsmaterialet l Hypertoni Tiazidhydroklortiazid 1) Hydroklortiazid*) Tiazid + amilorid hydroklortiazid + amilorid (lågdos) 1) Normorix Mite Tiazid + kalium bendroflumetiazid + kaliumklorid Centyl K mite ACE-hämmareenalapril 1) ramipril 1) Vid intolerans Hjärt- och kärlsjukdomar Enalapril*) Ramipril*) Se Bakgrundsmaterialet. Kalcium-amlodipin 1) antagonister Amlodipin*) l Ischemisk hjärtsjukdom Nitraterglyceryltrinitrat 1) Glytrin/Nitrolingual sublingualspray isosorbidmononitrat 1) Imdur depottablett Betablockeraremetoprolol 1) Metoprolol*) depottablett ACE-hämmareramipril 1) Ramipril*) Kalcium-amlodipin 1) antagonister Amlodipin*) Trombocyt- hämmare acetylsalicylsyra Trombyl Lipidsänkning Se Lipidrubbning samt Bakgrundsmaterialet l Kronisk hjärtsvikt Basbehandling ACE-hämmareenalapril 1) ramipril 1) Vid intolerans ARB Enalapril*) Ramipril*) Se Bakgrundsmaterialet. Betablockerarebisoprolol 1) karvedilol 1) metoprolol 1) Bisoprolol*) Karvedilol*) Metoprolol*) depottablett Mineralkortikoid- spironolakton 1) receptorantagonister (MRA s) Spironolakton*) Vid intolerans Tilläggsbehandling eplerenon 1)Eplerenon*) Loopdiuretikumfurosemid 1) Furosemid*) Tiazidliknandemetolazon Metolazon Abcur Kaliumsparande diuretikum Amilorid Mylan amilorid Digitalisglykosiderdigoxin Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Digoxin BioPhausia Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 75 Hjärt- och kärlsjukdomar l Antikoagulation Tromboembolism Antikoagulantiadalteparin enoxaparin tinzaparin warfarin/NOAK Fragmin Klexane Innohep Se Bakgrundsmaterialet Blödningstillstånd Fibrinolyshämmaretranexamsyra 1)Tranexamsyra*) 1) Hjärt- och kärlsjukdomar *) Se sid 4. Förmaksflimmer Allmänt Förmaksflimmer förekommer i paroxysmal, persisterande och permanent (kronisk) form. Nya data visar att prevalensen av förmaksflimmer i Sverige är ca 4% d v s det finns minst 300 000 patienter med förmaksflimmer. Ungefär 0,4% av befolk ningen under 70 år och 12% över 75 år drabbas. Förekomsten av den paroxysmala varianten i befolkningen är osäker. Paroxysmalt förmaksflimmer har en duration mellan 0 och 7 dagar, är självlimiterande och återkommande. Det persisterande förmaksflimret konverterar ej spontant och kräver farmakologisk eller elektrisk konvertering för att sinusrytmen ska återställas. Förmaksflimret benämns perma nent (tidigare nomenklatur kroniskt) när det persisterande flimret ej går att kon vertera, alternativt då det ej är medicinskt indicerat med ytterligare konverteringar. Behandlingsstrategierna skiljer sig mellan de olika typerna liksom etiologin. Alla antiarytmika ska betraktas som potentiellt proarytmiska ur både taky- och bradykardisynpunkt. Därav följer att indikationen för behandling alltid måste vägas mot de potentiella risker som finns och att behandling med antiarytmika är en specialistangelägenhet. Beträffande emboliprofylax vid förmaksflimmer, se avsnitt ”Antikoagulantia och trombocythämmare vid hjärt-sjukdom”. Se även kapitel Neurologi, avsnitt ”Sekundärprofylax efter ischemisk stroke och TIA”. Paroxysmalt förmaksflimmer Paroxysmalt förmaksflimmer är oftare idiopatiskt, det vill säga att någon associerad bakomliggande hjärtsjukdom inte förekommer. Preexcitationssyndrom (WPWsyndrom) och sick sinus syndrom är viktiga tillstånd som ofta är förknippade med förmaksflimmerattacker. Flimmerattackerna uppträder ofta med varierande duration oftast 0–3 dygn, men kan vara upp till 7 dygn. Episoder med längre varaktighet betraktas som per sisterande förmaksflimmer och då krävs elkonvertering för att återskapa sinus rytm. Vid glesa attacker kan betablockerare eller verapamil (ej verapamil vid 76 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hjärt- och kärlsjukdomar WPW-syndrom, då ska patienten remitteras för ablation) användas vid behov för att moderera kammarfrekvensen. Som arytmiprofylax rekommenderas, framför allt med hänsyn till låg risk av all varlig proarytmi och möjlighet att hantera medicininsättning polikliniskt, i första hand vanlig betablockerare, men dokumentationen är sparsam. Nyinsättning av antiarytmika är en specialistangelägenhet med hänsyn till risken för proarytmier. Detta gäller antiarytmika som t ex flekainid, dronedaron, sotalol och amiodaron. Akut elkonvertering utan föregående antikoagulantiabehandling kan övervägas vid pågående attack med klar symtomdebut och varaktighet som ej överstiger 48 timmar. Dronedaron (Multaq) är indicerat för bibehållande av sinusrytm efter framgångs rik konvertering hos vuxna, kliniskt stabila patienter med paroxysmalt eller persi sterande förmaksflimmer. Dronedaron ska inte ges till patienter med systolisk vän sterkammardysfunktion eller till patienter med tidigare eller pågående episoder av hjärtsvikt. Bedöms som specialistpreparat och patienter som behandlas med prepa ratet bör följas upp hos hjärtspecialist. Hjärt- och kärlsjukdomar Persisterande förmaksflimmer Elkonvertering kan övervägas hos patienter som förblir symtomatiska trots ade kvat reglering av kammarfrekvens. Beslut om elkonverteringen bör tas med hän syn till symtombördan, sannolikheten att bibehålla sinusrytm och komorbiditeter. Vid låg sannolikhet av bestående sinusrytm efter elkonvertering och begränsad påverkan på patientens livskvalité och aktivitetsnivå kan frekvensreglering med fördel övervägas. Förmaksflimmer som förelegat mindre än 48 timmar kan man försöka elkonvertera direkt. Om förmaksflimret bestått mer än 48 timmar, och direkt elkonvertering överväges, ska intrakardiell tromb eller trombo- embolidis ponerande faktorer uteslutas med transesofageal ekokardiograi. Elkonvertering kan i dessa fall ske omgående föregånget av en engångsdos lågmolekylärt heparin med efterföljande antikoagulationsbehandling under minst en månad. Om detta ej är möjligt ska elkonverteringsförsök föregås av minst tre veckors adekvat behandling med warfarin eller NOAK. Efter framgångsrik elkonvertering till sinusrytm är det önskvärt att försöka bibehålla sinusrytm så länge som möjligt. Man brukar dock rekommendera att i rutinfallet inte gå in med profylaktisk antiarytmisk behandling efter den första regulariseringen till sinusrytm. Vid recidiv av förmaksflimret kan det om patien ten är symtomatisk bli aktuellt med en ytterligare elkonvertering. Recidivprofylax är vanliga betablockerare, flekainid, dronedaron, amiodaron eller sotalol. Nyin sättning av antiarytmisk behandling är en specialistangelägenhet med hänsyn till risken för proarytmi. Vid paroxysmalt och persisterande förmaksflimmer är lungvensablation en behandlingsmöjlighet. Metoden har begränsad tillgänglighet med långa väntetider och reserveras för patienter med uttalade symtom och som har provat adekvata antiarytmika för arytmiprofylax. Vernakalant (Brinavess) har blivit tillgängligt för farmakologisk konvertering av nyligen debuterat förmaksflimmer och har visat bra konverterande effekt hos Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 77 Hjärt- och kärlsjukdomar 60–70% patienter efter i v infusion. Ordination av vernakalant är en specialistangelägenhet. Permanent förmaksflimmer Målet vid kammarfrekvensreglering hos patienter med permanent förmaksflimmer är att tillse att kammarfrekvensen varken blir för hög eller för låg oberoende av fysisk aktivitetsgrad eller emotionell stress. Vid obehandlat förmaksflimmer är kammarfrekvensen oftast för hög. Trots stort antal patienter som behöver frekvensreglerande behandling finns det begränsat antal kontrollerade studier som skulle kunna motivera val av enskilda preparat. Betablockerare förblir basmedlet för kammarfrekvensreglering. Vid otill fredsställande effekt eller biverkningar kan kalciumantagonisterna diltiazem eller verapamil användas såvida inte hjärtsvikt föreligger. Av dessa två kalciumanta gonister förefaller ditiazem vara mindre förknippad med försämring av hjärtsvikt och i en färsk RATAF-studie har visat sig vara överlägset metoprolol, karvedilol och verapamil för symtom- och frekvenskontroll i vila och vid fysisk ansträngning. Hjärt- och kärlsjukdomar Sotalol får ej användas som frekvensreglerare vid permanent förmaksflimmer p g a risken för proarytmier. Digitalis påverkar kammarfrekvensen främst i vila och behöver oftast kombineras med antingen en betablockerare eller en kalciumantagonist för att förhindra en ogynnsamt hög kammarfrekvens vid fysisk aktivi tet. Digitalis kan eventuellt ha en ogynnsam effekt på patientens prognos och bör vid förmaksflimmer användas endast vid samtidig hjärtsvikt. Vid svårigheter att uppnå frekvensreglering med läkemedel eller biverkningar av dessa kan hisablation och pacemakerbehandling vara en effektiv behandling. Hypertoni Tio procent av populationen i 30 års-åldern har ett förhöjt blodtryck. Vid 60 års ålder uppfyller hälften av oss kriteria för hypertoni. Högt blodtryck ökar risken för att insjukna i kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, stroke och njurinsufficiens. Denna riskökning är oberoende av andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom och lika för män och kvinnor. Riskförebyggande effekt av blodtrycksbehandling är särskilt tyd lig hos äldre. Blodtrycksbehandling är effektivast då det gäller att förhindra stroke. Rätt ställd diagnos kräver standardiserade rutiner, väl fungerande utrustning och flera mätvärden. Inför beslut om och val av behandling ska en individuell, kardiovaskulär riskbedömning göras. För att bedöma risken kan det nationellt anpassade SCORE-systemet användas. Diagrammet tar hänsyn till kön, ålder, rökning, total kolesterol och systoliskt blodtryck och bygger på data från epidemiologiska under sökningar. Det uppskattar 10-årsrisken att dö i kardiovaskulär sjukdom (se exempel Läkemedelsboken/Ischemisk hjärtsjukdom/Prevention) i åldrarna 40–65 år och avser primärprevention. SCORE indikerar att blodtrycksförhöjning ofta överskat tas som ensam riskfaktor. Målblodtryck vid behandling är 140/90 eller lägre. Detta grundar sig på epidemiologiska studier, inte randomiserade kontrollerade studier. Vi har idag även stöd för antihypertensiv behandling av de äldre-äldre (över 80 år) med systoliskt blodtryck överstigande 160 mm Hg. 78 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hjärt- och kärlsjukdomar De grupper av blodtryckssänkande läkemedel som används i Sverige ger en likartad sänkning av blodtrycket (cirka 10/5 mm Hg) när läkemedlen används som monoterapi. I SBU-rapporten ”Måttligt förhöjt blodtryck” från 2004, bedöm des de blodtryckssänkande medlen endast i grupp och man tog inte ställning till enskilda preparat inom grupperna. Behandling med måttliga doser av olika medel i kombination ger bättre blodtryckssänkning och mindre problem än att gå upp i dos. Gruppen tiaziddiuretika (klortiazid, hydroklortiazid, bendroflumetiazid och det tiazidliknande klortalidon) är bäst dokumenterad och all blodtrycksbehandling, speciellt i de högre åldersgrupperna, bör om möjligt baseras på något av dessa medel. För övriga preparatgrupper är den placebokontrollerade dokumen tationen begränsad, vilket i viss mån återspeglar att hypertonisjukdomens behand lingstraditioner predaterar ”modern farmakologi” och det evidensbaserade tänkan dets genombrott. Samtidigt bruk av flera preparat är oftast en förutsättning för att uppnå behandlingsmålen. Hjärt- och kärlsjukdomar Sommaren 2015 respektive februari året efter, presenterades hypertonistudierna SPRINT respektive HOPE-3. Deras resultat har debatterats brett, varför terapi gruppen nedan önskar kommentera deras eventuella relevans för vår etablerade behandlingsalgoritm. I SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) randomiserades 9 361 indi vider med ökad kardiovaskulär risk samt en väl kontrollerad hypertonisjukdom (definierad som systoliskt blodtryck (SBT) > 130 mm Hg), till behandlingsmålet av endera ett SBT under 120 eller under 140 mm Hg. Nio av tio randomiserade använde från början blodtrycksmedicin (genomsnitt 1,8 preparat), den tionde var medicinfri/behandlingsnaiv. Individer med diabetes respektive höga/svårinställda blodtryck studerades ej. Vid studiens start var bägge behandlingsgruppers blod tryck 139/78. Efter ett år låg uppnått SBT på 121 respektive 136 mm Hg. Tid till första händelse av hjärtinfarkt, annat akut koronart syndrom, stroke, hjärtsvikt eller kardiovaskulär död, utgjorde primärt effektmått. Studien, vilken var randomiserad, öppen samt förväntad att pågå under 5 år, avbröts i förtid efter i genomsnitt 3,2 år, p g a gynnsamt utfall för den intensiv behandlade gruppen. Detta inkluderande en 25%-ig relativ riskreduktion (RRR) (95% CI, 15–36%), absolut riskreduktion (ARR) 1,6%, för det primära effektmåttet, liksom en överraskande RRR av all död med 27% (95% CI, 10–40), ARR 1,2%. Den primärpreventiva HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation )-3 studien gav frågan om blodtrycksmål en annan vinkling. I HOPE-3 randomiserades 12 705 män > 55 och kvinnor > 65 år, med åtminstone en av sex kardiovaskulära riskfak torer, till en 2 x 2 faktoriell behandling med alternativen rosuvastatin 10 mg + can desartan/hydroklortiazid 16/12,5 mg (n = 3 180), rosuvastatin 10 mg + placebo (n = 3 1871), placebo + candesartan/hydroklortiazid 16/12,5 mg (n = 3 126) res pektive placebo + placebo (n = 3 168). Dubblerat primärt effektmått var antingen uppkomsten av kardiovaskulär död, icke-fatal hjärtinfarkt eller icke-fatal stroke, eller kombinationen av ovannämnda plus behov av återupplivning efter hjärt stopp, koronar revaskularisering eller uppträdandet av hjärtsvikt. Studien avsluta des efter en medeluppföljning på 5,6 år. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 79 Hjärt- och kärlsjukdomar Blodtrycket var vid studiestart ca 138/81 mm Hg, där behandling med candesar tan/hydroklortiazid gav en blodtryckssänkning på ca 6/3 mm Hg. Rosuvastatin reducerade å sin sida LDL-kolesterol med 0,9 mmol/L, resulterande i 24% RRR för uppträdandet av en kardiovaskulär händelse (absolut riskreduktion 1,1%). Blod tryckssänkning enligt ovan påverkade inte denna parameter. Resultaten gav inget stöd för skada eller eller synergism vid kombination av bägge regimer. Skall individer med måttlig hypertoni framöver behandlas ned till systoliskt blod tryck kring 120 mm Hg? Slutsatsen från HOPE-3 och SPRINT bör tolkats i ljuset att bägge studier inklu derade individer med låg risk för kardiovaskulär händelse. Bägge exkluderande för primärvården viktiga patientgrupper som diabetiker och dem med redan etablerad, men inte välreglerad, hypertonisjukdom. Medelåldern i SPRINT låg på 68 år, respektive 66 år i HOPE-3 programmet. Den fundamentala frågan att ta ställning är dock huruvida en mer aggressiv blodtryckssänkande behandling skall rekom menderas för dessa (relativt) lågriskpatienter. Hjärt- och kärlsjukdomar Ett viktigt argument mot ändring av nuvarande riktlinjer, återfinnes i sättet blod trycket kontrollerades under titreringsfasen av SPRINT. Medan man i HOPE-3 använde sig av traditionell ”office blood pressure” registrering, baserade man i SPRINT besluten om medicineringseffekt eller vidare titrering på utfallet från tre automatkontrollerade blodtryck tagna i sittande på prövarens mottagning. Öpp nande i och med detta möjligheten (enligt många bedömare sannolikheten), att motsvarande tryckvärde registrerat av läkare/sjuksköterska, hade varit avsevärt högre. Vitrockshypertoni bör, enligt definition, diskuteras endast hos obehandlade patienter med mottagningsblodtryck ≥ 140/90 mm Hg och samtidigt 24-h ambu lant blodtrycksregistrering i medel < 130/80 mm Hg (vaket blodtryck < 135/85 mm Hg, respektive natt <120/70 mm Hg), eller upprepade registreringar i hemmet < 135/85 mm Hg. Prevalensen av vitrockshypertoni rapporteras i samhället uppgå till 20–25%, med skillnader mellan mottagnings- och ambulant uppmätta systol iska värden ofta överstigande 20 mm Hg. Detta öppnar för möjligheten att indi vider i SPRINT, vilka behandlats ned till uppnådd systolisk nivå av 121 mm Hg, i verkligheten nådde ned till dagens rekommenderade behandlingsrekommenda tion, dvs 140 mm Hg. Terapigruppens konklusion från SPRINT och HOPE-3 är således att i en popula tion med individer med lätt till måttligt förhöjd risk för kardiovaskulär händelse under den närmaste 10-års perioden, nu gällande blodtrycksrekommendation för introduktion av blodtrycksmedsmedicinering, respektive målvärden under redan initierad behandling, kvarstår oförändrade. Typ 2-diabetes och lämplig blodtrycksnivå Hos patienter med typ 2-diabetes har nyttan av lägre blodtryck tidigare betraktats som väldokumenterad. ACCORD BP-studien är den första välgjorda jämförelsen av effekten av upprätthållande av systolisk blodtrycksnivå under 140 respektive 120 mm Hg i en population av patienter med typ 2-diabetes. 80 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hjärt- och kärlsjukdomar Primära utfallsmåttet var kardiovaskulär död samt koronara och cerebrovaskulära komplikationer. Drygt 4700 diabetiker i tidiga 60-årsåldern, varav en tredjedel vid studiestart också hade en manifesterad kardiovaskulär sjukdom, följdes upp under 4,7 år. Man observerade ingen (signifikant) skillnad mellan de två blodtrycksnivåerna avseende det primära utfallsmåttet. Den vanligaste kärlkomplikationen i gruppen med standardblodtrycksmål (< 140 mm Hg) var kardiell, fyra gånger vanligare än stroke (hjärt-kärlhändelse 270 vs 62 för stroke). En rimlig konklusion från ACCORD BP är att en aggressiv farmakologisk blodtryckssänkning (< 120 mm Hg systoliskt) hos patienter med typ 2-diabetes förmod ligen inte återspeglar en optimal resursanvändning. Erfarenheter från andra studier (HPS, ADVANCE och UKPDS) talar snarare för ett individualiserat och multi faktoriellt angreppssätt inkluderande optimering av såväl blodtryck som blodfetter och glukosprofil. Resultatet från ACCORD BP bedöms inte stå i motsats till nyligen rekommenderade blodtrycksmål för patienter med typ 2-diabetes på < 140/85. Hjärt- och kärlsjukdomar Preparatgrupper Icke farmakologisk behandling Det starka sambandet mellan högt blodtryck och det metabola syndromet bör göra det till en självklarhet att kost och hälsoråd används som ett fundament till farmakologisk regim. Viktnedgång vid övervikt, regelbunden fysisk aktivi tet, rikligt med grönsaker och frukt samt reducerat saltintag (se nedan), har väl dokumenterade effekter vid hypertoni. Exempel på definierade dieter är DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) och Medelhavsdieten som båda är rika på grönsaker och frukt. Hos individer med måttligt förhöjda blodtryck kan substantiell (6–8 mm Hg) blodtryckseffekt ses redan efter tre månader. Salt idag Hypertoni är en viktig delkomponent i det metabola syndromet och figurerar hos de flesta individer drabbade av kardiovaskulär komplikation. Natriums kloridsalt är grundsten i vårt blodtryckssystem. Bordssalt, brödprodukter och kött av halvfabrikat ansvarar tillsammans för över 60% av det dagliga saltintaget. Under våra yrkesaktiva år konsumerar vi (11 g/dag) t o m tre gånger högre än den i USA rekommenderade för åldersklassen 40+ (3,8 g/dag). Saltkonsumtionen tenderar öka stadigt i de flesta industriländer. Saltets betydelse för utveckling av kardiovaskulär sjukdom Det är närmast omöjligt att på basen av naturligt förekommande råvaror, sammanställa en kost vars saltinnehåll överstiger 1,2 g/dag. Evolutionsmässigt är människans RAAS-system anpassat till en lågsaltmiljö. Vårt levnadssätt opponerar dock den naturliga selektionen genom ett dagligt saltintag fem till åtta gånger högre än naturmänniskans. 96–98% av kosttillfört saltöverskott, elimineras via njurarna. Det gör även den liter vatten/dag som den saltutlösta törstsignalen medför. Kroppen löser detta med att höja blodtrycket. Den extracellulära vätskevolymen regleras nämligen i huvudsak av den natriures som utlöses vid en blodtrycksstegring. Samma mekanism utnyttjas också vid elimineringen av överskottssalt. Kraftig övervikt är kopplad till en minskning av njurarnas natriumutsöndring, medan man hos diabetiker ser såväl Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 81 Hjärt- och kärlsjukdomar en ökad natriumkänslighet som en ökad extracellulär volym. Den metabola cirkeln är därmed sluten med natriumklorid i en central position. Är saltvanor påverkbara? Det mest framgångsrika exemplet på saltintervention kommer från Finland. En populationsinriktad kampanj innefattande bland annat saltrestriktion, har med stöd av press, politiker och den medicinska professionen pågått där sedan 1970. Med sikte på en halvering av dagsintaget salt från 10 till 5 g/dag, uppnåddes under de senaste årtiondena en diastolisk trycksänkning med ca 10 mm Hg. Detta till trots för att den finska befolkningen under samma period har gått upp i vikt liksom i alkoholkonsumtion. I de mellersta åldersklasserna ses en 80%-ig minskning av dödligheten i stroke och kranskärlsjukdom. Förväntad återstående livslängd för både män och kvinnor, har sedan 1972 ökat med sju år. Hjärt- och kärlsjukdomar Hur liten blodtryckssänkning är intressant? Bibbins-Domingo et al rapporterade i NEJM, 2010, en konsekvensanalys vid minskning av dietärt salt med 3 g/dygn. För USA skulle detta innebära en årlig minskning av antalet slaganfall, nyinsjuknanden i kranskärlssjukdom, hjärtinfarkter samt all död med ca en tredjedel. Modest minskning av saltintaget med 1 g/dag, kan förväntas vara mera kostnadseffektivt än samtlig användning av blodtryckssänkande läkemedel idag. Systolisk blodtryckssänkning förväntad vid minskning av saltintag med 3 g/dag, ligger för hela populationen på mellan 3,6 och 5,6 mm Hg. Minskning av saltintaget med 1 g/dag kan ge 1,2 till 1,8 mm Hg. Effekten i saltinterventionen bygger således mera på en allmän, snarare än kraftfull, blodtryckssänkning. Levnadsvanor som kan rekommenderas vid högt blodtryck (efter British Hypertension Society 2004). Rekommendation Förväntad reduktion av systoliskt blodtryck* Viktbalans Upprätthåll BMI 20–25 (gäller vuxna) Viktminskning 5–10 mm Hg per 10 kg Frukt och grönt Minst 5 portioner frukt och grönsaker (> 70 g vardera) dagligen 8–14 mm Hg Begränsat saltintag < 100 mmol Na per dag (< 2,4 g Na eller < 6 g NaCl) 2–8 mm Hg Fysisk aktivitet Regelbunden aerobisk fysisk aktivitet, t ex rask promenad ≥ 30 min de flesta dagar 4–9 mm Hg Måttlig alkohol- konsumtion Män ≤ 21 enheter per vecka Kvinnor ≤ 14 enheter per vecka 2–4 mm Hg *Den förväntade blodtrycksreduktionen för en enskild intervention är inte oberoende av övriga interventioner. Tiaziddiuretika Bendroflumetiazid och hydroklortiazid är väldokumenterade och kostnads effektiva medel vid behandling av hypertoni. Lågdosbehandling (exempelvis hydroklortiazid högst 25 mg/dag respektive bendroflumetiazid från 1,25 mg/ 82 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hjärt- och kärlsjukdomar dag) kan kombinera en god blodtryckseffekt med begränsade biverkningar (i första hand elektrolytrubbningar och metabol påverkan). Det bör dock noteras att den diuretiska effekten avtar redan vid måttlig njurfunktionsförsämring. ACE (Angiotensin Converting Enzyme)-hämmare Den blodtryckssänkande effekten är likvärdig med andra preparat. En viktig del av evidensen för användning av ACE-hämmare kommer från HOPE-studien (ramipril), vilken utförts i en population med multipla kardiovaskulära riskfaktorer (47% hade hypertoni). Under placebokontrollerade förhållanden har ett preparat ur gruppen (perindopril, saluförs ej i Sverige) uppvisat skyddande effekt mot hjärtinfarkt och stroke, liksom reduktion av mortalitet och ett antal mikro- och makrovaskulära händelser (ej stroke) hos patienter med typ 2-diabetes. Enalapril och ramipril bromsar båda försämringen av funktionen hos diabetiska njurar. Dessa substanser rekommenderas därför vid samtidig diabetes. Vid behandling med ACE-hämmare, liksom med angiotensinreceptorblockerare (ARB) ska P-Kalium och P-kreatinin följas. Kreatinin stiger ofta något av ACEhämmare. Först om stegringen överstiger 30% av ursprungsvärdet är det motiverat att byta behandling. Hosta är en vanlig biverkan (> 10%) och har hittills ofta motiverat byte till en angiotensinreceptorblockerare (ARB). Detta val är dock inte självklart (se text om TRANSCEND). Hjärt- och kärlsjukdomar Kombinationer av tiaziddiuretika och ACE-hämmare Flertalet hypertoniker får inte tillräcklig blodtryckssänkning vid monoterapi. Ett stort antal tabletter bidrar till försämrad ordinationsföljsamhet. Terapigruppen önskar därför förorda en fast kombination av tiaziddiuretikum och ACE- häm mare som ett alternativ vid behov av utökad behandling. Fast kombination av medlen är i regel billigare än respektive preparat var för sig. Terapigruppens förslag är Enalapril Comp. Kombinationer av kalciumantagonist och ACE-hämmare I den 2009 publicerade ACCOMPLISH-studien jämfördes fasta kombinationer av en kalciumantagonist (amlodipin 5–10 mg) och en ACE-hämmare (benazepril 20–40 mg) mot fasta kombinationer av samma ACE-hämmare och diuretikum (hydroklortiazid 12,5–25 mg) på patienter med hypertoni och hög kardiovaskulär risk. I studien var kombinationen av kalciumantagonist och ACE-hämmare förenad med en bättre blodtryckssänkande effekt och även en minskad kardiovaskulär sjuklighet. På svenska marknaden finns fortsatt inte någon fast kombination av kalciumantagonist och ACE-hämmare tillgänglig. Kostnadsskäl gör att kombinationspreparatet Exforge, innehållande valsartan (som är en ARB) och amlodipin inte är att rekommendera. Detta bör dock inte förhindra att en väl fungerande kombinationsbehandling används med preparaten var och en för sig. ARB (Angiotensin Receptor Blockerare) • • ARB har samma blodtryckssänkande effekt som övriga blodtrycksmedel. ARB och ACE-hämmare har en likartad inverkan på njurfunktion, elektrolyter och blodtryck. Utöver minskad hostbiverkning jämfört med ACE-hämmare, Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 83 Hjärt- och kärlsjukdomar förevisar ARB inga farmakologiska eller toleransrelaterade fördelar framför ACE-hämmare. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets (TLV) genomgång av läkemedel mot högt blodtryck (februari 2008) understryker ytterligare det begränsade mervärde som ARB erbjuder gentemot behandling med ACEhämmare. Trots detta upplevs bland förskrivare ett behov att vid hypertoni få rekommenderat en specifik substans som ersättning för ACE-hämmare. Det är emellertid ej självklart att ARB utgör ett naturligt andrahandsval i en population med biverkning på ACE-hämmare (se TRANSCEND nedan). Som beslutsstöd kan förskrivaren relatera till följande randomiserade undersökningar: Telmisartan jämfördes i en mycket stor studie, ONTARGET – publicerad 2008, mot samt i kombination med, en ACE-hämmare (ramipril) i en population jäm förbar med HOPE-studiens. Ingen kliniskt relevant behandlingsskillnad sågs mellan grupperna, frånsett en ökad tendens till nedsatt njurfunktion vid kombinationsbehandling. Patienter, vilka i selektionsprocessen till ONTARGET inte tolererade ACE-hämmare, randomiserades i stället mot placebo i TRANSCEND-studien. Trots en något bättre blodtryckssänkning än i HOPE-studien, uppvisade telmisartan en klart svagare kardiovaskulär skyddseffekt. Studiens primära mål uppnåddes ej. • Hjärt- och kärlsjukdomar • • • • I LIFE-studien jämfördes en losartanbaserad terapi mot en atenololbaserad terapi på hypertonipatienter med EKG-definierad vänsterkammarhypertrofi och avsaknad av hjärtinfarkt, angina, hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammar funktion som motiverade behandling med betablockerare. Det primära effektmåttet (kardiovaskulär död, stroke eller hjärtinfarkt) var signifikant lägre i gruppen med losartanbaserad terapi. Effekten i LIFE-studien var tydligast hos diabetiker. Irbesartan (IDNT, IRMA-2) och losartan (RENAAL) uppvisar dämpning av njurfunktionsförsämring hos hypertensiva populationer med diabetes och/eller njursjukdom. Då sistnämnda studier inkluderades i en systematisk översikt, där man bedömde ACE-hämmare och ARB för sina skyddande effekter vid hypertoni hos diabetiker med njurpåverkan, var den njurskyddande effekten likartad, medan endast ACE-hämmare (speciellt ramipril) sänkte mortaliteten. ACE-hämmare bör därför prioriteras. VALUE-studien jämförde en valsartanbaserad terapi mot en amlodipinbaserad terapi på hypertonipatienter med andra riskfaktorer och kardiovaskulära komplikationer. Det primära effektmåttet (hjärtdöd, hjärtinfarkt, hjärtsvikt krävande sjukhusvård, m m) var lika frekvent i båda grupperna. Slutligen har kandesartan i en hypertonipopulation undersökts för skyd dande effekt mot hjärtinfarkt, stroke och totalmortalitet gentemot placebo (SCOPE-studien), dock utan framgång. Dokumentationen för ARB på hjärtsviktindikation kommenteras särskilt i kapitlet om hjärtsvikt. Terapigruppens konklusion är därför att om en ARB ska användas i stället för en ACE-hämmare (då gärna i kombination med ett tiaziddiuretikum eller kalcium- 84 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hjärt- och kärlsjukdomar antagonist) bör i varje enskilt patientfall hypertonisjukdomens eventuellt manifes terande organpåverkan invägas i preparatvalet. Losartan kan övervägas hos hypertoniker med vänsterkammarhypertrofi och hos hypertensiva populationer med diabetes och/eller njursjukdom. Valsartan kan övervägas hos hypertonipatienter med andra riskfaktorer och kardiovaskulära komplikationer. Kandesartan rekommenderas inte vid hypertoni p g a avsaknad av visad effekt. Kalciumantagonister Preparatens blodtryckssänkande effekt är som övriga blodtrycksmedels. Det finns endast en placebokontrollerad studie av ett av preparaten – nitrendipin (säljs ej i Sverige) – där man kunnat visa en skyddande effekt mot stroke, dock inte hjärtinfarkt eller totaldödlighet. Hjärt- och kärlsjukdomar Den mest dokumenterade substansen är amlodipin, som i en studie inte visade någon skillnad i förekomst av koronar död eller icke-fatal hjärtinfarkt (primär effektvariabel) hos patienter som randomiserats till behandling med amlodipin, klortalidon eller lisinopril (ALLHAT-studien). Förekomsten av hjärtsvikt i den studien var dock lägre hos patienter som behandlades med diuretika jämfört med de två andra. Data talande för ett terapeutiskt mervärde vid kombinationsbehandling med ACE-hämmare (ACCOMPLISH) gör att i första hand generiskt amlodipin rekommenderas som tillägg till vald RAAS-blockad. Betablockerare Betablockerare är väldokumenterade som blodtryckssänkare, men den morbiditets- och mortalitetsminskande effekten jämfört med placebo är svag vid okomplicerad hypertoni. Betablockerare kan inte rekommenderas som ensamt medel, men möjligen i en kombinationsbehandling, särskilt om vissa patientkarakteristika talar för att betablockad kan behövas (angina pectoris, hjärtarytmi). Andra preparat Spironolakton och eplerenon som representerar aldosteronantagonister, och alfa blockerare som representerar vasodilaterare, har sparsam evidens som blodtrycks sänkande medel. Samma sak gäller furosemid, som dock i praxis vid sidan av spironolakton kan ha god effekt vid svårbehandlad hypertoni. Redan vid lätt till måttlig nedsättning av njurfunktionen bör hos äldre dock furosemid väljas i stäl let för tiaziddiuretika. Aliskiren (Rasilez) är en reninantagonist vilken i dagsläget inte blivit beviljad subvention av TLV. Under 2012 erhållna studiedata talar för att kombinationsanvändning av aliskiren med ACE-hämmare eller ARB, kan för sämra njurfunktionen hos diabetiker. Det är i dagsläget svårt att se en position för detta preparat i rekommendationen för hypertonibehandling. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 85 Hjärt- och kärlsjukdomar Ischemisk hjärtsjukdom Med ischemisk hjärtsjukdom avses sjukdom i hjärtmuskeln till följd av akut eller kronisk ischemi, oftast framkallad av ateroskleros i kranskärlen och i vissa situationer komplicerad av trombosbildning. I kliniken presenterar sig ischemisk hjärtsjukdom oftast som: akut kranskärlssjukdom (hjärtinfarkt, instabil angina) stabil angina pectoris hjärtsvikt hjärtarytmi • • • • Hjärt- och kärlsjukdomar Vid behandling av ischemisk hjärtsjukdom är det viktigt att lindra eventuella sym tom samt att eftersträva minskad morbiditet och mortalitet genom att behandla grundsjukdomen (ateroskleros) och motverka risken för trombosbildning. Generellt minskar behandlingens sekundärpreventiva och mortalitetsreducerande effekter hos äldre patienter vilket bör beaktas vid terapivalet. Generella behandlingsprinciper Antitrombotisk behandling. Lågdosbehandling med ASA (75 mg/dag) bör ges till alla patienter om ej kontraindikation föreligger. Vid kontraindikation för ASA kan behandling med klopidogrel övervägas. Vid akut kranskärlssjukdom krävs en mer potent trombocythämning och regionala riktlinjer finns. www. skane.se/lakemedelsriktlinjer • • • • Betablockerare. Metoprolol, timolol och propranolol har visats minska risken för död och reinfarkt efter en akut hjärtinfarkt. Även hos patienter med hjärtsvikt har behandling med betablockerare (metoprolol, bisoprolol, karvedilol) visats påverka prognosen gynnsamt. ACE-hämmare/ARB. Effekter av ACE-hämning (enalapril, ramipril, kaptopril och trandolapril) hos patienter med hjärtsvikt eller nedsatt systolisk vänster kammarfunktion är väldokumenterad. Studier med ARB-substanserna valsar tan och kandesartan har visat effekter likvärdiga med ACE-hämmare vid hjärtsvikt varför dessa preparat utgör likvärdiga alternativ till ACE-hämmarintoleranta patienter vid hjärtsvikt. Valsartan har visats ha mortalitets- och mor biditetsminskande effekt vid hjärtsvikt efter akut hjärtinfarkt. Behandling med ARB ger lägre frekvens hosta än ACE-hämmare men uppvisar för övrigt inga fördelar jämfört med ACE-hämmarbehandlingen. Statiner. Behandling med statin enligt avsnitt Lipidrubbning bör övervägas till alla patienter med ischemisk hjärtsjukdom. Vissa patienter med ischemisk hjärtsjukdom och hög risk för utveckling av hjärtinfarkt/död kan ha fördel av ett revaskulariserande ingrepp (PCI och koronar bypass operation). Identifiering av högriskpatienterna förutsätter ofta utredning med arbets-EKG och UKG. 86 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hjärt- och kärlsjukdomar Stabil angina pectoris Behandlingen av stabil angina pectoris har som målsättning att dels lindra eller eliminera patientens symtom och dels att förbättra prognosen genom att minska risken för utveckling av hjärtinfarkt eller för tidig död. Behandlingen bör bestå av allmänna råd och åtgärder mot kända riskfaktorer för ateroskleros och koronarsjukdom samt specifik farmakologisk behandling och i vissa fall revaskularise rande interventioner mot stenoser i koronarartärerna. Anfallskupering Nitroglycerinspray för administrering sublingualt används för kupering av anginaanfall. Preparatet utgör basbehandling vid angina pectoris. Hjärt- och kärlsjukdomar Anfallsförebyggande behandling Långtidsverkande nitrater, betablockerare och kalciumantagonister har visats minska anfallsfrekvensen och öka patienternas fysiska prestationsförmåga vid objektiv testning. Effekten av de olika läkemedlen är likvärdig. Inget preparat har dock visats förbättra prognosen avseende risken för hjärtinfarkt eller för tidig död och de ska därför ses som symtomlindrande behandling. Kostnadsaspekter talar då för billigare preparat. Val av preparat Det är ofta framgångsrikt att testa läkemedel ur de olika huvudgrupperna innan en eventuell kombination prövas. Följande aspekter kan läggas vid val av medel: • • • nitrater är ofta att föredra till patienter med samtidig hjärtsvikt betablockerare ges till patienter med genomgången hjärtinfarkt i anamnesen, hjärtsvikt samt strikt ansträngningsutlöst angina kalciumantagonister rekommenderas till patienter med kontraindikation mot betablockerare eller vid inslag av spasmangina Kombination av två preparat från var sin huvudgrupp kan ibland öka den antianginösa effekten. Betablockerare respektive kalciumantagonister kan liberalt kombineras med långtidsverkande nitrater och kombination av betablockerare med kärlselektiv kalciumantagonist (amlodipin) är oftast säker. Däremot bör betablockerare undvikas tillsammans med verapamil och diltiazem på grund av risken för ogynnsamma effekter på hjärtats retledningssystem. Maximal terapi med tre olika profylaktiska medel är sällan optimal och kan i vissa fall försämra patientens angina. I de fall då ett till två läkemedel ej ger tillräckligt god anginaprofylax bör möjligheten för ett revaskulariserande ingrepp beaktas och patienten hänvisas till hjärtspecialist för bedömning. Kronisk hjärtsvikt Kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HFrEF; heart failure with reduced ejection fraction) är orsak till en stor men också före byggbar sjuklighet och dödlighet. Kronisk hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (HFpEF; heart failure with preserved ejection fraction) kallas Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 87 Hjärt- och kärlsjukdomar också för diastolisk vänsterkammardysfunktion. Tillståndet är vanligt i hög ålder och det är svårt att behandla på annat sätt än med diuretika i symtomlindrande syfte. Symtomgivande kronisk hjärtsvikt (funktionsgrupp NYHA II–IV) har en preva lens på cirka 1,5% i befolkningen som helhet och upp emot 10% bland dem som är över 75 år. Asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) har också en prevalens på cirka 1,5%. Diagnosen hjärtsvikt ställs med en ultraljudsundersökning av hjärtat. Innan dess rekommenderas en enkel screening med ett vanligt EKG och en analys av NT-Pro-BNP i plasma. Om båda är normala är hjärt svikt osannolikt. Målsättningen bör vara att i första hand förebygga eller behandla sjukdomar som leder till hjärtsvikt (hypertoni, diabetes och kranskärlssjukdom), därnäst att före bygga progression till symtomgivande hjärtsvikt och därnäst att öka överlevnaden och bibehålla eller förbättra livskvaliteten vid etablerad hjärtsvikt. Mot livets slut skede är behandlingens effekt på livskvaliteten avgörande. Sjuksköterskebaserade hjärtsviktsmottagningar är värdefulla och ger mer välutbil dade och motiverade patienter. Detta leder till bättre följsamhet till behandlingen och förbättrad livskvalitet. Utöver farmakologisk behandling enligt nedan finns livsstilsåtgärder och i utvalda fall en inopererad defibrillator (ICD) och/eller en biventrikulär pacemaker (CRT; cardiac resynchronization therapy). CRT-D (defibrillator) är en kombinerad CRT och ICD, medan en CRT-P (pace) enbart är en biventrikulär pacemaker. CRT används vid måttlig–svår hjärtsvikt och ett vänstersidigt skänkelblock (LBBB) med QRS-tid > 120 ms. Ett sådant skänkelblock fördröjer impulsledningen och leder till en intraventrikulär asynkroni som ger en improduktiv kontraktion, ett s k ”skvalphjärta”. En ICD skyddar enbart mot plötslig död och lindrar inga symtom. En ICD har ing enting att tillföra vid svår hjärtsvikt (NYHA IV) eller vid andra svåra sjukdomar. Hjärt- och kärlsjukdomar Basbehandling vid kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HFrEF) utgörs av (1) RAAS-blockad med i första hand ACE-häm mare (ACEIs) och (2) Betablockad. Vid intolerans mot ACEIs rekommenderas angio-tensinreceptorblockerare (ARBs). Vid kvarstående måttlig–svår hjärtsvikt rekommenderas tillägg av en mineralkortikoid-receptorantagonist (MRA). Vid kronisk hjärtsvikt på basen av en diastolisk vänsterkammardysfunktion (HFpEF) rekommenderas i första hand symtomlindrande behandling med diuretika. Det finns ingen behandling som dokumenterat förbättrar prognosen vid HFpEF. Basbehandling (1) RAAS-blockad (renin-angiotensin-aldosteron-system-blockad) (1a) ACE-hämmare (ACEIs) har en god och omfattande dokumentation avseende morbiditet, mortalitet och (vid symtomgivande hjärtsvikt) förbättrad livskvalitet i 88 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hjärt- och kärlsjukdomar alla funktionsklasser (NYHA I–IV). Mortalitetsminskning har visats för enalapril vid kronisk svikt och för ramipril vid klinisk svikt efter akut infarkt. Man bör sträva efter samma måldoser som tillämpades i de avgörande studierna; för enalapril 20 mg/dag och för ramipril 10 mg/dag. ACE-hämmare kan initieras av alla förskrivare och kräver hos de flesta patienter ingen omfattande monitorering. Torrhosta är en vanlig biverkan. Den är inte dos beroende och förekommer med alla medel. Angioödem förekommer också. Blod trycksfall och njursvikt ses nästan bara hos patienter med svår hjärtsvikt eller hos patienter med njurartärstenos. Hjärt- och kärlsjukdomar P-kreatinin och P-kalium bör följas under upptitreringen (t ex efter 1, 3 och 6 veckor), men blodtryckskontroller är av ringa värde hos patienter utan hypotensiva symtom. Hos äldre personer ses dock ökad känslighet för ACE-hämmare med risk för symtomgivande blodtrycksfall. En kreatininstegring på upp till 30% kan ses som en följd av minskad tonus i den avförande (efferenta) arteriolen från glomeruli och ska i sig inte ses som ett skäl att ifrågasätta behandlingen. (1b) Angiotensinreceptorblockerare (ARBs) rekommenderas bara då patienten inte tolererar ACE-hämmare, då oftast på grund av torrhosta. Någon annan fördel gentemot ACE-hämmare är inte visad. Måldos för kandesartan är 32 mg x 1 och för valsartan 160 mg x 2. Båda är väldokumenterade vid hjärtsvikt. Losartan rekommenderas inte vid hjärtsvikt då dokumentationen är dålig jämfört med de två förstnämnda preparaten. Vad avser kreatininstegring, se avsnittet om ACE-hämmare. Se också (4) om kombinerad ARB och vasopeptidnedbrytningshämmare. (1c) Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (ARNI) är en nyare behandlings möjlighet som är ett alternativ till (aldrig ett tillägg till!) ACEI eller ARB enligt ovan. Det aktuella preparatet Entresto är en kombinationsmolekyl med vasopeptidned brytningshämmaren sakubitril och angiotensinreceptorblockeraren valsartan. Preparatet har i en stor studie (PARADIGM-HF) jämförts med enalapril vid kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion och visat sig vara signifikant bättre för den primära endpointen kardiovaskulär död eller första hospitalisering för försämrad hjärtsvikt (absolut riskreduktion 4,7%, relativ riskreduktion 20%, p<0,001). Preparatet skall under införandesfasen initieras och följas upp av internmedi cinare eller kardiolog kopplade till en hjärtsviktsmottagning. Preparatet omfat tas av ett nationellt ordnat införande se www.janusinfo.se och av regionala riktlin jer se http://vardgivare.skane.se. Patienter som förskrivs Entresto måste registreras i Rikssvikt. Den under införandefasen aktuella patientpopulationen är de med HFrEF och kvarstående symtom i NYHA III trots optimerad och individualiserad basbehand ling och motiverad tilläggsbehandling. (1d) Mineralkortikoidreceptorantagonister (MRAs) som spironolakton och eplerenon binder till aldosteronreceptorn och utgör ett viktigt komplement till ACEIs och ARBs. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 89 Hjärt- och kärlsjukdomar Spironolakton har som tillägg till ACE-hämmare en dokumenterad effekt på mor taliteten vid måttlig till svår kronisk hjärtsvikt (RALES-studien) och eplerenon har visat effekt på totalmortalitet vid postinfarktsvikt (EPHESUS-studien) där prepa ratet har lagts ovanpå en standardbehandling med bl a ACEI och betablockerare. Man nådde en absolut riskreduktion på 2,3% och en relativ riskreduktion på 15% under en medeluppföljningstid på 16 månader. Signifikanta effekter på totalmor talitet och hospitalisering och kombinationer av dessa har också visats vid kronisk hjärtsvikt när behandlingen lagts till standardbehandling enligt ovan hos patienter i NYHA II och med EF < 35% (EMPHASIS-studien). Nackdelarna med MRAs är risken för hyperkalemi och de könshormonella bieffekterna av främst spironolakton. De sistnämnda beror på medlets oönskade bindning till ytterligare ett antal receptorer utöver aldosteronreceptorn. Hos män leder denna till en ömmande gynekomasti. Minskat libido förekommer hos både män och kvinnor. Hjärt- och kärlsjukdomar Det finns inga direkta jämförelser gjorda vad avser effekterna på mortalitet och morbiditet. Spironolakton är billigare och rekommenderas i första hand, men vid misstänkta eller konstaterade könshormonella biverkningar rekommenderas eplerenon. Måldoserna är för båda 25-50 mg x 1. (2) Betablockad Betablockerare har liksom ACE-hämmare en god och omfattande dokumentation på morbiditet, mortalitet och förbättrad livskvalitet vid symtomgivande hjärtsvikt (NYHA II-IV) när behandlingen lagts till en ACE-hämmare +/- diuretika +/- digitalis. Behandlingen ska inledas med en låg dos som långsamt, i allmänhet under flera månader, titreras upp till måldosen. Patienterna ska dessförinnan vara i en god vätskebalans. Om detta iakttas kan betablockerare idag initieras av alla förskri vare vid lindrig till måttlig hjärtsvikt (NYHA II-III). Nyttan tycks vara störst hos patienter som från början ligger åt det höga hållet i hjärtfrekvens. Patienter med svår hjärtsvikt (NYHA IV) får bedömas individuellt och är oftast specialistfall. Patienter med asymtomatisk vänsterkammardysfunktion (NYHA I) efter hjärtin farkt bör ha betablockerare. Tre betablockerare har hjärtsvikt som indikation; bisoprolol, metoprolol i vissa slow release beredningar samt karvedilol. De farmakologiska egenskaperna och biverkningsprofilerna skiljer sig något men alla tre preparaten har i stora studier visat stora och jämförbara effekter på mortalitet och morbiditet, fullt i klass med vad som tidigare har påvisats med ACE-hämmare vid kronisk hjärtsvikt. Preparaten har dock endast i begränsad omfattning jämförts med varandra. Patenten är utgångna och prisskillnaderna är små. Såväl underanvändning som underdosering av betablockerare är vanligt vid hjärtsvikt. För att möjliggöra indi viduellt anpassade preparatval finns därför alla tre med på listan. En fördel med karvedilol är att användningen i stort sett är begränsad till hjärtsvikt och att preparatets blotta närvaro på medicinlistan blir en varningsflagga mot abrupta avbrott i behandlingen. Sådana avbrott exponerar hjärtat för de förhöjda endogena katecholaminnivåerna och innebär en risk för plötslig död. Atenolol rekommen deras inte vid hjärtsvikt då preparatet saknar modern dokumentation. 90 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hjärt- och kärlsjukdomar (3) Sinusknutehämmare Om hjärtfrekvensen under sinusrytm är högre än 70 slag/min vid rekommenderad eller maximalt tolererad dos av betablockerare bör sinusknutehämmaren ivabradin (Procoralan) övervägas efter specialistkonsultation. I SHIFT-studien gavs ivabradin som tillägg till en optimerad standardbehandling till patienter med EF ≤ 35% och sinusrytm > 70 slag/min i vila. Resultatet var att ivabradin gav en relativ riskreduktion på 18% och en absolut riskreduktion på 4,2% för det primära effektmåttet kardiovaskulär mortalitet och sjukhusvård för förvärrad hjärtsvikt (p < 0,0001, NNT 26). Hjärt- och kärlsjukdomar Medeluppföljningstiden var 23 månader. Biverkningarna var lindriga; symtom givande bradykardi 5% vs 1% med placebo och fosfener (övergående synfenomen med ljusblixtar) 3% vs 1% med placebo. Ivabradin har ingen effekt vid förmaksflimmer. Tilläggsbehandling används för symtomlindring. Den kan ibland behöva ges som första åtgärd (som diuretika vid svåra ödem), men den får vid systolisk vänsterkammardysfunktion aldrig ersätta basbehandlingen enligt ovan annat än vid vård i livets slutskede. Tilläggsbehandling för symtomlindring Diuretika ska användas flexibelt och enbart efter behov för symtomlindring. Dokumentation avseende morbiditet och mortalitet saknas. Furosemid är för stahandsalternativet. Intermittent tillägg av metolazon (Metolazon Abcur) 1–3 gånger i veckan är en kraftfull kombination som fungerar även vid nedsatt njur funktion. Den kan dock ge avsevärda elektrolytförluster och hypovolema biverk ningar. Metolazon doseras försiktigt, 2,5 mg (1/2 tablett) är en lämplig startdos. Patienterna bör uppmuntras och utbildas till att själva variera sin diuretikados på basen av regelbunden vägning i hemmet och iakttagelser av ödem och andra tecken på vätskeretention. Amilorid kan användas för att spara kalium och magnesium men risken för hyper kalemi måste hela tiden beaktas när man samtidigt ger RAAS-blockad. Digitalis kan användas som tillägg om patienten inte blir symtomfri med ACEhämmarbehandling och diuretika. Detta gäller även patienter med sinusrytm. Det är dokumenterat att tillägg av digoxin kan minska insjuknandet (mätt som antal sjukhusinläggningar) men inte minska mortalitet. Det finns ingen dokumentation som visar vilken dos av digoxin som är optimal. Intravenös järnbehandling med ferrocarboxymaltos har i en nyss publicerad studie (CONFIRM-HF) visats förbättra primär endpoint 6-minutersgångsträcka med 33+/-11 m efter 24 veckor (p=0,002) liksom QoL och NYHA-klass. Stu diegruppen var patienter med HFrEF och Hb < 150 g/L samt järnbrist definie rad som S-ferritin < 100 ng/mL eller 100–299 ng/mL med en transferrinmättnad < 20%. Både patienter med och utan anemi förbättrades. Medel och mediandosen Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 91 Hjärt- och kärlsjukdomar ferrocarboxymaltos var 1500 mg över ett års tid, en dos som motsvarar vad man maximalt kan resorbera av peroralt järn under 500 dagar. Peroralt järn tolereras också dåligt av hjärtsviktspatienter. Positiva effekter av ferrocarboxymaltos vid HFrEF har tidigare påvisats i FAIRHF-studien där primär endpoint var NYHA-klass och QoL (Patient-Global Assessment). Patienter med järnbrist bör screenas för potentiellt allvarliga men botbara orsaker, främst gastrointestinala blödningskällor. Hjärt- och kärlsjukdomar Behandlingsalgoritm vid kronisk hjärtsvikt på basen av en systolisk vänsterkammardysfunktion (HFrEF) Tilläggsbehandling Basbehandling ACEI (ARB vid intolerans) Lägg till Betablockerare med främst Fortfarande symtomgivande hjärtsvikt? Ja Diuretika efter behov Nej Lägg till MRA Fortfarande symtomgivande hjärtsvikt? Nej Ja LVEF < 35% Ja Nej Överväg remiss till specialist för ställningstagande till • ICD (om NYHA II-III) • CRT (om LBBB med QRS-bredd > 130 ms) • skifte från ACEI/ARB till ARNI (om kvarstående symtom och behov av ytterligare behandling) • tillägg av ivabradin (om sinusrytm > 70/min) ACEI Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor; ARB Angiotensin Receptor Blocker; ARNI Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor, MRA Mineral Corticoid Antagonist; LVEF Left Ventricular Ejection Fraction; ICD Implantable Cardioverter Defibrillator; CRT Cardiac Resyncronization Therapy; NYHA New York Heart Association; LBBB Left Ventricular Bundle Branch Block Antikoagulantia och trombocythämmare En del av de indikationer som diskuteras nedan har bara tillämpning i sluten specialistvård, men beskrivs då terapigruppen funnit dem ha didaktiskt värde. Risken för blödningskomplikationer ska alltid noga beaktas innan en (kronisk) behandling insätts. Perorala antikoagulantia Till de perorala antikoagulantia räknas: vitamin K-antagonisten warfarin (Waran, Warfarin Orion) samt NOAK – trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) samt faktor Xa-hämmarna apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana) och rivaroxaban (Xarelto). 92 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hjärt- och kärlsjukdomar Perorala antikoagulantia är indicerade vid: Förmaksflimmer oavsett om det är paroxysmalt, persisterande eller permanent efter riskvärdering enligt CHA 2DS2-VASc. Elektrokonvertering av förmaksflimmer. Klaffproteser. Livslång behandling efter insättande av mekaniska klaffproteser, 3 månaders behandling efter insättande av biologiska klaffproteser. Vid meka nisk hjärtklaff är NOAK kontraindicerade. • • • För värdering av embolirisken vid förmaksflimmer bör CHA 2DS2-VASc användas. CHA 2DS2-VASc är en utvidgning av det etablerade systemet CHADS2 där det visat sig att sistnämnda i vissa fall underskattat strokerisken och därmed bidragit till underbehandling. Riskfaktor Hjärt- och kärlsjukdomar Poäng C = Hjärtsvikt/Nedsatt vänsterkammarfunktion 1 H = Hypertoni 1 A2 = Ålder ≥ 75 år 2 D = Diabetes 1 S2 = Tidigare stroke/TIA/perifer emboli 2 V = Kärlsjukdom (Kranskärls- eller aortasjukdom) 1 A = Ålder 65–74 år 1 Sc = Kvinnligt kön 1 Summan av poäng korrelerar väl till risk för stroke eller perifer emboli. Vid 1 poäng eller mer rekommenderas behandling med antikoagulantia. Vid 0 poäng rekommenderas ingen antitrombotisk behandling. Om patientens risk endast består av kvinnligt kön kan antitrombotisk behandling avstås. Användandet av perorala antikoagulantia har på senare år ökat, främst p g a att allt fler patienter med förmaksflimmer nu får adekvat emboliprofylax mot stroke. Fortfarande finns dock en avsevärd underbehandling med antikoagulantia på denna indikation. I dag behandlas minst 65% av patienterna med adekvat antikoagula tion, ett mål är att ca 80% av patienterna, oavsett ålder, med förmaksflimmer bör ha antikoagulansbehandling. Socialstyrelsen har i sina Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, remissversion, januari 2015 jämställt de fyra substanserna NOAK (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) och warfarin, på indikationen förmaksflimmer. Aktuella rekommendationer Vare sig det nationella eller de regionala riktlinjerna tar ställning i valet mellan apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban eller warfarin då tillräckliga data Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 93 Hjärt- och kärlsjukdomar som stöder ett sådant val inte finns i nuläget. Valet får istället styras utifrån den enskilde patientens karakteristika och preferenser utifrån nedan givna fördelar och nackdelar med respektive preparat. Regionala riktlinjer för perorala antikoagulantia vid förmaksflimmer har tagits fram på uppdrag av Läkemedelsrådet. Riktlinjerna uppdateras kontinuerligt och den aktuella versionen finns på: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer Dabigatran är inte lämpligt att dela i dospåsar och av den anledningen är läkemed let ej tillgängligt som dispenserbart i PASCAL. En specifik antidot till dabigatran, idacruzimab (Praxbind)är nu godkänd. Regionala riktlinjer för hantering av Praxbind finns på: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer. Det finns idag ingen specifik antidot till perorala faktor Xa-hämmarna men är under utveckling. En ospecifik antidot protrombinkomplexkoncentrat kan använ das vid akuta blödningssymtom, se www.ssth.se Hjärt- och kärlsjukdomar Vid nyinsättning av peroral antikoagulation med en vitamin K-antagonist, rekommenderas warfarin. Det föreligger bioekvivalens mellan Waran och Warfarin Orion. För närvarande finns ingen rekommendation om ett generellt byte av pågående Waranbehandling till Warfarin Orion vita tabletter. Inför ett eventuellt byte bör risken för förväxling av Warfarin Orion med andra vita tabletter beak tas. Vid ett eventuellt byte bör en extra kontroll av INR ske närmaste veckan efter bytet. Vid biverkningar som kan bero på färgämnet i Waran är Warfarin Orion ett alternativ. Omprövning Vid all antikoagulantiabehandling bör indikationen omprövas årligen. Uppföljning av peroral antikoagulation Samtliga patienter med peroral antikoagulantiabehandling i Region Skåne ska följas upp i Auricula som är ett kombinerat nationellt ordinationsstöd och kvalitetsregister. Vid nyinsättning av perorala antikoagulantia skall förskrivande läkare skicka remiss till respektive AK-mottagning för registering i Auricula. Detta stöd erbjuder hjälp att följa patienter och ger också råd i olika kliniska situationer. Uppföljning i Auricula är en förutsättning för att peroral antikoagulation ska kunna utvärderas i framtiden och se att nyttan av nya behandlingar står sig i klinisk sjukvård. Kvalitetsmål Vid insättning av warfarin, peroral trombinhämmare eller faktor Xa-hämmare ska förskrivande läkare rapportera till kvalitetsregister (Auricula). Acetylsalicylsyra (ASA) – Trombyl – är indicerat vid: Koronarsjukdom. ASA minskar risken för reinfarkt och död efter hjärtinfarkt och minskar risken för infarktutveckling vid stabil och instabil angina. Lägsta dosering med dokumenterad effekt är 75 mg vid kronisk behandling. Sekundärprofylax efter stroke – se kapitel Neurologi avsnittet ”Sekundärprofylax efter ischemisk stroke och TIA”. • • 94 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hjärt- och kärlsjukdomar Läs mer om antikoagulantia vid förmaksflimmer i Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer på www.sos.se Andra trombocytaggregationshämmande medel för peroralt bruk Klopidogrel har indikationer som kan föras in under huvudrubriken Hjärt- och kärlsjukdomar. Effekten av klopidogrel skiljer sig endast marginellt från ASA:s. Kostnaden för klopidogrel har minskat markant efter tillkomst av generika. Följande indika tioner och användning kan anges: – som alternativ till ASA till patienter med indikation för ASA men med doku menterad ASA-överkänslighet – som komplement till ASA efter en episod med instabil kranskärlssjukdom eller efter stentimplantation • Hjärt- och kärlsjukdomar Behandlingstiden vid kombinationsbehandling ASA + klopidogrel bestäms av behandlande kardiolog. Trombocythämmare vid förmaksflimmer ASA ensam i doseringen 75–325 mg eller i kombination med klopidogrel 75 mg har en mycket måttlig effekt som emboliprofylax vid förmaksflimmer. Risken för blödningar, speciellt hos äldre, skiljer sig inte signifikant från risken för blödningar med orala antikoagulantia varför trombocythämmare inte rekommenderas som emboliprofylax vid förmaksflimmer. Prasugrel och ticagrelor Prasugrel (Efient) är, liksom klopidogrel, en ADP-receptorantagonist och kan i vissa fall ges istället för klopidogrel som tillägg till ASA till patienter med akut koronart syndrom. Ticagrelor (Brilique) är, i motsats till klopidogrel och prasugrel, en direktverkande och reversibel antagonist på trombocytens P2Y12-receptorer. Ticagrelor har i den dokumenterade doseringen en snabbare och mer uttalad trom bocythämmande effekt än klopidogrel. Ticagrelor och prasugrel är tills vidare att betrakta som specialistpreparat. Regionala riktlinjer finns http://vardgivare.skane. se/vardriktlinjer/lakemedel/#7376 Efient har en begränsad förskrivning, medan Brilique används rutinmässigt efter en akut hjärtinfarkt. Behandlingstiden är ofta 6–12 månader med Brilique 90 mg 2 gånger dagligen, men preparatet har nyligen godkänts i reducerad dos för behandling längre tid efter en hjärtinfarkt. I PEGASUS studien med fler än 21 000 patienter med genomgången hjärtinfarkt 1–3 år före randomiseringen studerades som tillägg till ASA Brilique 60 mg x 2 resp. placebo. Efter en uppföljningstid på 33 månader (median) uppnåddes det pri mära effektmåttet kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke hos 7,7% av patien terna som fick Brilique och hos 9,04% av patienterna som fick placebo. NNT =79. Allvarliga blödningar uppträdde hos 2,3% av patienterna som behandlades med Brilique 60 mg x 2 och hos 1,06% av patienterna som fick placebo. Förlängd behandlingstid med ASA+Brilque kan således övervägas till patienter med genomgången hjärtinfarkt, ökad risk för recidiv eller komplikationer och sam tidigt en bedömd låg risk för blödningskomplikationer. Beslut om insättande av Brilique samt behandlingstid fattas av ansvarig kardiolog. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 95 Hjärt- och kärlsjukdomar Antikoagulantia vid venös tromboembolism (VTE) Venös trombossjukdom förekommer hos 1–4% av befolkningen. I Sverige diagnostiseras och behandlas årligen cirka 11 000–12 000 personer med venös tromboembolism, varav cirka 8000 med bentrombos respektive 4000 med blodpropp i lungan. Den årliga incidensen för blodpropp i benet (DVT) är 1–2/1000 individer och för lungemboli (LE) 0,25/1000. Symtomatologin vid venös tromboembolism är komplex och det krävs objektiv diagnostik innan behandling med antikoagulantia sätts in. Behandling med lågmolekylärt heparin eller fondaparinux under minst 5 dagar under initiering av warfarin eller dabigatran och edoxaban. Apixaban och rivaroxaban behöver ej LMH under initieringen av behandlingen. Dessa behandlingar är effektiva och likvärdiga vid venös tromboembolism. Återinsjuknande under pågående behand ling är mycket ovanligt och beror oftast på annan allvarlig sjukdom. Hjärt- och kärlsjukdomar Idag råder konsensus om att vid förstagångstrombos i benet behandla med antikoagulantia under 3–6 månader och vid en förstagångsblodpropp i lungan under 6 månader. Återfallsfrekvensen kan beräknas till 5–10% per år efter avslutad behandling med antikoagulantia, varför vissa grupper av patienter med kvarstå ende riskfaktorer kan erhålla längre tids behandling. Vid återfall i venös trombos sjukdom kan längre tids behandling med antikoagulantia övervägas, men då bör indikationen omprövas med viss regelbundenhet, lämpligen en gång per år. Dosering: Apixaban Dabigatran 10 mg två gånger dagligen under 7 dagar därefter 5 mg två gånger dagligen under resterande behandlingstid. 150 mg två gånger dagligen efter behandling med ett parenteralt antikoagulans under minst 5 dagar. Rivaroxaban 15 mg två gånger dagligen under 3 veckor därefter 20 mg en gång dagligen under resterande behandlingstid. Edoxaban 60 mg en gång dagligen efter initial användning av parenteralt anti koagulans i minst 5 dagar Warfarin doseras tills man uppnår ett PK(INR) 2.0–3.0 under skydd av LMH oftast 5–7 dagar. Majoriteten av patienterna med DVT behandlas idag polikliniskt. Sjukhusvård för DVT sker vid komplicerande sjukdom eller hos patienter med riskfaktorer för komplikationer. Trombolysbehandling till patienter med DVT sker på strikta indikationer och vid LE till patienter med massiv lungembolisering och allmänpåverkan. Den vetenskapliga dokumentationen för trombolysbehandling av venös tromboembolism är ej så god som vid till exempel trombolysbehandling vid stroke. 96 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hjärt- och kärlsjukdomar För- och nackdelar att beakta vid val av NOAK apixaban (Eliquis) dabigatran (Pradaxa) edoxaban (Lixiana) Specifik antidot – + – rivaroxaban (Xarelto) – Möjligt att dosdispensera + – + + Dosering en gång per dygn – – + + Vid risk för GI-blödning + – + – Vid njursvikt (GFR <30 ml/min) + – – – Vid terminal njursvikt (GFR <15 ml/min) eller dialys – – – – Tidigare spontan/traumatisk intrakraniell blödning – + – – Behov av akut kirurgi – + – – Inget behov av lågmolekylärt heparin vid DVT/LE + – – + Hjärt- och kärlsjukdomar Ytlig tromboflebit Dokumentationen är bristfällig när det gäller behandling av ytlig tromboflebit. Hiru doidsalva vilken ges 2 gånger dagligen under någon vecka kan ge symtomlindring. Lågmolekylärt heparin eller fondaparinux (Arixtra) i behandlingsdos under 1–4 veckor tills de akuta symtomen avklingat, kan vara indicerat som symtomatisk behandling och profylaktisk åtgärd mot trombotisering av djupare kärl. Profylaxbehandling för venös tromboembolism i samband med kirurgi Profylaktisk behandling ges i situationer förenade med ökad och hög risk för venös trombos till exempel vid ortopedkirurgiska ingrepp (knä- och höftplastiker) och allmänkirurgiska ingrepp (t ex cancerkirurgi). Den vetenskapliga grunden för profylaxbehandling med LMH är god. Pentasackariden fondaparinux har indikationerna profylax av VTE i samband med ortopedkirurgi och allmänkirurgiska indikationer. Enbart mekaniska metoder som graderad elastisk kompression med stödstrumpa ger sämre skydd än profylaktisk behandling med LMH i högrisksituationer som t ex ortopedkirurgi. De tre rekommenderade LMH-preparaten har, för såväl behandling som profylax, olika styrkor. För att undvika att av misstag ge fel dos bör man på varje klinik, eller högre nivå, välja ett preparat för profylax och ett annat för behandling. Det finns tre perorala preparat registrerade för profylax av VTE vid ortopedkirurgisk kirurgi. De perorala hämmarna av trombin; (Pradaxa) och faktor Xa (Xarelto, Eliquis). Indikationen för dessa är profylax mot VTE vid elektiv höft- och knäprotesoperation. Terapigrupp Hjärt- och kärlsjukdomar Hur bra är terapin? NNT-beräkningar för ett urval av kliniskt betydelsefulla studier. http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/#7376 Referenser Se www.skane.se/skanelistan Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 97 Hud HUD l Akne Lokal behandling Peroral behandling adapalenDifferin bensoylperoxid Basiron AC adapalen + Epiduo bensoylperoxid azelainsyraSkinoren lymecyklin 1)Lymecyklin*)/Tetralysal l Rosacea Lokal behandling azelainsyraFinacea ivermektinSoolantra Peroral behandling lymecyklin 1)Lymecyklin*)/Tetralysal l Perioral dermatit Peroral behandling lymecyklin 1)Lymecyklin*)/Tetralysal l Eksem Se Bakgrundsmaterialet I första hand Glukokortikoider Milt verkande hydrokortison Hydrokortison CCS/ Mildison Lipid Medelstarkt verkande hydrokortisonbutyratLocoid klobetasonEmovat Starkt verkande betametasonBetnovat mometasonOvixan Extra starkt verkande klobetasolDermovat Hud I andra hand Kalcineurinhämmare takrolimusProtopic Mjukgörande medel glycerolMiniderm karbamidCanoderm propylenglykolPropyless l Seborroiskt eksem hydrokortison + Cortimyk/Daktacort mikonazol 1) 1) ketokonazol Ketokonazol*) schampo l Psoriasis Glukokortikoider betametason 1)Betnovat mometasonOvixan klobetasolDermovat Övriga medel kalcipotriol + betametason 1)Daivobet l Kronisk klåda Se Bakgrundsmaterialet l Kronisk urtikaria Se Bakgrundsmaterialet samt avsnitt Allergi l Impetigo I första hand I andra hand retapamulinAltargo fusidinsyra Fucidin kräm l Klamydia doxycyklin 1) 2)Doxycyklin*) l Herpes Se avsnitt Infektionssjukdomar l Kondylom podofyllotoxinWartec l Infestationer Flatlöss, skabb 98 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” bensylbensoat + disulfiramTenutex Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hud l Mykos Med obetydlig inflammation ekonazolPevaryl terbinafin 1)Terbinafin*) Med inflammatoriskt inslag hydrokortison + mikonazol Cortimyk/Daktacort triamcinolon + ekonazol Pevisone Pityriasis versicolor ekonazolPevaryl selensulfidSelsun Peroral behandling av trådsvamp terbinafin 1)Terbinafin*) 1) 2) *) Se sid 4. Ej vid graviditet, se Bakgrundsmaterialet Hud Aktiniska keratoser Aktiniska keratoser förekommer hos 10–20% av befolkningen över 60 års ålder. De kan emellertid även uppträda i betydligt yngre åldrar. Aktiniska keratoser är vanligtvis ofarliga och läker spontant i ca 20% av fallen (1). Skivepitelcancer kan utvecklas vilket dock är en långsam process över månader/år. Den årliga risken för att en enskild aktinisk keratos ska övergå i skivepitelcancer uppskattas till 0–0,53% (2). Immunsupprimerade utvecklar skivepitelcancer i väsentligt högre frekvens. Exspektans kan övervägas särskilt vid enstaka och/eller lindriga förändringar samt vid hög ålder. Solråd och konsekvent användning av solskyddsmedel är väsent ligt för att reducera antalet nya lesioner (3). Vid klinisk tveksamhet krävs PAD. Behandling av solitära förändringar sker i första hand med kryokirurgi. För lätt till måttligt hyperkeratotiska aktiniska keratoser, förefaller 0,5% 5-fluorouracil i kom bination med 10% salicylsyra visa bäst utläkning (55,4%) och lägst recidivfrekvens (32,7%) jämfört med övriga registrerade preparat (4). Behandlingstid på upp till 12 veckor kan dock riskera att få en negativ inverkan på compliance vid behandling utanför studier. Preparatet ingår nu i läkemedelsförmånen. Dokumentationen är ännu relativt sparsam även om det för 5-fluorouracil i högre koncentration finns viss dokumentation och lång klinisk erfarenhet. Substansen ingenolmebutat är intres sant med sin korta behandlingstid på 2–3 dygn för icke hyperkeratotiska aktiniska keratoser men har en drygt 50-procentig recidivfrekvens vilket i kombination med utläkning under 50% gör användning tveksam (5). Vid jämförelse förefaller imikvi mod, i varje fall i de lägre styrkorna, uppvisa lägst utläkningsfrekvens av de tre sub stanserna även om det saknas tillförlitlig dokumentation avseende jämförelse av recidivfrekvens (4). Dokumentationen är dock begränsad och långtidsdata saknas till stora delar varför välkontrollerade jämförande studier skulle behövas. En fort farande obesvarad nyckelfråga för alla nu tillgängliga behandlingsmedel är om det är de aktiniska keratoser som senare övergår i skivepitelcancer eller de som inte gör det som man har terapeutisk effekt på med behandlingen. Läkare inom primär vården som med hög säkerhet kan ställa diagnosen aktinisk keratos, kan behandla dessa förändringar. Finns diagnostisk osäkerhet, eller om otillräcklig effekt konsta teras vid behandlingskontroll, rekommenderas remiss till hudläkare för närmare bedömning och behandling. För behandling i primärvården förordas i första hand Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 99 Hud 0,5% 5-fluorouracil i kombination med 10% salicylsyra (Actikerall) och i den mån lindrigare fall ska behandlas kan ingenolmebutat (Picato) eller imikvimod (Aldara eller Zyclara) övervägas. Immunsupprimerade patienter med aktiniska keratoser bör handläggas av derma tolog liksom patienter med extremt sollederad hud. Vid stort antal och utbredda aktiniska keratoser inom skalp och övriga huvud-halsområdet har dagsljus-PDT med aminolevulinsyra uppvisat goda behandlingsresultat och i stort sett utan de smärtbiverkningar som konventionell PDT-behandling kan ge upphov till (6). Kräm Efudix innehållande 5% 5-fluorouracil betraktas i Cochane review som bästa behandling men är i Sverige licenspreparat (7). De två sistnämnda behand lingarna utförs endast av hudläkare och kräver remittering. Hud Akne Acne vulgaris debuterar oftast i tonåren och är det vanligaste hudproblemet i denna åldersgrupp, men kan även förekomma i andra åldrar. Sjukdomen utspelas i och omkring hudens talgkörtlar. Flera patogenetiska faktorer har identifierats (ökad keratinisering, hög talgproduktion, Propionibacterium acnes och inflam mation). Ökad keratinisering av talgkörtelns utförsgång i kombination med hög talgproduktion leder till utveckling av mikrokomedoner. Detta ger en gynnsam miljö för och ökad tillväxt av den i hudfloran normalt förekommande Propioni bacterium acnes. Omgivande inflammation ger upphov till i mildare fall papler och pustler och i svårare fall noduli och cystor. Resultatet kan bli ärrbildningar. Behandling bör påverka så många av dessa faktorer som möjligt (8, 9). Kosten har länge ansetts ha föga betydelse för utvecklingen av akne. På senare tid har en del studier kommit som ger visst stöd för att mat med högt glykemiskt index och möjligen mjölkprodukter kan verka försämrande på akne (10). Välgjorda inter ventionsstudier efterlyses dock för att kunna ge säkra kostråd. Vissa läkemedel kan utlösa och försämra akne, exempelvis antikonceptionsmedel med enbart gesta gener och perorala såväl som lokala kortikosteroider. Utvärtes behandling utgör grunden i all aknebehandling, utom vid behand ling med isotretinoin. För akne där komedoninslaget dominerar rekommenderas adapalen. Vid mild–medelsvår papulopustulös akne väljs i första hand kombinatio nen bensoylperoxid och adapalen, alternativt bensoylperoxid eller adapalen som monoterapi. Azelainsyra är mindre lokalirriterande och kan, trots långsammare insättande effekt, vara aktuellt för de patienter som inte tolererar bensoylperoxid eller adapalen. Klindamycininnehållande preparat bör generellt sett undvikas, men kombinationen bensoylperoxid och klindamycin eller kombinationen tretinoin och klindamycin kan övervägas i vissa fall, dock ej längre än tre månader. För att undvika resistensutveckling ska klindamycin i vissa fall aldrig ges som monoterapi. Vad gäller behandlingstidens längd finns ingen begränsning för bensoylperoxid, adapalen eller azelainsyra (11). Snarare bör behandlingen fortsätta även efter even tuell utläkning så länge aknebenägenheten kvarstår för att undvika recidiv (12). Effekten av utvärtes behandling, oavsett preparat, ses tidigast efter några veckor och behandlingseffekten bör utvärderas tidigast efter 6–8 veckor. Vid svårare papulopustulös akne eller otillräcklig effekt av lokalbehandling rekom 100 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hud menderas peroral behandling med lymecyklin (300 mg x 2) i kombination med lokalbehandling med bensoylperoxid och/eller adapalen (12). Vid lymecyklin behandling är risken för fototoxisk reaktion närmast obefintlig och det kan där för ges även under sommaren. Behandlingen utvärderas efter 6–8 veckor och om god effekt kan lymecyklin i normalfallet sättas ut efter 3 månader. Därefter fortsätter lokalbehandlingen profylaktiskt under lång tid. Vid recidiv kan antibiotikabehandlingen upprepas en gång. Om ytterligare recidiv, eller om otillräck lig effekt efter 6–8 veckor bör remiss skrivas till hudspecialist för eventuell iso tretinoinbehandling. Vid akne hos kvinnor med samtidigt behov av antikonception och som saknar riskfaktorer för venös trombos kan kombinerad hormonell preventivmetod övervägas vid sidan om annan aknebehandling. Nodulocystisk akne eller akne som inte förbättrats med konventionell lokalbehandling och antibiotika bör remitteras till hudspecialist för ställningstagande till behandling med isotretinoin. Ärrbildningstendens bör föranleda remiss även vid mildare akne. Hud Rosacea Rosacea är en vanlig ansiktsdermatos av oklar etiologi (13). Sjukdomen yttrar sig i form av rodnad och angiektasier samt papulopustulösa efflorescenser framför allt på näsa, kinder, haka och panna. Asymmetriska lesioner är inte ovanliga. Försämring ses ofta av olika fysikaliska faktorer som sol, värme, köld och temperatur växling. Möjligen kan även vissa födoämnen och stress ibland ge upphov till för sämring. Väsentliga differentialdiagnoser är akne, perioral dermatit och seborroisk dermatit. Behandling Lindriga fall av rosacea lokalbehandlas med gel som innehåller azelainsyra. Azela insyra rekommenderas istället för metronidazol för att minimera användandet av antibiotika, då preparaten har likvärdig effekt. Om otillräcklig effekt av azelainsyra kan antingen ivermectin i krämform ordineras eller tillägg av peroral behandling med tetracykliner. Behandling med ivermektin kan fortsätta i 4 månader varefter utsättningsförsök bör göras. Vanlig behandlingstid med tetracyklin är 3–6 måna der. Längre behandlingsperioder är inte ovanliga. Lämplig dosering vid peroral behandling varierar, vanligen ges lymecyklin (300 mg x 2) de första månaderna. Det finns sedan några år tillbaka ett lågdos doxycyklinpreparat mot rosacea, Oracea. Ett fåtal studier visar effekt på rosacea men det finns hittills inget belägg för att behandling med doxycyklin 40 mg x 1 ger mindre risk för resistensutveck ling än lymecyklin 300 mg x 2. Ytterligare dokumentation och klinisk erfarenhet behövs för att kunna motivera en plats på Skånelistan. Erytem och flushing har inte påverkats nämnvärt av hittills befintliga läkemedel. Brimonidintartrat (Mirvaso) är en alfa-2-adrenerg receptoragonist som i gelform visat sig vara användbar i dessa fall (14). Vid uttalade angiektasier och vid rhinophyma kan remiss till dermatolog övervägas för eventuell laserbehandling. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 101 Hud Perioral dermatit Perioral dermatit är en ansiktsdermatos som framför allt drabbar unga kvinnor, men kan även uppstå hos män och barn. Sjukdomen uppträder spontant, men kan också utlösas eller försämras av lokala glukokortikoider. Andra utlösande faktorer kan vara smink och solljus. Vid sjukdomen ses en dermatit med papler, någon gång även små pustler, runt munnen eller ögonen (periokulär dermatit). Huden närmast det läppröda, respektive på ögonlocken brukar vara fri från utslag. Differentialdiagnoser är rosacea, akne och eksem. Behandling Om man eliminerar utlösande faktorer finns stor chans att tillståndet spontan läker på några veckor. Rekommenderad behandling är peroralt tetracyklin, t ex lymecyklin 300 mg x 2 i 2–3 månader. Om hinder för peroral antibiotikabehand ling föreligger kan lokal azelainsyragel, eller pimekrolimuskräm användas (15). Eventuell lokal glukokortikoidbehandling ska avslutas. Potenta glukokortikoider bör trappas ut för att minska risken för kraftig uppblossning. Hud Eksem Kortikosteroider utgör tillsammans med mjukgörare (se separat avsnitt om mjukgörande medel vid torr hud) basbehandlingen vid eksem. Lokala glukokortikoider indelas efter styrka i fyra grupper. De svagaste benämns grupp I och de starkaste IV. Procentangivelsen på förpackningen ger ingen vägledning i detta avseende. I ansikte och kroppsveck ger ofta de svagare preparaten tillräcklig effekt, medan man på övriga delar av kroppen kan behöva de starkare. Grupp I–II brukar som regel räcka till vid behandling av barn. Vid behandling av eksem med glukokortikoider räcker det oftast med en applikation dagligen (16). Behandlingen av atopiskt eksem finns beskriven i Läkemedelsverkets rekommendationer (17). Det finns flera beredningar. Salva är fetast och passar till torra, fjällande för ändringar. Kräm är mindre fet och upplevs ofta som mer kosmetiskt tilltalande. Vätskande eksem bör behandlas med krämer. Lösning och liniment är i första hand avsedda för hårbotten. För god compliance bör valet av beredning stäm mas av med patienten. Kräm Ovixan innehåller grupp III steroiden mometason. Den rekommenderas före Elocon (mometason) eftersom de har visats ha lika god effekt, samtidigt som Ovixan tolereras bättre kosmetiskt (18). Ovixan är inte utbyt bar med Elocon på apoteket. Steroider för utvärtes bruk kan ge såväl lokala som systemiska biverkningar. Viss risk för sensibilisering föreligger också. Ett vanligare problem är dock underbehandling. Vid användning på korrekt indikation är biverkningarna i praktiken få. Kalcineurinhämmarna takrolimus (Protopic) och pimekrolimus (Elidel) är andrahandsmedel vid atopiskt eksem (17, 19). Protopic är även indicerat för underhållsbehandling och ges då två gånger per vecka. Denna regim kan övervägas till patienter, med frekventa recidiv av medelsvårt till svårt eksem, som initialt har svarat väl på Protopic (20). 102 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hud Vetenskapligt stöd saknas för behandling av ett kliniskt icke infekterat eksem med antibakteriella medel. Detta inkluderar såväl lokala steroider med antibakteriell tillsats som lokala/perorala antibiotika respektive textilier med antimikrobiella egenskaper (exempelvis DermaSilk) (21). I nuläget används troligen för mycket antibiotika i onödan vid eksembehandling (22). Antihistaminer har ingen bevisad effekt mot klådan vid eksem. Därför har dessa preparat ingen plats vid eksembehandling, möjligen med undantag av sederande medel såsom hydroxizin (Atarax) och klemastin (Tavegyl). Dessa kan övervägas, som tillägg till adekvat lokalbehandling, till barn med svårt kliande eksem och sömnsvårigheter (23). Vid utebliven effekt av ovanstående kan remiss till hudklinik övervägas. Då kan ljusbehandling eller annan systemisk terapi bli aktuell (24, 25). Dupilumab är ett nytt biologiskt läkemedel i injektionsform vid atopisk dermatit, som förväntas lanseras under 2017. Det kommer sannolikt få en plats i terapin, eftersom det hittills har saknats registrerade systembehandlingar på denna indika tion. I studier har det givit en signifikant reduktion av EASI score jämfört med pla cebo vid vecka 16. Initialt kommer preparatet troligen att reserveras till patienter med svår atopisk dermatit, på hudmottagning, när traditionell behandling fallerat. Hud Handeksem Handeksem är vanligt förekommande och cirka 10% av den yrkesverksamma befolkningen drabbas någon gång under ett givet år. Patienter med atopiskt eksem har cirka 3 gånger ökad risk för att utveckla handeksem och det är därför viktigt med tidig yrkesrådgivning (26). Handeksem påverkar, oftare än eksem på andra lokaler, livskvaliteten negativt (27). Det är viktigt att undvika exponering för irritativa ämnen. Skyddshandskar ska användas. Basbehandlingen utgörs av lokala steroider och mjukgörande medel. Utredning vid kroniskt handeksem ska även innefatta epikutantest via remiss till hudklinik för att utesluta kontaktallergi. På specialistnivå kan även ges behandling med exempelvis ultraviolett ljus samt olika systemiska läkemedel. Ett som är studerat för användning vid denna diagnos är retinoiden Toctino, som är ett peroralt licenspreparat med god effekt i utvalda fall (28). Regionala riktlinjer se http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/ Seborroiskt eksem Seborroiskt eksem är vanligt förekommande i befolkningen med en prevalens på ca 5%. Det finns två huvudformer, dels den infantila som debuterar under livets tre första månader, dels den adulta med sin topp i 40–60-årsåldern. Utöver dessa är lindrig mjällbildning i hårbotten mycket vanlig vilket kan vara en lindrig form av seborroiskt eksem men alternativt en manifestation av atopiskt eksem. Det seborroiska eksemet är lokaliserat till hudområden med hög talgproduktion som skalp, öron, ansikte, centrala delar av bröstet samt intertriginöst och är vanligare hos män. Även om mekanismerna inte är klarlagda förefaller det finnas ett samband med förekomsten av Malassezia furfur (Pityrosporum ovale) vilket återspeglar sig i behandlingen (29). Ketokonazol och steroider har jämbördig effekt men det förstnämnda är behäftat med färre biverkningar (30, 31) varför det är att föredra. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 103 Hud Basbehandling innefattar således ketokonazolinnehållande schampo 2 gånger per vecka under den första månaden och därefter kontinuerligt 1 gång per vecka för att ge varaktig effekt (31). Vid behandlingsstart och/eller terapisvikt rekommen deras komplettering med grupp I–II steroid i form av kombinationspreparat inne hållande antimykotika (32). Lokalt irritativa ämnen bör undvikas. Infantilt seborroiskt eksem är vanligen lindrigt och går oftast i spontan regress före ett års ålder. Bad och icke-retande mjukgörare som Miniderm kan räcka i många fall. Vid otillräcklig effekt tillägg av ketokonazolinnehållande schampo, eventuellt i kombination med ovannämnda steroidberedningar under 1–2 veckor. Mjukgörande medel vid torr hud Hud Det finns ett flertal mjukgörande medel som används vid torr hud vid olika sjukdomar, som till exempel eksem och psoriasis. Regelbunden användning av mjukgörande minskar risken för att eksem ska blossa upp (33, 34). Indikationen förebyggande behandling av eksem finns för Canoderm, som också har visats vara ett kostnadseffektivt alternativ i detta hänseende (35). Vid val av preparat har framför allt klinisk erfarenhet, dokumentation och pris beaktats. Medlen är väldokumenterade, luktfria och har god kosmetik. Canoderm finns som kräm respektive lotion och innehåller 5% karbamid, vilket är den styrka som är att föredra till vuxna. Miniderm ses som ett alternativ främst till små barn på grund av att den svider mindre. För propylenglykol finns dokumentation (36) vad gäller Propyless. Det bör beaktas både att mjukgörande krämer är läkemedel, som därmed skall förskrivas endast då hudsjukdom föreligger och att recepten är personliga. Psoriasis Psoriasis (37, 38) är en vanlig hudsjukdom med en prevalens på cirka 2%. Sjukdomsbilden varierar påtagligt, från mycket lindriga former till erytrodermisk eller pustulär psoriasis. Ledbesvär förekommer relativt ofta. Det är viktigt att fjälla av med mjukgörare (39). Vid lindrig och måttlig psori asis ges vanligen potenta steroidkrämer eller kombinationspreparatet Daivobet (kalcipotriol + betametason). Det senare finns som salva respektive gel. Jäm förande effektstudier mellan de två beredningsformerna talar för att de har lik värdig effekt (40), men sannolikt fördras gelen bättre av patienterna (41). Salvan är endast avsedd till kroppen. Gelen är rabattberättigad endast vid användning i hår botten. Kombinationspreparatet kan användas vid behov en gång dagligen och symtomen får styra behandlingsfrekvensen. För säkerställd psoriasis i hårbotten kan antingen lokala steroider i lösningsform eller kombinationspreparatet gel Daivobet användas. Preparaten ska noga masseras in i hårbotten. Svår psoriasis bör alltid handläggas av hudläkare. Vid terapisvikt, psoriasis hos barn eller differentialdiagnostiska problem rekommenderas hudläkarbedömning. Då kommer ofta systemisk behandling i fråga (42, 43). 104 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hud Avseende systemisk behandling av psoriasis tillkom nya preparat under 2015. Apremilast är en peroral fosfodiesterashämmare, med effekt både på hud- och ledpsoriasis. Effekten tycks dock vara relativt måttlig. Sekukinumab är en inter leukin-17A-hämmare, som ges som månatlig injektion mot plackpsoriasis och/eller psoriasisartrit. Den förefaller vara mycket effektiv. Mer information om dessa preparat och om rekommenderad systemisk behandling, som ges vid hudmottagning finns att läsa i: Regionala riktlinjer för systemisk behandling vid plackpsoriasis i Region Skåne, www.skane.se/lakemedelsriktlinjer Kronisk urtikaria Urtikarialesioner (nässelutslag) är kortlivade, intensivt kliande och värmeökade kvaddlar omgivna av rodnad. Hud Urtikaria blir kronisk när kvaddlar fluktuerar dagligen eller nästan dagligen under mer än 6 veckor. Angioödem kan också vara ett delfenomen. Spontan regress noteras hos 30–55% av patienterna inom 5 år men sjukdomen kan persistera i många år. Prevalens av kronisk urtikaria någon gång i livet beräknas vara 1–2% (44, 45, 46). Vid episodisk eller recidiverande urtikaria kan det löna sig att försöka identi fiera eventuella utlösande faktorer såsom infektioner, stress, mediciner eller födo ämnen som innehåller pseudoallergen (45, 46). Hos merparten av patienter med kronisk urtikaria kan man inte hitta någon utlösande orsak vilket ofta utmynnar i en uteslutningsdiagnos: idiopatisk, autoimmun eller autoinflammatorisk urtikaria. Hos en del av dessa patienter (30–50%) har man funnit cirkulerande histamin frisättande autoantikroppar (anti-FceR1-antikroppar) vilket tyder på autoimmuna mekanismer (47). Urtikaria kan också vara delsymtom i sällsynta autoinflammato riska syndrom (46, 48). Läkemedel kan orsaka cirka 10% av kronisk urtikaria. De vanligaste medicinerna är penicillin, ACE-hämmare, sulfapreparat respektive NSAID. Dessa bör utsättas hos patienter med kronisk urtikaria (44). Bland infektioner som utlösande agens har följande diskuterats: övre luftvägs infektioner, tandinfektioner, candidainfektion i tarmen och infektion med Helico bacter pylori (45, 46). Diagnostik Om kvaddlarna är lokaliserade bör man utesluta någon form av fysikalisk urtikaria. Är de av brännande eller smärtsam karaktär med inslag av purpura och kvarstår i mer än 24 timmar bör man överväga urtikariavaskulit (44, 45, 46, 48). Extensiva screeningtester på patienter med kronisk urtikaria rekommenderas inte. Det viktigaste verktyget är den kliniska bilden och anamnesen avseende tecken på infektion samt intag av födoämnen och eventuella läkemedel. Laboratorieprover kan begränsas till CRP, leukocyter med differentialräkning (för att fånga eventuell systemsjukdom eller parasiter), leverstatus (vid förhöjda leverenzymer tas hepatitserologi) samt tyreoideahormoner (45, 46). Tyreoidearubbning anses inte vara orsak till urtikaria utan är ett parallellfenomen. Behandling av tyreoideasjukdomen brukar inte påverka urtikarians förlopp (46). Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 105 Hud Vid gastritbesvär kan man ta serologi avseende Helicobacter pylori. Hos patienter med anamnes som indikerar allergi mot speciella födoämnen kan man rikta test ningen på förekomst av specifika IgE-antikroppar (45, 46). Behandling Alla identiferade orsaker eller försämrande faktorer som värme, åtsittande klä der, psykisk stress och histaminfrisättande läkemedel (acetylsalicylsyra, NSAID, opiater och kodein) bör undvikas. Eventuella ACE-hämmare bör sättas ut vid angioödem (44–46). Förstahandsterapi Grundbehandling är icke-sederande H1-antihistaminer, där det ofta krävs dub bel upptill fyrfaldig dos. Om man inte uppnår symtomfrihet eller får oacceptabla biverkningar bör man byta antihistaminpreparat. Högdos H1-antihistamin fun gerar hos 45–50% av patienterna. Vid otillräcklig effekt provas andra behandlingar som tillägg (45, 46). Hud Andrahandsterapi Montelukast, en leukotrienreceptor antagonist, rekommenderas i dosen 10 mg till natten och förbättring ses inom en vecka. Bäst effekt noteras vid angioödem. Om ingen förbättring noteras inom 4 veckor bör preparatet utsättas (45, 46). Prednisolon i dos 30–40 mg i 1–3 dagar kan vara effektivt för att häva svåra attacker av urtikaria (45, 46). Regionala riktlinjer se http://vardgivare.skane.se/vardriktlin jer/lakemedel Tredjehandsterapi Omalizumab är en monoklonal antikropp som binder till IgE. Effekten på urti karia är oberoende av koncentrationen av total-IgE och beror på en ospecifik hämning av mastcellsdegranulering. Omalizumab ges subkutant (300 mg) vid tre tillfällen med en månads intervall (49). Recidiv är vanliga och behandlingen upp repas med individuellt anpassade doser och intervaller (50). God effekt uppnås hos ca 65% om man bara inkluderar patienter som inte har svarat på högdosantihista minbehandling (50). Vid terapiresistens kan man försöka med en immunosuppressivbehandling med ciclosporin under 8–16 veckor. God effekt uppnås hos 75%–80% av patienterna men mer än hälften recidiverar. Ljusterapi med narrowband UVB minskar histaminfrisätting från mastceller i huden och kan försökas i sex till nio veckor varefter effekten utvärderas (46). Metotrexat i veckodosering som vid psoriasis kan också försökas. Effekten låter vänta på sig och behandling kan pågå en längre tid. Det finns en tradition men få studier som visar att dapson har effekt på kronisk urtikaria och särskilt urtikariavaskulit (46). Liksom sederande H1-antihistaminer, H2-antihistaminer och ljusterapi har dapson utgått från europeiska men finns kvar i amerikanska rekommendationer för behandling av kronisk urtikaria (46). 106 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hud Kronisk klåda Klåda är huvudsymtom vid de flesta hudsjukdomar och följer ofta inflamma tionsgraden. Klåda kan också förekomma som ett isolerat symtom i normal, särskilt torr hud. Vid duration längre än 6 veckor talar man om kronisk klåda (51). Eftersom klåda inducerar rivning uppkommer ofta sekundära lesioner såsom exkor iationer, inflammation och lichenifiering. Man har visat att ca 8–9% av popula tionen och ca 60% av individer äldre än 65 år lider av kronisk klåda. Systemiska sjukdomar såsom njur-, lever- och blodsjukdomar, thyreoideasjuk domar, neurologiska sjukdomar respektive maligniteter samt infektionssjukdomar såsom hepatit B eller C, parasitoser och HIV kan ge upphov till klåda (51). Läke medel kan också inducera klåda. Förutom cytostatika och opiater är det vanligast vid behandling med ACE-hämmare, statiner och penicilliner (52). I de flesta fall, särskilt hos äldre finner man dock ingen utlösande faktor. Hud Diagnostik Anamnes avseende klådans karaktär och distribution samt noggrant hudstatus där stor vikt bör läggas på att särskilja primär hudsjukdom från lesioner sekundära till rivning. Laboratoriediagnostik omfattar ofta: SR/CRP, Hb, differentialräkning av blodceller, trombocyter, S-Fe, leverstatus (om patologisk hepatitserologi), S-kreatinin, T4, TSH, P-Glc, HIV, eventuellt lungröntgen respektive F-Hb (51). Behandling Torr hud kan bidra till klåda, särskilt hos äldre. Därför är det viktigt att bada och duscha mindre ofta och att smörja huden med mjukgörande kräm. Vid sekundära inflammatoriska lesioner i huden rekommenderas lokalbehandling med grupp II–III steroid (51). Lokal immunosuppressiv behandling med takrolimus kan vara effektiv vid lokaliserad klåda t ex vid kronisk njursvikt (51). Om klådan är värst nattetid kan behandling med sederande antihistamin övervägas, dock bör ökad fallrisk beaktas hos äldre patienter (51). Vid terapisvikt kan man överväga ljusbehandling (51, 53). Vid neuropatisk klåda med brännande karaktär rekommenderas gabapentin i försiktig dosering (51, 53). Risperidon rekommenderas vid psykogen klåda medan naltrexon kan provas vid paramalign klåda (51, 53). Klåda sekundär till systemisk sjukdom kan också behandlas med antidepressiva farmaka (51, 53). Cyklosporin kan rekommenderas vid behandling av svår klåda vid atopiskt eksem eller prurigo (54). Även methotrexat, känt för att lindra klåda vid psoriasis, kan vara effektivt vid prurigo (55). Vid svår, behandlingsresistent, klåda kan också immunosuppression med azthioprin försökas (56). Impetigo Impetigo contagiosa (”svinkoppor”) är en ytlig hudinfektion vanligen orsakad av Stafylococcus aureus och i mer sällsynta fall av ß-streptokocker. Impetigo är Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 107 Hud vanligast hos barn och smittar lätt. Ansiktet är den vanligaste lokalisationen men händer och bål drabbas också ofta. Initialt brukar förändringarna vara vätskande men blir efterhand ofta krustabelagda. Behandling av impetigo syftar till att stoppa smittspridning, påskynda läkning och minska symtomen samt förhindra progress och eventuella komplikationer. Noggrann handhygien (t ex Alcogel) hos vårdaren är viktig för att undvika smittspridning och recidiv. Okomplicerade fall av impetigo behandlas med tvål och vatten. Antiseptisk behandling kan ej rekommenderas med tanke på evidensläget enligt den senaste Cochranerapporten från 2012 (57). Läkemedelsverket rekommenderar i sina behandlingsrekommendationer från 2009 (58) retapamulin (Altargo) som lokal antibiotikabehandling när adekvat lokalbehandling haft otillräcklig effekt. Från att resistensutveckling inte tidigare observerats för denna substans har det nu börjat komma rapporter från USA om förekomst av retapamulinresistens framför allt, men inte enbart, vid MRSA (meticillinresistenta S. aureus) (59). Även om retapamulin får ses som förstahandsbehandling efter lokalbehandling med tvål och vatten, bör skärpt observans finnas för terapisvikt även om resistensbestämning för retapamulin inte finns tillgängligt i Sverige. Med tanke på rådande goda resi stensläge i Skåne avseende fucidinresistenta stafylokocker kan behandling med fusidinsyra övervägas som ett alternativ. Hud Vid terapisvikt oavsett preparat eller osäkerhet avseende diagnos rekommenderas odling. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta av den bullösa formen samt vid impetigo som ej svarat på lokalbehandling rekommenderas systembehandling med antibiotikum (57). Förstahandsmedel är flukloxacillin och som andrahandsmedel rekommenderas cefadroxil. Vid penicillinallergi väljes klindamycin. Fulldos rekommenderas under en behandlingstid på 10 dagar. Observera att lokalbehandling med Bactroban salva ej rekommenderas annat än i mycket svåra fall och i samverkan med specialist då detta preparat är det enda medlet mot bärarskap av MRSA. Klamydiainfektion Klamydia är en lågsymtomatisk infektion. Subjektiva symtom saknas hos över 50% av de smittade. Om symtom förekommer är det hos män i form av uretritbesvär såsom sveda och flytning. Kvinnor kan få uretritbesvär och/eller cervicit med ökad flytning och eventuellt mellanblödningar. Komplikationer i form av uppåtstigande infektioner ger hos kvinnor salpingit med risk för sterilitet, extrauterin graviditet och långdragna smärttillstånd. Uppåt stigande infektioner hos män kan ge epididymiter som oftast är ensidiga. Andra komplikationer är proktit, konjunktivit och reaktiva artriter (60). Diagnostiken innefattar klinisk undersökning, mikroskopering och provtagning med molekylärbiologiska metoder såsom Polymerase chain reaction (PCR) och transcription mediated amplification (TMA). Dessa tester har hög sensitivitet och lämpar sig väl för självprovtagning (61). Symtomfria personer kan rekommenderas att testa sig via www.klamydiatest.nu 108 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hud Vid testning för klamydia med TMA-test analyseras även för gonorré. Om gonorré testet utfaller positivt ska patienten remitteras till STI-mottagning för vidare hand läggning. Klamydia är en anmälningspliktig sjukdom och smittspårning lagstadgad. Denna smittspårning bör lämpligen utföras av specialutbildad personal. Fast partner till klamydiapositiv kan erbjudas behandling men först efter provtag ning (62). Behandling Förstahandsbehandling vid okomplicerad klamydia är Doxycyklin 100 mg, 2 tabletter första dagen därefter 1 tablett dagligen i 8 dagar. Som andrahands behandling rekommenderas Azitromycin 1 g i engångsdos. Hud Vid graviditet rekommenderas i första trimestern Doxycyklin och i andra och tredje trimestern Azitromycin. Under hela graviditeten kan Amoxicillin 500 mg x 3 i 7 dagar ges. Kontrolltest 4 veckor efter avslutad behandling ska göras vid graviditet för att konfirmera utläkning. Kondylom Genital papillomvirusinfektion (GPVI) är den vanligaste sexuellt överförda infek tionen och orsakas av humant papillomvirus (HPV). Majoriteten av infektionerna är subkliniska och självläkande. Det finns ett hundratal HPV-typer varav ett trettiotal är genitotropa och har affini tet för anogenitalområdet. Genitotropa HPV indelas i högrisk (HR) med onkogen potential och lågrisk (LR) som manifesterar sig som kondylom. De vanligast före kommande HR-typerna är 16 och 18 och de vanligaste LR-typerna är typ 6 och 11. Kondylom kan indelas i ackuminata (spetsiga), papulösa (rundade) och platta. Diagnosen ställs kliniskt. Subjektiva symtom är ovanligt och då infektionen oftast spontanläker kan expek tans förordas. Någon säkert effektiv behandling av kondylom finns ej och risken för recidiv efter samtliga behandlingar är stor. Om behandling ska ges är egenbehandling lämpligt i de flesta fall. Förstahands behandling är podofyllotoxin (Wartec, Condyline) som appliceras på vårtorna morgon och kväll i 3 dagar. Kan upprepas vid behov med 4–7 dagars mellanrum. En alternativ behandling är imikvimod (Aldara) som är dyrare men som kan över vägas vid utebliven effekt av podofyllotoxin. Appliceras 3 gånger i veckan till nat ten. En ny form av lokalbehandling är ett extrakt av grönt te, Camellia sinensis (Veregen) som appliceras 3 gånger dagligen i upp till 16 veckor. Erfarenheten av denna behandling är dock begränsad. Risk för recidiv är stor oavsett vilken lokal behandling som ges. Ett vaccin mot HPV-typerna 16, 18, 6 och 11 (Gardasil) ingår numera i vaccina tionsprogrammet för flickor. Även pojkar kan vaccineras men då utanför läke medelssubventionen. Förutom att detta vaccin minskar risken för cellförändringar hos flickor erbjuder det ett gott skydd mot kondylom hos både flickor och pojkar. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 109 Hud Infestationer Huvudlöss (Pediculus capitis) Huvudlöss lever endast på människa och är helt beroende av människoblod som föda. Smittspridning sker vanligen genom huvudkontakt men kan även ske via exempelvis kammar och mössor. Lusen överlever bara cirka ett dygn utanför hårbotten. Huvudlöss förekommer vanligast i barnaåren och tecken på förekomst kan vara klåda i hårbotten. I vissa fall är tillståndet symtomfritt. Diagnostik sker med hjälp av luskam och fynd av levande löss eller ägg. Om man finner ägg (gnetter) ska de vara lokaliserade nära hårbotten för att vara en aktuell infestation. Kontaktspårning är viktig för att undvika smittspridning. Närstående personer (i exempelvis familjen, förskolan eller skolklassen) rekommenderas daglig finkamning under 1–2 veckor. Hud Vid konstaterad smitta insätts behandling med lusmedel. Preparat med fysika lisk verkningsmekanism rekommenderas men terapigruppen pekar ej ut enskilt preparat eftersom produkterna utgöres av handelsvaror. För kontroll av behand lingseffekt rekommenderas daglig finkamning av håret i två veckor. Behandlings svikt beror oftast på återsmitta eller att behandling ej utförts på korrekt sätt. Vid terapisvikt, trots korrekt genomförd behandling, rekommenderas kombinationen bensylbensoat och disulfiram (Tenutex). Flatlöss (Pthirus pubis) Flatlusen förekommer framför allt i könsbehåring men även i axiller, på ögonfransar och i skäggväxt. Det är vanligt att smittan är sexuellt överförd. Flatlöss behandlas med bensylbensoat och disulfiram (Tenutex). Som regel rekommenderas upprepad behandling efter en vecka för fullgod utläkning. Studier avseende resistensutveckling vid disulfirambehandling saknas. Vid flatlössinfestationer över vägs kompletterande STD-provtagning. Vid infestation på ögoncilier rekommenderas mekaniskt avlägsnande av löss/lusägg. Disulfiramkontakt med ögon ska undvikas. Skabb (scabies) Skabb är en vanlig, mellan människor smittsam hudsjukdom, som kan drabba i alla åldrar. Skabbhonan gräver gångar i hudens hornlager framför allt vid handleder, interdigitalt och genitalt. Klådan och utslaget orsakade av skabbdjuret beror på sensibilisering och uppträder några veckor efter infestation (63). Sjukdomen har inget samband med dålig hygien. Det är vanligt att smittan finns hos flera indi vider i samma familj. Mikroskopiskt påvisande av levande skabbdjur ska utföras innan behandling insätts. Vid diagnosproblem tas kontakt med dermatologspeci alist. Vid problem med skabbsmitta på institution bör specialistkontakt övervä gas. När skabb påvisats insätts behandling med Tenutex. Alla familjemedlemmar och nära kontakter behandlas. Regionala riktlinjer se http://vardgivare.skane.se/ vardriktlinjer/lakemedel Kvarstående klåda och eksematisering på grund av den immunologiska reaktionen är vanlig flera veckor efter behandlingen och för behandling av detta rekommenderas en grupp II–III-steroid. 110 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Hud Mykoser Bakgrund Svamparter som kan vara patogena för människa är jästsvampar och trådsvampar. Jästsvamparna omfattar olika arter av Candida och Malassezia. Vanliga lokalisationer för candidainfektion är intertriginösa ytor. Diabetes, immunosuppression, antibiotikaanvändning, hudocklusion (t ex under blöjor och medicinska förband) ökar risken för candidainfektion. Genital candidiasis hos framför allt kvinnor är relativt vanlig. Oral candidiasis förekommer hos spädbarn. Munvinkelragader orsakade av Candida ses hos äldre. Malassezia ger upphov till pityriasis versicolor, oftast lokaliserad till bålen. Trådsvampar (dermatofyter) indelas i bland annat zoofila (t ex Trichophyton verrucosum, Microsporon canis) och antropofila (t ex Trichophyton rubrum) stammar. De angriper hud, hår och naglar och den infektion som då uppkommer benämns tinea. Zoofila stammar med djur som normal värd ger ofta kraftigt inflammatoriska reaktioner, s k ringorm. På behårad hud finns risk för inflam mation med abscesser. Snabb peroral behandling, alltid efter odling, är då vik tig för att undvika ärrbildning med permanent hårförlust. Hårbotten hos barn är speciellt drabbad. Remiss till specialist rekommenderas i samtliga fall då hårbot ten är infekterad. Hud Antropofila stammar smittar från människa till människa och brukar ge en mer beskedlig inflammation. Vanliga lokalisationer är i laterala tåinterstitiet, naglar, ljumskar, händer och bål. Diagnostik Diagnostiken omfattar den kliniska bilden, direktmikroskopisk undersökning och odling. Såväl överdiagnostik som underdiagnostik är vanlig. Om svampinfektioner felaktigt behandlas med kortisonpreparat kan resultatet bli tinea incog nito med dämpad inflammation och spridning som följd. Detta kan vara ett svår diagnostiserat tillstånd. Om den kliniska bilden inte är helt övertygande bör odling tas innan behandling sätts in. Innan peroral behandling insätts ska odling alltid göras. Behandling Vid begränsad svampinfektion räcker ofta lokalbehandling (64–66). Det praktiska handhavandet varierar mellan de rekommenderade preparaten. Vid klåda kan behandlingen eventuellt inledas under någon vecka med kombinationsprepa rat innehållande antimykotika och steroid. Pityriasis versicolor kan lokalbehandlas med ekonazolkräm, seleninnehållande schampo eller ketokonazolschampo. Keto konazolinnehållande schampo är gängse behandling av pityriasis versicolor i flera europeiska länder men är ej registrerat på denna indikation i Sverige. Vid candida vulvovaginit är ofta behandling med engångsdos flukonazol tillräcklig. Enligt en Cochraneöversikt föredras peroral behandling framför lokal. Någon skillnad i effekt kunde inte påvisas (67). Se även kapitel Gynekologi. Vid utbredd tråd svampinfektion eller vid engagemang av kraftigt hårbeväxta områden ska peroral Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 111 Hud svampbehandling ges. Nagelmykos kan ej säkert diagnosticeras på klinisk bild utan kräver odling för verifikation. Fynd av jästsvamp eller mögelsvampsarter saknar vanligen klinisk relevans utan avgörande för diagnosen är påvisande av dermatofytväxt, oftast T. rubrum. Indikationen för behandling är relativ, som regel starkare för fingernagelangrepp än för tånagelangrepp. Om indikation för behand ling föreligger används i första hand peroral behandling. Chansen att lyckas med lokalbehandling av även enbart lindrigt–måttligt angripna naglar är så låg (≤ 35%) att topikal behandling inte generellt kan rekommenderas. Hidradenit Hidradenitis suppurativa (HS) är en kroniskt återkommande inflammatorisk hud sjuk dom med prevalens i nivå med psoriasis, d v s 2–3% (68–75). Symtomen består av smärtande bölder/abscesser/ärr framför allt i axiller, genitalt, i ljumskar, kring brösten, perianalt och på gluteer. Rökning och övervikt är riskfaktorer. 1/3 har en släkting med HS. Kvinnor drabbas 3 gånger så ofta som män som dock får en all varligare sjukdom. Hud HS är förknippat med svår smärta och illaluktande sekretion från lesionerna. Detta kan leda till psykosocial stress, isolering och hög sjukfrånvaro. HS kan förekomma samtidigt som IBS, svår akne, artrit, pilonidalcystor, pyoderma gangrenosum och olika cancerformer. Behandlingen går ut på att göra livsstilsförändringar i kombination med effektiv antiinflammatorisk behandling. Korttidsbehandling med antibiotika, t ex Heracillin, har ingen effekt och ska undvikas, liksom tömning av abscesser. Vid oklarhet om diagnos eller vid svår HS bör patienten remitteras till en hudmot tagning. Terapigrupp Hud Referenser Se www.skane.se/skanelistan 112 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Infektionssjukdomar INFEKTIONSSJUKDOMAR l Bakteriell infektion Penicilliner penicillin V (fenoximetyl- Kåvepenin penicillin) 1) flukloxacillin 1)Heracillin Penicilliner med utvidgat spektrum amoxicillin 1)Amoxicillin*) pivmecillinam 1)Selexid Cefalosporiner cefadroxil 1)Cefadroxil*) Imidazolderivat metronidazolFlagyl Kinoloner ciprofloxacin 1)Ciprofloxacin*) Klindamycin klindamycin 1)Dalacin Makrolider erytromycinEry-Max roxitromycin 1)Surlid Nitrofurantoin nitrofurantoinFuradantin Tetracykliner doxycyklin 1) Doxycyklin*) Trimetoprim trimetoprim 1) Trimetoprim*/Idotrim Trimetoprim/sulfa trimetoprim + sulfametoxazol 1) Övriga antibiotika fusidinsyraFucidin Infektionssjukdomar Bactrim l Herpesvirusinfektioner aciklovir 1)Aciklovir*) valaciklovir 1)Valaciclovir*) l Maskmedel mebendazol Vermox pyrvinVanquin l Svampinfektioner flukonazol 1)Flukonazol*) Se också lista ”Antibiotikaval vid vanliga infektioner i öppen vård”. *) Se sid 4. 1) Antibakteriella läkemedel Översikt antibakteriella läkemedel Penicillinaskänsliga penicilliner Penicillin V (fenoximetylpenicillin) Indikation för penicillin V är till exempel luftvägsinfektioner med ß-hemolytiska streptokocker eller pneumokocker. Penicillin V har god aktivitet mot streptokocker inklusive S. pneumoniae och meningokocker (MIC < 0,25), lägre aktivitet mot H. influenzae (1–4 mg/ml) och dålig aktivitet mot aeroba gramnegativa stavar (E. coli, klebsiella, pseudomonasarter m fl) samt enterokocker. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 113 Infektionssjukdomar Som penicillin V-preparat har ursprungligen valts Kåvepenin, som har fullständigt sortiment inklusive oral suspension på 100 mg/ml. Observera dock att vissa tablettstyrkor och förpackningsstorlekar inte ingår i förmånen, se www.fass.se Dosering: 0,8–1,6 g x 3 till vuxna, 12,5–25 mg/kg x 3 till barn (se under doseringsrekommendationer). Penicillinasstabila penicilliner (isoxazolylpenicilliner) Flukloxacillin Indikationen för penicillinasstabila penicilliner är behandling av infektioner orsakade av penicillinasbildande stafylokocker. Enda tillgängliga perorala substans idag är flukloxacillin (Heracillin samt generika). Ett observandum är att leverskador, ibland allvarliga, finns rapporterade i samband med och efter flukloxacillinbehandling. Dosering: Rekommenderad dosering är 1 g x 3 till vuxna. Till barn rekommenderas 15–25 mg/kg x 3. Infektionssjukdomar Penicilliner med utvidgat spektrum Amoxicillin Amoxicillin används som andrahandsmedel exempelvis vid terapisvikt av penicillin V vid otit och sinuit. Preparatet är ett av flera förstahandsval vid kronisk bronkit och vid okomplicerad gonorré. Amoxicillin rekommenderas även vid behandling av infekterade hund- och kattbett. Att denna substans valts vid denna indikation beror på den bättre absorptionen jämfört med penicillin V. Dosering: Vuxna 500–750 mg x 3, barn 20 mg/kg x 3. Kombinationen amoxicillin/klavulansyra får ses som ett tredjehandsalternativ, och finns därmed ej på listan. Pivmecillinam Pivmecillinam (Selexid samt generika) rekommenderas som ett av förstahandsmedlen vid behandling av nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor, män och barn. Pivmecillinam har bland UVI-medlen lägst frekvens av rapporter till Läkemedelsverkets register över såväl allvarliga som lindriga biverkningar. Dosering: Vuxna: 200 mg x 3 i 5 dagar alt. 400 mg x 2 i 3 dagar till kvinnor, 200 mg x 3 i 7 dagar till män. Till barn över 5 år: 200 mg x 3 i 5 dagar. Cefalosporiner Cefalosporiner är baktericida ß-laktamantibiotika som binder sig till och blockerar enzym involverade i cellväggssyntesen. Preparaten har varierande grad av effekt mot både grampositiva (undantag enterokocker) och gramnegativa bakterier. Den vanligaste biverkningen är diarré som förekommer vid användning av alla preparaten men i varierande frekvens. En tumregel är att diarréfrekvensen är högre ju sämre absorption och ju bredare spektrum ett preparat har. Cefadroxil Plats i terapin är recidiverande streptokocktonsillit. Alternativ vid behandling av streptokockinfektion vid pc-allergi (om ej svår typ 1-reaktion). Andrahandsval 114 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Infektionssjukdomar vid hud- och mjukdelsinfektioner samt vid nedre UVI hos barn. Observera att cefadroxil ej är aktivt mot H. influenzae. Dosering: Till vuxna 500 mg x 2. Till barn rekommenderas 15 mg/kg x 2. Ceftibuten Ceftibuten (Cedax) som funnits med på listan som behandlingsalternativ vid övre urinvägsinfektion hos barn samt som ett andrahandsmedel vid nedre urinvägs infektion hos gravida och övre urinvägsinfektion hos vuxna slutade tillverkas under hösten 2016 och tillhandahålls inte längre. Till barn med övre urinvägs infektion rekommenderas i stället cefalosporinet cefixim, som dock för närvarande endast finns tillgängligt som licenspreparat. För behandling av nedre urinvägs infektion hos gravida och övre urinvägsinfektion hos vuxna finns det redan full goda förstahandsval. Imidazolderivat Verkningsmekanismen hos imidazolderivat är blockering av DNA-syntesen i anaerob miljö. Tillgängliga substanser är metronidazol och tinidazol. De har effekt mot obligata anaeroba bakterier såsom clostridier, peptokocker och peptostreptokocker (grampositiva) samt mot B. fragilis, andra bacteroidesarter och fusobakterier (gramnegativa). De har även effekt på Trikomonas, Giardia lamblia och Entamöba histolytica. Infektionssjukdomar Metronidazol Inga avgörande skillnader föreligger mellan metronidazol och tinidazol ur klinisk synvinkel. Tinidazol är något dyrare varför metronidazol rekommenderas på listan. Dosering: (t ex Clostridium difficileinfektioner) 400 mg x 3. Kinoloner Kinolonerna har en baktericid verkan genom hämning av bakteriernas DNA-gyras. Alla i dag registrerade kinolonpreparat är så kallade fluorokinoloner med hög aktivitet mot gramnegativa aeroba bakterier. Preparaten har en sämre aktivitet mot grampositiva aerober. Bör inte användas till gravida och barn. Risken för resistensutveckling är stor för denna grupp av antibiotika. Detta gäller framför allt pneumokocker, stafylokocker och enterokocker med höga MICvärden. Under de senaste åren har också noterats en sakta ökande resistens hos gramnegativa bakterier. Idag är resistensen hos E. coli ca 13% i blododlingar och 10% i urinodlingar. Resistensen hos Pseudomonas aeruginosa är drygt 7%. Kinoloner är stabila föreningar som bryts ner mycket sakta i naturen och därför kan ge negativa miljöeffekter i exempelvis våra vattendrag. Ciprofloxacin Ciprofloxacin och levofloxacin (Tavanic) är alternativ för systemiska infektioner. Levofloxacin har färre interaktioner än ciprofloxacin och har inte lanserats på okomplicerade UVI. Emellertid finns generika för ciprofloxacin med betydligt lägre pris än levofloxacin. Levofloxacin har fler rapporterade biverkningar såsom akillessene ruptur jämfört med ciprofloxacin. Ciprofloxacin rekommenderas där för på Skånelistan. Dosering: 500 mg x 2. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 115 Infektionssjukdomar Norfloxacin rekommenderas inte vid behandling av vare sig komplicerade nedre urinvägsinfektioner eller övre urinvägsinfektioner. Preparatet kan på grund av förhållandevis höga MIC-värden och låga serumkoncentrationer inte användas vid systemiska infektioner. Aktuella data talar för att den tidigare användningen av norfloxacin vid okomplicerade distala UVI har minskat väsentligt vilket är positivt ur såväl ekologisk som resistenssynvinkel. Användningen av norfloxacin profylaktiskt mot turistdiarréer är terapigruppen fortsatt mycket kritisk till både av ekologiska skäl och p g a den ökade resistenssituationen för gramnegativa bakterier. Terapigruppens intentioner är att även fortsättningsvis hålla den totala kinolonanvändningen nere genom att medlen inte används på okomplicerade urinvägsinfektioner och endast undantagsvis på andra indikationer såsom hud- och mjukdelsinfektioner samt luftvägsinfektioner. rekommenderas p g a resistensproblem inte längre som första• Ciprofloxacin handsmedel vid nedre urinvägsinfektion hos män men är ett av förstahands Infektionssjukdomar medlen vid övre urinvägsinfektion/pyelonefrit hos vuxna. Vid recidiverande UVI hos kvinnor rekommenderas inte heller kinolonpreparat utan något av förstahandsmedlen. Norfloxacins högre MIC-värden (och därmed mindre avstånd mellan känslig• heten hos vanliga bakteriestammar och gränsen för resistens) kan teoretiskt utgöra en större risk för framtida resistensutveckling. Norfloxacin används fortfarande på indikationer där vi arbetar hårt för att få bort kinolonerna. att ha endast en kinolon – med systemeffekt – på listan blir det lättare • Genom att tydligt driva vår princip att kinolonerna ska reserveras för rejält sjuka patienter eller komplicerade tillstånd och inte användas för ”banala” infektioner. Avelox (moxifloxacin) lanserades för många år sedan som ett preparat framför allt mot luftvägsinfektioner. Bland kinolonerna har moxifloxacin lägst MIC-värde mot luftvägspatogener. Grampositiva bakterier är ofta känsliga, men marginalen till resistens är liten. Av ekologiska skäl bör kinoloner undvikas vid luftvägsinfektioner och Avelox tillför inget vid behandling av UVI och andra gramnegativa infektioner. Avelox är ett specialpreparat som ej ska användas vid luftvägsinfektioner i öppen vård. Sammanfattning: Kinolonerna är utmärkta läkemedel vid vissa indikationer. Den ökande resistensen hos flera patogener är oroande. Då total korsresistens föreligger ser vi det som ytterst angeläget att kinolonerna endast används vid svåra sjukdomstillstånd eller av andra speciella skäl. De är således inte förstahandsmedel vid nedre UVI hos kvinnor eller män och inte heller vid luftvägsinfektioner! Linkosamider Klindamycin Klindamycin tillhör gruppen linkosamider. Effekten är huvudsakligen bakteriostatisk genom inverkan på bakteriernas proteinsyntes. Höga doser anses kunna ha baktericid effekt. 116 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Infektionssjukdomar Rekommenderat preparat är Dalacin. Preparatet kan vara aktuellt vid recidiverande tonsilliter där klindamycin visats ha bättre effekt än penicillin V. Det kan också vara ett alternativ vid hud- och mjukdelsinfektioner speciellt vid pc-allergi. Dosering: 300 mg x 3 till vuxna. Oral suspension till barn 5 mg/kg x 3. Makrolider Makrolidernas effekt är huvudsakligen bakteriostatisk genom inverkan på bakteriernas ribosomala proteinsyntes. Vanliga indikationer för makrolider är övre luftvägsinfektioner hos patienter som är typ 1-överkänsliga mot penicillin, kikhosta, mykoplasma- och klamydiainfektioner. Makrolidernas gastrointestinala biverkningar, som någon gång kan vålla betydande problem, kan relateras till en stimulering av tarmmotiliteten. Den kontraktila effekten kan kopplas till endogen frisättning av motilin. Infektionssjukdomar På grund av risk för resistensproblem är makrolider oftast olämpliga som förstahandsval vid luftvägsinfektioner förutom vid klamydia- och mykoplasmainfektioner. Fyra makrolider finns registrerade i Sverige: erytromycin (Ery-Max och Abboticin Novum), roxitromycin (Surlid), klaritromycin (Klacid) och azitromycin (Azitro max samt generika). Klaritromycin finns med på Skånelistan för behandling av Helicobacter pylori (se kapitel Matsmältningsorgan) men rekommenderas inte som antibiotikum i övrigt. Erytromycin och roxitromycin När det gäller de vanligaste makrolidindikationerna finns inga betydande spektrum- eller effektskillnader mellan preparaten. Farmakokinetiken skiljer sig emellertid avsevärt och risken för biverkningar och interaktioner varierar också mellan preparaten. Erytromycin är ett preparat med såväl betydande interaktionsrisk som mycket biverkningar, framför allt från gastrointestinal-kanalen. Biverknings profilen kan påverkas något genom val av rätt saltförening och beredningsform, men generellt bedöms alla de tre nyare makroliderna ge betydligt färre gastro intestinala biverkningar. Roxitromycin har den bästa absorptionen, uppnår högst serumkoncentrationer och ger den lägsta risken för interaktioner. Rekommendationen på Skånelistan är Ery-Max i såväl kapslar som mixtur med Surlid som ett alternativ till exempelvis patienter som tidigare reagerat med kraftig magbiverkning på erytromycin. Att i övriga fall se Ery-Max som ett förstahandsval kan försvaras p g a det lägre priset. Surlid finns dessutom inte i flytande beredningsform. Dosering: Ery-Max 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4 till vuxna och 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn. Surlid 150 mg x 2 till vuxna. Nitrofurantoin Indikation för nitrofurantoin är akuta, recidiverande och kroniska infektioner i urinvägarna, främst cystiter, dock ej vid pyelonefrit. Läkemedlet ska användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion p g a risken för neurotoxiska biverkningar. Vid GFR < 40 ml/min är även effekten begränsad p g a låg utsöndring av verk samma urinkoncentrationer. Nitrofurantoin hämmar bakteriernas DNA-syntes. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 117 Infektionssjukdomar Nitrofurantoin har ett brett antibakteriellt spektrum omfattande gramnegativa och grampositiva bakterier som förekommer vid urinvägsinfektioner. Resistens utveckling hos normalt känsliga bakterier är sällsynt och resistens medieras sällan eller aldrig av R-faktor. Preparat på listan är Furadantin. Det är ett av förstahandsmedlen vid nedre UVI hos både kvinnor och män. Med de korta behandlingstider som rekommenderas (5 dagar till kvinnor respektive 7 dagar till män) är risken för Furadantinbiverk ningar (lungsymtom) liten, och medlet kan användas även till patienter i högre åldrar med tillräcklig njurfunktion(GFR > 40 ml/minut). Dosering: 50 mg x 3 till vuxna och till barn 1 mg/kg x 3. Tetracykliner Tetracykliner har ett brett antibakteriellt spektrum som omfattar både gram positiva och gramnegativa bakterier. Effekten på bakterier är bakteriostatisk genom hämning av bakteriernas proteinsyntes. Infektionssjukdomar Resistensutveckling mot tetracykliner är vanlig, vilket bland annat har resulterat i resistens hos grupp A-streptokocker (ca 17%) och pneumokocker (drygt 10%). Mycoplasma pneumoniae, Klamydia psittaci, Klamydia pneumoniae, Klamydia trachomatis och Moraxella catarrhalis är känsliga. Doxycyklin Av tetracyklinerna har doxycyklin bäst in vitro-effekt samt absorption och rekommenderas därför. Dosering: Till vuxna 200 mg x 1 första dagen och sedan 100 mg x 1. Till barn > 8 år 4 mg/kg x 1 första dagen och sedan 2 mg/kg x 1. Trimetoprim Indikation för trimetoprim är behandling av akuta nedre urinvägsinfektioner och långtidsprofylax vid recidiverande urinvägsinfektion. Det är ett av andrahandsmedlen vid sporadisk okomplicerad nedre UVI hos kvinnor och män. Trimetoprim hämmar bakteriellt dihydrofolatreduktas vilket ingår i folsyrasyntesen. Risk för resistensutveckling föreligger särskilt vid långtidsprofylax. Resistensen är stigande, vilket är ett observandum och förekommer hos ca 20% av E. coli i urinodlingar från primärvården varför urinodling rekommenderas före behandling med trimetoprim. Ny behandling med trimetoprim bör på grund av kvardröjande resistens inte ges inom tre eller helst sex månader. Efter att initialt ha meddelat att Trimetoprim mixtur inte skulle finnas tillgängligt 2016 ändrade läkemedelsföre taget (Meda) sitt besked och trimetoprim finns alltjämt kvar i mixturberedning. Tabletter i styrkan 100 mg och 160 mg finns tillgängligt under varumärket Idotrim. Dosering: Till vuxna samt barn över 12 år: 160 mg x 2. Barn under 12 år: 100 mg 1 x 2 om vikt > 30 kg, ½ x 2 om vikt 15–30 kg, alternativt mixtur 3 mg/kg x 2. Trimetoprimsulfa Kombinationen sulfonamid + trimetoprim blockerar två på varandra följande steg i folsyrametabolismen och mikroorganismernas syntes av purin, RNA och DNA blir på detta sätt avbruten. Denna form av sekvensblockad innebär en baktericid 118 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Infektionssjukdomar effekt av kombinationen in vitro vid koncentrationer då de verksamma komponenterna var för sig endast uppvisar bakteriostatisk effekt. Trimetoprimsulfa bör användas med försiktighet till äldre. Ge halverad dos! Resistensproblemen är som för trimetoprim. Dosering: 2 tabletter x 2 till vuxna. (3 + 15) mg/kg x 2 till barn. Dosreduktion till äldre med nedsatt njurfunktion. Övriga antibiotika Fusidinsyra Indikationen för fusidinsyra är stafylokockinfektioner. Fusidinsyra är ett alternativ till flukloxacillin (Heracillin). Korsresistens mot andra antibiotika föreligger ej. Streptokocker har nedsatt känslighet för fusidinsyra. Enda tillgängliga preparatet är Fucidin, som sålunda tagits med på listan. Vår rekommendation är fusidinsyra (Fucidin) som ett av förstahandspreparaten vid S. aureusorsakade infektioner i hud och mjukdelar. Dosering: 250 mg 1–2 x 3 till vuxna, 8–15 mg/kg x 3 till barn. Infektionssjukdomar Nyare antibiotika Under senare år har få nya antibiotika registrerats. De som tillkommit har varit riktade mot multiresistenta bakterier vars behandling oftast är en specialistangelägenhet i Sverige. De flesta av de senast registrerade preparaten är endast för parenteralt bruk. Daptomycin (Cubicin) är ett parenteralt alternativ till vancomycin vid komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner orsakade av meticillinresistenta S. aureus (MRSA) medan tigecyklin (Tygacil) kan användas som ett alternativ vid behandlingssvikt när man önskar täckning för såväl MRSA som gramnegativa bakterier. De senast registrerade antibiotikapreparaten är framför allt riktade mot grampositiva bakterier inklusive MRSA. Ceftaroline fosfamil (Zinforo) samt ceftibiprole är två nya cefalosporiner som är de enda ß-laktamantibiotika som förutom sedvanlig effekt även har effekt på MRSA. Ytterligare tre vancomycinliknande preparat har registrerats; telavancin, oritavancin samt dabavancin. De två sistnämnda har så lång halveringstid att de ges en gång per vecka. Ovanstående preparat är alla för parenteralt bruk. Det har tillkommit ett preparat, tedizolid (Sivextro), som kan användas både parenteralt och peroralt vid behandling av utbredda akuta hud- och mjukdelsinfektioner. Det är ett specialistpreparat för behandling enbart i fall då infektionen är orsakad av resistenta grampositiva bakterier där vanligare rekom menderade antibiotikum inte fungerar. Det perorala antibiotikumet fidaxomicin beskrivs nedan liksom det topikala antibiotikumet retapamulin. Fidaxomicin (Dificlir) Fidaxomicin är ett makrocykliskt peroralt antibiotikum som inriktar sig specifikt mot Clostridium difficile. Medlet absorberas inte från tarmen, är bakteriocidalt och binder sig till ribosomen hos C. difficile. Preparatet har 8 gånger högre in vitro effekt jämfört med kapsel vancomycin. Kliniska studier visar att recidivrisken (som ligger på ca 25% vid behandling med metronidazol eller vancomycin) är signifikant mindre med fidaxomicin. Preparatet ingår sedan 2014 i läke- Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 119 Infektionssjukdomar medelsförmånen men endast för patienter med ett första svårt fall av C. difficileinfektion och för patienter med ett första återfall av svår C. difficile-infektion. Kostnaden för en 10-dagarsbehandling är knappt 15 000 kronor. Retapamulin (Altargo) Altargo är en salva vars aktiva beståndsdel är retapamulin som har en bakterio statisk effekt mot stafylokocker och streptokocker, via interaktioner med den bakteriella ribosomen. Denna antibiotikaklass används sedan tidigare inom veterinärmedicinen och har nu sedan några år också använts i kliniskt bruk på människa. Retapamulin utgör ett topikalt alternativ vid lokalbehandling av impetigo då adekvat basbehandling med tvål och vatten haft otillräcklig effekt (se även under avsnitt ”Impetigo” längre fram). Allmänt om dosering av antibakteriella medel Infektionssjukdomar Studier angående antibiotikas farmakokinetik och farmakodynamik, d v s hur anti biotika ska doseras (doseringsintervall och dos) har visat att olika klasser av anti biotika är beroende av olika farmakokinetiska variabler för att uppnå bästa effekt. Studierna är framför allt gjorda på djur, men de humanstudier som finns stöder de data man har fått fram i de olika djurmodellerna. Principerna verkar gälla för både känsliga och resistenta bakterier (framför allt visat för penicillinkänsliga och resi stenta pneumokocker). ß-laktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner) Förmågan att avdöda bakterier beror främst av den totala tid som den icke proteinbundna antibiotikakoncentrationen överstiger MIC-värdet för de aktuella bakterierna (T > MIC). Halveringstiderna för dessa preparat är oftast korta (t1/2 för penicillin V är 30 min) varför en doshöjning endast marginellt ökar T > MIC. En ökning av antalet doseringstillfällen däremot förlänger T > MIC betydligt mer. Vid dosering av penicillin V 1 g x 2 kommer T > MIC att upprätthållas under 25% av doseringsintervallet, 1 g x 3 ökar andelen till 38% och 1 g x 4 ger 50%. Hur lång T > MIC ska vara är med stor sannolikhet beroende av hur allvarlig infektionen är, men siffror på minst 40–50% av doseringsintervallet har visat sig ge maximal effekt vid otit- och sinuitbehandling. I Sverige har penicillin V tidigare doserats två gånger om dagen men sedan 2009 är det dosering x 3 som används med tanke på den korta halveringstiden och att det är T > MIC som styr effekten. För att undvika problem då barn återgår i förskola/skola rekommenderas att man vid återgång till denna verksamhet ger andra dosen efter hemkomsten på eftermiddagen och den tredje dosen innan läggdags. Makrolider och kinoloner Den farmakokinetiska parameter som bäst korrelerar till effekt för makroliderna (erytromycin, roxitromycin och klaritromycin) är T > MIC. Undantag är azitromycin som är beroende av ytan under serumkoncentrationskurvan AUC/MIC. Det sistnämnda gäller även för kinolonerna (norfloxacin, ciprofloxacin, levo floxacin m fl), där AUC/MIC men också Cmax/MIC styr effekten. För dessa preparat kan doseringsintervallet alltså vara längre om samma dygnsdos ges. 120 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Infektionssjukdomar Antibiotikaresistens Tarmbakterier som förvärvat en smittsam form av antibiotikaresistens, extended spectrum betalactamase (ESBL), fortsätter att öka snabbt i Sverige. Resistensen inne bär att viktiga grupper av antibiotika (penicilliner och cefalosporiner) inte längre är verksamma. Bakterier med ESBL är ofta multiresistenta och blir på grund av detta särskilt svårbehandlade när de väl ger upphov till infektion. Väldokumenterade kon sekvenser av detta blir ökad dödlighet, förlängda vårdtider och ökade kostnader för sjukvården. Det senaste året har det även kommit rapporter att ESBL blivit karbapenemresistenta, s k ESBLcarba (120 fall 2015). Slarv med hygienrutinerna samt hög cefalosporin- och kinolonanvändning har visat sig gynna selektion och sprid ning av dessa bakterier. Terapigruppens intentioner är fortsatt att få ner den totala antibiotikaanvändningen och speciellt kinolonanvändningen genom att dessa medel inte ska användas på okomplicerade urinvägsinfektioner. P g a den höga resistensen hos E. coli för ciprofloxacin och trimetoprim (trimetoprim/sulfametoxazol) är dessa preparat inte heller längre förstahandsmedel vid nedre ej febril UVI hos män. När det gäller cefalosporiner är det framför allt den parenterala användningen som troligen driver resistensen men även perorala preparat bidrar, varför cefadroxil för flera år sedan togs bort från rekommen dationslistan vid nedre UVI hos kvinnor. Infektionssjukdomar Behandlingsrekommendationer vid bakteriella infektioner Övre luftvägar För mer information om diagnostik, behandlingsindikationer etc se ”Terapiriktlinjer övre luftvägsinfektioner” som är utgiven av terapigruppen, www.skane.se/ lakemedelsriktlinjer under Infektioner i öppenvård. Streptokocktonsillit Streptokocker grupp A som orsakar faryngotonsillit är i dag lika känsliga för penicillin som på 40-talet. Det finns ingen rapporterad resistens för denna bakterie någonstans i världen. Antibiotikabehandling ges för att förkorta sjukdomsduration och minska smittspridning. Risken för komplikationer från njurar och hjärta är sedan många år ytterst liten i Sverige och utgör enligt behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket (Info från Läkemedelsverket 6:2012) inte någon indikation för behandling. Rekommenderad behandling: Penicillin V 12,5 mg/kg x 3 till barn, 0,8–1 g x 3 till vuxna i 10 dagar. Vid recidiverande tonsillit (inom 4 veckor från föregående episod) rekommenderas cefadroxil 500 mg x 2 till vuxna, 15 mg/kg x 2 till barn eller klindamycin 300 mg x 3 till vuxna, 5 mg/kg x 3 till barn i 10 dagar. Vid pc-allergi rekommenderas cefadroxil 500 mg x 2 till vuxna, 15 mg/kg x 2 till barn (dock ej vid typ 1-allergi) eller klindamycin 300 mg x 3 till vuxna, 5 mg/kg x 3 till barn i 10 dagar. Bakteriell rinosinuit En bakteriell rinosinuit utvecklas först efter 7–10 dagar och behöver i regel inte Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 121 Infektionssjukdomar antibiotikabehandlas förrän efter minst 10 dagars förkylning kombinerat med ensidiga smärtor och vargata. Nedanstående behandlingsförslag är i huvudsak baserade på Läkemedelsverkets rekommendationer från 2005 (Information från Läkemedelsverket 3:2005). Terapigruppen rekommenderar som förstahandsmedel penicillin V i doseringen 1,6 g x 3 i 7 dagar efter minst 10 dagars symtomduration eller svåra besvär efter 5 dagar (feber > 38°C och smärta enligt VAS 7–10). Traditionellt har behand lingen varit 10 dagar, men det finns inget vetenskapligt stöd för denna behand lingstid varför behandlingstiden kan kortas. Ur resistenssynvinkel kan sannolikt korta kurer vara att föredra. Rekommenderad behandling: Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1,6 g x 3 till vuxna i 7 dagar. Vid pc-allergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn, 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4 till vuxna eller roxitromycin 150 mg x 2 i 7 dagar eller doxycyklin 200 mg x 1 första dagen, sedan 100 mg x 1 i 8 dagar. Vid terapisvikt rekommenderas amoxicillin 20 mg/kg x 3 till barn, 500 mg x 3 till vuxna i 10 dagar eller doxycyk lin 200 mg x 1 första dagen, sedan 100 mg x 1 i 8 dagar (ej till barn < 8 år). Infektionssjukdomar Symtomlindrande behandling vid akut bakteriell rinosinuit Lokala vasokonstriktorer och nässköljning med koksalt ger symtomlindring men påverkar ej utläkningen. Användning av perorala slemhinneavsvällare saknar vetenskapligt stöd. Analgetikabehandling kan däremot ges vid behov. Efter en sammanvägning av resultatet från Europeiska läkemedelsmyndighetens (EMA) granskning av nasalsteroiden mometason 2014 och rekommendationerna i europeiska guidelines (EPOS 2012) är det vår bedömning att mometason och andra nasalsteroider även fortsättningsvis kan användas som komplement till antibiotika vid bakteriell rinosinuit och samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet. Vid övre luftvägsinfektion med nästäppa och ospecifika bihålesymtom kan nasalsteroider också vara ett alternativ till lokala vasokonstriktorer. Detta för att motverka överförbrukning av dessa och förhindra utveckling av rinitis medicamentosa, i synnerhet om samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet föreligger. Akut otit Rekommenderad behandling: 1. Sporadisk säker akut otit hos barn mellan 1 och 12 år a) Inget antibiotikum ges primärt. Ge smärtstillande vid behov, paracetamol alternativt ibuprofen. Ge möjlighet till återbesök vid utebliven förbättring d v s fortsatt värk med eller utan feber efter 2 dagar eller tidigare vid för sämring. Vid praktiska svårigheter med snart återbesök kan ett recept på antibiotika med begränsad varaktighet skrivas ut att ta vid behov. Anti biotikabehandling bör endast ske om komplicerande faktorer (svår värk, andra sjukdomar, se terapiriktlinjerna) föreligger. 122 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Infektionssjukdomar b) Vid behandling: penicillin V 25 mg/kg x 3 i 5 dagar. Vid pc-allergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 i 7 dagar. Nasofarynxodling och ev odling från hörselgången vid perforation. 2. Sporadisk säker akut otit hos barn < 1 år och ungdomar > 12 år samt vuxna Dessa bör antibiotikabehandlas primärt. För behandling se nedan under punkt 3. Vid osäker akut otit p g a svårigheter att bedöma trumhinnan t ex på grund av skymmande vax, trång hörselgång, svårundersökt barn eller vid osäkra trum hinnefynd med svårigheter att bedöma trumhinnerörligheten, ges inte anti biotika, oavsett ålder, om inte komplicerande faktorer föreligger. Då rekommen deras ytterligare diagnostik (hjälp av kollega, akut remiss till ÖNH-specialist, ny kontakt om 1–2 dygn). 3. Barn < 2 år med bilateral akut otit liksom alla med perforerad AOM oavsett ålder bör antibiotikabehandlas Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1,6 g x 3 till vuxna i 5 dagar. Vid pc-allergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn, 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4 till vuxna eller roxitromycin 150 mg x 2 i 7 dagar. Nasofarynx odling (och ev odling från hörselgången vid perforation) bör tas då makrolid används. 4. Recidivotit Recidiv definieras som ny akut otit inom en månad efter den föregående, men efter avslutad behandling och med symtomfritt intervall. Orsakas vanligen av samma bakterieart som den primära otiten (d v s oftast pneumokocker) men enligt aktuella studier oftast av en annan serotyp. Behandling: penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1,6 g x 3 till vuxna i 10 dagar eller amoxicillin 20 mg/kg x 3 till barn, 500 mg x 3 till vuxna i 10 dagar. Vid pc-allergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn, 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4 till vuxna eller roxitromycin 150 mg x 2 i 10 dagar. Nasofarynx odling (och ev odling från hörselgången vid perforation) rekommenderas vid upprepade recidiv och alltid då makrolid används vid pc-allergi. Infektionssjukdomar 5. Terapisvikt Definieras som utebliven bättring, försämring alternativt ny akut otit under pågående behandling under minst 3 dygn (vanligen orsakad av icke ß-laktamasprod. H.influenzae). Vid försämring ny kontakt tidigare än 3 dygn. Behandling: amoxicillin 20 mg/kg x 3 till barn, 500 mg x 3 till vuxna i 10 dagar. Nasofarynxodling och eventuell odling från hörselgången vid perforation bör tas. Terapisvikt under antibiotikabehandling kräver noggrann verifikation av diagnos – överväg akut kontakt med ÖNH-specialist. Efterfråga följsamhet till tidigare ordination. Vid pc-allergi: enligt odlingssvar om sådant finns, annars kontakt med ÖNHspecialist för ev paracentes och odling. Misstänkt pc-allergi bör utredas. 6. Recidiverande akut otit (≥3 AOM de senaste 6 månaderna eller ≥ 4 AOM de senaste 12 månaderna). Vanligaste bakterien är H. influenzae. Nya episoder av AOM behandlas med penicillin V eller amoxicillin enligt ovan Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 123 Infektionssjukdomar under punkt 4 i 10 dagar. Barn med recidiverande akut otit bör remitteras till ÖNH-specialist för uppföljning och behandling. 7. Rinnande rörotit Orsakas hos de yngsta barnen oftast av vanliga otitpatogener. Lokalbehand ling med Terracortril med Polymyxin B (TPB) örondroppar är enligt studier mest effektivt och rekommenderas därför i första hand under 5–7 dagar i dose ring 2–3 droppar 2–3 gånger dagligen. Hos barn med allmänpåverkan (hög feber, svår smärta) eller vid försämring under pågående lokalbehandling kan peroral antibiotikabehandling krävas (se punkt 3 ovan). Rörbehandlade barn bör ha tillgång till TPB–droppar att använda vid flytning från örat. Om TPBdroppar inte finns att tillgå är Locacorten-Vioform droppar eller ex tempore Hydrokortison 1% örondroppar alternativ. Nedre luftvägar För mer information om diagnostik, behandlingsindikationer etc se ”Terapiriktlinjer nedre luftvägsinfektioner” som är utgiven av terapigruppen, www.skane.se/ lakemedelsriktlinjer under Infektioner i öppenvård. Infektionssjukdomar Pneumoni Pneumoni är en potentiellt allvarlig sjukdom och här har dosering x 3 tillämpats under många år. Rekommenderad behandling: Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1 g x 3 till vuxna i 7 dagar. Amoxicillin 20 mg/kg x 3 till barn, 500 mg x 3 till vuxna i 7 dagar är ett andrahandsval till patienter med pneumoni och någon bakomliggande sjukdom, t ex KOL, där annan agens än pneumokocker kan misstänkas. Vid pc-allergi: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 till barn, 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4 till vuxna eller roxitromycin 150 mg x 2 eller klindamycin 5 mg/kg x 3 till barn, 300 mg x 3 till vuxna i 7 dagar. Vid misstänkt atypisk pneumoni rekommenderas erytromycin 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4 eller roxitromycin 150 mg x 2 i 7 dagar eller doxycyklin 200 mg x 1 första dagen, sedan 100 mg x 1 i 8 dagar. Till barn ges: erytromycin 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4 i 7 dygn eller till barn > 8 år doxycyklin 4 mg/kg x 1 (första dagen) och sedan 2 mg/kg i 8 dagar. Hud- och mjukdelar För mer information om diagnostik, behandlingsindikationer etc se ”Terapiriktlinjer hud- och mjukdelsinfektioner” som är utgiven av terapigruppen, www.skane. se/lakemedelsriktlinjer under Infektioner i öppenvård. Erysipelas Erysipelas orsakas i de flesta fall av ß-hemolytiska streptokocker grupp A. Även denna infektion är potentiellt allvarlig, varför dosering x 3 ska användas. Vid misstänkt blandinfektion med stafylokocker används i stället flukloxacillin (Heracillin). Även här gäller dosering x 3. 124 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Infektionssjukdomar Rekommenderad behandling: Penicillin V 25 mg/kg x 3 till barn, 1–1,6 g x 3 till vuxna i 10 dagar. Flukloxacillin 15–25 mg/kg x 3 till barn, 1 g x 3 till vuxna i 10 dagar. Impetigo Impetigo contagiosa (”svinkoppor”) är en ytlig hudinfektion vanligen orsakad av S. aureus och i mer sällsynta fall av ß-streptokocker. Impetigo är vanligast hos barn och smittar lätt. Ansiktet är den vanligaste lokalisationen men händer och bål drabbas också ofta. Initialt brukar förändringarna vara vätskande men blir efterhand ofta krustabelagda. Behandling av impetigo syftar till att stoppa smittspridning, påskynda läkning och minska symtomen samt förhindra progress och ev komplikationer. Noggrann handhygien (t ex Alcogel) hos både patient och vårdare är viktig för att undvika smittspridning och recidiv. Okomplicerade fall av impetigo behandlas med tvål och vatten. Antiseptisk behand ling kan ej rekommenderas med tanke på evidensläget enligt den senaste Cochra nerapporten från 2012 (ref. 51 kapitel Hud). Läkemedelsverket rekommenderar i sina behandlingsrekommendationer från 2009 (ref. 52 kapitel Hud) retapamulin (Altargo) som lokal antibiotikabehandling när adekvat lokalbehandling haft otill räcklig effekt. Från att resistensutveckling inte tidigare observerats för denna sub stans har det nu börjat komma rapporter från USA om förekomst av retapamulin resistens framför allt, men inte enbart, vid MRSA (ref. 53 kapitel Hud). Även om retapamulin får ses som förstahandsbehandling efter lokalbehandling med tvål och vatten, bör skärpt observans finnas för terapisvikt även om resistensbestämning för retapamulin inte finns tillgängligt i Sverige. Med tanke på rådande goda resi stensläge i Skåne avseende fucidinresistenta stafylokocker (ca 5% i odlingar från ytliga sår) kan behandling med fusidinsyra övervägas som ett alternativ. Vid terapisvikt oavsett preparat eller osäkerhet avseende diagnos rekommenderas odling. Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta av den bullösa formen samt vid impetigo som ej svarat på lokalbehandling rekommenderas systembehandling med antibiotikum (ref. 51 kapitel Hud). Förstahandsmedel är flukloxacillin och som andrahandsmedel rekommenderas cefadroxil. Vid pc-allergi väljs klindamycin. Fulldos rekommenderas under en behandlingstid på 10 dagar. Observera att lokalbehandling med Bactroban salva ej rekommenderas annat än i mycket svåra fall och i samverkan med specialist då detta preparat är det enda medlet mot bärarskap av MRSA (meticillinresistenta S. aureus). Infektionssjukdomar Andra hud- och mjukdelsinfektioner Flertalet orsakas av Staphylococcus aureus. Rekommenderad behandling: I första hand flukloxacillin 15–25 mg/kg x 3 till barn, 1 g x 3 till vuxna i 7–10 dagar, har även effekt på GAS (grupp A streptokocker) vid blandinfektion, alter nativt fusidinsyra 8–15 mg/kg x 3 till barn, 250 mg 1–2 x 3 till vuxna i 7–10 dagar, har effekt endast på Staphylococcus aureus. Odling rekommenderas frikostigt. Vid kroniska sår, se Terapiriktlinjer vid hud – och mjukdelsinfektioner, www.skane.se/ Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 125 Infektionssjukdomar lakemedelsriktlinjer. Sedan 2013 är rekommenderad dos till vuxna 1 g x 3 eftersom T > MIC då blir längre jämfört med 750 mg x 3 och då biverkningarna inte verkar vara dosberoende. I andra hand rekommenderas cefadroxil 15 mg/kg x 2 till barn, 500 mg x 2 till vuxna (ej vid pc-allergi typ 1) i 7–10 dagar eller klindamycin 5 mg/ kg x 3 till barn, 300 mg x 3 till vuxna i 7–10 dagar. Urinvägar För mer information om diagnostik, behandlingsindikationer etc se ”Terapiriktlinjer urinvägsinfektioner” som är utgiven av terapigruppen, www.skane.se/lakemedelsriktlinjer under Infektioner i öppenvård. Bakgrund till rekommenderade doser och behandlingstider vid nedre UVI hos kvinnor När det gäller rekommendationen om behandlingstidens längd bygger denna på en meta-analys. I denna analys framkom det att vid behandling med trimetoprim fick man ingen bättre bakteriologisk utläkning vid längre behandlingstider utan mer biverkningar om man behandlade > 3 dagar. För övriga medel fick man sämre utläkning vid behandling < 5 dagar men inte mer biverkningar vid längre behandlingstider. Då det gäller doseringen av pivmecillinam publicerades redan år 2000 en studie (Nicole. J Antimicrob Chemother 2000;46 (Suppl S1):35-39) som omfattade fyra behandlingsalternativ: 200 mg x 3 i 7 dagar, 200 mg x 2 i 7 dagar, 400 mg x 2 i 3 dagar samt placebo. Den bakteriologiska utläkningen var 85%, 90%, 76% res pektive 28%, d v s utläkningen vid doseringen 200 mg x 2 i 7 dagar var lika bra som 200 mg x 3 i 7 dagar medan 400 mg x 2 i 3 dagar var något sämre. I denna studie fanns det inget behandlingsalternativ med 5 dagar men tidigare studier (jämförande med andra UVI-medel) har visat god behandlingseffekt med 200 mg x 3 i 5 dagar. Då korta behandlingstider är att föredra ur resistenssyn punkt och inte visar några stora/avgörande skillnader vad gäller utläkning jämfört med längre behandlingstider har detta föranlett terapigruppen att rekommendera pivmecillinam i doseringen 200 mg x 3 i 5 dagar eller 400 mg x 2 i 3 dagar. Infektionssjukdomar Nedre urinvägsinfektioner hos kvinnor inkl recidiverande UVI (vid feber se övre urinvägsinfektioner) Vid okomplicerad eller recidiverande infektion hos kvinnor rekommenderas att man växlar mellan de olika förstahandsmedlen. Rekommenderad behandling: I första hand nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar eller pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar alt 400 mg x 2 i 3 dagar. I andra hand Idotrim 160 mg x 2 i 3 dagar men p g a en ökande resistens hos E. coli (ca 20%) rekommenderas urinodling före insättning av Idotrim. Urinodling rekommenderas också vid recidiv eller terapisvikt. Nedre urinvägsinfektioner hos män (vid feber se övre urinvägsinfektioner) Rekommenderad behandling: I första hand nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dagar eller pivmecillinam 200 mg x 3 i 7 dagar. 126 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Infektionssjukdomar Observera att den höga resistensen hos E. coli för ciprofloxacin och trimetoprim (trimetoprim/sulfametoxazol) gör att dessa preparat inte längre är förstahandsmedel vid nedre (ej febril) UVI hos män men kan provas i andra hand. Urinvägsinfektion hos gravida Rekommenderad behandling: Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar (ej i omedelbar anslutning till förlossning) eller pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar alt 400 mg x 2 i 5 dagar. Gravida följs upp med urinodling 1–2 veckor efter avslutad behandling. Om > 2 cystitepisoder eller kvarstående ABU rekommenderas profylax med nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil till natten under återstoden av graviditeten. Övre urinvägsinfektion/pyelonefrit hos vuxna Rekommenderad behandling: Ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10–14 dagar hos män, 7 dagar hos kvinnor eller trime toprim/sulfametoxazol 2 tabl x 2 i 10–14 dagar. Observera att dosreduktion av både ciprofloxacin och trimetoprim/sulfametoxazol ska övervägas hos äldre och andra med nedsatt njurfunktion (se www.fass.se). Nedre urinvägsinfektion hos barn Ta alltid urinodling, helst även CRP, före behandling. Telefonkontakt med barnklinik rekommenderas för alla barn < 2 år. Infektionssjukdomar Rekommenderad behandling: I första hand nitrofurantoin 1 mg/kg x 3 i 5 dagar eller om barn > 5 år pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar. I andra hand cefadroxil 15 mg/kg x 2 i 5 dagar. Om resistensmönstret tillåter kan Idotrim övervägas, 160 mg 1 x 2 i 5 dagar om barn över 12 år, 100 mg 1 x 2 i 5 dagar om barn under 12 år och vikt > 30 kg, 100 mg ½ x 2 i 5 dagar om barn under 12 år med vikt 15–30 kg, alternativt Trimetoprim mixtur 3 mg/kg x 2 i 5 dagar. Övre urinvägsinfektion/pyelonefrit hos barn Ta alltid urinodling, helst även CRP, före behandling. Telefonkontakt med barn klinik rekommenderas för alla barn < 2 år men ska även övervägas vid pyelonefrit oavsett ålder. Rekommenderad behandling: Om odlingssvar/resistensmönster inte är känt rekommenderas alltid kontakt med barnklinik för initiering av behandling med licenspreparatet cefixime. Som alter nativ efter odlingssvar rekommenderas trimetoprim/ sulfametoxazol (3 + 15) mg/ kg x 2 i 10 dagar. Infektionsprofylax vid KAD I en Cochraneanalys (publicerad november 2003) drar författarna konklusionen att det inte finns tillräckligt med bevis för att stödja användning av metenaminhippurat (Hiprex) som urinvägsprofylax. Övriga Borrelia Den stora majoriteten av borreliafallen uppvisar vanligt erythema migrans (EM), medan neuroborrelios är den vanligaste system-manifestationen i vårt land. Man Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 127 Infektionssjukdomar bör dock notera att det är mindre än 1% av fästingbetten i Sydsverige som förväntas ge upphov till borreliainfektion. Tyvärr är den serologiska diagnostiken vad gäller borrelia ganska dålig. De flesta patienter med EM har negativ serologi som också kan vara falskt positiv vid en rad tillstånd. Samtidigt har 7–30% av befolkningen antikroppar utan att vara sjuka. Inte ens förekomst av IgM behöver betyda något. Värdefullt är dock att en negativ serologi i blod 6–8 veckor efter symtomdebut talar mycket starkt mot både neuroborrelios och borreliaartrit! EM är en klinisk diagnos som ställs utan serologisk provtagning. Efter en inkubationstid på vanligen 1–4 veckor uppstår hudförändringar som i motsats till vanlig bettreaktion tillväxer eller förflyttar sig utåt. Ibland ser man multipla EM som då är tecken på disseminerad sjukdom. Lymfocytom kommer något senare, sitter ofta i örsnibb eller bröstvårta och är vanligare hos barn. Även detta är en klinisk diagnos men serologin är positiv. Histologi bör kontrolleras vid oklara fall, speciellt hos vuxna. Infektionssjukdomar Acrodermatit (ACA) kommer åratal efter fästingbettet och drabbar framförallt äldre kvinnor. En blåröd missfärgning och svullnad kommer smygande och leder efter flera år till irreversibel hudatrofi och ofta sensorisk neuropati. Serologin är mycket kraftigt positiv. Neuroborrelios uppstår i regel 4–8 veckor efter bettet som en subakut, relativt lindrig meningit med trötthet och ibland feber. Ofta ses påverkan på känsel eller kraft (facialispares vanligt hos barn, smärtsam radikulit hos vuxna). I sällsynta fall uppstår en kronisk progressiv CNS-sjukdom. Positiv serologi i blod säger inte mycket medan tecken till intratekal antikroppsproduktion vid lumbalpunktion är diagnostiskt. Borreliaartrit är ganska ovanligt i Sverige och sitter ofta i stora leder, speciellt knäleden. Ibland förekommer recidiverande artriter. Hjärtborrelios är sällsynt och ger retledningsrubbningar ganska tidigt efter ett fästingbett. Att undvika fästingbett genom att använda fästing-/myggmedel och ha täckande klädsel är exempel på förebyggande åtgärder liksom att hålla rådjuren borta från närmiljön och hålla gräset klippt. Viktigast är dock att man efter vistelse i naturen bör göra en daglig kontroll av huden och så snart som möjligt avlägsna eventuell fäs ting. Bettstället bör sedan observeras regelbundet i en månad och om utslaget till växer ska man söka sjukvård. Rekommenderad behandling EM försvinner spontant utan behandling, men 8–17% får neuroborrelios mot 0% efter behandling, varför behandling är indicerad så snart diagnosen är ställd. Positiv serologi i måttlig titer (även IgM) utan tydlig och typisk klinisk bild är ingen behandlingsindikation. Nedanstående behandlingsförslag är i huvudsak base rade på Läkemedelsverkets rekommendationer från 2009 (Information från Läke medelsverket 4:2009). 128 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Infektionssjukdomar Borreliabehandling hos vuxna Okomplicerat erythema migrans (solitärt EM) penicillin V 1g x 3 i 10 dagar. – Vid pc-allergi: doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dagar. Gravida Penicillin V 2 g x 3 i 10 dagar. Vid pc-allergi: doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dagar (första trimestern), azitromycin 250 mg 2 x 1 dag 1, därefter 250 mg x 1 dag 2–5 (andra och tredje trimestern). Multipla EM eller EM + feber Doxycyklin 100 mg 2 x 1 i 10 dagar. – Gravida: Inj ceftriaxon 2 g x 1 iv i 10 dagar. Lymfocytom Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar (ej till gravid sista 2 trimestrar) eller penicillin V 1 g x 3 i 14 dagar. Borreliaartrit Doxycyklin 100 mg x 2 i 14 dagar (ej till gravid sista 2 trimestrar) eller inj ceftriaxon 2 g x 1 iv 14 dagar. Acrodermatit (ACA) Doxycyklin 100 mg x 2 i 21 dagar (ej till gravid sista 2 trimestrar) eller penicillin V 2 g x 3 i 21 dagar. Neuroborrelios Doxycyklin 200 mg x 1 i 14 dagar alt 200 mg x 2 i 10 dagar (ej till gravid sista 2 trimestrar) eller inj ceftriaxon 2 g x 1 iv i 14 dagar. • • • • Infektionssjukdomar • • • Borreliabehandling hos barn 8–12 år Okomplicerat erythema migrans (solitärt EM) penicillin V 25 mg/kg x 3 i 10 dagar. – Vid pc-allergi: azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag 2–5. Multipla EM eller EM + feber eller EM i huvud-halsregion Doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 14 dagar. Lymfocytom Doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 14 dagar. Borreliaartrit Doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 21 dagar. Neuroborrelios Doxycyklin 4 mg/kg x 1 i 10 dagar. • • • • • Borreliabehandling hos barn under 8 år Okomplicerat erythema migrans (solitärt EM) penicillin V 25 mg/kg x 3 i 10 dagar. – Vid pc-allergi: azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag 2–5. Multipla EM eller EM + feber eller EM i huvud-halsregion amoxicillin 15 mg/ kg x 3 i 14 dagar. – Vid pc-allergi: azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag 2–5. • • Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 129 Infektionssjukdomar Lymfocytom • Amoxicillin 15 mg/kg x 3 i 14 dagar. • • – Vid pc-allergi: azitromycin 10 mg/kg x 1 dag 1, därefter 5 mg/kg x 1 dag 2–5. Borreliaartrit Amoxicillin 15 mg/kg x 3 i 21 dagar. Neuroborrelios Inj. ceftriaxon 50–100 mg/kg x 1 iv i 10 dagar. Utredning vid misstänkt penicillinöverkänslighet Mellan 5 och 10% av befolkningen uppger att de ”inte tål penicillin”. Detta påstående bör, av flera skäl, alltid penetreras. Alternativ till ß-laktamantibiotika är sämre ur ekologisk synvinkel, driver resistensen mer, har ofta mer biverkningar och är generellt dyrare. Vad gäller luftvägsinfektioner berövas dessutom en misstänkt penicillinallergisk patient flera av våra bästa preparat inom området. Att inte tåla penicillin kan för patienten betyda allt från magbesvär till anafylaxi. Det viktigaste när någon uppger att han/hon inte tål penicillin är därför att ta en adekvat anamnes: På vilket sätt tål du inte penicillin? Vilket preparat tog du? Vad behandlades du för? Förelåg en samtidig virusinfektion? Hur länge hade du tagit antibiotika när symtomen uppträdde? Hur länge sedan var det? Hur reagerade du? Vidtog man någon åtgärd då? Gastrointestinala biverkningar har mycket sällan en allergisk genes, utan orsakas oftast av en rubbad tarmflora. Viktigt att förklara för patienten att magbesvären är en bieffekt av medicinen snarare än en biverkan, och att alternativa preparat oftast har ett bredare antibakteriellt spektrum med än större påverkan på gastrointestinalkanalen. Ospecifika utslag är vanligast hos barn, framför allt i samband med samtidig virusinfektion. Om klåda saknas eller är lindrig finns ingen anledning att avbryta behandlingen, ej heller att avråda från samma preparat i framtiden. Om patienten får utslag med uttalad klåda eller lindrig urtikaria under de tre första behandlingsdygnen ska behandlingen avbrytas, och man får ta ställning till om indikation för fortsatt antibiotikabehandling föreligger. Om så är fallet, byter man preparat. I efterförloppet bör patienten utredas, se nedan. Uppkommer reaktionen efter mer än 72 timmars behandling är den inte IgE-medierad, och cefalosporiner kan därför användas. Har det rört sig om en lindrig hudreaktion efter mer än 72 timmar kan man (främst av psykologiska skäl) utreda patienten med en enkel peroral endosprovokation (se nedan) och om ingen reaktion då uppstår kan peni cillin ges framöver. Infektionssjukdomar Har patienten kraftig urtikaria eller led- och ansiktssvullnad ska behandlingen avbrytas, och behovet av antibiotika omprövas. Det finns risk för recidiv vid förnyat intag av preparatet, varför patienten bör utredas, se nedan. I händelse av anafylaktisk reaktion eller mukokutant syndrom avbryts behandlingen. Om fortsatt antibiotikabehov föreligger byter man till annat preparat. I detta fall bör journalen varningsmärkas och framtida behandling med givet preparat undvikas. Eftersom viss korsreaktivitet med cefalosporiner, framförallt första 130 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Infektionssjukdomar generationens, föreligger, bör man framgent även undvika cefalosporinbehandling. Allvarliga allergiska reaktioner uppträder oftast tidigt under behandlingen. Studier har visat att endast 10–15% av de som uppger att de inte tål penicillin har en äkta allergi, och bör undvika behandling. I många fall kan man alltså efter att ha tagit en fördjupad anamnes tryggt förskriva penicillin trots att patienten först uppgett sig inte tåla detta. När symtomen varit mer allvarliga bör man utreda huruvida äkta IgE-medierad allergi föreligger. Utredning kan ske i form av RAST, pricktest eller övervakad provokation. RAST är enkelt att utföra, och ska i så fall göras 2 veckor till 6 månader efter reaktionen, men testet innehåller bara ett av flera möjliga allergen (penicilloyl). Efter en typ 1-reaktion är sensitiviteten mot penicilloyl i och för sig hög, men vid andra typer av reaktioner är den lägre. Detta i kombination med att det finns andra allergen i penicillin vilka inte ingår i RAST gör att såväl falskt positiva som falskt negativa svar förekommer. Vad gäller hudtest med intrakutantest är specificiteten högre och tidsfönstret längre jämfört med RAST, men detta test utförs endast på specialistkliniker. Provokation kan utföras på patienter där misstanken om allergi är liten. Denna metod består i att man i infektionsfritt skede ger patienten penicillin i terapeutisk dos och med adrenalin/kortison till hands observerar vederbörande under minst en timme. Denna kan utföras i primärvården. Infektionssjukdomar Antivirala läkemedel mot herpesvirusinfektioner Översikt herpesmedel Tillgängliga substanser är aciklovir, valaciklovir, famciklovir och penciklovir. Substanserna verkar genom att avbryta virusreplikationen och därigenom kupera akuta herpesvirusinfektioner. Etablerad latens i ganglier elimineras däremot inte, vilket innebär att de ej förhindrar eventuella framtida recidiv. Valaciklovir och famciklovir är vidareutvecklingar av aciklovir som medfört en bättre biotillgänglighet och därigenom färre doseringstillfällen. Valaciklovir är prodrug till aciklovir och famciklovir prodrug till penciklovir. Data från studier är svårvärderade men utöver en bättre biotillgänglighet påvisas inga tydliga fördelar när det gäller effekt jämfört med aciklovir. Generiskt valaciklovir är trots patentutgång fortsatt något dyrare än generiskt aciklovir men valaciklovirs bättre biotillgänglighet ger dock möjliga compliancefördelar (2/3-dosförfarande, se nedan) varför terapigruppen rekommenderar preparatet på listan jämte aciklovir vid behandling av herpesinfektioner. Famciklovir (Famvir) ligger kvar på oförändrad prisnivå och rekommenderas inte. Behandlingsrekommendationer vid herpesinfektioner För mer information om diagnostik, behandlingsindikationer etc se ”Riktlinjer för antiviral terapi” som är utgiven av terapigruppen, www.skane.se/lakemedelsriktlinjer under Infektioner i öppenvård. Herpes simplex Aciklovir 200 mg x 5 i 5 dagar eller valaciklovir 500 mg x 2 i 5 dagar. Herpes zoster/varicellae Aciklovir 800 mg x 5 i 7 dagar eller valaciklovir 500 mg 2 x 3 i 7 dagar. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 131 Infektionssjukdomar Observera att bältros hos unga och medelålders, immunkompetenta individer ej rutinmässigt ska behandlas, ej heller vattenkoppor hos i övrigt friska barn – för mer information se ”Riktlinjer för antiviral terapi” som är utgiven av terapigruppen, www.skane.se/lakemedelsriktlinjer. Labial herpes I lindriga fall behövs ingen behandling (krustor kan baddas bort med tvål, vatten och alsollösning). De lokala smärtorna kan behandlas med bedövande EMLAkräm. Lokal behandling med penciklovirkräm 1% (Vectavir, Vectatone) eller aciklovirkräm 5% (Anti, Zovirax) har endast marginell effekt på läkningstiden (< 1 dygns tidigare läkning av lesioner) varför de ej tagits med på rekommendations listan och ej bör förskrivas på recept. Båda preparaten är receptfria i 2 g tub och vid förfrågan från patient bör dessa receptfria alternativ rekommenderas. Dessa bör sät tas in så fort som möjligt då de verkar genom att stoppa virusutvecklingen. Ska ej ges till barn < 12 år. Herpesbenägna patienter kan ha dessa munsalvor hemma för snabb insättning och bör använda kräm med solskyddsfaktor vid solexponering. På marknaden finns också en receptfri kräm med en kombination av aciklovir och hydrokortison (Zoviduo) för behandling av recidiverande labial herpesinfektion. Den har enligt tillgänglig klinisk studie samma marginella effekt på läkningsti den (d v s < 1 dygns tidigare läkning av lesioner) som ovan beskrivna lokalbehand ling med penciklovir- respektive aciklovirkräm. Krämen ska inte användas till barn < 12 år eller till patienter med nedsatt immunförsvar och ska enligt produkt informationen inte heller ges till gravida eller ammande utan särskilt övervägande. Enligt terapigruppens bedömning tillför den i princip inget utöver befintliga behandlingsalternativ. Preparatet rekommenderas därför inte av terapigruppen. Infektionssjukdomar Läkemedel mot maskinfektioner Översikt maskmedel Mebendazol (Vermox) är ett receptbelagt imidazolderivat med specifik effekt mot nematoder. Indikation är infektioner orsakade av springmask, spolmask, piskmask och hakmask. Pyrvin embonat (Vanquin) har effekt endast mot springmask. Behandlingsrekommendationer vid maskinfektioner De i Sverige i dag vanligaste maskinfektionerna kan alla behandlas med Vermox, och kan enligt WHO användas ända ner till 1 års ålder. Vermox har valts till listan p g a bättre effekt och Vanquin har tagits med som ett receptfritt alternativ godkänt för alla åldrar. Vanquin i flytande beredningsform tillhandahålls för närvarande inte men tabletter kan ges i dosering enligt nedan hos patienter med vikt över 10 kg. Dosering (springmask): Vanquin 50 mg/10 kg x 1 (max 400 mg). Vermox 100 mg x 1 alt. 5 ml x 1. Dosen upprepas efter ca två veckor. Läkemedel mot svampinfektioner I detta avsnitt begränsas läkemedelsvalet till behandling av orofaryngealoesofagal candidos, som också behandlas under kapitel Munhåla (sid 163). Hud- och nagel- 132 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Infektionssjukdomar mykoser behandlas under kapitel Hud (sid 111), vulvovaginal candidos under kapitel Gynekologi (sid 72). Behandlingsrekommendationer vid svampinfektioner Muntorsk hos spädbarn Muntorsk (pseudomembranös candidos) är vanligt de första levnadsmånaderna och är oftast självläkande men om utbredd infektion som varar mer än 3–4 veckor kan lokalt verkande nystatin (Mycostatin mixtur) 1 ml x 4 ges. Pensling med 0,1% vatten löslig gentianaviolett kan först prövas liksom vichyvattenpensling (ändrar mun-pH). Orofaryngealoesofagal candidos hos övriga Under ogynnsamma betingelser kan svampväxt i munhålan leda till klinisk infektion. Bakom oral candidos hos vuxna finns alltid en predisponerande lokal eller systemisk faktor. Denna ska om möjligt elimineras innan antifungal behandling inleds. Predisponerande faktorer är t ex diabetes mellitus, maligna sjukdomar, genomgången antibiotikabehandling, kortikosteroidbehandling (inhala tionssteroider), immunsuppressiv terapi, muntorrhet av olika genes, otillräcklig proteshygien, oral lichen eller munvinkelragader. Infektionssjukdomar Typiska symtom vid akut oral candidos är sveda, rodnande slemhinnor och vita beläggningar som kan skrapas bort, med rodnad därunder. Enbart tung- eller munsveda och/eller gråvita beläggningar på tungan är oftast ej tecken på oral candidos. Här används ofta Mycostatin helt felaktigt. Odling ger ofta falskt positiv diagnos då Candida albicans kan påvisas i odlingsprov från munhålan hos 50% friska individer, hos protesbärare i ännu högre frekvens. Påvisande av mycel (hyfer) i ytcellsavskrap anses däremot vara diagnostiskt för oral candidos. Vid oral candidos är 7–14 dagars behandling med flukonazol (flera tillverkare) avse värt mycket billigare än lokalbehandling i fyra veckor med amfotericin B (Fungi zone) eller nystatin (Mycostatin) och är således förstahandsvalet. Compliance är klart bättre med flukonazol än med de övriga. Man ska dock komma ihåg att det kan föreligga interaktioner med andra läkemedel. Mycostatin används alltför ofta på tveksamma grunder och finns därför ej med på listan. Undantagen för behand ling med nystatin är symtomgivande, långvarig muntorsk hos spädbarn eller till gravida där flukonazol inte är lämpligt, samt vid interaktionsrisk mellan flukona zol och andra läkemedel. Terapigrupp Antibiotika/Infektioner i öppen vård Referenser Se www.skane.se/skanelistan Web-adresser: Smittskydd Skåne www.skane.se/smittskydd Strama Skåne www.skane.se/strama Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) www.folkhalsomyndigheten.se/raf Folkhälsomyndigheten www.folkhalsomyndigheten.se Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se European Antimicrobial Resistance Surveillance System http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antimicrobial-resistance-and-consumption/antimicrobial_resistance/EARS-Net/Pages/EARS-Net.aspx Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 133 Lipidrubbning LIPIDRUBBNING Kolesterolsyntes hämmareatorvastatin 1) simvastatin 1) Atorvastatin*) Simvastatin*) *) Se sid 4. 1) Allmänt Risken för hjärt-kärlsjukdom, i synnerhet vid tidigare hjärt-kärlhändelser, ökar med stigande värden av totalkolesterol och LDL-kolesterol. Lågt HDL-kolesterol och höga triglycerider ökar var och en risken för hjärt-kärlsjukdom men det är osäkert hur oberoende de är av varandra eftersom de uppvisar en stark invers korrelation. I valet dem emellan framstår HDL som enklare: fastevärde krävs inte och ett enstaka prov är mer tillförlitligt på grund av betydligt lägre intraindividuell variation än för triglycerider. Dessutom stiger triglycerider vid såväl alkoholöver konsumtion som kolhydratrik kost (även till synes nyttig sådan) vilket ibland kan vara vilseledande. HDL kan tills vidare ses som en renodlad riskmarkör snarare än en variabel som bör höjas. Lipidrubbning Kontrollera blodfetterna (kolesterol, LDL, HDL och helst triglycerider): • vid diagnosticerad aterosklerossjukdom i hjärta, hjärna, ben eller njurar ökad risk för hjärtkärlsjukdom: bukfetma, diabetes (alla typer), hypertoni, • vid kronisk njursjukdom (GFR < 60 mL/min/1,73 m ), hereditet (hjärt-kärlsjuk2 dom hos 1:a gradssläkting: man före 55 år, kvinna före 65 år), rökning, kronisk autoimmun sjukdom (RA, SLE, psoriasis) Den samlade risken är viktigare än absoluta blodfettnivåer. Livsstilsråd är alltid motiverade vid lipidrubbning, oavsett om läkemedel sätts in eller ej. Det är oklart vilka kostråd som är mest effektiva men rökstopp och ökad fysisk aktivitet kan all tid rekommenderas. För personer utan känd hjärt-kärlsjukdom eller diabetes kan en multifaktoriell riskvärdering göras, gärna med hjälp av SCORE nomogram (www.heartscore.org). Läkemedelsbehandling Det vetenskapliga stödet är fortsatt mycket starkt för statiner sekundärpreventivt efter ischemisk hjärtsjukdom och även efter stroke/TIA. Initiering av behandling hos äldre-äldre (> 80 år) saknar dokumentation och är sällan indicerad. Indika tionen bör dock bedömas individuellt utifrån patientens biologiska ålder och vilka interventioner som för övrigt planeras som t ex koronar bypass operation. Vi har tidigare varit mycket restriktiva med att rekommendera lipidsänkande läkemedel i primärpreventivt syfte, men enligt de senaste rekommendationerna från Läkemedelsverket (Behandlingsrekommendation Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom, 2014) bör patientens samlade risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdom snarare än 134 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Lipidrubbning frånvaron av diagnostiserad sådan ligga till grund för insättande av lipidsänkande farmaka. Riskstratifiering Följande riskstratifiering rekommenderas: Mycket hög risk Dokumenterad tidigare kardiovaskulär sjukdom Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE ≥ 10% Kronisk njursjukdom med GFR < 30 mL/min/1,73 m 2 kroppsyta • • • Hög risk Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer, till exempel totalkolesterol > 8 mmol/L, systoliskt blodtryck ≥ 180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥ 110 mm Hg, eller rökare med > 20 paketår (antal paket à 20 cigaretter per dag x antal år) före eller under behandling Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5% – < 10% Kronisk njursjukdom med GFR 30–59 mL/min/1,73 m 2 kroppsyta • Lipidrubbning • • Måttlig risk Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 1% – < 5% • Låg risk Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE < 1% • Diabetes är förenat med en klart ökad risk att insjukna i hjärtinfarkt eller stroke och att avlida i en hjärt-kärlsjukdom. Det svenska Nationella Diabetesregistret (NDR) har publicerat egna modeller för riskstratifiering vid såväl typ 1- som typ 2-diabetes. Finns tillgängliga på www.ndr.nu/risk. För övrigt hänvisas till kapitel Endokrinologi. Insättande av lipidsänkande farmaka ska alltid övervägas vid ”Mycket hög risk” och ”Hög risk”. Statiner Det finns mycket gott vetenskapligt underlag för statinbehandling av alla patienter med kranskärlssjukdom, stroke/TIA, perifer artärsjukdom (inklusive karotisskleros) och som inte har kontraindikationer för behandlingen. Likaså bör statinbehandling ges till flertalet personer med typ 2-diabetes (se även kapitel Endokrinologi) samt vid nedsatt njurfunktion (eGFR < 60 mL/min/1,73 m 2). Effekten är vid dessa tillstånd tydligast avseende framtida kranskärlsinsjuknanden, men det finns gott stöd för att även risken för stroke minskar något. Vid akuta koronara syndrom är atorvastatin 80 mg x 1, insatt vid insjuknandet, idag rekommenderad standardbehandling i Region Skåne. I en studie (PROVE-IT) gav 80 mg atorvastatin jämfört med 40 mg pravastatin, i båda fallen insatt inom 10 dagar, minskad 2-års risk för återinsjuknande eller död (relativ risk 0,72, 95% CI 0,52–0,99, p=0,046). Förbehandling med hög dos atorvastatin före akut PCI, och även elektiv PCI, minskar risken för procedurrelaterad infarkt. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 135 Lipidrubbning Vid nyinsättning av statin rekommenderas atorvastatin i dosen 40–80 mg eller simvastatin 40 mg. Högre dos än 40 mg simvastatin ska inte ges på grund av ökad risk för rhabdomyolys (se nedan). Dosjustering kan behövas vid grav njursvikt. Rosuvastatin (Crestor 20 eller 40 mg) ger kraftfull LDL-sänkning men är att betrakta som tredjehandsval och är betydligt dyrare än atorvastatin och simvastatin. Preparatet kan förskrivas till patienter som inte kan behandlas adekvat med atorvastatin 80 mg. Crestor i styrkan 10 mg behövs endast i undantagsfall, t ex enstaka patienter med svårigheter att tolerera atorvastatin i vanlig dosering. Preparatet har (i doseringen 20 mg) i en primärpreventiv studie ( JUPITER) visats reducera hjärt-kärlinsjuknande under två års medianuppföljning. Säkerheten vid långtidsbehandling är dock inte lika väldokumenterad som för simvastatin och atorvastatin. Rosuvastatin saknar dokumentation i sekundärpreventiva studier. Statiner kan orsaka dosberoende lätt till måttlig stegring av leverenzymerna vilket dock sällan föranleder byte eller utsättande av medicinen. Risken för leversvikt är extremt liten men vid kraftig successiv enzymstegring bör dosreduktion övervägas. I en metaanalys av 49 studier med 80 mg atorvastatin sågs persisterande 3-faldig ALAT-stegring över övre gränsvärdet hos 0,6% (26/4798 personer). Fettlever som del i metabola syndromet (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) utgör ingen kontraindikation mot statinbehandling och hittillsvarande studier talar i stället för en gynnsam effekt. Se http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24374462 Lipidrubbning Lättare muskelvärk är en inte helt ovanlig biverkan, framför allt hos fysiskt aktiva. Byte till annat statinpreparat i låg dos, ofta med slutdosering 1 tablett tre till fyra gånger i veckan, tolereras i regel väl samt med en meningsfylld effekt på LDL kolesterolet. Myosit och rhabdomyolys kan förekomma vid statinbehandling men är mycket sällsynt vid monoterapi med normala doser. Rhabdomyolys var inte vanligare efter 80 mg atorvastatin (4 fall av rhabdomyolys) än efter lägre statindos (6 fall) i 3 studier (TNT, IDEAL och PROVE-IT, N=23 501), inte heller efter 80 mg atorvastatin (2 fall) jämfört med placebo (3 fall) i SPARCL-studien (N=4 731, dubbelblind). Däremot ledde simvastatin i dosen 80 mg till 10 fall av rhabdo myolys jämfört med inget fall efter 20 mg simvastatin i två studier (SEARCH och A to Z). Även myopati, d v s muskelsymtom i kombination med 10-faldig stegring av kreatinkinas (CK), tycks vara vanligare vid 80 mg simvastatin än vid högdos atorvastatin. Statiner ger något ökad incidens av typ 2-diabetes och något högre HbA1c vilket dock överskuggas av de kardiovaskulära vinsterna (se även kapitel Endokrinologi). Biverkningsrapporter har under senare år uppmärksammat mera ovanliga kliniska situationer, där kombinationsbehandling med simvastatin och vissa läke medel förefaller öka risken för myopati. Dosbegränsning för simvastatin kan därför vara påkallad vid samtidig användning av diltiazem (högsta rekommen derade dos simvastatin 10 mg), amiodaron och verapamil (20 mg) respektive gemi brozil och ciklosporin (10 mg). Samtidig behandling med erytromycin, klaritromy cin, HIV proteas inhibitorer och ketokonazol är kontraindicerade. Det har även beskrivits en interaktion mellan ticagrelor (Brilique) och simvastatin som kan leda till ökade simvastatinkoncentrationer i blodet. Interaktionens kliniska betydelse 136 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Lipidrubbning är ej säkerställd, men vid samtidig behandling med ticagrelor bör simvastatind osen ej överstiga 40 mg och en ökad uppmärksamhet på ev muskelbiverkningar rekommenderas. Övriga lipidreglerande preparat Fjärdehandsval efter atorvastatin, simvastatin och rosuvastatin innefattar nedanstående preparatgrupper: ezetimib, fibrater och resiner. Ezetimib (Ezetrol) ger som tillägg till statinbehandling en kraftig LDL-sänkning. I ENHANCE-studien sågs ingen gynnsam effekt på aterosklerosprogressen av ezetimib som tillägg till 80 mg simvastatin hos patienter med familjär hyper kolesterolemi (2 års uppföljning, n=720). I SEAS-studien gav kombinationen 10 mg ezetimib och 40 mg simvastatin ingen effekt på samlade kardiovaskulära händelser (primär endpoint) jämfört med placebo hos 1873 patienter med aorta stenos. Kombinationen ezetimib + simvastatin har, jämfört med placebo (utan simvastatin), i SHARP-studien visats förebygga större aterosklerotiska händelser, speciellt ischemisk stroke och revaskulariserande kranskärlsingrepp hos patienter med kronisk njursjukdom. I denna studie var patienter med genomgången hjärt infarkt exkluderade. Lipidrubbning IMPROVE-IT studien randomiserade 18 144 högriskpatienter efter genomgången hjärtinfarkt till behandling med simvastatin 40–80 mg + placebo eller simvastatin 40–80 mg + ezetimib 10 mg dagligen. Median uppföljningstid var 6 år, LDLkolesterol sänktes med 23 procent med ezetimib jämfört med placebo och LDLnivåerna var i genomsnitt 1,4 respektive 1,8 mmol/l under studien. Primärt kom binerat effektmått var kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, instabil angina, revasku larisering eller stroke och detta reducerades med 2 procentenheter från 34,7% i simvastatingruppen till 32,7% i simvastatin + ezetimibgruppen (HR 0,936; 95% CI 0,89– 0,99; p=0,016). Mortaliteten påverkades inte signifikant och effekten på effektmåtten var tydligast hos patienter med diabetes. Tillägg av ezetimib tole rerades väl, men 42% av patienterna avbröt studiebehandlingen under uppfölj ningen. Studien bekräftar värdet av LDL-kolesterolsänkning hos högriskpatienter, men effekten var måttlig i studiepopulationen. Fibrater: gemibrozil (Gemfibrozil, Lopid) har i placebokontrollerade studier visats ha kliniskt gynnsamma effekter på kranskärlssjuka män med lågt HDL (< 1,0 mmol/L) och samtidigt låga LDL-nivåer (< 3,6 mmol/L) och kan därför vara ett alternativ vid sekundärprevention. Kombinationsbehandling med fibrat och simvastatin kan i enskilda fall vara motiverad, men är samtidigt förknippad med en tydligt ökad risk för muskelbiverkningar och bör därför ske med stor försiktighet och gärna i samråd med specialist på området. Fenofibrat (Lipanthyl) tycks i sådana fall ge lägre risk för muskelrelaterade biverkningar. Fenofibrat som singel behandling saknar för närvarande klinisk dokumentation. Fibrater är indicerade vid mycket höga triglyceridnivåer (> 10 mmol/L) för att minska risken för pankreatit orsakad av hypertriglyceridemi. Resiner (kolestipol, kolesevelam, kolestyramin) kan användas som tillägg till statiner när man inte når behandlingsmålen. Kolestyramin har i en stor primärpreventiv placebokontrollerad studie på män visats reducera morbiditeten i Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 137 Lipidrubbning ischemisk hjärtsjukdom (LRC-studien) och i andra studier har aterosklerosprogres sen kunnat bromsas. Kolestyramin är inte subventionerad vid behandling av blod fettsrubbningar då TLV inte ansett att preparatet är kostnadseffektivt i förhållande till kolestipol. Hittills har inga studier utförts som visar huruvida behandling med kolesevelam som mono- eller kombinationsterapi har någon effekt på kardiovasku lär morbiditet eller mortalitet. Följsamheten till behandling med resiner är begrän sad genom deras ofta obehagliga smak och konsistens. Förstoppning, illamående och diffusa magbesvär är också vanliga. Dessa besvär kan ofta undvikas genom försiktig dosökning och tillägg av bulklaxativ vid behov. Resiner interagerar med ett flertal läkemedel genom nedsatt absorption av bland annat perorala antikoagu lantia, digoxin och tyreoideahormoner. Evolocumab (Repatha) och alirokumab (Praluent) är de första registrerade läke medlen i gruppen PCSK9-hämmare (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9). Preparaten är monoklonala antikroppar som hämmar PCSK9-medierad nedbrytning av LDL-receptorn på levercellernas yta, därmed ökar leverns elimi nation av LDL-kolesterol från blodbanan. Medlen administreras som subkutana injektioner, antingen varannan vecka eller en gång per månad. Det är ännu oklart om den LDL-sänkningen som ses vid behandling med PCSK9-hämning leder till en minskad sjuklighet eller dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar. Stora utfallsstudier pågår. Preparaten är mycket dyra. Repatha ingår från 2016-06-21 i högkostnads skyddet med begränsning. Begränsningen innebär att patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi eller patienter som har haft hjärtinfarkt och trots opti mal behandling med statin och ezetimib fortfarande har ett LDL-kolesterol från 4,0 mmol/l och över kan få preparatet inom läkemedelsförmånen. Lipidrubbning Regionala riktlinjer för evolocumab (Repatha) vid hyperlipidemi i Region Skåne kommer att publiceras på www.skane.se/lakemedelsriktlinjer. TLV har inte fattat ett beslut om subvention för Praluent (nov 2016). Behandlingsintensitet Ingen studie har designats så att patienterna randomiserats till olika målvärden. Däremot har sju publicerade studier jämfört effekten av statin i olika doser och en studie har jämfört samma statin i två olika doser (atorvastatin 80 vs 10 mg). Sammantaget talar dessa för att högre statindos ger lägre risk för allvarliga kardiovaskulära händelser (kardiovaskulära dödsfall, akuta koronara syndrom, stroke) men inte säkert lägre total mortalitet utom efter akut hjärtinfarkt. En postinfarktstudie med 20 mg eller 80 mg simvastatin (SEARCH, n=12 064, 6,7 års uppföljning), vars resultat publicerades 2010, fann inga gynnsamma effekter av den högre dosen simvastatin (som vi alltså avråder från till förmån för atorvastatin) på totalmortalitet, kardiovaskulär mortalitet, icke-fatal hjärtinfarkt eller stroke. Aktuella svenska riktlinjer rekommenderar för personer med ”Mycket hög risk”, alltså vid sekundärprevention av patienter med redan etablerad hjärt-kärlsjukdom behandling av personer en beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE ≥ 10% • • 138 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Lipidrubbning patienter med kronisk njursjukdom med GFR < 30 mL/min/1,73 m kropps • yta en aktiv och individualiserad statinbehandling med syftet att sänka LDL2 kolesterol under 1,8 mmol/L alternativt sänka LDL-kolesterol med > 50%. Samma rekommendation gäller för personer med LDL-kolesterol > 4,9 mmol/L. Vid ”Hög risk”, alltså vid markant förhöjning av enskilda riskfaktorer (kolesterol > 8 mmol/L, systoliskt blodtryck ≥ 180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥ 110 mm Hg, före eller under behandling eller rökare med > 20 paketår beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5% – < 10% kronisk njursjukdom med GFR 30–59 mL/min/1,73 m 2 kroppsyta bedöms LDL-kolesterol < 2,5 mmol/L önskvärd. • • • Hos patienter med familjär hyperkolesterolemi är också en kraftfull kolesterolsänk ning önskvärd varvid LDL sänks till lägre än 2,5 mmol/L alternativt med > 50%. Vid behov av tillägg till statin rekommenderas ezetimib. Lipidrubbning Specifik farmakologisk höjning av HDL är inte motiverad. Detta grundar sig på senare tids randomiserade kontrollerade studier med niacin (som är avregistre rat), fas III-studier med sk CETP-hämmare samt observationella metaanalyser av randomiserade kontrollerade studier med statiner. I de senare har HDL-höjning, oberoende av LDL-sänkning, inte visats vara kopplad till lägre risk för hjärtkärlinsjuknande. Hur bra är terapin? NNT-beräkningar på lipidstudier? www.skane.se/skanelistan Terapigrupp Hjärt- och kärlsjukdomar Referenser Se www.skane.se/skanelistan Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 139 Matsmältningsorgan MATSMÄLTNINGSORGAN l Dyspepsi Mg + Al-hydroxid Novaluzid l Gastroesofagal refluxsjukdom Vid tillfälliga ochalginsyra lättare besvärranitidin 1) Gaviscon Ranitidin*) Vid svårare besväromeprazol 1) Omeprazol*) Långtidsbehandlingomeprazol 1) ranitidin 1) Omeprazol*) Ranitidin*) i lägsta dos som ger symtomfrihet. l Ulcussjukdom Ulcus med Helicobacter pylori-infektion Matsmältn ingsorgan En veckas behandling: esomeprazol + klaritromycin + amoxicillin Nexium HP Vid ulcus ventrikuli fortsatt behandling till kontrollskopi: omeprazol 1) Omeprazol*) l Förstoppning Bulkmedelsterkuliagummi Inolaxol Osmotiskt aktivtlaktulos 1) Laktulos*) makrogol + Moxalole elektrolyter 1) Motorikstimulerandenatriumpikosulfat 1) Cilaxoral Klysmalaurylsulfoacetat Microlax natriumdokusat Klyx l IBS l Funktionell sterkuliagummi diarréloperamid 1) Inolaxol Loperamid*) l Proktit Rektal behandlingmesalazin 1) Asacol supp. Pentasa supp. l Mikroskopisk Budenofalk l Hemorrojder kolit budesonid cinkokain + Scheriproct prednisolon lidokain + Xyloproct hydrokortison l Anemi Vid järnbrist järn tvåvärt Duroferon Vid megaloblast-cyanokobalamin 1) Behepan tabl. anemi hydroxokobalamin Behepan inj. folsyra 1) Folsyra*) 5 mg, 2 tabl/vecka 1) *) Se sid 4. 140 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Matsmältningsorgan Dyspepsi Bakgrund Fyra procent av alla läkarbesök i öppenvård beräknas bero på dyspepsi och 30% av den vuxna befolkningen upplever under en tremånadersperiod någon gång dyspeptiska besvär. Dyspepsi är alltså mycket vanligt. Orsaken kan vara organisk, till exempel ulcus i ventrikel eller duodenum, esofagit, tumör i övre magtarmkanalen, eller funktionell. Funktionell genes är vanligast, det vill säga att någon organisk förändring inte kan påvisas. Då föreligger gastroeso fageal refluxsjukdom eller funktionell dyspepsi. Även sjukdomar utanför esofagus, ventrikel eller duodenum kan ge dyspepsiliknande symtom, exempelvis gallsten, pankreassjukdom, laktosintolerans eller celiaki. Utredning av dyspepsi grundas på en utförlig anamnes för att upptäcka alarmsym tom eller refluxsymtom. Gastroskopi är den bästa undersökningen för att påvisa organiska orsaker till dyspepsi men ett stort problem är långa väntetider för under sökning. Det är därför viktigt att välja ut vilka patienter som är betjänta av gastro skopiundersökning. Vid alarmsymtom eller refluxbesvär som inte viker efter prov behandling, skall gastroskopi alltid göras men i övriga fall skall gastroskopi endast beställas om det finns särskilda skäl. Matsmältn ingsorgan Med protonpumpshämmare (PPI) kan vi effektivt behandla patienter med ulcus och refluxsjukdom. PPI har dock inte någon effekt på symtomen hos majoriteten av patienterna med funktionell dyspepsi varför ett noggrant urval är viktigt för att undvika överförskrivning. Ett specifikt problem som förekommer är att patien ter med dyspeptiska besvär i stor omfattning sätts in på protonpumpshämmare, ex juvantibus, samtidigt som remiss skickas för gastroskopi. När undersökning slut ligen utförs är patienten redan behandlad och eventuellt ulcus eller esofagit är läkt. Vi får således problem med både dåligt diagnostiskt utfall av våra undersökningar och onödig förskrivning av läkemedel. På Svensk Gastroenterologisk Förenings hemsida, under riktlinjer, finns doku mentet ”Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funk tionell dyspepsi”, publicerat. I detta dokument ges en uppdaterad genomgång av bakgrund, utredning och behandling. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 141 Matsmältningsorgan Algoritm vid dyspepsi Algoritmen bygger på att patienter med alarmsymtom (misstanke om att malig nitet eller annat allvarligt tillstånd föreligger) och patienter där refluxbesvär domi nerar i symtombilden identifieras genom anamnes och kontroll av Hb. Alla över 50 år med nydebuterad dyspepsi skall utredas samt de < 50 år med alarmsymtom. Besvär från övre mag-tarmkanalen (Dyspepsi) Dominerande refluxbesvär Dyspepsi utan refluxbesvär Alarmsymtom överväg SVF Matsmältn ingsorgan Svåra Provbehandling PPI, 1 vecka God effekt Gastroskopi Dålig effekt Behandl. vid behov. Livsstil Gastroskopi Normal Annan genes? Kardiell utredning, pH-mätning Normal Annan genes? Ultraljud? Ulcus Ulcusterapi Dålig effekt Lätta NSAID Symt. behandling Livsstil Försök till utsättning God effekt Går ej Fortsatt behandling Gastroskopi Esofagit/Barrett Intensifierad terapi. Etylanamnes? ALARMSYMTOM Dysfagi • Viktnedgång • Anemi • Hematemes • Melena 142 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Matsmältningsorgan Indikationer för gastroskopi vid dyspepsi Patienter som är > 50 år och har nydebuterade besvär bör alltid gastroskoperas. Patienter < 50 år bör alltid gastroskoperas om det finns alarmsymtom. Absoluta indikationer för gastroskopi vid dyspepsi är: Debut av symtom efter 50 års ålder Odynofagi (smärta vid sväljning) Dysfagi (svårt att svälja) Upprepade kräkningar Viktnedgång Anamnes på gastrointestinal blödning (anemi, positivt F-Hb-test) Malignitetsmisstanke Palpabel resistens • • • • • • • • Relativa indikationer NSAID-/ASA-behandling Önskemål om gastroskopi hos patient • • Matsmältn ingsorgan Standardiserat vårdförlopp för matstrups- och magsäckscancer För att påskynda utredning av misstänkt matstrups- och magsäckscancer har man infört standardiserat vårdförlopp (SVF). Remissindikation för gastroskopi (filter funktion) enligt SVF finns vid nydebuterade sväljningssvårigheter. Följande kan föranleda remiss till gastroskopi (filterfunktion) järnbristanemi kraftig oförklarad viktnedgång nytillkommen tidig mättnadskänsla sedan minst 3 veckor gastrointestinal blödning nytillkomna kräkningar sedan minst 3 veckor • • • • • Grundläggande utredning ska göras i primärvården och remiss ska skickas enligt rutin för SVF. Gastroskopiundersökning ska därefter ske inom 7 dagar. För mer information se under vardgivare.skane.se under fliken AKO riktlinjer matstrupsoch magsäckscancer. http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/cancer/#11542 Refluxbesvär Halsbränna och sura uppstötningar är de klassiska refluxbesvären och kan ibland förekomma tillsammans med andra dyspeptiska besvär som epigastralgi och upp spändhet. Om refluxbesvär är de dominerande symtomen är sannolikheten stor för att sur reflux till esofagus är orsaken. För att bekräfta diagnosen ges en veckas behandling med omeprazol 20 mg x 2. Om denna behandling har god effekt på patientens besvär och det inte finns några alarmsymtom är ytterligare utredning inte nödvändig utan man kan informera patienten om livsstilsförändringar och Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 143 Matsmältningsorgan ge behandling med syrahämmande medel vid behov. Om kontinuerlig behand ling krävs skall lägsta effektiva dos titreras ut. Vid dålig eller osäker effekt av prov behandlingen ska gastroskopi göras för att utesluta organisk orsak. En normal gast roskopi utesluter dock inte symtomgivande reflux. I de fall diagnosen fortfarande är oklar efter gastroskopi kan annan diagnos övervägas. Vid terapiresistens trots esomeprazol 80 mg dagligen, eller vid volymreflux, kan remiss för 24-timmars pH-mätning med manometri övervägas. Funktionell dyspepsi Behandling av funktionell dyspepsi är enbart symtomatisk och förändring av mat vanor och livsstil är oftast den mest effektiva åtgärden tillsammans med förklaring och lugnande besked till patienten. En genomgång av patientens livsstilsmöns ter med möjliga förändringar är därför grundläggande. Läkemedelsbehandling har begränsad effekt och skall enbart ges om den har tydlig effekt på symtomen. I kontrollerade studier är det tveksamt om syrahämmande läkemedel har någon effekt hos patienter utan refluxbesvär och därför rekommenderas ej förskrivning av dessa läkemedel. Om syrahämmande behandling ändå sätts in måste förskri vande läkare ansvara för att utvärdera effekten inom ett par veckor och sätta ut behandlingen om den inte har effekt. Eradikering av samtidig Helicobacter pylori infektion (Hp) ger visserligen effekt på symtomen hos ca 7% av patienterna vid metaanalys, men flertalet patienter med funktionell dyspepsi har ingen effekt av sådan behandling. Eradikeringsbehandling rekommenderas därför inte vid funk tionell dyspepsi om inte särskilda skäl föreligger. Matsmältn ingsorgan Ulcus med bakomliggande Hp-infektion Indikation för behandling av Hp-infektion föreligger vid verifierad ulcussjukdom. Vid duodenalsår har > 95% bakomliggande Hp-infektion och särskild diagnostik är inte nödvändig, alla duodenalsår skall eradikeringsbehandlas. Rekommenderad behandling är en veckas trippelbehandling med protonpumpshämmare 20–40 mg x 2 (beroende på preparat) tillsammans med två antibiotika. Antingen kombineras klaritromycin 500 mg x 2 med amoxicillin 1g x 2 eller med metronidazol 400 mg x 2, som tillägg till PPI. Av praktiska skäl rekommenderas en veckas behandling med Nexium HP vilket räcker för behandling av duodenalsår. Då behandlings resultaten är mycket goda behövs ingen kontroll av eradikering och läkning eller vidarebehandling med protonpumpshämmare vid okomplicerat duodenalsår. Vid ventrikelsår förekommer Hp-infektion hos cirka 70% av patienterna och därför ges eradikeringsbehandling endast vid påvisad Hp-förekomst. Efter eradikerings behandling vid ventrikel ulcus ges behandling med omeprazol 20 mg x 1 tills läk ning är konstaterad med gastroskopi. Vid mycket stora sår kan 20 mg x 2 vara aktu ellt. Esomeprazol rekommenderas inte som efterbehandling. Gastroskopin bör ske inom 6–8 veckor. Helicobacter pylori (Hp) Sambandet mellan Hp-infektion och ulcussjukdom är sedan länge klarlagt. Mer kontroversiell är frågan hur Hp-infektion ska hanteras hos patienter som inte har ulcus och om test för Hp-infektion ska ingå i den primära handläggningen av 144 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Matsmältningsorgan dyspepsi. I nationella riktlinjen ”Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi”, publicerad på Svensk Gastroenterologisk Förenings hemsida, finns en ingående redovisning av det aktuella kunskapsläget och de etiska överväganden som kan bli aktuella. Terapigruppen rekommenderar inte att test för Hp-infektion används primärt vid utredning av dyspepsi, ej heller att Hp-infektion behandlas rutinmässigt hos patienter med funktionell dyspepsi. Detta baserat på det vetenskapliga underlaget och våra lokala förutsättningar. NSAID-orsakad ulcussjukdom Medicinering med COX-hämmare och/eller ASA, även i lågdos (Trombyl), innebär ökad risk för ulcus. Tidigare ulcussjukdom, dosen av COX-hämmare/ASA och hög ålder har betydelse för blödningsriskens storlek. Behandling med perorala anti koagulantia, SSRI eller kortison är också riskfaktorer för utveckling av ulcus och komplikationer vid samtidig COX-hämmare/ASA-medicinering. Hög ålder (> 75 år) potentierar risken vid förekomst av riskfaktorer men enbart ålder och behand ling med lågdos-ASA (Trombyl) innebär inte automatiskt indikation för PPI. Vid starka riskfaktorer för ulcus bör i första hand indikationen för COX-hämmare/ ASA omprövas. Vid insättning av COX-hämmare i höga doser och/eller längre tids behandling till högriskpatient bör PPI profylax övervägas. Vid behandling med lågdos-ASA bör PPI-profylax i första hand ges till patienter med tidigare ulcus. PPI skall således inte per automatik ges vid behandling med ASA/COX-hämmare. Vid ulcus under behandling med COX-hämmare och samtidig Hp-infektion bör man ge trippelbehandling då den huvudsakliga genesen är svår att avgöra. Matsmältn ingsorgan Coxiber har föreslagits som alternativ till icke-selektiva NSAID vid ökad risk för ulcus och blödning. Metaanalyser visar att coxiber som grupp halverar risken för allvarliga ulcuskomplikationer jämfört med vissa icke-selektiva NSAID. Risken för komplikationer från övre gastrointestinal-kanalen är dock fortfarande dubblerad jämfört med placebo och verkar vara i samma storleksordning som för diklofenak enligt en metaanalys publicerad 2013. Coxibernas kliniska värde har också ifrågasatts efter att det framkommit data som förknippar coxiber (liksom diklofenak) med en ökad risk för hjärtinfarkt. De perorala coxiberna etoricoxib (Arcoxia/generika) och celecoxib (Celebra/generika) ingår i läkemedelsförmånen med begränsning och är endast subventionerade för patienter som har hög risk för blödningar och mag- och tarmbiverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Då likvärdig effekt avseende risk för blödning visats i studier (icke-selektiva NSAID + PPI vs coxiber) anser terapigruppen att det naturliga valet vid hög blödningsrisk är tillägg av PPI till icke-selektiva NSAID (t ex Naproxen) istället för coxib. Enbart vid mycket hög risk för blödning och behov av inflamma tionsdämpande läkemedel ska coxib och PPI användas! Dyspepsi – preparatval Vid lättare dyspeptiska besvär utan inslag av reflux kan syraneutraliserande/syra hämmande läkemedel med magnesium + aluminium (Novaluzid) eller H2-recep torblockerare såsom ranitidin användas. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 145 Matsmältningsorgan Vid gastroesofageal reflux med lättare eller tillfälliga besvär rekommenderas alginsyra (Gaviscon) eller ranitidin, vid svårare besvär generiskt PPI. Vid gastroskopiverifierad esofagit ska i första hand generiskt PPI användas. Ome prazol rekommenderas på listan, men även lansoprazol och pantoprazol i lämp lig dos kan användas. Vid lätt – måttlig esofagit (grad A–B) ges initialt normal dos PPI (omeprazol 20 mg x 1) under åtta veckor. Därefter ges intermittent behand ling efter behov i lägsta effektiva dos. Vid utbredd esofagit (grad C–D) ges högdos Omeprazol (20 mg 1–2 x 2) i åtta veckor. Därefter skall läkningskontroll med gast roskopi göras. Efter läkning skall kontinuerlig PPI-behandling ges med lägsta effek tiva dos. Först vid otillräcklig effekt av omeprazol 40 mg kan 40 mg esomeprazol användas. Endast här är det högre priset för esomeprazol motiverat. Munsönderfallande lansoprazol är fortfarande åtminstone dubbelt så dyrt som generiskt omeprazol, lansoprazol och pantoprazol i enterokapsel/enterotablett och ska därför endast användas vid sväljsvårigheter. Generiskt omeprazol används då det föreligger behov av långtidsbehandling (även lansoprazol och pantoprazol kan användas). Lägsta dos som ger symtomfrihet ska användas. Vid refluxsjukdom med esofagit rekommenderas kontinuerlig behand ling (se avsnitt om reflux). Vid refluxsjukdom utan esofagit kan behandling ges vid behov. Matsmältn ingsorgan Ulcussjukdom med bakomliggande Hp-infektion behandlas under en vecka med en kombination av esomeprazol, klaritromycin och amoxicillin (Nexium HP). Ingen vidarebehandling med protonpumpshämmare behövs vid okomplicerat duodenalsår. Vid ventrikelsår ska den fortsatta behandlingen ske med omeprazol tills läkning är konstaterad. Kvalitetsmål Ingen ökning i volym (DDD) av protonpumpshämmare jämfört med föregående år. Utsättning av PPI PPI betraktas som ofarliga vilket gör att man ibland sätter in preparaten på ganska vaga indikationer och slarvar med utsättning. Nya observationsstudier och fallrapporter talar dock för ett samband mellan PPI-användning och allvarliga men sannolikt ovanliga biverkningar såsom pneumoni, tarminfektion (clostridium diffi cile) och fraktur. Förskriv inte PPI till patienter med funktionell dyspepsi. De flesta patienter som söker för bukbesvär på vårdcentralen har funktionell dyspepsi där PPI inte har någon signifikant effekt. Tillståndet beror sannolikt på en kombination av motorikstörning och en ökad smärtkänslighet i magsäcken och har inget med ökad saltsyraproduktion att göra. 146 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Matsmältningsorgan Eftersträva lägsta möjliga dos, gärna vid behov vid refluxbesvär. Patienter med refluxbesvär har god effekt av PPI, men även följande livsstilsåtgär der är av värde; viktnedgång, mindre fet och kryddad mat, rökstopp, minskad alko holkonsumtion, mindre koffein, undvika måltid minst fyra timmar före sänggåendet samt att höja huvudänden på sängen. Ange tydligt indikation vid insättandet och om behandlingstiden av PPI är begränsad. Det är viktigt att det framgår både i journal och på recept varför PPI sätts in. Förnya inte recept slentrianmässigt utan ifrågasätt alltid om indikation kvarstår. Det finns risk att behandlingen med PPI itereras slentrianmässigt trots att indikatio nen kanske inte längre kvarstår. Ibland sätts t ex PPI in som skydd av magslemhin nan i samband med en annan medicinering, till exempel kortison och NSAID, och bör därmed sättas ut om denna medicinering upphör. Matsmältn ingsorgan Reboundfenomen vid utsättning av PPI Det är viktigt att informera patienten om risken för reboundfenomen (hypersekre tion av saltsyra) vid utsättning vilket annars felaktigt kan tolkas som om patienten behöver fortsatt behandling. Vid utsättning kan man prova att sänka dosen suc cessivt. Risk för reboundfenomen finns redan efter 1–2 månaders PPI-behandling. Förslag på nedtrappning är halverad grunddos varje dag i fyra veckor och däref ter halverad grunddos varannan dag i fyra veckor. Antacida (Novaluzid) kan sedan rekommenderas vid behov. I vissa fall kan även en längre uttrappningsperiod vara aktuell. Terapigruppen har tagit fram en broschyr som kan lämnas till patienter som ska trappa ut PPI. Patientinformationen kan laddas ner eller beställas på: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/#13487 Utredning av patienter med ändrade avföringsvanor Patienter med diffusa buksmärtor samt ändrat avföringsmönster som diarré och/ eller förstoppning, är vanliga bland ett öppenvårdsklientel. Många av dessa patien ter har tarmbesvär av funktionell karaktär. Det är därför viktigt att kunna urskilja patienter med somatisk sjukdom. Det finns flera uppgifter som kan ge god vägledning vid anamnesupptag t ex karak tären på symtomdebut och symtomens varaktighet, eventuell dygnsvariation, tidi gare attack av samma symtom, utlandsresa eller fall av diarré i omgivningen liksom associerade fenomen som t ex ledvärk. Man bör fråga efter förekomst av medi cinsk behandling, speciellt om den är nyinsatt, då läkemedelsbehandling i form av t ex NSAID, SSRI eller PPI, i sig kan utlösa magbesvär. Andra sjukdomar liksom genomgångna operationer i mag-tarmkanalen kan spela roll. Födoämnesintolerans kan vara symtom på malabsorption, maldigestion eller allergi. Subjektivt upplevd intolerans förekommer emellertid inte sällan vid IBS (Irritable Bowel Syndrome). Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 147 Matsmältningsorgan Vid diarré med påverkat allmäntillstånd och/eller dehydrering bör patienten omhändertas akut och eventuellt läggas in. Hos patienter med tarmblödning och diarré kan feber i samband med diarrédebut tala för infektiös genes medan feber som kommit successivt under förloppet snarare talar för inflammatorisk tarmsjukdom. Ändrade avföringsvanor > 4 veckor och ålder > 40 år samt förekomst av kolon cancer hos 1:a gradens släktingar stärker indikationen för utredning. Standardiserat vårdförlopp för tjocktarms- och ändtarmscancer För att påskynda utredning av misstänkt tjocktarms- och ändtarmscancer har man infört standardiserat vårdförlopp (SVF). Remissindikation enligt SVF finns om man har välgrundad misstanke, vilket kortfattat föreligger om patient > 40 år haft ändring av annars stabila avföringsvanor i > 4 veckor utan annan förklaring, nydiagnostiserad järnbristanemi utan annan förklaring och i vissa fall vid synligt blod i avföringen. Grundläggande utredning ska göras i primärvården och remiss ska skickas till kirurgmottagning och märkas med SVF. Koloskopiundersökning Algoritm vid ändrade avföringsvanor Matsmältn ingsorgan ANAMNES – STATUS Inga alarmsymtom Alarmsymtom*) Utreds i PV Starta utredning i PV Uppfyller kriterier för SVF Kir. gastro Normal Med. gastro Hb, vita, CRP, K, kreatinin, albumin, glukos, Ca, TSH, järnstatus, folat, B12, F-Hb, F-kalprotektin Rektoskopi Vid lös avföring även: F-odling inkl Clostridium difficile, ev. F-mikroskopi (vid blodig diarré även EHEC) Rektoskopi Lab.utredning Ileokoloskopi inkl. biopsier Tumör Kir. gastro Inflammation Med. gastro Transglutaminasantikroppar Uteslut laktosintolerans på enklaste sätt Om lab talar för inflammation, malignitet eller anamnestisk misstanke om mikroskopisk kolit gå vidare med ileokoloskopi Om fynd – riktas utredningen vidare Vid behov kontakt med specialist 148 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” *) Alarmsymtom/fynd: Ett eller flera av följande Anemi Blödning Feber Nattlig diarré Viktnedgång Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Matsmältningsorgan ska därefter ske inom 10 dagar. För mer information se under vardgivare.skane.se under fliken AKO riktlinjer tjock- och ändtarmscancer: http://vardgivare.skane.se/ vardriktlinjer/medicinska-omraden/cancer/#11542 På föregående sida följer ett förslag till algoritm vid ändrade avföringsvanor. Det är viktigt att identifiera alarmsymtom men också att omvärdera klinisk presentation och förlopp. Hos patienter med buksmärtor utan avföringsstörning bör man överväga dyspepsi. Använd då terapigruppens algoritm vid dyspepsi. Observera även vikten av alarmsymtom/fynd. Irritable Bowel Syndrome (IBS) IBS (Irritable Bowel Syndrome) är den vanligaste mag-tarmsjukdomen i primär vården med en prevalens på över 10%. Den är betydlig vanligare bland kvinnor. IBS sköts symtomatiskt där omhändertagande av patienten med lugnande besked och respekt för symtomen är viktigt. IBS är i första hand en uteslutningsdiagnos och baseras på Rom III kriterierna vilka definieras i faktaruta nedan. Matsmältn ingsorgan Definition av IBS enligt Rom III IBS (Irritable bowel syndrome): Återkommande besvär av smärta eller obehag i buken under minst 3 dagar per månad de senaste 3 månaderna, symtomdebut för minst 6 månader sedan och med minst två av följande tre karaktäristika: 1. Lindring vid defekation 2. Försämring associerad med förändrad avföringsfrekvens 3. Försämring associerad med förändrad avföringskonsistens Kriterier som stödjer IBS-diagnosen 1. Färre än 3 tarmtömningar/vecka eller fler än 3 tarmtömningar/dag 2. Hård avföring (”harlortar”) 3. Lös eller vattnig avföring 4. Krystning vid tarmtömning 5. ”Urgency” (bråttom till toaletten) 6. Känsla av ofullständig tarmtömning 7. Slem i avföringen 8. Buksvullnad, känsla av uppblåsthet i buken Vid misstanke om IBS är anamnesen av stor vikt för utredningen. Livsstilsfaktorer, inklusive kostvanor, samt psykosociala omständigheter har stor betydelse vid IBS och för hur mycket patienten besväras av symtomen. Livsstilsförändringarna, fram för allt kostanpassning, är den viktigaste och mest effektiva behandlingen vid alla formera av IBS. För att kartlägga kostvanor krävs i allmänhet mer än att fråga om patienten äter normal kost. En enkel kostregistrering under 1–2 veckor ger en bättre bild av patientens faktiska matvanor. Remiss till primärvårdsdietist kan övervägas för en del patienter. SBU har nyligen publicerat kommentarer på två systematiska översikter publicerade under 2014 avseende behandlingseffekter med lösliga fibrer respektive probiotika vid IBS. Dessa kan lindra symtom, men olika patienter Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 149 Matsmältningsorgan reagerar olika både avseende lösliga fibrer och probiotika. Det går inte att i förväg avgöra vad som är bäst för den enskilda patienten. För ytterligare information om livsstilsåtgärder, se faktaruta. Livsstilsåtgärder • Regelbunden motion • Ät regelbundet, små portioner • Remiss till dietist vid behov • Öka försiktigt intaget av fibrer (lösliga fibrer; havregryn, chiafrön, psyllium, frukt, grönsaker) • Ät mindre gasbildande föda T ex lök, vitlök, purjolök, kål, bönor, linser, ärtor, paprika, rädisor, äpplen, bananer, selleri och livsmedel som innehåller sorbitol och xylitol t ex via Low-FODMAP-diet. OBS! Mycket individuellt vad man tål! • Probiotika kan provas • Vid förstoppning – är vätskeintaget tillräckligt? • Psykologiska behandlingsmetoder vid uttalade besvär! Avslappningsövningar, yoga, KBT (finns även på nätet), patientskolor på nätet, hypnos De flesta patienter kräver inte någon omfattande utredning utan det räcker oftast med att bekräfta för patienten att anamnesen stämmer med IBS och ta basala prover enligt faktarutan om handläggning av IBS-patienter. Det finns dock alarm symtom som måste utredas vidare som t ex debut efter 40-års ålder, viktnedgång eller blödning. För fler exempel se faktaruta benämnd Alarmsymtom. Matsmältn ingsorgan Handläggning av IBS-patienter Utredning – Bekräfta att anamnesen stämmer med IBS och uteslut organisk orsak – Vid förekomst av alarmsymtom – riktad utredning – Överväg Hb, LPK, CRP, Albumin, F-Hb, F-Kalprotektin, a-tTG, F-odling, F-parasiter – Status och rektoskopi – Koloskopi – endast vid debut >40 år eller vid misstanke om att annan sjukdom finns Behandling: – Behandlingen inriktas på de symtom som dominerar – Livsstilsförändringar, framför allt kostanpassning, är den viktigaste och mest effektiva behandlingen – Läkemedelsbehandling kan användas som komplement Uppföljning: Av värde för att bekräfta patientens symtom och utvärdera behandlingsresultat. Fortsatt medicinsk uppföljning krävs oftast inte Patienter med IBS bör generellt inte remitteras till gastroenterolog då gastroenterologen inte har någon ytterligare behandling att tillföra, snarare skapas oro, stora förväntningar och ibland till och med försämring av symtomen. Kontakt med gastroenterolog för rådgivning eller konsultation kan tas vid oklar diagnos, vid mycket uttalade besvär eller för diskussion angående behandling. ALARMSYMTOM 150 • Kort symtomduration med ett progressivt kliniskt förlopp •Blödning • Debut efter 40-årsåldern • Nattlig eller ständig diarré • Avvikande laboratorieprover såsom hög CRP eller anemi •Viktnedgång Tillbaka till ”Innehållsförteckning” •Feber Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Matsmältningsorgan Under senare år har feceskalprotektin blivit ett allt vanligare prov att analysera. Det är ett användbart prov i samband med utredning av mag-tarmbesvär med buk smärtor och/eller diarrébesvär. Kalprotektin är ett protein som finns i hög kon centration i neutrofila granulocyter. Hos patienter med IBS är feceskalprotektin vanligtvis lågnormalt medan patienter med inflammatorisk tarmsjukdom nästan alltid har klart förhöjda värden från ett par hundra till flera tusen. Om anamnesen talar för att patientens besvär orsakas av IBS kan feceskalprotektin användas för att ytterligare förstärka misstanken och undvika omfattande utredning. Man bör vara medveten om att ett förhöjt feceskalprotektin inte är synonymt med inflam matorisk tarmsjukdom. Ett förhöjt feceskalprotektin kan även orsakas av exempel vis mag-tarm- och luftvägsinfektioner, malignitet i mag-tarmkanalen, blödningar och divertikulit. Patienter med mikroskopisk kolit kan ha normalt feceskalprotek tin men inte sällan ser man förhöjda värden till ett par hundra. Gränshöga värden från 50 till ett par hundra får relateras till patientens symtom när man beslutar om eventuell vidare utredning. Patienter med alarmsymtom bör givetvis alltid utredas oavsett feceskalprotektinvärde. Läkemedelsbehandling vid IBS ska ses som ett komplement till livsstilsföränd ringar. Det finns få läkemedel med indikationen IBS, men sedan ett par år finns linaklotid (Constella) för IBS med förstoppning (IBS-C). Läkemedlet är ett andra handspreparat då det är betydligt dyrare än övriga preparat som används vid IBS-C. Under hösten 2016 har även opioidreceptor agonisten eluxadolin (Truberzi) god känts för IBS med diarré (IBS-D). Effekten av läkemedlet är blygsam men beho vet av behandlingsmöjligheter vid IBS-D är stort. Biverkningarna bedöms i huvud sak vara milda och begränsade till mag-tarmkanalen. Läkemedlet har ännu inte (november 2016) genomgått en hälsoekonomisk bedömning av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) varför preparatet saknas i faktarutan för IBS-D. Iberogast, ett örtbaserat läkemedel, är godkänt för IBS men det ingår inte i läkeme delsförmånen. Generellt sätt är det idag lättare att hjälpa de patienter som har IBS med förstoppning, eftersom antalet läkemedel att ta till är betydligt fler. Matsmältn ingsorgan Utgångspunkten för läkemedelsbehandling bör alltid vara patientens symtom där det är lämpligast att börja med det symtom som dominerar. De viktigaste sym tomen är smärta, gaser, förstoppning, diarré och omväxlande avföringsvanor. För aktuella preparatval vid respektive symtom se faktarutor. Målsättningen med behandlingen är att hjälpa patienten hantera sin sjukdom och att lindra symtomen. Patienten måste få realistiska förväntningar på effekten av behandlingen. Det bru kar vara tillrådligt att prova ett läkemedel i taget och följa upp effekten. För att åstadkomma en tillfredställande läkemedelsbehandling vid IBS krävs ofta tålamod och en betydande portion läkekonst. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 151 Matsmältningsorgan Faktarutor med rekommenderad behandling vid respektive symtom hos IBS-patienter: Behandling av smärta Läkemedel och naturläkemedel kan ibland fungera! • Iberogast – receptfritt växtbaserat läkemedel, kan lindra smärta, uppspändhetskänsla, illamående. •Papaverin (spasmolytika) och Egazil (antikolinergika) – kan ibland ha viss effekt. •TCA (tricykliska antidepressiva) och SSRI har dokumenterad effekt på smärtan vid IBS. – Vid samtidig diarréproblematik kan TCA provas, t ex amitriptylin (Saroten). Börja med 10 mg till natten och öka upp med 10 mg varannan vecka. Måldosen ligger ofta mellan 20–50 mg till natten. – Vid samtidig förstoppningsproblematik kan SSRI-preparat provas. Välj ett preparat du är förtrogen med t ex Citalopram. Samma doser används som för TCA. •Dimetikon – kan prövas vid gasbesvär, effekten är dock ofta begränsad. Matsmältn ingsorgan Livsstilsåtgärder är centrala vid alla former av IBS! ATT TÄNKA PÅ! • Effekten av TCA/SSRI kommer först efter ett par veckor till månader • IBS-patienter är ofta biverkningskänsliga – börja med låg dos och trappa upp försiktigt • Paracetamol och NSAID har mycket dålig effekt på smärta vid IBS • Morfin och morfinliknande läkemedel skall helt undvikas; kan förvärra besvären, risk beroendeutveckling Behandling av diarré IBS-D (övervägande lös avföring) Loperamid – ofta räcker låg dos (2 mg) vid behov, kan dock även ges kontinuerligt. Questran (kolestyramin) – används framför allt vid gallsyrainducerad diarré men kan även prövas mot diarré vid IBS. Initialt ½ dospåse x 2, ökas sedan till önskad effekt. Inolaxol (sterakuliagummi) – Kan ha tarmstabiliserande effekt. Bör tas kontinuerligt. Ofta räcker det med en dospåse dagligen, men en del patienter kan behöva en högre dos. 152 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Behandling när besvären växlar IBS-M (omväxlande lös och hård avföring) Inolaxol (sterakuliagummi) – Kan ha tarmstabiliserande effekt. Bör tas kontinuerligt. Ofta räcker det med en dospåse dagligen, men en del patienter kan behöva en högre dos. I övrigt kan läkemedel mot de symtom som för tillfället dominerar användas. LIVSSTILSÅTGÄRDER ÄR CENTRALA VID ALLA FORMER AV IBS! Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Matsmältningsorgan Behandling av förstoppning Livsstilsåtgärder; som för övriga former av IBS, men tänk även på tillräckligt intag av vätska. Lagom mycket motion. Vid IBS med förstoppning ökar ofta smärtan och gasbildningen av fibrer. Bulkmedel: Inolaxol (sterakuliagummi) – olöslig kostiber. Bryts inte ned av bakterier. Ger mindre gasbildning. Passar de flesta patienter med förstoppning inklusive de med IBS. Lunelax/Vi-Siblin (ispaghulaskal) – mindre bra till IBS-patienter med förstoppning p g a gasbildning, men en del patienter svarar bra. Kombineras med ett ganska rikligt vätskeintag. Mindre bra till äldre som dricker lite. Osmotiska preparat: Makrogol med elektrolyter (Moxalole m fl) – lätt att inta. Ger viss gasbildning men mindre än Laktulos. Makrogol är bättre än laktulos vid IBS. Bra alternativ till äldre med otillräckligt vätskeintag. Laktulos – lätt att inta pga relativt små volymer. Väl beprövat och med god effekt. Dosen är lätt att anpassa efter behov. Orsakar dock mer gasbildning än andra preparat. Motoriksstimulerare: Natriumpikosulfat (Cilaxoral) – bra vid tillfällig förstoppning eller som tillägg till annan behandling. Kan användas kontinuerligt. Mycket små volymer intas. Bra till riktigt gamla och funktionsnedsatta patienter. Matsmältn ingsorgan Nyare läkemedel: Alternativ vid svårare förstoppningsbesvär där behandling med ovan angivna läkemedel i adekvata doser inte fungerat: Linaklotid (Constella) – godkänt för IBS med förstoppning. Dyrt och därför andrahandspreparat. Prukaloprid (Resolor) – börja med låg dos (1 mg). Dyrt och därmed andrahandspreparat. Båda läkemedlen kan användas till IBS-patienter med förstoppning och kombineras med annan behandling förslagsvis natriumpikosulfat (Cilaxoral). Skriv ut provförpackning! Preparat att vara försiktig med vid förstoppningsdominerad IBS: Tricykliska antidepressiva, opioider och Egazil eftersom dessa preparat vanligen orsakar obstipation. Behandling av gaser är att gaserna måste ut – ibland måste man gå en runda! •Grundläggande Prova minska mängden i kosten •Prova minska mängden fibrer kolhydrater i kosten •Probiotika av olika slag kan även testas •Dimetikon kan provas, effekten är dock, om någon, ofta måttlig • Förstoppning Förstoppning är mycket vanligt och har en prevalens på 25%. Det finns flera typer av läkemedel som kan användas vid förstoppning. Som bulkmedel rekommenderas sterkuliagummi (Inolaxol) och som osmotiskt aktivt medel rekommenderas laktulos eller makrogol i kombination med elektrolyter (Moxalole). De osmotiskt aktiva preparaten bedöms ha väsentligen likvärdig effekt. Motorikstimulerande natriumpikosulfat (Cilaxoral) rekommenderas också på lis tan och används i första hand som tillägg till osmotiskt aktiva laxermedel, men Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 153 Matsmältningsorgan kan även användas som monoterapi. Det har tidigare sagts att dessa medel bara skall användas vid tillfällig, kortvarig förstoppning och bör undvikas som lång tidsbehandling annat än i speciella fall. Man har antagit att de har en vanebildande effekt. Det finns dock ingen forskning som stöder att så skulle vara fallet. Man ska dock vara observant på missbruk hos en del patienter med psykiska besvär och ätstörningar. Det finns även nyare preparat att prova om ovanstående behandling inte funge rat så som prukaloprid (Resolor) och linaklotid (Constella), det senare dock med indikationen IBS med förstoppning (IBS-C). Prukaloprid (Resolor) är ett nytt läkemedel mot förstoppning hos vuxna som inte svarat på konventionell behand ling. Preparatet ökar motoriken i tarmen. I de studier som finns idag har prepa ratet använts som monoterapi. Biverkningar, som t ex illamående, huvudvärk och diarré, ses framför allt de första dagarna men går vanligen över. Vid tillfällig obstipation trots behandling med prukaloprid kan natriumpikosulfat (Cilaxoral) användas. Eftersom preparatet är betydligt dyrare än annan obstipationsbehand ling är det ett andrahandspreparat. Ytterligare information om flera av förstoppningspreparaten ses även i faktarutan om behandling av IBS med förstoppning. Matsmältn ingsorgan Proktit Behandling av inflammatorisk tarmsjukdom ska ske i samråd med specialist. På listan rekommenderas endast medel mot proktit, d v s inflammation i änd tarmen med rektoskopiskt klar övre gräns. Inflammation som sträcker sig ovanför denna gräns bör behandlas av specialist. Vid inflammatorisk tarmsjukdom, i första hand ulcerös proktit, har preparat som innehåller 5-ASA både en antiinflammatorisk och en recidivförebyggande effekt. För lokal behandling med 5-ASA rekommenderas vid proktit suppositorer (Asacol eller Pentasa). Rektal 5-ASA terapi ges 1–2 ggr per dag i 4–8 veckor. Behandlingen bör fortsätta ett par veckor efter uppnådd endoskopisk remission för att erhålla optimal utläkning. Vid utebliven läkning eller större utbredning används rektalsuspension/klysma av 5-ASA och/eller lokal steroidbehandling (Colifoam eller Prednisolon Klysma), men detta bör ske i samråd med eller av specialist. Mikroskopisk kolit Mikroskopisk kolit, som karaktäriseras av vattniga och oblodiga diarréer, delas in i kollagen respektive lymfocytär kolit. Den vanligaste patienten är en kvinna i 60–70 årsåldern, men sjukdomen kan förekomma hos alla vuxna av båda könen. Årlig incidens är 10 per 100 000 invånare jämnt fördelat mellan de båda sjuk domarna. Mikroskopisk kolit är oftast lättbehandlad och har god prognos. Lymfo cytär kolit är ofta mer lättbehandlad än kollagen kolit. Det finns ingen känd risk för att utveckla koloncancer. Diarrén debuterar oftast smygande men snabb debut efter bakteriell diarré före kommer. Läkemedel, särskilt NSAID och SSRI, kan vara utlösande orsak till sjuk domen och det finns också ett samband med autoimmuna sjukdomar, celiaki och gallsaltsmalabsorption. 154 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Matsmältningsorgan Blodprover är vanligen normala även om lindrig anemi och lätt CRP-stegring kan förekomma. Faeceskalprotektin är normalt eller lätt förhöjt. Kolonröntgen och CT- kolon är normala liksom den makroskopiska bilden av kolonslemhinnan vid koloskopi. Diagnosen kräver PAD från biopsier av hela kolonslemhinnan inklusive proximala kolon. Rektoskopi med biopsi kan inte utesluta mikroskopisk kolit efter som 2/3 av patienterna har sjukdomen i andra delar av kolon. Behandling: Överväg utsättning av potentiellt utlösande läkemedel. Mikroskopisk kolit behandlas med budesonid (Budenofalk) och lämplig startdos är 9 mg dagli gen under fyra veckor. Om diarrén helt gått i regress trappas budesonid ned för att helt sättas ut efter 8–10 veckor. Omkring 60–80% av patienterna recidiverar, men brukar då svara prompt på återinsatt budesonid. Lägsta effektiva dos ska eftersträ vas, vilket brukar vara 3–6 mg per dag. Nytt utsättningsförsök bör göras årligen eftersom sjukdomen med tiden ofta går i regress. Svårbehandlade patienter inklu derande patienter, som kräver mer än 6 mg budesonid dagligen, bör remitteras till gastroenterolog. Behandling med immunsupprimerande läkemedel kan då vara aktuellt. Hos patienter som inte svarar på behandling med budesonid bör man även överväga om annan sjukdom förekommer samtidigt såsom framförallt celiaki och gallsaltsmalabsorption. Matsmältn ingsorgan Hemorrojder och fissurer Patienter med hemorrojder och fissurer ska alltid uppmanas att inta rikligt med fibrer och vätska för att undvika förstoppning. Vid behov kan laxantia användas. Vid enklare besvär med hemorrojder och fissurer ska i första hand lokalaneste tikum + steroid (Scheriproct, Xyloproct eller Doloproct) salva/kräm och stolpiller användas. Preparaten bedöms likvärdiga. Inget av dem ingår i förmånen. Xyloproct och Scheriproct finns även receptfritt. Vid otillräcklig effekt kan det ibland vara värt att byta preparat. Vid dålig läkning av fissurer kan man prova glycerylnitrat (Rectogesic) eller muskelavslappnande medel (Diltiazem APL). Anemi Anemi ska ses som ett symtom på bakomliggande sjukdom och det är därför vik tigt att utreda vilken typ av anemi det rör sig om. Anemi föreligger om Hb-nivån ligger under referensintervallet för den analysmetod som används. Den vanligaste orsaken till anemi är järnbrist medan sekundäranemi är den näst vanligaste. Hemolys, megaloblastanemi och maligna hematologiska sjukdomar utgör bara 10% eller mindre av alla anemifall. Lämplig initial utredning av anemi: Hb och MCV P-Fe, P-TIBC och P-Ferritin Vita, trombocyter och retikulocyter SR, CRP, urinsticka, P-Kreatinin Vid makrocytär anemi bör man komplettera utredningen med B12, folat och homocystein eller metylmalonat och vid misstanke om sekundär anemi och • • • • Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 155 Matsmältningsorgan hemolys komplettera med transferrinreceptor löslig, hepcidin, TSH, LD, hapto globin, bilirubin samt DAT (Coomb´s test). Sekundäranemi uppstår bl a vid långvariga inflammatoriska processer och vid vissa cancerformer vilka ger upphov till minskad känslighet för erytropoetin. Anemin är oftast måttlig och kännetecknas av normalt eller vid inflammatoriska processer förhöjt P-ferritin kombinerat med normalt eller sänkt TIBC. B-retikulo cyter är normala eller sänkta och oftast är SR och CRP förhöjda. För att underlätta bedömning kan löslig transferrinreceptor användas eftersom den alltid stiger vid järnbrist, även vid samtidig inflammatorisk sjukdom. Även kroppens järnregulator hepcidin kan vara av värde. Den är alltid låg vid järnbrist men hög vid sekundär anemi. Vid behandling av sekundäranemi är det alltid viktigast att åtgärda den bakomliggande sjukdomen. Om en patient har nyupptäckt uttalad anemi ska beslut om blodtransfusion base ras på patientens allmäntillstånd och inte det numeriska Hb-värdet. Alla relevanta laboratorieprover ska tas innan blod ges. När järnbristanemi föreligger kan det ibland vara en fördel att ge intravenöst järn eftersom det är kostnadseffektivare än blodtransfusion. Matsmältn ingsorgan Järnbristanemi Järnbrist är inte en sjukdom utan ett symtom och det är viktigt att utreda bak omliggande orsak. Om rikliga menstruationer, bristande intag av järn eller andra uppenbara orsaker är uteslutna ska gastrointestinal utredning göras. Järnbehand ling ska i första hand ske peroralt med järnsulfat (Duroferon) i dosen 100–200 mg/ dag och under minst 3 månader. Vid kroniska järnförluster måste behandlingen följas upp och man bör sträva efter ett P-ferritin över 100 µg/L. Om peroral järn behandling inte tolereras är intravenös järnbehandling indicerad. Exempel på detta är patienter med inflammatorisk tarmsjukdom som inte tolererar peroralt järn eller patienter som genomgår dialys. Vid kroniska blödningar är intravenös behandling ofta det bästa alternativet i stället för blodtransfusion. Järnsackaros Rechon (låg dos) och Monofer (högdos) är de preparat som rekommenderas. Region Skåne har upphandlat Järnsackaros Rechon och Monofer till ca 60% rabatt på rekvisition. Observera att ingen rabatt erhålls vid receptförskrivning. Preparaten kan använ das inom primärvården. De rekommenderade preparaten anses vara säkra men man ska vara medveten om att allergiska reaktioner kan förekomma med intra venöst järn, särskilt hos vissa riskgrupper (t ex vid tidigare känd allergi, svår astma, immunologiska eller inflammatoriska sjukdomar). Järnsackaros Rechon kan ges i doser upp till 200 mg per tillfälle medan Monofer kan ges i högre doser, vanligen 1 g per gång. Monofer kostar efter rabatt nästan dubbelt så mycket som Järnsackaros Rechon per mg järn. Totalbehovet av järn, bekvämlighet för patienten och personaltillgång bör avgöra vilket preparat som används. Hälsokostpreparat har ingen plats i anemibehandling då järndoserna är för låga. Även ren järnbrist utan anemi bör behandlas då järn har flera andra funktioner än Hb-syntes. 156 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Matsmältningsorgan Megaloblastanemier (Makrocytära anemier) Vitamin B12-brist uppkommer nästan uteslutande p g a allmän eller specifik malabsorption. Undantag är veganer och vegetarianer med ofullständigt kostintag och deras nyfödda barn. Atrofisk gastrit med specifik B12-malabsorption är den vanligaste orsaken till B12-brist, s k perniciös anemi. Även andra sjukdomar med malabsorption kan ge upphov till B12-brist liksom långtidsbehandling med syra hämmande medel, framför allt hos äldre. Brist på vitamin B12 leder till en defekt DNA-syntes vilken i sin tur ger upphov till mognadsrubbning och cellbrist i snabbväxande vävnader som t ex benmärg och rubbad myelinisering i nervbanorna. Neuropsykiatriska symtom kan föreligga utan samtidiga hematologiska tecken på B12-brist. Utredning av B12-brist sker med kontroll av P-kobalamin (B12) där värden i den nedre delen av normalområdet bör föranleda komplettering med homocys tein eller metylmalonat som stiger vid B12-brist. Högt fS-gastrin och lågt S-pepsinogen I indikerar med hög sannolikhet diagnosen atrofisk gastrit. Yngre bör utre das vidare med gastroskopi. Matsmältn ingsorgan Vid brist på vitamin B12 och folat är MCV förhöjt. P-LD är ofta kraftigt förhöjt och P-haptoglobin sänkt. Folatbrist ses framförallt vid malnutrition och malabsorption, men även vid ökad förbrukning och ökade förluster. Brist på vitamin B12 kan ge ett falskt normalt folatvärde trots att det föreligger brist. Det finns därför anledning att kontrollera folatvärdet på nytt när vitamin B12 brist åtgärdats. Vid klassisk perniciös anemi kan behandling ske enbart med B12, föreligger samti dig folatbrist ges både B12 och folat. Peroral behandling är förstahandsval. Paren teral B12-behandling ges bara akut till patienter med neurologiska symtom eller mycket uttalad anemi. B12-brist utan anemi bör alltid behandlas eftersom B12 behövs för mycket annat i kroppen. Folsyra ska bara ges vid konstaterad brist samt till gravida som profy lax mot neuralrörsdefekter. Vid underhållsbehandling av megaloblastanemier bör dosen av folsyra vara betydligt lägre än den traditionellt använda. En lägre dos är tillräcklig för att normalisera P-folat. Folsyratabletter finns även i en lägre styrka på 1 mg, men terapigruppen rekommenderar istället användning av folsyra som 5 mg tablett med doseringen 2 tabletter per vecka (underhållsbehandling) eftersom det både innebär färre tabletter för patienten samt en lägre totalkostnad. Terapigrupp Gastroenterologi Referenser Se www.skane.se/skanelistan Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 157 Munhålan MUNHÅLAN l Medel mot karies natriumfluorid 1) Dentan/Top Dent fluor l Medel för saliversättning natriumfluorid l Medel Saliversättningsmedel med natriumfluorid APL för salivstimulering pilokarpin äppelsyra + fluor natriumfluorid Salagen Xerodent Flourette l Antiseptiska medel för lokal behandling klorhexidin Corsodyl/Hexident natriumfluorid + klorhexidinNatriumfluorid klorhexidin APL l Medel för lokal behandling av munslemhinneförändringar triamcinolon Triamcinolon APL l Medel för lokal smärtlindring benzydamin lidokain Munhålan l Medel Andolex Xylocain Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL vid svampinfektion flukonazol 1) Flukonazol*) hydrokortison + mikonazol 1) Cortimyk/Daktacort *) Se sid 4. 1) Medel mot karies Karies är en sjukdom som förekommer i alla åldrar. Den orsakas av bakterier som fäster på tandytorna. Vissa bakterier kan bryta ner socker i kosten och omvandla detta till mjölksyra. Detta medför en pH-sänkning som leder till att tandsub stansen löses upp. Risken för karies minskar om tänderna hålls rena och intaget av socker är begränsat. Saliven skyddar tänderna genom att bland annat spola bort och späda ut sockerlösningar och syror. Låg salivsekretion, t ex på grund av sjukdom eller läkemedelsbiverkning, dålig munhygien eller högt sockerintag medför ökad risk för karies. Trots att det idag är känt hur kariessjukdomen uppkommer och hur den kan förebyggas är karies fortfarande ett hälsoproblem för många. Kariesangrepp drabbar framför allt de tandytor som är svårast att hålla rena, tuggytor och ytor mellan tänder, men också skarvar mellan lagning och tand. En lagad tand eller en tand för 158 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Munhålan sedd med krona löper alltid en risk att behöva lagas på nytt på grund av sekundär karies. Fluor används idag som ett förebyggande och terapeutiskt läkemedel mot karies. Effekten är lokal och beror på att fluor ger tandytan ett visst skydd mot demi neralisering till följd av syraattack och underlättar remineralisering av initiala kariesskador. Fluor kan användas som egenvård och tillföras i form av tandkräm, lösning för munsköljning, dentalgel, sugtabletter eller tuggummin. Den karies hämmande effekten av fluor i tandkräm är väl dokumenterad och effekten är dos beroende. Tandkräm med högt fluorinnehåll (5000 ppm), t ex Duraphat, kan ha en bättre förebyggande effekt än vanlig fluortandkräm (1000–1500 ppm). Även munsköljning med fluorlösning har en kariesförebyggande effekt och det har också visats att fluorsköljning har en tilläggseffekt vid daglig användning av vanlig fluortandkräm. Natriumfluoridlösning 0,2% har en bättre förebyggande effekt än natriumfluoridlösning 0,05%. Behandling med fluorgel i specialanpassade skenor kan utföras som egenvård i hemmet. Metoden har en måttlig till hög förebyggande tilläggseffekt. När det gäller fluortabletter och fluortuggummin saknas vetenskap ligt underlag för att bedöma den kariesförebyggande effekten. Tilläggseffekten vid daglig användning av fluortandkräm är sannolikt låg och preparaten har därför tagits bort från listan när det gäller medel mot karies. Munhålan För professionellt bruk, till patienter som löper stor risk att utveckla karies, finns lack som innehåller fluor. Fluorlack penslas på tänderna och behandling 2–4 gånger årligen har visats ha en kariesförebyggande effekt på barn och unga vuxna. Kariesaktiva patienter och patienter med hög kariesrisk bör informeras om tillgängliga fluorpreparat, utöver vanlig fluortandkräm, att använda för egenvård. Rekommendation Som fluorlösning för munsköljning rekommenderas Dentan. Som dentalgel för användning i skenor rekommenderas Top Dent fluor som är det enda preparatet med denna beredningsform. Muntorrhet Hyposalivation innebär en ökad risk för karies och för inflammationer i munslemhinnan. Även andra besvär från munhålan såsom svårigheter att svälja, äta och tala, sveda, smakförändringar och svårigheter att använda eventuella tandproteser är vanliga. Besvären kan inte sällan vara så påtagliga att de försvårar ett normalt socialt umgänge. Muntorrhet kan behandlas med salivstimulerande preparat eller med saliversättningsmedel. Om salivkörtlarna kan aktiveras med salivstimulerande preparat bör sådana väljas i första hand. Saliversättningsmedel används framför allt till patienter som är extremt muntorra. Medel för salivstimulering Det finns tre preparat med indikation salivstimulering: Salagen (aktiv substans pilokarpin), Xerodent (aktiv substans äppelsyra) och Fluorette (medicinskt tug� gummi). Salagen ger salivsekretion genom att aktivera muskarinreceptorer på salivkörtlarna. Salagen kan förskrivas på indikation xerostomi på grund av strål Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 159 Munhålan behandling mot huvud-halsområdet eller xerostomi på grund av Sjögrens syn drom. Salagen kan således förskrivas vid muntorrhet orsakad av atrofi av saliv körtlar. Innan behandling påbörjas är det lämpligt att mäta salivsekretionen. Om körtelfunktion helt saknas bör man välja saliversättningsmedel i stället för Salagen. Effekten av pilokarpin på salivflödet hos patienter som drabbats av muntorrhet till följd av strålbehandling mot salivkörtlarna eller Sjögrens syndrom har dokumente rats i ett flertal studier. Jämförande studier eller långtidsstudier avseende effekt på kariesutveckling och förekomst av oral candidos saknas emellertid. Xerodent innehåller äppelsyra som stimulerar smakreceptorer och därmed aktiverar salivationsreflexen. Effekten av Xerodent finns inte dokumenterad i publi cerade studier men resultat från tillverkarens kliniska prövning visar att Xerodent ger en signifikant större salivsekretion än fluortabletter men inte mer salivsekre tion än handelsvaran Salivin (sugtablett med äppelsyra). Xerodent har emellertid fördelar jämfört med Salivin eftersom det även innehåller fluor och kan förskrivas med läkemedelsrabatt. Fluorette fluortuggummi bedöms ha en låg karieshämmande tilläggseffekt men preparatet är lämpligt vid muntorrhet eftersom tuggning är ett bra sätt att stimulera salivsekretionen För att förskriva Fluorette med rätt till högkostnadsskydd skall orsak till muntorrheten vara bakomliggande sjukdom eller läkemedelsbiverkan. Munhålan Rekommendation Det finns tre preparat med olika verkningsmekanismer. Alla tre preparaten, Salagen, Xerodent och Fluorette rekommenderas. Medel för saliversättning Rekommendation Endast ett preparat kan förskrivas med läkemedelsrabatt: Saliversättningsmedel med natriumfluorid APL munhålelösning 0,02%. Övriga saliversättningsmedel på marknaden är inte läkemedel och tas därför inte upp på denna lista. Antiseptiska medel för lokal behandling Klorhexidin är ett antiseptiskt munvårdsmedel som bland annat kan användas vid pre- och postoperativ desinfektion vid oral och parodontal kirurgi och för temporär bakterie- och plackkontroll vid sjukdom, trauma, hög kariesaktivitet, gingivit och parodontit. Hos patienter med gingivit har munsköljning med klorhexidinlösning visats kunna ge en ytterligare reduktion av inflammationen jämfört med enbart tandborstning. Klorhexidin förekommer som lösning, gel och tandkräm. Som gel finns ett pre parat, Corsodyl 1%. Som lösning inns Corsodyl 2 mg/ml och Hexident 1 mg/ml och 2 mg/ml. Hexident 1 mg/ml rekommenderas eftersom studier visat att den kli niska effekten av klorhexidin som munsköljningslösning bibehålles om man sänker koncentrationen från 2 mg/ml till 1 mg/ml. Samtidigt blir biverkningarna färre och lindrigare och smaken bättre. Vissa ämnen i tandkräm, t ex natriumlaurylsulfat, mot verkar effekten av klorhexidin. Det är därför bäst att utföra klorhexidinbehandling 160 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Munhålan tidigast 30 minuter efter tandborstning. Som alternativ, t ex till personer som p g a sjukdom eller funktionshinder behöver hjälp med att sköta sin munhygien, kan Natriumfluorid-klorhexidin APL tandkräm 0,3% + 0,2% användas. Rekommendation Corsodyl, Hexident och Natriumfluorid-klorhexidin APL tandkräm. Medel för lokal behandling av munslemhinneförändringar Glukokortikoider för lokal behandling i munhålan kan förskrivas vid aftösa sår och oral lichen planus. Recidiverande aftös stomatit (RAS) Aftösa sår har ofta en typisk klinisk bild. Såren är runda och väldefinierade, täckta av ett gulaktigt fibrinlager, omgivna av en röd, inflammatorisk zon och mycket känsliga för beröring. De är ofta lokaliserade till icke keratiniserad, rörlig slemhinna (läppar, kinder, munbotten) eller till tungans slemhinna. RAS uppträder i tre olika former: 1. Mindre sår (minor aphthae) är enstaka sår som är mindre än 10 mm i diame ter. De svarar för ca 85% av fallen och läker spontant utan ärrbildning på 7–14 dagar. Munhålan 2. Större sår (major aphthae) är ovanliga (ca 10% av fallen). De är större, ofta över 10 mm i diameter, djupare och läker ofta med ärrbildning. Läkningstiden är 20–30 dagar. 3. Herpetiform RAS (herpetiform ulceration) är ovanligast (ca 5% av fallen) och förekommer som 20–100 st, små, millimeterstora sår som kan konfluera till större, oregelbundna sårbildningar. Läkning sker oftast inom 15 dagar och ärrbildning är vanligt. Orsaken till RAS är inte klarlagd, men såren tycks kunna utlösas av mekaniskt trauma, psykisk stress och hormonella variationer (menstruation). Tillståndet kan också vara associerat med systemsjukdomar som Crohns och Behçets sjukdom, bristtillstånd (järn- folat-, eller vitaminbrist), celiaki samt överkänslighet mot vissa födoämnen. Behandling med vissa typer av tandkräm, munsköljningsmedel, spray, gel och lösning för lokal applikation (t ex Zendium, Sinaftin, Aftamed, Oralmedic) har i små och enstaka studier visat ge lindring hos en del patienter och någon av dessa handelsvaror brukar rekommenderas som förstahandmedel. Om detta inte hjälper kan lokal behandling med kortikosteroidpreparat provas. I enstaka studier har sår läkning visats kunna påskyndas av sådan lokal behandling, men man har inte kunnat se någon effekt på incidensen av nya sår. Lindrigare fall kan behandlas med triamcinolon (grupp II-steroid), svårare fall bör remitteras till specialist. Oral lichen planus (OLP) Oral lichen planus är en av de vanligaste intraorala inflammatoriska slemhinne- Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 161 Munhålan förändringarna. Orsaken är inte känd. Förändringen kan bestå av vita, icke avskrapbara papler som ofta är sammanbundna med tunna linjer. Lesionen kan ha rodnade, erythematösa inslag och ibland också ulcerösa områden. Den vanligaste lokalisationen är posteriort i kindens slemhinna, ofta bilateralt. Lichenoida kontaktreaktioner (LKR) har ett kliniskt och histologiskt utseende som är identiskt med OLP och diagnoserna skiljer sig endast åt beträffande lokalisationen av slemhinneförändringen. Vid LKR är denna lokaliserad i direkt anslutning till något specifikt tandlagningsmaterial. Vid denna typ av förändringar bör man överväga allergiutredning och selektivt materialbyte i stället för farmakologisk behandling. Flera olika preparat har provats för palliativ lokalbehandling av symtomgivande oral lichen planus, t ex kortikosteroider, ciklosporiner och retinoider. Symtomlindring efter behandling med triamcinolon (grupp II-steroid) och klobetasol (grupp IV-steroid) har rapporterats men placebokontrollerade studier saknas. Icke symtomgivande förändringar behöver inte behandlas. Lokala kortikosteroider är förstahandsalternativ vid symtom. Man bör använda lägsta effektiva dos. Vid lindriga förändringar kan Triamcinolon APL munhålegel 0,1% eller munhålepasta 0,1% användas. Svårare fall bör behandlas med Klobetasol APL munhålegel 0,025% vid specialistklinik eller i samråd med specialist. Munhålan Rekommendation Triamcinolon APL Medel för lokal smärtlindring Det finns två typer av preparat för munsköljning vid smärttillstånd i munhåla och svalg. Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL Munsköljvätska 5 mg/ml har lidokain som aktiv substans. (Xylocain viskös oral lösning tillhandahålls inte längre.) Andolex innehåller benzydaminklorid (1,5 mg/ml), som har både lokala nestetisk och antiinflammatorisk effekt. För enstaka smärtande sår kan Xylocain salva 5% vara att föredra för att undvika den allmänna bedövningskänsla som uppkommer vid munsköljning med lidokainlösning. Effekten av benzydaminklo rid har framför allt studerats i samband med strålningsinducerad oral mucosit vid cancerbehandling. I placebokontrollerade studier har benzydaminklorid visats förebygga eller minska förekomst av erytem, ulcerationer och smärta. Effekten beror sannolikt på substansens antiinflammatoriska egenskaper. Benzydaminklorid finns även som sugtablett Zyx (3 mg). Eventuell effekt tycks inte vara dokumenterad i publicerade studier. Preparatet rekommenderas inte på listan. Effekten av lokalanestesi med lidokain (oral lösning eller salva) är dåligt dokumenterad, men rekommendationen kan försvaras av att behandlingen är etablerad, billig och okomplicerad. Rekommendation Andolex, Lidokainhydroklorid i Oral Cleaner APL Munsköljvätska 5 mg/ml och Xylocain. 162 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Munhålan Medel vid svampinfektion I munhålan förekommer svamporganismer i blastosporform hos ca 50% av den vuxna befolkningen. Under vissa betingelser kan svampen utvecklas till hyfer vilket är sjukdomsframkallande stadium. Påvisande av hyfer i ytcellsavskrap är diagnostiskt för candidainfektion, oral candidos. För att en infektion ska uppstå krävs predisponerande lokala faktorer (muntorrhet, dålig munhygien, rökning, lokal behandling med steroidpreparat) eller systemiska faktorer (AIDS, strålbehandling, immunosuppressiv behandling, antibiotikabehandling, nutritionsbrist). Innan antimykotisk behandling påbörjas ska bakomliggande faktorer utredas och om möjligt åtgärdas. Munhygien och proteshygien ska optimeras. Om hygienåtgärder och andra åtgärder inte leder till utläkning kan antimykotisk behandling sättas in. Tillgängliga substanser är nystatin (Mycostatin, Nystimex) för lokal behandling och flukonazol (flera leverantörer) för systemiskt bruk. Nystatin för munsköljning kräver dosering 4 gånger/dag i 4–6 veckor. Ett problem med nystatin är att patienten inte alltid orkar fullfölja behandlingen. För flukonazol är normaldosen en kapsel 50 mg dagligen i 7–14 dagar och en sådan behandling är billigare än lokal behandling med nystatin. Ett flertal mindre studier har visat att flukonazol är ett bra alternativ till nystatin. Munhålan Flukonazol väljs som förstahandsalternativ. Man måste emellertid observera risken för interaktion med andra läkemedel. Nystatin finns inte med på listan på grund av ett högt pris och compliance-problematik men kan ändå rekommenderas i vissa fall t ex vid stor risk för interaktion mellan flukonazol och andra läkemedel, till gravida eller till spädbarn. Vid candidainfekterade munvinkelragader med inflammatoriskt inslag kan kombinationspreparat (antimykotikum + mild glukokortikoid) användas. Protesstomatit orsakas ofta av svampinfektion och är en vanlig indikation för antimykotisk behandling. Protesrelaterad candidos uppvisar oftast röda, erythematösa lesioner, men papillomatösa och pseudomembranösa candidoser kan också förekomma. Det är vanligt att svamporganismerna etablerat sig i protesens basmaterial (slemhinnesida) vilket bör beaktas vid eventuell provtagning. Behandling ska alltid inbegripa protesen. Patienten ska instrueras i noggrann daglig proteshygien, gärna kombinerat med klorhexidinbehandling av protesen 2 gånger dagligen i 14 dagar. Ett alternativ till det senare kan vara att byta protesens basmaterial. Protesen ska inte användas när patienten sover. Torr förvaring är att föredra eftersom förvaring i rumstempererat vatten gynnar svamptillväxten. Av de studier som publicerats avseende farmakologisk behandling av protesstomatit har ingen kunnat visa någon skillnad mellan olika preparat. Oavsett vilket preparat man använder är risken för reinfektion stor efter avslutad behandling. Rekommendation: Flukonazol (flera leverantörer). Som kombinationsläkemedel rekommenderas hydrokortison + mikonazol (Cortimyk/Daktacort). Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 163 Munhålan Medel vid bakteriell infektion Antibiotika inom tandvården kan ges som terapeutisk systemisk behandling, profylaktisk systemisk behandling eller lokal behandling. Terapeutisk systemisk behandling En odontogen infektion bör i första hand behandlas med dränage. Detta kan åstadkommas genom att rensa tandens rotkanal, genom att incidera eventuell submucös abscess, genom spolning (t ex vid pericoronit) eller genom att extrahera den aktuella tanden. I de allra flesta fall behövs inte antibiotika. Antibiotika rekom menderas vid allmänsymtom (feber, sjukdomskänsla) och vid tecken på spridning av infektionen (svullna regionala lymfkörtlar, trismus, omfattande extraoral svull nad). Vid dessa tillfällen bör antibiotika användas som tilläggsbehandling till dränage eller som enda behandling vid de tillfällen då det inte är möjligt att åstadkomma dränage. Preparat- och dosval De flesta orala infektioner orsakas av en blandflora av bakterier och eftersom de flesta vanligtvis är penicillinkänsliga bör penicillin V (fenoximetylpenicillin) användas som förstahandspreparat. Kåvepenin har bredast sortiment, inklusive oral suspension. Vid terapisvikt kan metronidazol (Flagyl) användas som komple ment till penicillin V. Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin (Dalacin). Rekommenderad dosering: • penicillin V: 1,6 g x 3 i 5–7 dagar (barn: 25 mg/kg x 3) • klindamycin: 150 mg x 3 i 5–7 dagar (barn: 5 mg/kg x 3) • metronidazol: 400 mg x 3 i 5–7 dagar (barn: 7,5 mg/kg x 3) Munhålan Profylaktisk systemisk behandling Avsikten med antibiotikaprofylax är dels att förhindra lokala postoperativa infektioner, dels att förhindra att bakterier som kommer ut i blodbanan i samband med tandvård orsakar fjärrinfektion eller sepsis. De studier som finns har emel lertid inte kunnat visa någon nytta av sådan antibiotikaprofylax. Det är dessutom klarlagt att bakteriemi ofta uppstår spontant vid dagliga aktiviteter som tuggning och tandborstning likväl som till följd av tandläkarens intervention i munhålan. Risken för bakteriemi är sannolikt större vid bristfällig munhygien. Således är dålig tandhälsa, speciellt parodontal sjukdom, en riskfaktor. Att upprätthålla en god munhälsa hos riskpatienter är antagligen en viktigare åtgärd än antibiotika profylax i samband med tandvård när det gäller att långsiktigt förebygga infektion orsakad av spridning av munhålebakterier. Det stora flertalet individer behöver inte antibiotikaprofylax i samband med tandvård, men för vissa patientgrupper och vid vissa ingrepp kan det vara befogat. En helhetsbedömning på individnivå måste alltid göras. Riskpatienter 1. Gravt nedsatt immunförsvar Antibiotikaprofylax rekommenderas vid följande invasiva odontologiska ingrepp tandextraktion • 164 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Munhålan • subgingival depuration • dentoalveolär kirurgi hos patienter med lågt antal neutrofila granulocyter, < 1,0 x 109/L defekt granulocytfunktion, t ex myelodysplastiskt syndrom pågående tung immunosuppressiv behandling • • • 2. Locus minoris resistentiae Antibiotikaprofylax rekommenderas vid benskadande odontologiska ingrepp vid följande tillstånd med risk för käkbensnekros strålbehandlat käkben vid stråldos > 30 Gy mot käkbenet i aktuellt område och i avsaknad av andra riskhöjande faktorer cancerpatienter som behandlas med eller har behandlats med bisfosfonater eller denosumab • • Antibiotikaprofylax kan övervägas vid tandextraktion subgingival depuration dentoalveolär kirurgi • • • Munhålan A)hos patienter som nyligen erhållit ledprotes (inom tre månader postoperativt) om samtidigt flera andra riskfaktorer föreligger och om ingreppet inte kan skjutas upp. B) hos patienter med hög risk för endokardit, efter individuell bedömning av ansvarig läkare. Vid sådana fall är det ansvarig läkares ansvar att patienten och dennes tandläkare/tandhygienist erhåller information om att antibiotikapro fylax bör ges. Riskingrepp på friska patienter Antibiotikaprofylax rekommenderas vid anomalikirurgi frakturkirurgi bentransplantation • • • Antibiotikaprofylax kan övervägas vid implantatkirurgi • Preparat- och dosval Antibiotikaprofylax bör vara så kortvarig som möjligt. Vid peroral administration rekommenderas amoxicillin, 2 g (barn 50 mg/kg) som engångsdos 60 minuter före planerat ingrepp. Vid penicillinallergi rekommenderas klindamycin, 600 mg som engångsdos en timme före ingreppet (barn 15 mg/kg). Vid benskadande ingrepp i strålbehandlat käkben vid stråldos > 30 Gy mot käk benet i aktuellt område på patient med andra riskhöjande faktorer kan behandling Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 165 Munhålan med penicillin V 1,6 g x 3 i 5–7 dagar övervägas (vid penicillinallergi: klindamycin 150 mg x 3 i 5–7 dagar). I undantagsfall kan längre behandling behövas. Lokal behandling Lokal behandling med antibiotika bör undvikas på grund av risk för resistensutveckling. Munvinkelragader: Stafylokockinfekterade munvinkelragader ska i första hand behandlas med tvål och vatten. Vid otillräcklig effekt rekommenderas lokal antibiotikabehandling med retapamulin (Altargo). För att bibehålla behandlingsresultat rekommenderas mukgörande kräm. Rekommendation För preparatval, se Skånelistan, avsnitt Infektionssjukdomar. Medel vid herpesvirusinfektion För behandling av herpes labialis finns aciklovirkräm 5% (Anti, Zovirax), och penciklovirkräm 1% (Vectavir, Vectatone). Det finns numera även en kombi nationskräm, Zoviduo, innehållande aciklovir (5%) och hydrokortison (1%). Samtliga preparat är receptfria. De ska appliceras flera gånger dagligen och behand lingen ska påbörjas så fort som möjligt efter att de första symtomen på munsår (klåda, sveda, rodnad) uppträder. Effekten, mätt som tid till läkning av lesioner, visar en skillnad mellan aktiv behandling och placebo på mindre än 1 dag. Även den förebyggande effekten är liten. I jämförelse med enbart antiviral lokalbehand ling har behandling med kombinationskrämen dock visats ha en något bättre före byggande effekt. I en RCT som omfattade 1443 personer utvecklade 58% som påbörjade behandling med kombinationskrämen omedelbart vid prodromalsymtom ulcerativa lesioner jämfört med 74% för placebogruppen (p < 0,0001, NNT 6). Munhålan Rekommendation Lokal behandling av labial herpesinfektion med aciklovir, penciklovir eller aciklovir/hydrokortison har endast marginell effekt på läkningstid och utveckling av blåsor till sår. Inga lokala behandlingsmedel har därför tagits med i rekommendationerna. Särskilt tandvårdsbidrag (STB) Personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar kan ha ett ökat behov av tandvård. En god munhälsa hos dessa personer kan ha en positiv effekt på grundsjukdomen och minska risken för komplikation. Personer med nedanstående sjukdomar/funktionsnedsättningar har rätt till Särskilt tandvårdsbidrag (STB) från försäkringskassan som gäller för förebyggande tandvård: • Muntorrhet på grund av långvarig läkemedelsbehandling • Muntorrhet på grund av strålbehandling i öron-, näs-, mun eller halsregionen • Sjögrens syndrom 166 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Munhålan • • • • • • • • • • KOL och ordination av syrgas eller näringsdryck Cystisk fibros Ulcerös kolit Crohns sjukdom Tarmsvikt Frätskador på tänderna och anorexia nervosa, bulimia nervosa eller gastro esofageal reluxsjukdom Svårinställd diabetes Dialysbehandling Immunosupprimerad på grund av läkemedelsbehandling Genomgått organtransplantation Länkar till Region Skåne STB http://www.1177.se/Dokument/Nationellt/Om_1177_dokument/1177VG_tand vardsbroschyr_A5_VARD_131210.pdf Läkemedelsrelaterad käkbensnekros, MRONJ (Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws) Munhålan Antiresorptiva läkemedel (bisfosfonater och denosumab) kan orsaka käkbensnekroser. Dessa uppkommer framför allt hos patienter som får infusions- eller injektionsbehandling i hög dos p g a skelettmetastaser vid myelom, bröstcancer eller annan cancer. Käkbensnekroser kan också uppkomma vid peroral behand ling (eller infusions- eller injektionsbehandling i låg dos) av osteoporos men inci densen är låg, <0,1%. Förebyggande behandling Eftersom läkemedelsrelaterad käkbensnekros är ett svårbehandlat tillstånd är förebyggande åtgärder viktiga. Åtgärder innan osteoporosbehandling med antiresorptiva läkemedel påbörjas att patienten har regelbundna tandvårdsvanor och att inga akuta • Kontrollera besvär från munhålan föreligger. patienten om egenvård för att optimera munhälsan. Avsikten är att • Informera förebygga orala sjukdomstillstånd som kan behöva åtgärdas med kirurgiska ingrepp efter det att behandling med antiresorptiva läkemedel påbörjats. som får behandling med antiresorptiva läkemedel bör uppmanas att • Patienter informera sin tandläkare om detta. Åtgärder innan behandling med antiresorptiva läkemedel p g a cancer påbörjas Dessa åtgärder kan utföras som ”Tandvård som led i sjukdomsbehandling” inom ramen för Tandvårdsstödet i Region Skåne. Patienten betalar då samma avgift som för öppen hälso- och sjukvård. En förutsättning är att läkare remitterar patienten till tandvården. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 167 Munhålan • Klinisk och radiologisk undersökning av tänder och käkar. sanering av munhålan med syfte att minimera behovet av kirur • Fullständig giska ingrepp efter det att behandling med antiresorptiva läkemedel påbörjats. • • Tänder med tveksam prognos bör extraheras. Optimering av eventuella proteser för att förebygga decubitus. Planering för regelbunden förebyggande behandling hos tandhygienist. Tandvård I avvaktan på evidensbaserade riktlinjer rekommenderas följande: Tandvård vid osteoporosbehandling med antiresorptiva läkemedel < 3 år Tandvård (inkl tandextraktion och oralkirurgiska ingrepp) kan ske som vanligt. • Tandvård vid osteoporosbehandling med antiresorptiva läkemedel > 3 år eller < 3 år men i kombination med kortisonbehandling Undvik tandextraktion och oralkirurgiska ingrepp om alternativ behandling är möjlig. Vid tandextraktion och oralkirurgiska ingrepp ska dessa ske så skonsamt som möjligt med postoperativ uppföljning tills operationssåret är läkt och extrak tionsalveolen är slemhinnetäckt. Implantatbehandling är inte kontraindicerad men patienten bör informeras om risken för käkbensnekros. Det finns ingen evidens för att tillfällig utsättning av antiresorptiva läkemedel i samband med ingrepp i munhålan minskar risken för käkbensnekros. Tillfällig utsättning rekommenderas därför inte. Antibiotikaprofylax rekommenderas inte. • • Munhålan • • • Tandvård vid behandling med antiresorptiva läkemedel på grund av cancer Kirurgiska ingrepp ska om möjligt undvikas. Nödvändiga kirurgiska ingrepp bör ske på käkkirurgisk klinik. Antibiotika profylax rekommenderas. • • Terapigrupp Odontologi Referenser Se www.skane.se/skanelistan 168 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Neurologi NEUROLOGI l Epilepsi karbamazepin lamotrigin 1) levetiracetam 1) valproat Anfallsbrytande behandling Tegretol Retard Lamotrigin*) 2) Levetiracetam *) Ergenyl Retard 2) Se Bakgrundsmaterialet l Migrän Anfallskupering paracetamol 1) ibuprofen 1) sumatriptan 1) Profylaxmetoprolol 1) Alvedon Ibuprofen*) Sumatriptan*) tabl. Metoprolol*) l Parkinsons sjukdom levodopa + benserazid 1) Levodopa/Benserazid*) pramipexol 1) Pramipexol*) l Restless legs levodopa + benserazid 1) Levodopa/Benserazid*) pramipexol 1) Pramipexol*) l Stroke Sekundärprevention efter cerebral infarkt och TIA Trombocyt- acetylsalicylsyra hämningklopidogrel 1) Trombyl Clopidogrel*) Neurologi Antikoagulationwarfarin/NOAK Se Bakgrundsmaterialet Lipidsänkning Se Lipidrubbning samt Bakgrundsmaterialet. Hypertoni Se Hjärt- och kärlsjukdomar samt Bakgrunds materialet. 1) ) * Se sid 4. 2) Substans med begränsad utbytbarhet och stor prisvariation. Välj i journalsystemet rekommenderat preparat! Epilepsi Målsättningen vid behandling av epilepsi är fullständig anfallsfrihet utan betydande biverkningar. Detta bör kunna uppnås för cirka 70% av patienterna med epilepsi och för flertalet med något av de rekommenderade preparaten. Rekommendationerna vänder sig i första hand till icke-neurologspecialisten som hjälp i dennes val av förstahandsbehandling. Behandling av epilepsi hos barn eller patienter med komplicerande faktorer (t ex graviditet, kombinationsbehandling m m) omfattas således inte. Anfallsklassifikation ILAE (International League Against Epilepsy) antog 2010 en ny klassifikation för epilepsier och epileptiska anfall. Terminologin nedan har anpassats till detta. ”Fokala anfall med eller utan bilateral spridning” kan likställas med tidigare ”partiella/fokala anfall med eller utan sekundär generalisering” liksom ”generaliserade anfall” kan likställas med tidigare ”primärgeneraliserade anfall”. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 169 Neurologi Val av preparat Vid val av preparat är bedömningen om patienten har en epilepsi med fokala anfall eller generaliserade anfall den viktigaste faktorn. Andra faktorer att ta hänsyn till är biverkningsprofil och interaktioner. Mångårig klinisk erfarenhet och bred doku mentation i kliniska studier har gjort att karbamazepin respektive valproat rekom menderas på Skånelistan vid behandling av epilepsier med fokala respektive gene raliserade anfall (se bl a Läkemedelsverkets rekommendationer). För patienter med fokala anfall utgör levetiracetam ett alternativt förstahandsval. För kvinnor i fertil ålder med epilepsier med generaliserade anfall utgör lamotrigin ett alternativt för stahandsval (se preparatbeskrivning nedan). Bedömning av enskilda preparats effekt, biverkningar och tolerabilitet vilar fram för allt på data från placebokontrollerade studier. Direkt jämförande studier av varierande kvalitet mellan förstahands- och övriga preparat föreligger för karba mazepin med bl a oxkarbazepin, fenytoin, gabapentin, levetiracetam, och för valproat med bl a oxkarbazepin, fenytoin, lamotrigin. Metaanalyser av placebo kontrollerade studier för jämförelse mellan preparat av effekt och tolerabilitet är gjorda. Sammanfattningsvis har man haft svårt att från föreliggande data finna stöd för att något preparat generellt är att föredra framför dagens förstahandsval. Preparatval på Skånelistan utgår från nationella (Läkemedelsverket 2011) och inter nationella (bl a ILAE) behandlingsriktlinjer vilka i stort harmonierar. Utbytbarhet Neurologi För flera preparat finns både originalpreparat och generika tillgängliga för för skrivning och en betydande prisskillnad mellan preparaten kan föreligga. Vid preparatbyte bör man enligt Läkemedelsverkets bedömning dock beakta att även de små skillnader i biotillgänglighet som kan föreligga mellan orginalpreparat och generika skulle kunna ge en skillnad i effekt hos enstaka patienter. Av detta skäl är preparaten inte automatiskt utbytbara på apotek. Enligt terapigruppens bedöm ning är det utifrån studier och erfarenhet osannolikt att sådana små skillnader skulle påverka det terapeutiska svaret. Små skillnader i biotillgänglighet förekom mer också bland originalpreparat mellan olika tillverkningsbatcher, något som sällan uppmärksammas. Terapigruppen bedömer att det i regel går bra att byta mellan originalpreparat och olika generika även vid epilepsi. Preparatbeskrivning Karbamazepin (Tegretol Retard) Karbamazepin har effekt vid fokala anfall med eller utan bilateral spridning och generaliserade tonisk-kloniska anfall men inte vid myoklonier och absenser där det finns risk för försämring. Preparatet är väldokumenterat och prisvärt. Förstahandsval vid epilepsi med fokala anfall. Kan ge lever- och blodbildspåverkan. Blodprover för detta bör kontrolleras 6–8 veckor efter insättning samt därefter på klinisk indi kation. Karbamazepin har ett stort antal kända interaktioner med andra läkemedel. Terapigruppen rekommenderar att man i samband med insättning använder verk tyget för interaktionskontroll i läkemedelsmodulen, och vid olämpliga kombina tioner överväger alternativ som exempelvis levetiracetam. 170 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Neurologi Valproat (Ergenyl Retard) Valproat har effekt vid fokala anfall med eller utan bilateral spridning och genera liserade anfall inklusive myoklonier och absenser. Preparatet är väldokumenterat och prisvärt. Förstahandsval vid epilepsi med generaliserade anfall. Kan ge leveroch blodbildspåverkan. Blodprover för detta bör kontrolleras 6–8 veckor efter insättning samt därefter på klinisk indikation. Valproat medför jämfört med övriga antiepileptika högre risk för missbildningar samt påverkade kognitiva förmågor med lägre IQ hos foster som exponerats in utero. Preparatet bör i görligaste mån undvikas hos kvinnor som kan tänkas bli gravida. Effektmässigt kan detta i vissa fall ställa till stora problem. I sådana fall är det rimligt att använda valproat i noggrant uttitrerad lägsta effektiva dos även under graviditet. Folsyratillskott ska då sättas in i god tid innan graviditet. Levetiracetam (generika, Keppra) Levetiracetam har indikation som monoterapi och tilläggsbehandling vid fokala anfall med eller utan bilateral spridning och som tilläggsbehandling vid generaliserade anfall av tonisk-klonisk och myoklon typ. Preparatet har väldokumenterad effekt i randomiserade, placebokontrollerade studier med 12–14 veckors duration och man har visat likvärdig effekt med karbamazepin i monoterapi vid fokala anfall med eller utan bilateral spridning. Dokumentationen vid långtidsbehandling visar på kvarstående effekt över tid. Preparatet har en fördelaktig biverkningsprofil med trötthet och psykisk irritabilitet/aggressivitet som vanligaste symtom. Vid nyinsättning bör man ha hög observans på sådana symtom. Levetiracetam saknar kliniskt betydelsefulla interaktioner och har en enkel farmakokinetik med utsöndring via njurarna. Preparatet utgör ur effekt- och biverkningsaspekt ett fullgott förstahandsalternativ till karbamazepin. Priset på generika är på en nivå som motiverar preparatet som alternativt förstahandspreparat till karbamazepin. Vid nyförskrivning av levetiracetam ska generika användas. För patienter som står på originalpreparatet Keppra rekommenderas övergång till generika i så hög grad som möjligt. Terapigruppen anser att minst 70% av volymen (DDD) av levetiracetam i tablettform bör vara generika. Neurologi Lamotrigin (generika, Lamictal) Lamotrigin har effekt vid fokala anfall med eller utan bilateral spridning och de flesta former av generaliserade anfall. Preparatet är väldokumenterat. Alternativt förstahandsval vid epilepsi med generaliserade anfall hos kvinnor i fertil ålder. Då ytterligare data senaste åren understryker riskerna med valproatbehandling hos denna patientkategori togs preparatet fr o m 2015 upp på Skånelistan. Vid nyför skrivning av lamotrigin ska generika användas. För patienter som står på originalpre paratet Lamictal rekommenderas övergång till generika i så hög grad som möjligt. Vid terapistart är det av största vikt att följa rekommendationerna för upptrappningshastighet enligt FASS för att undvika risken för mycket allvarliga hudbiverkningar (Stevens-Johnson syndrom). Östrogeninnehållande preparat och graviditet sänker plasmakoncentrationer av lamotrigin på ett ofta kliniskt betydelsefullt sätt. Plasmakoncentrationer bör därför kontrolleras i sådana situationer och doser justeras utifrån labsvar. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 171 Neurologi Andra preparat Oxkarbazepin (Trileptal) Oxkarbazepin är kemiskt närbesläktat med karbamazepin. Det användes länge som licenspreparat, bl a vid överkänslighet (särskilt hudutslag) mot karbamazepin, innan registrering år 2000. Det är väldokumenterat som monoterapi avseende effekt på fokala anfall med eller utan bilateral spridning utan skillnad i effekt jämfört med karbamazepin, fenytoin och valproat. Viss signifikant skillnad i tolerabilitet till fördel för oxkarbazepin jämfört med karbamazepin och fenytoin, men inte valproat, föreligger. Dock finns ingen skillnad avseende allvarliga eller irreversibla biverkningar. Priset är högre än för karbamazepin. Fenytoin (Fenantoin, Epanutin, Lehydan) Fenytoin har effekt vid samma anfallstyper som karbamazepin. Trots god dokumentation och lågt pris rekommenderas inte substansen som förstahandsval vid nyinsättning. Detta beror på att behandlingen är svårstyrd (mättnadsbar meta bolism) och att det sannolikt ger mer uttalade CNS-biverkningar än de rekom menderade preparaten. En fördel med fenytoin är att behandlingen kan inledas akut med intravenös beredning (Pro-Epanutin). Kostnaden för intravenös behand ling med Pro-Epanutin är hög. Valproat i intravenös form har sannolikt lika god anfallsbrytande effekt, men till ett lägre pris och med mindre biverkningar. Ett arbete kring regionala riktlinjer för behandling vid status epilepticus pågår. Neurologi Gabapentin (generika, Neurontin), topiramat (generika, Topimax) Dessa preparat har dokumenterad effekt och indikation som tilläggsbehandling och monoterapi vid fokala anfall med eller utan bilateral spridning. Topiramat har också indikation som monoterapi vid generaliserade anfall av tonisk-klonisk typ. I ett par jämförande studier och metaanalyser medför gabapentin fler avhopp p g a sämre anfallskontroll och topiramat fler avhopp p g a biverkningar jämfört med vissa av de andra studerade preparaten. Generellt är behandlingseffekten inte bättre än för de rekommenderade preparaten och behandlingskostnaden är högre. De utgör dock ett värdefullt alternativ för en del patienter. Pregabalin (generika, Lyrica), zonisamid (Zonegran), lakosamid (Vimpat), eslikarbazepin (Zebinix), perampanel (Fycompa) Dessa antiepileptika är registerade under de senaste tio åren med indikationen tilläggsbehandling vid fokala anfall med eller utan bilateral spridning. Dokumen tationen vid långtidsbehandling är begränsad. Preparaten verkar effektmässigt vara likvärdiga med andra nyare antiepileptika, ha en fördelaktig biverkningsprofil och har få eller inga kliniskt betydelsefulla interaktioner. De kan utgöra värdefulla alternativ för en del patienter. För pregabalin bör missbrukspotential beaktas (se Läkartidningen 2011:32) och generika väljas. Bensodiazepiner Klonazepam (Iktorivil) är andra- eller tredjehandsval vid svårbehandlad epilepsi, mestadels hos barn. Risken för tillvänjning och missbruk är lika stor som med andra bensodiazepiner. Användning hos vuxna är sällan aktuell. 172 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Neurologi Anfallsbrytande vid behovsmedicinering Hos patienter med benägenhet för långdragna tonisk kloniska anfall (krampfas > 3 min) eller serieanfall (upprepade anfall samma dag) kan det vara indicerat att utrusta anhöriga/vårdare med anfallsbrytande medicinering. Indikationen för förskrivning och administrering av sådan behandling ska vara tydlig. Historiskt har en klar överanvändning av sådan behandling förelegat. I första hand rekom menderas Buccolam (midazolam) munhålelösning vilket är effektivare och mer lättadministrerat än Stesolid (diazepam) rektalt. I andra hand rekommenderas Stesolid (diazepam) rektallösning. Huvudvärk Allmänt Episodiskt uppträdande huvudvärk utgör sällan ett terapeutiskt problem. De flesta klarar sig utan farmakologisk behandling eller behandlar den själv med recept fria läkemedel. Migrän och episodisk spänningshuvudvärk av svårare art kan dock behöva lindras med analgetika eller specifik migränbehandling. Regelbunden analgetikaförbrukning som överstiger enstaka tillfällen per månad utgör dock en risk för onödiga biverkningar, se nedan. Kronisk huvudvärk Kronisk huvudvärk utgör en större terapeutisk utmaning. Spänningshuvudvärk är den vanligaste formen men även migrän kan bli kronisk med dagliga besvär. Eftersom huvudvärk är ett symtom för en lång rad sjukdomar bör man först ute sluta dessa. Neurologi Blandhuvudvärk Blandhuvudvärk, t ex migrän och spänningshuvudvärk samtidigt, utgör ett praktiskt problem vid val av terapi. Framgångsrik behandling av spänningshuvudvärk kan minska frekvensen av migränanfall. Det är också viktigt att undvika användning av triptaner för huvudvärk av icke migräntyp. Läkemedelsutlöst huvudvärk Huvudvärk är en vanlig läkemedelsbiverkan. ”Läkemedelsutlöst huvudvärk” betecknar ett ofta kroniskt tillstånd som kan uppträda till följd av regelbundet bruk av analgetika. Patienter med frekvent huvudvärk är särskilt i riskzonen. Alla smärtstillande läkemedel inklusive triptaner (!) kan orsaka läkemedelsutlöst huvudvärk. Man bör således undvika alltför frekvent intag av huvudvärksmedicin och överväga förebyggande behandling, inte minst icke-farmakologiska alternativ som fysioterapi och ergonomiska åtgärder. Risken för läkemedelsutlöst huvudvärk är sannolikt låg om intaget av analgetika inte sker mer frekvent än 2–3 dagar per vecka. Opioider bör användas med stor försiktighet och helst helt undvikas vid huvudvärk på grund av hög beroendepotential. Migrän Migrän är ett godartat tillstånd och därmed ställs särskilda krav på riskfri behandling. Grunden är att uppnå snabb smärtlindring, begränsa anfallets varaktighet Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 173 Neurologi och i förekommande fall lindra illamåendet. Vid hög anfallsfrekvens (minst tre anfall i månaden) kan förebyggande behandling vara lämplig. Anfallskupering Analgetika Paracetamol 1 g, ibuprofen 400 mg, naproxen 500 g eller ASA 1 g (med eller utan koffein) har alla väldokumenterad och sannolikt likvärdig effekt. Man bör beakta den enskilde patientens sjukdomshistoria vid val av preparat för att undvika biverk ningar. Paracetamol och ibuprofen, använda i rätt dos, kan anses ha mest gynnsam biverkningsprofil och står därför på listan. Triptaner till vuxna Tabletter Sumatriptan rekommenderas i första hand vid val av triptan. Det finns inga signifikanta effektskillnader mellan olika triptaner, men det finns fortfarande bety dande prisskillnader – från drygt 5 kr/tablett upp till ca 60 kr/tablett (november 2016). För sumatriptan är 50 mg normaldos. Enligt jämförande studier fås ingen kliniskt signifikant bättre effekt av 100 mg. Enskilda patienter kan dock ha något bättre effekt med den högre dosen. Dokumentationen för användning av sumatriptan hos gravida är mer omfattande än för övriga triptaner. Neurologi Nässpray Tablett bör alltid användas i första hand. Zolmitriptan nässpray (Zomig Nasal) har en likvärdig effekt med tablettformen men är väldigt mycket dyrare, ca 80 kr/dos (november 2016). Därför rekommenderas inte nässpray vid migrän om inte särskilda skäl föreligger som t ex uttalat illamående/kräkningar. Sumatriptan nässpray (Imi gran nässpray) rekommenderas inte på grund av dåligt upptag från nässlemhinnan. Injektion Subkutan injektion ger en snabb effekt och kan vara ett lämpligt alternativ för vissa patienter med uttalat illamående/kräkningar. Kostnaden per dos är dock fort satt väldigt hög ca 170 kr (november 2016). Injektion sumatriptan finns nu till gängligt även i generisk form (Sumaptriptan SUN) till ett ca 16% lägre pris än original (november 2016), men är inte utbytbart på apotek. Terapigruppen rekom menderar därför aktiv förskrivning av generika. Biverkningsfrekvensen men även den anfallsbrytande effekten är högre för injektion än tablett. Nässpray (se ovan) och/eller tabletter som löser sig direkt på tungan bör prövas först. Vid Hortons huvudvärk används ofta injektion sumatriptan och/eller nässpray zolmitriptan. Kontraindikationer Känd koronarsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom som stroke, perifer kärlsjukdom och hypertoni utgör kontraindikationer enligt FASS. Triptaner är kärlsammandra gande och ska inte ges/intas i aurafas då det cerebrala blodflödet är påverkat. Triptaner till barn och ungdomar Imigran nässpray och Zomig Nasal är godkända från 12 års ålder. Perorala trip taner är godkända för behandling från 18 års ålder. Erfarenhet och studier har 174 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Neurologi visat att tonåringar tolererar triptanpreparat väl. Vid svår migrän där vanliga anal getika ej fungerat kan man från 12 års ålder pröva triptaner. Från 12 års ålder gäller samma doseringar som för vuxna, se www.fass.se. Dokumentationen för använd ning av sumatriptan hos barn är mer omfattande än för övriga triptaner. Enligt klinisk erfarenhet går det bra att använda tablettberedning. Antiemetika Analgetika och triptaner kan vid behov kombineras med metoklopramid (Prim peran) 10–20 mg. Metoklopramid ökar också ventrikeltömningshastigheten vilken kan vara nedsatt i samband med ett migränanfall. Profylax Förebyggande behandling bör övervägas hos patienter med hög anfallsfrekvens (tre eller fler anfall i månaden). Förstahandsval Betablockerare Metoprolol Förebyggande behandling med betablockerare metoprolol rekommenderas (för dosering se www.fass.se) och kan ges som standard- eller retardberedning. Propranolol som också har god eller t o m starkare dokumentation för denna indi kation används sällan. Sannolikt beror det på att man befarar fler biverkningar med propranolol i egenskap av icke-selektiv betablockerare. Neurologi Andrahandsval Om betablockerare inte tolereras eller saknar effekt, utgör licenspreparatet flunarizin (Sibelium; för mer information se http://www.produktresume.dk sök ord ”sibelium”) ett rimligt alternativ. Terapigruppen är medveten om olägenheten att föreslå ett licenspreparat men bedömer att erfarenheter och dokumentation talar för användning av flunarizin för denna indikation. Standarddos för migrän profylax med flunarizin är 10 mg till natten. Flunarizin delar i egenskap av kärl selektiv kalciumantagonist väsentligen denna gruppens biverkningsprofil (se t ex nifedipin), men har i aktuella doser ingen kliniskt relevant blodtryckssänkande effekt. Tredjehandsval Amitriptylin, har visat profylaktisk effekt vid migrän i studier med låga patient antal och korta behandlingstider. De flesta allmänläkare har erfarenhet av amitrip tylin för smärtbehandling och terapiguppen anser att det är väl värt att pröva denna behandling. ARB (Angiotensin Receptor Blockerare) har undersökts i mindre studier på denna indikation. En relativt ny studie har publicerats där man jämförde propanolol, kandesartan (16 mg) och placebo. Propanolol och kandesartan hade en måttlig men signifikant och inbördes likvärdig effekt jämfört med placebo mätt som antal huvudvärksdagar per månad. Det verkar rimligt att patienter som har otillräck lig effekt eller inte tolererar ovan nämnda preparat kan pröva denna behandling. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 175 Neurologi Antiepileptika: Topiramat som först registrerades som antiepileptikum har god känd indikation som migränprofylax. Även valproat har dokumenterad effekt som migränprofylax. Terapigruppen bedömer att man måste vara synnerligen väl för trogen med de biverkningar som medföljer användning av topiramat respektive valproat om dessa ska förskrivas. Bägge preparaten har några ovanliga men mycket allvarliga biverkningar vilket innebär en tveksam risk/nytta balans. Melatonin: Nyligen publicerades en studie där man över 12 veckors tid jämförde melatonin 3 mg till natten med placebo alternativt amitryptilin 25 mg till natten. Studien var randomiserad och visade signifikant effekt av melatonin jämfört med placebo. Effekten var likvärdig med amitryptilin men det var betydligt färre biverk ningar med melatonin. Detta var en single center study och resultaten behöver således upprepas för att nå tillräcklig evidensgrad för att kunna tas upp i behand lingsriktlinjer. Kronisk migrän Definitionen av kronisk migrän är snäv och definieras som huvudvärk i 15 eller fler dagar per månad av vilka minst 8 är dagar med migrän. Botulinumtoxin applicerat i injektionsform i huvudnära muskler har fått indikation för behandling av kronisk migrän där annan profylaktisk behandling ej fungerat. Även om kronisk huvud värk förekommer relativt ofta, så bedöms kronisk migrän som uppfyller ovan stående kriterier vara ovanlig. Regionala riktlinjer för botulinumtoxin vid kronisk migrän finns på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel Behandlingen bör endast ges av specialister med stor erfarenhet av botulinumtoxin på denna indikation. Neurologi Icke-farmakologisk behandling Det vetenskapliga underlaget för icke-farmakologisk behandling vid huvudvärk är magert. Det förefaller dock uppenbart att patienter med kronisk huvudvärk kan ha nytta av olika former av fysioterapi. Patienter med kroniska huvudvärksbesvär bör alltid se över faktorer i sin omgivning och livsföring som kan ha en negativ inverkan – sömnbrist, dålig ergonomi, bristande fysisk eller psykisk hälsa, missbruksproblematik m m. Överkonsumtion av läkemedel är i sig en riskfaktor för att utveckla huvudvärk (se ovan). Parkinsons sjukdom Målsättningen vid behandling av Parkinsons sjukdom (PS) är att förbättra livs kvaliteten och lindra symtom som påverkar patientens dagliga liv. Enligt kom mande nationella riktlinjer (SoS) bör patienter med PS träffa en läkare med god kompetens för diagnosen ca två ggr per år, samt ha tillgång till sjuksköterska och team med särskild inriktning mot PS. L-dopa är det mest använda och generellt sett mest effektiva läkemedlet vid Parkinsons sjukdom. Efter 4–10 års behandling med L-dopa uppkommer besvä rande dyskinesier och motoriska fluktuationer hos närmare 70% av patienterna. Hos yngre patienter inleds behandlingen ofta med en dopaminagonist. Dessa har sämre symtomlindrande effekt än L-dopa men minskar risken något för tidigt upp kommande dyskinesier. 176 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Neurologi L-dopa Levodopa/benserazid är det mest använda preparatet och rekommenderas vid initial behandling och dostitrering. Tabletterna kan lösas upp i vatten, vilket är en fördel för patienter med sväljningssvårigheter. Depotpreparat kan användas när effekten inte räcker fram till nästa dos = dosglapp. Vid avancerad sjukdomsbild med kraftiga fluktuationer i patientens status rekommenderas i stället att ge lägre doser ofta, t ex 100 mg L-dopa, av icke- depotberedning 6–10 ggr per dygn. Andra preparat Dopaminagonister Selektiva D2-receptoragonister kan övervägas som inledande behandling hos yngre patienter i monoterapi samt som tilläggsbehandling till L-dopa hos patienter i komplikationsfas. Risken för dopaminerga biverkningar är mindre inledningsvis vid behandling med dopaminagonister än med L-dopa. Kombinationsbehandling med selektiva dopaminagonister kan minska L-dopabehovet med upp till 40%. Med anledning av prisskillnad (november 2016) förordas pramipexol på listan. En biverkan av dopaminagonister är somnolens/periodiskt insomnande under dagen för vilket man bör vara särskilt observant med hänsyn till bilkörning. Det är viktigt att systematiskt följa upp detta med riktade frågor om insomning. En annan vanlig biverkan som är viktig att beakta är ankelsvullnad. Den kan lätt mis sas vid uppföljning och t ex förväxlas med idiopatisk ankelsvullnad. Neurologi Depotberedningar Pramipexol finns i depotform med dosering en gång per dygn i stället för tre gånger per dygn med standardberedning. Då prisskillnaderna mellan depot och standardberedning har minskat bedömer terapigruppen att man kan välja den beredning som är mest lämplig för den enskilde patienten. Rotigotin (Neupro) är en dopaminagonist som ges i form av ett depotplåster. Priset är mycket högt jämfört med övriga dopaminagonister. Rotigotin ingår i läkemedelsförmånen endast för patienter med Parkinsons sjukdom som behöver dopaminagonister och som inte kan ta tabletter. Enligt terapigruppen torde det vara väldigt få fall. Amantadin Amantadinets verkningsmekanism vid Parkinsons sjukdom är ej klarlagd men preparatet används i första hand hos patienter med dyskinesier som är sekundära till intag av L-dopa. Amantadin finns endast som licenspreparat. Enzymhämmare Selegilin (generika, Eldepryl), rasagilin (generika, Azilect) och safinamid (Xadago) Genom hämning av ett dopaminnedbrytande enzym (MAO-B) förlängs och för stärks effekten av dopamin. Det saknas direkt jämförande studier mellan prepa raten både avseende effekt och biverkningar. Man har visat likvärdig och god effekt avseende dosglapp i jämförelse med entakapon (se nedan). Typiska biverkningar utgörs av ortostatism, synhallucinationer och sömnstörningar. Det är viktigt att Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 177 Neurologi vara observant för dessa biverkningar framförallt hos patienter med avancerad sjukdom så att man inte försämrar livskvaliteteten. Årskostnad för rasagilingenerika är ca 3500 kr jämfört med ca 1800 kr för selegilin. Safinamid (Xadago) godkän des och erhöll subvention i år (2016) och är också en MAO-B hämmare men har något annorlunda farmakologiska egenskaper jämfört med rasagilin och selegilin – rasagalin är racemat av selegilin. Indikationen för Xadago är tilläggsbehandling till L-dopa vid symtomfluktuation. På grund av ett betydligt högre pris och ingen säker ställd bättre effekt än för övriga MAO-B hämmare rekommenderas användning av Xadago endast efter att någon av dessa prövats och inte givit önskvärd effekt. Entakapon (generika, Comtess) Entakapon verkar perifert och ökar L-dopas biotillgänglighet genom att reversibelt hämma ett dopaminnedbrytande enzym (COMT). Entakapon förstärker effekten av L-dopa men har ingen egen symtomlindrande effekt. Behandlingen kan användas i komplikationsfasen av Parkinsons sjukdom för att motverka dosglapp. Man kan då antingen lägga till tablett entakapon till behandling med levodopa eller använda fast kombination i form av levodopa + karbidopa + entakapon (gene rika, Stalevo). Kombinationsbehandling med L-dopa och entakapon i tidig sjukdomsfas rekom menderas ej, då väsentliga fördelar jämfört med t ex enbart levodopa/karbidopa saknas. Neurologi Avancerade behandlingar Med avancerade behandlingar avses läkemedelsbehandling med pump och deep brain stimulation (DBS). Dessa behandlingar erbjuds i regel patienter med svår artade symtom som inte får tillfredsställande effekt av ovan beskrivna preparat. DBS innebär att man placerar elektroder i övre hjärnstammen via borrhål i övre skallbenet. Elektroderna kopplas till en dosa från vilken man styr frekvens och styrka. Metoden har visat goda resultat på motoriska symtom även över lång tid och antalet patienter med DBS ökar stadigt. L-dopa kan ges i form av ett gel (Duo dopa) som kontinuerlig infusion via en PEG. Behandlingen kan minska fluktua tionerna. Det snabbverkande apomorfinet kan också ges som infusion via pump vilket då sker subkutant. Willis-Ekbom sjukdom/Restless legs syndrom (RLS) Bakgrund Neurologen Karl-Axel Ekbom beskrev 1945 detta syndrom som kännetecknas av sensoriska symtom från benen (krypningar, oroskänsla, pirrningar, klåda, sveda, dragande ibland krampartade upplevelser) och som medför ett behov av att röra sig. Numera har man konstaterat att även armar och axiala kroppssegment kan vara engagerade. Prevalensen uppskattas till mellan 1,9% och 15% globalt, ökar med stigande ålder och tillståndet är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. I januari 2011 röstades namnbytet till Willis-Ekbom sjukdom unisont igenom av RLS-stiftelsen för att hedra läkarna som uppmärksammade åkomman och klargöra att det inte enbart handlar om en symtomkonstellation utan en sjukdom kopplad till genetiska och neurokemiska störningar. 178 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Neurologi Kriterier för RLS Diagnosen är klinisk och baseras på numera fem huvudkriterier enligt The Inter national Restless Legs Syndrome Study Group, reviderade 2012: 1. tvång att röra benen, oftast förknippat med obehag 2. behovet att röra sig/obehaget ökar i vila/vid inaktivitet 3. symtomen avtar delvis eller helt och åtminstone tillfälligt vid rörelse 4. symtomen är mest uttalade på kvällen/natten 5. symtomen kan inte tillskrivas tillstånd såsom myalgi, venstas, benödem, artrit, benkramper, andra nattliga sensorimotoriska störningar Periodiska extremitetsrörelser, terapisvar på dopaminerga medel, positiv hereditet och sömnstörning är bidragande diagnostiska kriterier (Allen 2003). Syndromet är idiopatiskt eller sekundärt till andra tillstånd. Idiopatisk sjukdom har en stark hereditär komponent (familjär förekomst hos knappt 20–60% av fallen). Syndromet kopplas till tillstånd som järnbrist, graviditet och uremi men även kardiovaskulär sjukdom, obesitas, diabetes, reumatism, perifer neuropati, radiku lopati, Mb Parkinson, MS, Charcot-Marie-Tooths sjukdom och ryggmärgsskador; styrkan av dessa kopplingar är dock oklar. Förändrad dopaminerg signalering i CNS verkar ha en avgörande patogenetisk roll. Djurstudier och patientundersökningar har visat ökad tyrosinhydroxylas (enzym i dopaminsyntesen) koncentration i substantia nigra, minskat antal D2-receptorer i putamen och ökad koncentration av metyldopa i cerebrospinalvätska, vilket anty der att syndromet beror på uppreglering av den dopaminerga signalöverföringen med postsynaptisk desensitisering. Dopaminerg aktivitet uppvisar cirkadiansk fluktuation precis som symtomen vid RLS. Järnbrist kan också vara involverad som bidragande/precipiterande orsak då järnkoncentrationen/järnförråden i CNS har visat sig vara låga hos RLS-patienter samtidigt som järn är en essentiell co-faktor för tyrosinhydroxylas och verkar ha en avgörande roll i dopaminmetabolismen. Neurologi Flertalet läkemedel såsom SSRI, SNRI, TCA, litium och antiemetika med antidopa minerg effekt samt koffein, alkohol och rökning kan utlösa eller förvärra RLS. Behandling av primär RLS Förstahandsmedel: Förstahandsmedel är pramipexol. Dopaminagonisterna pramipexol, ropinirol och rotigotin har i flera randomiserade placebokontrollerade studier visat signifikant effekt vid RLS. Någon avgörande skillnad mellan dessa preparat ur effekt, säkerhet eller biverkningsprofil framkommer inte ur tillgänglig dokumentation men aktu ellt prisläge talar för generiskt pramipexol (man måste aktivt förskriva generika då dopaminagonisterna inte är automatiskt utbytbara på apotek). Ett potentiellt problem med dopaminagonisterna är risken för utveckling av impulskontrollstör ningar som drabbar cirka 20% av behandlade patienter och är till synes dosbe roende. Dopaminagonister i depotberedning kan prövas i svårare fall med sym tom även dagtid. Kostnaden för transdermalt rotigotin (Neupro) är så pass hög att det preparatet inte kan rekommenderas vid RLS. L-dopa (Levodopa/Benserazid) Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 179 Neurologi 50–200 mg/dygn är lämpligast för behandling av milt, främst intermittent RLS och används även som ett diagnostiskt test för RLS. Observera att L-dopa saknar formell indikation för behandling av RLS men är empiriskt välbeprövat. Toleransutveckling och augmentation är begränsande potentiella bieffekter till samtliga dopaminerga preparat. Augmentation d v s symtomförsämring kan orsakas av både L-dopa och dopaminagonister och är främst kopplad till höga doser som bör undvikas. I avsaknad av direkt jämförande studier verkar augmen tation förekomma mest vid behandling med levodopa och mer vid behandling med kortverkande än långverkande dopaminreceptoragonister. Låga ferritinnivåer anses också bidragande till augmentation. Rekommendationen är att kontrollera järnstatus och överväga järnsubstitution vid S-ferritinvärden under 50–75 mikro gram/L där ferritin kan vara falskt förhöjt vid samtidig inflammation och komplet terande prover såsom transferrinmättnad bör tas i förekommande fall. Mindre stu dier på senare tid talar för en successiv uttrappning av dopaminerg medicinering vid kliniskt betydelsefull toleransutveckling/augmentation under samtidig försik tig introduktion av behandlingsalternativ såsom gabapentin eller opiater. Andrahandsmedel Nyare studier med gabapentin och pregabalin visar god behandlingseffekt utan risk för augmentation. Missbrukspotential gör dock att pregabalin är olämpligt. Gabapentin kan med fördel användas mot RLS med samtidig smärta. Neurologi Opioider tolereras generellt väl och medför lägre risk för augumentation. Vissa kan ges med relativt god säkerhet även till gravida och ammande, där flertalet övriga preparat är kontraindicerade. Till gravida kan oxikodon förskrivas under andra och tredje trimestern och ammande kan använda tramadol. Opioider ska dock ges i låga doser och endast vid svåra besvär. Försiktighet rekommenderas avseende risken för tillvänjning samt för utveckling/försämring av sömnapné. Kombinationspreparat bestående av oxikodon och naloxon (Targiniq) är godkänt som andra linjens terapialternativ mot svår till mycket svår idiopatisk RLS när dopaminerg behandling har misslyckats. Indikationen begränsas till patienter med symtom dagligen och även dagtid under minst sex månader som redan har provat minst ett dopaminergt preparat under åtminstone en månad. Observera att subvention är begränsad till de patienter som redan har prövat behandling med generiskt oxikodon i kombination med laxantia, och trots detta har besvärande förstoppning. Terapigruppen bedömer att detta bör vara uppfyllt endast i mycket få fall. Andra preparat bl a benzodiazepiner, karbamazepin, valproat och klonidin anses ha begränsat värde och otillräcklig/låg evidens som behandlingsalternativ. Detta gäller även järnsubstitution förutom hos patienter med relativ järnbrist (ferritin < 50 mikrogram/L) och då rekommenderas peroral substitutionsterapi i första hand. Sammanfattning Diagnosen RLS bör avgränsas gentemot andra tillstånd/differentialdiagnoser såsom neuropatisk smärta (t ex polyneuropati), claudicatio intermittens, nattliga muskelkramper, akatisi och andra läkemedelsbiverkningar. 180 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Neurologi Ett flertal preparat där dokumentationen är skiftande förekommer i kliniskt bruk. Dopaminagonister och levodopa utgör fortfarande första linjens behandling av primär RLS då dessa preparat har bäst dokumentation. RLS-diagnosen är i många fall osäker eftersom den enbart baseras på anamnes. Det är inte heller klart hur stor andel av patientens besvär eventuellt orsakas av andra tillstånd än RLS. För att undvika risk för onödig långtidsbehandling är det viktigt att följa upp behandlingen och genomföra utsättningsförsök för att se om besvären återkommer. Ur kostnadssynpunkt är det rimligt att välja generiskt pramipexol som förstahands medel. L-dopa (Levodopa/Benserazid) kan med fördel användas av de patienter som endast behöver medicinera sporadiskt (långa resor, sammankomster) eller där besvären är lätta till måttliga. Gabapentin kan vara att föredra vid RLS med fram trädande smärtkomponent. Tillräcklig erfarenhet av behandling med dopaminagonister under graviditet saknas och i första hand bör man försöka avstå från farma kologisk behandling av RLS vid graviditet. I andra hand kan opioider (med beaktande av bl a tillvänjningsrisk för både patient och foster) väljas vid graviditetsrela terad RLS förutsatt att järnbrist har uteslutits/substituerats. Sekundärprevention efter ischemisk stroke och TIA Sekundärprevention utformas individuellt baserat på utredningsfynd av bakomliggande grundorsak samt individfaktorer som ålder, andra samtidiga sjukdomar och möjligheter att medverka till behandlingen. Det bör betonas att sekundärprofy lax efter TIA och ischemisk stroke ska starta utan dröjsmål. Risken för återinsjuk nande i stroke kan vara så hög som 20% de två första veckorna. Neurologi I. Trombocytaggregationshämmare På Skånelistan rekommenderas ASA (Trombyl) och klopidogrel (generika). Acetylsalicylsyra Acetylsalicylsyra (ASA) medför en absolut riskreduktion på ca 2% för slaganfall och ca 1% för hjärtinfarkt och vaskulär död vardera. Ju lägre dos ASA man använder, desto lägre blir andelen gastrointestinala biverkningar. Av detta skäl rekommen deras för långtidsbehandling med ASA i första hand dosen 75 mg/dag, då högre doser ej tydligt visat bättre effekt som sekundärprofylax. Behandling med ASA bör inledas snarast efter diagnos. Datortomografi (DT) ska utföras för att utesluta blödning eller annan patologi innan behandling påbörjas. Uppladdningsdos av ASA (300–500 mg) ges direkt efter DT följt av 75 mg dagligen. Klopidogrel År 2008 publicerades den hittills största studien avseende sekundärprofylax efter stroke med drygt 20 000 patienter (PROFESS), som jämförde klopidogrel och kombinationen ASA + dipyridamol. Ungefär lika många drabbades av stroke/hjärtinfarkt/vaskulär död i båda behandlingsgrupperna och behandlingarna är därför att betrakta som jämförbara. Direkt jämförande studier av hög kvalitet saknas mellan klopidogrel och monoterapi med ASA. På grund av lågt pris för generiskt klopidogrel och lägre biverkningsfrekvens Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 181 Neurologi rekommenderas klopidogrel som alternativ till kombinationen ASA + dipyridamol, och är ett alternativ till monoterapi med ASA, i synnerhet vid intolerans mot detta. Klopidogrel + ASA som kombinationsbehandling Kombinationen klopidogrel + ASA i jämförelse med klopidogrel ensamt har under sökts i MATCH-studien. Mediantid från symtom till inklusion i studien var 26,5 dagar vilket innebär att man inte kunde uttala sig om eventuella effekter i det akuta skedet. Kombinationsbehandlingen visade ingen signifikant bättre effekt, dock sågs en ökning av antalet blödningskomplikationer efter tre månader. CHANCE-studien omfattande drygt 5 000 patienter och jämförde insättning inom 24 h efter insjuknande i stroke av antingen klopidogrel + ASA eller enbart ASA. Efter 21 dagar fortsatte patienterna med monoterapi klopidogrel alternativt ASA. Vid tre månader sågs signifikant färre strokeinsjuknanden i kombinationsgruppen jämfört med monoterapi ASA (8,2% resp 11,7%) utan skillnad i blödningsfrekvens (0,3%). Patienterna i CHANCE rekryterades huvudsakligen från Asien och hade en medelålder på 62 år. Studiepopulationen hade bl a en mycket låg andel för maksflimmer (1,9%), vilket gör det svårt att direkt applicera resultaten på patien ter med stroke eller TIA i Sverige. Fler studier på akut insättande av kombinations behandling planeras, bland dessa kan nämnas POINT som rekryterar patienter vid nordamerikanska centra till kombinationsbehandling jämfört med ASA i mono terapi inom 12 timmar från insjuknande i TIA eller minor stroke. Studien planeras omfatta över 5 000 patienter med förväntad publikation av resultaten 2018. Neurologi I dagsläget kan kombinationsbehandling inte rekommenderas generellt, och bör reserveras till noggrant utvalda patienter efter bedömning av strokeläkare, och snarast (< 30 dagar) möjliga övergång till monoterapi bör eftersträvas. Hittills har skillnader av in vitro-aktivitet p g a genetisk polymorfism eller annan läkemedelsbehandling ej kunnat korreleras till kliniska händelser, och rutinmäs sig testning av trombocytfunktion för att identifiera ”klopidogrel-resistens” rekommenderas därför inte. Nyligen publicerades resultatet från SOCRATES-studien, där man studerat sekun därprofylax efter stroke eller TIA med tikagrelor (Brilique) respektive ASA i mono terapi. 13 199 patienter inkluderades och följdes i upp till 90 dagar. Inga signi fikanta skillnader i utfallsmåtten noterades. Det saknas data på längre behandling eller på kombinerad antitrombotisk behandling med tikagrelor och acetylsalicyl syra. I studien exkluderades patienter med kardioembolisk stroke samt patienter som skulle genomgå karotiskirurgi, liksom patienter med indikation för annan antitrombotisk behandling. Tikagrelor rekommenderas i dagsläget ej efter stroke eller TIA. Vid intolerans mot ASA rekommenderas därför klopidogrel. Utredning och insättning i slutenvård och primärvård TIA och stroke skall enligt gällande vårdprogram utredas på sjukhus och ställ ningstagande till lämplig trombocythämmande behandling bör därmed ligga hos slutenvården. 182 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Neurologi II. Antikoagulantia På Skånelistan rekommenderas warfarin/NOAK. Patienter med förmaksflimmer som genomgått embolisering till hjärnan (eller annat organ) löper stor risk för ny embolisering, 10–15% per år. Behandling med warfarin eller NOAK minskar den absoluta risken för ny ischemisk stroke med 8% jämfört med om ingen behandling ges. Insättning av antikoagulantia rekommen deras hos patienter med förmaksflimmer efter TIA/stroke och är en kvalitetsmarkör som rapporteras i nationella jämförelser. Kontraindikation mot behandling med antikoagulantia bedöms inte föreligga hos mer än 5% av patienterna. Den profy laktiska effekten är så kraftig att förekomst av intracerebral blödning i anamnesen inte nödvändigtvis är en kontraindikation för patienter med förmaksflimmer om risken för embolisk stroke är hög enligt CHA 2DS2-Vasc (se sida 93, kapitel hjärta/ kärl). Det är viktigt att minska risken för allvarlig blödningskomplikation vid anti koagulantiabehandling. Särskild vikt läggs vid god hypertonikontroll och att und vika att kombinera antikoagulantia med andra läkemedel som ökar blödnings risken, framförallt antitrombotiska läkemedel (trombocythämmare, heparinoider) och NSAID. Antalet personer som oavsett indikation hämtat ut antikoagulantia (warfarin/ NOAK) på recept i Region Skåne har ökat med runt 50% mellan 2011 och 2015. Under samma period sågs en nedgång i insjuknandet i ischemisk stroke med drygt 100 personer per år utan någon samtidig ökning i antalet som drabbas av hem orragisk stroke (Riks-Stroke). Neurologi Insättning av antikoagulantia efter TIA/stroke bör alltid föregås av datortomografi eller magnetkameraundersökning av hjärnan. Konsensus finns att vänta med insät tande i upp till två veckor efter strokeinsjuknandet vid stora territoriella infarkter p g a förhöjd risk för hemorragisk transformation. Vid TIA bör start snarast möj ligt eftersträvas och även vid minor stroke kan behandling med antikoagulantia påbörjas inom de första dygnen. Val av antikoagulantia Nya perorala antikoagulantia för strokeprevention vid förmaksflimmer har visats ha likvärdig effekt med warfarin. Den absoluta risken att drabbas av intrakraniell blödning vid NOAK är dock lägre med nästan hälften jämfört med behandling med warfarin när man slår ihop studier med olika NOAK. I de patientgrupper som är med i studierna hade dock en betydligt lägre andel rätt doserat warfarin än vad som är standard i Sverige. En samlad bedömning är att warfarin fortsatt kan rekommenderas för välinställda patienter. Samtliga NOAK – apixaban (Eli quis), dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto) och edoxaban (Lixiana) finns beskrivna i de regionala riktlinjerna (http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ lakemedel). Valet av NOAK påverkas av en rad faktorer och för att underlätta valet mellan dem har de viktigaste sammanfattats i tabell sida 97, kapitel hjärta/kärl. För patienter med förmaksflimmer som har särskilt hög risk för stroke och/eller blödning kan tillgång till specifik antidot vara skäl för val av preparat. Prognosen Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 183 Neurologi vid intrakraniell blödning vid antikoagulantiabehandling är mycket allvarlig med mortalitet över 50% och skiljer sig inte mellan NOAK och warfarin. Tillgång till effektiv och snabbt insatt antidot vid intracerebral blödning för att reversera effekt av antikoagulantia, påverkar sannolikt mortalitet oavsett om patienten behandlas med warfarin eller NOAK. Det finns konsensus kring behandling med faktorkon centrat vid warfarinrelaterad intrakraniell blödning, bl a i Nationella Riktlinjer för Strokesjukvård. Specifik antidot med snabbt insättande och ihållande effekt finns sedan våren 2016 för dabigatran i form av idarucizumab (Praxbind®). Regionala riktlinjer för hantering av Praxbind finns på: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer. För närva rande saknas godkänd antidot till övriga NOAK, men sådana är under utveckling. Majoriteten av patienter som insjuknar med intracerebral blödning under antikoa gulantiabehandling vid förmaksflimmer, har tidigare haft stroke eller TIA (Källa: Riks-Stroke). Om inga andra speciella omständigheter föreligger, förefaller dabiga tran vara rimligaste förstahandsalternativet vid sekundärprofylax hos en sådan patient. En betydande nackdel med dabigatran är att det inte kan delas i dospåsar och ej är tillgängligt som dispenserbart i PASCAL, något som får vägas in i terapi valet (se tabell sida 97, kapitel hjärta/kärl). Nedsatt njurfunktion En nackdel med dabigatran är hög renal elimination (80%) och därav följer försik tighet vid GFR < 50 ml/min p g a risk för ackumulation. I reducerad dos (110 mg 1 x 2) är användning tillåten ner till GFR 30 ml/min. Apixaban, edoxaban och rivaroxaban elimineras till 27–50% renalt, och även för dessa finns risk för acku mulation vid akut njursvikt. Apixaban, edoxaban och rivaroxaban är godkända för användning hos patienter med uttalad njurfunktionsnedsättning med GFR 15–30 ml/min. Godkännandet baseras på farmakokinetiska beräkningar, och data på kli niska effektmått i denna population är begränsade. Patienter med GFR < 30 ml/ min exkluderades i studierna av dabigatran, edoxaban och rivaroxaban, medan GFR ner till 25 ml/min tilläts vid apixaban. Neurologi Generellt avråder terapigruppen från användning av NOAK vid GFR under 30 ml/ min, där man i stället bör använda warfarin. I de fall NOAK ändå bedöms lämpli gare än warfarin vid GFR 15–30 ml/min förordas i första hand apixaban. Använd inte ASA vid förmaksflimmer Den sekundärprofylaktiska effekten av ASA är låg vid förmaksflimmer. Risken för blödningskomplikationer med ASA är hög i förhållande till nytta. Intolerans mot antikoagulantia hos patienter med förmaksflimmer utgör därmed inte en indika tion för ASA-behandling. En del av dessa patienter kan dock få ASA på annan indikation, t ex koronarsjukdom. Kombinationen trombocythämmare och anti koagulantia rekommenderas inte, vare sig som primär- eller sekundärprofylax. Undantag finns bl a hos patienter med akut koronarsjukdom där sådan kombina tionsbehandling kan vara indicerad. 184 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Neurologi Kardiell embolisering utan förmaksflimmer Vid akut hjärtinfarkt med manifest embolisering eller ekokardiografiskt påvisad apikal hjärttromb rekommenderas behandling med warfarin under 3–6 månader. Vid övriga tillstånd med väletablerad kardiell embolikälla – t ex förekomst av mekanisk hjärtklaff – är behandlingstiden i regel permanent. INR 2,0–3,0 efter strävas och antikoagulantiabehandling bör generellt omprövas årligen. Observera att användning av NOAK som profylax av kardiella embolier endast gäller indika tion förmaksflimmer. Underbehandling Man bör alltid överväga behandling med antikoagulantia hos patienter med för maksflimmer och fler riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar, även om de ännu inte haft någon kliniskt manifest embolisering. Enligt epidemiologiska beräkningar sker i Skåne fortfarande en betydande underbehandling av patientgruppen över 80 år. Risken för blödningskomplikationer ökar med åldern. Risken för ischemisk stroke ökar emellertid mer med åldern vilket gör att man ska överväga sekundär profylax med antikoagulantia även i hög ålder. Även hos patienter som genomgått hemorragisk stroke kan man sätta in antikoagulantia vid förmaksflimmer p g a den kraftiga reduktionen av antal tromboemboliska händelser (se ovan). Cerebral amyloid angiopati Hos gruppen patienter över 90 år är förekomsten av cerebral amyloid angiopati (CAA) ökad. CAA medför ökad risk för intracerebral blödning, i synnerhet i sam band med antikoagulantia och trombocythämmare. Diagnosen ställs med stöd av MR vilket rekommenderas vid misstanke om CAA inför start av antikoagulantia behandling. Neurologi Långtidsbehandling med heparinoider vid förmaksflimmer Långtidsbehandling med heparinoider är inte en godkänd eller säker behandling vid förmaksflimmer. Den har dessutom andra nackdelar vid långtidsanvändning som exempelvis osteroporosutveckling. Vid tillfälligt uppehåll med antikoagulan tia i samband med kirurgi, rekommenderas inte lågmolekylärt heparin, om inte annan indikation än förmaksflimmer som t ex mekanisk hjärtklaff föreligger. En studie om lågmolekylärt heparin vid behandlingsuppehåll av warfarin vid för maksflimmer, har visat signifikant ökad risk för blödningar utan någon minskning av antalet tromboemboliska händelser. Tiden utan antikoagulantia skall hållas så kort som möjlig, för att minska risken för stroke. Kommentar – behandla ”hela patienten”: Sekundärprofylax Vid val av sekundärprofylax för ischemisk stroke är det väsentligt att i första hand ställa rätt diagnos och identifiera trolig etiologi för att sedan kunna agera enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Blodtryckssänkning med prisvärda läkemedel har en betydande profylaktisk effekt. Individualisering Nyare studier pekar på att statiner, ACE-hämmare och ARB förebygger både stroke Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 185 Neurologi och hjärtinfarkt även hos patienter med icke- förhöjda serumlipider respektive nor mala blodtrycksnivåer. Det rör sig dock om studier med patienter som är yngre än de typiska strokepatienterna. Statiner och ACE-hämmare bör användas utifrån patientens totala riskprofil. Diabetiker utgör en särskild riskgrupp. Det samman tagna evidensläget talar för att patienter efter stroke normalt sett skall behandlas med blodtryckssänkande läkemedel, vid ischemisk stroke bör dessutom statin all tid insättas, och är högprioriterade åtgärder i Nationella Riktlinjer för Stroke från Socialstyrelsen. I kvalitetsregistret Riks-Stroke ses betydande variation i användning av statiner och blodtryckssänkande behandling mellan sjukhusen i Region Skåne. Betablockerare är ett sämre alternativ när det gäller att förebygga framtida strokeinsjuknande vid hypertoni. ACE-hämmare, tiaziddiuretika och kalciumanta gonister har visat större riskminskning än betablockerare. För information kring behandling av blodtryck och förhöjda blodfetter hänvisas till kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar och Lipidrubbning. Sekundärprofylax hos äldre efter stroke bör i regel utformas enligt samma princi per som hos yngre. Då gruppen äldre har en högre årlig insjuknanderisk finns för flertalet aktuella läkemedel ett gynnsamt risk-/nyttaförhållande. Randomiserade data finns för statiner upp till ca 85 års ålder. Utöver detta talar klinisk erfaren het samt data från kvalitetsregister mot att det skulle finnas relevanta skillnader vid behandling av äldre. Det är känt att antikoagulantiabehandling ökar risken för hjärnblödning hos äldre, men då embolirisken ökar mer, förblir risk-/nyttaförhål landet gynnsamt. Neurologi Kost, motion och rökning Kosten har visat sig ha betydelse för risken att utveckla stroke. Huruvida kostom läggning efter en stroke förebygger nya händelser är inte visat i studier. Effekterna av en bra kosthållning på de parametrar som bidrar till hjärt-kärlsjukdom är dock så påtagliga att en sådan bör rekommenderas. Likaså ger daglig motion, även i mycket begränsad omfattning, klart positiva förebyggande effekter. Rökning utgör en kraftig riskfaktor för stroke. Rökstopp närmast halverar risken för hjärt-kärlsjuk dom. Se kapitel Tobaksberoende. Polyfarmaci och utsättning De flesta strokepatienterna är i hög ålder och har därmed ofta flera diagnoser. Långtidsbehandling med ett stort antal läkemedel, som alla var för sig visats vara mer eller mindre evidensbaserade i olika sammanhang, utgör inte basen för en evidensbaserad behandling hos en individ. Studier har visat att samtidig behand ling med sex eller fler läkemedel utgör en oberoende riskfaktor för morbiditet och mortalitet. Många sekundärprofylaktiska strategier förutsätter en överlevnad på 3–5 år för att uppnå önskat resultat. En behandling som bedömts som rimlig under en viss period bör alltid omprövas när en tid förflutit, åtminstone årligen. T ex ökar risken för gastrointestinala blödningar med åldern och man bör därför regel bundet ifrågasätta antitrombotisk behandling med trombocythämmare. En sekun därprofylaktisk strategi bör aldrig betraktas som ”livslång”. Utsättning av behand ling har stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet. 186 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Neurologi Det är dock avgörande att skälen till utsättning är välgrundade, och att nackdelarna med fortsatt behandling överväger förväntade behandlingsvinster. Vid antikoagu lationsbehandling ses inte fallrisk som kontraindikation för fortsatt behandling. Ställ gärna frågan till strokeläkare vid osäkerhet. Terapigrupp Neurologi Referenser Se www.skane.se/skanelistan Neurologi Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 187 Osteoporos OSTEOPOROS Bisfosfonat I första handalendronsyra 1) risedronsyra 1) Alendronat*) Risedronat*) I andra handzoledronsyra **) Aktuellt upphandlat preparat Kalcium ochkalciumkarbonat D-vitamin + vitamin D3 1) Kalcipos-D forte 1) *) Se sid 4. **) Rekvisitionsläkemedel, ska inte skrivas ut på recept. För aktuellt upphandlat preparat, se www.skane.se/avtal Osteoporos – kort sammanfattning Utredning och diagnos Anamnes och ev provtagning med avseende på sjukdomar och tillstånd som ökar risk för osteoporos samt fraktur Bentäthetsmätning – osteoporos = BMD lägre än -2,5 SD för unga vuxna • • Allmänna åtgärder för att minska frakturrisk Adekvat kost Ökad fysisk aktivitet Fallförebyggande träning Minska fallrisk (t ex synkorrektion, tag bort sedativa läkemedel, använd broddar) Rökstopp Osteoporos • • • • • Läkemedelsbehandling Vem? • Individer med hög risk för fraktur – osteoporos + andra riskfaktorer Hur? • 1:a hand: peroral veckotablett bisfosfonat (alendronat eller risedronat) + kalcium-vitamin D-tillskott • 2:a hand: zoledronsyra intravenöst en gång/år + kalcium-vitamin D-till skott • Vid allergi, njurinsufficiens – denosumab Hur länge? • Peroral behandling – 5 år • • • Uppföljning Yngre individer – DXA efter 2 år för att utvärdera behandlingseffekt Äldre med bestämd behandlingstid (5 år) – DXA ej nödvändig • • 188 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Osteoporos Allmänt om osteoporos Osteoporos – en systemisk skelettsjukdom med reducerad benhållfasthet p g a minskad benvävnad och/eller förändrad benkvalitet – är ett underdiagnostiserat och underbehandlat tillstånd som ger ökad risk för fraktur. Osteoporos i sig är smärtfritt, men frakturerna ger mycket smärta och försämrad funktion. Ålder är den viktigaste riskfaktorn för fraktur, vilket innebär att ökad medellivslängd leder till en ökning av riskpopulationen. Individens sammanlagda riskfaktorer (inklusive benkvalitet) utgör indikation för behandling. Trots effektiva frakturförebyggande läkemedel behandlas endast en mycket begränsad andel av högriskindividerna, bl a på grund av svårigheten att identifiera riskpersonerna. För att förbättra identifika tionsgraden används screeningprogram över hela Sverige. Osteoporos – utredning Utredning, inklusive bentäthetsmätning, rekommenderas för patienter med hög risk för osteoporos och osteoporosfraktur och som kan acceptera och tolerera läke medelsbehandling. Behandlingsindikationen måste sättas i relation till eventuella negativa effekter av polyfarmaci. Utredningen består av utförlig anamnes med betoning på riskfaktorer för fraktur samt sjukdomar associerade med osteoporos, blodprovstagning samt bentäthetsmätning. Bentäthetsmätning används också vid uppföljning av behandling. Undersökningsmetoder Osteoporos DXA (dual energy x-ray absorptiometry) Bentäthetsmätning med DXA har en hög specificitet men låg sensitivitet (ca 50%). Resultatet av mätningen anges i; 1) T-score – standardavvikelse i förhållande till unga friska personer av samma kön 2) Z-score – standardavvikelse i förhållande till personer av samma ålder och kö För närvarande gäller följande definitioner: Osteoporos definieras som T-score lika med eller lägre än -2,5 Osteopeni T-score mellan -1 och -2,5 Normal bentäthet T-score över -1 Vanliga mätområden: ländrygg (L1-L4 eller L2-L4) och höft. Det prediktiva värdet av BMD är åldersberoende, d v s vid samma bentäthet (t ex T-score -3,0) är risken för fraktur betydligt större hos en 80-årig kvinna, jämfört med en 50-årig kvinna. Minskningen av bentäthet är inte lika i skelettet; vanligen observeras lågt BMD tidigare i rygg än i höft. Ultraljud Kvantitativt ultraljud (oftast mätt i hälbenet) mäter bentäthet, men används gene rellt inte i kliniken. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 189 Osteoporos Laboratoriediagnostik Rutinblodprover tas för att utesluta andra sjukdomar som orsak till sekundär osteo poros. Biokemiska benmarkörer finns men har låg specificitet och sensitivitet och används ej rutinmässigt. Bedömning av frakturrisk Starka riskfaktorer för fraktur Hög ålder – såväl kronologisk som biologisk ålder. Riskökningen är störst hos kvinnor Tidigare lågenergifraktur hos individer > 45 år, främst höft-, kot-, handleds-, överarms- och bäckenfraktur Osteoporos Höft- eller kotfraktur hos förälder Systemisk kortisonbehandling under minst tre månader • • • • • Svaga riskfaktorer för fraktur BMI < 17 kg/m 2 Ofrivillig viktförlust Menopaus före 45 års ålder Ökad fallbenägenhet Rökning Låg fysisk aktivitet • • • • • • Osteoporos Frakturrisk baseras på kliniska, validerade riskfaktorer. Vid bedömningen kan FRAX användas – ett internetbaserat riskvärderingsverktyg (www.sheffield.ac.uk/ FRAX). FRAX beräknar risken för att få en osteoporosrelaterad fraktur under kom mande 10-årsperiod och kan användas både med och utan bentäthetsmätning. FRAX-beräkningen ger två riskvärden – risk för alla typer av osteoporosrelaterade frakturer samt specifik risk för höftfraktur. Observera att FRAX endast kan använ das för personer 40–90 år och att flera viktiga riskfaktorer inte ingår i beräkningen – antal frakturer, frakturtyp, fallrisk, fysisk aktivitetsnivå, grad av rökning och alkoholkonsumtion samt dos och behandlingslängd vid kortisonbehandling. 190 FRAX <15 Låg risk för fraktur 15<FRAX<20 Bentäthetsmätning kan övervägas efter individuell bedömning 20<FRAX<30 Medelhög frakturrisk, bentäthetsmätning rekommenderas FRAX>30 Hög frakturrisk, läkemedelsbehandling kan vara aktuellt Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Osteoporos Systematisk riskvärdering av patienter med osteoporosfraktur Sedan drygt två år genomförs systematisk riskvärdering och utredning av fraktur patienter. Ansvaret för screening, utredning, utvärdering ligger på de enheter som bedriver akut ortopedi och initialt tar hand om patienterna. Frakturkoordinatorer inom varje förvaltning överser screening. Det huvudsakliga preventiva arbetet bedrivs inom primärvården. Se Vårdprogram osteoporos – prevention och behandling efter lågenergifraktur. Vårdgivarwebben; http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/ rorelseorgan/ Behandlingsrekommendationer Generella åtgärder vid osteoporos och frakturrisk l l l l l l l Kostanalys/adekvat kaloriintag. Säkerställ adekvat kalcium- och D-vitaminintag. Rökstopp. Viktbärande fysisk aktivitet (t ex promenad 30 min/dag). Fallprofylax, balans- och koordinationsträning anpassad efter ålder och förmåga. Översyn av mediciner. Höftskydd vid ökad falltendens och hos motiverade personer. Osteoporos Kost och nutrition Allsidig kost, rik på kalcium och med adekvat kaloriinnehåll behövs för att bygga upp skelettet, vilket tydligt exemplifieras genom de negativa effekter som ses hos anorexipatienter. Minst lika viktigt är näringsintaget bland äldre – ofta ensidigt med otillräckliga mängder protein och fett. Lågt BMI är oavsett ålder förknippat med lågt BMD. Alkohol Det är oklart om alkohol har någon direkt effekt på benomsättningen, men ett högt alkoholintag förändrar ofta livsstilen med negativ inverkan på benmassa och frakturrisk. Farmakologisk behandling Kvalitetsmål Behandling med läkemedel mot benskörhet efter fraktur ska öka. Farmakologisk behandling ska övervägas vid: tidigare osteoporosrelaterad fraktur och låg bentäthet (T-score < -2,0) osteoporos (T-score < -2,5) utan tidigare fraktur men med en eller flera andra riskfaktorer planerad kortisonbehandling (se separat stycke avseende kortisonbehandling sidan 195) • • • Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 191 Osteoporos Hos äldre kvinnor och män med multipla kotkompressioner kan antiresorptiv terapi sättas in utan föregående bentäthetsmätning. Hos yngre kvinnor med låg bentäthet (-2,5 till -3) ska de sammanvägda riskfaktorerna vara mera uttalade för att behandling ska initieras. Behandling vid osteopeni eller normal bentäthet är inte meningsfull. Individer som inte har haft någon fraktur, med T-score på -2,5 och FRAX under 20% har en låg frakturrisk. Denna patientgrupp bör endast i undantagsfall ges farmakologisk behandling. Kalcium + D-vitamin All specifik terapi ska kombineras med kalcium och D-vitamin, inte minst för att undvika ökad PTH-insöndring, vilket annars kan bidra till att behandlingen blir närmast verkningslös. Många individer har svårt att tolerera stora doser kal cium och därför rekommenderas en lägre kalciumdos (500 mg) och högre dos D-vitamin (800 IE) – Kalcipos-D forte. Hos yngre individer (under 80 år) har kalcium och D-vitamin ingen frakturföre byggande effekt, och substitution ska endast ordineras vid bristtillstånd. Metaanalyser indikerar att kalcium och D-vitamin kan ha effekt på fraktur- och fallrisk hos institutionsboende äldre och motverkar utveckling av sekundär hyper paratyreodism. Om man inte kan behandla dessa patienter med specifik osteoporos behandling kan det trots allt vara av värde att sätta in kalcium och D-vitamin. Råd Vid insättande av behandling; sätt först in kalcium och D-vitamin i två veckor innan man påbörjar specifik behandling. Osteoporos Om man väljer att ge 1000 mg kalcium; förläng infasningstiden – börja med 500 mg och öka efter ca två veckor. För diagnostik och behandling av D-vitaminbrist, se kapitel Endokrinologi Antiresorptiva läkemedel Alla typer av antiresorptiv behandling kan i sällsynta fall, framför allt vid höga doser och lång behandlingstid, påverka käkbenet och fördröja läkning vid tan dingrepp. Patienten bör därför ha gott munstatus och större tandingrepp bör vara avslutade innan behandling påbörjas. För mera detaljer angående antiresorptiv behandling och tandhälsa – var god se kapitel Munhålan sid 167. Observera att behandling med alla typer av bisfosfonater kräver adekvat njurfunk tion – eGFR > 35 ml/min. Perorala bisfosfonater Bisfosfonater är förstahandspreparat vid behandling av osteoporos hos både kvin nor och män. Bisfosfonater hämmar de bennedbrytande osteoklasterna. Alendronat och risedronat har bra effekt på bentätheten hos postmenopausala kvinnor, särskilt vid tidigare genomgången kotfraktur. Effekten är också tyd lig beträffande prevention av nya kotfrakturer hos samma patientgrupp, medan 192 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Osteoporos minskningen av perifera frakturer, inklusive höftfraktur, har svagare evidens. Ytterligare frakturreducerande effekt är osäker vid behandlingstider över fem år. Zoledronsyra Vid svåra biverkningar (gastrointestinala) eller terapisvikt är andrahandsalterna tivet behandling med intravenös bisfosfonatinfusion en gång årligen. Zoledron syra har likvärdig effekt jämfört med övriga bisfosfonater samt minskar även risken för perifera frakturer. Biverkningsmässigt noteras hos ca en tredjedel av patien terna en akutfasreaktion efter första behandlingstillfället, medan andelen sjunker till under 10% vid upprepade doser. Denna biverkan kan minskas genom att ge antipyretika före och efter infusion samt uppvätskning med ett eller två glas vat ten. Vid behandling med zoledronsyra ska patienten fortsätta med kalcium och D-vitamin under hela året efter en infusion. Praktiska råd vid infusion av zoledronsyra • Säkerställ adekvat tandstatus • Säkerställ adekvat njurfunktion (eGFR > 35 ml/minut) • Minst två veckors kalcium och vitamin D-tillskott före infusion • Väl uppvätskad patient – ett glas vatten före och efter infusion, riklig dryck de närmaste dygnen efter infusion • För att minska akutfasreaktion vid infusion – ge 0,5–1 g paracetamol eller motsvarande mängd NSAID före och efter infusion samt vid behov under 2–3 dagar efter infusion • Lång infusionstid (> 15 minuter) minskar akutfasreaktionen • Utrustning för behandling av eventuell allergisk reaktion ska finnas tillgänglig Osteoporos • Patienten behöver inte stanna kvar efter infusionens slut Hur effektiva är bisfosfonater? I den kliniska situationen bör man väga nytta mot bieffekter. NNT (numbers needed to treat) anger hur många individer som behöver behandlas för att undvika en specifik händelse (i detta fall en fraktur). Läkemedelsbehandling 3 år Alendronat NNT Zoledronsyra NNT Kotkompression (röntgenologisk) 14 13 Kotkompression (klinisk) 37 48 Höftfraktur 91 91 Källa: Läkemedelsverket 2001: kvinnor med osteopeni eller kotkompression) (Horizon Pivotal Fracture trial: kvinnor med osteoporos eller osteopeni och kotkompression) Studierna är gjorda på individer med varierande grad av frakturrisk, vilket ger viss osäkerhet runt effekten. De för oss aktuella patienterna med mycket hög risk för fraktur har sannolikt betydligt större behandlingseffekt, både med avseende på kotkompression och perifer fraktur. Terapigruppen anser att det vetenskapliga stödet är starkt för intervention med bisfos fonater till osteoporospatienter i synnerhet när det gäller att förebygga kotfrakturer. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 193 Osteoporos Denosumab Denosumab (Prolia) är en rekombinant antikropp som blockerar RANK/RANKL vilket gör att färre osteoklaster rekryteras och aktiveras med antiresorptiv effekt. Denosumab rekommenderas för patienter med dålig njurfunktion (eGFR < 35 ml/ min), när bisfosfonater ej har önskad effekt eller har framkallat allergisk reaktion. Denosumab ges som subkutan injektion två gånger per år. En 8-årig studie på post menopausala kvinnor med osteoporos (T-score -2,5 till -4,0) visar en minskning av kotkompressioner, både kliniska och subkliniska samt för andra frakturer inklu sive höftfraktur. Vid antihormonell behandling av män med prostatacancer ger denosumab en minskad risk för kotkompressioner och man ser också en minskad risk för skelettmanifestationer hos kvinnor med bröstcancer. Denosumab ordine ras huvudsakligen via specialistmottagningar. Zoledronsyra och denosumab är rekvisitionsläkemedel inom Region Skåne eftersom det kräver sjukvårdens resurser för att kunna administreras. Detta innebär att dessa inte ska skrivas ut på recept utan tillhandahållas av sjukvården utan kostnad för patienten. För aktuellt upphandlat preparat, v g se www.skane.se/avtal Sällsynta allvarliga biverkningar vid antiresorptiv behandling Vid alla former av antiresorptiv osteoporosterapi (peroral och intravenös bisfosfonat, denosumab) har osteonekros i käken rapporterats, en mycket ovanlig kom plikation till osteoporosbehandling. Effekten ses oftare vid infusionsbehandling och injektionsbehandling än vid peroral behandling. Antiresorptiv behandling ökar även risken för att drabbas av en atypisk femurfraktur – ett utmattningsbrott beläget subtrochantärt eller diafysärt i lårbenet. Frakturen föregås ofta av diffus molvärk i höft eller lår. Risken för fraktur ökar med behandlingstidens längd och efter fyra års behandling är den årliga absoluta frakturrisken enligt en ny svensk studie 11/10 000 behandlingsår. Risken för dessa aty piska frakturer minskar så snart behandlingen avslutats. Trots allt uppväger den läkemedelsinducerande frakturreducerande effekten vida biverkningsriskerna, men indikationen för läkemedelsbehandling bör för varje indi vid noggrant övervägas och behandlingstiden bör om möjligt begränsas till 5 år. Osteoporos Övriga osteoporosläkemedel Vid intermittent behandling med teriparatid (Forsteo – en peptid, identisk med N-terminala delen av endogent humant paratyroideahormon) stimuleras nybild ning av ben vilket ger en ökning av benmassan, framförallt i trabekulärt ben. Behandling minskar antalet frakturer, framför allt kotkompressioner. Teriparatid ges som en daglig subcutan injektion och behandlingstiden är begränsad till 18 månader. Indikation för behandling finns hos män och kvinnor med mycket hög risk för fraktur samt vid steroidinducerad osteoporos. Behandling initieras och följs via specialistmottagningar. Raloxifen (Evista) fungerar antiresorptivt och har östrogenlika effekter på benvävnaden. Raloxifen är ett alternativ vid behandling av framför allt spinal osteoporos. Studier av raloxifen har visat en reduktion av bröstcancerincidens men också en ökad förekomst av venös tromboembolism. 194 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Osteoporos Strontiumranelat (Protelos) har effekt på både nybildning och nedbrytning av ben. På grund av snäva behandlingsmöjligheter (omfattande, vanligt förekommande kontraindikationer) kommer detta behandlingsalternativ sannolikt försvinna. Behandlingstid och uppföljning Rekommendationerna kring behandlingstid har varierat och det saknas fortfarande stora studier kring avslutande och eventuellt återinsättande av terapin. Kunskapen är störst, om än begränsad, kring bisfosfonater där man ska beakta att bisfosfonater lagras in i skelettet under mycket lång tid. Utifrån aktuella studier bör behandlingen pågå i 5 år. Terapigruppen föreslår därefter behandlingsuppe håll i två år, därefter får ställningstagande göras till återinsättning. Uppföljande bentäthetsmätning efter insättande av läkemedel är i normalfallet inte meningsfull med kortare tidsintervall än två år. Vid misstanke om snabb benresorption (t ex behandling med högdos kortison eller immunosuppression) kan mätning efter ett år vara lämpligt. Hos äldre patienter, där det sannolikt är mindre motiverat med ytterligare en behandlingsperiod, kan man redan vid insättandet av terapin bestämma behandlingstidens längd. Uppföljande bentäthetsmätning behöver då inte göras. Sekundär osteoporos Förekommer vid ett flertal tillstånd: Ätstörningar – anorexia nervosa Endokrinologiska sjukdomar t ex hyperparathyreodism, Cushings syndrom Kroniska sjukdomar, ofta med inflammatoriska komponenter t ex njursjuk dom, kronisk leversjukdom, inflammatorisk tarmsjukdomar, celiaki, RA, KOL Neurologiska sjukdomar och tillstånd med motorisk funktionsnedsättning t ex stroke, Parkinsons sjukdom, MS Tillstånd med låga nivåer av könshormoner t ex hypogonadism, användning av ovulationshämmande gestagener, cytostatikabehandling, endokrin behandling vid bröstcancer och prostatacancer Läkemedel – t ex kortison, vissa antiepileptika, läkemedel vid typ 2-diabetes, långtidsbehandling med t ex heparin, SSRI • • • • • Osteoporos • Behandling vid sekundär osteoporos Evidensen är begränsad när det gäller frakturreduktion vid sekundär osteoporos. Behandling av den underliggande sjukdomen bör optimeras. Vid kroniska neurolo giska tillstånd med associerad nedsatt motorisk funktion visar studier att behand ling med bisfosfonat sannolikt minskar risken för höftfraktur. Vid behandling av prostatacancer med GnRH-analoger ger bisfosfonatbehandling enligt studier ökad bentäthet och minskad frakturrisk. Kortisonbehandling – effekt på benkvalitet Systembehandling med kortisonläkemedel ökar bennedbrytning, samtidigt som nybildning hämmas, vilket kan leda till snabbt insättande osteoporos. Hastighet och grad av påverkan beror av flera faktorer: Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 195 Osteoporos 1. Utgångsläget: Redan låg benmassa eller multipla riskfaktorer för osteoporos ger större påverkan. 2. Duration: Ju längre tids behandling desto större påverkan på skelettet. Behandlingstider < 6 veckor ger ytterst sällan mätbar påverkan. 3. Dos: Vid doser på 5 mg prednisolon eller mer per dag och förväntad behandlings tid mer än 3 månader, bör osteoporosprofylax ges. Det finns inga vetenskapliga bevis för att dosering varannan dag vid kortisonbehandling har en bensparande effekt. Kortisoninnehållande dermatologiska läkemedel liksom inhalationsmedel med kortison samt lokala injektioner påverkar inte benmassan. Osteoporosprofylax: Profylax initieras tidigt under kortisonbehandlingen. Bisfosfonater är förstahandsalternativ tillsammans med kalcium och D-vitamin. Behandlingstiden ska sträcka sig åtminstone fram till att kortisonpreparatet sätts ut. Om kortisonbehandlingen beräknas vara livslång får årslånga behandlingsup pehåll läggas in och det är extra viktigt med övriga frakturförebyggande åtgärder. Övrigt Smärtbehandling vid osteoporos Smärtor relaterade till osteoporos utgår oftast från viktbärande delar av skelettet (vanligast från ryggen) och härrör sig från frakturer. Behandling förutom analge tika (se avsnitt Smärta) utgörs av fysisk aktivitet och specifik osteoporosbehand ling. De nationella riktlinjerna avråder helt från behandling med kyfo- och ver tebroplastik, på grund en relativt kortvarig initial smärtlindrande effekt och på längre sikt ökad risk för nya kotkompressioner i intilliggande kotor. Osteoporos Nedsatt bentäthet hos barn och ungdom Nedsatt bentäthet och ökad frakturrisk kan ses hos barn och är då ofta kopplat till sekundära tillstånd (neuromuskulära sjukdomar, metabola sjukdomar, kortisonbe handling, ärftliga sjukdomar och ovanliga tillstånd) samt osteogenesis imperfecta. Dessa barn ska alltid handläggas av specialister inom barn- och ungdomsmedicin. Även i ungdomsåren är nedsatt bentäthet relaterad till underliggande sjukdomar men här bör man vara observant på anorexi. Vid anorexi reverseras de negativa effekterna av ökad kroppsvikt och normaliserad hormonproduktion. Endast vid uttalad sänkning av bentätheten och kotkompressioner kan benspecifik behand ling vara aktuell, då i samråd med specialist. Ytterligare information För ytterligare information om indikationer för utredning och behandling av oste oporos samt förebyggande av fraktur hänvisas till: Läkemedelsverkets rekommendationer: www.lakemedelsverket.se Osteoporoskapitel på: www.fyss.se Livsmedelsverkets rekommendationer: www.livsmedelsverket.se FRAX WHO Fracture Risk Assessment Tool: www.sheffield.ac.uk/FRAX Regionalt vårdprogram: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicin ska-omraden/rorelseorgan/#7096 • • • • • 196 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Osteoporos Frågor och svar länge ska patienten fortsätta med kalcium- och D-vitamintillskott efter • Hur avslutad antiresorptiv osteoporosbehandling? Bisfosfonater har en kvarstående effekt på skelettet under 1–2 år efter avslutad behandling och under denna tid har patienten ett fortsatt ökat kalcium- och vitamin D-behov. Har bisfosfonater någon effekt hos postmenopausala kvinnor med osteopeni? • Nej, det finns inga belägg för att behandling med bisfosfonat minskar risken för frakturer hos osteopena postmenopausala kvinnor. Hur är det tänkt att FRAX ska användas? • FRAX hjälper till att identifiera patienter med hög risk för osteoporosfraktur, och kan stärka indikationen för bentäthetsmätning och farmakologisk behandling. Till högriskgruppen räknas individer med kot- eller höftfraktur, samt indi vider med annan osteoporosfraktur och bentäthet under -2,0 SD. behandling med bisfosfonat pågått i 10 år och bentätheten fortfarande • Om är låg – vad göra? Sätt ut bisfosfonaterna men fortsätt med kalcium och D-vitamin med tanke på bisfosfonaternas refraktära effekt. Uppföljande bentäthetsmätning kan göras efter 2 år, om det är kliniskt motiverat (ålder, frakturer, fortsatt längdminsk ning, smärta etc.). Hur ska man tänka om man måste välja ett andrahandsalternativ? • Vid gastrointestinala biverkningar av peroral behandling är intravenös bisfos Osteoporos fonat, zoledronsyra, andrahandsalternativ. Zoledronsyra kan också fungera väl om bytet är motiverat av terapisvikt d v s fortsatt sjunkande bentäthet eller frak turer trots behandling. Zoledronsyra är också lämpligt för patienter med svälj ningsproblem eller svårigheter att fullfölja peroral behandling, t ex på grund av kognitiv svikt. Om peroral bisfosfonatbehandling utlöser andra biverkningar typ muskelledvärk är denosumab lämpligt alternativ. Bisfosfonatbehandling vid behandling med aromatashämmare? • Behandling med aromatashämmare är en vanlig terapi efter bröstcancer. Dessa patienter ska bentäthetsmätas och osteoporosbehandling sätts in vid låg bentät het. Behandlingen pågår under samma tid som behandlingen med aromatas hämmare. antikonceptionsbehandling med enbart gestagener (minipiller, p-spruta, • Vid p-stavar), vad händer med skelettet? Behandlingen ger blödningsstörningar men alla får inte amenorré. Vid fleråriga menorré och förekomst av riskfaktorer som kan ge sänkt bentäthet (rökning, celiaki, anorexi m fl) kan bentäthetsmätning övervägas då reducerad endogen östrogenproduktion i sig kan ge minskning av bentäthet. Vid mycket låg ben täthet bör man i första hand byta preventivmetod. Terapigrupp Osteoporos Referenser Se www.skane.se/skanelistan Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 197 Psykiatri PSYKIATRI l ADHD atomoxetin metylfenidat Se Bakgrundsmaterialet l Alkoholberoende Återfallsförebyggande preparat Vitamintillskott akamprosat disulfiram naltrexon folsyra 1) vitamin B-komplex + vitamin C Campral Antabus Naltrexon*) Folsyra*) Oralovite l Bipolär sjukdom litium valproinsyra olanzapin 1) quetiapin 1) Lithionit Ergenyl Retard Olanzapin*) Quetiapin*) l Depression Vuxnasertralin 1) mirtazapin 1) Sertralin*) Mirtazapin*) Barn och ungdomfluoxetin 1) Fluoxetin*) l Psykotiska symtom/schizofreni Peroral behandling olanzapin 1) risperidon 1) aripiprazol 1) Olanzapin*) Risperidon*) ) Aripiprazol* l Sömnstörning Zopiklon*) Vuxnazopiklon 1) Vid missbruk propiomazin Propavan Barn och ungdom Se Bakgrundsmaterialet Psykiatri l Tillfällig ångestalimemazin hydroxizin 1) l Ångestsyndrom Theralen Hydroxizin*) Se Bakgrundsmaterialet oxazepam 1)Sobril/Oxascand (inkl. tvångssyndrom) sertralin 1) Sertralin*) Om inte annat anges ovan gäller samma rekommendation för vuxna, barn och ungdom. Se även Äldre – särskilda behandlingsrekommendationer. 1) *) Se sid 4. Allmänt om vuxna kontra barn/ungdom Rekommendationerna är i första hand framtagna för vuxna patienter. För andra grupper som barn, ungdom och äldre finns det ofta mycket begränsad vetenskaplig dokumentation och därför måste de i allmänhet byggas på rekommendationer för vuxna. Vi har fortlöpande i texten bakat in rekommendationer för barn och ungdom med vuxna. Där det finns läkemedel som är specifikt godkända för åldersgruppen har dessa oftast angetts som förstahandsval. Psykofarmakabehandling av 198 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri barn och ungdom bör normalt skötas av barn- och ungdomspsykiatrin. Hjärnan hos barn/ungdom är inte fullt utmognad, vilket kan betyda att läkemedlen inte har samma effekt som hos vuxna. Man vet inte heller vad det ger för påverkan av hjärnans struktur och funktion om man under dess utveckling står på läkemedel som påverkar CNS. Dessutom är barn i mycket högre grad än vuxna beroende av omgivningsfaktorer för sin psykiska hälsa, vilket hänger samman med att barn i mycket liten utsträckning själva kan påverka sin omgivning, som sin familj, skola och vilka kamrater som finns tillgängliga. Det är därför svårare att diagnostisera psykiatriska syndrom hos barn och ungdom där successiv mognad och psyko sociala förhållanden hela tiden interagerar med eventuella iakttagbara sjukdomsprocesser i tidigt skede. Läkemedel bör användas restriktivt och alltid som ett stöd för annan behandling. Vid svårare tillstånd kan dock läkemedel vara en förutsättning för att annan behandling ska ha effekt. Till barn/ungdom användes huvudsakligen samma typer av preparat som till vuxna. Yngre är ofta mera biverkningskänsliga än vuxna samtidigt som de ibland kan kräva högre doser per kg kroppsvikt då de kan ha effektivare nedbrytning av läkemedel. Inom varje indikationsområde finns, när så av terapigruppen bedömts påkallat, för vissa diagnoser/preparat särskilda underrubriker för barn och ungdom, både på listan och i bakgrundsdokumentationen. Kapitlet om neuropsykiatriska tillstånd innehåller fylliga beskrivningar av gängse läkemedelsbehandling av sjukdomar som vanligen börjar i barn- och ungdomsåldrarna men sedan oftast fortsätter när vuxenåldern inträder. Alkoholberoende Psykiatri Behandling abstinens Vuxna Bensodiazepiner, t ex oxazepam och diazepam, hjälper mot bland annat svettning, darrning, svår ångest och hjärtklappning. De hjälper också till att förebygga kramper och delirium tremens. Bensodiazepiner påverkar hjärnan delvis på samma sätt som alkohol och måste därför användas mycket försiktigt och under kontrollerade former. Risken är annars stor att man hamnar i ännu ett beroende. En expertgenomgång 2010 av Läkemedelsverket har visat att bensodiazepiner har bäst vetenskapligt dokumenterad effekt vid abstinensbehandling. Ett annat preparat som är kliniskt väl beprövat och vanligt använt men avsevärt sämre dokumenterat är klometiazol (Heminevrin), ett beroendeframkallande, lugnande och sömngivande läkemedel. Båda preparatgrupperna bör förbehållas abstinensbehandling (populärt kallat avgiftning) under mycket kontrollerade former, vanligen i slutenvård. Har man ett system med van personal och välfungerande utdelningsrutiner kan abstinensbehandling med beroendeframkallande preparat även förekomma i den öppna vården genom regelbundna besök och noggrant fördelad utdelning av medicin. Vid abstinensbehandling i öppenvård används i övrigt i första hand icke beroendeframkallande ångestdämpande preparat som alimemazin (Theralen), hydroxizin (Atarax) och som sömnpreparat propiomazin (Propavan) alternativt zopiklon Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 199 Psykiatri under kortare tid. Vanligaste krampprofylax mot abstinensepilepsi är preparat innehållande karbamazepin. Användningen av dessa preparat är sedan länge etablerad men liksom klometiazol är de i realiteten svagt vetenskapligt dokumenterade. Mineral/Vitamintillskott i abstinensbehandling Som vitaminpreparat i öppenvård rekommenderar terapigruppen för peroral behandling Oralovite, ett multivitaminpreparat (B-komplex + vitamin C) med högt innehåll av tiamin men utan folsyra och B12. Behandlingen bör fortgå i lägre doser även efter avslutad akut abstinens (veckor–månader). Det är välkänt att dålig nutrition som följer av långvarigt alkoholmissbruk ofta är förenad med folsyrabrist varför peroralt folsyratillskott med tablett Folsyra under två veckor är att rekommendera (se kapitlet Matsmältningsorgan). Mer än hälften av alla patienter i akut abstinens har magnesiumbrist. För att undvika försämring av abstinensen bör magnesium tillskott ges generöst. Vid långvarigt missbruk utvecklas brist på vitamin B12 oftast p g a malnutrition och nedsatt absorption. I sådana fall kan tillskott av vitamin B12 bli aktuellt. I abstinensbehandling i slutenvård används vid långvarigt missbruksåterfall ofta parenteral B-vitaminberedning som Neurobion (B1, B6, B12). Tillförsel av vitamin B1 är viktigt vid misstänkt Wernicke-encephalopati där symtomatologin beror på akut tiaminbrist. Tiamininjektion finns tillgängligt som Tiacur och Tiamin Ebb. Det sistnämnda är upphandlat och därmed mest kostnadseffektivt. Ungdom Ungdomar har mycket sällan hunnit missbruka så länge att de utvecklar delirium eller svåra abstinenssymtom. Därför räcker det i allmänhet med att använda icke beroendeframkallande ångestdämpande preparat som alimemazin (Theralen), hydroxizin (Atarax) och som sömnpreparat propiomazin (Propavan) alternativt zopiklon under kortare tid. Sällan behövs krampprofylax eller vitamintillskott. Psykiatri Återfallsförebyggande behandling Vuxna och ungdom Disuliram (Antabus) har fortfarande sin plats inom behandlingen av alkoholberoende även om det mesta av den vetenskapliga dokumentationen är av äldre datum. Preparatet är dock kliniskt mycket väl beprövat. Antabus får aldrig ges utan patientens vetskap eftersom det ger obehagliga effekter vid samtidigt alkoholintag (aversioneffekt). Patienten bör noga informeras om verkningsmekanismen och riskerna vid samtidig alkoholkonsumtion. Behandling fungerar bäst om patienten hämtar medicin hos vårdgivare eller någon utomstående. Den kan påbörjas redan under abstinensen så snart nollpromillenivå nåtts. I underhållsbehandling är doseringen av Antabus individuell, i normalfallet räcker det med intag två gånger per vecka i doseringen 200–400 mg vid varje tillfälle. Enskilda patienter kan behöva högre och tätare dosering. Akamprosat (Campral) kan i kombination med andra behandlingsåtgärder (även icke-medikamentella åtgärder) minska risken för återfall i alkoholberoende. Ett annat preparat som också påverkar sug och merbegär efter alkohol hos alkohol- 200 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri beroende individer är naltrexon (Naltrexon Vitalo), en opioidantagonist. Båda preparaten tolereras oftast mycket väl och ger inte heller ogynnsamma effekter vid alkoholintag som med disulfiram. Det har inte gått att identifiera vilken patient som är lämpligast för vilket preparat, varför klinikern får pröva sig fram i samarbete med patienten. Allmänt kan sägas att akamprosat bidrar till att öka antalet alkoholfria dagar (genom minskat ”sug” – craving och troligen interaktion med GABA-systemet) medan naltrexon genom sin blockad av opioidreceptorer dämpar själva ”rusupplevelsen” och därför minskar frekvensen okontrollerat berusningsdrickande. Är behandlingsmålet ”totalnykterhet” är Antabus oftast bästa alternativet initialt under en kortare eller längre period. Preparaten fungerar bäst om de kombineras med strukturerade motiverande och stödjande psykosociala åtgärder, men kan fungera utan annan behandling eller med stöd av enklare, mera begränsade stöd- och motivationsinsatser tillgängliga på en dispensär i primärvården. Det är möjligt att kombinera medlen och behandling förutsätter inte heller total avhållsamhet från alkoholbruk. T o m alla tre preparat; disulfiram, akamprosat och naltrexon kan kombineras i enskilda fall för att stödja patienten. Även ”intermittent” behandling inför ”risksituationer” med potentiell överkonsumtionsrisk kan vara av värde för alla tre preparaten. Det föreligger fortfarande en betydande omotiverad underanvändning av före byggande preparat mot alkoholberoende i klinisk praxis. Preparaten kan och bör förskrivas inom alla specialiteter där alkoholberoende förekommer, i praktiken de allra flesta, och behöver inte förbehållas psykiatrin eller primärvården. För väntade behandlingseffekter i form av sk ”effektstorlek”/NNT för preparaten är, vid god motivation och följsamhet, måttliga till goda och fullt jämförbara med andra medicinska behandlingar vid folksjukdomar som t ex hypertoni eller hyperkolesterolemi. De springande punkterna är att aktivt utan moraliska förtecken våga aktualisera alkoholkonsumtion som kan innebära en risk, att sedan fånga patienten i rätt fas av problematiken/sjukdomen och framgångsrikt motivera för behandlingsinsatser med realistiska behandlingsmål/insatser. Dessa bör vara anpassade till patientens egna behov. Till hjälp finns härvidlag flera framgångsrika, beprövade modeller för intervention att lära sig att tillämpa i praktisk klinik. Psykiatri En workshop i Läkemedelsverkets regi om läkemedelsbehandling vid alkoholberoende finns sammanfattad på verkets hemsida samt utgiven i skrift 2007 (se referenslistan). Nalmefen (Selincro) är liksom naltrexon en opioidreceptorantagonist och liknar i såväl aktivitet som struktur naltrexon. Selincro har indikationen reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter med alkoholberoende med en hög risknivå (> 60 g/dag för män och > 40 g/dag för kvinnor) utan fysiska abstinenssymtom och som inte kräver omedelbar avgiftning. Selincro ska endast förskrivas tillsammans med psykosocialt stöd med fokus på följsamhet till behandlingen och minskad alkoholkonsumtion. Preparatet är god känt för vid behovsmedicinering för att reducera alkoholkonsumtion, men ingår inte i läkemedelsförmånen. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 201 Psykiatri Kvalitetsmål Ökad användning av förebyggande preparat mot alkoholberoende (Antabus, Campral, Naltrexon). Dessa läkemedel kan och bör förskrivas inom alla specia liteter där alkoholberoende patienter förekommer. Opioidberoende Vuxna Som underhållsbehandling vid långvarigt opiatberoende används buprenorfin (buprenorfin-generika, Suboxone), en partiell opioidagonist, eller metadon, en full opioidagonist. Suboxone är ett kombinationsläkemedel av buprenorfin och naloxon (en opioidantagonist) avsett att användas på samma sätt som rent bupre norfin men förhindrar genom sin beredningsform felaktig användning som intra venöst missbruk. I buprenorfinbehandling föredras därför Suboxone såvitt inte patienten är gravid eller är dokumenterat allergisk mot preparatet eller citrustill satsen i medlet. Sedan 2005-01-01 får endast psykiatrispecialister anslutna till en ”sjukvårdsinrättning som är särskilt inrättad för beroendevård” förskriva buprenorfin och metadon för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende (SOSF 2009:27). Läkemedelsverket har efter en hearing 2009 om metadonbehandling kommit fram till att dygnsdoser över 100 mg bör EKG-monitoreras eftersom metadon kan ge påverkan på hjärtats QT-tid. Endast undantagsvis bör dygnsdoser överskridande 150 mg tillämpas. Psykiatri Vid avgiftning från opiatberoende används i uttrappningen i första hand buprenorfin med eventuell komplettering med annan symtomatisk behandling mot abstinenssymtom. Ungdom Barn och ungdom har endast i undantagsfall utvecklat ett sådant tungt beroende att underhållsbehandling kan bli aktuell. Om det bedöms indicerat till person under 18 år måste, enligt nu gällande regler, dispens sökas hos Socialstyrelsen. Depression Inledning Årligen insjuknar uppemot 350 miljoner människor runt om i världen i depression (1). I Sverige drabbas var fjärde medborgare av en behandlingskrävande depres sion någon gång under sin livstid. Drygt hälften av dessa riskerar att återinsjukna. Denna folksjukdom orsakar stort lidande hos den drabbade och dess anhöriga och utgör betydande ekonomisk börda för samhället (1, 2). Sjukdomen yttrar sig med ett flertal karakteristiska symtom, se tabell 1. Orsaken återfinns i såväl genetiska som neurokemiska faktorer samt miljöfaktorer. Vid svår depression är självmordsrisken betydande och utgör den vanligaste dödsorsaken 202 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri för män mellan 24–44 år (4) och den näst vanligaste dödsorsaken för kvinnor i samma åldersgrupp. Självmordsfrekvensen för hela gruppen är 17,7/100 000 år 2014 (http://ki.se/nasp/sjalvmord-i-sverige-0 ). I gruppen 65 år och äldre var antalet suicid 20,1/100 000 år 2014. Målet med behandling är att uppnå symtomfrihet, remission, helst inom 6–8 veckor. Idag erbjuds farmakologisk behandling och psykoterapi samt i vissa fall elektrokonvulsiv terapi (ECT). I ett försök att utvärdera vilken effekt olika behandlingsregimer har under reella förhållanden genomfördes STAR*D-studien (3). Behandlingen bestod av olika typer av farmaka eller psykoterapi i singel- eller kombinationsbehandling utifrån en algoritm i fyra steg. Den kumulativa effekten ökade från steg ett till fyra enligt följande; 37%, 56%, 62% och 67%. Med andra ord svarade en tredjedel av patienterna inte på behandling trots att de nått det fjärde behandlingssteget. För dessa patienter kan ECT vara ett möjligt behand lingsalternativ med en remissionsfrekvens på uppemot 80% (5). Tabell 1 Kriterier för egentlig depression, DSM – 5 Egentlig depression anses föreligga när fem av följande nio symtom finnes, bland vilka ett av de två första – nedstämdhet eller anhedoni – måste ingå. Symtomen ska ha varat under minst två veckor. 1. Nedstämdhet 2. Anhedoni – oförmåga att känna glädje 3. Aptitstörning, viktförändring Psykiatri 4. Sömnstörning 5. Psykomotorisk agitation eller hämning 6. Energilöshet 7. Känslor av värdelöshet eller skuld 8. Svårighet med koncentration, tänkande, beslut 9. Tankar på död, dödsönskan, tankar och planer på självmord I huvudkriteriet nedstämdhet, kan irritabilitet oftare förekomma hos män, barn och ungdom. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete eller inom andra viktiga funktionsområden. Episoden kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans eller något annat medicinskt tillstånd. Utredning och diagnostik Depressionsdiagnosen ställs utifrån anamnes och status samt värdering av funk tionsnivå. En korrekt bedömning kräver tid och främjar läkar-patientalliansen Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 203 Psykiatri inför fortsatt behandling. Somatiska orsaker som exempelvis anemi, thyreoideaoch parathyroideasjukdomar, diabetes och malignitet ska uteslutas varför en min dre utredning krävs. I förekommande fall bör neurodegenerativa sjukdomar beak tas, inte minst hos äldre. Vid misstanke om hjärtsjukdom eller hereditet för plötslig hjärtdöd bör EKG tas eftersom flera farmaka kan ge hjärtrytmrubbning. Samsjuk lighet mellan missbruk och depressivitet är vanligt och kräver mer omfattande insatser. När korrekt diagnos är ställd värderas depressionsdjupet med skattningsskala, exempelvis MADRS-M. Bedömarskalan som utförs av läkaren rekommenderas framför självskattningsskalan eftersom den förstnämnda anses vara mer valid. Skalan fångar förändringar och stödjer läkaren i beslut om initiering av terapi och terapiförändringar. Dessa beslut kan vara svåra vid psykisk sjukdom där objektiva kvantitativa effektmått saknas. Vidare är skattning av depressionsdjup en god hjälp för att följa förloppet. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av depressions- och ångesttillstånd (http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressiono changest) är kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell psykoterapi (IPT) likvärdiga förstahandsalternativ till läkemedelsbehandling vid lätt till måttlig depression och vid vissa ångesttillstånd. Det finns ingen motsättning i valet av psykoterapi och farmakologisk behandling och belägg finns för att kombinationen kan ha mer gynnsam effekt jämfört med varje enskild behandlingsmetod för sig. Nedan fokuseras fortsatt på läkemedelsbehandling. Läkemedelsbehandling Förstagångsinsjuknande (Personer 18–70 år) Efter noggrann diagnostik rekommenderas insättning av sertralin som är en selektiv serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Initial måldos är 100 mg med en insättningsdos på 50 mg under första veckan. Patienten ska informeras om insätt ningsbiverkningar och att dessa vanligen är övergående. Huvudproblemet är ofta ökad ångest vilket kuperas med icke-beroendeframkallande anxiolytika. Det är lämpligt att ha kontakt med patienten efter första veckans behandling för att säker ställa att denne inte drabbats av icke-tolerabla biverkningar och/eller suicidtankar. Vid misstanke om kraftig ångeststegring i samband med insättning kan en lägre initialdos och långsammare upptitrering vara motiverad. Tre veckor efter insätt ning bör effekt av behandling bedömas kliniskt och med MADRS-M. Behand lingen kan ibland individualiseras med lägre startdos och lägre måldos. För vidare behandlingsstrategi, se algoritm. När patienten uppnått remission rekommenderas fortsatt behandling i 12 månader med samma preparat i oförändrad dos. Psykiatri 204 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri Läkemedelsbehandling av depression – strategi och preparatval, patienter 18–70 år Egentlig depressiv episod, diagnos ställd via klinisk bedömning och DSM-kriterier sertralin 50 mg med doshöjning till 100 mg efter en vecka * ....................................................................................................................... Partiell respons höj till 150–200 mg Respons, fortsätt behandling Utebliven respons Icke-tolerabla och/eller ej övergående biverkningar*** ....................................................................................................................... Remission** Vid utebliven remission, doshöj till 150–200 mg Remission** .................................. Remission** Ej remission Respons eller partiell respons efter doshöjning Ingen ytterligare effekt Byt till någon av: mirtazapin**** 30 mg, höj till 45 mg bupropion 150 mg, höj till 300 mg Lägg till någon av: • mirtazapin**** 30–45 mg • bupropion 150–300 mg ................................. ...................................... Remission** Remission** Icke-tolerabla biverkningar eller ej remission DEFINITIONER Remission: MADRS-M <12 Respons: MADRS-M minskar med mer än 50% men är fortfarande > 12. Partiell respons: MADRS-M minskar med mindre än 50%. Utebliven respons: MADRS-M oförändrad eller har ökat. Byt till monoterapi venlafaxin depot 150 mg Vid behov öka dosen i steg upp till maxdos 375 mg ................................................ Remission** Biverkan eller ej remission, Konsultera psykiater Ej remission Konsultera psykiater . . . . Bedömning efter 2–3 veckor * Lägre startdos och långsammare upptitrering vid misstanke om svåra biverkningar. ** Fortsatt behandling i 12 månader *** Se FASS **** Sederande, risk för viktuppgång Psykiatri Vid utebliven effekt bör man kontrollera följsamhet till behandling. Mätning av det antidepressiva preparatets serumkoncentration kan vara av värde vid förekomst av oväntade biverkningar, vid misstanke om dålig följsamhet eller vid ute bliven effekt trots långvarig behandling i adekvat dos. I det sistnämnda fallet kan det vara motiverat att eventuellt revidera diagnosen. Depression hos barn och ungdom Behandling av barn och ungdom är en specialistangelägenhet med multidisci plinära team där psykosociala interventioner hamnar i fokus, särskilt vid svår behandlade tillstånd. Försiktighet iakttas vid medicinering av patienter med autismspektrumstörning. Baserad på data från studier på vuxna, men också avseende barn och ungdom samt klinisk praxis, används i första hand fluoxetin eller sertralin. Depression hos barn och ungdom behandlas i princip på samma sätt som hos vuxna. Vanligen halveras dock startdosen, måldosen är lägre och upptitreringen långsammare. Depression hos äldre Vid misstanke om depressionssjukdom hos äldre beaktas samma differential diagnostiska överväganden som ovan. Dessutom kan ensamhet, kronisk sjuklig het, polyfarmaci och smärttillstånd orsaka depressivitet. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 205 Psykiatri Depression hos äldre behandlas i princip på samma sätt som hos yngre. Vanligen halveras dock startdosen, måldosen är lägre och upptitreringen långsammare. Risken för biverkningar är större vid polyfarmaci, försämrad njurfunktion och kognitiv svikt. Vid polyfarmaci är interaktioner vanliga vilket bör föranleda utsättning av läke medel. Innan man seponerar antidepressiva bör grunden för behandlingen värderas noggrant. För ytterligare information se kapitel Äldre. Återinsjuknande Vid återinsjuknande ordineras lämpligen samma preparat som patienten tidigare svarat på. Behandling kan i dessa fall kräva högre dos jämfört med tidigare episod. Efter remission bör flerårig eller livslång behandling övervägas. Utsättning Utsättning av antidepressiv behandling bör ske i samråd med läkare. Inför utsätt ning får patienten information om vilka besvär som kan uppkomma och att dessa är övergående. Om patientens depressiva besvär återkommer 2–3 månader efter utsättning skall patienten kontakta läkare. Utsättning av läkemedel sker successivt framförallt om dosen av läkemedel är hög. Halveringstiden avgör hur snabbt utsättningsymtomen uppträder. Utsättnings besvär kan delas in i fyra grupper: 1. Allmänna – huvudvärk, trötthet, svettningar, aptitlöshet 2. Gastrointestinala – illamående, kräkningar, diarré 3. Neurologiska – yrsel, ostadighetskänsla, ataxi, parestesier, tremor 4. Psykiska – irritabilitet, oro, agitation, dysfori, insomnia, mardrömmar Psykiatri Kombinationsbehandling Flera medel i kombination kan vara värdefullt vid otillräcklig behandlingseffekt men kan öka biverkningsrisken. Man kan antingen kombinera flera antidepressiva läkemedel med olika verknings mekanismer eller förstärka ett antidepressivum med andra läkemedelstyper eller kemiska substanser. Exempelvis kan litium, antipsykotika, tyroideahormon, trypto fan och östrogener användas. Litium och quetiapin har visat dokumenterat god effekt. Preparatgenomgång Antidepressiva läkemedel Gemensamt för antidepressiva läkemedel är att de påverkar en eller flera av neuro transmittorerna noradrenalin, serotonin och/eller dopamin. Vanligen sker detta via återupptagshämning men inte sällan med direkt effekt, agonism eller anta gonism, på receptorer både centralt och perifert. Preparaten är potenta och effek ten är dosberoende. 206 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri Följande läkemedel redovisas i denna översikt: SSRI – Selektiv Serotoninåterupptags- hämmare sertralin, fluoxetin, citalopram/escitalopram, paroxetin NaSSA – Noradrenerg och Specifikt Serotonerg Antidepressiva mirtazapin, mianserin SNRI – Selektiv Serotonin och Noradrenalinåterupptagshämmare venlafaxin, duloxetin DNRI – Dopamin och noradrenalinåterupptagshämmare bupropion TCA – Tricyklisk Antidepressiva klomipramin, amitrypilin, nortryptilin MAOI – Monoaminoxidashämmare moklobemid Melatoninagonistagomelatin NARI – Noradrenalin-återupptagshämmare reboxetin Annan verkningsmekanism vortioxetin SSRI – Selektiv Serotoninåterupptagshämmare Preparaten i SSRI-gruppen är välbeprövade och har dokumenterat god effekt vid depressionsbehandling. I samband med insättning av SSRI-preparat kan man drab bas av biverkningar i form av ökad ångest, huvudvärk, illamående, diarréer, sömn störningar och ökad trötthet. Vanligen går dessa biverkningar över efter ett par veckor. Kvarstående biverkningar under behandling i form av avflackning, så kallad glaskupekänsla, minskad libido, fördröjd ejakulation och impotens är vanligt. Sexuella biverkningar kan hanteras genom t ex tillägg av buspiron, dosreduktion, ”drug-holidays” (behandling fem dagar i veckan) eller byte till icke-serotonerga preparat. Kvarstående biverkningar kan motivera byte till annan läkemedelsgrupp. Det är sällan motiverat att byta från ett SSRI till ett annat. Psykiatri Interaktioner – biverkningar SSRI-preparat kan i de allra flesta fall kombineras med andra läkemedel utan att det uppstår kliniskt relevanta interaktioner. Särskild hänsyn bör tas vid behand ling av multisjuka, äldre och patienter med polyfarmaci. Följande bör beaktas: 1. Behandling med SSRI kan ge osteoporos och hyponatremi. Samtidig NSAID behandling kan ge en ökad blödningsrisk. 2. SSRI-preparat kan i olika grad hämma enzymer i P450-cytokromsystemet. Detta kan leda till förändrade koncentrationer av andra läkemedel, något som bör beak tas men som sällan får klinisk relevans. I förekommande fall kan dosjustering krä vas vilket kan ske efter bestämning av läkemedlets serumkoncentration. Paroxe tin och fluoxetin utmärker sig som starka hämmare av CYP2D6 vilket kan leda till större risk för interaktioner, exempelvis vid samtidig warfarinbehandling. För ytterligare information hänvisas till FASS.se och Sfinx-interaktionstjänst. En ovanlig men allvarlig biverkan vid behandling med serotonergt verkande läkemedel är serotonergt syndrom. Man bör vara vaksam när en patient rap porterar tremor, muskelrigiditet eller excitation. Syndromet förekommer Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 207 Psykiatri sällan vid singelbehandling i terapeutiska doser. Risken ökar vid samtidig behandling med andra läkemedel såsom valproat, litium, lamotrigin, trip taner, levodopa och bromokriptin. Även analgetika som tramadol, petidin och fentanyl ökar risken. Sertralin – förstahandspreparat Terapigruppen rekommenderar sertralin i generisk form som förstahandsmedel vid farmakologisk behandling av depression. Preparatet har relativt få biverkningar förutom de serotonerga. Någon påvisbar risk för fosterskada i tidig graviditet tycks inte finnas. Sertralin rekommenderas vid graviditet men endast om nyttan av behandling bedöms överväga eventuella risker. Fluoxetin – förstahandspreparat barn och unga Fluoxetin är det enda godkända preparatet för depressionsbehandling av barn och ungdom. Behandling kan initieras från åtta års ålder. Till skillnad från de andra preparaten i gruppen som har en halveringstid på cirka ett dygn har fluoxetin en halveringstid på sju dygn. Insättning av fluoxetin under graviditet bör undvikas. Citalopram/Escitalopram Citalopram är en racemat medan escitalopram endast innehåller den renfram ställda S—enantiomeren som är den aktiva substansen. Maxdosen för citalopram till vuxna är 40 mg och följaktligen är maxdosen för escitalopram 20 mg. Preparaten kan ge en dosberoende QTc-förlängning i normaldosintervallet och bör inte användas för patienter med kongenitalt långt QT-syndrom, redan känt förlängt QT-intervall eller i kombination med andra läkemedel som förlänger QT tiden. Vid högre dosering och hos äldre är EKG-monitorering nödvändig. Insätt ning rekommenderas inte vid graviditet. Psykiatri Paroxetin Paroxetin är det mest potenta serotonergt verkande preparatet i gruppen på grund av hög receptoraffinitet. Detta medför samtidigt en ökad risk för serotonerga biverkningar. Insättning av läkemedlet under graviditet bör undvikas. NaSSA – Noradrenerg och Specifikt Serotonerg Antidepressiva Dessa preparat är centralt verkande presynaptiska alfa-2-antagonister. Dessutom har de en blockerande effekt på serotoninreceptor 5-HT2 och mirtazapin även på 5-HT3, vilket resulterar i ökning av både den noradrenerga och den specifika 5-HT1 serotonerga transmissionen. De har ingen eller mycket liten återupptags hämmande effekt. Vidare har de en antagonistisk effekt på histaminreceptorn vil ket troligen ligger bakom deras sederande verkan. Sedationen är mest framträ dande vid låga doser och i början av behandling och avtar med högre doser genom att den noradrenerga effekten då blir mer framträdande. Risken för ökad initial ångest, störd sömn eller sexuell dysfunktion är betydligt mindre jämfört med preparat i SSRI- och SNRI-grupperna. Vid graviditet bör man noga överväga fördelar av antidepressiv behandling med NaSSA gentemot potentiella risker för fostret. 208 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri Mirtazapin – förstahandspreparat Mirtazapin rekommenderas, vid sidan av sertralin, som förstahandspreparat för behandling av depression. Preparatet kan med fördel användas för patienter som besväras av insomni, nedsatt aptit eller har ett kraftigt ångestinslag i sin depres sion. Preparatet kräver ingen upptitrering utan initieras med 30 mg även vid til� läggsbehandling. Minskad mättnadskänsla skulle kunna bero på blockad av H1 och av 5-HT2C receptorn, vilket ibland ger upphov till så kraftig viktuppgång att preparatbyte är indicerat. Mirtazapin har inte visat effekt vid behandling av barn och ungdom. Därför rekommenderas det som ett andrahandspreparat. Mianserin Preparatet har förutom ovan nämnda receptoreffekter även en viss återupptags hämmande effekt på noradrenalin, samt agonistisk effekt på alfa-1-noradrenalin receptorn. Mianserins profil liknar mirtazapins men besvär med viktuppgång behöver inte bli lika påtaglig. Agranulocytos förekommer som sällsynt biverkan. SNRI-preparat – Serotonin- och Noradrenalinåterupptagshämmare SNRI-preparat utgör ett värdefullt alternativ vid terapisvikt med behandling av förstahandsalternativen, se algoritmen. Preparaten verkar genom serotonin- och noradrenalinåterupptagshämning och har följaktligen en kombinerad serotonerg och noradrenerg biverkningsprofil. Förutom serotonerga biverkningar, se ovan, kan ökning av noradrenerg aktivitet orsaka ångest, takykardi eller hypertoni. Särskild försiktighet bör iakttas hos patienter med kardiovaskulär sjukdom där hypertoni kan förväntas förvärra underliggande tillstånd. Psykiatri Hos patienter med hypertoni bör blodtrycket vara välreglerat före insättning. Dos relaterad blodtrycksstegring förekommer vilket motiverar blodtryckskontroller vid initiering och titrering av preparaten. Vid graviditet bör den potentiella nyttan med SNRI-behandling vägas gentemot potentiell risk för fostret. Venlafaxin – andrahandspreparat Behandling sker i första hand med depotberedning för att uppnå jämn läkemedels koncentration. Vid dosering med 75 mg verkar preparatet endast på serotoninsys temet vilket inte ger någon behandlingsfördel gentemot SSRI-preparat. För att dra nytta av preparatets noradrenerga verkningspotential krävs dosering från 150 mg. Preparatet kan doseras upp till 375 mg. Venlafaxin har bedömts kunna vara mera toxiskt vid överdos än SSRI eller mirtazapin, men mindre toxiskt än äldre tri cykliska läkemedel. Vid suicidrisk rekommenderas därför användning av små för packningar. Venlafaxin kan användas som andrahandspreparat för äldre tonåringar som pas serat puberteten. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 209 Psykiatri Duloxetin Preparatet har förutom sina psykiatriska indikationer även indikation för mått lig till svår ansträngningsinkontinens och smärtsam diabetesneuropati. Duloxetin är ett tredjehandsalternativ med begränsad förmån. Vid samtidig depression och smärta menar TLV att preparatet inte har bättre effekt än SSRI. Duloxetin hämmar CYP2D6 varför viss försiktighet bör iakttas vid kombination med andra läkemedel. DNRI – Dopamin och Noradrenalinåterupptagshämmare Bupropion (Voxra) – andrahandspreparat Preparatet kan användas i monoterapi när patienten drabbats av serotonerga biverk ningar eller som tillägg till SSRI-behandling. Bupropion är mindre behäftat med sexuella biverkningar jämfört med serotonerga preparat. Vidare har preparatet en dosberoende risk för kramper varför det är kontraindicerat för patienter som haft enstaka kramper, har en epilepsisjukdom eller ett alkoholmissbruk med tidigare abstinenskramper. Övriga biverkningar är av mildare karaktär och omfattar illa mående, magsmärtor, obstipation och smakförändringar. Bupropion är en måttlig hämmare av CYP2D6, vilket kan kräva dossänkningar av preparat som metaboli seras av samma system. Preparatet ska inte användas vid graviditet. Bupropion har även indikation rökavvänjning. Preparatet har begränsad förmån. TCA – Tricykliska Antidepressiva Tricyklika har gemensamt att de inte är lika selektiva eller specifika som SSRIoch SNRI-preparaten. De hämmar återupptag av både serotonin och noradrenalin och har även antikolinerg, antihistaminerg och antiadrenerg effekt. Preparaten är kraftfulla i sin antidepressiva effekt och det finns belägg för att man genom byte till TCA kan uppnå remission hos patienter med terapisvikt. Preparaten är tyngda av biverkningar och är dessutom toxiska vid överdosering. Insättning av TCA på psykiatrisk indikation bör ske av specialist. Psykiatri Klomipramin Klomipramin intar en särställning i gruppen beroende på sin potenta serotonerga återupptagshämning. Preparatet interagerar med CYP-systemet. Amitryptilin Serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare samt 5HT2 antagonist. Prepa ratet är sederande i låga doser. Nortryptilin Nortryptilin är en aktiv metabolit till amitryptilin och har samma effekt och biverkansprofil. MAOI – Monoaminoxidashämmare Monoaminoxidas är en enzymfamilj som bryter ner monoaminer i CNS. Pre paraten kan hämma enzymet reversibelt eller irreversibelt och används för olika indikationer som depression och Parkinsons sjukdom. MAOI kan ge biverkningar som illamående, sömnbesvär, yrsel, huvudvärk och muntorrhet men inte sexuella biverkningar. Användning av dessa preparat innebär en avsevärd interaktionsrisk och de bör inte kombineras med andra antidepressivum. 210 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri Moklobemid (Aurorix) Preparatet är en reversibel MAO-hämmare och det enda preparat som är registre rat i Sverige. Vid graviditet ska preparatet endast användas om nyttan av behand ling förväntas överstiga potentiell risk för fostret. Melationinagonist Agomelatin (Valdoxan) Preparatet verkar genom blockad av cerebrala 5-HT2C-receptorn och samtidig stimulering av melatoninreceptorer, MT1 och MT2. Agomelatin har på så vis både antidepressiv och sömnreglerande effekt. Preparatet ges vid sänggående, rekom menderad dos är 25 mg. Vid behov kan dosen ökas till 50 mg efter 2–3 veckor. Läkemedlets biverkningar är milda. Det ger inga sexuella biverkningar eller utsätt ningssymtom. Levertransaminasstegringar har rapporterats varför regelbunden kontroll av leverenzymprover är nödvändigt under behandlingstiden, se FASS. Behandling med agomelatin är kontraindicerad vid nedsatt leverfunktion. Hos patienter över 75 år finns ingen dokumenterad effekt varför preparatet inte ska användas. Man bör undvika agomelatin vid graviditet. Preparatet har begränsad förmån. NARI – Noradrenalin-återupptagshämmare Reboxetin (Edronax) Reboxetin har en begränsad antidepressiv effekt varför terapigruppen rekom menderar användning av preparatet i undantagsfall och i då som tillägg till annat antidepressivum. Biverkansprofilen är noradrenerg med symtom såsom förstopp ning, hjärtklappning, sömnbesvär och ökad svettning. Vid graviditet ska prepa ratet endast användas om nyttan av behandling förväntas överstiga potentiell risk för fostret. Psykiatri Annan verkningsmekanism Vortioxetin (Brintellix) Preparatet är ett serotonergt verkande läkemedel men anses också ha direkteffekt på andra receptorsystem. Man har dock inte kunnat visa att denna direkteffekt har någon klinisk betydelse. Preparatet har inga rapporterade sexuella biverkningar. TLV rekommenderar preparatet som ett andrahandsmedel, terapigruppen hän visar till behandlingsalgortimen. Preparatet är patenterat och därför relativt dyrt. På grund av begränsad data rekommenderas medlet inte vid graviditet. Örtpreparat Extrakt av Hypericum perforatum, herba (johannesört). Johannesörtpreparat är godkända för behandling av lätt nedstämdhet, lindrig oro samt tillfälliga insomningsbesvär. Preparaten har betydande interaktionspotential med ett flertal läkemedel t ex p-piller och warfarin. Beakta att många patienter använder hälsokostpreparat med liknande innehåll utan att informera förskrivaren. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 211 Psykiatri Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Vuxna, barn och ungdom Inledning Schizofreni är en psykossjukdom med förändrad verklighetsuppfattning som vanligen ger nedsatt social och kognitiv förmåga. Dessa sjukdomstillstånd kan ge betydande funktionsnedsättning. Schizofreniliknande tillstånd omfattar schizo freniform psykos, schizoaffektivt syndrom, kroniska vanföreställningssyndrom, korta och övergående psykotiska syndrom samt ospecificerad icke-organisk psykos. Schizofreni är den vanligaste diagnosen bland alla psykossjukdomar och världshälsoorganisationen (WHO) klassar sjukdomen som den åttonde vanligaste orsaken till bortfall av funktionsjusterade levnadsår (ett mått som tar hänsyn till både för tidig död och funktionsnedsättning) hos yngre och medelålders personer. I Sverige insjuknar 1500–2 000 personer i schizofreni varje år. Förekomsten i befolk ningen är cirka 0,4 procent och i Sverige har 30 000–40 000 personer denna diag nos. Sjukdomsdebuten sker vanligen runt 18–30 års ålder, det debuterar tidigare hos män och det är flest män som insjuknar. 80–90 procent av personerna med schizofreni har inte förvärvsarbete. Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd medför ofta stort lidande för individen och närstående. Patientens livslängd förkortas med ca 15–20 år till följd av suicid eller kroppsliga sjukdomar, till exempel hjärt-kärlsjukdomar eller diabetes. Detta beror troligen på en kombination av ohälsosam livsstil och metabola biverk ningar av den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen. Det kan också bero på att per soner med psykiatriska sjukdomar får sämre somatisk vård än befolkningen i övrigt. Psykiatri Psykiatrisk samsjuklighet är vanlig, mer än hälften av patienterna lider av depression och en fjärdedel av ångestsyndrom. Det är vanligt med missbruk och beroende av alkohol eller andra droger, vilket ofta förvärrar psykossjukdomen. Behandlingsrekommendationer Behandlingen vid schizofreni består av en kombination av läkemedel, psykosoci ala insatser och omvårdnad. Det som ger bäst resultat och där det finns evidens för är att integrera behandlings- och stödinsatser i multiprofessionella öppenvårds team. Nyinsjuknande För nyinsjuknande patienter rekommenderar vi olanzapin, risperidon eller aripi prazol. Olanzapin har god effekt på psykotiska symtom men ger större risk för vik tökning i början av behandlingen jämfört med risperidon eller aripiprazol. Ris peridon har också god effekt på psykotiska symtom men det finns större risk för prolaktinstegring. Aripiprazol har relativt få biverkningar, men har generellt något sämre effekt på psykotiska symtom än olanzapin och risperidon. Effekten bör dock vara tillräcklig hos nyinsjuknande. Vid särskild risk för självmord bör insättning av klozapin övervägas. Det läkemedel som väljs, bör prövas under 4–6 veckor med en försiktig upptrappning av dosen. Speciellt hos nyinsjuknade är det viktigt med försiktig doshöj 212 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri ning för att undvika biverkningar, som lätt kan göra patienten negativ till fortsatt medicinering. Uppföljning Terapigruppen i likhet med alla nationella och internationella expertgrupper vill betona vikten av preventiva och tidiga insatser för att minska risken för metabola sjukdomar som en följd av behandling med antipsykotikum. Antipsykotiskt läkemedel ger ofta viktuppgång under behandling. De preventiva åtgärderna bör inriktas på adekvat kost och motion för att minska risken för viktuppgång. En annan åtgärd kan vara byte av läkemedel. Detta kan medföra risk för utsättningssymtom och återfall. Det är inte heller alltid säkert att ett byte till ett annat läkemedel leder till viktnedgång. Det är angeläget med riktade blodprover för att upptäckta eventuell diabetes och lipidförändringar. Vid biverkningar eller otillräcklig effekt trots adekvata doser kan koncentrationsbestämning av läkemedel vara av värde. Kunskap om interaktioner med andra läke medel, naturläkemedel, rökning och livsstilsfaktorer är viktigt att ha i åtanke då dessa kan påverka effekten. Underhållsbehandling Preparatval görs om möjligt i samråd med patienten med utgångspunkt från patien tens symtom, sjukdomens svårighetsgrad, tidigare behandlingsrespons samt prepa ratets biverkningsmönster. I första hand rekommenderas olanzapin och risperidon. Risperidon har god effekt på symtom jämfört med lera andra antipsykotiska läkemedel och mindre risk för viktuppgång jämfört med olanzapin. Olanzapin har något bättre effekt på sym tom jämfört med risperidon. Aripiprazol kan också användas då det har mindre risk för viktuppgång. Psykiatri Klozapin rekommenderas vid otillräcklig effekt av tidigare insatt behandling. Detta innebär att man har provat minst två preparat med olika farmakodynamiska egenskaper i adekvata doser utan framgång. Det ena preparatet bör ha varit olanzapin. Patienter med självmordstankar och suicidalt beteende bör också erbjudas klozapin. Insättning av klozapin bör övervägas tidigare än vad som sker idag. Se nedan under preparatgenomgång. Vid önskemål från patienten, samtidigt missbruk, upprepade behandlingsavbrott och/eller återinsjuknande bör man övergå till behandling med depotinjektion. Detta minskar risken för återinsjuknanden. Behandlingen bör sättas in med den informe rade patientens samtycke. Vi rekommenderar att man om möjligt prövar läkemedlets tolerabilitet i peroral form innan behandling med depotinjektion sätts in. Depotbehandling säkrar en mer kontinuerlig tillförsel av läkemedel och jämnare koncentration över tid. Patienten behöver inte komma ihåg att ta sin medicin dagligen för att få god effekt av insatt behandling. Dosen kan hållas lägre jämfört med peroral behandling för att uppnå samma effekt. Terapigruppen rekommenderar i första hand depotpreparat från andra generationens antipsykotikum (SGA). Terapigruppen vill poängtera vikten av preventiva insatser i syfte att minska Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 213 Psykiatri risken för metabola sjukdomar och för tidig död (se under rubrik Nyinsjuknande och uppföljning). Akut psykos Behandlingen av patienter med akut psykos är alltid en psykiatrisk specialistangelägenhet. Psykotiska symtom kan uppkomma av olika skäl varför det är viktigt att tänka på dif ferentialdiagnostiska alternativ. Några viktiga orsaker förutom schizofreni kan vara: Psykotiska symtom i samband med affektiva sjukdomar så som svår depression eller mani. Droger och alkohol. Reaktioner på aktuella påfrestningar, stress eller tidigare psykiska trauman kan leda till kortvariga psykoser eller dissociativa episoder. Somatiska sjukdomar som neurodegenerativa sjukdomar, hjärntumör, epilepsi och infektioner. • • • • Behandlingen av dessa olika tillstånd bör riktas mot den primära orsaken med eventuellt tillägg av antipsykotikum. Barn och ungdom Behandling av denna grupp är en specialistangelägenhet med multidisciplinära team där psykosociala interventioner hamnar i fokus, särskilt hos behandlingsresistenta patienter. Baserad på data från studier på vuxna men också på barn och ungdom samt klinisk praxis används i första hand andra generationens antipsykotikum (SGA). Olanza pin och risperidon används i praktiken som förstahandspreparat vid psykos även i denna åldersgrupp. Tidig debut av schizofrena psykoser kan vara svårbehandlade och kräva klozapin som behandlingsalternativ. Risperidon är godkänt för korttidsbehandling av beteendestörningar hos barn och ungdom med nedsatt intellektuell funktion. Aripiprazol och paliperidon är godkänt vid psykos för barn från 15 år. Det är bara haloperidol som är godkänt på indikationen psykos hos barn och ungdom men används mer sällan. Psykiatri Äldre Tillstånd med psykotiska symtom förekommer även hos äldre och kan många gånger utgöra en svår diagnostisk utmaning. Det kan handla om en patient med tidigare känd psykossjukdom. Neurodegenerativa sjukdomar kan förutom kognitiva symtom också ge eller t o m debutera med psykotiska symtom. Andra tillstånd kan vara vanföreställningssyndrom eller det ovanliga tillståndet “mycket sent debuterande schizofreni”. Antipsykotika Verkningsmekanism Det första antipsykotiska läkemedlet introducerades 1952 (Klorpromazin, Hibernal). Läkemedlet medförde en radikal förändring i behandlingen av patien ter med schizofreni. 214 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri Antipsykotiska läkemedel delas ofta in i första respektive andra generationens antipsykosläkemedel – FGA (first generation antipsychotics) respektive SGA (second generation antipsychotics). Det som är gemensamt för denna, i övrigt heterogena, grupp av substanser är att de blockerar dopamin D2-receptorn i hjärnan. Det som skiljer dessa preparat åt, beror på deras affinitet till olika receptorer i framförallt hjärnan men också andra organ, vilket i sin tur avgör vilken effekt samt vilken biverkningsprofil de har. I tabell 1 framgår de huvudsakliga receptorsystemen för några i Sverige vanliga preparat. För övriga i Sverige förekommande preparat, se nedan under rubrik preparatgenomgång. Läkemedel Receptorsystem som läkemedlet blockerar Haloperidol Dopamin Aripiprazol* Dopamin*, serotonin, noradrenalin, histamin Risperidon Serotonin, dopamin, noradrenalin, histamin Ziprasidon Serotonin, dopamin, noradrenalin, histamin Olanzapin Serotonin, histamin, acetylkolin, dopamin, noradrenalin Quetiapin Noradrenalin, histamin, acetylkolin, serotonin, dopamin Klozapin Acetylkolin, histamin, noradrenalin, serotonin, dopamin *Till skillnad från de andra läkemedlen är aripiprazol en partiell agonist och inte en full antagonist av dopaminreceptorn. De olika receptorsystemen är ordnade efter hur starkt preparatet blockerar på receptornivå. Vid kombination av antipsykotiska läkemedel bör man undvika att kombinera läkemedel med samma receptorprofil. Psykiatri Biverkningar Vanliga biverkningar vid behandling med första generationens antipsykotikum (FGA) är extrapyramidala biverkningar (EPS) med symtom som stelhet, skakningar och krypningar i benen. Vanliga biverkningar vid behandling med vissa av andra generationens antipsykotikum (SGA) är metabola biverkningar där ett tidigt tecken kan vara viktuppgång. Indelningen i första och andra generationens antipsykotikum har på senare tid kommit att få mindre betydelse i klinisk psykiatrisk praxis eftersom läkemedlen ofta skiljer sig mer inom än mellan grupperna. Detta gäller framförallt inom andra generationens antipsykotikum (SGA), både när det gäller effekt och biverkningar. Det är preparatets affinitet till olika receptorsystem som avgör preparatets effekt och biverkningar. I tabell 2 finns exempel på biverkningar och de receptorsystem som tros vara involverade. Hög bindningsaffinitet till H1-receptorn tros ligga bakom sedation och viktuppgång som ses vid behandling med klozapin och olanzapin. Det är viktigt med långsam upptrappning av klozapin som blockerar α-noradrenalinreceptorn för att undvika svimning och fallrisk. Låg bindningsaffinitet till D2-receptorn hos till exempel klozapin och quetiapin, minskar risken för EPS jämfört med till exempel haloperidol som har hög bindningsaffinitet till samma receptor. Om EPS uppstår Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 215 Psykiatri bör det hanteras med i första hand dosjustering och i andra hand med insättning av antikolinergikum. Biperiden (Akineton) har denna indikation. Blockad av serotonin 5HT2A-receptorer tros förmedla viss antipsykotisk effekt och mildra EPS som framkallas av dopaminblockad. Acetylkolin är verksamt i både centrala och perifera nervsystemet och ger upphov till olika oönskade effekter, men motverkar EPS. Både FGA- och SGA-preparat kan ge förlängning av norme rad QT-tid (QTc) på EKG. Vid kliniskt relevant samsjuklighet som hjärtsjukdom eller ärftlighet för hjärtrytmrubbning bör man följa upp patienten med EKG. Tabell II. Farmakodynamiska biverkningar av antipsykotiska läkemedel. Receptorblockad av: Biverkning Histamin H1 Sedation, viktuppgång, yrsel Adrenerg α1 Hypotension, ortostatism Dopamin D2 Extrapyramidala biverkningar (EPS), prolaktinstegring, anhedoni, dysfori Serotonin 5HT2A Motverkar EPS (viss osäkerhet råder) Serotonin 5HT2A Minskad mättnadskänsla, viktuppgång Acetylkolin Försämrad kognition, muntorrhet, förstoppning, ackomodationsstörning, urinretention, motverkar EPS Utsättningsbesvär Utsättningsbesvär kan förekomma, vid abrupt utsättning och byte av antipsykotiska läkemedel Dessa besvär kan oftast relateras till läkemedlens farmako dynamiska egenskaper. Vid utsättning kan överaktivitet i de receptorsystemen orsaka gastrointestinala besvär, rastlöshet, förvirring, sömnbesvär, influensalik nande symtom, EPS samt svår psykos. Medan de flesta av dessa besvär uppträder dagar efter utsättning och avtar inom loppet av 1–2 veckor, kan vissa besvär så som EPS uppträda senare, dröja upptill lera månader efter utsättning. Genom stegvis och långsam uttrappning (2–3 månader) kan svåra utsättningssymtomen undvikas. Extra försiktighet bör iakttas vid utsättning av klozapin (se under rubrik preparatgenomgång/klozapin). Psykiatri Preparatgenomgång Första generationens antipsykotikum (FGA) Nedan följer en beskrivning av de fyra mest använda preparaten i Sverige som tillhör gruppen FGA. Flupentixol (Fluanxol) Preparatet har en kraftig dopaminblockad men också en betydande serotoninblockerande effekt. Det har viss stimulerande effekt och därför har man föresla git detta medel för patienter med uttalade negativa symtom. Substansen finns i tablettform och som depotinjektionsberedning (Fluanxol). Haloperidol (Haldol) Preparatet kan anses som en standard FGA som ofta används som referenssubstans i kliniska studier. Haloperidol ger upphov till relativ hög frekvens av EPS även jämfört med andra FGA, däremot är medicinen inte särskilt sederande. Substansen 216 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri finns som orallösning samt i tablett-, injektions- och depotinjektionsform. Terapigruppen rekommenderar restriktiv användning för denna som för andra FGA. Perfenazin (Trilafon) Läkemedlet har i likhet med andra FGA relativ kraftig dopaminblockad, lägre affinitet för serotonin- och histaminreceptorer. Preparatet har använts mycket i Skandinaviska länder. Substansen finns som depotinjektionsberedning (Trilafon) i Sverige. Tabletter kan förskrivas på licens. Zuklopentixol (Cisordinol) Zuklopentixol har i likhet med andra FGA en kraftig dopaminblockad och betydande adrenalin- och serotoninblockad. Substansen finns i tablettform och som depotinjektionsberedning (zuclopentixoldekanoat) samt zuclopentixolacetat i olja. Den sistnämnda formen som kallas för Cisordinol Acutard, ger en maxi mal plasmakoncentration efter ca 30 timmar och effekten varar i 2–3 dagar. Detta preparat har en snabb effekt främst vid motorisk oro och aggressivitet men det finns risk för akut dystoni som kan vara plågsam och skrämmande för patienten. Andra generationens antipsykotikum (SGA) Aripiprazol Preparatet är en partiell dopaminreceptoragonist som har ganska god effekt vid positiva schizofrena symtom och har lägre risk för sedation, viktökning och sexuella biverkningar. Det är oklart hur preparatets biverkningsprofil ser ut med högre doseringar och vid långtidsbehandling. Läkemedlet kan ge EPS, främst i form av akatisi. Förutom tabletter, orallösning, munsönderfallande tabletter och injektion finns aripiprazol också som depotform och saluförs under namnet Maintena. Dosen ska ges en gång per månad antingen glutealt eller i deltoidmuskeln. Det krävs dock kompletterande peroral medici nering under de första 14 dagarna vid nyinsättning. Psykiatri Klozapin Läkemedlet är ett utpräglat specialistpreparat och har p g a sin effektivitet och suicidförebyggande effekt en särställning. Klozapin har en relativt svag D2-receptorblockad men uttalade effekter på en rad andra receptorsystem enligt tabell 1. Preparatet har dock en del mer eller mindre allvarliga biverkningar som viktuppgång, metabolt syndrom, ökad salivation, ortostatisk hypotension samt den potentiellt livshotande blodbildspåverkan i form av granulocytopeni och agranolucytos. Vid denna påverkan på blodbilden kan man behöva sätta ut preparatet abrupt. Detta kan medföra att ett svårbehandlat psykosliknande tillstånd (s k rebound-psykos) uppträder. Vid en sådan situation kan t ex olanzapin sättas in. Vid behandling med klozapin behöver man ha tidigare erfarenhet av preparatet samt även kunna genomföra regelbundna blodprovskontroller på patienten för säkerheten. Lurasidon (Latuda) Preparatet har blockerande effekt mest på serotonin, dopamin och noradrenalinsystemet. Erfarenheten av detta preparat är mycket begränsat och bör förbehållas särskilda fall inom specialistpsykiatrin. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 217 Psykiatri Loxapin (Adasuve) Preparatet har främst blockerande effekt på histamin-, serotonin-, dopamin- och noradrenalinsystemen. Läkemedlet finns registrerat som inhalationspulver under namnet Adasuve. Indikationen är lätt till måttlig agitation hos vuxna patienter med schizofreni. Då administrationen kräver tydlig patientmedverkan är det svårt för terapigruppen att se preparatets plats i behandlingsarsenalen i förhållande till de övriga preparat som finns. Risk för bronkospasm gör att kortverkande bronkdilaterande beta-agonist ska finnas tillgänglig. Olanzapin Läkemedlet är kemiskt besläktad med klozapin men med högre affinitet till D2. Preparatet finns som tabletter (även munsönderfallanade), injektion och depotinjektion och är ett av förstahandsvalen vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stor risk finns för sedation, viktuppgång och metabolpåverkan på blodglukos och blodfetter. Om dessa biverkningar uppstår i uttalad form bör man överväga annat preparat vid långtidsbehandling. Vid administration av depotberedningen (Zypadhera) krävs det 3 timmars observationstid efter injektion. Paliperidon (Invega, Xeplion, Trivecta) Vid intag av risperidon omvandlas substansen till den aktiva metaboliten 9-OHrisperidon (paliperidon). Denna omvandling sker snabbt då halveringstiden är bara 3 timmar. Preparatet har således samma biverkningsprofil som risperidon. Prepa ratet finns som tabletter (Invega) och depotinjektion (Xeplion, Trivecta). Insätt ningen av depotberedningen kräver till skillnad från Risperdal Consta inte sam tidig per oral medicinering. Xeplion kan administreras även i deltiodmuskeln. Trivecta är en ny depotberedning för administration var tredje månad. Patienten måste ha haft behandling med Xeplion och varit stabil inför insättning av Trivecta. Psykiatri Quetiapin Preparatets starka affinitet till noradrenalin- och histaminsystemet gör att det kan orsaka sedation, yrsel och blodtryckspåverkan varför en successiv upptitrering är nödvändig. En mindre grupp patienter får kvarstående trötthet och yrsel, särskilt vid högre doser. I övrigt finns biverkningar med risk för viktuppgång och metabolpåverkan vid längre tids behandling. Quetiapin har i princip inga EPS-biverkningar. En peroral depotberedning som ges en gång per dygn har underlättat insättningen och gjort det lättare att uppnå måldos. Preparatet bedöms ha något sämre antipsykotisk effekt jämfört med t ex olanzapin. Den kortverkande beredningen som ges två gånger per dygn är generisk och betydligt billigare. Risperidon Läkemedlet har relativt hög affinitet för de flesta receptorer utom acetylkolin. Preparatet har god antipsykotisk effekt och är ett av förstahandsvalen vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Det finns viss risk för prolaktinstegring, viktuppgång, metabol påverkan och i doser över 3–4 mg även för EPS. Preparatet finns i tablettform och depotinjektionsberedning (Risperdal Consta). Insättning av depotinjektionsberedning som förordas särskilt vid samsjuklighet med missbruk och beroende (se under rubrik Underhållsbehandling) krävs minst 14 dagars samtidig per oral behandling. 218 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri Sertindol (Serdolect) Läkemedlet har hög affinitet för dopamin-, serotonin- och noradrenalinsystemet men obetydlig affinitet för acetylkolin- och histaminreceptorer. Preparatet har mindre risk för EPS och är inte särskilt sederande. Begränsad risk för viktuppgång och metabol påverkan föreligger. Användningen är mycket begränsad med tanke på att det finns andra alternativ. Dessutom krävs det EKG-monitorering p g a den relativt höga risken för QTc-förlängning. Ziprasidon Preparatets farmakologiska profil gör att den varken har EPS, prolaktinstegring eller viktuppgång initialt. Nackdelen är att läkemedlet måste ges två gånger per dag och tillsammans med föda. Sömnstörning Vuxna Som farmakologisk behandling av sömnstörning rekommenderar terapigruppen zopiklon och propiomazin (Propavan). Zolpidem har tagits bort från listan men är fortsatt det givna andrahandsalternativet till zopiklon. Zopiklon bör normalt prövas först mot bakgrund av kliniska erfarenheter med ökad missbruksrisk för zolpidem och visserligen relativt ovanliga men besvärande biverkningar av zolpidem delvis relaterade till snabbt tillslag (sömngång, minnesstörningar, psykossymtom etc). Vissa patienter upplever en besk smak av zopiklon, som uppkommer av en metabolit som snabbt utsöndras i saliven. Risken för beroende med zopiklon och zolpidem förefaller vara sammantaget min dre än för andra sömnpreparat som verkar på GABA-systemet såsom bensodia zepinerna. Dock finns ökande dokumentation för att det förekommer. En vär dering av alla tillgängliga data bekräftar att nyttan med zolpidem fortsätter att överväga riskerna, men ändringar i produktinformationen införs för att minska den redan kända risken för nedsatt körförmåga och vakenhet dagen efter intag. Tillslaget för både zopiklon och zolpidem är snabbt och preparaten bör tas i direkt anslutning till sänggåendet. Psykiatri Propiomazin (Propavan) kan användas vid risk för beroende eller missbruk. Eftersom detta är ett äldre preparat är dokumentationen svag. Viss risk för motoriska biverkningar och dagen-efter-effekt finns. Den antikolinerga effekten gör att försiktighet bör iakttas vid behandling av äldre. Sömnpreparat tillhörande bensodiazepingruppen bör användas först i tredje hand. Nitrazepam är mest lämpligt inom gruppen, men har en lång halveringstid vilket måste beaktas. Förskrivning av flunitrazepam ska undvikas på grund av missbruksrisk och felanvändning i samband med kriminalitet. Preparatet är av dessa skäl förbjudet i många länder. Även det kortverkande medlet triazolam ska undvikas. Långverkande bensodiazepiner bör undvikas till äldre. Circadin (melatonin) depottabletter är godkänt på indikationen monoterapi för kortvarig behandling (upp till 13 veckor) av primär insomni kännetecknad av dålig sömnkvalitet hos patienter som är 55 år och äldre. Preparatet ingår inte i läkemedelsförmånen. Effekten av Circadin i studier bedöms som blygsam med en Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 219 Psykiatri gynnsam biverknings- och säkerhetsprofil. Direkta jämförelser med andra sömn preparat saknas. Preparatet kan vara värt att pröva när annat inte fungerat eller bedömts olämpligt. Då varningstriangeln tagits bort från FASS och läkemedelsförpackningar är det särskilt viktigt att patienter vid förskrivning informeras om risken för sedation och dagen-efter-effekt av sömnpreparat, särskilt vid hög dos, långverkande profil av preparatet och om sömnpreparatet intas för sent på kvällen. Dokumentationen för behandling med sömnpreparat begränsar sig huvudsakligen till korttidsbruk eller tillfälligt bruk (inte längre än fyra veckor). Före förskrivning av sömnpreparat är det viktigt att överväga andra tänkbara somatiska och psykiatriska differentialdiagnoser som orsak till sömnbesvären liksom möjligheterna till icke-farmakologiska interventioner (sömnhygieniska åtgärder). Det är sällan motiverat att skriva ut stora förpackningar och flera uttag på sömnmedicin. Sömnstörning kan vara relaterat till en rad olika mer eller mindre vanliga sömnrelaterade somatiska syndrom som ”restless legs syndrome”, sömnapnésyndrom, narkolepsi etc, vilka vanligen utreds och behandlas vid specialiserade enheter i multidisciplinärt samarbete mellan neurologer, internmedicinare, öronläkare och psykiater m fl. Terapigruppens rekommendationer omfattar inte läkemedelsbehand ling vid dessa tillstånd utan begränsar sig enbart till insomni i sömnstörningen. Barn och ungdom För barn och ungdomar är alltid icke-farmakologisk behandling förstahandsalter nativ. Noggrann sömnanamnes och rådgivning runt sömnhygien ska alltid genom föras. Om sömnhygien och givna råd samt eventuell psykologisk behandling inte hjälpt barnet/ungdomen kan man från två års ålder överväga kortvarig läkemedels behandling. Melatonin kan provas för behandling av sömnstörningar hos barn och ungdomar även om det har ett svagt vetenskapligt stöd. Vid insomningsproblem kan melatonin (kortverkande) provas och tas cirka 45 minuter innan sänggående. Vid upprepade uppvaknande och svårighet att somna om kan melatonin som depottablett provas (Circadin). Dessa preparat används i praktiken som förstahandsval vid läkemedelsbehandling av sömnstörning hos barn och ungdomar med ADHD och/eller autismspektrumstörning. Alimemazin (Theralen), hydroxizin (Atarax) och prometazin (Lergigan) är god kända till barn > 2 år för behandling av sömnstörning. På grund av långvarig sede ring samt andra biverkningar och säkerhetsrisker som till exempel extrapyrami dala symtom, risk för förlängd QT-tid och torsade de pointes, bör dessa substanser endast ges i undantagsfall. Om mer långvarig behandling behövs bör patienten skötas av expert inom barnpsykiatri/sömnstörningar och behandlingen noggrant följas upp med sömndagbok. Behandling som inte har effekt ska sättas ut. Övriga vuxenpreparat kan bli aktuella vid svåra sömnstörningar som t ex har samband med andra psykiatriska störningar, som depression och ångest. I första hand bör propiomazin (Propavan) användas. Barn och ungdom med neuropsykiatriska symtom kan ibland lättare reagera med psykossymtom på zopiklon eller zolpidem. Psykiatri 220 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri Diazepam är det enda godkända bensodiazepinpreparatet för barn och ungdom och det enda som har doseringsanvisningar för denna åldersgrupp, men bör användas mycket restriktivt. Tillfällig ångest Vuxna Vid behov av symtomatisk ångestbehandling under kortare tidsrymd rekommenderas alimemazin (Theralen), hydroxizin (Atarax) och oxazepam (Sobril). Dessa kan ges som monoterapi eller som komplement initialt vid behandling av depression eller ångestsyndrom med antidepressiva läkemedel. Alimemazin (Theralen) är ett antihistaminpreparat utan risk för beroende. Sede rande och antikolinerga egenskaper gör medlet mindre lämpligt till äldre. Medlet finns som tabletter i låg styrka (5 mg) och som droppar. Normaldosering till vuxna är 20–40 mg vid behov. Hydroxizin (Atarax) är ett annat preparat med ungefär samma verkningsprofil som alimemazin (Theralen). Normaldosering till vuxna är 10–50 mg fördelat på 2–3 gånger dagligen. Maxdos är 100 mg om dagen. Högre doser än detta ökar risken för arytmi. Preparatet har antikolinerga egenskaper vilket gör det mindre lämpligt till äldre. Utmärkande för båda medlen är att dokumentationen på båda medlen är av äldre datum. Oxazepam är ett bensodiazepinpreparat med gradvis tillslag, kort halveringstid och enkel metabolism. Förmodligen är risken för missbruk och beroende något mindre jämfört med andra bensodiazepiner men risken är inte obefintlig varför återhållsamhet rekommenderas. Psykiatri Barn och ungdom För barn och ungdom är hydroxizin (Atarax) förstahandspreparat men även alime mazin (Atarax) är godkänt för denna åldersgrupp. Diazepam, men inte oxazepam, är godkänt bensodiazepinpreparat, men oxazepam används i praktiken oftast när bensodiazepinpreparat är indicerat under begränsad tid. Terapigruppen rekom menderar därför oxazepam (Sobril), som till vuxna. Ångestsyndrom (inkl tvångssyndrom) Det finns flera undergrupper av ångestsyndrom. Godkända indikationer för ång estsyndrom som paniksyndrom (med eller utan agorafobi), tvångssyndrom, generaliserad ångest, social fobi och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Det föreligger epidemiologiskt en betydande samsjuklighet mellan de olika ångestsyn dromen och depression. I det praktiska arbetet kan utskiljandet av renodlade syn drom vara svårt. Den långsiktiga farmakologiska behandlingen av ångestsyndrom vilar i första hand på SSRI-preparat inom alla undergrupper. Terapigruppen har valt att rekommendera sertralin (generika). Sertralin har formellt de godkända indikationerna tvångssyndrom, paniksyndrom (med eller utan agorafobi), PTSD och social fobi inom gruppen ångestsyndrom. Liksom vid Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 221 Psykiatri depression kan alla generiska SSRI väljas i första hand men alla är inte dokumenterade och godkända för samtliga ångestsyndrom. Samtliga SSRI utom fluvoxamin finns numera i billigare generisk beredningsform. Icke-generiska SSRI är av prisskäl andrahandsval. Även SNRI som venlafaxin och duloxetin är godkända på ångestindikationer, men är mera biverkningsbelastade och/eller dyrare och är av denna anledning andra handspreparat. Om SNRI förskrivs vid ångest bör generiskt venlafaxin användas i första hand om inte annat talar emot detta. Pregabalin är godkänt på indikationen generaliserat ångestsyndrom (GAD). Pregabalin påverkar funktionen i flera av hjärnans centrala transmittorsystem genom interaktion med neuronens kalciumkanaler. Pregabalin har inte visats ha bättre effekt än SSRI eller SNRI. Läkemedelsverket gick 2010 ut med en varning för användning av pregabalin till patienter med missbruksanamnes. Terapigruppen betonar att pregabalin fortfarande bör vara ett tredjehandspreparat till utvalda patienter som inte tolererar andra alternativ eller vid uttalad terapisvikt. Pregabalin finns nu som generika och ska förskrivas som sådant. Preparatet är inte utbytbart. Kvalitetsmål Ingen ökning i volym (DDD) pregabalin jämfört med föregående år. Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets begränsningar i subvention ska respekteras. Pregabalin subventioneras vid generaliserat ångestsyndrom endast till de patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI eller SNRI, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Vid neuropatisk smärta endast till de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig ett tricykliskt anti depressivt läkemedel eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medi cinska skäl. Psykiatri Buspiron är ett preparat med oklar verkningsmekanism som är godkänt på indikationen GAD. Det anges att preparatet skulle vara särskilt lämpligt vid missbruk. Dokumentationen är svag och preparatets eventuella effekt kommer med lång latens (veckor). Sammantaget innebär detta att vi bara vill rekommendera bus piron som ett andrahandsalternativ vid terapisvikt eller biverkningsproblematik. Preparatet kan i enskilda fall ha sin plats. En särskild nisch är som tillägg vid sexu ella biverkningar vid SSRI-behandling (effekt inom 4–6 v i upp till maxdos 30 mg x 2, annars utsättning). Vid tvångssyndrom behövs som regel en högre dosering och längre behandlingstid än vid depressionsbehandling innan effekt ses. Ångestsjukdom som panik syndrom behöver oftare en långsammare dosupptitrering på grund av risk för en initial, övergående ångeststegring. Vid läkemedelsbehandling av ångest uppnås ofta inte full regress av ångestsymtom och dessa tenderar att återkomma vid utsättning av behandlingen, även efter en lång tid på flera år. Kortvarigt kan bensodiazepiner alternativt hydroxizin (Atarax) övervägas vid inledning av behandling av ångestsjukdomar, i väntan på effekttillslag av den grundläggande SSRI-behandlingen. Man bör vara medveten om risken för bero- 222 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri endeutveckling och missbruk om bensodiazepiner förskrivs parallellt under längre tid. Vid användning av hydroxizin (Atarax) finns ingen risk för beroende. Det förekommer att man tvingas fortsätta behandling med bensodiazepiner under lång tid, ofta som tillägg till annan behandling. Sker det under rimlig kontroll och med normala doser får det ofta accepteras som en klinisk realitet i enskilda fall. Behandlingstid överstigande sex månader kräver vanligen att man tar fram ett nedtrappningsschema tillsammans med patienten när utsättning ska göras. Vid all utsättning av bensodiazepiner efter långtidsbehandling rekommenderas antiepi leptiskt krampskydd i minst två–tre veckor. Liksom vid korttidsbehandling av till fällig ångest är oxazepam (Sobril) det ur missbruks- och beroendesynpunkt mest lämpliga alternativet i preparatgruppen. Ekvipotenstabeller, abstinens och förfa randet vid nedtrappning vid bensodiazepinberoende finns t ex beskrivet under kapitlet ”Beroendetillstånd” i Läkemedelsboken (senaste upplagan 2014). Tids ramar, preparatval, vårdform får oftast anpassas individuellt. Vi vill även hänvisa till Socialstyrelsens nationella riktlinjer beträffande behandling av depression och ångestsyndrom, där KBT (kognitiv beteendeterapi) lyfts fram som ett väldokumenterat behandlingsalternativ vid vissa tillstånd (se depressionsavsnittet och referenslistan). Ångestsjukdomar hos barn och ungdomar samt svårbehandlade komplicerade ångesttillstånd är båda specialistfall och kräver särskilda hänsynstaganden där t ex i det senare fallet kombinationsbehandling kan bli aktuell. Barn och ungdom För barn och ungdom är principerna för läkemedelsbehandling samma som för vuxna, men de enda godkända preparaten är sertralin och fluoxetin. Läke medelsbehandlingen måste alltid ingå i ett behandlingsupplägg med andra behandlingsinsatser som innefattar familjen. Psykiatri Bipolär sjukdom Behandlingen av dessa sjukdomar är vanligen en specialistangelägenhet och vilar på användning av neuroleptika, litium och olika antiepileptika med stämningslägesstabiliserande egenskaper. Mindre uttalade bipolära syndrom kan ibland dölja sig under flera andra psykiatriska sjukdomstillstånd såsom beroendesyndrom, ångestsyndrom, depressiva syndrom och vissa emotionellt instabila personlighetsstörningstillstånd. De antiepileptika som är dokumenterade vid bipolär sjukdom är valproat, karbamazepin och lamotrigin. I neuroleptikagruppen har flertalet andra generationens preparat indikationen mani, vissa även godkända i monoterapi för profylaktisk återfallsförebyggande långtidsbehandling (olanzapin, quetiapin) eller behandling av bipolär depression (quetiapin). SBU har i en genomgång 2012 konstaterat att antipsykotika är det effektivaste alternativet vid behandling av akut mani, signifikant bättre än de stämningslägesstabiliserande preparaten. Terapigruppen rekommenderar i den stämningsstabiliserande gruppen i första hand litium men även valproat till kvinnor efter fertil ålder och till män. I neuroleptikagruppen är olanzapin och quetiapin bäst dokumenterade i sjukdomens Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 223 Psykiatri olika faser och dessa rekommenderas därför även som förstahandsval. Kliniska överväganden som biverkningsbild och följsamhet får avgöra om man i behandlingen ska använda kortverkande eller depotberedningen av quetiapin. Även aripiprazol har dokumenterad behandlingseffekt för olika faser av bipolär sjukdom. Patienter som behandlas med nedanstående läkemedel bör initialt följas upp på särskilda specialistanknutna mottagningar. Här följer en mycket kort vägledande beskrivning av litium och antiepiletika. För genomgång av neuroleptika hänvisas till psykosavsnittet. Litium: Förstahandsmedel i Sverige sedan mer än fem decennier. Preparatet har ett mycket smalt terapeutiskt intervall vilket nödvändiggör noggrann monitorering med regelbundna blodprover. Allvarliga neurologiska symtom vid överdosering, risk för långtidsbiverkningar på framför allt sköldkörtel och njurar, tremor och viktuppgång är de vanligaste korttidsbiverkningarna. QTc- för längning finns även beskriven. Valproat: Förstahandsmedel för män och kvinnor efter fertil ålder. Flickor, gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder bör inte behandlas med valproat, såvida inte andra behandlingsalternativ är otillräckliga eller inte tolereras. Barn som exponeras i livmodern för valproat löper en stor risk att drabbas av allvarliga störningar i utvecklingen (hos upp till 30–40% av fallen) och/eller medfödda missbildningar (hos cirka 10% av fallen). Risk finns även för utveckling av polycystiska ovarier med infertilitet hos kvinnor. Biverkningar som lever-/blodbildspåverkan, viktuppgång och håravfall är vanliga. Valproatbehandling måste inledas och övervakas av läkare som har erfarenhet av att behandla bipolär sjukdom. Lamotrigin: Andrahandsval som används främst som profylax mot återfall i bipolär depression. Preparatet måste titreras upp långsamt för att minimera risken för allvarliga hudbiverkningar (Stevens-Johnsons syndrom). Preparatet ger i mindre omfattning än förstahands- pre paraten viktpåverkan och sedation. Karbamazepin: Andrahandsval med begränsad dokumentation. Dosering sker utifrån bestämning av läkemedelskoncentration med referensintervallet för epilepsi som riktmärke. Risk för neurologiska, hud- och blodbiverkningar samt hyponatremi. Psykiatri Topiramat och gabapentin är två andra antiepileptika som ibland använts kliniskt vid bipolär sjukdom men saknar egentlig godtagbar dokumentation och rekommenderas därför inte. Behandling av bipolära syndrom kräver ofta att kombinationer av olika läke medelsgrupper. Den depressiva fasen vid bipolär sjukdom är ofta svårbehandlad. När denna behandlas bör man vara medveten om risken att antidepressiva kan ge en svängning i manisk riktning. Detta sker i synnerhet om patienten inte har en grund- 224 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri medicinering med ett stämningslägesstabiliserande preparat, vilket exempelvis är fallet om den bipolära sjukdomen tidigare är okänd. Vid behandling av den depressiva fasen kan tillägg av antidepressiva vara indicerat om stämningsstabiliserande inte haft tillräcklig effekt. Man kan dock ofta för vänta att effekten kan utebli eller bli avsevärt mindre uttalad än vid rena unipolära tillstånd. Vissa av de stämningsstabiliserande medlen såsom litium, lamotrigin, olanzapin och quetiapin har dokumenterade antidepressiva egenskaper. Dessa kan användas om man vet att patienten lätt svänger över i mani eller lätt utvecklar tillstånd med täta stämningslägesväxlingar, s k rapidcycling. Risken för rapidcycling bedöms öka vid antidepressivt tillägg. Av denna anledning rekommenderas att tilllägget av antidepressiva avvecklas så snart möjligt. Barn och ungdom I stort sett samma behandlingsprinciper som för vuxna. Tidig sjukdomsdebut i ungdomsåren innebär svårare diagnostik och mer farmakologiskt svårbehandlade sjukdomsbilder både beträffande effekt och biverkningsförekomst. Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Terapigruppen rekommenderar metylfenidat (olika beredningsformer med varierande proportioner av kortverkande eller långverkande substans) som första handsval. Atomoxetin (Strattera) kan vara ett alternativt förstahandsval när behandling med centralstimulerande medel är olämpligt. Atomoxetin (Strattera) har fördelen att ge kontinuerlig effekt dygnet runt och är därtill inte narkotikak lassat. Med metylfenidat kan effekten delvis styras till önskad del av dygnet men medlet medför missbruksrisk och är narkotikaklassat. Metylfenidat kan också ge ”reboundfenomen” vad gäller effekt och besvärande viktminskning som biverkan. Läkemedelsverket klassificerar i sina rekommendationer metylfenidat som första handsval och atomoxetin som andrahandsval. Vid nyinsättning av metylfenidat ska det mest kostnadseffektiva alternativ väljas. TLV bedömer att Strattera får kvar stå i högkostnadsskyddet med begränsning då företaget som marknadsför läke medlet inte sänkt priset. Begränsningen innebär att Strattera subventioneras till patienter där tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräck ligt, eller när behandling med centralstimulerande medel är olämpligt. Psykiatri Behandling av ADHD måste vara multimodal och innefatta bedömning av och ställningstagande till behandling av psykiatrisk samsjuklighet, vilken är mycket vanlig. Vi vill hänvisa till de regionala riktlinjerna för behandling av ADHD (www.skane.se/lakemedelsriktlinjer). Barn och ungdom Det centralt verkande psykostimulerande medlet metylfenidat, besläktat med amfetamin, finns i flera långverkande och kortverkande beredningar (Concerta, Ritalin, Equasym och Medikinet). Långverkande preparat bör väljas i första hand. Vilket preparat eller kombination av sådana man väljer beror på när på dagen man behöver den bästa effekten. Detta beroende på att preparaten har olika proportio ner snabbverkande och kortverkande substans av metylfenidat. Man kan både ge tvådos av långverkande för att ge mera utdragen effekt eller komplettera med inter Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 225 Psykiatri mittent snabbverkande metylfenidat, t ex på förmiddagen eller eftermiddagen om det behövs för att individualisera behandlingen. Alla dessa preparat är narkotika klassade och bara godkända att användas av specialister i barn- och ungdoms psykiatri, vuxenpsykiatri samt i barnneurologi och habilitering. Andra läkare kan dock få dispens av Läkemedelsverket. Atomoxetin (Strattera) är en noradrenalinåterupptagshämmare, icke narkotikaklassat och kan förskrivas av alla läkare. Lisdexamfetamin (Elvanse) är indicerat som en del i ett omfattande behandlingsprogram anpassat för ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Uppmärksamhetsstörning/Hyperaktivitet) hos barn i åldern 6 år och äldre, när svar på tidigare behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräckligt. Behandling med lisdexamfetamin (Elvanse) måste grundas på en mycket noggrann bedömning av svårighetsgrad och kronicitet av barnets symtom i förhållande till barnets ålder och risk för missbruk, felanvändning eller avvikande användning. Lisdexamfetamin (Elvanse) har en molekyl av aminosyran lysin som kopplats på en deamfetaminmolekyl, vilket gör att effekten först inträder efter det att ämnet passerat magtarmkanalen. Detta försvårar extraktion för missbruksändamål. Tredjehandsval är dexamfetamin (Attentin) som är godkänd för behandling av barn och ungdomar. Den ersätter Metamina som tidigare förskrivits på licens samt amfetamin (i racemisk form) som kan förskrivas på licens. Man bör bruka dessa läkemedel med försiktighet med tanke på missbruksrisken. En annan mekanism har klonidin (Catapresan) och guanfacin (Intuniv), alfa2adrenerga agonister, som fungerar som noradrenalinagonister. Guanfacin är nu god känd för behandling av barn och ungdomar medan klonidin är ett licenspreparat. Psykiatri Guanfacin (Intuniv) har potential att användas som monoterapi vid ADHDbehandling vid terapisvikt av centralstimulerande läkemedel. Substansen är även av intresse som tilläggsbehandling till centralstimulerande läkemedel och inte minst vid förekomst av tics. Det finns även studier som visar på en positiv effekt av guanfacin vid behandling av ADHD då samsjuklighet med autismspektrumtill stånd finns. Dock får detta betraktas som ytterligare ett tredjehandsalternativ efter metylfenidat och atomoxetin (Strattera). Andra preparat som har viss dokumentation men frånvaro av godkänd indikation är de antidepressiva medlen bupropion (Voxra), reboxetin (Edronax), tricyklika med stark noradrenerg profil (nortriptylin, amitriptylin); SNRI (velafaxin, duloxetin) och narkolepsimedlet modainil (Modiodal). Vuxna Atomoxetin (Strattera) och metylfenidat (Ritalin) är godkänt för behandling av vuxna med ADHD. I gruppen av metylfenidat är Concerta godkänt för fortsatt behandling i vuxen ålder om behandlingen påbörjades före 18 års ålder. Detta gäller även lisdex amfetamin (Elvanse). Det är dock vanligt med ”off label” förskrivning med övriga metylfenidatpreparat till vuxna med ADHD. 226 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri Biverkningar Vanliga biverkningar är aptitnedsättning med viktnedgång/minskad tillväxt (sär skilt för centralstimulerande preparat) samt blodtrycks- och pulsstegring. QTcpåverkan finns även beskriven för såväl centralstimulatia som atomoxetin (Strat tera) och kan behöva beaktas med EKG-kontroller. Andra vanliga biverkningar är huvud- och magvärk och sömnstörning (ej för atomoxetin (Strattera)). Man kan också se ökad irritabilitet, depression med ökade självmordstankar och även psy kossymtom. Biverkningarna försvinner i regel vid dosminskning/utsättning av preparatet. Det är ofta lönsamt att byta preparat om icke-tolerabla biverkningar uppstår. Vid sömnstörning kan atomoxetin vara att föredra. Det finns beskrivet några fall med plötslig död, varför det är viktigt med hjärtanamnes inklusive here ditet och hjärtstatus innan behandling. Uppföljning Vid medicinering är det viktigt med planerad uppföljning av eventuella biverkningar med regelbunden kontroll av vikt, längd (barn), puls och blodtryck. Insättning av medicin måste föregås av noggrann värdering av grad av funktionsnedsättning, vilket i lindrigare fall kan innebära att läkemedelsbehandling inte är indicerad. Utebliven effekt efter optimerad behandlingsregim indicerar omedelbar medicinutsättning. Utvärdering av fortsatt behandling bör ske en gång om året varvid försök till utsättning prövas. Tourettes syndrom Psykiatri Vid problem som inskränker patientens livsföring kan medicinering övervägas. Det är vanligt med samsjuklighet med ADHD, autismspektrumstörning och tvång, vilket gör att symtomen ibland kan vara svårtolkade. Tidigare användes oftast haloperidol eller pimozid, idag är aripiprazol och risperidon förstahands preparat. Vid samtidig ADHD har det diskuterats mycket om centralstimulantia framkallar tics. Studier visar dock entydigt att detta inte kan påvisas men i enskilt fall kan det dock vara möjligt. Idag anser man inte att centralstimulantia är kon traindicerade vid Tourettes syndrom. Om vissa av symtomen har tvångskaraktär kan ett SSRI-preparat (sertralin) provas, eventuellt som tillägg, men det finns ingen evidens för att SSRI skulle kunna ha någon effekt på tics. Eftersom vissa patienter kan kräva ett flertal olika läkemedel samtidigt är det viktigt att läkemedelsbehand ling av Tourettes syndrom sker av läkare med särskild erfarenhet av detta. Autismspektrumstörningar och mental retardation Det finns ingen specifik medicinsk behandling för dessa tillstånd, som ofta före kommer samtidigt. Dessa patienter har en starkt ökad förekomst av alla former av psykiatriska sjukdomar, men är svårdiagnostiserade eftersom de kan ha svårighe ter att själva kommunicera sina symtom. Oros- och ångesttillstånd kan dessutom ibland vara deras enda sätt att kommunicera somatisk sjukdom med värk eller annan sjukdomskänsla. Man måste därför lägga stor möda på att få bra beskriv ningar från närstående/lärare/annan personal. Patienterna kan ibland vara mer Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 227 Psykiatri biverkningskänsliga för psykofarmaka, t ex reagera med psykostillstånd på sömn preparat som zolpidem. Ibland kan de däremot behöva högre doser. Det är vik tigt att försöka diagnostisera underliggande psykiatri, såsom depression, ångest, bipolär sjukdom eller schizofreni, som behandlas med samma mediciner som för normalfungerande. Man ska också komma ihåg att dessa personer ibland kan hamna i psykostillstånd vid stor stress, som förändringar i invand miljö. Många kommer till psykiatrin för aggressivitet som är svårhanterbar. Det viktigaste är att undersöka hur deras vardag ser ut och reducera stress och se till att de har lämp liga aktiviteter. Om medicinering krävs så är risperidon i små doser godkänt för beteendeproblem i dessa grupper. Neurodegenerativa sjukdomstillstånd Se kapitlet ”Äldre – särskilda behandlingsrekommendationer”. Utsättningsanvisningar för rekommenderade preparat Utsättning av neuroleptika och antidepressiva sker vanligen genom uttrappning under loppet av veckor eller månader med iakttagande av tecken på sjukdomsrecidiv. Tvär utsättning av SSRI-preparat och venlafaxin/duloxetin kan ge ett så kallat ”utsättningssyndrom” som kan likna återkomst av depressions-/ångestsyndrom men också innefatta allmän sjukdomskänsla, yrsel, stickningar, ilningar m m. Tillståndet ska inte ses som uttryck för abstinens eller beroende utan beror sannolikt på en alltför snabb omställning i balansen mellan hjärnans olika neurotransmittorsystem, främst gällande serotoninsystemet. Risken förefaller vara störst med preparat som har kort halveringstid. Återinsättning av SSRI eliminerar prompt symtomen. Om SSRI inte återinsätts försvinner symtomen vanligen inom någon eller några veckor. Vid besvärande symtom rekommenderas återinsättning av SSRIpreparat och därefter långsam uttitrering (under månader). Psykiatri Byten mellan olika typer av neuroleptika eller antidepressiva kan ske tvärt eller ”saxning”. Vid byte från ett preparat med mycket lång halveringstid, t ex SSRI- pre paratet fluoxetin, måste man tänka på risken för förstärkta biverkningar, t ex sero tonerga biverkningar om byte sker till ett preparat i samma klass (SSRI). Vid utsätt ning rekommenderas i normalfallet, både för neuroleptika och antidepressiva, en gradvis utsättning helst över många veckor–månader. Preparat vid tillfällig ångest och sömnpreparat bör endast ordineras för en på förhand avtalad begränsad tid. Även här kan en successiv nedtrappning av dos vara av värde. Utsättning kan ge återkomst av symtom som även förekom vid insättning av läkemedlet. Utsättning av rekommenderade sömnpreparat ger ofta en tid av oroligare sömn med drömmar, uppvaknanden etc. Detta är sannolikt uttryck för en viss tillvänjning, men man ser vanligen inte regelrätta abstinenssyndrom vilka förekommer efter långvarig bensodiazepinanvändning. Oxazepam, som är rekommenderat vid tillfällig ångest, kan exempelvis efter långvarig användning ge upphov till abstinenssymtom av varierande grad. 228 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Psykiatri Pregabalin, ett antiepileptikum som är godkänt vid generaliserad ångest (GAD) och berört under ångestavsnittet, kräver en gradvis utsättning, erfarenhetsmässig helst under lång tid (veckor–månader) för att undvika psykiska och neurologiska biverkningar. Användning till äldre Äldre bör ges lägre startdoser av sömnpreparat, antidepressiva, preparat mot ångest och neuroleptika. Vanligen rör det sig om en halverad startdos. Äldre är ofta käns ligare både för läkemedlets effekter och för dess bieffekter. Exempel på detta är motoriska, kognitiva/antikolinerga biverkningar samt kardiovaskulära effekter av neuroleptika och andra sedativa preparat. Man bör iaktta särskild uppmärksamhet på interaktioner vid annan samtidig soma tisk sjukdom och/eller medicinering och försöka välja preparat med minst inter aktionsrisk. Vid antidepressiv behandling tar det hos äldre ofta längre tid innan effekten sätter in, varför en optimerad behandling kan behöva pågå upp till flera månader innan den omvärderas och byte sker. Längre behandlingstider krävs därtill i underhållsbehandling efter tillfrisknande, ofta i praktiken i ett livslångt perspektiv. Terapigrupp Psykiatri Referenser Psykiatri Se www.skane.se/skanelistan https://lakemedelsverket.se/malgrupp/Halso---sjukvard/Behandlings--rekommendationer/Behandlingsrekommendation---listan/Schizofreni-1/ http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-4-6 https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/somnsvarigheter.pdf http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-depressionssjukdomar/ https://lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-2014/Nya-rekommendationer-for-att-minskarisken-for-nedsatt-korformaga-dagen-efter-intag-av-zolpidem/ https://clinicaltrials.gov/ http://www.ema.europa.eu/ema/ ADHD och autismspektrumstörning i ett livsperspektiv: en klinisk introduktion till utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsproblem Gunilla Thernlunds http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Kommentar/2014/08/Antipsykotisk-lakemedelsterapi-vid-schizofreni--nya-riktlinjer/ Pharmacotherapy for alcohol dependence: status of current treatment Johan Franck and Nitya Jayaram-lindström 2013 www.tlv.se Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 229 Smärta SMÄRTA l Akut smärta Paracetamol paracetamol 1)Alvedon COX-hämmare (NSAID) ibuprofen 1)Ibuprofen*) naproxen 1)Naproxen*) Starka opioider morfinMorfin*) Postoperativ smärta se Bakgrundsmaterialet l Långvarig smärta Paracetamol paracetamol 1)Alvedon COX-hämmare (NSAID) ibuprofen 1)Ibuprofen*) naproxen 1)Naproxen*) Starka opioider morfin Dolcontin l Neuropatisk smärta och vid störd smärtmodulering 1) *) Se sid 4. amitriptylin 1)Amitriptylin*) gabapentin 1)Gabapentin*) 2) Substans med begränsad utbytbarhet och stor prisvariation. Välj i journalsystemet rekommenderat preparat! 2) Innan en smärtbehandling påbörjas: Diagnostik är viktig, ta all smärta på allvar! Ställ en diagnos grundad på noggrann anamnes samt en lika noggrann somatisk undersökning. Vid behov kontrolleras laboratorieprover samt röntgen. Gör alltid en smärtanalys och förankra denna hos patienten. Lokalisation? Smärttyp? Dygnsrytm? Sociala faktorer? Samsjuklighet? Följder av smärtpro blematiken? Sätt upp rimliga mål och konkreta delmål tillsammans med patienten. Gör upp en handlingsplan för hur målen uppnås. Exempel på mål kan vara: god natt sömn, ökad fysisk aktivitet, ökad social aktivitet, att klara vardagsaktiviter och förbättrad livskvalitet. Överväg i första hand annat än farmakologisk behandling vid långvarig, benign smärta (till exempel fysisk träning, TENS, akupunktur, KBT). Vid cancerrelaterad smärta kan detta vara ett tillägg. • Smärta • • • All behandling måste utvärderas utifrån mål, effekter och biverkningar. Utvär dera därför alltid kontinuerligt effekten av insatt behandling, framförallt avseende livskvalitet och funktion. Smärtdagbok är ett bra hjälpmedel. Hur tar patienten sina mediciner? Hur länge sitter effekten i? Biverkningar? (behandla exempelvis yrsel, illamåeende, förstoppning). Man ska även ta ställning till hur länge behandlingen ska pågå. 230 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Akut smärta Akut smärta har oftast ett förutsägbart förlopp och varaktigheten är sällan mer än några dagar till veckor. Den bakomliggande patofysiologin för respektive diagnos är välkänd även om orsakerna varierar. Det kan röra sig om allt från akut lumbago och giktanfall till postoperativ smärta och multitrauma. Förutom de akuta komplikationerna såsom fördröjd mobilisering och nedsatt arbetsförmåga vet man idag att otillräckligt behandlad akut smärta även kan leda till långvarig smärta. Behandlingen riktar sig mot uppkomstmekanismen. Många gånger krävs kombinerad behandlingsstrategi med såväl farmakologi som fysio terapi. Smärtbehandling bör optimeras med hjälp av Numerisk Rating Scale (NRS) 0–10. Målet med behandlingen är NRS ≤ 3 då smärtan är som lägst och smärt topparna bör inte överstiga NRS 6 förutom under mycket korta spontant över gående smärttoppar. Postoperativ smärta Postoperativ smärta kan ge upphov till komplikationer som till exempel subileus, pneumoni, sårinfektion och i värsta fall långvarig smärta. Eftersom den postoperativa smärtan kan förutses, bör en behandlingsplan finnas för varje enskild patient som opereras. Regionala blockader används i första hand då så är lämpligt. De patienter som är i behov av stark opioid och kan äta och dricka sätts i första hand in på långverkande oxikodon, vilken har en fördelaktig biotillgänglighet som underlättar beräkning av lämplig dos. Detta gör att dosen inte behöver titreras med hjälp av kortverkande opioid utan i stor utsträckning kan förutses med hänsyn till ålder, vikt och typ av ingrepp. Patienten ska även ha tillgång till kortverkande opioid i både tablett- och injektions form vid behov. För de kortverkande opioiderna föreligger ingen påvisbar skillnad i effekt, upptag eller biverkningar varför morfin är förstahandsval. Morfin går att kombinera med långverkande oxikodon. Den kortverkande tabletten kan upprepas efter 1 timme och injektionen efter 30 minuter vid otillräcklig effekt, så länge patien ten inte är sederad och/eller andningspåverkad. Doseringen av intravenöst/peroralt morfin är 1:2. Snabbverkande opioid kan med fördel injiceras intravenöst eftersom sjuksköterskan då kan bedöma effekten och på så vis undvika överdosering. Smärta Till patienter med förväntad postoperativ fasta kan morfin i pump (PCA, patientkontrollerad analgesi) användas tills magen kommit igång. Vid övergång till peroral behandling konverteras dygnsdosen morfin till långverkande oxikodonpreparat. • Alla patienter som skrivs ut med stark opioid ska ha en nedtrappningsplan. smärtproblemet kvarstår i mer än 4 veckor efter utskrivning bör ny smärt • Om analys utföras innan vidare förskrivning och eventuellt preparatbyte till lång verkande morfin (Dolcontin). smärtorna kvarstår mer än 3 månader och ytterligare förbättring inte är att • Om förvänta bör eventuellt kvarstående opioid trappas ut enligt rekommendation nedan och vid behov kan patienten remitteras till multidisciplinärt omhändertagande. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 231 Smärta Långvarig smärta Kvarstående smärta i mer än 3 månader räknas som långvarig smärta. Detta inne bär att orsakerna till smärtan varierar stort. Vid många långvariga smärttillstånd kan en perifer smärtmekanism inte påvisas utan smärtan hänger samman med en centralt förändrad smärtmodulering. Den långvariga smärtan medför ofta en kognitiv och emotionell påverkan som kan samverka med psykosociala faktorer i omgivningen. Gemensamt för alla patienter med långvarig smärta är nedsatt livs kvalitet och ofta är även arbetsförmågan, sömnen och stämningsläget påverkat. Behandlingen syftar till att öka livskvaliteten och måste alltid utvärderas med hän syn till gemensamma mål. Följ alltid upp och dokumentera behandlingseffekten! Vid långvarig smärta styr smärtanalysen vilken/vilka angreppspunkter som kan behandlas farmakologiskt. Icke malign långvarig smärta Den farmakologiska delen av behandlingen är här mindre central och aktuell främst då en tydlig nociceptiv eller neuropatisk smärta föreligger. Senare studier visar på att långvarig opioidbehandling minskar livskvaliteten. Om opioidbehand ling ändå är aktuell är det viktigt med kontinuerlig läkarkontakt. Det är fördelaktigt ifall omhändertagandet av patienten kan delas med en kollega för ökad trygghet. Opioidkontrakt kan utfärdas och är ett bra hjälpmedel. Behandlingstiden bör om möjligt tidsbegränsas redan vid insättning. All farmaka används med störst fram gång som kurer, NSAID (≈ 2 veckor), lågdos stark opioid (≈ 4 veckor). En viktig del av behandlingen utgörs av information och kognitiv beteendeterapi i syfte att nå en förbättrad förmåga att hantera sin situation samt av anpassad fysisk aktivitet (se SBU-rapporten om långvarig smärta 2006/2010). Multimodal smärtbehandling i team ingår i rehabiliteringsgarantin. Behandlingen bör ha flera angreppspunkter. Risk för överkonsumtion av analgetika ska beaktas. Smärta Neuropatisk smärta Neuropatisk smärta är en relativt stor och ofta odiagnostiserad typ av långvarig smärta. Den orsakas av skada eller sjukdom i perifera eller centrala nervsystemet. Debuterar oftast några veckor efter trauma eller sjukdom vilket gör den mer svår diagnostiserad än den nociceptiva smärtan. Typiskt är hypo- eller hyperalgesi alter nativt allodyni i det smärtande området vilket ofta följer ett dermatom eller en perifer nervs utbredningsområde. Nervskada av de små nervändarna i samband med operation följer inte något utbredningsområde utan återfinns istället mer diffust i operationsområdet. Smärtan beskrivs med starka ord och patienten svarar inte på sedvanlig analgetisk behandling. Många gånger ses beteendeförändringar hos patienten som kan leda till behov av psykiatrisk konsultation. Opioider kan ha positiv effekt i ett tidigt skede men blir snart alltmer verkningslösa och ger då istäl let bieffekter såsom sedering, illamående, hallucinationer och nedsatt kognitiv för måga. Vid smärta som ger sömnstörning bör den initiala behandlingen syfta till att förbättra smärtan, därefter kan mål som ökad mobilisering etc sättas upp. Det är viktigt att patienterna utreds så att diagnosen är korrekt, eftersom den är avgörande för val av behandling. För definition, diagnostik och utförliga behand 232 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Smärta lingshänvisningar se Behandlingsrekommendationer för neuropatisk smärta från Läkemedelsverket 2007. OBS! Vid betydande neuropatiskt inslag har opioider endast begränsad effekt. Cancerrelaterad (malign) smärta Vid behandling av cancerrelaterad smärta är målet att nå god smärtlindring dygnet runt, utan smärtgenombrott. Behandlingen individualiseras efter patientens behov. Vid konstanta smärtor rekommenderas i första hand morfin i depotbered ning (Dolcontin). Substansen är väldokumenterad, även för de äldre patienterna, och finns i flest styrkor och beredningsformer. Under upptitreringen av depotberedningen används kortverkande morfin (Morfin) i anpassad dos vid smärta. Vid otillräcklig effekt kan dosen upprepas efter 1 timme om patienten inte känner sig trött eller påverkad. OBS! individuell maxdos. Dostitrering kan ske med stöd av antalet extradoser som givits under det senaste dygnet. 50–75% av den dygnsdos kortverkande morfin som patienten tagit konver teras till morfin i depotberedning. En extrados som uppgår till 1/6 (–1/10) av den totala dygnsdosen ska alltid finnas till hands vid cancersmärta. Genombrottssmärta vid opioidbehandling av långvarig cancerrelaterad smärta Genombrottssmärta kan ha många olika orsaker. Behandlingen ska inriktas mot underliggande orsak. Om genombrottssmärta kvarstår efter att behandling mot underliggande orsak satts in kan kortverkande opioid (Morfin), s k extrados, ges. Vid förväntad smärta såsom vid rörelse, omläggning etc kan denna ges förebyggande. Annars ges den så snart smärtan börjar öka. Vid plötslig oförutsägbar smärta som behandlas med opioider och där målet är vård i hemmet, kan snabbverkande fentanylpreparat vara aktuella. På grund av svårbedömd startdos och risker för överdosering bör prepa ratet titreras in på patient med tillgång till sjukvård dygnet runt. Smärta Behandling av genombrottssmärta Orsak Åtgärd Nociceptiv somatisk smärta ”End-of-dose” problem (smärta strax innan nästa planerade dos ska ges) Öka grunddosen eller minska dosintervallen Rörelseutlöst smärta (inflammation, mikrofrakturer, patologisk fraktur etc) NSAID, glukokortikoider, palliativ strålning, spikning av fraktur, ev bisfosfonat Nociceptiv visceral smärta Inflammation Cox-hämmare, glukokortikoider Koliksmärta Spasmlösande Buscopan, Coxhämmare Neurogen smärta Nydebuterad Permanent Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 TENS, tricykliska antidepressiva, gabapentin, pregabalin, opioidkänslig initialt TENS, tricykliska antidepressiva, gabapentin, pregabalin Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 233 Smärta Läkemedel vid nociceptiv smärta • Paracetamol Paracetamol är förstahandsmedel. I de flesta studier har paracetamol bättre effekt än placebo. Paracetamol finns i många beredningsformer med dess olika för- och nackdelar. Brustabletter kan påverka elektrolyter, suppositorier har stor variation i biotillgänglighet. Paracetamol med modifierad frisättning ger en förlängd effekt vilket möjliggör glesare dosering som i sin tur kan ge bättre compliance (starta gärna med 1 x 3). Detta kan utnyttjas vid t ex störd nattsömn p g a smärta eller preoperativt då man önskar lång effektduration för att om möjligt kunna undvika infusion. Att tänka på till äldre: Paracetamol är basen i läkemedelsbehandlingen av nociceptiv smärta men bör ges i reducerad dos till äldre. Dygnsdosen om 2–3 gram är oftast tillräcklig. Observera risken för förstärkt warfarineffekt av paracetamol. Vid nyinsättning av paracetamol bör PK-värdet kontrolleras efter 2–3 dagar (kontroll även vid utsättning). Paracetamolanvändning under graviditet och till barn: Det har diskuterats i media att barn som har feber och värk får för låga doser paracetamol. Den publicerade vetenskapliga dokumentationen avseende dosering till barn i för hållande till effekt och säkerhet är begränsad men det finns stor erfarenhet av användningen av såväl egenvårds- som sjukhuspreparat. Det finns inte ett tillräck ligt starkt vetenskapligt underlag för en generellt ändrad dosrekommendation enligt Läkemedelsverket, speciellt mot bakgrund av att en stor del av användningen av paracetamol sker som egenvård, d v s utan medicinsk bedömning. Det finns dock studiedata som tillsammans med klinisk erfarenhet från bland annat postoperativ smärtlindring kan tala för att de rekommenderade doserna av paracetamol till barn med smärta kortvarigt kan överstigas efter medicinsk bedömning. Det är dock inte klarlagt var gränsen för högsta riskfria dos går. Inga nya behandlings rekommendationer har uppkommit. Det har även förekommit i media att veten skapliga studier som studerat den neurologiska utvecklingen hos barn till mammor som använt smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol under gravidi teten, visat på ett misstänkt samband mellan läkemedlet och barnens utveckling. Smärta Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs säkerhetskommitté PRAC har värderat de tre studierna och konstaterar att det inte finns vetenskapligt stöd för ett samband mellan mammans användning av paracetamol under graviditet och barnets neuropsykiatriska utveckling. Man konstaterar därför att paracetamol kan användas under graviditet när det är medicinskt motiverat, men att paracetamol, liksom alla mediciner ska användas i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid. (coxiber och icke-selektiva NSAID) • COX-hämmare NSAID är en engelsk förkortning som började användas innan inflammations kaskaden var helt känd och står för non-steroid-anti-inflammatory-drug. Idag vet vi att de verkar genom att hämma COX-enzym typ 1 och 2 som omvand 234 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Smärta lar fettsyror till prostaglandiner och tromboxaner. Dessa är bl a inblandade i inflammation och koagulation. COX-2-selektiva hämmare kallas för coxiber. Ökad risk för allvarliga kardiovaskulära händelser och vätskeretention kan före komma med såväl coxiber som med icke-selektiva NSAID. Diklofenak har ungefär samma kardiovaskulära biverkningsprofil som coxiber medan naproxen och ibuprofen (i normaldos) har visat sig vara mer skonsamma. Störst är risken hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom (däribland patienter med pågående ASA-behandling). Samtidig behandling med lågdos-ASA och/ eller SSRI-preparat ökar risken för magbiverkningar eller andra blödningskom plikationer. Gällande övre GI-biverkningar har studier visat att naproxen har en något ökad risk jämfört med övriga cox-hämmare. Försiktighet med samt liga cox-hämmare till patienter med ökad risk för ulcus och hjärt-kärlsjukdom. Undvik cox-hämmare till patienter med nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt. Coxiberna etoricoxib (Arcoxia/generika) och celecoxib (Celebra/generika) ingår i läkemedelsförmånen med begränsning. De är endast subventionerade för patienter som har hög risk för blödningar och mag- och tarmbiverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Celecoxib har bäst evidens avseende GI- blödning gällande långtidsbehandling till äldre kvinnor. Höga doser av COX-hämmare har i flertalet studier visat något bättre effekt vid långvariga smärttillstånd än en hög dos av paracetamol, men med lägre doser av COX-hämmare är skillnaden obetydlig. Risken för biverkningar är högre med COX-hämmare än med paracetamol. Använd lägsta effektiva dos, under så kort period som möjligt. Intermittent behandling bör prövas även då den inflammatoriska processen är tydlig. Medel för utvärtes bruk (geler) kan ibland vara ett alternativ men substansen tas till viss del upp i blodbanan och kan orsaka systembiverkningar. Geler med ketoprofen är receptbelagda på grund av risk för fotosensibilitetsreaktioner. Alla geler och sprayer har uteslutits ur läkemedelsförmånen. Smärta Att tänka på till äldre: COX-hämmare ska ges med stor försiktighet till äldre. Hög ålder i sig är associerat med en ökad risk för magsår och akut övre gastrointestinal blödning, och även ökad risk för hjärtinfarkt och stroke. Vidare finns en ökad risk för vätskeretention, försämrad hypertonikontroll och hjärtsvikt. COX-hämmare kan ibland ge akut förvirring och minskad mental skärpa. Om det finns en mycket stark indikation för behandling med NSAIDpreparat bör man använda naproxen eller ibuprofen. Ibuprofen för smärta och feber hos barn: En rapport i Läkartidningen sep 2014 om två fall av leversvikt efter att barn fått ibuprofen har lett till många frågor om riskerna med läkemedlet. Leverpåverkan är en sällsynt men känd biverkan till ibuprofen. Fullt utvecklad leversvikt, som i de aktuella fallen, är ytterst sällsynt. Det finns därför med nuvarande kunskapsläge inga skäl att utfärda någon varning för användning av ibuprofen till barn enligt Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 235 Smärta Läkemedelsverket. Mycket sällsynta biverkningar kan inträffa för alla läkemedel och det är en viktig anledning till att läkemedel ska användas på rätt sätt och bara när det finns ett behov. Svaga opioider Alla opioider, så även de svaga, medför risk för beroendeutveckling och ska vid avslutande av behandling trappas ut. Kodein + paracetamol • Kombinationen av kodein och paracetamol (t ex Citodon) kan användas vid kortvarig behandling av akut smärta. Förstoppning och CNS-påverkan är vanliga biverkningar. Kodeinet kräver metabolisering via CYP2D6 (obs! inter aktioner) till morfin innan det har effekt. Det finns både långsamma och ultra snabba (sällsynt) metaboliserare, vilket gör behandlingen osäker. Var observant på risken för överdosering av paracetamol. Tramadol • Denna substans har visat låg effekt vid akut smärta och har ofta besvärande biverkningar (illamående, konfusion) samt betydande risk för beroende utveckling och missbruk. Observera att tramadol både är en opioid och häm mare av aminupptaget! Kombination med andra aminupptagshämmare, till exempel antidepressiva, bör göras med försiktighet. Eliminationen av tramadol sker dels via metabolism, dels via njurarna. Det finns risk för farmakokinetiska interaktioner med många läkemedel (via CYP3A4 och CYP2D6). Att tänka på till äldre: Tramadol ska inte ges till äldre. Biverkningar såsom illamående, yrsel och konfusion är mycket vanliga. Många äldre medicinerar med SSRI-preparat, och efter som tramadol också påverkar signalsubstansen serotonin ökar risken för seroto nergt syndrom. Smärta Starka opioider Rekommenderas vid akut smärta och vid cancersmärta där annan behandling inte ger god smärtkontroll. Förstoppning ska alltid förebyggas med osmotiskt verkande laxermedel (lösning laktulos, pulver Moxalole med flera) och/eller tarmmotorikstimulerande medel (droppar Cilaxoral). Var även observant på illamående. Morfin • Morfin är prototypen för opioidagonisterna. Biotillgängligheten varierar mellan 15–65% vilket kräver individuell dosanpassning. Maxeffekt ses efter ca 1 timme och kvarstår upp till 4 timmar. Morfin metaboliseras framför allt i levern varvid de aktiva metaboliterna morfin-3-glukuronid (M3G) och morfin6-glukuronid (M6G) bildas, dessa elimineras huvudsakligen renalt. M6G är en opioidagonist och binder till my-receptorn med samma affinitet som morfin vilket kan leda till överdoseringsbiverkningar i samband med ackumulering vid njursvikt. 236 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Smärta Morfin i depotberedning är förstahandsval vid cancersmärta och i de undantags fall av långvarig icke malign smärta där opioidbehandling anses befogad. Behand lingen kan med fördel inledas med depotberedning utan föregående titrering med kortverkande preparat. Börja med en låg dos (5–10 mg x 2) vilken successivt ökas efter behov. Kortverkande morfin är förstahandsval i alla sammanhang där en kortverkande opioid är indicerad och ingen njursvikt föreligger. Att tänka på till äldre: För alla opioider rekommenderas reducerade doser till äldre (> 75 år). Till äldre patienter används små startdoser långverkande morfin i depotberedning, Dolcontin (5 mg 1–2 gånger/dygn) med vid-behovs-tillägg av konventionella morfintabletter i små doser, Morfin (10 mg 1/4 tablett högst 4 gånger per dygn). Eliminationen av aktiva metaboliter av morfin är långsam vid njursvikt. Samtliga opioider bör ges med försiktighet vid njursvikt och leversvikt! Oxikodon • Oxikodon är en semisyntetisk opioid med en biotillgänglighet på 60–80%. Den analgetiska effekten erhålles upp till 6 timmar. Oxikodon metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna. Klinisk erfarenhet har visat att oxikodon är ett lik värdigt alternativ till ketobemidon vid njursvikt även om dosreduktion kan behövas. Oxikodon slow release rekommenderas som förstahandsval vid post operativ smärta med korta behandlingstider (< 4 veckor) och en successivt avta gande smärtutveckling. Effekter och biverkningar har i studierna varit likvär diga för oxikodon depot och Dolcontin men oxikodon verkar ha en snabbare toleransutveckling. Smärta Vid oral dosering anses de ekvianalgetiska doserna av oxikodon respektive morfin förhålla sig som mellan 1:2,3 och 1:1. Ju längre behandlingstid, desto mindre tenderar skillnaden i dygnsdosen av oxikodon och morfin att bli, om patientens smärta får styra doseringen. Detta kan bero på en högre tendens till toleransutveckling mot oxikodon, eller på att morfinets aktiva metaboliter vid längre tids användning ackumuleras och bidrar till den smärtlindrande effekten. Observera förväxlingsrisken mellan tablett/kapsel oxikodon och depottablett oxikodon! Hydromorfon • Hydromorfon (Palladon) är en semisyntetisk opioid med en biotillgänglighet efter peroral tillförsel som liknar morfinets. Hydromorfon är 5 gånger mer potent än morfin vid parenteral tillförsel vilket är den beredningsform som huvudsakligen används. Hydromorfon metaboliseras huvudsakligen i levern, men till skillnad från morfin bildas ingen 6-glukuronid med analgetisk effekt. Hydromorfon-3-glukuronid (H3G) kan ackumuleras vid nedsatt njurfunktion och ge neuroexcitatoriska biverkningar. Vid höga opioiddoser kan hydromor fon parenteralt vara ett alternativ eftersom den högre potensen leder till mindre volym läkemedel. Hydromorfon bör betraktas som ett specialistpreparat. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 237 Smärta Metadon • Metadon är en syntetisk opioid som togs fram 1939 som verkar såväl på my- och deltaopioid-receptorer och blockerar NMDA-receptorn, den sistnämnda har betydelse framförallt vid s k Wind-up fenomen. Metadon hämmar också serotonin- och noradrenalinåterupptaget vilket är gynnsamt vid neuropatisk smärta. Biotillgängligheten är hög, 80% efter peroral tillförsel. Vid behandling med enstaka doser är metadon marginellt mer potent än morfin och effekt durationen ungefär densamma. Vid kontinuerlig behandling och ökande doser ändras förhållandena betydligt då halveringstiden hos individen ökar från 5 till 15–60 timmar och enstaka individer kan ha ännu längre halveringstid, därför föreligger inget fast ekvipotensförhållande. Då det har en lindrigare biverkningsprofil och lägre toleransutveckling har metadon sedan 60-talet använts vid behandling av opiatmissbruk. Metadon metaboliseras huvudsak ligen i levern till inaktiva metaboliter och preparatet är säkert vid nedsatt njur funktion. Metadon kan ge förlängd QTc-tid med risk för allvarlig arytmi. Meta donbehandling kan övervägas till patienter med cancersmärta där pågående opioidbehandling inte ger tillräcklig smärtlindring trots adekvata dosökningar eller till annan komplicerad icke malign smärta. Eftersom metadon är svårin ställt bör behandling endast initieras av läkare som är väl förtrogen med prepa ratet, men en välinställd behandling kan skötas i primärvården. Oxikodon + naloxon i kombination • Oxikodon och naloxon i kombination ska endast användas till patienter som redan behandlas med annan stark opioid och trots pågående laxativ behandling har besvärande opioidorsakad förstoppning (enligt TLV-begränsning). Med opi oidantagonisten naloxon motverkas opioidinducerad förstoppning genom att oxikodons lokala effekt i tarmen blockeras. Vid peroral administrering genom går naloxon en uttalad förstapassagemetabolism i levern och kan därmed block era opioidreceptorerna i tarmen utan att inhibera de centrala receptorerna. Preparatet bör ses som kontraindicerat vid sänkt leverfunktion, då det förelig ger stor risk att naloxon hamnar systemiskt och kan orsaka smärta då det häver opioideffekten. Restriktiv användning på grund av höga behandlingskostnader rekommenderas och effekten på förstoppningen bör utvärderas nogsamt. Smärta Ketobemidon • Ketobemidon (Ketogan) har tidigare använts som ersättare till morfin vid ned satt njurfunktion (metaboliseras i levern). Terapigruppen rekommenderar istället oxikodon p g a bättre dokumentation och fler alternativa beredningsformer. Erfarenheter från beroendevården och den kliniska vardagen talar för att keto bemidon är den opioid som har störst risk för beroende där problem främst ses vid intermittent parenteral administrering. Preparatet ska därför undvikas. Tapentadol • Tapentadol (Palexia, Palexia Depot) är en syntetisk opioid med effekt via såväl stimulering av my-receptorn som hämning av noradrenalinupptaget. Den smärtstillande effekten av tapentadol (Palexia Depot) 50–100 mg är jämför bar med 10–20 mg oxikodon. Detta ger ett uppskattat ekvipotensförhållande 238 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Smärta morfin:tapentadol 1:2,5 (Dolcontin 20 mg = Palexia Depot 50 mg). Palexia och Palexia Depot ska endast användas till patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen (enligt TLVs begränsade förmån för subvention). Få studiedeltagare var äldre vilket medför att preparatet ej kan rekommenderas till denna grupp. Tapentadol bör endast användas av förskrivare väl förtrogna med opioidbehandling. Fentanyl • Fentanyl är en syntetisk mycket potent opioid, olämplig att använda på opioid naiva patienter. Vanligaste beredningsformen är depotplåster (Matrifen, Fentanyl, Durogesic). Plåstret ska bytas var tredje dag. Ett fentanylplåster (styrka 12 µg/tim) motsvarar cirka 40 mg peroralt morfin per dygn. Behandlingen läm par sig vid en stabil opioidkänslig smärta där patienten har svårt att ta tabletter, till exempel vid sväljningssvårigheter, kroniskt illamående, kräkningar eller osä kert upptag från mag-tarmkanalen. Absorptionen av fentanyl är relativt lång sam och full analgetisk effekt ses först cirka 24 timmar efter applikationen. Det är först då som en utvärdering av den analgetiska effekten kan göras. På marknaden finns fentanyl även som snabbverkande munlöslig tablett (Abstral, Effentora), nässpray (Instanyl, PecFent) och klubba (Actiq). Dessa preparat har ultrakort tid till effekt (5–20 min) och kan därför ge allmänpåverkan såsom yrsel, blodtrycksfall, kraftigt illamående och ska testas på patient med tillgång till sjukvårdspersonal. Effektduration beräknas till 1–2 timmar. P g a av hög fettlöslighet kan upprepade doser leda till inlagring med kvarvarande depot effekt. Fentanyl i injektionsform har länge använts i samband med anestesi. Buprenorfin • Buprenorfin är en stark opioid med partiell my-agonistisk effekt. Substansen är 30–40 gånger mer potent än morfin och metaboliseras i levern till inaktiva metaboliter. Buprenorfin finns som resoriblett (Temgesiq) för sublingualt bruk och i transdermal beredning (Norspan, Buprenorfin). Plåstren används huvud sakligen vid icke-maligna smärttillstånd och lämpar sig inte vid akuta smärt tillstånd såsom postoperativt. Terapigruppen anser att preparaten bör använ das återhållsamt. Plåstren subventioneras endast för patienter som provat men inte tolererat oxikodon eller morfin i låg dos, alternativt när dessa läkemedel bedömts som olämpliga. Se risker med smärtlindrande plåster. Smärta Risker med smärtlindrande plåster Eftersom smärtlindrande plåster är små, tunna och ofta sätts på ryggen, kan de vara svåra att upptäcka i en akutsituation, särskilt om patienten är medvetande sänkt och en aktuell medicinlista inte finns till hands! Ett förslag är att plåstren markeras tydligt med färgpenna och då även märks med appliceringsdatum. Det finns risk för abstinensbesvär när det ej upptäcks att plåstret ramlat av eller att plåsterbytet blivit bortglömt. Många läkemedel kan hämma metabolismen av fentanyl och buprenorfin, vilket kan leda till ökade plasmanivåer och därmed risk för sedation och andningsdepression. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 239 Smärta Se särskilt upp med svampmedel, erytromycin, klaritromycin och andra substanser som hämmar CYP3A4-enzymer. När ett läkemedelsplåster är använt finns fortfarande betydande mängder aktiv substans kvar, vilket innebär en risk för familjemedlemmar, husdjur och miljön. Alla plåster bör omhändertas noga. De ska vikas ihop och återlämnas till apoteket för destruktion! Kom också ihåg att vanligt sållningstest för opiater i urin inte upptäcker fentanyl, buprenorfin, ketobemidon eller oxikodon! Kvalitetsmål: Bland starka opioider ska andelen orala opioder av orala och plåsterberedningar vara minst 70% (DDD). Konverteringsguide Byte till annan opioid kan bli aktuellt när tillräcklig analgetisk effekt inte kan uppnås p g a biverkningar, eller då ökade doser inte ger motsvarande analgetisk effekt (t ex vid opioidinducerad hyperalgesi). Även om man på gruppnivå inte kun nat visa någon effekt- eller tolerabilitetsskillnad mellan olika opioider så kan den enskilda individen tolerera olika opioider olika bra. En konverteringsguide kan även vara till hjälp vid byte av administrationsväg, eller då lämplig extrados ska ordineras. Konverteringsguiden på nästa sida är framtagen av smärtspecialister vid Höglandssjukhuset i Eksjö, Jönköping Läns Landsting. I litteraturen finns viss variation i opioiders ekvipotensförhållande sinsemellan, och förhållandet kan också skilja sig beroende på “vilket håll” konverteringen sker. Alla patienter måste dostitreras individuellt, och vid höga doser bör konvertering ske med försiktighet och kräver tät uppföljning. En hållpunkt vid all konvertering kan vara att börja med 75% av den uträknade ekvipotenta dygnsdosen, för att sedan dostitrera upp efter behov. Smärta När byte från tramadol/citodon till peroralt morfin är aktuellt bör tramadol/citodon trappas ned, samt indikationen för opioidbehandlingen utvärderas. Kvarstår behov sätts Dolcontin in i låg dos och trappas upp efter smärtan. Som riktmärke för slutdos kan följande användas: tramadol 400 mg/dygn ≈ peroralt morfin 40 mg/dygn, kodein 240 mg/dygn ≈ peroralt morfin 25–35 mg/dygn. 240 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 20–30 30–40 2,5–5 5–10 10 10–15 15 20 25 40 55 70 85 100* 115* 125* 145* 155* 175* 20 40 Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 60 80 100 120 160 220 320 400 500 580 680 760 860 940 1040 390–520 350–470 320–430 285–380 255–340 215–290 185–250 150–200 120–160 80–110 60–80 45–60 35–50 15–20 7–10 sc/iv po po Dygnsdos mg Extrados mg Dygnsdos mg Morfin/Ketobemidon Extradosen utgör cirka 1/6 av dygnsdosen Konverteringsguide 65–85 60–80 55–70 50–65 45–55 35–50 30–40 25–35 20–25 15–20 10–15 7–10 6–8 5–7 3–5 2–5 1–2 sc/iv Extrados mg po 1–2 2–5 5 5–10 5–10 10 10–15 20 25 35 40 50 55 65 70 80 85 po 10 20 30 40 50 60 80 110 160 200 250 290 340 380 430 470 520 390 350 320 285 255 215 185 150 120 80 60 45 35 30 20 15 7 sc/iv Dygnsdos mg Oxikodon Extrados mg Dygnsdos mg 65 60 55 50 45 35 30 25 20 10-15 10 7 6 5 3 2 1 sc/iv Extrados mg 156–208 140–188 128–172 114–152 102–136 86–116 74–100 60–80 48–64 32–44 24–32 18–24 14–20 12–16 8–12 4–8 po Dygnsdos mg 26–35* 23–31* 21–29* 19–25* 17–23* 14–19* 12–17* 10,4–13 7,8–10,4 5,2–7,8 3,9–5,2 2,6–3,9 2,6–3,9 2,6 2,6 1,3 po 78–104 70–94 64–86 57–76 51–68 43–58 37–50 30–40 24–32 16–22 12–16 9–12 7–10 6–8 4–6 2–4 sc/iv Dygnsdos mg Hydromorfon Extrados mg 13–18 12–16 11–15 10–13 9–12 7–10 6–9 5–7 4–6 3–4 2–3 2 1–2 1 ≤1 ≤1 sc/iv Extrados mg 300 275 250 225 200 175 150 125 100 75 50 50 37 25 25 12 12 transdermalt µg/h Fentanyl Smärta Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Smärta * Beställ i kapselform 1) Konverteringsguiden är en vägledning för att underlätta vid doskonvertering mellan olika opioider. Detta är en rekommendation och grundar sig på klinisk erfarenhet och www.fass.se Utarbetat av Carlo Mucchiano, överläkare, Smärtenheten Höglandssjukhuset 575 81 Eksjö, Anna Wallen, sjuksköterska, Smärtenheten Höglandssjukhuset 575 81 Eksjö 241 Smärta Byte av opioid hos en väl smärtlindrad patient med besvärande biverkningar: Beräkna den ekvianalgetiska dosen enligt konverteringsguiden. Reducera dosen av den nya opioiden till 50–75% av ekvianalgetisk dos. Gör bytet abrupt utan nedtrappning av den föregående opioiden. (Läkemedelsverkets riktlinjer för smärta i livets slutskede, årgång 21, nr 6, dec 2010). Stockholms läns läkemedelskommittés expertgrupp rekommenderar konvertering av peroralt oxikodon till morfin 1:1,5 (publicerat i Evidensnr 4 2010). Konverterings guiden 1:2. Tänk på: •Varje patient ska dostitreras individuellt. •Försiktig konvertering vid högre doser. Opioidbiverkningar Obstipation Vid insättning av opioider ska obstipation alltid förebyggas. Detta gäller ALLA opioider. Förstoppningstendensen kvarstår oförändrad så länge behandlingen pågår. Viktigt att tänka på vid opioidinducerad förstoppning: • När behandling inleds med opioider ska laxermedel sättas in samtidigt. opioiddosen ökas kan dosen laxermedel behöva justeras. Om patienten får • När diarré bör dosen minskas. • Undvik uppehåll i medicineringen av laxermedel! • Inget laxermedel är på vetenskaplig grund effektivare än något annat. Smärta Man bör dock undvika bulkmedel! av laxermedel skiljer sig mellan individer – man får pröva sig fram • Biverkningar till det som fungerar bäst. Läkemedelsbehandlingen syftar i första hand till att mjukgöra avföringen med ett osmotiskt verkande medel. Bland dessa rekommenderas laktulos eller makrogol i kombination med elektrolyter (Moxalole eller motsvarande generika) som förstahandspreparat. Vilket av de senare preparaten som rekommenderas beror på tillgänglighet, rådande prisläge och om de ingår i förmånen. De osmotiskt aktiva preparaten bedöms ha väsentligen likvärdig effekt. Substanserna har dock olika smak, laktulos är mycket sött och makrogol är beskt, vilket kan styra patientens preferens. Motorikstimulerande natriumpikosulfat (Cilaxoral) används främst som tillägg till osmotiskt aktiva laxermedel men kan användas i monoterapi. Tidigare sades att dessa medel bör undvikas som långtidsbehandling på grund av befarad vane bildande effekt. Det finns dock ingen forskning som stöder att så skulle vara fallet. Missbruk förekommer hos en del patienter med psykiska besvär och ätstörningar. 242 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Smärta Ytterligare tillägg kan göras i form av kontaktlaxativ (Relaxit, Dulcolax). Om ovanstående åtgärder inte har effekt, kan blockering av lokala opioidreceptorer i tarmen provas. Metylnaltrexonbromid (Relistor) finns i injektionsform och om det är verksamt ger det ofta en snabbt insättande effekt och kräver närhet till toalett. Naloxegol (Moventig) är en perifert verkande opioidreceptorantagonist i tablett form och tas en gång dagligen. Verkningsmekanismen för naloxegol (ett derivat av naloxon) är blockad av tarmens my-receptorer som ska leda till att den förstop pande effekten av opioider upphävs eller minskas. Priset är högt och större klinisk erfarenhet saknas varför preparaten tillsvidare bör ses som specialistpreparat. Illamående I början av behandling med stark opioid förekommer ofta illamående. Besvären går över efter en till två veckors behandling med oförändrad dos. Antihistamin (Postafen 25 mg x 2) har oftast god effekt under denna tid. Primperan kan annars läggas till inför måltid (potentiellt olämpligt läkemedel till äldre). Hallucinationer Hallucinationer i samband med initiering av opioid behandlas framgångsrikt med Haldol 1 mg x 2 (reducerad dos och försiktighet till äldre) vilken finns i både tablett- och injektionsform. Denna dos ger sällan besvärande biverkningar. Haldol sättes ut när patienten nått optimal smärtlindrande opioiddos. Läkemedel vid neuropatisk smärta Perifer neuropatisk smärta Studierna grundar sig framför allt på postherpetisk neuralgi och diabetespolyneuro pati men behandlingsprinciperna är likartade för all perifer neuropatisk smärta. Amitriptylin eller gabapentin rekommenderas i första hand. Smärta Central neuropatisk smärta Vid central neuropatisk smärta efter stroke rekommenderas i första hand amitryptilin och efter ryggmärgsskada gabapentin. Trigeminusneuralgi Karbamazepin (Tegretol) rekommenderas endast för behandling av trigeminusneuralgi. Om inte karbamazepin fungerar rekommenderas kontakt med neurolog. Amitriptylin eller Gabapentin • Inget av preparaten är säkert överlägset med avseende på den smärtlindrande effekten. Amitriptylin (Amitriptylin/Saroten) eller Gabapentin rekommende ras i första hand. Den kliniska erfarenheten talar för amitriptylin vid störd natt sömn. Biverkningsprofilen är mycket olika och kan därför bli avgörande för val av behandlingsstrategi. Prisskillnaderna är stora. Upptrappningsschema amitriptylin: Börja med 10 mg amitriptylin till kvällen för att minska tröttheten dagen efter. Öka med 10 mg/vecka till önskad effekt eller allt för besvärliga biverkningar. Utvärdera efter varje doshöjning, det behövs sällan mer än 75 mg/dygn. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 243 Smärta Upptrappningsschema gabapentin: Till patienter med akut debut av neuropatisk smärta såsom postoperativt eller cancersmärta kan man börja med gabapentin 100 mg x 3, öka var tredje dag till god effekt eller 600 mg x 3. Utvärdera! Viss effekt = fortsatt upptrappning till max 1200 mg x 3. Vid utebliven effekt eller besvärande biverkningar kan byte till pregabalin övervägas. Till patienter med långvarig smärta är det av stor vikt att undvika besvärande biverkningar genom ännu långsammare upptrappning, börja då med 100 mg gabapentin till kvällen. Om utebliven effekt, öka med 100 mg var fjärde dag till max 300 mg 3 gånger dagligen, därefter utvärdering. Andrahandsmedel Lidokain plåster Läkemedelsverket har med rekommendationsgrad A angett ”Vid små områden med beröringsallodyni (smärta vid lätt beröring) kan lidokainplåster övervägas”. Ett sådant plåster, Versatis, är ett lidokainplåster som ger lokal analgetisk, inte bedövande, effekt. Mekanismen för detta är beroende av stabilisering av neuronala membran, vilken tros framkalla en nedreglering av natriumkanaler med smärt lindring som följd. Versatis är indicerat för symtomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zosterinfektion (postherpetisk neuralgi) och subven tioneras enligt TLV endast för patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Själva plåstret ser annorlunda ut än plåster med t ex fentanyl. Det är tjockt, vitt, poröst och är lätt att upptäcka. Det smärtande området ska täckas med plåstret under högst 12 timmar i följd per dygn, dagtid eller nattetid. Därefter ska det finnas ett plåsterfritt intervall på minst 12 timmar. Effekten ska utvärderas efter 2–4 veckor. Smärta Att tänka på till äldre: Amitriptylin och gabapentin Amitriptylin ska ges i mycket små doser, 10 mg till natten kan ofta räcka. Vid behandling med gabapentin krävs noggrann anpassning av dosen efter njurfunktionen såväl vid insättning som under behandlingen. Duloxetin • Duloxetin (Cymbalta/generika) kan användas vid smärtsam diabetespolyneuro pati och är ett antidepressivum av typen SNRI. Erfarenheten hittills säger att initialdosen gärna kan vara lägre och upptrappningen långsammare, än vad som anges i FASS-texten. Pregabalin • Pregabalin (Lyrica) har liknande verkningsmekanism som gabapentin. Det finns inga studier som talar för att pregabalin är mer effektivt än gabapentin eller amitriptylin. Pregabalin finns som generika men Pfizer har kvar patentet på Lyrica vid indikationen neuropatisk smärta. TLV har beslutat om begränsad subvention vid neuropatisk smärta; subvention endast för de patienter som inte 244 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Smärta nått behandlingsmålet med vare sig TCA eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Preparatet har en missbrukspotential. Erfarenhe ten hittills säger att initialdosen gärna kan vara lägre och upptrappningen lång sammare, än vad som anges i FASS-texten. • Capsaicin Capsaicin (Qutenza) är ett lokalt verkande plåster som appliceras 30–60 minuter under överinseende av läkare. Appliceringen kan vara smärtsam men leder till smärtlindrande effekt upp till tre månader. P g a det speciella handhavandet vid administrering krävs specifik kunskap. Mekanismen är en desensitisering av kutana nociceptorer. Utsättning av smärtläkemedel Paracetamol och COX-hämmare huvudvärk har förknippats med hög användning av samt • Analgetikaassocierad liga analgetika. Undviks genom successiv nedtrappning. finns inga klara belägg för utsättningssymtom efter längre tids användning • Det av COX-hämmare. Hos patienter med aktiv reumatoid artrit kan utsättning av COX-hämmare leda till att grundsymtomen blossar upp med uttalad värk och stelhet som följd. Opioider • • • • • • Övergående utsättningssymtom har rapporterats för samtliga opioider, inklusive tramadol och tapentadol. Nedtrappning av dosen ska göras, särskilt om patienten har haft höga doser under längre tid! Tramadol tycks kunna ge både opioidlika besvär (svettningar, rastlöshet och ångest med mera) men även atypiska (hallucinationer, panikattacker, sömn besvär och konfusion). Dessa besvär kan uppstå efter endast några veckors kon tinuerlig behandling och ibland även vid låga dygnsdoseringar. Kortverkande opioid tas i samband med utsättningssymtom, vilka är influensa liknande besvär (frossa, muskelvärk, svettning). Vid upprepade besvär bör ned trappningshastigheten dämpas. Störst risk för abstinens föreligger i slutet av nedtrappningen. Övrig smärtmedicinering kvarstår under hela nedtrappningen. Reducera dosen av långverkande opioider stegvis med ca 10–50% av ursprungsdosen varje vecka beroende på dos och behandlingstidens längd. När patienten har en liten dos 5 mg/dygn morfin/oxikodon kvar, sätts hela dosen ut. Vid nedtrappning av fentanylplåster minskas dosen efter två plåsterbyte med samma styrka. Lägsta dosen fentanylplåster (12 µg/timme) kan sitta kvar en vecka, därefter tas plåstret bort och nedtrappningen är avslutad. Kontakta beroendespecialist om problem uppstår. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Smärta 245 Smärta Abstinenssymtom vid opioidutsättning < 6 timmar Upp till 24 timmar 1–21 dagar 1–7 månader Sekretion Sömnstörning Irritabilitet Gåshud Illamående Gäspningar Svettningar Depression Initiativlös Apatisk Rinnande näsa Ökad puls och Buksmärtor Svaghet, benvärk blodtryck Kräkningar Diarré Sömnstörning Regionalt Vårdprogram, Stockholms Läns Landsting, SLL Antidepressiva • Utsättningssymtom har beskrivits för många olika antidepressiva. Långsam nedtrappning rekommenderas. Karbamazepin • Abrupt utsättning av karbamazepin kan ge rekyleffekter hos epileptiker. Det finns misstankar om att abrupt utsättning av karbamazepin kan ge utsätt ningssymtom även hos patienter som behandlas för kronisk smärta. Eftersom karbamazepin inducerar metabolismen av många substanser bör man se upp med ökade biverkningar av andra läkemedel vars metabolism går ner efter utsättning av karbamazepin. Gabapentin och pregabalin • Utsättningssymtom har beskrivits för gabapentin, särskilt efter högdosbehand- ling. Vanliga symtom är riklig svettning, hjärtklappning och ångestkänslor. Generella kramper har beskrivits hos patienter utan tidigare epilepsi. Liknande symtom har beskrivits vid abrupt minskning av pregabalin. Nedtrappning rekommenderas när behandlingen ska avbrytas. Dosen trappas ut under 1–2 veckors tid, med dossänkning varannan dag. Smärta Terapigrupp Smärta Referenser: Se www.skane.se/skanelistan 246 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tobaksberoende TOBAKSBEROENDE I första hand nikotinläkemedel I andra hand vareniklinChampix Allmänna synpunkter Tobaksberoende orsakat av rökning leder till komplikationer i flera olika organ system. De största effekterna ses i andningsvägarna (t ex kroniskt obstruktiv lung sjukdom [KOL], lungcancer) och i hjärt-kärlsystemet (arterioskleros, hjärtinfarkt, claudicatio intermittens). Det är därför viktigt att tobaksberoendet dokumenteras i journalanteckning. Sekundärprevention Enligt statistik från Folkhälsomyndigheten år 2014, rökte 9% av männen samt 11% av kvinnorna i Sverige. Att påverka vuxenrökning, d v s sekundärprevention, är dokumenterat den mest kostnadseffektiva åtgärden inom sjukvården. Det är klar lagt att rökstopp, också hos äldre personer, innebär en klart reducerad risk för nyinsjuknande i hjärt-kärl-, lung- och cancersjukdomar. År 2020 beräknas KOL vara den tredje vanligaste dödsorsaken i världen. Rökstopp är den enda åtgärden som har visats kunna påverka sjukdomsförloppet vid KOL. Rökstopp minskar även antalet postoperativa komplikationer. Tobaksberoende Det är dock svårt att sluta röka utan hjälp och endast några procent lyckas på egen hand. Patientenkäter visar att information från läkare om rökningens skadeverk ningar mottages positivt hos 70%. Snus Tobaksberoende genom användande av snus är sedan många år mycket utbrett; år 2014 snusade 18% av männen och 4% kvinnorna i Sverige. Snus har en starkt beroendeframkallande effekt bland annat p g a sitt stora nikotininnehåll. De medi cinska effekterna är dock otillräckligt kända och det behövs mer forskning. En studie har visat ökad risk för död i hjärt-kärlsjukdom. Snus innehåller även carcino gener. Snusavvänjning kan ske med samma metoder som används vid rökavvänjning även om det finns skillnader i beteendet. Ur medicinsk och hälsoekonomisk synpunkt har snusavvänjning låg prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsföre byggande metoder. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 247 Tobaksberoende Evidensbaserade metoder för behandling av tobaksberoende 2011 kom Socialstyrelsen med riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder där metoder för tobaksavvänjning ingår. Den rekommenderade metoden för tobaks avvänjning till vuxna som röker dagligen samt personer som ska genomgå opera tion är kvalificerat rådgivande samtal. Övriga högriskgrupper är personer med lungsjukdom, hjärt-kärlsjukdom, högt blodtryck, blodfettsrubbningar, diabetes, övervikt/fetma, cancer, depression, schizofreni men även gravida, ammande och förälder/annan vårdnadshavare är prioriterade grupper. Tobaksavvänjning kan med fördel kombineras med farmakologisk behandling, vilket har visat sig ha god effekt i en alertbedömning från SBU 2002. Ungdomar som röker bör också få erbjudande om tobaksavvänjning. Läs mer om metoderna i Socialstyrelsens rikt linjer samt Region Skånes vårdprogram för systematiskt arbete med levnadsvanor. Erbjudande om tobaksavvänjning kan också vara en hänvisning till SlutaRöka-Linjen som också har visat sig ge positiva resultat. En enkel intervention på mindre än tre minuters information från behandlande läkare har visats vara effektiv. En enkel intervention kan innehålla allmänna, stan dardiserade råd om att sluta använda tobak och om fördelar med tobaksfrihet uti från den allmänna rekommendationen och/eller kopplat till det medicinska till ståndet. Detta kan kombineras med skriftlig information och/eller webbaserad information om tobak på www.1177.se (sök på tobak). Rådgivningen bör också innehålla information om vart man kan vända sig om man senare skulle önska ytterligare stöd. Den enkla rådgivningen anpassas efter patientens reaktion på den information och de råd som ges. Läkemedel vid abstinens Tobaksberoende Enbart motivationsbehandling räcker dock oftast inte. Efter rökstoppet uppstår vanligtvis olika, svåra abstinensproblem. Detta beror bland annat på att dopa minfrisättningen minskar i hjärnans belöningscentrum (t ex nucleus accumbens), vilket kan ge exempelvis depressiva symtom. Användning av nikotinläkemedel är förstahandsval. Nikotinläkemedel finns i olika beredningsformer, har visats minska abstinensproblemen och vid behov kan flera läkemedel kombineras. Om nikotinläkemedel inte hjälper kan andrahands medlet vareniklin (Champix) eller tredjehandsmedlet bupropion (Zyban) använ das. En fördubblad chans för lyckat resultat fås med hjälp av dessa läkemedel. Förstahandsmedel Det är viktigt att bedöma hur stort behov av nikotin som föreligger, inte minst där för att risk för beroende av nikotinläkemedlen finns. Fagerströms skattningsskala är en bra hjälp. Antalet cigaretter som röks per dag visar grovt hur stort tobaks beroende som föreligger. I enstaka fall kan dock det ”kemiska” nikotinberoendet vara relativt litet jämfört med ”ovanan”. När första cigaretten röks på morgonen, d v s då det normalt finns mycket liten halt av nikotin i blodet, är ett bra mått på det ”kemiska” beroendet. 248 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tobaksberoende Flera beredningsformer av nikotinläkemedel som tuggummi, inhalator, nässpray, sugtabletter, resoribletter och plåster kan användas och kombineras. Munhåle spray och munhålepulver är nya beredningsformer som tillkommit på marknaden. Det finns två munsprayer på marknaden; Zonnic och Nicorette, där Zonnic tycks ge högre plasmanivåer än Nicorette. Det finns även en portionspåse på markna den och den tolereras troligen bättre än nikotintuggummi 4 mg d v s mindre GIbiverkningar. Nikotinplåster kan antas vara mindre beroendeframkallande än andra berednings former p g a långsammare upptag och bör därför vara en grundpelare i behand lingen. Val av nikotinplåster diskuteras närmare nedan. De andra beredningsformerna av nikotinläkemedel är lämpliga att kombinera med nikotinplåster men kan också vid mindre nikotinberoende användas som singelpreparat. Tuggummi har trots flera nya preparat fortfarande en viktig plats i behandlingen. Rätt tuggteknik är viktig. Biverkningar i mun och mage gör dock att många inte kan använda tuggummi. Sugtabletter eller resoribletter, som läggs under tungan, kan då användas istället. Inhalator (cigarettliknande) passar en del personer som behöver sysselsätta sig och sina händer. Man bör dock känna till att nikotinintaget via inhalator inte är så stort och snabbt som vid cigarettrökning. Nässpray är ett bättre val om man behöver ett snabbare tillslag vid starkt nikotinberoende. Det är viktigt att inte inhalera i samband med sprayningen då luftvägsirritation kan uppkomma. E-cig har debatterats flitigt under de senaste åren. I England används dessa för rökavvänjning. Inga studier har dock visat att det är bättre än de sedan tidigare rekommenderade medlen. I en artikel föreslås att e-cig skulle kunna prövas till KOL patienter som röker trots försök med de rekommenderade rökavvänjnings preparaten. Ingen systematisk studie pågår dock och tills vidare bör e-cig inte rekommenderas vid rökavvänjning. Tobaksberoende Val av nikotinplåster Det finns tre olika nikotinplåster i tre styrkor från var sin tillverkare på den svenska marknaden. Dessa är: Nicorette Novum depotplåster 10, 15, 25 mg/16 tim. Nicotinell depotplåster 7, 14, 21 mg/24 tim. Niquitin Clear depotplåster 7, 14, 21 mg/24 tim. • • • Produkterna bygger på något olika teknologier. Det totala nikotininnehållet skiljer sig: 39 mg, 52 mg respektive 114 mg i de starkaste plåstren enligt ovan. Alla plåst ren ger ett långsamt upptag av nikotin, vilket är bra och borde innebära liten risk för läkemedelsberoende. Plåstren med högsta nikotininnehållet från alla tillver karna ger plasmakoncentrationer av nikotin strax över 25 ng/mL vilket är en vanlig halt hos personer som röker ett paket dagligen. Någon övertygande klinisk utvär dering av olika plåster finns ännu inte. Kontraindikationer är akuta fall av hjärtinfarkt eller arytmier. Här får individu ella bedömningar göras. Detta innebär att rekommendationerna till förhållandevis Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 249 Tobaksberoende friska individer i öppenvård kan skilja sig markant från de till slutenvårdspatien ter. Slutsatsen är att innan ytterligare utvärdering föreligger har alla plåstren en plats i terapin. Nikotinläkemedel är sedan 2008 tillgängliga i allmän handel. Andrahandsmedel Om nikotinläkemedel inte hjälper finns vareniklin (Champix) som andrahands medel. Vareniklin har funnits sedan 2007 på marknaden och är receptbelagt. Rekommenderad dos är 1 mg två gånger dagligen efter en veckas titrering. Dag 1–3: 0,5 mg 1 x 1, dag 4–7: 0,5 mg 1 x 2, därefter således 1 mg 1 x 2. Patienten ska bestämma ett rökstoppsdatum och behandlingen startar 1–2 veckor före detta datum. Behandlingstiden är 12 veckor. För patienter som framgångsrikt har slutat röka efter 12 veckor kan eventuellt en extra 12-veckorsbehandling ges, värdet av detta tillägg för långsiktig rökfrihet är dock tveksamt. Detta kan vara indicerat där det medicinska behovet är särskilt stort exempelvis till en patient med svår KOL. Vareniklin binder med hög affinitet till samma receptorer i hjärnan som niko tinet (α4ß2-nikotinerga acetylkolinreceptorer) och utövar där en svag agonistisk effekt som lindrar symtomen av begär och utsättning. Substansens höga affinitet till receptorn ger samtidigt en antagonistisk effekt då nikotinet hindras från att binda till receptorn och belönings- och förstärkningsmekanismerna uteblir. Preliminära data visar att den vanligaste biverkan, mild–måttligt illamående, oftast är övergående vid fortsatt behandling. Andra biverkningar är huvudvärk och insomnia (sömnstörningar). Dessa biverkningar finns också med bupropion. Vareniklin påverkar inte cytokrom P450, utsöndras via njurarna och interagerar inte med andra läkemedel vilket bör vara en fördel. Tobaksberoende Vareniklin ingår i läkemedelsförmånen i kombination med motiverande stöd. En svensk jämförande studie mellan vareniklin och bupropion visade att båda var kostnadseffektiva med fördel för vareniklin. Rökstopp och psykiatriska symtom: Med anledning av massmedial debatt under 2008 kring eventuella biverkningar av vareniklin finns anledning att göra följande kommentar: FASS-texten har uppdaterats med information om att nedstämd het inklusive suicidtankar och suicidförsök har rapporterats men att detta också kan vara symtom på nikotinabstinens. En ökad incidens är känd hos rökare och ex-rökare jämfört med icke-rökare. Då säkerheten och effekten av vareniklin hos patienter med svår psykisk sjukdom inte fastställts så föreslår vi ökad försiktighet vid behandling av denna grupp och noggrann uppföljning. Behandlingen ska avbrytas vid debut av psykiska besvär. I detta sammanhang kan påpekas att i vårt eget material på 204 patienter mellan år 2007–2009 fann vi inte någon förhöjd incidens av psykiatriska symtom. 250 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tobaksberoende Tredjehandsmedel Bupropion (Zyban, Bupropion Paranova) dämpar röksug och abstinensbesvär genom återupptagshämning av noradrenalin och dopamin. Den exakta verknings mekanismen är inte känd men hypotetiskt kan man tänka sig att stabilitet upp står i de katekolaminerga systemen och att indirekt även en påverkan på serotonerga system samt nikotinreceptorblockad sker. Ett rökstoppsdatum sätts när den tobaksberoende patienten är motiverad. Bupropionbehandlingen påbörjas medan patienten fortfarande röker, 1–2 veckor före rökstoppsdatum. Behandlingen fort går i cirka 7 veckor med doshöjning under 7 veckor till 2 tabletter dagligen. Även vid bibehållen dos 1 tablett dagligen har studier visat signifikant rökavvänjnings effekt. Bupropionbehandlingen måste skötas mycket strikt, inte minst för att det är ett potent läkemedel med kontraindikationer, möjliga interaktioner och biverk ningsrisker. Bupropion är receptbelagt och ingår i läkemedelsförmånen i kombina tion med motiverande stöd. Stefan Willers överläkare, docent Lung- och allergikliniken, SUS Lund Referenser Se www.skane.se/skanelistan Tobaksberoende Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 251 Urologi UROLOGI lÖveraktiv blåsa (organisk orsak ska uteslutas) tolterodin 1) Tolterodin, depotkapsel*) lNokturi desmopressinNocutil lErektil dysfunktion sildenafil 1)Sildenafil*) lSymtomgivande BPH alfuzosin 1)Alfuzosin*) Uttalad förstoring (> 30 ml och/eller PSA > 1,4) kombinationsbehandling finasterid 1) + Finasterid*) + alfuzosin 1)Alfuzosin*) i 6 mån., därefter enbart Finasterid*) lAvancerad prostatacancer GNRH-analoger leuprorelin Leuprorelin Sandoz 1) *) Se sid 4. Överaktiv blåsa Urinträngningar kan ha olika genes. Med överaktiv blåsa (ÖAB) menas träng ningar och/eller trängningsläckage utan påvisbar sjukdomsprocess i bäcken organen. Genomgång av dryckes- och miktionsmönster ska alltid göras med hjälp av dryckes- och miktionslista. Om behandling behövs är förstahandsvalet blås träning/bäckenbottenträning, eventuellt i kombination med trängningsdämpande läkemedel. Det är dock en uttalad brist på uroterapeuter inom primär vården. Det är viktigt att utvärdera effekten då inte alla patienter har tillräckligt god symtomlindrande effekt av läkemedel. Det finns fem antikolinerga substanser med indikationen överaktiv blåsa. Dessa är darifenacin (Emselex), fesoterodin (Toviaz), oxybutynin (Ditropan, generiskt oxybutynin), solifenacin (Vesicare) och tolterodin (generiskt tolterodin, Detrusitol, Detrusitol SR). Dessutom har mirabegron (Betmiga) och onabotulinumtoxin A (Botox) denna indikation. Mirabegron relax erar blåsmuskulaturen under fyllnadsfasen genom stimulering av blåsans beta3- adrenoreceptorer. Onabotulinumtoxin A har en relaxerande effekt genom nerv påverkan. För ytterligare information kring ÖAB se Vårdgivare i Skåne http:// vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/kvinnosjukvard-gravidi tet-och-forlossning/ako/urininkontinens-hos-kvinnor/ Urologi Administrationssätt Samtliga preparat (utom Botox) finns i peroral beredning. Effekt Antikolinergika och mirabegron är mer effektiva än placebo. Det finns få jämför ande studier (1, 2, 3). Att välja ut det generellt mest effektiva preparatet är därför inte möjligt. 252 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Urologi Biverkningar Samtliga antikolinergika kan ha bieffekter såsom muntorrhet, förstoppning och ackommodationsstörningar (4, 5). I placebokontrollerade studier tycks oxybutynin ha sämst tolerabilitet medan övriga preparat i gruppen är likvärdiga. Det finns inte visat några betydelsefulla skillnader i tolerabilitet mellan Detrusitol SR, Emselex, Toviaz och Vesicare (1). Det bör betonas att omfattningen av CNS bieffekter är svår att bedöma utifrån kliniska studier (5), vilka dock sällan inklu derar betydande andel äldre patienter (över 75 år). För antikolinergika gäller försiktighet vid förskrivning till äldre på grund av risken för cerebral påverkan (se nedan). Betmiga kan ge hjärtklappning. Tillverkaren (Astellas Pharma a/s) har meddelat att allvarliga fall av hypertoni har rapporterats hos patienter som behand las med preparatet. Betmiga är kontraindicerat hos patienter med svår okontrollerad hypertoni definierad som systoliskt blodtryck > 180 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck > 110. Företaget anser att blodtrycket därför bör mätas före behandling och regelbundet under behandlingen, särskilt hos patienter med hypertoni. Antikolinergika och äldre Antikolinergika är upptagna på Socialstyrelsens lista över läkemedel olämpliga för äldre på grund av risken för cerebrala biverkningar som trötthet, minnesstörningar eller förvirring. Det finns äldre som har symtomlindrande effekt av antikolinergika och därför bör erbjudas behandling, medan andra inte svarar alls. Effekt och biverkningar måste därför alltid följas upp. Rekommendation Terapigruppen rekommenderar fortsatt generiskt tolterodin i form av depotkapslar (enklare administration). Preparatet är utbytbart mot Detrusitol SR. Det finns få jämförande studier mel lan olika antikolinergika (1, 2, 3) och därför är det inte möjligt att välja ut det mest effektiva preparatet. I placebokontrollerade studier tycks oxybutynin ha sämst tolerabilitet medan övriga preparat i gruppen är likvärdiga. Det är dock rimligt att anta att det finns individuella skillnader både gällande effekt och tolerans. Vi anser dock inte att eventuella effekt- och tolerabilitetsskillnader motiverar den stora pris differensen mellan de olika antikolinerga preparaten. Terapigruppen anser att 90% av volymen (DDD) av all förskrivning av antikolinerga läkemedel vid överaktiv blåsa (G04BD exklusive mirabegron) bör vara tolterodin i form av depotkapsel. För närvarande är förskrivningen drygt 30%. Förmånen för Emselex, Toviaz och Vesicare har begränsats till att gälla endast när behandlingsmålet inte nåtts med generiskt tolterodin. Betmiga, som är dyrast, kan vara ett alternativ för patienter som inte har tillräcklig effekt av eller inte tolererar tolterodin. Botoxbehandling är effektiv för patienter med svåra symtom men är specialistbehandling. Urologi Behandling av barn Uroterapi är den viktigaste behandlingen för barn med ÖAB och farmakologisk behandling är endast ett komplement. Antikolinergika används för de patienter som inte haft fullgod effekt av uroterapi. Oxybutynin (Ditropan, Oxybutynin Accord och Oxybutynin Mylan) är hittills den enda substans som har godkänd indikation för barn (över 5 års ålder). Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 253 Urologi Nokturi Nokturi (besvärande behov att tömma blåsan nattetid) är ett symtom som kan ha ett flertal bakomliggande orsaker. En vanlig orsak är nattlig polyuri som hos vissa patienter framgångsrikt kan behandlas med antidiuretika. Det är nödvändigt att göra en noggrann utredning för att klargöra bakomliggande orsak (se AKO riktlinjerna: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/nju rar-urinvagar-och-manliga-konsorgan/ako/nokturi/). Desmopressin (Desmopres sin Ferring, Minirin och Nocutil) är inregistrerat för behandling av nokturi förenad med nattlig polyuri hos vuxna. Administrationssätt Samtliga preparat administreras peroralt. Desmopressin Ferring och Nocutil finns som tablett medan Minirin finns såväl som tablett som sublingualtablett. Effekt Preparaten innehåller samma aktiva substans och har god effekt. Biverkningar Desmopressinbehandling är förknippad med viss risk för hyponatremi varför patienten måste iaktta vätskekarens. Patienter över 65 år tycks ha en ökad risk för utveckling av hyponatremi. Om behandling ges för dessa patienter måste p-natrium kontrolleras före och efter några dagars behandling. Rekommendation Vi rekommenderar Nocutil på grund av lägst pris. Enures Enures är sängvätning hos barn över 5 år. Behandlingen omfattar enureslarm eller antidiuretika (Desmopressin Ferring, Minirin och Nocutil). Om singelbehandling inte är tillräcklig används en kombination av de båda och eventuellt med tillägg av antikolinergikum. Urologi Erektil dysfunktion Det finns sex substanser med denna indikation. Dessa är sildenafil (generiskt sildenafil, Viagra), tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra) och alprostadil (Bondil, Caverject och Vitaros som dock inte tillhandahålls när detta skrivs). Kombina tionspreparatet Invicorp innehåller aviptadil och fentolamin. Se AKO riktlinjer (http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/njurar-urinva gar-och-manliga-konsorgan/ako/erektil-dysfunktion-impotens/). Administrationssätt Sildenafil/Viagra, Cialis och Levitra administreras peroralt vid behov. Cialis finns även i låg dos för daglig behandling. Alprostadil kan ges lokalt i urethra (Bondil och Vitaros) eller som intracavernös injektion (Caverject). Invicorp ges intracavernöst. Effekt Samtliga preparat har god effekt. Sildenafil/Viagras, Cialis och Levitras verknings- mekanismer förutsätter viss kvarvarande innervation av corpora cavernosa. 254 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Urologi Biverkningar och interaktioner Fosfodiesterashämmarna (Sildenafil/Viagra, Cialis och Levitra) interagerar med nitropreparat och kan ge allvarliga blodtrycksfall. Patienter med vissa synnervssjukdomar ska undvika peroral behandling. Caverject, Bondil och Vitaros har penissmärta som vanlig biverkan. Denna biverkan är mindre vanlig med Invicorp. Pris Det finns flera tillverkare av generiskt sildenafil. Eftersom fosfodiesterashäm marna inte ingår i förmånssystemet är prissättningen fri. Priset varierar extremt över tid och mellan olika leverantörer. Bondil, Caverject, Invicorp och Vitaros är dyrare än de perorala preparaten men ingår i läkemedelsförmånen. Rekommendation Fortsatt rekommendation av generiskt sildenafil, som kan ha ett pris som är en bråkdel av Viagras. Marknaden är osund; vissa generika är fortfarande i samma prisklass som originalpreparatet Viagra. Vid kontraindikation eller bristande effekt rekommenderas alprostadil (Bondil, Caverject Dual). Om dessa inte fungerar kan Invicorp prövas. Symtomgivande BPH Rekommendationer vid utredning och behandling inom primärvården finns på Vårdgivare Skåne, http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-om raden/njurar-urinvagar-och-manliga-konsorgan/ako/benign-prostatahyperplasisymtomgivande-bph/. Terapigruppen har också publicerat riktlinjer i Läkemedels bulletinen, nr 6, 2015. På indikationen symtomgivande BPH finns tre preparattyper, alfa-1-adrenoreceptor blockerarna doxazosin (generiskt doxazosin, Alfadil BPH), alfuzosin (generiskt alfuzosin, Xatral OD) och terazosin (Hytrinex, Sinalfa), 5-alfareduktashämmarna finasterid (generiskt finasterid, Proscar) och dutasterid (Avodart) samt fosfodieste rashämmaren tadalafil (Cialis). Dessutom finns Urizia, ett kombinationspreparat (antikolinergikum och alfareceptorblockerare) för ÖAB vid BPH. Urizia ingår inte i läkemedelsförmånen. Urologi Administrationssätt Samtliga preparat intas peroralt. Effekt Den symtomlindrande effekten av preparaten varierar. Symtomen ska utvärderas med symtomformulär (IPSS) och behandlingen avbrytas vid dålig effekt. Den kliniska effekten av alfareceptorblockerare nås inom en månad och är obero ende av prostatastorlek. Den kliniska effekten av 5-alfareduktashämmare gäller endast ”stor” prostata (> 30–40 ml). Man har en direkt metod (ultraljud) och en indi rekt metod (PSA + rektalpalpation) (6) för storleksbestämning av prostata. Enbart rektalpalpation är opålitligt, ultraljud rekommenderas. Om ultraljud inte är till gängligt kan ett PSA-värde på > 1,4 mg/L användas som indikation på körtelvolym > 30 ml. 5-alfareduktashämmarnas fulla effekt är jämförbar och kan utvärderas först efter sex månader. För patienter med symtomgivande BPH och samtidig erek til dysfunktion kan behandling med tadalafil 5 mg dagligen vara ett alternativ (7). Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 255 Urologi Effekten av tadalafil på IPSS är likvärdig med den av alfareceptorblockerare (8). Eftersom tadalafil inte ingår i förmånssystemet blir behandlingskostnaden för patienten hög. Biverkningar Alfa-1-receptorer finns både i prostatakörtelns glatta muskulatur och i blodkärlen. Blockering av kärlens alfa-1-receptorer leder till sänkt blodtryck. Inga helt urin vägsselektiva alfa-1-blockerare finns på marknaden. Postural hypotension är en potentiell biverkan för samtliga preparat. Dessa preparat ska ges med försiktig het vid samtidig behandling mot hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom eller hjärt svikt (annan blodtryckssänkande medicin kan behöva justeras). Det finns ingen säker dokumentation som visar lägre frekvens kardiovaskulära biverkningar för något av preparaten. Impotens och minskad libido är vanliga biverkningar av 5-alfareduktashämmare. Diskussion Vi har inte hittat någon jämförande studie mellan terazosin och doxazosin. Det finns en artikel (9), där doxazosin och alfuzosin jämförts. Preparaten var likvärdiga beträffande såväl effekt som biverkan i de doser och beredningar som studerats. Det finns en artikel (10) där terazosin (5 mg x 1) jämförts med alfuzosin (2,5 mg x 3). Där fann man samma effekt och tolerans. Frånvaron av jämförande studier av de preparat, doser och beredningar som finns på den svenska marknaden försvårar preparatvalet. Att vi trots detta valt att rekom mendera alfuzosin beror på vår kliniska erfarenhet och det klart lägsta priset. Rekommendation Vi rekommenderar alfuzosin som förstahandspreparat. Vid ultraljuds- och/eller PSA- och palpationsverifierad uttalad prostataförstoring, rekommenderas 5-alfareduktashämmaren finasterid, eventuellt i kombination med alfuzosin under de första sex månaderna. Avancerad prostatacancer Urologi För utförlig information om PSA och prostatacancer hänvisar vi till Vårdgivare Skåne, http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/cancer/ako/ prostatacancer/. Regionala Cancercentrum i samverkan har tagit fram standardise rade vårdförlopp som beskriver handläggning av patienter vid misstanke om can cersjukdom. För det standardiserade vårdförloppet vid misstänkt prostatacancer, se denna länk: http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/prostata/ vardforlopp/ GnRH-agonister Det finns fyra substanser på marknaden, buserelin (Suprefact, Suprefact Depot), goserelin (Zoladex), leuprorelin (Eligard, Enanton Depot Dual, Enanton Depot Set, Leuprorelin Sandoz, Procren Depot, Politrate, Prostap depot) och triptorelin (Pamorelin). Det är viktigt att uppnå så låga p-testosteronnivåer som möjligt, helst < 0,7 nmol/L. Patienter med de lägsta testosteronnivåerna har längre överlev nadstid än patienter med högre nivåer (11, 12). Bristande kastrationseffekt kan förekomma vid behandling med samtliga GnRH-agonister och därför ska både 256 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Urologi p-testosteron och p-PSA kontrolleras regelbundet. Vanligtvis uppnås kastrations nivå för p-testosteron inom 2 veckor. Preparaten har likartad biverkningsprofil och samma urologiska indikation: avancerad prostatacancer. GnRH-antagonister En substans finns på marknaden, degarelix (Firmagon). GnRH-antagonister har en snabbare insättande kastrationseffekt jämfört med agonister, ett dygn. Firmagon omfattas för närvarande inte av läkemedelsförmånen. Administrationssätt Alla, utom triptorelin (Pamorelin), ges subkutant vilket är en fördel exempelvis hos patienter som behandlas med antikoagulantia. Beredningsformer Samtliga agonister finns som tremånadersberedning utom Politrate som endast finns i enmånadsberedning. Leuprorelin och triptorelin finns även som en- och sexmånadersberedning. Antagonisten finns enbart i enmånadsberedning. Effekt Effekten av de olika substanserna är likvärdig. Rekommendation Vi rekommenderar Leuprorelin Sandoz eftersom preparatet har visats ha en god testosteronsänkande effekt (13) och lägst pris. Monoterapi med antiandrogen Vid lokalt avancerad ickemetastaserad prostatacancer finns endast ett antian drogen, bikalutamid, inregistrerat. Antiandrogener har gynnsammare biverknings profil än GnRH-agonister. Detta i kombination med att priset för bikalutamid sänkts har lett till att antalet patienter med denna behandling ökat. Total androgen blockad För båda antiandrogenerna (bikalutamid och flutamid) finns indikationen total androgen blockad inregistrerad, d v s antiandrogen i kombination med kastra tionsbehandling. En majoritet av studier har dock visat att detta behandlingskon cept inte ger någon förlängd överlevnad jämfört med kastration. Vi rekommen derar därför inte något preparat på denna indikation. Urologi Testosteronsubstitution Behandling med testosteron kan vara aktuell vid flera olika kliniska tillstånd. Omfattande utredning ska alltid föregå terapi (se kapitel Endokrinologi). För utrednings- och behandlingssynpunkter från ett urologiskt perspektiv var god se terapigrupp Urologis artikel publicerad i Läkemedelsbulletinen nr 5 2012. Terapigrupp Urologi Referenser Se www.skane.se/skanelistan Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 257 Äldre – särskilda behandlingsrekommendationer ÄLDRE – särskilda behandlingsrekommendationer lAlzheimers sjukdom kolinesteras- Se Bakgrundsmaterialet hämmare lOrostillstånd oxazepam 1) Med depressiva inslag Sobril/Oxascand Se Bakgrundsmaterialet lSömnstörning zopiklon 1) Zopiklon*) Sobril/Oxascand lDepressionsertralin 1) Sertralin*) 1) *) oxazepam 1) Se sid 4. Riskläkemedel för äldre markeras i Region Skånes rekommendationslista med röd triangel och symbol 75+. Äldre personer är ofta känsligare för läkemedel och rea gerar oftare med biverkningar. Läkemedel som anses ha hög risk att orsaka biverk ningar som förvirring, yrsel och njursvikt är markerade. Varningsmarkeringen är inte menad som något förbud mot att använda preparatet, utan utgör endast en påminnelse om äldre människors ökade känslighet för dessa läkemedel. Inför 2017 har tre foldrar Goda läkemedelsråd för våra äldre, Guide för att minska ogynnsamma effekter av läkemedel och Metodstöd för genomförande av Basal läkemedelsgenomgång slagits ihop till en folder Goda läkemedelsråd för våra äldre –Behandlingsrekommendationer och potentiellt olämpliga läkemedel. Foldern finns elektroniskt tillgänglig på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/ Sjukdomar med varaktig kognitiv svikt Under 2015 utkom ett regionalt vårdprogram för sjukdomar med varaktig kogni tiv svikt. I väsentliga stycken anknyter detta dokument till Socialstyrelsens natio nella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom från 2010 (revidering påbörjad, förväntas publiceras 2017), men en moderniserad terminologi används. Sålunda används begrepp som kognitiv sjukdom, i stället för den äldre benäm ningen demens, som föreslås användas när den kognitiva funktionsnedsättningen blivit så uttalad att individens självständighet gått förlorad. Syftet med det regio nala vårdprogrammet är bland annat att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan primärvård och specialistmottagning. Tillsammans ska dokumenten utgöra ett stöd för såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst och täcka bland annat förebyggande åtgärder, utredning, läkemedelsbehandling, vård, omsorg och anhörigstöd. I de nationella riktlinjerna lyfts tre grundläggande förutsättningar för en god vård och omsorg; Personcentrerat förhållningssätt Multiprofessionellt teambaserat arbete Fortlöpande utbildning, handledning och stöd i det praktiska arbetet Äldre • • • 258 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Äldre Dokumenten kan laddas ner från Vårdgivare Skåne http://vardgivare.skane.se/var driktlinjer/ under det medicinska området Kognitiva sjukdomar och demens respek tive Socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-5-1 Utredning Sakkunnig och omsorgsfull kognitionsdiagnostik förutsätter att adekvat tid avsätts. Först ska potentiellt reversibla tillstånd (exempelvis vitaminbrist, tyroidea rubbning, hyperkalcemi respektive neuroborrelios) hanteras och sedan ska bak omliggande neurodegenerativ sjukdom identifieras. Ospecifika syndromdiagnoser såsom demens eller med en modernare terminologi kognitiv sjukdom (DSM-5) är inte tillräckligt, utan bör i görligaste mån kompletteras med etiologisk typ och svårighetsgrad för att korrekt behandling och omhändertagande ska kunna initie ras. Vid diagnostik av kognitiv sjukdom krävs att tillståndet är varaktigt och inte enbart uppträder under konfusion. Den kliniska diagnosen baseras på anamnes (autoanamnes och anhöriganamnes), förekomst och typ av kognitiva funktions nedsättningar samt nedsatt autonomi. Basal utredning, diagnos och behandling ska ske på primärvårdsnivå. Basal utredning Det regionala vårdprogrammet, i likhet med de nationella riktlinjerna, rekommenderar vid basal utredning: •anamnes/anhöriganamnes • kognitiv testning: MMT (mer specifikt ska den standardiserade versionen MMSE-SR användas). MMT behöver ofta utföras i kombination med andra screeningtester såsom AQT, kubkopiering, klocktest eller Trail Making Test (TMT) för att kognitiv svikt ska kunna identifieras. Alternativt kan ett bredare globalt screeningtest såsom Montreal Cognitive Assessment (MoCA) användas. För nedladdning och tolkning av texter, http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ under det medicinska området Kognitiva sjukdomar och demens, under fliken blanketter, och http://www.mocatest.org/paper-tests/moca-test-full/ •neurologiskt och somatiskt status: beakta särskilt tecken till gångstörning, parkinsonism eller ortostatism. Äldre •psykiskt och kognitivt status: Bedöm uppmärksamhet (exempelvis om den är skiftande), instruktionsförståelse, orientering, stämningsläge, insikt och psykomotoriskt tempo. Notera eventuella tecken till beteende- eller personlighetsförändring, apati, ångest, vanföreställningar eller hallucinationer. • funktionsbedömning • laboratorieanalyser: Efter klinisk bedömning, men minst innefattande P-TSH, P-Homocystein och S-Ca2+. Härutöver finns ofta anledning att bestämma P-Glukos, elektrolytstatus, njurfunktion och Hb. • strukturell hjärnavbildning: CT eller MR hjärna (med exempelvis frågeställning grad av central eller regional atrofi (t ex av hippocampus), grad av vitsubstansförändringar, infarkter, bild som vid normaltryckshydrocefalus). Ange gärna i remissen preliminär klinisk diagnos. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 259 Äldre Indikation för remiss till specialistminnesmottagning för utredning och behand ling av patienter med: misstänkt autosomalt dominant ärftlig demenssjukdom hastigt progressivt förlopp lindrig kognitiv svikt, störning eller funktionsnedsättning där tydlig misstanke finns om bakomliggande neurodegenerativ sjukdom misstanke om mer ovanlig kognitiv sjukdom såsom Lewy Body demens (LBD), Parkinsons sjukdom med demens (PDD) eller frontotemporal demens (FTD) normaltryckshydrocefalus (NPH) svårbehandlade beteendestörningar och psykiska symtom vid demens (BPSD) kognitiv sjukdom (äldre benämning demens) där man trots noggrann basal utredning behöver specialistbedömning för att med större säkerhet fastställa bakomliggande neurodegenerativ sjukdom speciella omständigheter (såsom yrkesverksam ålder eller språkliga, sociala res pektive kulturella aspekter som försvårar utredning) • • • • • • • • Lindrig kognitiv svikt Lindrig kognitiv svikt (mild neurocognitive disorder) definieras enligt samma krite rier som kognitiv sjukdom, förutom att den kognitiva försämringen inte begränsar självständigheten i vardagliga aktiviteter. Aktiviteterna upprätthålls ibland genom kompensatoriska mekanismer och ökad ansträngning. Mer komplexa aktiviteter och sysslor kan vara påverkade. Termens motsvarighet i ICD-10 är lindrig kogni tiv störning (mild cognitive impairment, MCI). Vissa fall av MCI utgör tidig fas av Alzheimers sjukdom eller andra neurodegenerativa sjukdomar. Patienter med MCI utan manifest bakomliggande neurodegenerativ sjukdom progredierar ibland inte eller endast långsamt (stabil MCI). Mini Mental Test (MMT) kan för dessa indivi der utfalla normalt. Lindrig kognitiv svikt är liksom kognitiv sjukdom en ospecifik syndromdiagnos om den inte kompletteras med uppgift om etiologisk typ (sannolik eller möjlig) och aktuell svårighetsgrad. Alzheimers sjukdom Äldre Alzheimers sjukdom (AD) är en progredierande, primärdegenerativ sjukdom med smygande debut, successiv progress och som finns i olika varianter. Mer än hälften av alla demenstillstånd har troligen ett inslag av AD; blandformer med AD och vaskulär demens är vanligt förekommande. Prevalensen ökar med stigande ålder, och hos personer över 80 år bedöms närmre 20% vara i någon av sjukdomens kli niska faser. I studier har överlevnaden efter diagnossättning varit i genomsnitt sex år, med tämligen stor variation. Dessa siffror torde med modern utredningsmeto dik och tidigare diagnostik komma att modifieras. De för Alzheimers sjukdom typiska vävnadsförändringarna föregår symtomdebu ten med åtskilliga år. Riskfaktorer, vid sidan av hög ålder eller ärftlig belastning, är hypertoni, hyperlipidemi eller aterosklerotisk sjukdom. För diagnos måste dels kri terier för kognitiv sjukdom uppfyllas och dels påverkan finnas på minst två kog nitiva domäner. Ofta är debutsymtom från minnesdomänen mest framträdande, 260 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Äldre även om svikt avseende uppmärksamhet och spatial förmåga också är vanligt före kommande. Beroende på subtyp kan även språkliga, exekutiva, sociala och psy kiska symtom ses i mindre utsträckning initialt. Vid AD saknas initialt neurolo giska symtom, men det kan förekomma lindrigare vitsubstansförändringar eller icke-symtomgivande lakunära infarkter. Vaskulär demens eller kognitiv sjukdom, vaskulär typ Cerebral ischemi kan ge upphov till vaskulär demens, som traditionellt indelas i storkärlssjukdom respektive småkärlssjukdom. Medan den förra kan ses som kvarstående neurokognitiv svikt efter stroke med symtom avhängiga av hjärnskadelokalisation, ser man vid den senare typiskt ett subkortikalt engagemang med främst påverkan på uppmärksamhet och exekutiv funktion samt i varierande grad neurologiska symtom och social kognition. För diagnos måste kriterier för kognitiv sjukdom uppfyllas. Dessutom krävs neurologiska symtom och bilddiagnostik som visar påtagliga vitsubstansförändringar eller lakunära infarkter. Kognitiv sjukdom med multipla orsaksfaktorer En vanlig kombination hos äldre är Alzheimers sjukdom och vaskulär demens (ofta benämnd blanddemens). Det är av vikt att inte betrakta tillståndet som ren vaskulär demens utifrån MR/CT-bild, då detta kan leda till utebliven läkemedelsbehandling på Alzheimerindikation. Lewy Body demens respektive demens vid Parkinsons sjukdom Lewy Body demens (LBD alt DLB) och Parkinsons sjukdom med demens (PDD) kan i sina slutstadier ha betydande likheter. En skillnad är tidsrelationen mellan start av parkinsonism och kognitiv svikt (en lång tids parkinsonism som följs av demens talar för PDD). I sjukdomsbilden kan finnas parkinsonism och uttalad trötthet under dygnet. Den kognitiva svikten präglas ofta av bristande uppmärk samhet samt exekutiv och spatial förmåga. Synhallucinos med insikt är vanligt förekommande. Det kan även förekomma utagerande av drömmar som tecken på REM-sömnstörning. Autonom dysfunktion med bland annat instabilt blodtryck, depression och fall är ospecifika symtom men stödjer diagnosen. Vid misstanke om LBD ska neuroleptikabehandling i första hand undvikas, då patienterna ofta är känsliga för denna typ av läkemedel. Äldre Frontotemporal demens eller kognitiv sjukdom, frontotemporal lobär degeneration Vid frontotemporal demens (FTD), sker en successiv neurodegeneration i storhjär nans främre delar. Kliniskt uppvisar patienten tecken på försämrad social eller exe kutiv förmåga. Initialt kan minnesproblemen vara mindre påfallande. Varianter med dominerande språkstörning finns. Det finns ingen etablerad farmakologisk behandling; stöd och handledning till anhöriga och vårdpersonal är av stort värde. Normaltryckshydrocefalus Syndromet normaltryckshydrocefalus (NPH) manifesteras typiskt med gångstör ning (förlångsammad, bredspårig, ofta lätt bakåtlutad) och kognitiv svikt i kom bination med urininkontinens (hela symtomtriaden behöver inte föreligga). Vid radiologiskt stöd för diagnosen bör dessa patienter remitteras för tapptest av spinal vätska till någon av specialistminnesmottagningarna inom SUS eller i Ängelholm. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 261 Äldre Inom förvaltning Kryh remitteras patienterna till respektive neurologmottagning. Selekterade fall remitteras sedan vidare till Neurokirurgiska kliniken i Lund för ställningstagande till dränage via shuntinläggning. Farmakologisk behandling Kolinesterashämmare Symtomlindrande behandling med kolinesterashämmare ska, om inte kontraindi kationer finns, erbjudas personer med Alzheimers sjukdom, Lewy body demens eller Parkinsons sjukdom med demens. Tre substanser med aktuell indikation finns; donepezil, galantamin och rivastig min. Terapigruppen rekommenderar förskrivning av generiska kolinesterashäm mare. Om behandlande läkare enbart sköter ett fåtal patienter är det en fördel att skaffa sig erfarenhet av ett av preparaten. För behandling ges antingen: Donepezil, initial dos 5 mg som trappas upp till 10 mg eller Galantamin, initial dos 8 mg som trappas upp till 16 mg och så småningom vidare till 24 mg för dem som tolererar det eller Rivastigmin, initialt 1,5 mg i tvådos som försiktigt trappas upp i steg om 1,5 mg upp till maximalt 6 mg i tvådos. Denna substans kan ges till utvalda i form av depotplåster med initial dos 4,6 mg som trappas upp till 9,5 mg, och i vissa fall vidare till 13,3 mg. Upptrappning av kolinesterashämmare sker förslagsvis efter fyra veckor. Olikheter på receptornivå och i farmakokinetik mellan preparaten ses, men det finns inga hållpunkter för kliniskt betydande skillnader förutom för interaktioner och i viss mån biverkningar. Biverkningarna ses huvudsakligen från gastrointes tinalkanalen med illamående, diarréer och kräkningar men även andra kolinerga biverkningar kan förekomma. För samtliga gäller att det finns risk för synergism med kolinergt verkande läkemedel (pilokarpin) och antagonism med antikolin ergt verkande läkemedel (se exempel på antikolinerga läkemedel på sidan 277). Behandling med kolinesterashämmare samtidigt med antikolinergt verkande pre parat får ses som irrationellt och ska undvikas. Vid kombination med betablocke rare och SSRI, bör ökad risk för arytmi och hypotension beaktas. Äldre Samtliga preparat har visat små men positiva effekter på kognitiva och globala funktioner jämfört med placebo. Det finns betydande variationer i effekt mel lan individer men det finns i nuläget inga identifierade prediktorer för att kunna utskilja de patienter som har mest nytta av behandlingen. Det saknas omfattande dokumentation när det gäller jämförande studier mellan kolinesterashämmarna. För rivastigmin finns det dock en studie där peroral behandling jämförts med transdermal. Effektmässigt är det inte visat några skillnader mellan beredningsformerna, men eventuellt finns vissa skillnader i biverkningar. NMDA (N-metyl-D-aspartat) - receptorantagonister Memantin (Ebixa) är ett läkemedel med indikationen medelsvår till svår Alzheimers 262 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Äldre sjukdom. För stadieindelning utifrån svårigheter i kognition och funktion kan med fördel användas Global Deterioration Scale (GDS), som kan laddas ned från Vårdgivare Skåne på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ under det medicin ska området Kognitiva sjukdomar och demens under fliken blanketter. I korthet innebär medelsvår sjukdom att man behöver dagligt stöd i hemmet medan vid svår sjukdom behöver man även hjälp med basala funktioner såsom födointag, toalettbestyr eller med påklädnad. Memantins verkningsmekanism är inte helt klarlagd. Effekten som NMDA-receptorantagonist tros dock påverka de störningar i glutamatreceptorsystemet, som kan vara en av många bakomliggande mekanis mer vid Alzheimers sjukdom. Initial dos är 5 mg som ökas med 5 mg varje vecka upp till maximal slutdos 20 mg. För originalpreparatet (Ebixa) och vissa generika finns startförpackning och sedan rekommenderas förskrivning av generiskt memantin. Biverkningarna av meman tin är ganska få men de som rapporterats är bl a agitation, diarréer, sömnlöshet, yrsel och huvudvärk. Behandlingen har visats ha positiva effekter på kognitiva och globala funktioner. Preparatet kan ges i monoterapi men ges oftast som tillägg till kolinesterashäm mare vid Alzheimers sjukdom, Lewy body demens eller Parkinsons sjukdom med demens. Enligt SBU-rapporten Demenssjukdomar har dokumentationen för memantins effekt på kognitiva funktioner låg evidens (styrka 3) vid måttlig till svår Alzhei mers sjukdom. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010 bör dock hälsooch sjukvården erbjuda behandling med memantin mot kognitiva symtom till per soner med måttlig till svår Alzheimers sjukdom, prioriteringsrang 3 (skala 1 till 10, med 1 avses högst prioritering). Engelska NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) har i en review från mars 2011 konstaterat att memantin potentiellt kan minska behovet av neuroleptika, men noterar samtidigt att det inte finns randomiserade kontrollerade studier som bekräftar antagandet. Man accepterar producentens material samt kli niska specialisters bedömning. Det stämmer väl överens med de kliniska erfaren heterna i Sverige. Äldre Kombinationsbehandling Kombinationsbehandling med kolinesterashämmare och memantin har blivit vanligare. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer 2010 kan memantin övervä gas till personer med måttlig till svår Alzheimers sjukdom som tillägg till behand ling med kolinesterashämmare, prioriteringsrang 6. Det finns mycket få studier kring kombinationsbehandling, vilket gör att evidens för behandlingen saknas. En dubbelblind, placebokontrollerad studie (DOMINO) har undersökt effekten hos 295 patienter med moderat till svår Alzheimer som under ett år behandlades med enbart donepezil, eller enbart memantin eller kom binationen av de två läkemedlen. Studien var förknippad med metodologiska pro blem bl a slutade hälften av patienterna i donepezilgruppen medicineringen. Det är således önskvärt med ytterligare studier. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 263 Äldre Utvärdering av farmakologisk behandling Toleranskontroll efter fyra veckor och därefter minst årlig klinisk uppföljning, bl a avseende: förändrat behov av kommunala insatser behandling av beteende och psykiska symtom vid demens (BPSD) dosjustering eventuella biverkningar eller polyfarmaci • • • • Behandlingseffekt bör utvärderas anamnestiskt och med kognitiva test såsom MMT i kombination med test som avspeglar andra kognitiva domäner. Testre sultaten bör inte övertolkas, då tillståndet försämras successivt över tid även med god behandlingseffekt. På gruppnivå har patienter med Alzheimers sjukdom, Lewy body demens eller Parkinsons sjukdom med demens positiv behandlingseffekt, men det kan vara svårt att avgöra i enskilda fall. Ett mätinstrument där anhöriga är delaktiga i utvärderingen finns på Vårdgivare Skåne på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ under det medicinska området Kognitiva sjukdomar och demens under blanketter. Utsättning av behandling Vid besvärande biverkningar eller vid kliniskt betydande interaktioner rekommen deras utsättning av behandling med kolinesterashämmare eller memantin. Behand lingen kan då avslutas utan nedtrappning och utvärdering genomföras inom fyra veckor. Om behandlingen avslutas i syfte att utvärdera läkemedelseffekten av kolinesterashämmare är det lämpligt att först halvera dosen under fyra veckors tid (FAS-UT 3). Om ingen försämring inträffar under dessa fyra veckor, kan kolinesterashämmaren sättas ut. Vid provutsättning av memantin ska utvärdering göras inom fyra veckor. Vid tecken på försämring bör behandlingen snarast återupptas, helst inom två veckor. Körkort Äldre Beakta skyldigheten enligt 10 kap. 2 § körkortslagen att göra anmälan till Transportstyrelsen om patientens kognitiva svikt utgör hinder för körkortsinnehav. I 10 kap. 1 § transportstyrelsens författningssamling framgår att: ”Allvarlig kognitiv störning utgör hinder för innehav. Vid bedömning av om störningen ska anses som allvarlig ska särskild hänsyn tas till nedsättning av uppmärksamhet, omdöme och förmågan att ta in och bearbeta synintryck samt nedsättning av mental flexibilitet, minne, exekutiva funktioner och psykomotoriskt tempo. Dessutom ska känslomässig labilitet och ökad uttröttbarhet beaktas. Apraxi och neglekt ska särskilt uppmärksammas.” Någon specifik gräns avseende MMT är inte lämplig att sätta då även vid höga poäng problem enligt ovan kan finnas. Vidare kan låga poäng hos i övrigt lämplig körkortshavare finnas vid isolerat sänkt verbal förmåga. Exempelvis kan en nedsatt förmåga att rita av figurer avspegla svårigheter att bearbeta intryck. Påtaglig förlångsamning på tester såsom TMT eller AQT kan avspegla försämring avseende uppmärksamhet, exekutiva funktioner respektive psykomotoriskt tempo. 264 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Äldre Beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom, BPSD BPSD är ett heterogent och ifrågasatt begrepp som innefattar bland annat oro, aggressivitet, hallucinationer och vandringsbeteende hos personer med demenssjukdom. Symtomen innebär ofta stort lidande för patienten och är svåra att hantera för anhöriga och andra i omgivningen, till exempel vårdpersonal. I de Nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen 2010 samt i Läkemedelsverkets rapport från 2008; Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demenssjukdom, finns riktlinjer för handläggning, behandling och bemötande vid BPSD. I dessa betonas vikten av utredning av bakomliggande orsa ker till symtomen, översyn av pågående läkemedelsbehandling, optimerad vård miljö och bemötande samt att vid otillräcklig effekt av dessa åtgärder kan farmako logisk behandling övervägas. De båda dokumenten finns på: www.socialstyrelsen. se/publikationer2010/2010-5-1 samt https://lakemedelsverket.se/malgrupp/All manhet/Sjukdom-och-behandling/Behandlingsrekommendationer---listan/ Behandling-och-bemotande-vid-beteendemassiga-och-psykiska-symtom-vid-de menssjukdom--BPSD-/ Icke-farmakologisk behandling Ofta finns det utlösande faktorer bakom symtomen utöver demenssjukdomen, exempelvis somatiska, läkemedelsrelaterade eller omgivningsfaktorer. Läkemedel som ökar risken för konfusion kan utlösa BPSD hos dementa patienter. Innan man överväger symtombehandling ska man försöka undanröja utlösande orsaker. Icke-farmakologisk behandling är den viktigaste åtgärden och innebär bland annat att optimera boendemiljö och omvårdnadsinsatser. Omvårdnaden ska vara männ iska till människa och bygga på att den som vårdar skapar en relation med den demenssjuke. Bemötandet måste anpassas efter varje människas personlighet, erfa renhet och nuvarande situation. Farmakologisk behandling Farmakologisk behandling kan behövas när icke-farmakologiska åtgärder varit otillräckliga. Man kan då prova sertralin alternativt oxazepam i låg dos eller vid samtidiga psykotiska symtom ett neuroleptikum. Vid samtidig Alzheimers sjuk dom kan memantin prövas. Det vetenskapliga underlaget för behandling av BPSD med atypiska neuroleptika är litet. Det neuroleptikum som har viss dokumenta tion vid psykotiska symtom och aggressivitet är risperidon. Det finns klinisk erfarenhet av behandling med låga doser haloperidol. Generellt ska behandlingen inledas med låga doser (0,5 mg) och bör ges som endos på morgonen för att und vika biverkningar såsom hypotension under senare delen av dagen/kvällen. Utvär dera effekt och biverkningar noga. Äldre Allvarliga biverkningar vid neuroleptikabehandling är stroke och ökad dödlig het. Det är därför viktigt att behandlingen omprövas regelbundet. Behandling med neuroleptika ska avslutas om de negativa effekterna överväger de positiva för patienten. Neuroleptika i låg dos kan sättas ut direkt. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 265 Äldre Behandling med bensodiazepiner, antipsykosmedel och klometiazol förutsätter en kort behandlingstid, adekvat tillsyn och utvärdering av effekten efter två veckor samt regelbundet ställningstagande till utsättning eller dosminskning. Klometia zol ska användas med stor försiktighet, då det kan ge allvarliga blodtrycksfall. Behandling vid BPSD 1. Identifiera utlösande faktorer bakom symtomen utöver demenssjukdomen, exempelvis somatiska, läkemedelsrelaterade eller omgivningsfaktorer. Läkemedel som ökar risken för konfusion kan utlösa BPSD hos dementa patienter. 2. Undanröj utlösande orsaker. Om åtgärder otillräckliga: 3. Testa icke-farmakologiska åtgärder, t ex optimerad boendemiljö, handledning av personal, kostöversyn och fysisk aktivitet. Om åtgärder otillräckliga: 3.Läkemedelsbehandling I första hand vid depression eller ångest Vid samtidig Alzheimers Vid psykotiskt tillstånd och ev svår aggressivitet Substans Initial dos Maxdos/dygn Utvärdering av effekt och bieffekt sertralin 50 mg ½ + 0 + 0 75 mg 2 och 4–6 veckor oxazepam 5 mg vb 30 mg 2 veckor memantin 5 mg, trappas upp enl FASS 20 mg 4 veckor risperidon 0,25–0,5 mg x 1–2 1,5 mg haloperidol 0,5 mg x 1–2 2 mg Inom 2 veckor samt innan ev dosökning. Ständig ställnings tagande till utsättning. Observera att behandling med neuroleptika är en specialistangelägenhet vid misstanke om Lewy Body demens (exempelvis visuell hallucinos, parkinsonism, upprepade fall). Orostillstånd hos äldre Äldre Äldre drabbas ofta av tillfällig eller mer långvarig oro och ångest. Samtidig sömnstörning, rastlöshet, nedstämdhet och irritabilitet är vanlig. Den primära utredningen syftar till att hitta eventuell bakomliggande depression eller somatisk sjukdom. Samtal med och egna och anhörigas iakttagelser av patien ten utgör grunden. Finns utlösande vårdmiljöfaktorer? Otillräckligt behandlad smärta? Andra somatiska orsaker kan vara hypoglykemi, hjärt-lungsjukdom eller ogynnsam reaktion på läkemedel, t ex kortikosteroider, neuroleptika, bensodiazepi ner eller betablockerare. Eventuella sociala och existentiella problem bör beaktas. Hos äldre multisjuka patienter kan konfusion yttra sig som oro och ångest. Symtomen bör kartläggas så noga som möjligt avseende dygnsvariation och inten sitet. VAS-skala kan användas för bedömning av behandlingseffekt. GDS (Geri atric Depression Scale) är användbar vid bedömning och terapival vid misstänkt 266 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Äldre depression, se http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ under medicinska områ det äldre under blanketter. Icke-farmakologisk behandling Icke-farmakologisk behandling utgörs av samtal, empati, trygg miljö, social aktivering, koststöd samt inte minst regelbunden fysisk aktivitet, t ex promenader. Even tuella ångestframkallande levnadsfaktorer och somatiska problem måste identifie ras och åtgärdas. Farmakologisk behandling En viktig grund är genomgång av aktuell läkemedelsbehandling med ställningsta gande till utsättning, preparatbyte eller dosjustering av läkemedel som kan inverka negativt. Ångest och oro kan vara en del av en samtidig depression och förstahandsvalet är då antidepressiv behandling med SSRI, i första hand sertralin. Behandlingen startas med en låg dos, 25 mg. Observera att den rekommenderade maximala dygnsdosen är lägre hos äldre än yngre. Som anxiolytiskt tillägg i det initiala skedet av en antidepressiv behandling, kan oxazepam prövas under högst 1–2 veckor. Dose ringen är individuell och baseras på biverkningsrisk och känslighet. Utvärdering av SSRI-behandling bör initialt ske inom fyra veckor, men full effekt kan förvän tas först efter minst 12 veckor. Äldre har en signifikant ökad risk för att utveckla hyponatremi vid behandling med SSRI. Symtom på hyponatremi är huvudvärk, koncentrationssvårigheter, för sämrat minne, förvirring, svaghet och ostadighet som kan leda till fallolyckor. SSRI ger även en ökad blödningsbenägenhet. Långverkande bensodiazepiner ska helt undvikas till äldre då halveringstiden kan flerdubblas med ökad risk för biverkningar och toleransutveckling. Biverk ningar för samtliga bensodiazepiner är sedering, yrsel, försämrad koncentration och koordination, muskelsvaghet med ökad fallrisk samt emotionell och intellek tuell avtrubbning vilka bör tas i beaktande. Kortvarig behandling ska eftersträvas då längre tids behandling (troligen redan efter två veckor) ökar risken för ackumu lering, biverkningar och tillvänjning. Kronisk behandling, även i låg dos, har visats ge negativ påverkan på kognitiva funktioner som minne, inlärning och koncentra tionsförmåga. Vid utsättning av bensodiazepiner efter en längre tids användning (det är individuellt hur snabbt tillvänjningen uppstår) kan kraftiga abstinenssym tom ses varför långsam uttrappning bör ske med patienten medverkande. Äldre Neuroleptika har ingen plats i behandling av icke-psykotisk ångest. Svårbehandlad ångest motiverar kontakt med specialistklinik. Sömn och äldre Åldrandet medför ofta försämrad sömnkvalitet med ändrat sömnmönster, såsom längre tid till insomning, fler uppvaknanden och ytligare sömn. Förväntningar på förbättrad nattsömn gör att läkemedel ofta efterfrågas. Äldre tillbringar fler tim mar i sängen än yngre, men andelen sovtimmar är färre. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 267 Äldre Vid utredning av sömnstörningar ingår en noggrann kartläggning av sömnmönster under hela dygnet. I en ”sömndagbok” ska sovstunder dagtid räknas in och läg gas till nattens timmar. Hur sömnen har varit under personens aktiva liv bör pene treras och det är givet att åldrandet och komorbiditet inte förbättrar nattsömnen. Förslag på en sömndagbok finns tillgänglig på Vårdriktlinjer under det medicinska området äldre, under blanketter på Vårdgivare Skåne. Både somatiska sjukdomar, t ex smärta, hjärtkärlsjukdom, urininkontinens, njursvikt och kraftig övervikt, samt psykiska sjukdomar som depression, kan ge upphov till sömnstörningar. Det är av största vikt att patienten är optimalt behandlad för att eliminera dessa orsaker till sömnbesvär. Vissa läkemedel, exempelvis beta blockerare, propiomazin och vissa antidepressiva, kan försämra sömnen genom att ge biverkningar som mardrömmar, insomningssvårigheter, ”restless legs” och fler uppvaknanden. Även diuretika givet under senare delen av dagen kan störa söm nen. Icke-farmakologisk behandling I första hand ska icke-farmakologiska behandlingsåtgärder föreslås patienten och prövas. Icke-farmakologisk behandling: l l l l l l l Åtgärda sömnstörande somatiska och psykiska problem Daglig fysisk aktivitet Utomhusvistelse Koststöd inför sänggåendet t ex kaloririk smoothie Strukturerad aktivitet dagtid Senarelägg sänggåendet Undvik intag av kaffe, te eller nikotin Farmakologisk behandling Börja med att optimera behandlingen av somatiska sjukdomar och gå igenom pågående medicinering. Andelen personer i Sverige som behandlas med hypnotika ökar exponentiellt med åldern och är omotiverat hög. Äldre Hypnotika har i korttidsstudier initialt visat måttlig förbättrande effekt på tiden till insomning (cirka 15 minuter), men effekten har i de flesta fall försvunnit efter några veckors behandling. Riskerna med behandlingen hos äldre är oftast större än nyttan. Långtidsstudier saknas för samtliga sömnmedel och enbart kortvarig intermittent behandling kan rekommenderas. Riskerna ökar med ålder, komor biditet, kognitiv dysfunktion och polyfarmaci. Vid behov av hypnotika undvik bensodiazepiner med lång halveringstid, (flunitrazepam, nitrazepam och diaze pam), eller extremt kort halveringstid (zolpidem). Även sederande antihistaminer med antikolinerg verkan ska undvikas hydroxizin (Atarax), alimemazin (Thera len), prometazin (Lergigan) samt neuroleptikat levomepromazin (Nozinan). Ett sömnmedel med fortsatt hög användning hos äldre är propiomazin (Propavan), ett fentiazinderivat som klassificeras som antihistamin i ATC-systemet men närmast är besläktat med antipsykotiska läkemedel. Propiomazin verkar dämpande på det 268 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Äldre centrala nervsystemet men är ofullständigt kartlagt och studerat. Propiomazin är relativt långverkande och ger förutom trötthet dagen efter även biverkningar som muntorrhet, hypotoni, yrsel och dyskinesier. Detta preparat rekommenderas där för inte till äldre. Användningen av klometiazol (Heminevrin) är också anmärk ningsvärt hög med tanke på den snäva indikation kortvariga sömnproblem med nattlig ångest som anges för preparatet. Långverkande medel ökar falltendensen och kortverkande ökar risken för nattliga konfusionsepisoder. I första hand rekommenderas att prova insomningsmedel för att minska risken för trötthet dagen efter. Till äldre bedöms zopiklon och oxazepam ha fördelaktigare halveringstid och metabolism. Vid utsättning ses inga större skillnader mellan traditionella bensodiazepiner och de nyare bensodiazepinanalogerna (zopiklon, zolpidem), abstinenssymtom fås i lika hög grad. Vid abrupt utsättning av sömnmedel ses rebound-fenomen med ökad insomni. Långsam nedtrappning rekommenderas och vi hänvisar till detta avsnitt i FAS-UT 3. Farmakologisk behandling: Se över aktuell medicinering (undvik exempelvis betablockerare, propiomazin, vissa antidepressiva och diuretika) l Eftersträva intermittent behandling, inte kontinuerlig behandling med sömnmedel l Väg nyttan av behandlingen mot riskerna för äldre personer l Utvärdera effekt med lämplig uppföljning l Depression hos äldre Depressiva tillstånd hos äldre är vanliga (prevalens ca 15% för gruppen 65 år och äldre) och uppvisar ofta en annan symtombild än hos yngre. Inslag av oro, rädsla, rastlöshet, irritation och sömnstörningar liksom minnes- och koncentrationssvå righeter kan vara mer framträdande, medan nedstämdheten märks mindre. Samti digt bör beaktas risken för överdiagnostik. Äldre Depressionsrecidiv hos äldre är vanligt förekommande, men kan förhindras med fortsatt behandling. I vissa fall bör profylaktisk långtidsbehandling övervägas redan efter en episod. Under 2015 publicerade Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, rapporten Behandling av depression hos äldre – en systematisk litteraturöversikt. I rappor ten dras bland annat slutsatsen att nytta och risk med depressionsbehandling är otillräckligt studerad för sköra äldre över 65 års ålder. Rapporten kan laddas ner från SBU:s hemsida: http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-depres sion-hos-aldre-/ Icke-farmakologisk behandling Icke-farmakologisk terapi innefattar kognitiv beteende terapi (KBT) och elektrokonvulsiv behandling (ECT). Förutsättningen för KBT är att den äldre är kognitivt Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 269 Äldre intakt. ECT kan med fördel användas då det ibland kan vara svårt att genomföra en medikamentell terapi. Farmakologisk behandling Det finns få studier som underlag för preparatval i behandlingen av äldre. Vid farmakologisk depressionsbehandling rekommenderas SSRI. På listan rekommen deras sertralin. Den farmakologiska effekten av antidepressiva är mindre förutsägbar hos äldre. Man bör därför generellt ge en lägre dos. Då citalopram används bör dygnsdosen inte överskrida 20 mg. Hyponatremi är en biverkan som har rapporterats för både SSRI och SNRI hos äldre. Kombinationen av SSRI, venlafaxin eller klomipramin med antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller ASA ökar markant risken för gastrointestinala blödningar. Underlaget för behandling med andrahandspreparat eller kombinationsbehandling hos äldre är litet. Kontakt med äldrepsykiatrisk expertis föreslås. Dock kan, speciellt vid depression med stora inslag av ångest och oro, mirtazapin vara ett vär defullt alternativ. Mirtazapin har – i detta sammanhang önskvärda – biverkningar i form av sedation och viktuppgång. För depressionspatienter med uttalad trött het och betydande nedsättning av initiativlust kan bupropion i vissa fall övervägas. Dålig följsamhet eller abrupt avbrytande av behandlingen medför risk för utsättningssymtom. Rekommendationer kring utsättning finns beskrivet i FAS-UT 3. Farmakologiska förändringar vid åldrandet Äldre patienter är generellt sett känsligare för läkemedels effekter än yngre. Viktiga skillnader mellan yngre och äldre personer är farmakokinetiska, d v s föränd ringar i kroppens förmåga att ta upp, omsätta och utsöndra läkemedel. Det finns stora biologiska variationer mellan individer, men vissa generella åldersföränd ringar sker och störst betydelse har den minskade eliminationen via njurarna. Det är lika viktigt att avsluta en läkemedelsbehandling som att påbörja den. försämras med ökad risk för ortostatism. Många läkeme • Blodtrycksreglering del, utöver blodtrycksänkare, ökar risken. • Hjärnan blir känsligare för centralt verkande läkemedel. påverkas av ändrad kroppssammansättning med lägre andel vat• Distributionen ten och högre andel fett, vilket kan medföra ackumulation av fettlösliga läke- Äldre • • 270 medel, exempelvis bensodiazepiner. Metabolismen kan påverkas av minskad storlek och genomblödning av levern. Eliminationen via njurarna försämras. Äldre patienter med sjukdomar som påverkar njurarna (exempelvis diabetes, hypertoni) kan drabbas av ännu mer uttalad nedsättning av njurfunktionen. Se faktaruta nästa sida. Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Äldre Faktaruta Äldres njurfunktion Observera att plasmakreatinin är ett otillförlitligt mått på äldres njurfunktion. Normalvärde för estimerad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) är > 90 ml/min. Lätt nedsatt njurfunktion 60–89, måttligt nedsatt 30–59, kraftigt nedsatt 15–29 och < 15 tyder på njursjukdom i slutstadium. Vid provtagning av plasmakreatinin i Skåne estimeras GFR automatiskt. Man kan även få eGFR uträknat enkelt med provet Cystatin C. Elimination av Cystatin C sker via glomerulär filtration och är inte beroende av muskelmassa, ålder eller kön. Cystatin C påverkas av pågående behandling med glukokortikoider. För ytterligare information se www.egfr.se Polyfarmaci Polyfarmaci är ett ökande problem hos äldre, och många tar mer än tio läkemedel dagligen. Vi är bra på att sätta in en behandling, men har svårt att avsluta den. Det kan bl a bero på att man inom svensk sjukvård jobbar utifrån ett sjukdomsorienterat arbetssätt, varför riktlinjer och rekommendationer anpassas till detta. Den multisjuka äldre behöver det geriatriska perspektivet med balans mellan behand ling av olika åkommor. Primärprevention hos äldre saknar stöd i dokumentationen. Risker med polyfarmaci Risken för biverkningar ökar exponentiellt med antalet preparat. Risken för läkemedelsinteraktioner ökar. Patientens förmåga att följa ordinationer minskar med ökat antal förskrivna preparat. Kassation av läkemedel ökar. • • • • Hur förebygger man polyfarmaci hos äldre? Undersök patienten och undvik i möjligaste mån telefonordinationer. Ta hänsyn till patientens hela sjukdomsbild och medicinering; väg nytta mot risk. Överväg icke-farmakologisk behandling. Före insättning, ompröva pågående läkemedelsbehandling och överväg utsättning. Regelbunden omprövning av läkemedelsbehandlingen även vid dosdispensering. Det är lika viktigt att avsluta en läkemedelsbehandling som att påbörja den. • • • • • Äldre ”Start low and go slow” För äldres läkemedelsbehandling rekommenderas att förskrivaren eftersträvar läg sta effektiva dos genom att ge låg startdos och långsam upptrappning. Det är viktigt att göra en individuell bedömning med beaktande av den äldres livskvalitet, varvid extra vikt ska läggas på risknyttabedömning för den aktuella behandlingen; utvärdera effekt, biverkningar, ta hänsyn till nedgången i njurfunk tion samt möjliga negativa interaktioner med övrig medicinering. Använd vårdprogram med stor försiktighet! Vårdprogram finns för en mängd olika diagnoser och är ofta framtagna för en Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 271 Äldre mycket yngre patientgrupp som inte heller är multisjuk. Om man följer alla vård program hos en multisjuk äldre finns stor risk för polyfarmaci, interaktioner och biverkningar. Principer för läkemedelsbehandling av äldre L äkemedelsbehandling får aldrig vara ersättning för bristande resurser i sjukvård och omsorg. A ktuell medicinering ska granskas regelbundet och kritiskt. G rundlig information ska ges till patienten, anhöriga och vårdpersonal. O bservera etiska och juridiska aspekter. M ät ortostatiskt blodtryck. Råd vid utvärdering och avslutning av läkemedelsbehandling Varje läkemedelsbehandling bör ha en klar indikation och en plan för uppfölj ning och behandlingsduration. Utvärdering av effekt och biverkningar ska genom föras regelbundet även vid långvarig behandling. Sjukdomen kan ha ändrat karak tär eller andra omständigheter kan ha tillkommit, som gör att aktuell behandling behöver korrigeras eller avslutas. När läkemedelsbehandling avslutas föreligger risk för utsättningsbesvär av olika slag. Många preparat kan sättas ut direkt, medan andra får trappas ut över en kortare eller längre tidsperiod. Hänsyn måste tas till risken för rebound-effekter, utsättningsreaktioner såsom abstinenssymtom, upphörd interaktionseffekt, risk för händelse och återfall i sjukdomen. Se FAS-UT 3. Exempel på läkemedel som bör sättas ut etappvis är SSRI, centralt verkande anal getika, neuroleptika, betablockare och protonpumpshämmare. Läkemedelsgenomgångar Felaktig läkemedelsbehandling innebär förutom lidande för patienterna, också onödiga kostnader för sjukvården. Genom att systematiskt arbeta med bl a läkeme delsgenomgångar kan stora vinster göras. En läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning, som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt. Det övergripande syftet med att genomföra läkemedelsgenomgångar är att öka kvaliteten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen. Inom Region Skåne har vi sedan november 2011 en beslutad Skånemodell för läkemedelsgenomgångar (somatik). För mer information se: vardgivare.skane.se/var driktlinjer/lakemedel/lakemedelssakerhet/ under Läkemedelsgenomgångar. Sedan den 1 september 2012 är vidare läkemedelsgenomgångar reglerade författningsmässigt i SOSFS 2012:9. För mer information se: http://www.socialstyrelsen. se/publikationer2012/2012-6-43 Äldre Basala läkemedelsgenomgångar En basal läkemedelsgenomgång görs i anslutning till ordinarie öppenvårdskontroll eller i samband med sjukhusvistelse och utförs av patientansvarig läkare, i dialog 272 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Äldre med patienten. Den basala läkemedelsgenomgången kan ses som ”ett strukturerat stöd för minnet” för att inte missa de punkter som regelbundet bör beaktas hos äldre läkemedelsbehandlade patienter. Basal läkemedelsgenomgång bör enligt Skånemodellen genomföras för alla patienter > 65 år som behandlas med läkemedel. Om patienten bor på särskilt boende, har kommunal hemsjukvård eller behandlas med 5 eller fler läkemedel, är 75 år+ och sjukhusvårdas, bör tvärprofessionell läkemedelsgenomgång erbjudas, eftersom dessa patientgrupper löper störst risk för läkemedelsrelaterade problem och läkemedelsorsakade sjukhusinläggningar. FAKTARUTA En basal läkemedelsgenomgång består av följande delar: 1. Faktainsamling Aktuell läkemedelslista Diagnoser Blodtryck – gärna även ortostatiskt Njurfunktion – beräknas enkelt på www.egfr.se Aktuella symtom/besvär? Följsamhet? 2. Ställningstagande Behövs läkemedlet fortfarande? Föreligger indikation? Har effekten utvärderats? Misstänkta biverkningar? 3. Åtgärdsplan Dokumentation i journal av läkemedelsförändringar: Olämpliga läkemedel? • långverkande bensodiazepiner • medel med betydande antikolinerg verkan • tramadol • propiomazin Uppföljning – när? hur? av vem? Rätt dos i förhållande till njurfunktion/GFR? Vanliga preparat som ska dosreduceras eller uteslutas: • ACE-hämmare/ARB • digoxin • kaliumsparande diuretika • kalcium • metformin • simvastatin • opioider • atenolol Vilka? Varför? Motivering i de fall behandlingen inte ändras Säkerställ en fullständig och korrekt läkemedelslista i journalen Individuellt anpassad information till patienten om vidtagna åtgärder 4. Utvärdering! I enlighet med åtgärdsplan Äldre Interaktioner? www.janusinfo.se eller i befintliga journalsystem Användbara länkar Vårdgivare Skåne vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/lakemedelssakerhet/ Goda läkemedelsråd för våra äldre - Behandlingsrekommendationer och potentiellt olämpliga läkemedel vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/god-lakemedelsbehandling-till-aldre/ Utsättning av läkemedel www.fasut.nu Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 273 Äldre Indikatorer för läkemedelsterapi hos äldre Äldres behandling med läkemedel har i ett flertal rapporter och under många år visats ha brister vilka kan medföra risk för äldres hälsa. Över- och underbehand ling, olämpliga dos- och behandlingsregimer samt användning av olämpliga pre parat har beskrivits. För att mäta, jämföra och åtgärda problemen behövs enhetliga mått för lämplig respektive olämplig läkemedelsbehandling för äldre, s k kvali tetsindikatorer. I SBU-rapporten kring äldres läkemedelsanvändning från 2009 (Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras?) bedöms flera av dessa kvalitetsindikatorer ha ett starkt vetenskapligt stöd. De av Socialstyrelsen 2004 framtagna indikatorerna för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling har reviderats under 2010 och ny revision pågår. Indikatorerna indelas i läkemedels- och diagnosspecifika, där huvudsakligen de läkemedelsspecifika indikatorerna används för uppföljning per landsting. Dessa omfattar preparat, kombinationer och doseringar som generellt bör undvikas till äldre. Man har även tagit med läkemedel som kan ge symtomgivande ortostatism, kan öka risken för fall samt läkemedel som kan orsaka kognitiva störningar samt läkemedel som behöver dosjusteras vid nedsatt njurfunktion, se faktarutor 1–4. Kvalitetsmål Förskrivningen av potentiellt olämpliga läkemedel till äldre bör vara så låg som möjligt. Mer information kring Kvalitetsmålet finns i avsnittet Kvalitetsmål för läkemedel. Faktaruta 1: Preparat som bör undvikas om inte särskilda välgrundade skäl finns Användning av dessa läkemedel leder i hög grad till biverkningar. Nyttan av behandlingen ska vägas mot riskerna och medicineringen bör fortlöpande omprövas. l Bensodiazepiner med långverkande effekt Risker: Dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar, fall. Preparaten bör undvikas vid nyinsättning. För patienter som redan står på långtidsbehandling ska risken för abstinenssymtom vid utsättning beaktas. Preparat: Diazepam (Diazepam, Stesolid) Nitrazepam (Apodorm, Mogadon, Nitrazepam) Flunitrazepam(Flunitrazepam) Äldre l Propiomazin Risker: Dagtrötthet och extrapyramidala symtom som restless legs. Preparat: Propavan l Läkemedel med betydande antikolinerg effekt Risker: Kognitiv nedsättning, konfusion, urinretention, muntorrhet, obstipation. Preparat: Högdosneuroleptika, läkemedel mot urininkontinens, tri- och tetracykliska antidepressiva, vissa antihistaminer och anxiolytika. Se även sidan 277. l Tramadol Risker: Illamående, konfusion och epileptiska kramper. Preparat: Dolatramyl, Gemadol, Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol. 274 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Äldre Faktaruta 2: Olämplig dygnsdosering till äldre Högre doser än de angivna medför för äldre betydande risker för biverkningar som överstiger vinsten/nyttan med behandlingen. Preparat Haloperidol (Haldol) Risperidon (Risperdal, Risperidon) Oxazepam (Oxascand, Sobril) Zopiklon (Imovane, Zopiclone, Zopiklon) Olämplig dygnsdos > 2 mg (när indikation finns) > 1,5 mg (när indikation finns) > 30 mg > 7,5 mg Faktaruta 3: Läkemedel och läkemedelsgrupper som ökar risken för fall Behandling med dessa läkemedel bör omprövas när falltendens iakttagits hos patienten. Opioider Antipsykotiska medel Lugnande medel Sömnmedel och lugnande medel Antidepressiva medel Läkemedel som kan orsaka ortostatism/blodtrycksfall – nitrater, antihypertensiva, diuretika, betablockerare, kalciumantagonister, ACE-hämmare/ARB, medel vid prostatahyperplasi (alfa-1-receptorblockerare), dopaminerga medel, antipsykotika, antidepressiva m fl Faktaruta 4: Läkemedel och njurfunktion En normal följd av åldrande är att njurfunktionen successivt sjunker så att vid 80 års ålder kan en halvering av njurfiltrationen ha skett. Vid behandling med läkemedel som till stor del utsöndras via njurarna ska njurfunktionen följas (med eGFR) och dosjusteringar göras. Både vid insättning och vid regelbunden uppföljning ska doserna anpassas. Speciell observans rekommenderas när kombinat ioner av dessa läkemedel ges. Äldre l De vanligaste använda läkemedlen som behöver anpassas efter njurfunktionen är: Metformin Kalcium Digoxin Kaliumsparande diuretika Atenolol ACE-hämmare ARB Simvastatin Opioider Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 275 Äldre I Region Skånes folder ”Goda läkemedelsråd för våra äldre – Behandlingsrekommendationer och potentiellt olämpliga läkemedel” finns en sammanställning över en del av kvalitetsindikatorerna. Foldern finns elektroniskt på http://vardgivare.skane.se/ vardriktlinjer/lakemedel/ under fliken Skånelistan. Läkemedelsorsakad konfusion Äldre drabbas oftare av konfusion eller annan kognitiv störning som minnesrubbning, bl a för att känsligheten för läkemedel ökar. Risken att drabbas av konfusion ökar med ökad ålder. Vanliga orsaker är infektioner, dehydrering, läkemedel och elektrolytrubbningar. Läkemedel som leder till minskad genomblödning av hjärnan (t ex blodtryckssän kande medel) och läkemedel som dämpar hjärnans nervfunktioner (t ex neuroleptika, antikolinerga medel, bensodiazepiner och antiepileptika) kan orsaka konfusionstillstånd. Men även opioider, glukokortikoider och dopaminerga preparat vid Parkinson kan orsaka alltifrån lättare minnesstörningar till demensliknande tillstånd. Således är läkemedel en vanlig utlösande orsak till konfusionstillstånd hos äldre och studier visar att i 10–30% är så fallet. Den konfusoriska patienten ska undersökas av läkare. Konfusionstillstånd kan vara letala. Om utlösande faktor/er åtgärdas så är konfusionstillståndet oftast snabbt övergående. Antikolinerga läkemedel Läkemedel med antikolinerg verkan kan ge upphov till psykiska biverkningar som minnesstörningar och akut konfusion även vid relativt låga doser. Risken att drabbas av dessa biverkningar ökar med stigande ålder, vid demenssjukdomar och vid kombination av flera preparat med antikolinerga effekter. Vid normalt åldrande minskar antalet muskarinreceptorer i hjärnan påtagligt och vid Alzheimers sjuk dom minskar acetylkolinhalten i hjärnan kraftigt. Detta förklarar även varför konfusionsrisken ökar när en kombination av antikolinergt verkande läkemedel användes. Ett akut konfusionstillstånd kan utvecklas efter 2–4 veckors behandling med antikolinerga läkemedel och uppträder ofta med desorientering, agitation och hallucinos. Denna fördröjning av biverkningarna gör att sambandet mellan läkemedels insättningen och konfusionstillståndet inte alltid upptäcks. Konfusionen uppstår ofta sent på dagen. Symtom som kan föregå konfusionen är trötthet, takykardi och ökad svettningsbenägenhet. Dessutom ses antikolinerga effekter som förstopp ning, miktionssvårigheter, dimsyn och muntorrhet. Äldre Se lista över vanliga läkemedel med betydande antikolinerga effekter på nästa sida! 276 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Äldre Lista över vanliga läkemedel med betydande antikolinerga effekter (registrerade varunamn): l Läkemedel mot urininkontinens: Detrusitol, Ditropan, Emselex, Kentera, Oxybutynin, Tolterodin, Toviaz, Vesicare l Neuroleptika av högdostyp: Clozapine, Leponex, Levomepromazine, Nozinan, Truxal l Sömnmedel: Propavan l Vid parkinsonism: Akineton, Pargitan l Lugnande medel: Atarax, Atyxine, Hydroxyzine l Antidepressiva: Amitriptylin, Anafranil, Klomipramin, Ludiomil, Saroten, Sensaval l Antihistaminer: Calma, Lergigan, Theralen l Opioider i kombination med spasmolytika: Ketogan (suppositorier), Spasmofen Terapigrupp Äldre och läkemedel Referenser Se www.skane.se/skanelistan Äldre Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 277 Äldre Äldres läkemedelshantering i kommunal hemsjukvård I den kommunala hemsjukvården, både i ordinärt boende och på särskilt boende, kan läkemedelshanteringen och ansvaret för denna variera beroende på vilken hjälp den enskilde patienten behöver. I SOSFS 2000:1 om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, inledningen av allmänna råd står: ”Den som förskriver läkemedel kan vid förskrivningstillfället behöva ta ställning till om patienten klarar av att själv hantera sina läkemedel”. Vidare ska utgångspunkten, enligt Socialstyrelsens läkemedelsenhet, vara ”att den enskilde själv ansvarar för sina läkemedel så långt det är möjligt”. I SOSFS 2009: 6, Bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, 4 kap 1§ Hur en bedömning ska göras, anges att: ”Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska göra en bedömning av, om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. När bedömningen görs i samband med vårdplanering ska den vårdplanerande läkaren göra en bedömning av, om åtgärden kan utföras som egenvård.”. 2§ När en bedömning avser, om en patient själv kan ansvara för sina läkemedel ska ett ställningstagande först göras enligt SOSFS 2000:1. Bedömer läkaren att patienten är i behov av hjälp ska denne, i samråd med patient, anhöriga och ansvarig sjuksköterska i hemsjukvården, ta ställning till vilket hjälpbehov som finns. Beslutet ska dokumenteras i respektive huvudmans journal och en vårdplan ska upprättas. En läkemedelsordination ska överlämnas till hemsjuk vården enligt de krav på ordination som ställs i SOSFS 2000:1 3 kap. 7§. Denna handling betraktas som journalhandling och ska förvaras i sjuksköterskans jour nal. Läkemedelshanteringen kommer därmed att ske under medicinskt yrkesansvar. Den hälso- och sjukvårdspersonal som förskriver läkemedel är ansvarig för ordinationer, råd och information till den enskilde patienten, eller dennes företrädare, samt för att följa upp effekterna av ordinerade läkemedel. I SOSFS 2000:1 13 kap 4§ anges följande: ”Inom annan hälso- och sjukvård än sluten vård ska den sjuksköterska eller läkare, som ansvarar för vården av en patient, svara för att aktuella läkemedelsordinationer finns samlade på ett ordinationskort eller på annan ordinationshandling”. Kortet ska signeras och det ska framgå vem som ordinerat res pektive läkemedel. Äldre Sjuksköterskan i den kommunala hemsjukvården får genom delegering överlåta åt annan befattningshavare att iordningställa och/eller administrera läkemedel under förutsättning att det är förenligt med god och säker vård. Läkemedelsförråd – kommunal hemsjukvård Läkemedelshanteringen i kommunala hemsjukvården är att betrakta som öppen vård (SOSFS 2000:1), d v s läkemedlen ska till den enskilde patienten förskrivas på vanligt recept eller s k dosrecept. I tillägg till Hälso- och sjukvårdslagen framgår att: ”Landstinget får erbjuda den som får hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjuk vård) läkemedel utan kostnad” (Lag (2002:163)). Detta gäller även för patienter i så kallat särskilt boende. 278 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Äldre I samtliga Skånes kommuner finns ett eller flera läkemedelsförråd. Dessa innehåller de viktigaste och vanligaste läkemedlen som patienten kan behöva i akuta situationer. Uttag ur förråden begränsar behovet av akutbesök under jourtid samt minskar antalet akuta ordinationsändringar i dosdispenserade läkemedel. Detta innebär fördelar för patienten och sparar både pengar och miljö. Av bland annat säkerhetsskäl är innehållet i de kommunala läkemedelsförråden harmoniserat över hela Skåne. Beställningar av läkemedel till förråden görs av de sjuksköterskor som ansvarar för respektive förråd. Beställningar från listan (se nedan) bekostas av Region Skåne. Om man önskar utöka förråden med andra pro dukter kommer kostnaden för dessa att belasta beställande förskrivares arbetsplats. Övergripande ansvarig för beslut om nya läkemedelsförråd respektive rutiner för hantering och beställning är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS). Beslut om nya förråd tas i samråd nedanstående kontaktpersoner, som vid behov stämmer av med Läkemedelsrådet i Region Skåne. från läkemedelsförråden ska användas till patienter med stadig• Läkemedel varande insatser från hemsjukvården och när sjuksköterska övertagit läke- medelshanteringen. Uttag kan ske enligt generella direktiv och/eller skriftlig ordination av läkare. Läkemedel lämnas ut till patienten i avvaktan på receptexpediering på apotek eller insättning av dosdispenserade läkemedel. Palliativa patienter ska i första hand få injektionsläkemedel ur förrådet då flera av dessa läkemedel inte ingår i läkemedelsförmånen. det gäller läkemedel som ska sättas in på dosdispenserade doser lämnas • När dessa ut tills nästa ordinarie dospåsar levereras. lämnas ut i hel kur vid akuta infektioner då läkaren bedömt att • Antibiotika behandling måste påbörjas samma dygn. Recept ska då inte utfärdas. Registre ring av ordinationen ska ske i Pascal genom att ”LF” skrivs in i kommentarsfäl tet ”Till apoteket”. i beställningslistan revideras årligen av Läkemedelsrådet i Region • Innehållet Skåne. till förråden följs upp speciellt av Läkemedelsrådet • Läkemedelsbeställningarna i Region Skåne. Äldre Aktuell läkemedelsförrådslista finns på http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/ lakemedel/lakemedelsforrad/ Kontaktpersoner: Marie Bergholtz, Trelleborgs Kommun Carina Byrlén Roos, Burlövs kommun Åsa Lundblad, Ystads kommun Gunilla Marcusson, Östra Göinge kommun (ledamot i Läkemedelsrådet, Region Skåne) Susanne Nilsson, Svalövs kommun Sara Negrén, Malmö kommun Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 279 Ögon ÖGON l Bakteriell konjunktivit – vuxna samt barn över 2 år I första hand vatten I andra hand azitromycinAzyter fusidinsyraFucithalmic kloramfenikol Chloromycetin salva kloramfenikol Kloramfenikol CCS droppar l Bakteriell konjunktivit – barn under 2 år I första hand vatten I andra hand azitromycinAzyter kloramfenikol Chloromycetin salva kloramfenikol Kloramfenikol CCS droppar l Torra ögon Se Bakgrundsmaterialet Akut bakteriell konjunktivit Vuxna samt barn över 2 år Behandling Tvättning av ögonlockskanter flera gånger dagligen med kranvatten. God hand hygien är viktig på grund av smittsamhet. Byte av örngott och användning av engångshanddukar rekommenderas! Om inte förbättring inträtt efter en vecka bör behandling med azitromycin i endospipetter, fusidinsyra i endospipetter eller kloramfenikol ges. Odling från konjunktiva tas vid samtidig impetigo eller svåra fall. Azitromycin lämpar sig särskilt för behandling av bakteriella konjunktiviter hos barn. Dosering 1 droppe 2 gånger dagligen i 3 dagar, med kvarstående behandlings effekt i 7 dagar, motiverar indikationen för behandling av barn som därmed slipper 5 administrationstillfällen/dag vilket behövs om kloramfenikol används. Ögon Observera att virala konjunktiviter ej ska behandlas med antibiotika. Barn under 2 år Vid recidiverande konjunktiviter kan tårvägsstenos föreligga. Odling tages på alla barn under 2 månaders ålder samt äldre barn med anamnes på infektion sedan födelsen. Tänk på klamydia respektive gonokockinfektion. Behandling av barn i nyföddhetsperioden Antibiotika efter odlingssvar. Obs smittskyddslagen! 280 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Ögon Behandling av barn efter nyföddhetsperioden upp till 2 år Tvättning av ögonlockskanter flera gånger dagligen med kranvatten. God hand hygien viktig på grund av smittsamhet. Om ingen förbättring inträtt efter en vecka bör behandling med azitromycin eller kloramfenikol sättas in. Odling tas vid samtidig impetigo, recidiverande fall samt svåra fall. Kommentarer om läkemedelsbehandlingarna Fusidinsyra är en lättflytande salvdroppe som oftast ej ger lokal irritation. Den har en verkningstid på ca 12 timmar och ges därför 2 gånger per dygn. Kloramfenikol finns som salva eller droppe. Droppen har en kort verkningstid, salvan en något längre. Antalet behandlingstillfällen varierar på grund av sjuk domens svårighetsgrad. Azitromycin finns som ögondroppe och är något mer trögflytande än kloram fenikol ögondroppe. Azitromycin tas två gånger dagligen under tre dagar. Effekten i randomiserade studier är lika god som vid 7 dagars behandling med tobramycin. Torra ögon Receptförskrivning av tårsubstitut är motiverat för patienter med sjukligt torra ögon eller där det av andra skäl är medicinskt motiverat att substituera tårar. Exem pel på sådana tillstånd är keratokonjunktivitis sicca, filiform keratit, facialispares, recidiverande kornealerosion (2 mån behandling), andra tillstånd med kraftigt ned satt tårproduktion eller allvarliga tecken på korneapåverkan. Behandling Det finns ett stort antal olika tårsubstitut med likvärdig effekt på marknaden. Expertgruppen väljer att inte rekommendera ett enskilt preparat framför något annat. Istället får patientens enskilda behov och förutsättningar ligga till grund för förskrivarens val av preparat. Följande tillstånd motiverar inte receptförskrivning: Åldersbetingade torra ögon eller torra ögon p g a kontaktlinsanvändning. Expertgrupp Ögon Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Ögon 281 Öron ÖRON lExtern otit – vuxna och äldre barn där trumhinnan är hel lExtern betametason hydrokortison + antimikrobiellt Diproderm örondroppar Terracortril med Polymyxin B örondroppar otit – där trumhinnan inte är hel samt till yngre barn lKronisk hydrokortison + antimikrobiellt Terracortril med Polymyxin B örondroppar otit, plaströrsflytning I första hand hydrokortison + antimikrobiellt Terracortril med Polymyxin B örondroppar I andra hand ciprofloxacin Ciloxan örondroppar Extern otit, kronisk otit och plaströrsflytning Vid extern otit är rengöring och lokalbehandling hörnpelare i behandlingen. Den lokalbehandling som rekommenderas utgörs av örondroppar som antingen innehåller enbart steroider, antibiotika + steroider, antibiotika + antimykotika eller enbart antiseptika. Diprodermdroppar (innehåller enbart grupp-III-steroi den betametason), är lättflytande med mindre risk för lockkänsla och hörselpåver kan, men en nackdel är att dropparna svider, varför de kan vara mindre lämpliga till små barn. I Sverige rekommenderas inte Diproderm vid trumhinneperfora tion då de anses ototoxiska. Ett annat observandum med Diproderm är att det efter långvarig behandling, framför allt hos diabetiker, finns risk för utveckling av malign extern otit, vilket är ett allvarligt tillstånd. Diproderm ingår inte längre i läkemedelsförmånen. Terracortril med Polymyxin B (TPB) örondroppar har använts av otologer sedan 60-talet. De innehåller en grupp I-steroid (hydrokortison) samt antibiotika (oxytetrac yklin och polymyxin B) som har viss effekt även vid Pseudomonas infektioner. En ökad resistens för den senare komponenten föreligger dock. De flesta Pseudomonasstammar är resistenta mot oxytetracyklinkomponenten. Det finns inga belägg för att dropparna är ototoxiska. Dropparna är relativt trögflytande och en nackdel är att övergående lockkänsla och hörselpåverkan kan upplevas. Candida kan växa i TPB-droppar, varför de inte är lämpliga vid svamporsakade externa otiter. Då rekommenderas istället Locacorten-Vioform örondroppar som utöver steroid innehåller kliokinol som har såväl antimykotisk som antibakteriell verkan. Otinova spray som innehåller aluminiumacetat och ättiksyra, men ingen antibiotika, är ett alternativ vid lindrig – måttlig extern otit, även badorsakad sådan. Dokumentation för detta finns. Otinova spray är en modern variant av Burrow’s lösning och verkar antibakteriellt, antimykotiskt och även adstringerande och kan också användas förebyggande vid hörselgångsretning i stället för TPB-droppar. Otinova är en medicinskteknisk produkt som inte ingår i läkemedelsförmånen och som säljs receptfritt. Öron 282 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Öron Det finns evidens för att ciprofloxacin örondroppar (Ciloxan) enbart eller i kom bination med en grupp III steroid fluocinolonacetonid (Cetraxal Comp) bättre läker ut plaströrsflytningar än perorala antibiotika (1). Cetraxal Comp har evidens grad 1 vid plaströrsflytningar i amerikanska studier. Ciloxan örondroppar verkar framför allt mot Pseudomonas men även mot Stafylokocker d v s de vanligaste hörselgångspatogenerna. Ciloxan örondroppar ger en sådan kraftig koncentra tionsökning lokalt att resistensutveckling anses liten. Behandling av extern otit Vid behandling av extern otit rekommenderas TPB-droppar eller, om trumhinnan är hel, Diprodermdroppar. Behandlingstid max 10–14 dagar. Som alternativ vid lindrig externa otiter, profylaktiskt mot hörselgångsretning och “simmaröra” kan Otinova spray rekommenderas. Rensugning av hörselgången är av stor vikt vid alla externa otiter. Hos patienter med kraftigt svullen hörselgång är avsvällning med Alsolspritstamponad som hålls fuktig, den primära behandlingen. När svullnaden lagt sig kan man övergå till behandling med örondroppar. Cetraxal Comp droppar är ett nytt alternativ som innehåller ciprofloxacin och en grupp III steroid (fluocinolonacetonid) men som bara bör användas vid bakteriell extern otit med odlingsverifierad Pseudomonas. Behandling av kronisk otit och plaströrsflytning Vid behandling av kronisk otit och plaströrsflytning är TPB-droppar förstahands valet. Forskning har visat att behandling med örondroppar är överlägsen peroral antibiotikabehandling vid plaströrsotit (2, 3). Ciloxan örondroppar rekommen deras som andrahandsmedel vid plaströrsflytningar särskilt vid odlingsverifierad Pseudomonas. Detta är vanligt vid badorsakad plaströrsflytning. Cetraxal Comp är ett alternativ men bör liksom Ciloxan bara användas vid odlingsverifierad Pseudo monas och kan inte ersätta TBP-dropparna. Det saknas fortfarande svenska studier angående grupp III steroider och ototoxicitet varför dessa droppar ska användas med stor försiktighet vid trumhinneperforation. Terapigrupp Antibiotika/infektioner i öppen vård Öron Referenser Se www.skane.se/skanelistan Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 283 Kvalitetsmål för läkemedel i Region Skåne 2017 Vissa av målen kan enbart följas upp på Skåneövergripande nivå medan andra kan mätas inom enskilda förvaltningar och verksamheter. Läkemedelsrådets mål används i viss utsträckning som kvalitetsindikatorer i Region Skånes Indikator bibliotek, indikatorer inom Hälsoval Skåne samt ingår i olika uppföljningsindex. Målnivåer kan då vara annorlunda definierade. I kapitlet ”Goda råd är inte dyra” ges Läkemedelsrådets förslag till terapiområden där det finns möjlighet till besparingar utan att göra avkall på den medicinska kvaliteten. Se www.skane.se/lakemedelsriktlinjer Läkemedelssäkerhet Läkemedelsgenomgångar En läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning, som genomförs enligt ett förutbestämt struk turerat och systematiskt arbetssätt, i enlighet med lokala riktlinjer och rutiner. Det övergripande syftet med att genomföra läkemedelsgenomgångar är att öka kvali teten och säkerheten i läkemedelsbehandlingen. Andelen patienter som erhåller läkemedelsgenomgång enligt Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar ska vara så hög som möjligt. Utskrivningsinformation Utskrivningsinformation är en information som ges till patient i samband med utskrivning från sjukhus samt skickas till nästa vårdenhet (exempelvis primärvård och kommun) senast samma dag. Via utskrivningsinformationen ges patienten aktuell skriftlig information om: varför han/hon vårdats på sjukhus, vad som hänt under vårdtiden, vilka förändringar som skett i läkemedelsbehandlingen och var för (läkemedelsberättelse), en aktuell läkemedelslista samt en plan för fortsatt upp följning. Utskrivningsinformationen syftar till att förebygga läkemedelsfel i sam band med utskrivning. Andelen patienter som erhåller utskrivningsinformation enligt Skånes regionala riktlinjer för utskrivningsinformation ska vara så hög som möjligt. Kvalitetsmål för läkemedelsbehandling hos äldre (75 år och äldre) Kvalitetsmål I Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (www.sos.se) listas läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. Dessa preparat bör und vikas om inte särskilda skäl föreligger: l 284 Bensodiazepiner med lång halveringstid (diazepam, nitrazepam samt flunitrazepam). Förenade med risk för dagtrötthet (hangover), kognitiva störningar, muskelsvag het, balansstörningar och fall. Preparaten bör undvikas vid nyinsättning. Om patienten redan använder ett sådant preparat bör risken för abstinensbesvär vid utsättning bedömas. Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Kvalitetsmål för läkemedel l Läkemedel med betydande antikolinerga effekter (t ex medel mot inkontinens, hydroxi zin (Atarax), levomepromazin (Nozinan), tricykliska antidepressiva, se www.sos.se för förteckning). Kan framkalla kognitiva störningar som kan yttra sig som alltifrån lättare minnesstörningar till förvirring (konfusion). l Tramadol. Ökad risk hos äldre för illamående och centralnervösa biverkningar såsom förvirring. Tramadol bör inte kombineras med andra läkemedel som påverkar signalsubstansen serotonin, såsom SSRI-preparat, på grund av ökad risk för serotonergt syndrom. l Propiomazin (Propavan). Kan ge dagtrötthet hos äldre och framkalla extrapyra midala symtom, bland annat restless legs. Det ska finnas en välgrundad och aktuell indikation för att använda läkemedlet och ordinatören ska ha bedömt att den förväntade nyttan med läkemedlet står i rimlig proportion till riskerna. Slutligen bör behandlingen följas upp och omprövas regelbundet med täta intervall. Socialstyrelsen har under 2016 påbörjat ett arbete för att uppdatera indikatorerna för god läkemedelsterapi hos äldre, vilket framö ver kan komma att justera listan med potentiellt olämpliga läkemedel till äldre. Förskrivningen av potentiellt olämpliga läkemedel till äldre bör vara så låg som möjligt. Kvalitetsmål för medel vid alkoholberoende Det föreligger en betydande omotiverad underanvändning av förebyggande medel mot alkoholberoende i klinisk praxis. Undersökningar har visat att alkoholberoende i jämförelse med depression underbehandlas medikamentellt förebyg gande 50–100 gånger! Läkemedelsrådet önskar se en ökad användning av dessa preparat, som kan och bör förskrivas inom alla specialiteter där alkoholberoende patienter förekommer. Lokalt kan kvalitetsmålet formuleras som att förskrivningen av dessa medel bör öka år från år på varje vårdenhet. Kvalitetsmål osteoporos Behandling med läkemedel mot benskörhet efter fraktur ska öka. I På vården i siffror mäts andel kvinnor 50 år och äldre som 6–12 månader efter benskörhetsfrak tur har läkemedelsbehandling mot osteoporos. Vetenskapliga studier anger att hög andel av dessa patienter inom vissa åldersgrupper bör ha någon form av osteo porosförebyggande behandling. Samtliga landsting ligger betydligt lägre än önsk värt. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Kvalitetsmål 285 Kvalitetsmål för läkemedel Kvalitetsmål för perorala antikoagulantia Vid insättning av warfarin, peroral trombinhämmare eller faktor Xa-hämmare ska förskrivande läkare rapportera till kvalitetsregister (Auricula). För inrapportering se: www.skane.se/lakemedelsriktlinjer Aktuella substanser är apixaban (B01AF02), dabigatranetexilat (B01AE07), rivaroxaban (B01AF01), edoxaban (B01AF03) samt warfarin (B01AA03). Kvalitetsmål för sakubitril/valsartan (Entresto) Vid behandling med Entresto ska data rapporteras till kvalitetsregistret RiksSvikt, se http://www.janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/Nationellt-in forande-av-nya-lakemedel/Rekommendationer/Sakubitril-valsartan-Entresto/ Smärtläkemedel Risker med smärtplåster Eftersom smärtplåster är små, tunna, genomskinliga och ofta sätts på ryggen, kan de vara svåra att upptäcka i en akutsituation, särskilt om patienten är medvetande sänkt och en aktuell medicinlista inte finns till hands. Risk för abstinensbesvär när det ej upptäcks att plåstret ramlat av eller att plåster bytet blivit bortglömt. Många läkemedel kan hämma metabolismen av fentanyl och buprenorfin, vilket kan leda till ökade plasmanivåer och därmed risk för sedation och andnings depression. Se särskilt upp med svampmedel, erytromycin, klaritromycin och andra substanser som hämmar CYP3A4-enzymer. När ett läkemedelsplåster är använt finns fortfarande betydande mängder aktiv substans kvar, vilket innebär en risk för familjemedlemmar, husdjur och miljön. Alla plåster bör noga omhändertas. De ska vikas ihop och återlämnas till apoteket för destruktion! Andel orala starka opioder av orala och plåsterberedningar av starka opioider ska vara minst 70% (DDD). Andel peroralt morfin (N02AA01) plus oxikodon (N02AA05, N02AA55) av peroralt morfin plus oxikodon plus plåsterberedningar av fentanyl (N02AB03) plus plåsterberedningar av buprenorfin (N02AE). Kvalitetsmål Pregabalin (Lyrica m fl N03AX16) Ingen ökning i volym (DDD) jämfört med föregående år. Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverkets begränsningar i subvention ska res pekteras. Pregabalin subventioneras vid generaliserat ångestsyndrom endast till de patienter som inte nått behandlingsmålet med antingen SSRI eller SNRI, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. Vid neuropatisk smärta endast till de patienter som inte nått behandlingsmålet med vare sig ett tricykliskt antidepres sivt läkemedel eller gabapentin, eller då dessa inte är lämpliga av medicinska skäl. 286 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Kvalitetsmål för läkemedel Protonpumpshämmare Ingen ökning av volym jämfört med föregående år. En sannolikt omfattande överförbrukning av PPI har noterats i flera studier, huvud delen relaterad till indikationerna ulcusprofylax och dyspepsi. Korrekta indika tioner för PPI bör påtalas och vid tveksam indikation bör man prova att avsluta behandlingen. Nya observationsstudier och fallrapporter talar även för ett sam band mellan PPI-användning och allvarliga men sannolikt ovanliga biverkningar varför onödig förskrivning bör undvikas. Antibiotikauppföljning Antibiotikauppföljning i Hälsovalet 1. Totalt behandlingstryck med antibiotika – definieras som antal recipe (varu rader) J01 utom J01XX05 (Hiprex) per 1000 listade personer. 2. Behandling av barn 0–6 år: andel penicillin V av antibiotika som ofta används vid luftvägsinfektion (pcV, makrolider, cefalosporiner, amoxicillin) ska vara hög – definieras som: täljare antal recipe J01CE02, nämnare J01CE02, J01CA04, J01CR02, J01FA01, J01FA06, J01FA09, J01FA10, J01DB01, J01DB05, J01DC02, J01DC08, J01DD14 till barn 0–6 år. Egen förskrivning. 3. Behandling av kvinnor (18–79 år): andel kinoloner av antibiotika som ofta används vid urinvägsinfektion (ciprofloxacin, norfloxacin, pivmecillinam, trimetoprim, nitrofurantoin) ska vara låg – definieras som: täljare antal recipe J01MA02, J01MA06, nämnare J01MA02, J01MA06, J01CA08, J01EA01, J01XE01 till kvinnor 18–79 år. Egen förskrivning. Maj Carlsson Koncernkontoret Region Skåne Kvalitetsmål Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 287 Goda råd är inte dyra – om att undvika onödiga läkemedelskostnader Läkemedelskostnaderna ökar igen, främst på grund av att nya medicinskt välmotiverade men kostsamma läkemedel introduceras. För att skapa utrymme att använda de nya läkemedlen gäller det att undvika alla onödiga kostnader för läkemedel. Nedan listas områden där man med stöd av Skånelistan och andra rekommendationer från Läkemedelsrådet kan se över sin verksamhets läkemedelsförskrivning. Allmänna råd för en rationell terapi • • • • Överväg alltid om läkemedel är nödvändigt Skriv gärna ut startförpackning Skriv inte ut större mängder än vad som beräknas gå åt För att undvika onödiga kostnader är det viktigt att respektera Region Skånes avtal för produkter på rekvisition • När behandling sätts ut ska recept om möjligt makuleras Terapiområden Astma-KOL • Glöm inte rökavvänjning hos KOL-patienter, mer effektivt än något läkemedel. • Vid nyinsättning av LABA/ICS välj Bufomix. Dessutom rekommenderas aktivt byte till Bufomix hos Symbicort-användare. Prisskillnad 25%. • Utvärdera och sätt ut KOL-behandling som inte hjälper, beakta inhalationstek nik speciellt hos äldre. • Avstå från förskrivning av peroralt acetylcystein. • Tänk på att montelukast inte har indikation vid KOL. Länk till kapitel Astma-KOL Diabetes Vid typ 2-diabetes följ behandlingsalgoritmen i Skånelistans bakgrundsmaterial Länk till kapitel Endokrinologi • Utvärdera effekten av DPP4-hämmare (t ex Januvia), GLP-1-agonister (t ex Victoza) och SGLT2-hämmare (t ex Jardiance). Om ej tillräcklig effekt på HbA1C inom 6 månader – sätt ut preparatet. • Förskriv NPH-insulin i första hand framför långverkande Abasaglar, Lantus, Levemir, Toujeo eller Tresiba (om ej problem med nattliga hypoglykemier). • Välj Abasaglar i första hand vid nyinsättning av långverkande insulinanalog. Byte till Abasaglar kan efter samråd med patienten övervägas hos de som står på annan långverkande insulinanalog. • Förskriv teststickor med förnuft. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer bör personer med typ 2-diabetes som inte behandlas med insulin genomföra 288 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Goda råd är inte dyra riktad egenmätning (prioritet 3) vid specifika situationer såsom förändringar i behandlingen eller vid akut svängande blodsocker. Systematisk egenmätning har i nationella riktlinjer prioritet 8. • Förbrukningsartiklar diabetes – respektera aktuella riktlinjer samt aktuella avtal över upphandlade produkter/sortiment samt inköpssätt (rekvisition eller hjälpmedelskort) gällande teststickor, blodglukosmätare, CGM/FGM + tillbe hör, insulinpumpar + tillbehör. http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/medicinska-omraden/endokrina-or gan/#11569 Smärta • Om gabapentin är aktuellt vid neuropatisk smärta, förskriv generika (ej auto matiskt utbytbart på apotek). • Lyrica (pregabalin) är inget förstahandsmedel vid smärta och den begränsade subventionen ska följas. Glöm inte risken för missbruk. • Palexia (tapentadol): Respektera TLV:s begränsade subvention. Palexia subven tioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, oxykodon eller morfin. • Targiniq (oxykodon/naloxon): Respektera TLV:s begränsade subvention. Targi niq subventioneras endast för patienter som redan behandlas med oxikodon och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning. • Fentanyl i ”snabb-beredning” finns upphandlat som Effentora och Abstral. Effentora är betydligt billigare. Länk till kapitel Smärta Hjärta-kärl • Följ rekommendationer på Skånelistan för blodfettssänkande läkemedel och utnyttja simvastatins och atorvastatins fulla behandlingspotential d v s gå upp i styrka enligt Skånelistans rekommendationer. • Crestor (rosuvastatin) 20 eller 40 mg är att betrakta som tredjehandsval. Cre stor i styrkan 10 mg behövs endast i undantagsfall, t ex enstaka patienter med svårigheter att tolerera atorvastatin i vanlig dosering. • Tillägg av Ezetrol (ezetimib) är ett fjärdehandsval efter atorvastatin, simvasta tin och rosuvastatin. Länk till kapitel Hjärt- och kärlsjukdomar Hud • Tänk på gränslinjen mellan recept och egenvård. Det bör beaktas både att mjukgörande krämer är läkemedel, som därmed skall förskrivas endast då hud sjukdom föreligger och att recepten är personliga. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 289 Goda råd är inte dyra Osteoporos • För zoledronsyra och Prolia (denosumab): Eftersom dessa läkemedel ges i vår den ska de aldrig förskrivas på recept utan rekvireras. Preparaten är upphand lade i Region Skåne. • Undvik slentrianmässig förskrivning av D-vitamin och kalk utan samtidig behandling med osteoporosläkemedel. Utvärdera behovet vid oklar indikation och sätt eventuellt ut. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attach ments/19527/2014-10-3.pdf Länk till kapitel Osteoporos Psykiatri • Vid förskrivning av Lyrica (pregabalin) på ångestindikation (GAD) välj gene riskt pregabalin. Preparatet är inte automatiskt utbytbart på apotek. Terapigrup pen betonar att pregabalin fortfarande bör vara ett tredjehandspreparat till utvalda patienter som inte tolererar andra alternativ (SSRI, SNRI) eller vid utta lad terapisvikt. • Respektera TLV:s begränsning i förmån för Brintellix (vortioxetin). Vid egent lig depression rekommenderas i första hand SSRI som behandling. Om inte behandlingsmålen nås med det första behandlingsalternativet bör ett annat antidepressivt läkemedel väljas. Brintellix har visat sig vara kostnadseffektivt vid behandling av egentlig depression när patienten har behandlats med minst ett annat antidepressivt läkemedel men inte fortsatt behandlingen på grund av utebliven effekt eller biverkningar. • ADHD: Välj generiskt metylfenidat vid nyinsättning, kryssa inte Concerta. Ingen skillnad i effekt eller biverkningar mellan original och generika på grupp nivå. • Läkemedel vid behandling av beroende: Respektera gällande avtal och använd upphandlat preparat som är Metadon Nordic drugs. Länk till kapitel Psykiatri Matsmältningsorganen • Undvik slentrianmässig förskrivning av protonpumpshämmare (PPI) då dessa är svåra att sätta ut. Generellt misstänks en stor överanvändning av PPI till patien ter som behandlas under för lång tid eller helt saknar indikation för behandling med PPI. Delvis beror detta säkerligen på att behandlingen i sig kan vara svår att avsluta pga rebound-fenomen (s k hypersekretion av saltsyra). Vid tveksam indi kation bör man prova att avsluta behandlingen genom att trappa ut läkemedlet (länk till patientinformation http://vardgivare.skane.se/patientadministration/ trycksaker/patientinformation/att-sluta-med-protonpumpshammare/) • Förskriv inte PPI (protonpumpshämmare) vid funktionell dyspepsi, se bak grundsmaterial. PPI-behandling är aktuellt fr a vid svårare besvär av gastro esofageal reflux alternativt vid konstaterad esofagit. Vid behov av långtids 290 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Goda råd är inte dyra • • • behandling ska alltid lägsta möjliga dos eftersträvas. Välj i första hand generiskt omeprazol då kostnaden för generiskt esomeprazol är högre jmf med generiskt omeprazol. Esomeprazol 20 mg ska inte användas då effekten inte visat sig bättre än med 20 mg omeprazol och det till ett högre pris. Esomeprazol 40 mg är endast aktuellt vid otillräcklig effekt av omeprazol i högdos. Ulcus: Efter eradikeringsbehandling med okomplicerat duodenalsår behövs ingen vidarebehandling med protonpumpshämmare! Vid ventrikelsår följs era dikeringsbehandling av omeprazol 20 mg x 1 tills läkning är konstaterad med gastroskopi. Vid mycket stora sår kan 20 mg x 2 vara aktuellt. Esomeprazol rekommenderas inte som efterbehandling. Injicerbart järn ska rekvireras: Om peroral järnbehandling inte tolereras är injicerbar järnbehandling indicerad. Vid kroniska blödningar är injicerbar behandling ofta det bästa och mest kostnadseffektiva alternativet i stället för blodtransfusion. Järnsackaros Rechon (lågdos) och Monofer (högdos) är de preparat som ska väljas och är upphandlade till ca 60% rabatt på rekvisition. Observera att ingen rabatt erhålls vid receptförskrivning. Följ Skånelistans rekommendation vid val av budesonidpreparat vid mikro skopisk kolit. Budenofalk som rekommenderas har både indikationen och lägst kostnad. Länk till kapitel Matsmältningsorgan Kognitiv svikt • Exelon plåster (rivastigmin) ska endast väljas vid sväljsvårigheter. Detta på grund av stor prisskillnad jämfört med kapslar, utan visad skillnad i effekt. Länk till kapitel Äldre Neurologi • Förskriv aktivt generiskt levetiracetam, lamotrigin och gabapentin vid epilepsi då dessa inte är automatiskt utbytbara på apotek. • Förskriv aktivt generiskt pramipexol vid Parkinson och RLS då det inte är auto matiskt utbytbart på apotek. • Om förskrivning av triptan är motiverad vid migrän, välj sumatriptan tablett i första hand på grund av prisskillnad dels mellan substanser och dels mellan beredningsformer (nässpray och injektion kostar upp till 30 ggr mer än tablett sumatriptan) • Injektion sumatriptan finns nu tillgängligt även i generisk form (Sumaptrip tan SUN) till ett ca 16% lägre pris än original (november 2016), men är inte utbytbart på apotek. Terapigruppen rekommenderar därför aktiv förskrivning av generika. Länk till kapitel Neurologi Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 291 Goda råd är inte dyra Urologi • GnRH-agonister GnRH-agonisterna är likvärdiga ur både effekt- och säkerhetssynpunkt. Tera pigrupp urologi har sedan 2013 rekommenderat Leuprorelin Sandoz på grund av god effekt och lägst pris (9–44% lägre än övriga GnRH-agonister). Följsam heten till denna rekommendation är dessvärre låg. Det föreligger inte några generella hinder att sätta över patienter som redan behandlas med GnRH-ago nist till Leuprorelin Sandoz. Utbyte mellan preparaten sker inte på apotek. • OAB (överaktiv blåsa). Terapigrupp urologi rekommenderar generiskt tolterodin i depotform om läke medelsbehandling är aktuell. Bemärk vänligen att förmånen för Toviaz (feso terodin), Emselex (darifenacin) och Vesicare (solifenacin) har begränsats till att gälla endast när behandlingsmålet inte nåtts med generiskt tolterodin. • Betmiga (mirabegron) är ett relativt nytt läkemedel vid OAB, beakta terapigrup pens rekommendation och TLV:s begränsning av förmån endast till patien ter som inte har tillräcklig effekt av eller inte tolererar tolterodin. Tillverkaren (Astellas Pharma) har meddelat att allvarliga fall av hypertoni har rapporterats hos patienter som behandlas med preparatet. Företaget anser att Betmiga är kontraindicerat hos patienter med svår okontrollerad hypertoni definierad som systoliskt blodtryck > 180 mmHg och/eller diastoliskt blodtryck > 110. Före taget anser att blodtrycket därför bör mätas före behandling och regelbundet under behandlingen, särskilt hos patienter med hypertoni Länk till kapitel Urologi Ögon • Receptförskrivning av tårsubstitut är endast motiverat för patienter med sjuk ligt torra ögon eller där det av andra skäl är medicinskt motiverat att substitu era tårar. • Nevanac (nepafenak), beakta TLV:s begränsning av förmån. Nevanac subven tioneras för reduktion av risk för postoperativt makulaödem i samband med kataraktkirurgi hos patienter med diabetes. Stor prisskillnad jämfört med Isop to-maxidex (dexametason). Länk till kapitel Ögon TNF-alfa-hämmare Preparatval vid insättning av TNF-alfa-hämmare Biosimilar till Remicade (infliximab) finns sedan våren 2015. Under våren 2016 kom den första biosimilaren till Enbrel (etanercept). Eftersom övriga TNF-al fa-hämmare kommer att vara patentskyddade under flera år framåt förväntas ingen ytterligare biosimilar till TNF-alfa-hämmare bli tillgänglig under ett antal år framåt. Det finns därför anledning att förmoda att det under flera år kommer att föreligga en avsevärd prisskillnad mellan å ena sidan biosimilarer till Remicade och Enbrel och å andra sidan de tre läkemedlen (Humira (adalimumab), Cimzia 292 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Goda råd är inte dyra (certolizumab) och Simponi (golimumab)) med kvarvarande patent. Alla patienter som behandlas med biologiska läkemedel, biosimilarer såväl som original läkemedel, ska registreras och följas upp i kvalitetsregister. Preparatval vid behandling med infliximab På den svenska marknaden finns sedan våren 2015 biosimilarer till Remicade. Remsima och Inflectra är godkända av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA). Inga data som talar emot användning av biosimilarerna har framkommit. Läkemedelsrådet rekommenderar användning av biosimilarer i stället för original produkten. Kostnadsreduktionen är betydande (66% lägre kostnad för upphand lat Remsima) och för dessa pengar frigörs resurser för nya dyra läkemedel till vik tiga patientgrupper som annars riskerar att nedprioriteras. Närmare instruktioner kring preparatbyte hos patienter som redan behandlas med Remicade finns speci alitetsvis framtagna för IBD, reumatologi respektive dermatologi. Preparatval vid behandling med etanercept Benepali är godkänt som biosimilar med Enbrel som referensprodukt. Enligt god kännande myndigheten EMA har Benepali i enlighet med EU:s krav för biosi milarer, en kvalitets-, säkerhets- och effektprofil som är jämförbar med profilen för Enbrel. Benepali (etanercept) är registrerat för behandling av reumatoid artrit, psoriasisartrit, axial spondylartrit (ankyloserande spondylit och icke-radiogra fisk axial spondylartrit) och plackpsoriasis. Benepali finns som lösning i förfylld spruta och lösning i förfylld injektionspenna båda med styrkan 50 mg. Listpriset för Benepali är ca 10% lägre än för Enbrel. TLV och landstingen har haft överlägg ningar som resulterat i att landstingen har kommit överens om återbäringsavtal med företaget Biogen, som marknadsför Benepali, och företaget Pfizer, som mark nadsför Enbrel. Dessa avtal är sekretessbelagda men återbäringen för Benepali är högre än återbäringen för Enbrel. Läkemedelsrådet i Skåne rekommenderar vid nyinsättning av etanercept använd ning av biosimilaren Benepali i stället för originalprodukten Enbrel. Hos patienter som är i stabil fas, dvs. är i remission eller har låg sjukdomsaktivitet, rekommen deras användning av det mest kostnadseffektiva läkemedlet, i nuläget byte (switch) från Enbrel till Benepali. För patienter som inte är i stabil fas bör istället byte till annan terapi övervägas. Patienten ska informeras om bytet till biosimilar. Avstå från oklar förskrivning Att multisjuka äldre behandlas med läkemedel trots att indikation för behandling är oklar eller att läkemedel doseras i för hög dos är vanligt. Felaktig läkemedels behandling innebär förutom lidande för patienterna, också onödiga kostnader för sjukvården. Genom att systematiskt arbeta med bl a läkemedelsgenomgångar kan stora vinster göras. En läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning, som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt. Det övergripande syftet med att genomföra läkemedelsgenomgångar är att öka kvaliteten och säkerheten i läke medelsbehandlingen. Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 293 Goda råd är inte dyra Exempel på oklar förskrivning Använd inte Hiprex som uvi-profylax vid kronisk kateterbehandling (KAD) då ingen effekt av denna behandling har visats. Undvik nyinsättning med Hiprex som långtidsprofylax p g a otillräckliga bevis avseende skydd mot cystit. Om behand ling redan påbörjats avsluta denna vid tveksam effekt. Däremot finns visad effekt vid korttidsterapi efter gynekologiska eller urologiska ingrepp, i synnerhet efter avslutad kateterbehandling. Se över gränslinjen mellan receptförskrivning och egenvård Överväg när receptfria läkemedel ska förskrivas på recept inom läkemedelsför månen, exempel • Mjukgörande krämer m m, t ex Canoderm, Miniderm, Propyless • Medel vid torra ögon, t ex Viscotears, Artelac, Oftagel • PPI • Antihistaminer och andra läkemedel vid tillfälliga allergiska besvär • Kalk och D-vitamin • Triptaner • Paracetamol Livsmedel för förskrivning till personer över 16 år Läkemedelsrådet har godkänt ”Skånelistan Speciallivsmedel – rekommenderade produkter vid förskrivning till patienter 16 år och äldre”. Förskrivningsrekommen dationerna är framtagna utifrån bästa möjliga evidens, nutritionell och klinisk nytta, klinisk erfarenhet och kostnadseffektivitet. Genom att i så stor utsträckning som möjligt förskriva de rekommenderade produkterna tas ett gemensamt ansvar för Region Skånes resurser inom det subventionerade området. Med Skånelistan skapas regional styrning och vägledning gällande förskrivna speciallivsmedel till patienter från 16 års ålder. Listan ska användas som riktlinje och stöd till förskrivande dietister i öppen och sluten vård men kan också användas som kunskapsunderlag för övriga vårdgivare. Skånelistan Speciallivsmedel finns på: http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/nutrition/forskrivning-av-speciallivs medel/ Läkemedelsrådet 294 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Anteckningar Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 295 Läkemedelsrådet & terapi - /exper t grupper 2016 -12- 01 Läkemedelsrådet Ljungberg, Bengt (ordf.), VO Infektionssjukdomar, Skånes universitetssjukvård E-post: [email protected] Holmdahl, Lydia, VO Internmedicin, Skånes universitetssjukvård Höglund, Peter, Stab forskning och utbildning, Skånes universitetssjukvård Jigmo, Kerstin, Vårdcentralen Skurup, Skånevård Kryh Landgren, Maria, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Lindqvist, Elisabet, VO Njurmedicin, reumatologi och gastroenterologi, Skånes universitetssjukvård Marcusson, Gunilla, Socialförvaltningen, Östra Göinge kommun Milos Nymberg, Veronica, Vårdcentralen Laröd, Skånevård Sund Moustgaard, Gunnar, VO Vuxenpsykiatri Helsingborg, Skånevård Sund Nilsson Stefan, VO Specialiserad medicin, Skånevård Kryh Thesleff, Peter, Capio Närsjukvård Sydväst Wedin, Marie, VO Ortopedi, Skånevård Sund Wilking, Nils, VO onkologi och strålningsfysik, Skånes universitetssjukvård Adjungerade: Andersson, Ann-Christin, Enheten för kunskapsstyrning och metodutveckling, Koncernkontoret Berglund, Per, Östra Läkargruppen, Kristianstad Bondesson, Åsa, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Carlsson, Maj, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Holmér, Per, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Kanter, Tomas, Vårdcentralen Anderslöv, Skånevård Sund Kolbus, Emma, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Terapi- och expertgrupper: Allergi/Obstruktiv lungsjukdom Hansson, Lennart (ordf.), VO Hjärt- och lungmedicin, Skånes universitetssjukvård E-post: [email protected] Ahlström Emanuelsson, Cecilia, VO Specialiserad kirurgi, Skånes universitetssjukvård Falknell, Anna-Lena, Vårdcentralen Sjöbo, Skånevård Kryh Kolbus, Emma, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Lilja, Katarina, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Meyer, Peter, VO Barn och ungdom, Skånevård Sund Rosin, Rolf, VO Specialiserad medicin, Skånevård Sund Sternby, Anna, Vårdcentralen Anderslöv,Skånevård Sund, auskulterande Antibiotika/Infektioner i öppen vård Karlsson, Mikael (ordf.), Vårdcentralen Sjöbo, Skånevård Kryh E-post: [email protected] Brogård, Emma, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Gisselsson-Solén, Marie, Specialiserad kirurgi, Skånes universitetssjukvård Ljungberg, Bengt, VO Infektionssjukdomar, Skånes universitetssjukvård Läkemedelsrådet Nilsson Wimar, Percy, VO Barn- och ungdomsmedicin, Skånes universitetssjukvård Odenholt, Inga, VO Infektionssjukdomar, Skånes universitetssjukvård Endokrinologi Holmer, Helene (ordf.), VO Specialiserad medicin, Skånevård Kryh E-post: [email protected] Eckert, Bodil, VO Endokrin, hud, reproduktion, ögon, Skånes universitetssjukvård Glad, Johanna, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Kanter, Tomas, Vårdcentralen Anderslöv, Skånevård Sund 296 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 296 Läkemedelsrådet Lindberg, Agneta, VO Närsjukvård, Skånevård Kryh Ståhlberg, Kristian, Kristianstadkliniken Bergman, Nils, Vårdcentralen Anderslöv, Skånevård Sund, auskulterande Gastroenterologi Lillienau, Jan (ordf.), VO Kirurgi och gastroenterologi, Skånes universitetssjukvård E-post: [email protected] Andersson, Sara, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Olin, Marie, VO Specialiserad medicin, Skånevård Sund Tobiasson, Lars-Olof, Vårdcentralen Sjöbo, Skånevård Kryh Torp, Jörgen, VO Specialiserad medicin, Skånevård Kryh Gynekologi Ekström, Per (ordf.), Privat gynekolog/obstetriker E-post: [email protected] Fröberg Alm, Anna, Vårdcentralen Sjöcrona, Skånevård Sund Kaukinen, Helene, VO kvinnosjukvård, Skånes universitetssjukvård Thunell, Louise, Kvinnokliniken Kristianstad, Skånevård Kryh Tibell, Cecilia, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Hjärt- och kärlsjukdomar Hansen, Ole (ordf.), VO Hjärt- och lungmedicin, Skånes universitetssjukvård E-post: [email protected] Berglund, Per, Östra Läkargruppen, Kristianstad Kornhall, Björn, VO Hjärt- och lungmedicin, Skånes universitetssjukvård Pantev, Emil, VO Specialiserad medicin, Skånevård Sund Schilken, Dan, Vårdcentralen Stattena, Skånevård Sund, auskulterande Svensson, Peter, VO Hematologi och kärl, Skånes universitetssjukvård Wågström, Jolanta, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Ziebora-Grodon, Katarzyna, VO Närsjukvård, Skånevård Kryh, auskulterande Hud Svensson, Åke (ordf.), VO Endokrin, hud, reproduktion och ögon, Skånes universitetssjukvård E-post: [email protected] Brännström, Daniel, VO Specialiserad hudsjukvård, Skånevård Sund Carlsson, Maj, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Johansson, Anders, VO Hud, Skånevård Kryh Lundquist Ylva, Vårdcentralen Laröd, Skånevård Sund Persson, Bertil, VO Endokrin, hud, reproduktion och ögon, Skånes universitetssjukvård Troensegaard William, VO Endokrin, hud, reproduktion och ögon, Skånes universitetssjukvård Neurologi Esbjörnsson, Magnus (ordf.), VO Närsjukvård, Skånevård Kryh E-post: [email protected] Giannakopoulou, Vassilia, Vårdcentralen Getingen, Skånes universitetssjukvård Lundgren, Anders, VO Neurologi och rehabiliteringsmedicin, Skånes universitetssjukvård Petersson, Jesper, VO Neurologi och rehabiliteringsmedicin, Skånes universitetssjukvård Läkemedelsrådet Staaf, Linda, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Odontologi Götrick, Bengt (ordf.), Oral diagnostik, Odontologiska fakulteten, Malmö Högskola E-post: [email protected] Borgström, Margareta, Folktandvården Pedodonti, Malmö, Folktandvården Skåne AB Gränse, Fredrik, Käkkirurgi och oral medicin, Odontologiska fakulteten, Malmö Högskola Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 297 Läkemedelsrådet Osteoporos Holmberg, Anna (ordf.), VO Ortopedi, Skånes universitetssjukvård E-post: [email protected] Dudarenko, Beata, VO Primärvård-Rehabilitering-Omsorg, Hälsostaden Ängelholm Glad, Johanna, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Kanter, Tomas, Vårdcentralen Anderslöv, Skånevård Sund Åkesson, Kristina, VO Ortopedi, Skånes universitetssjukvård Psykiatri Briggmar Hans (ordf.), VO Vuxenpsykiatri, Lund, Skånevård Sund E-post: [email protected] Al-Omar, Nadia, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Fazekas, Attila, VO Vuxenpsykiatri, Lund, Skånevård Sund Hallin, Thord, VO Vuxenpsykiatri, Lund, Skånevård Sund Lindvall, Magnus, VO Barn- och ungdomspsykiatri, Lund, Skånevård Sund Movahed Rad, Pouya, VO Vuxenpsykiatri, Lund, Skånevård Sund Smärta Widerkrantz, Petra (ordf.), Enheten för kunskapsstyrning och metodutveckling, Koncernkontoret E-post: [email protected] Andersson, Catharina, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Bjurö, Annika, Palliativ vård och ASIH, Skånevård Kryh Biörklund, Janne, VO Närsjukvård, Skånevård Kryh Schöller, Tommy, VO Närsjukvård, Skånevård Kryh Ehijo, Daniela, VO Specialiserad medicin Ystad, Skånevård Kryh, auskulterande Urologi Malmberg, Lars (ordf.), VO Urologi, Skånes universitetssjukvård E-post: [email protected] Bergkvist Christensen, Anna, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Malm, Gunilla, Örestadsklinikens vårdcentral Uvelius, Bengt, VO Urologi, Skånes universitetssjukvård Äldre och läkemedel Schöller, Tommy (ordf.), VO Närsjukvård, Skånevård Kryh E-post: [email protected] Bondesson, Åsa, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Gülich, Dag, VO Rättspsykiatri, Skånevård Sund Johansson, Per, VO Medicin, Hälsostaden Ängelholm Marcusson, Gunilla, Socialförvaltningen, Östra Göinge kommun Modig, Sara, Vårdcentralen Tåbelund, Skånes universitetssjukvård Samuelsson, Gerd, VO Specialiserad medicin, Skånevård Sund Östgård, Per, Novakliniken, Ystad Rosulescu, Michaela, VO Specialiserad medicin Ystad, Skånevård Kryh, auskulterande Expertgrupp Obesitas Antonsson, Tobias, VO Kirurgi Urologi, Skånevård Sund Läkemedelsrådet Bjerstam Maria, Enheten för kunskapsstyrning och metodutveckling, Koncernkontoret (adj) Borg, Joakim, Vårdcentralen Stattena, Skånevård Sund Evertsson, Ida, Aleris Obesitas Skåne Flodmark, Carl-Erik, VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård Frederiksen, Sven, VO Kirurgi och urologi, Skånes universitetssjukvård Furumalm, Frida Enheten för Läkemedelsstyrning, Koncernkontoret (adj, vik) Georgiev, Kristina, VO Barn och Ungdom, Skånevård Kryh Johannesson Ewa-Marie, Dietistverksamheten, Division primärvård, Skånevård Kryh 298 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Läkemedelsrådet Järvholm, Kajsa, VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård Klintenberg Maria, VO endokrin, reproduktion, hud och ögon, Skånes universitetssjukvård Lindeberg Staffan, Vårdcentralen S:t Lars, Skånes universitetssjukvård Norström, Fredrik, VO endokrin, reproduktion, hud och ögon, Skånes universitetssjukvård Expertgrupp Ögon Holm, Kristina (ordf.), Ögoncentrum, Annedal, Lund E-post: [email protected] Ingemarsson, Helena, VO Ögon, öron, obstetrik och gynekologi, Skånevård Sund Johansson, Kristina, VO endokrin, hud, reproduktion, ögon, Skånes universitetssjukvård Jönsson, Lolita, VO Ögon, Skånevård Kryh Rung, Lena, VO Ögon, öron, obstetrik och gynekologi, Skånevård Sund Staaf, Linda, kontaktperson, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Stjernquist, Håkan, Capio Medocular, Malmö Westerlund, Carina, VO Ögon, öron, obstetrik och gynekologi, Skånevård Sund Åsman, Peter, VO endokrin, hud, reproduktion, ögon, Skånes universitetssjukvård Följande grupper arbetar också på Läkemedelsrådets uppdrag. De medverkar dock inte med egna kapitel i denna Bakgrundsbok till Skånelistan. Biologiska läkemedel Svensson, Åke (ordf.), VO Endokrin, hud, reproduktion och ögon, Skånes universitetssjukvård E-post: [email protected] Carlsson, Maj, Enheten för läkemedelsstyrning, Koncernkontoret Lillienau, Jan, VO Njurmedicin, reumatologi och gastroenterologi, Skånes universitetssjukvård Lindqvist, Elisabet, VO Njurmedicin, reumatologi och gastroenterologi, Skånes universitetssjukvård Nilsson, Stefan, VO Specialiserad medicin, Skånevård Kryh Petersen, Björn, VO Specialiserad medicin, Skånevård Sund Livsmedel för speciella medicinska ändamål Sjölander, Jeanette (ordf.), Enheten för Läkemedelsstyrning E-post: [email protected] Andersson, Carin, Geriatriska kliniken, VE geriatrik, Enhet kunskapscentrum geriatrik Bengtsson-Lindberg, Marie, VO Närsjukvård, Minnesmottagningen, Skånevård Kryh Bondesson, Åsa, Enheten för Läkemedelsstyrning Edström, Joanna, Dietistverksamheten primärvård Klingström, Siri, VO specialiserad medicin, Paramedicin, Dietistmottagningen, Helsingborgs lasarett Lindeborg, Marie, VO Specialiserad medicin Kristianstad, Mag-tarmmottagning, CSK Wallström, Peter, Brahehälsan Eslöv Vacciner Flodmark, Carl-Erik (ordf.), VO Barnmedicin, Skånes universitetssjukvård E-post: [email protected] Derwig, Mariette, Kunskapscentrum barnhälsovård i Skåne, Skånevård Sund Hagstam, Per, Område Smittskydd och vårdhygien, Koncernkontoret Läkemedelsrådet Kahn, Fredrik, VO Infektionssjukdomar, Skånes universitetssjukvård Ljungberg, Bengt, VO Infektionssjukdomar, Skånes universitetssjukvård Olsson, Annica, Vårdcentralen Sjöbo, Skånevård Kryh Werner, Simon, VO Infektionssjukdomar, Skånes universitetssjukvård Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 299 Terapigruppsordföranden Stående från vänster: Per Ekström (Gynekologi), Lennart Hansson (Allergi/Obstruktiv lungsjukdom), Ole Hansen (Hjärt- och kärlsjukdomar), Jan Lillienau (Gastroenterologi), Bengt Uvelius (ersättare Urologi), Per Johansson (Äldre och läkemedel), Fredrik Gränse (Odontologi) Sittande från vänster: Anna Holmberg (Osteoporos), Åke Svensson (Hud och Biologiska läkemedel), Mikael Karlsson (Antibiotika/Infektioner), Hans Briggmar (Psykiatri) Saknas på bilden: Magnus Esbjörnsson (Neurologi), Petra Widerkrantz (Smärta), Helene Holmer (Endokrinologi) 300 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Läkemedelsrådet Stående från vänster: Maria Landgren, Per Berglund, Tomas Kanter, Bengt Ljungberg, Elisabet Lindqvist, Lydia Holmdahl, Ann-Christin Andersson, Gunnar Moustgaard, Maj Carlsson, Emma Kolbus, Stefan Nilsson Sittande från vänster: Peter Thesleff, Kerstin Jigmo, Marie Wedin, Veronika Milos Nymberg Saknas på bilden: Åsa Bondesson, Per Holmér, Peter Höglund, Gunilla Marcusson, Nils Wilking Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 301 Inhalatorer; pulver – hur de ser ut och vad de innehåller Produkter med gul bakgrund är rekommenderade på Skånelistan 2017 Inhalator Läkemedelsgrupp Kortverkande beta 2stimulerare: SABA EASYHALER NOVOLIZER DISKUS TURBUHALER Buventol Easyhaler (salbutamol) Ventilastin Novolizer (salbutamol) Ventoline Diskus (salbutamol) Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) Formatris Novolizer (formoterol) Serevent Diskus (salmeterol) Oxis Turbuhaler (formoterol) Novopulmon Novolizer (budesonid) Flutide Diskus (flutikason) Pulmicort Turbuhaler (budesonid) Långverkande beta 2stimulerare: LABA Inhalationssteroid: ICS SPIROMAX FORSPIRO DuoResp Spiromax (budesonid + formoterol) Airflusal Forspiro (flutikason+ salmeterol) Giona Easyhaler (budesonid) Beclomet Easyhaler (beklometason) Kombinationsmedel: ICS + LABA Bufomix Easyhaler (budesonid + formoterol) Seretide Diskus (flutikason+ salmeterol) Symbicort Turbuhaler (budesonid + formoterol) Kortverkande antikolinergika: SAMA Långverkande antikolinergika: LAMA Kombinationsmedel: LABA + LAMA 302 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Inhalatorer ELLIPTA BREEZHALER GENUAIR Onbrez Breezhaler (indakaterol) RESPIMAT (Inhalationsvätska) HANDIHALER ZONDA TWISTHALER Striverdi Respimat (olodaterol) Asmanex Twisthaler (mometason) Relvar Ellipta (flutikasonfuroat + vilanterol) Incruse (umeklidinium) Seebri Breezhaler (glykopyrron) Eklira Genuair (aklidinium) Spiriva Respimat (tiotropium) Anoro (vilanterol + umeklidinium) Ultibro Breezhaler (indakaterol+ glykopyrron) Duaklir Genuair (formoterol + aklidinium) Spiolto Respimat (olodaterol + tiotropium) Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Spiriva (tiotropium) Braltus Zonda (tiotropium) Tillbaka till ”Innehållsförteckning” 303 Inhalatorer; spray – hur de ser ut och vad de innehåller Produkter med gul bakgrund är rekommenderade på Skånelistan 2017 Inhalator Läkemedelsgrupp SPRAY AUTOHALER Kortverkande beta 2stimulerare: SABA Airsalb (salbutamol) A iromir (salbutamol) Långverkande beta 2stimulerare: LABA Ventoline Evohaler (salbutamol) Airomir Autohaler (salbutamol) Serevent Evohaler (salmeterol) Inhalationssteroid: ICS AeroBec ( beklometason) Alvesco (cikesonid) Fluticasone Cipla (flutikason) Flutide Evohaler (flutikason) AeroBec Autohaler (beklometason) Kombinationsmedel: ICS + LABA Flutiform Innovair (flutikason + (beklometason+ formoterol) formoterol) Salmeterol/ Fluticasone Cipla (flutikason + salmeterol) Seretide Evohaler (flutikason + salmeterol) Kortverkande antikolinergika: SAMA Atrovent (ipratropium) Långverkande antikolinergika: LAMA Kombinationsmedel: LABA + LAMA 304 Tillbaka till ”Innehållsförteckning” Bakgrundsmaterial Skånelistan 2017 Vad kan du göra för att minska miljöpåverkan av läkemedel? ● Överväg alltid om läkemedel är nödvändigt. ● Skriv ut startförpackningar. ● Skriv inte ut större mängd än vad som beräknas gå åt. ● Uppmana patienterna att återlämna överbliven medicin till apoteket. Läkemedelsplåster, t ex hormonplåster och nikotinplåster, vaginalringar med hormoner samt inhalatorer innehåller mycket läkemedel även efter användning och ska alltid lämnas tillbaka till ett apotek. ● Läs mer om läkemedels miljöeffekter på http://www.lif.se/grundfakta/ lakemedel-och-miljo/ och https://lakemedelsboken.se/kapitel/lakemedelsanvandning/lakemedel_i_miljon.html Utgiven 1 januari 2017 av Läkemedelsrådet, Region Skåne, 291 89 Kristianstad. Tel: 040-675 30 00. E-post: [email protected] http://vardgivare.skane.se/kompetens-utveckling/sakkunniggrupper/lakemedelsradet/ Fler ex av Bakgrundsmaterialet kan beställas via http://vardgivare.skane.se/vardriktlinjer/lakemedel/bestallning/ Layout: Originalaren
© Copyright 2024